Nghiên cứu tình hình sử dụng máu, chế phẩm, chỉ định truyền máu lâm sàng và việc thực hiện các xét nghiệm đảm bảo an toàn truyền máu tại bệnh viện việt đức 62015 52016

Hàng loạt phát minh ra đời đã làm thay đổidiện mạo của ngành truyền máu: sự phát hiện ra các hệ nhóm máu hồng cầunhư hệ Rh, Kidd, Duffy..., lấy máu vào túi dẻo trong hệ thống kín, phát m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Truyền máu là một phương pháp điều trị hiệu quả, góp phần cứu sốngngười bệnh ở nhiều chuyên khoa khác nhau Trên thế giới, truyền máu đãđược áp dụng từ những năm đầu của thế kỷ XX, nhưng phải đến năm 1901,khi Karl Landsteiner tìm ra hệ nhóm máu ABO, thì ngành truyền máu mới bắtđầu phát triển một cách rực rỡ Hàng loạt phát minh ra đời đã làm thay đổidiện mạo của ngành truyền máu: sự phát hiện ra các hệ nhóm máu hồng cầunhư hệ Rh, Kidd, Duffy , lấy máu vào túi dẻo trong hệ thống kín, phát minh

ra các chất bảo quản máu, các phương pháp tách các thành phần máu dùngcho điều trị, góp phần cứu sống cho rất nhiều bệnh nhân Đặc biệt vấn đề đảmbảo an toàn truyền máu cũng có những bước tiến mới: Truyền máu từng phần,truyền máu tự thân, lọc bạch cầu trước bảo quản, sàng lọc kháng thể bấtthường…, sàng lọc các bệnh nhiễm trùng bằng các kỹ thuật như miễn dịch,sinh học phân tử PCR để rút ngắn thời gian cửa sổ của các bệnh…

Ở miền bắc Việt Nam, sau hòa bình năm 1954, trung tâm truyền máuđầu tiên của nước Việt Nam dân chủ cộng hòa được thành lập tại viện 108,đến năm 1984, viện Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai được thànhlập Mặc dù còn nhiều khó khăn, số lượng và chất lượng máu chưa đáp ứng

đủ nhu cầu điều trị, song cũng từng bước được cải thiện Đặc biệt từ năm

2001 khi thủ tướng chính phủ phê duyệt chương trình An toàn Truyền máu thìngành truyền máu có điều kiện phát triển hơn Truyền máu từng phần được ápdụng ở Viện Huyết học - Truyền máu TW và các bệnh viện thuộc ngân hàngmáu Hà Nội đã đạt 100%, hiện đang phát triển tới các tỉnh và thành phố kháctrong toàn quốc

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa tuyến trung ương, hàngnăm thực hiện tới 38.000 ca mổ lớn và trung bình, đã sử dụng tới trên 31.000đơn vị máu và chế phẩm cho cấp cứu và điều trị, nhu cầu về máu rất lớn vàngày càng tăng

Truyền máu là đưa thành phần sống của cơ thể này vào cơ thể khác, dovậy phải đảm bảo thành phần được truyền có thể tồn tại trong cơ thể người nhận

và không gây ra phản ứng miễn dịch Truyền máu cũng có thể là nguyên nhânlây lan bệnh nhiễm trùng cho người bệnh, vì vậy bác sỹ lâm sàng phải hiểu rõ lợiích, bất lợi của truyền máu cho từng trường hợp cụ thể để có chỉ định truyềnmáu hợp lý: truyền đúng, đủ, cần gì truyền nấy, không cần không truyền

Đã có một số tác giả nghiên cứu về tình hình sử dụng máu và chế phẩmmáu tại viện huyết học truyền máu trung Ương, bệnh viện Bạch Mai Tạibệnh viện Việt Đức, rất cần có bức tranh tổng thể mô tả tình hình sử dụng, chỉđịnh máu và chế phẩm trên lâm sàng, làm cơ sở cho việc dự trù máu và cácchế phẩm máu tại bệnh viện Việt Đức, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu tình hình sử dụng máu, chế phẩm, chỉ định truyền máu lâm sàng và việc thực hiện các xét nghiệm đảm bảo an toàn truyền máu tại bệnh viện Việt Đức 6/2015-5/2016” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả tình hình sử dụng máu, chế phẩm tại bệnh viện Việt Đức 6/2015-5/2016

