Nghiên cứu tình trạng cường tuyến cận giáp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Các bệnh nhân đượcthăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm tuyến cận giáp thông quamẫu bệnh án nghiên cứu.. Thời gian thận nhân tạo chu kỳ càng lâu thì tỉ lệ mắc cường cận giáp trạn

TÌNH TRẠNG CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP

Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

Nguyễn Hữu Dũng * , Hồ Hà Linh *

TÓM TẮT

- Mục tiêu: 1 Xác định tỷ lệ cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnhnhân thận nhân tạo chu kỳ 2 Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH với một sốyếu tố lâm sàng, cận lâm sàng Đối tượng: 85 BN, suy thận giai đoạn cuối doviêm cầu thận mạn, lọc máu chu kỳ 3 lần/ tuần tại khoa Thận Nhân Tạo - BVBạch Mai từ tháng 03/2011 đến tháng 10/2011, chế độ lọc máu của các BN làgiống nhau Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Các bệnh nhân đượcthăm khám lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm tuyến cận giáp thông quamẫu bệnh án nghiên cứu Kết quả: 63,6% bệnh nhân có cường cận giáp trạngthứ phát, 51,1 % bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ dưới 5 năm và 79 % nhómbệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ trên 5 năm có cường cận giáp trạng thứ phát(p< 0,05) Nồng độ PTH huyết thanh và thời gian lọc máu là mối tương quanthuận và tương đối chặt chẽ (r = 0,489, p< 0,01) Có mối tương quan thuậngiữa nồng độ PTH và nồng độ ion Ca máu (r = 0,26, p< 0,05), nồng độ Catoàn phần (r = 0,27, p< 0,05), nồng độ P máu (r = 0,26, p< 0,05), chỉ số CaxP(r=0,314, p< 0,01), và nồng độ Alkaline phosphatase kiềm (r=0,73, p< 0,001)

Số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ít hơn 5 năm và siêu âm thấy tuyến cậngiáp có 63,6% bệnh nhân chỉ có 1 tuyến cận giáp phì đại Trong khi đó nhómthận nhân tạo chu kỳ từ 5 năm trở đi, nếu siêu âm thấy tuyến cận giáp thì 68%bệnh nhân có hơn 1 tuyến cận giáp quá phát và 16 % bệnh nhân có 4 tuyếncận giáp phì đại Kết luận: Trên 50 % bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ cócường cận giáp trạng thứ phát Thời gian thận nhân tạo chu kỳ càng lâu thì tỉ

lệ mắc cường cận giáp trạng thứ phát càng tăng Nồng độ PTH càng cao, nồng

độ Ca TP, Ca ion, P, ALP càng tăng, điều đó có nghĩa mức độ cường cận giáptrạng thứ phát càng nặng mức độ hủy xương càng lớn

* Khoa thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn có rất nhiều biến chứng như biến chứng tim mạch, rốiloạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan, rối loạn cân bằng Calci-Phospho, biến chứng thần kinh và tiêu hóa… Đặc biệt, các biến chứng nàythường gặp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, thời gian lọc máu càng lâu biếnchứng càng nặng, trong đó biến chứng cường cận giáp thứ phát gặp tương đốiphổ biến [1]

Cường cận giáp thứ phát dẫn đến tình trạng lắng đọng Calci ngoàixương ở nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [1], [2], đặc biệt Calci hoá ởmạch máu như mạch vành gây hẹp mạch vành đưa đến suy vành, nhồi máu cơtim gây các biến chứng tim mạch – một nguyên nhân tử vong hàng đầu ở cáctrung tâm thận nhân tạo lớn trên thế giới [3], [4]

Ngoài ra, cường cận giáp trạng thứ phát còn gây loạn dưỡng xương,đau xương, đau khớp, gãy xương bệnh lý, loét da do lắng đọng Calci(Calciphylaxis), ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về cường cận giáp trạng thứphát thông qua việc đánh giá các chỉ số Calci, Phospho, PTH và hình ảnhsiêu âm tuyến cận giáp [5], [6] do suy thận mạn và đặc biệt là trên đốitượng bệnh nhân lọc máu chu kỳ từ đó đưa ra một số giải pháp can thiệpnhư tiêm cồn vào tuyến cận giáp hoặc phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyếncận giáp [7], [8], [6]

Tại Việt Nam nghiên cứu về cường cận giáp ở nhóm bệnh nhân nàychưa nhiều và chưa hệ thống, mặt khác mới chỉ đánh giá tình trạng cường cậngiáp qua rối loạn Ca-P và hormon PTH mà chưa đi sâu nghiên cứu sự thay đổihình thái học của tuyến cận giáp nên chưa có giải pháp can thiệp trực tiếp vàotuyến cận giáp [9], [10], [11], [12], [13]

Do vậy để từng bước tiếp cận và đánh giá sâu hơn về cả chức năng vàhình thái của tuyến cận giáp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK)

chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Nghiên cứu tình trạng cường tuyến cận

giáp ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng.