2 Nhận xét về chỉ định, sử dụng máu, chế phẩm và việc thực hiện các xét nghiệm đảm bảo an toàn truyền máu tại bệnh viện Việt Đức 6/2015-5/2016

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.Lịch sử truyền máu trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 sử phát triển truyền máu trên thế giới

Năm 1628, William Harvey (Anh) phát hiện ra bộ máy tuần hoàn của

cơ thể con người Nhờ vậy có thể lấy máu ra khỏi cơ thể và cũng có thể đưamáu vào hệ tuần hoàn qua hệ thống mạch máu [16]

Sang thế kỷ XIX: Năm 1818, Blundell đã thực hiện thành công khitruyền máu từ người sang người Tất cả Bludell đã truyền máu của người chocho 10 người khác bằng xylanh, 5 người sống, 5 người tử vong Ông đã kếtluận rằng, truyền máu động vật cho người là không được, truyền máu ngườicho người có kết quả ở một số bệnh nhân Kết quả này phụ thuộc vào nhiềuyếu tố trong đó có yếu tố kỹ thuật, máu đông, bơm tiêm truyền máu và sựkhác nhau giữa các cá thể trong cùng một loài Đây là kết luận rất quan trọngcho những nghiên cứu tiếp theo [16]

Năm 1901, nhà bác học vĩ đại Karl Landsteiner đã phát minh ra hệthống nhóm máu ABO và các đặc tính của nó Một năm sau, các học trò củaông là Decastello và Sturly phát hiện ra nhóm máu AB Đây là công trìnhkhoa học có giá trị nhất, lợi ích nhất, đã mở ra một kỉ nguyên mới cho ngànhtruyền máu[16]

Năm 1911 Lewisonin (Bỉ) sử dụng chất chống đông natri citrat trongtruyền máu Phương pháp này đã chấm dứt việc truyền máu trực tiếp từ ngườisang người [10]

Năm 1913 Reuben Otenberg (1882-1959) nêu lên vấn đề xét nghiệm nhóm

máu trước khi truyền máu và đưa ra sơ đồ truyền máu mang tên ông [18].

Sơ đồ truyền máu phù hợp hệ nhóm máu ABO của Otenberg

Năm 1936-1939, ngân hàng máu đầu tiên được xây dựng tại một bệnhviện ở Chicago Cùng năm đó, ở Nga cũng có ngân hàng máu Do Nhu cầutruyền máu ngày càng tăng, nhiều bệnh viện đã tổ chức thu gom và bảo quảnmáu, các dụng cụ thu gom máu cũng phát triển nhanh chóng [10]

Năm 1940, Karl Landsteiner và Wiener phát minh ra nhóm máu Rh,nhờ đó đã lý giả được một số phản ứng truyền máu, đồng thời chứng minhđược nguyên nhân của bệnh vàng da, tan máu ở trẻ sơ sinh là do bất đồngnhóm máu mẹ, con Tiếp sau đó nhiều hệ nhóm máu khác được phát hiện nhưKell, Kidd, Duffy [2, 41, 43]

Năm 1952 Walter và Murphy mô tả kĩ thuật lấy máu trong hệ thống kínvào túi nhựa polyvinyl thay cho chai thủy tinh Cùng năm đó Gibson và cộng

sự đã chứng minh túi dẻo plastics tốt hơn, dễ dàng tách huyết tương sau khi

để lắng hoặc ly tâm và có thể bảo quản đông lạnh, quá trình lấy máu đượcthực hiện trong hệ thống kín, đảm bảo vô trùng Năm 1957 Gibson và cộng sự

đã tìm ra chất chống đông Citrat-Phosphat-Dextrose (CPD), sau đó phát hiệnthêm Adenin(CPD-A1, A2) [20, 36, 42]

toàn phần [9].