- Tổng số lượng tuyến là 4, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên và 2 tuyếncận giáp dưới Đôi khi có người có 5-6 tuyến cận giáp.

- Tuyến cận giáp được cấp máu bởi động mạch giáp trong dưới

- Thần kinh chi phối là những sợi thần kinh giao cảm từ dây thần kinhquặt ngược, thần kinh thanh quản trên [14], [15]

1.2 Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid Hormon – PTH

1.2.1 Cấu tạo phân tử PTH

- PTH là một chuỗi Polypeptid đơn gồm 84 acid amin, có 2 đầu tậncùng: đầu tận cùng Amino và đầu tận cùng Carboxyl

- Trọng lượng phân tử là 9500 Daltons

- Nồng độ bình thường của PTH toàn phần trong huyết tương là 10-55ng/l hay 1-5 pmol/l [16]

1.2.2 Quá trình tổng hợp, bài tiết, giáng hoá của PTH

- PTH được tổng hợp tại tế bào chính của tuyến cận giáp

- PTH được chứa trong các hạt dự trữ trong bào tương tế bào tuyến cậngiáp và chỉ được dự trữ cho sự bài tiết tối đa là 1,5 giờ PTH sẽ được giảiphóng đáp ứng nhanh chóng với tình trạng hạ Calci máu [17], hoặc sẽ đượcthoái hoá ngay tại tế bào khoảng 20 phút sau khi PTH được tổng hợp Vì vậy,PTH cần được tổng hợp và bài tiết liên tục [18].

- PTH toàn phần (intact PTH: gồm 84 a.a) sau khi được giải phóng vàomáu có thời gian bán huỷ rất ngắn khoảng 2-4 phút [16]

- Thận cũng là nơi thoái hoá chủ yếu của PTH, chính vì vậy, nồng độđoạn giữa của PTH và đoạn có đầu tận cùng C trong huyết tương của bệnhnhân suy thận mạn sẽ tăng hơn bình thường

- PTH được điều hoà bài tiết bởi feedback âm tính của nồng độ Calci vàcalcitriol huyết tương và feedback dương tính của nồng độ phospho máu [16]

Hình 1.1: Minh họa cấu trúc phân tử PTH [19]

1.2.3 Tác dụng sinh học của PTH [20]

- Làm tăng hình thành huỷ cốt bào ở xương vì vậy cùng với Calcitriollàm tăng huy động Calci và Phospho từ xương, làm tăng nồng độ Calci vàPhospho máu

- Làm tăng tổng hợp Vitamin D3 (Calcitriol) tại thận, do đó làm tănghấp thu Calci và Phospho tại ruột

- Làm tăng tái hấp thu Calci tại ống lượn xa và làm giảm tái hấp thuPhospho tại ống thận

- Làm tăng số lượng và hoạt động của tạo cốt bào do đó làm tăng sựtạo xương

1.3 Cường cận giáp trạng thứ phát do suy thận mạn

Cường cận giáp trạng thứ phát là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cậngiáp xảy ra thứ phát sau những rối loạn nguyên phát khác chủ yếu là do suythận mạn, dẫn đến tình trạng tuyến cận giáp bài tiết quá nhiều hormon PTHgây mất cân bằng Calci – Phospho trong cơ thể

1.3.1 Sinh lý bệnh [21]

a Vai trò của việc dư thừa Phospho

- Mặc dù tình trạng tăng Phospho máu không được nhận biết rõ ràngcho đến khi suy thận mạn ở giai đoạn IV (theo phân loại Hoa Kỳ 2002) nhưngbệnh nhân suy thận đã có xu hướng ứ trệ Phospho do giảm lọc và bài tiếtPhospho Hiện tượng này là do: mức lọc cầu thận giảm gây ra tình trạng dưthừa thoáng qua Phospho trong máu khiến cho nồng độ ion Calci trong máu

hạ Ngay lập tức, tình trạng hạ Calci máu kích thích tuyến cận giáp bài tiếtPTH giúp điều chỉnh nồng độ ion Calci máu về bình thường

- Để đưa nồng độ ion Calci về bình thường, PTH đã làm tăng bài tiếtPhosphat tại thận bằng cách làm giảm tái hấp thu Phosphat tại ống lượn gần.Hơn thế nữa, PTH tăng huy động Calci từ xương và kích thích sản xuấtCalcitriol tại thận làm tăng tái hấp thu Calci ở ruột.

- Vì vậy, một tình trạng cân bằng mới giữa Calci và Phospho được thiếtlập với sự “trả giá” là PTH phải được bài tiết ở nồng độ cao

- Sự “thương lượng” (trade- off) này còn tiếp tục khi mức lọc cầu thậngiảm nặng cho đến khi xuất hiện cường cận giáp trạng thứ phát

b Vai trò của ion Calci

- PTH là hormon luôn luôn thay đổi để điều chỉnh những biến đổi nhỏnhất của nồng độ ion Ca Chính vì vậy, nồng độ ion Ca máu được duy trìtrong giới hạn bình thường trong các giai đoạn của suy thận mạn nhờ tác dụnghuy động Calci từ xương của PTH

- Thực tế, tổng lượng Calci huyết tương thường xuyên giảm trong suốtquá trình suy thận Nguyên nhân do dư thừa phospho, giảm lượng calcitriol(1,25(OH)2D3) và sự kháng tác dụng huy động Calci(calcemic action) củaPTH trên xương

c Vai trò của Calcitriol

- Calcitriol – 1,25 (OH)2D3 là dạng hoạt động của vitamin D được tổnghợp tại thận từ 25(OH)D3 nhờ enzym 1-α hydroxylase

- Tác dụng sinh học của calcitriol là :

+ Tăng hấp thu Ca, P tại ruột

+ Tăng độ nhạy cảm của xương với PTH

+ Gắn trực tiếp vào thụ thể Vitamin D (VDR) tại tế bào chính tuyến cậngiáp ức chế tổng hợp và bài tiết PTH

- Có tình trạng giảm nồng độ Calcitriol ở bệnh nhân suy thận mạn

d Vai trò của cấu trúc và chức năng tuyến cận giáp

- Một trong những biến đổi đầu tiên của tuyến cận giáp khi suy thận làquá sản tế bào Thay đổi này xảy ra sau vài ngày và tiến triển cùng quá trìnhsuy thận mạn

- Tác nhân tăng sản tế bào tuyến cận giáp còn chưa rõ ràng nhưng có lẽ

do tình trạng hạ Calci máu, giảm Calcitriol và dư thừa Phospho máu

+ Tình trạng hạ Calci máu là nhân tố cơ bản cho sự tăng sinh tế bàotuyến cận giáp do tác dụng làm bất hoạt Receptor nhạy cảm với nồng độ ionCalci (CaR) nằm trên màng tế bào tuyến cận gíap CaR có tác dụng ức chếsao chép gen sản xuất PTH và được cho rằng ức chế sự tăng sinh của tế bàotuyến cận giáp

+ Tình trạng giảm nồng độ Calcitriol cũng làm giảm tác dụng ức chếviệc tăng sản của receptor gắn vitamin D (VDRs)

- Nếu sự quá sản của tuyến cận giáp còn tiếp diễn, tuyến cận giáp sẽ phìđại dạng nhân hơn là quá sản lan toả

e Vai trò của sự đề kháng của xương với tác dụng trên xương của PTH

- Bệnh nhân suy thận mạn có tình trạng đề kháng với tác dụng của PTHtrên xương vì vây, cơ thể đòi hỏi nồng độ PTH cao hơn để duy trì chu chuyểnxương bình thường

- Cơ chế bệnh sinh của tình trạng xương đề kháng với PTH gồm: tăngPhospho máu, giảm điều hoà của receptor PTH trên xương, giảm Calcitriolmáu, các tác dụng của các đoạn PTH

Hình 1.2: Sơ đồ sinh lý bệnh của cường tuyến cận giáp thứ phát ở bệnh nhân

suy thận mạn [21]

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng của cường cận giáp trạng thứ phát