Bắt đầu từ những năm 1970, việc sản xuất các thành phần máu ngàycàng phát triển, thúc đẩy việc truyền máu từng phần, nâng cao hiệu quả điềutrị bằng truyền máu

Ngày nay quan điểm về truyền máu hiện đại là: Truyền máu từng phần,cần gì truyền nấy, không cần, không truyền Truyền máu phải đảm bảo antoàn, tiết kiệm [27, 28]

1.1.2 Lịch sử phát triển truyền máu tại Việt Nam

Trước năm 1954, trung tâm truyền máu thuộc quyền quản lý của quânđội Pháp Sau hòa bình (1954), Trung tâm truyền máu đầu tiên của nước ViệtNam dân chủ cộng hòa ở tại viện 108 Năm 1956, bệnh viện Việt Đức mởKhoa Lấy máu và Truyền máu, rồi Bệnh viện Bạch Mai GS Bạch QuốcTuyên cũng đã thành lập “Khoa Lấy máu” vào năm 1970 Truyền máu của talúc này chủ yếu phục vụ cho chiến tranh, phục vụ cho quân đội, chủ yếu làtruyền máu toàn phần, lấy máu bằng chai thủy tinh và truyền trong ngày.Chưa có phương tiện bảo quản và tách các thành phần máu [16]

Từ năm 1975 - 1992: Nhu cầu máu gia tăng, nguồn máu thu được chủyếu là từ người bán máu (> 90%) Phương tiện thu gom máu bằng chai (chutrình hở), an toàn truyền máu chủ yếu là làm phản ứng chéo và định nhóm,tìm đơn vị máu tương đồng Bệnh nhiễm trùng chỉ sàng lọc: sốt rét, giangmai, một vài cơ sở sàng lọc HBV Truyền máu phát triển ở hầu hết ở các bệnhviện trung ương và bệnh viện tỉnh, truyền máu toàn phần chiếm 100%, chưa

có chương trình quốc gia về an toàn truyền máu [16]

Từ năm 1993-2005: Truyền máu Việt Nam phát triển toàn diện theohướng phát triển của truyền máu hiện đại của khu vực và thế giới Vận động

cho máu tình nguyện trên quy mô toàn quốc được bắt đầu khởi động từ24/1/1994 Đổi mới các trang bị thu gom và bảo quản máu: Thay chai bằngtúi chất dẻo, thay giường bằng ghế lấy máu, tủ lạnh bảo quản máu và huyếttương Sàng lọc đủ 5 bệnh nhiễm trùng theo yêu cầu của Tổ chức y tế thế giớitrên phạm vi toàn quốc: HIV, giang mai, sốt rét, HBV, HCV [16].

Sản xuất và chuẩn hoá các chế phẩm máu bao gồm: Khối hồng cầu nghèobạch cầu, khối tiểu cầu pool, tiểu cầu từ một cá thể, huyết tương tươi, huyếttương tươi đông lạnh Tủa lạnh yếu tố VIII, khối bạch cầu hạt trung tính

Phát triển truyền máu lâm sàng: chỉ định và sử dụng hợp lý máu và sản phẩm máu 100% truyền máu từng phần được thực hiện ở Viện Huyết học -Truyền máu TW và các bệnh viện phụ thuộc ngân hàng máu Hà Nội, hiện đangphát triển tới các tỉnh và thành phố khác trong toàn quốc Đây là một thay đổilớn về nhận thức và thói quen truyền máu toàn phần ở các bệnh viện Truyềnmáu từng phần giúp tránh được những tác dụng phụ của truyền máu toàn phầnnhư phản ứng tan máu, sốt, dị ứng, tắc mạch do khí, tăng sắt huyết thanh, cácbiến chứng chuyển hóa, nguy cơ lây truyền các bệnh truyền nhiễm Đồng thời sửdụng hiệu quả nguồn máu quý giá, tránh lãng phí do một đơn vị máu có thể tách

các-ra các thành phần máu khác nhau, truyền cho nhiều bệnh nhân

1.2 Thành phần và chức năng của máu

Máu là một tổ chức lỏng lẻo lưu thông trong hệ thống tuần hoàn, baogồm các thành phần tế bào và thành phần huyết tương [15]

1.2.1.Thành phần tế bào

Thành phần tế bào chiếm khoảng 40% thể tích máu toàn phần gồm:Hồng cầu với đời sống khoảng 120 ngày Là những tế bào có mức độ biệthóa rất cao (không có nhân, rất ít bào quan), có hình thái đặc biệt tăng khả năngtiếp xúc giữa bên trong với môi trường bên ngoài tế bào Hồng cầu có chứahuyết sắc tố và một hệ thống men giúp cho quá trình chuyển hóa mạnh mẽ củamình để thực hiện nhiệm vụ vận chuyển O2 và đào thải khí CO2 [15]