Triệu chứng lâm sàng của CCGTTP do thận thường khởi phát từ từ, âm

ỉ, giai đoạn đầu khi chỉ có tăng PTH máu vừa phải thì có thể không có triệuchứng Khi đã có các triệu chứng thì PTH thường đã tăng rất cao, gây các rốiloạn chuyển hoá xương, đặc trưng là tình trạng loạn dưỡng xương do thận.Các triệu chứng thường gặp là:

a Đau xương [22]

- Xuất hiện từ từ, có thể rất nhẹ cho đến rất nặng, không cử động được

- Đau xương thường mơ hồ, cảm giác đau sâu Các vị trí thường gặp:vùng thắt lưng cùng, khớp háng, gối và hai bên cẳng chân

- Ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ, thường thấy nhữngđợt đau xương kéo dài từ vài tuần đến một tháng.

- Có thể gẫy xương bệnh lý thường gặp ở cổ xương đùi và xẹp đốt sống

b Yếu cơ và các bệnh lý về cơ

- Yếu cơ, đặc biệt là các cơ gốc chi có thể làm bệnh nhân giảm khảnăng vận động

c Ngứa

- Rất thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, ngứa thường giảm hoặcmất đi khi bệnh nhân bắt đầu được điều trị bằng lọc máu Tuy nhiên, ngứa cóthể tồn tại lâu dài, gây mất ngủ, ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân

- Ngứa là do lắng đọng Calci trong da

d Calciphylaxis (hoại tử da do calci)

- Là các triệu chứng hoại tử da do thiếu máu cục bộ ngoại biên, do calcihoá các tiểu động mạch gây loét da, thường gặp ở các bệnh nhân suy thận giaiđoạn cuối

- Tổn thương da đặc trưng bởi những vùng nhạt màu, hay gặp ở đầungón chân, ngón tay, mắt cá,đùi kèm theo đau tại chỗ

- Nặng hơn, tổn thương tiến triển đến xuất huyết và thiếu máu cục bộgây hoại tử khô

f Đứt gân tự phát

Thường xảy ra ở gân cơ tứ đầu, tam đầu, các gân duỗi các ngón tay

g Biến dạng xương

- Uốn cong xương chày, xương đùi

- Biến dạng các đầu xương, hay gặp đầu xương dài phình ra ở tuổithiếu niên

- Biến dạng xương được thấy nhiều nhất ở các xương ở hông (đầuxương đùi, háng, cột sống) sau đó xương quay, trụ

h Calci hoá ngoài xương: Có 3 dạng calci hoá mô mềm xảy ra trongsuy thận mạn

- Cacli hoá các động mạch kích thước trung bình

- Calci hoá cạnh khớp và khối u Calci

- Calci hoá nội tạng: tim, phổi, thận…

- Bất thường trên điện não đồ

- Bệnh lý thần kinh ngoại biên

- Thiếu máu, giảm bạch cầu (do phá huỷ tuỷ xương), giảm chức năngtiểu cầu.

- Tăng huyết áp, bệnh lý cơ tim (phì đại thất trái)

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng của cường cận giáp trạng thứ phát

a Các xét nghiệm sinh hoá

- Ca máu thường hạ trong giai đoạn đầu, giai đoạn sau có Ca máu tăng

- Phospho máu luôn tăng trong cường cận giáp thứ phát

- Magie máu thường tăng

- Phosphatase kiềm máu tăng

- PTH máu tăng trên 300 pg/ml hoặc trên 33 pmol/l ở bệnh nhân suythận mạn giai đoạn cuối hay bệnh nhân lọc máu chu kỳ [23]

+ Có nhiều phương pháp đo

+ Phương pháp hiệu quả nhất, dễ thực nhất là đo mật độ xương bằngcách đo hấp thụ tia X năng lượng kép

- Siêu âm: Siêu âm 2D hoặc siêu âm Doppler

+ Khối giảm âm, nhiều máu nuôi, nằm gần các cực của tuyến giáp.+ Khối giảm âm hay gặp nhiều ở một tuyến và ở cực dưới tuyến giáp

- CT và MRI:

Hình ảnh khối choán chỗ cạnh các cực của tuyến giáp Rất có ý nghĩatrong trường hợp tuyến cận giáp lạc chỗ trong lồng ngực cạnh tuyến ức hoặc

ở những vị trí khác

- Xạ hình tuyến cận giáp (Scintigraphy)

Xạ hình tuyến cận giáp bằng đồng vị phóng xạ Iodine-123, hoặcThallium-201 hay 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) trongđánh giá kích thước, hình dáng, chức năng, vị trí tuyến cận giáp Phương phápnày cho kết quả có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng giá thành đắt

1.4 Thăm dò hình thái tuyến cận giáp qua siêu âm

- Siêu âm tuyến cận giáp là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập,

an toàn, dễ thực hiện Trong cường cận giáp trạng, siêu âm có độ nhạy và độđặc hiệu từ 40 – 70% tuỳ theo người làm siêu âm và máy móc siêu âm [24]

- Một tuyến cận giáp bình thường có kích thước dài 4-5 mm, rộng 2-4

mm và dày 1-2 mm TCG có hình những hạt đậu rất nhỏ và có lớp mỡ rộngxung quanh khiến chúng có cấu trúc âm giống các tổ chức xung quanh Hơnnữa, TCG gần sát vào tuyến giáp Vì vậy, không thể siêu âm được tuyến cậngiáp bình thường

- Trong CCGTTP do suy thận, TCG chỉ siêu âm được khi chúng bị quásản, mất lớp mỡ Tiến triển của CCGTTP do STM theo các giai đoạn sau:tuyến cận giáp bình thường không quan sát thấy trên siêu âm; phì đại lan tỏavới hình ảnh 1 nang hình giọt nước giảm âm đồng nhất; tăng sản dạng nhângiai đoạn đầu có hình ảnh 1 nhân nhỏ tăng âm trong tuyến giảm âm; giai đoạntiếp theo là giai đoạn có nhiều nhân trong TCG; giai đoạn cuối cùng là sự phát

triển của quá sản dạng nhân có hình ảnh của một nhân duy nhất chiếm toàn bộTCG [25].

Hình 1.3 Tiến triển của CCGTTP do suy thận mạn trên siêu âm [25]

- Theo nghiên cứu của Carlo Vulpio Maurizio Bossola [24], ở 90% BNSTM có nồng độ PTH lớn hơn 60 và nhỏ hơn 250 pg/ml khi siêu âm khôngthấy hình ảnh của TCG

- Siêu âm phát hiện CCGTTP theo phương pháp 2D hay Doppler đặcbiệt khi dùng đầu dò có tần số cao (7,5 hoặc 10 MHz) là phương pháp có hiệuquả chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau mổ cắt tuyến cận giáp ở những BNTNTCK sau 2 năm [6]

1.5 Tình hình nghiên cứu CCGTTP ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ trên thế giới và ở Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Mark D Danese đã nghiên cứu 22.937 BN bắt đầu lọc máu chu kỳ tại

đa quốc gia từ năm 2000 đến 2004, thấy nồng độ PTH trung bình của cácbệnh nhân là 288 ± 270 pg/mL [26]

Năm 1987, tác giả người Nhật Shigeo Takebayashi đã tiến hành siêu

âm 2D cho 207 bệnh nhân lọc máu chu kỳ để khẳng định tính hữu ích củasiêu âm trong việc đánh giá CCGTTP Tác giả thấy 62/ 207 bệnh nhân có phìđại tuyến cận giáp với số lượng tuyến phì đại trung bình 2,5 tuyến / 1 bệnhnhân Cả kích thước và số lượng tuyến phì đại đều tăng ở các bệnh nhân lọcmáu chu kỳ trên 6 năm [6]

Walter G Douthat (2003) [27] đã nghiên cứu hiệu quả của việc tiêmethanol vào tuyến cận giáp dưới hướng dẫn của siêu âm trên 19 bệnh nhânCCGTTP Ông nhận thấy nồng độ PTH, Ca, P giảm có ý nghĩa sau điều trị Tỉlệ% nồng độ PTH giảm có mối tương quan rất chặt chẽ với thể tích tuyến(r=0,73, p= 0,0004) Nồng độ P và chỉ số CaxP giảm tương quan nghịch kháchặt chẽ với tỉ lệ giảm của PTH (r= - 0,6, p= 0,009) Thể tích tuyến cậngiáp giảm có mối tương quan khá chặt với % thay đổi của nồng độ Ca (r=0,6; p= 0,01), nồng độ P (r= 0,64, p= 0,009), chỉ số CaxP (r= 0,66, p= 0,01)

1.5.2 Ở Việt Nam

Ở Hà Nội, các tác giả Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang (2000) [11],

Lã Thị Phương (2002) [12], Nguyễn Vĩnh Hưng (2002) [28] đã nghiên cứunồng độ Ca-P ở máu và nước tiểu của bệnh nhân suy thận mạn các giai đoạn

Trong các nghiên cứu này, các tác giả chưa định lượng nồng độ hormonetuyến cận giáp trong máu mà chỉ đo nồng độ Ca – P máu và nước tiểu.