Bạch cầu với chức năng bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân xâm nhậpbằng hình thức thực bào hoặc sinh kháng thể đặc hiệu Bạch cầu có hệ thốngmen đầy đủ nhất trong các tế bào sống, biệt hóa cao độ thành nhiều loại vớichức năng riêng khác nhau[15]

Tiểu cầu: Tham gia vào cơ chế cầm máu và đông máu, ngoài ra còn thamgia cơ chế tăng thấm mạch bởi các chất có hoạt tính sinh lý của chúng [15]

1.2.2.Thành phần huyết tương:

Gồm các protein, đường, mỡ, muối khoáng, các men, nội tiết tố, các yếu

tố đông máu, globulin miễn dịch, các chất dinh dưỡng cho cơ thể tạo dịchtrung tính có tỉ trọng 1,051 và pH từ 7,3-7,4

Vì vậy máu rất cần thiết cho sự sống của cơ thể Khi mất trên 25% khốilượng tuần hoàn, cơ thể bắt đầu có các rối loạn về chức năng: thần kinh, timmạch, hô hấp, tiết niệu [15] Khi thay đổi các thành phần pH và huyết tươnggây rối loạn hoạt động chung của cơ thể [13,15]

1.3 Đặc điểm của hệ nhóm máu ABO, Rh, các hệ nhóm máu khác

1.4 Các chế phẩm máu và chỉ định truyền máu

Hình 1.1 Máu và chế phẩm máu 1.4.1 Máu toàn phần

Là máu lấy từ tĩnh mạch của người cho máu khỏe mạnh Tuy có đầy

đủ các thành phần máu nhưng hầu hết bạch cầu và tiểu cầu sẽ mất chứcnăng sau vài ngày lưu trữ Một đơn vị máu toàn phần có thể là 250 ml(trong đó gồm 200ml máu và 50ml dung dịch chông đông ACD, CPD) cóhematocrit từ 0,35 -0,44 Máu toàn phần được bảo quản ở 4oC (2-6oC)trong thời gian từ 35-42 ngày [10]

Chỉ định: Đây là chế phẩm cần chỉ định hạn chế, chủ yếu sử dụng khimất trên 30% thể tích máu Có thể sử dụng điều trị mất máu cấp, thay máu,tuần hoàn ngoài cơ thể

Chống chỉ định: Trong các trường hợp thiếu máu không giảm thể tíchtuần hoàn, suy tim, không dung nạp thành phần huyết tương với bạch cầu[7,18]

1.4.2 Khối hồng cầu đậm đặc

Toàn bộ phần hồng cầu sau khi tách một phần huyết tương khỏi máutoàn phần Có chứa phần lớn bạch cầu, tiểu cầu từ máu toàn phần ban đầu.Thểtích mỗi đơn vị từ 150-200 ml, hematocrit < 80%.

Chỉ định: Truyền khối hồng cầu nhằm làm tăng khả năng vận chuyểnO2 của máu tức là làm tăng lượng hemoglobin (mỗi đơn vị KHC có thể làmtăng lên 10g/l hoặc Hct lên 3%)

Chống chỉ định: Không nên chỉ định truyền KHC khi Hb trên 100g/l vàvới mục đích làm tăng thể tích hoặc tăng áp lực thẩm thấu tuần hoàn

Thận trọng: Không dùng cho bệnh nhân không dung nạp thành phầnhuyết tương hoặc với bạch cầu [7,18]

1.4.3 Khối hồng cầu có dung dịch bảo quản

Khối hồng cầu có dung dịch bảo quản là phần còn lại của máu toànphần đã loại bỏ huyết tương, một phần bạch cầu, tiểu cầu sau khi ly tâm hoặc

để lắng và có bổ sung dung dịch bảo quản hồng cầu nhằm cải thiện chất lượnghồng cầu Hematocrit khoảng 0.50-0.60 1/1

Chỉ định: Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính, có dấu hiệu, triệu chứnggiảm vận chuyển oxy chứ không cần tăng thể tích tuần hoàn truyền khi Hb <7g/dl [46]

Bệnh nhân trước phẫu thuật hoặc phẫu thuật có liên quan đến mất máukhối lượng lớn truyền khi 7 < Hb < 8g/dl [46]

Ở những bệnh nhân đang điều trị phác đồ truyền máu mãn tính hoặcđiều trị ức chế tủy truyền khi Hb < 9g/dl [46]

Bệnh nhân bị mất máu nặng, mất khoảng 30-40% thể tích máu truyềnkhi Hb < 10g/dl [46]

Thận trọng: Không dùng cho bệnh nhân không dung nạp với huyết tương

1.4.4 Khối hồng cầu nghèo bạch cầu

Các khối hồng cầu được loại bỏ > 70% bạch cầu, tiểu cầu bằng kĩ thuật

ly tâm (Còn < 8.108BC/đơn vị), được bảo quản trong dung dịch bảo quảnhồng cầu

Chỉ định: Các tình trạng thiếu hồng cầu, đặc biệt ở các bệnh nhântruyền máu nhiều lần có biểu hiện không dung nạp với bạch cầu

1.4.5 Khối hồng cầu lọc bạch cầu

Khối hồng cầu loại bỏ > 98% bạch cầu bằng bộ lọc bạch cầu (còn1.108BC/đơn vị) và được bảo quản trong dung dịch bảo quản hồng cầu

Chỉ định: Các tình trạng thiếu hồng cầu mạn tính cần dự phòng tìnhtrạng đồng miễn dịch bạch cầu ở bệnh nhân ghép cơ quan, tổ chức, các tìnhtrạng suy giảm miễn dịch tế bào, phòng ngừa lây truyền CMV, phòng GHVD

1.4.6 Khối hồng cầu rửa

Là khối hồng cầu loại huyết tương bằng cách rửa nhiều lần với nướcmuối 0,9% Bảo quản ở 2-6oC trong 24 giờ

Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân bị thiếu máu tan máu miễn dịch cókháng thể chống protein huyết tương (đặc biệt có kháng thể kháng IgA ở cácbệnh nhânthiếu hụt IgA nguyên phát) và những bệnh nhân có phản ứng dị ứngnặng khi truyền các chế phẩm huyết tương

Thận trọng: Có nguy cơ nhiễm trùng do điều chế trong hệ thống hở.Cần sử dụng sớm ngay sau khi điều chế [7, 18]

1.4.7 Khối hồng cầu chiếu xạ gamma [26]

Khối hồng cầu được tia xạ gamma với liều 2500 rad

Chỉ định: Có thể sử dụng thích hợp trong điều trị các tình trạng thiếumáu mạn tính cần dự phòng tình trạng ghép chống chủ ở bệnh nhân ghép cơquan, tổ chức, các tình trạng suy giảm miễn dịch tế bào

Thận trọng: Không sử dụng sau khi chiếu xạ 28 ngày

1.4.8 Huyết tương giàu tiểu cầu

Là huyết tương tách đơn giản từ máu toàn phần mới lấy, có các thànhphần: tiểu cầu và còn bạch cầu, các yếu tố huyết tương Bảo quản ở 22oCtrong 24 giờ, lắc liên tục

Chỉ định: Thiếu tiểu cầu, thiếu huyết tương (sốt xuất huyết)

1.4.9 Huyết tương tươi đông lạnh

Huyết tương tươi đông lạnh (FFP) được điều chế từ máu toàn phần tươi(trong vòng 6 giờ sau khi lấy máu) Lượng yếu tố đông máu V, VIII tronghuyết tương ở mức bình thường của người cho máu Thể tích 250 ± 20 ml,lượng yếu tố VII > 0.7IU, protein toàn phần > 50 gr, lượng hemoglobin <0.05 g/l Bảo quản ở nhiệt độ -30oC trong 2 năm

Chỉ định: Bệnh nhân rối loạn đông máu có PT và/ hoặc APTT cao gấp1,5 lần so với ngưỡng bình thường [46] Bệnh nhân hemophilia chưa rõ A hay