Ở Huế, các tác giả Võ Phụng, Võ Tam, Lê Thị Dung [13], Đặng VănTrí (2005) [29] đã nghiên cứu rối loạn Ca-P và PTH ở suy thận mạn các giaiđoạn Nghiên cứu của Võ Phụng và Võ Tam nhận thấy nồng độ Ca máu giảmtrong 67,5%, P máu tăng trong 57,5% và PTH tăng với tỉ lệ 95% các bệnhnhân được nghiên cứu

Ở thành phố Hồ Chí Minh, Vũ Đình Hùng và cộng sự thấy có 72,68%bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ có rối loạn chuyển hóa Ca-P

Các nghiên cứu trên chỉ đơn thuần đánh giá sự biến đổi nồng độ Ca, P

và PTH ở bệnh nhân suy thận mạn và bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chưa tìmhiểu tác động của cường tuyến cận giáp lên tình trạng lâm sàng, cận lâm sàngcủa bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiêncứu này

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 03/2011 đến tháng 10/2011 trêncác BN được chẩn đoán là suy thận mạn giai đoạn cuối do viêm cầu thậnmạn, điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận Nhân Tạo – Bệnh việnBạch Mai

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối(giai đoạn V) do bệnh lý cầu thận theo hội thận học Hoa Kỳ (2002) [30] khibắt đầu vào điều trị tại khoa Thận nhân tạo – BV Bạch Mai

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân thỏa mãncác điều kiện:

- Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

- Nguyên nhân suy thận mạn là viêm cầu thận mạn ( dựa trên chẩnđoán của các bác sỹ chuyên khoa thận gửi tới khoa để lọc máu chu kỳ)

- Có chế độ thận nhân tạo như nhau và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn điều trị của bệnh nhân

- Lọc máu 3 buổi / tuần

- Thời gian mỗi buổi lọc: 3h30 phút

- Sử dụng quả lọc Rexeed 13 L

- Phương pháp lọc máu: Hemodialysis (HD)- thẩm tách máu

2.1.1.3 Các tiêu chuẩn khác

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Calci máu [23]

- Nồng độ Calci máu bình thường khi nồng độ Calci máu hiệu chỉnhvới nồng độ Albumin máu từ: 2,1 – 2,37 mmol/l (hay 8,4 – 9,5 mg/dL)

- Nồng độ Calci máu cao khi nồng độ Calci máu hiệu chỉnh vớiAlbumin > 2,54 mmol/l (hay [Ca hiệu chỉnh TP] > 10,2 mg/dL)

- Nồng độ Calci máu hạ khi nồng độ Calci máu hiệu chỉnh với Albumin

< 2,1 mmol/l (hay [Ca TP] < 8,4 mg/dL

- Trong cơ thể chỉ có Calci ion hóa là có hoạt tính sinh học Nồng độ Caion hóa trong máu tăng bằng cách giảm gắn ion Ca với protein mà chủ yếu làAlbumin và ngược lại nồng độ Ca ion hóa trong máu giảm bằng cách tăng gắnion Ca với Albumin Bởi vì tỉ lệ gắn của Albumin với Calci rất ít thay đổi ởmỗi cá thể (trừ trường hợp nhiễm kiềm hay nhiễm toan nặng) nên nồng độalbumin máu là yếu tố chủ đạo quyết định lượng calcium được gắn Các nhàkhoa học đã chứng minh được: ở nồng độ Albumin huyết thanh thấp hơn 4g/dL, nếu Albumin cứ giảm 1g/dL thì nồng độ Calci huyết thanh đo đượcgiảm 0,8 mg/ dL so với con số thực tế Vì vậy nồng độ calci toàn phần phảihiệu chỉnh với nồng độ Albumin máu trong những trường hợp nồng độalbumin máu nhỏ hơn 4 g/dL theo công thức sau: [31]

+ [Ca hiệu chỉnh] (mg/dL) = [Ca TP] (mg/dL)+ 0,8 x (4 – [Albumin] (g/dL))+ hay [Ca hiệu chỉnh](mmol/L) =[Ca TP] (mmol/L)+ 0,02 x(40 –[Albumin] (g/L))

- Trong nghiên cứu này, chúng tôi đề cập đến nồng độ Calci toàn phần

có nghĩa là nồng độ Calci đã hiệu chỉnh với nồng độ Albumin máu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Phospho máu ở bệnh nhân suy thậngiai đoạn cuối hoặc thận nhân tạo chu kỳ [23].

- Nồng độ Phospho máu nên duy trì ở mức: 1,13 – 1,78 mmol/l hay 3,5– 5,5 mg/dL

- Nồng độ Phospho máu hạ: < 1,13 mmol/l hay < 3,5mg/dL

- Nồng độ Phospho máu tăng: > 1,78 mmpl/l hay > 5,5 mg/dL

- Hệ số sản phẩm CaxP nên duy trì ở mức < 55 mg2/ dL2

* Tiêu chuẩn chẩn đoán cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhânthận nhân tạo chu kỳ [23]

- Nồng độ PTH bình thường: 150- 300 pg/ml hoặc 16,5 – 33 pmol/l

- Cường cận giáp trạng thứ phát khi PTH> 33 pmol/l hay > 300 pg/ml

* Công thức quy đổi đơn vị từ hệ Metric Unit sang hệ SI Unit [32]

- [Ca TP] mg/dL x 0,2495 = [Ca TP] mmol/L

- [Ca ion] mg/dL x 0,25 = [Ca ion] mmol/dL

- [Phospho] mg/dL x 0,3229 = [Phospho] mmol/dL

- [Albumin] g/dL x 10 = [Albumin] g/L

- [PTH] pg/mL x 0,106 = [PTH] pmol/L

- CaxP mg2/dL2 x 0,0807 = CaxP mmol2/L2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nhóm nghiên cứu các bệnh nhân có một trong các bệnh sau:

- Suy thận mạn do nguyên nhân khác: Viêm thận bể thận mạn, đái tháođường , viêm cầu thận Lupus…

- Bệnh nhân có bệnh lý ác tính (u lympho Hodgkin, u lympho nonHodgkin, kahler…).

- Bệnh nhân bị các bệnh lý viêm mãn tính đi kèm: Viêm khớp dạngthấp, Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Crohn, viêm gan các loại, hội chứngSjogren, bệnh nhân bị đái tháo đường, suy giáp

- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như: HIV, nhiễm các vius khác

- Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính (viêm não cấp, nhiễm virusInfluenza…)

- Bệnh nhân bất động kéo dài hơn 1 tháng do các nguyên nhân khác nhau

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Tất cả các bệnh nhân đều đượctiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả

2

2 2 / 1

.





q p Z

n  

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

z: Hệ số tin cậy

p: Tỉ lệ BN CCGTTP ước tính trong quần thể BN TNTCK Theonghiên cứu của Võ Phụng [13], 95% bệnh nhân suy thận mạn ở các giai đoạn

Trong thực tế số BN trong nghiên cứu này là 85 BN

2.2.3 Địa điểm tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh Viện BạchMai từ tháng 03/2011 đến tháng 10/2011

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng

Bệnh nhân được hỏi và thăm khám theo một mẫu bệnh án riêng (phụlục1) nhằm để loại trừ các các bệnh nhân không trong đối tượng nghiên cứunhư: bệnh nhân bị bệnh lý ác tính, các bệnh lý hệ thống, các nhiễm trùng cấptính…

* Tất cả các xét nghiệm đều được làm tại Labo khoa Sinh hóa bệnhviện Bạch Mai

Xét nghiệm máu gồm có các xét nghiệm sau:

- Sinh hóa máu:

Xét nghiệm: Urê, creatinin, acid uric, đường, Protein toàn phần,albumin máu, Calci, Phospho, PTH, alkaline phosphatase kiềm

- Định lượng nồng độ PTH huyết thanh bằng phương pháp điện hóamiễn dịch phát quang (the Electrochemiluminescence Immunoassay -ECLIA) Lấy 2,0 ml máu vào ống chống đông bằng EDTA, xét nghiệm trên

hệ thống MODULAR ANALYTICS E 170, bộ kit thử Elecsys 2010 tại khoasinh hóa Bệnh viện Bạch Mai

* Siêu âm 2D đánh giá quá sản tuyến cận giáp: Được làm tại khoa NộiTiết bệnh viện Bạch mai và do duy nhất một bác sỹ thực hiện