B, hoặc phối hợp với khối hồng cầu truyền cho bệnh nhân mất nhiều máu

1.4.10 Huyết tương tươi đông lạnh bỏ tủa

Là huyết tương còn lại sau lấy tủa VIII, Fibrinogen Thành phần gồmyếu tố IX, protein, khoáng, một số yếu tố đông máu khác.Bảo quản 2 năm ở

<-30oC

Chỉ định: Hemophili B, suy gan, bỏng, bù protein và áp lực keo, phốihợp với khối hồng cầu khi mất máu nhiều

1.4.11 Khối tiểu cầu(KTC)

KTC đơn: được điều chế từ huyết tương giàu tiểu cầu sau khi loại bỏphần lớn hồng cầu, bạch cầu, huyết tương Mỗi túi chứa ít nhất 5,5x109 trong50-70 ml huyết tương

KTC pool: Được điều chế từ 2-4 KTC đơn

KTC máy: Được sản xuất từ một người cho, lấy bằng máy tách tiểu cầu(30x1010 TC)

Chỉ định: Khối tiểu cầu được chỉ định cho các bệnh nhân giảm tiểu cầunặng có biểu hiện xuất huyết nghiêm trọng hoặc để điều trị dự phòng chảy máu

do giảm tiểu cầu Cần truyền tiểu cầu trong giảm tiểu cầu có số lượng tiểu cầudưới 10 - 20G/1 và/hoặc có biểu hiện xuất huyết nghiêm trọng có thể đe dọa tínhmạng bệnh nhân Tiểu cầu có thể truyền cho các bệnh nhân có suy nhược chứcnăng tiểu cầu, trong trường hợp truyền máu khối lượng lớn để đề phòng biếnchứng chảy máu do pha loãng Trong các can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân cógiảm tiểu cầu cần truyền tiểu cầu dự phòng để duy trì số lượng tiểu cầu bệnhnhân ít nhất trên 50G/1 [18]

1.4.12 Tủa lạnh yếu tố VIII

Là phần tủa của huyết tương tươi đông lạnh chứa nồng độ cao yếu tốVIII, Fibrinogen Bảo quản trong 2 năm ở < -300C

Chỉ định: Hemophilia A, Von Willebrand, thiếu hụt fibrinogen, yếu tố XIII

1.4.13 Khối bạch cầu hạt

Chế phẩm giàu bạch cầu hạt được tách từ nhiều đơn vị máu toànphần.Thể tích 250±50 ml với số lượng bạch cầu hạt trung tính > 0,6 x1010BC.Tuy nhiên tốt nhất nên sử dụng các khối BC được gạn từ một người cho, nhưvậy sẽ an toàn hơn về miễn dịch và có số lượng bạch cầu cao hơn (>2x1010BC/đơn vị) Các đơn vị KBC được bảo quản < 12 giờ

Chỉ định: Các bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính quá thấp (dưới0,5G/1) và có tình trạng nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị kháng sinh

1.4.14 Albumin người (4,5 hoặc 20%) và Immunoglobulin

Albumin được chỉ định như một dung dịch bù thể tích hoặc cho các bệnh nhân có giảm nặng albumin máu như trong bệnh xơ gan

Immunoglobulin được sử dụng cho các bệnh nhân có giảmimmunoglobulin máu nặng để chống nhiễm virus hoặc vi khuẩn, hoặc trongcác bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch

1.5 Bảo đảm an toàn trong cấp phát máu và truyền máu lâm sàng

Hình 1.2.Truyền máu lâm sàng 1.5.1 An toàn trong cấp phát máu

1.5.1.1 Có phòng phát máu đạt chuẩn

1.5.1.2 Lĩnh máu

Nhân viên y tế mang ống máu của bệnh nhân đến phòng phát máu cùngvới chỉ định của bác sỹ lâm sàng Sau đó lĩnh máu, chế phẩm, mang về khoađiều trị cho bệnh nhân

1.5.1.3 Quy trình phát máu

a Kiểm tra thủ tục hành chính

Khi nhận được phiếu dự trù và mẫu máu người bệnh, nhân viên đơn vịphát máu phải thực hiện: Kiểm tra, đối chiếu thông tin mẫu máu với phiếu dựtrù Trường hợp thông tin không trùng khớp, thì mẫu máu đó không đượcdùng để định nhóm máu và xét nghiệm hòa hợp

b Quy trình định nhóm máu [26]

- Định nhóm máu hệ ABO mẫu máu người bệnh và đơn vị máu:

+ Định nhóm máu hệ ABO theo kỹ thuật trong ống nghiệm hoặc các kỹthuật khác có độ nhạy cao hơn;

+ Thực hiện định nhóm máu đồng thời bằng hai phương pháp huyết

thanh mẫu và hồng cầu mẫu cho mẫu máu người bệnh, đơn vị máu toàn phần

và khối bạch cầu hạt Định nhóm máu bằng phương pháp huyết thanh mẫucho các chế phẩm hồng cầu Định nhóm máu bằng phương pháp hồng cầumẫu cho các chế phẩm huyết tương, tủa lạnh và tiểu cầu;

+ Việc định nhóm máu người bệnh được thực hiện hai lần trên cùngmẫu máu hoặc hai mẫu máu của cùng một người bệnh Trường hợp các kếtquả của hai phương pháp định nhóm máu hệ ABO trong cùng một lần hoặccủa các lần định nhóm máu không phù hợp với nhau, phải thực hiện các xétnghiệm bổ sung để khẳng định kết quả định nhóm máu;

+ Định nhóm máu ABO của trẻ sơ sinh và thai nhi: Chỉ thực hiện địnhnhóm máu bằng phương pháp huyết thanh mẫu; không định nhóm máu bằngphương pháp hồng cầu mẫu Trong trường hợp kết quả định nhóm máu không

rõ ràng, có thể sử dụng các xét nghiệm bổ sung khác để khẳng định

- Định nhóm máu hệ Rh(D) mẫu máu người bệnh:

+ Khi có chỉ định truyền đơn vị máu toàn phần, khối hồng cầu, khốitiểu cầu và khối bạch cầu;

+ Thực hiện định nhóm máu hệ Rh(D) bằng kỹ thuật trong ống nghiệm hoặc các kỹ thuật khác có độ nhạy cao hơn

c Sàng lọc kháng thể bất thường cho những người bệnh:

+ Có tiền sử truyền máu

+ Phụ nữ có tiền sử chửa, đẻ, xảy thai nhiều lần;

- Nếu trong quá trình điều trị, người bệnh cần truyền máu nhiều lần,nhiều ngày phải làm lại xét nghiệm này định kỳ không quá 7 ngày một lần

- Trường hợp xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường cho kết quảdương tính, cần chỉ định làm xét nghiệm định danh kháng thể bất thường

- Trường hợp người bệnh có kháng thể bất thường đã được định danh,cần chỉ định lựa chọn đơn vị máu phù hợp, không có các kháng nguyên tương

ứng với các kháng thể đã có trong huyết thanh của người bệnh;

- Trường hợp không thể định danh kháng thể bất thường hoặc khôngtìm được đơn vị máu phù hợp, bác sỹ điều trị phải phối hợp với đơn vị cấpphát máu để xem xét, quyết định áp dụng biện pháp điều trị thích hợp

d Thực hiện xét nghiệm hòa hợp miễn dịch truyền máu

- Thực hiện xét nghiệm hoà hợp miễn dịch trong ống nghiệm hoặc bằngcác kỹ thuật có độ nhạy cao hơn trong những trường hợp sau:

- Truyền máu toàn phần, khối hồng cầu còn nhiều huyết tương, khốibạch cầu:

+Xét nghiệm hoà hợp miễn dịch ở môi trường nước muối sinh lý, nhiệt

kỹ thuật có độ nhạy cao hơn

- Truyền các loại khối hồng cầu còn ít hoặc không còn huyết tương:+ Xét nghiệm hoà hợp miễn dịch ở môi trường nước muối sinh lý, nhiệt

độ phòng từ 20oC đến 24oC giữa hồng cầu của đơn vị máu với huyết thanhngười nhận (ống 1);

+ Xét nghiệm hoà hợp miễn dịch ở nhiệt độ 37oC và có sử dụng huyếtthanh kháng globulin (nghiệm pháp Coombs gián tiếp): thực hiện xét nghiệmhoà hợp giữa hồng cầu của đơn vị máu, khối hồng cầu, khối bạch cầu vớihuyết thanh của người nhận bằng phương pháp ống nghiệm ở nhiệt độ 37oC

và có sử dụng huyết thanh kháng globulin hoặc kỹ thuật có độ nhạy cao hơn.