Phương pháp đánh giá quá sản tuyến cận giáp

+ Đầu dò được đặt ở cổ bệnh nhân theo vị trí trước, trước bên, sau bên

và toàn bộ vùng cổ để đánh giá tuyến giáp lạc chỗ

+ Bình thường không đánh giá được tuyến cận giáp

+ Nếu tuyến cận giáp phì đại vượt qua ranh giới tuyến giáp, sẽ thấy mộthoặc nhiều khối âm vang kém, có viền bao quanh, nằm ở một hoặc các cựccủa thùy tuyến giáp

+ Nếu tuyến lạc chỗ: ở hõm ức, sát bó mạch cảnh không loại trừ đượcvới hạch hoặc u cục khác thì không khẳng định là tuyến cận giáp

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để xử lý số liệu Các thuật toán áp dụng:

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng đểtính các thông số thực nghiệm

- Sử dụng thuật toán T - test để đánh giá và so sánh các thông số thựcnghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan PEARSON (-1

+) Nếu r dương tương quan thuận

+) Nếu r âm tương quan nghịch

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 85 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới và nhóm tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi

- Bệnh nhân nghiên cứu có tuổi trung bình là 41,69±13,64, ít tuổi nhất là

20 tuổi, cao tuổi nhất 78 tuổi

- Các bệnh nhân trong độ tuổi lao động (nhỏ hơn 50 tuổi) chiếm tỉ lệ cao:68,2%, trong đó độ tuổi từ 30 – 39 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 32,9%

- Tỉ lệ bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ là như nhau

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu

3.1.3 Tình hình sử dụng thuốc có thành phần Calci và Vitamin D 3 của bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu sử dụng thuốc chứa Calci và Vitamin D3 tại thời điểm nghiên cứu

HD < 5 năm

HD ≥ 5 năm

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc sử dụng thuốc giữahai nhóm chia theo 5 năm thận nhân tạo chu kỳ

3.2 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PTH VÀ TÌM MỐI LIÊN QUAN GIỮA PTH VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Khảo sát nồng độ PTH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.4: Nồng độ và mức độ tăng PTH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

có nghĩa là thời gian lọc máu càng lâu thì nồng độ PTH càng tăng

- Trong toàn bộ BN nghiên cứu có 63,6% BN CCGTTP Tỉ lệ CCGTTP

ở nhóm HD ≥5 năm cao hơn nhóm HD < 5 năm có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 3.2 Nồng độ PTH ở các mức độ thấp, bình thường, cao

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ cường cận giáp trạng thứ phát ở BN TNTCK

3.2.2 Tìm mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm sàng - cận lâm sàng

Bảng 3.5: Liên quan giữa PTH với tuổi bệnh nhân

Bảng 3.6: Liên quan giữa PTH và số năm lọc máu

hệ tuyến tính này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

- Phương trình hồi quy tuyến tính đơn biến của PTH và thời gian lọc máuđược biểu diễn là: PTH = 19,576 x Số năm lọc máu + 15,907

Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa PTH và thời gian thận nhân tạo chu kỳ

Bảng 3.7: Liên quan giữa nồng độ PTH và một số yếu tố tham gia

chuyển hóa Ca- P

- Có mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ PTH và P máu r = 0,26 ;p< 0,05

- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ PTH và chỉ số CaxP (r=0314,p< 0,01) Có nghĩa là nồng độ PTH càng tăng thì chỉ số CaxP càng tăng

và ngược lại

- Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ PTH và nồng độAlkaline phosphatase kiềm (r=0,73, p< 0,001)

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa nồng độ PTH và nồng độ Ca toàn phần

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa nồng độ PTH và nồng độ P máu

Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa nồng độ PTH và chỉ số CaxP

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa nồng độ PTH

và Alkalin phosphatase kiềm

3.3 KẾT QUẢ SIÊU ÂM TUYẾN CẬN GIÁP VÀ TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA PTH VÀ THỂ TÍCH TUYẾN CẬN GIÁP

3.3.1 Tỉ lệ BN quan sát thấy tuyến cận giáp trên siêu âm 2 D

Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân có phì đại tuyến cận giáp quan sát được

- Kết quả quan sát thấy tuyến cận giáp trên siêu âm 2 D giữa 2 nhóm HD

< 5 năm và HD ≥ 5 năm là khác biệt có ý nghĩa thống kê