- Truyền chế phẩm tiểu cầu, huyết tương: thực hiện xét nghiệm hoà hợpgiữa huyết tương của đơn vị chế phẩm máu với hồng cầu người nhận trongống nghiệm (ống 2) ở môi trường nước muối sinh lý, nhiệt độ phòng từ20oCđến 24oC hoặc kỹ thuật có độ nhạy cao hơn;

- Kết quả xét nghiệm hòa hợp được coi là âm tính khi không có hiệntượng ngưng kết, tan máu Chỉ cấp phát đơn vị máu khi kết quả xét nghiệmhòa hợp là âm tính, trừ trường hợp truyền tủa lạnh

- Khi kết quả các xét nghiệm hoà hợp có hiện tượng ngưng kết hoặc tanmáu cần kiểm tra, đối chiếu hồ sơ, các thông tin có liên quan và phối hợp với bác sỹ điều trị chỉ định xét nghiệm

e Phát máu

Kiểm tra lại lần cuối các thủ tục hành chính và đối chiếu cho phù hợptất cả các nội dung (họ tên bệnh nhân, nhãn bịch máu, phiếu lĩnh máu) phảiphù hợp, lưu vào sổ Phát máu cho phòng bệnh

1.5.2 Quy trình truyền máu lâm sàng tại khoa lâm sàng

a Chỉ định truyền máu và giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân vềmục đích truyền máu;

b Dự trù máu, lấy mẫu máu và gửi phiếu dự trù máu, mẫu máu đến trung tâmtruyền máu để xét nghiệm hoà hợp và thực hiện phát chế phẩm máu;

c Lĩnh máu từ trung tâm truyền máu về bệnh phòng;

d Kiểm tra đối chiếu các thông tin về bệnh nhân, chế phẩm máu, hồ sơ bệnh

án trước truyền máu;

e Thiết lập đường truyền và định nhóm tại giường bệnh;

f Thực hiện việc truyền máu, ghi bệnh án và phiếu theo dõi truyền máu;

g Theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau khi truyền máu, phát hiện, xử lýcác phản ứng truyền máu (nếu có);

h Hoàn thiện hồ sơ và báo cáo kết quả truyền máu;

1.6 Tình hình sử dụng máu và chế phẩm

1.6.1 Tình hình sử dụng máu trên thế giới

Tổ chức y tế thế giới đã đặt ra mục tiêu là mỗi quốc gia trên thế giớicần phải tự cung tự cấp càng an toàn càng tốt máu và chế phẩm máu với mứcchi phí hợp lý và phù hợp với nhu cầu mỗi quốc gia [27]

Hầu hết các nước châu Âu, Mỹ, Á đều có chương trình quốc gia vềtruyền máu và an toàn máu, có ngân hàng máu thực sự đủ máu để cung cấpcho nhu cầu điều trị và cấp cứu người bệnh Các kỹ thuật mới về ATTM được

áp dụng một cách hệ thống: Truyền máu từng phần, tự thân, lọc bạch cầutrước bảo quản, sàng lọc kháng thể bất thường, Việc sàng lọc các bệnhnhiễm trùng bằng các kỹ thuật hiện đại như kỹ thuật miễn dịch, kỹ thuật phân

tử PCR, giúp rút ngắn giai đoạn cửa sổ, nâng cao chất lượng sàng lọc Nhờvậy ATTM ở các nước trên đã đạt đến mức cao [13]

Năm 1999, tại Wild Kreuth (Đức), cộng đồng châu Âu đã thực hiệnmột bước mới, lập ra hướng dẫn kỹ lưỡng về quy trình TMLS và sự cần thiếtphải truyền máu đúng và đủ Đặc biệt không nên lạm dụng truyền máu đểtránh các hậu quả về nhiễm trùng các bệnh lây qua đường truyền máu, gây racác bệnh tự miễn, nhiễm sắt, đái đường, lãng phí kinh tế của bênh nhân, lãngphí nguồn máu hiếm Tuy nhiên cần phải nhận định rõ những trường hợp cấpcứu cần truyền máu cứu người bệnh Vì vậy cần thiết phải có ngân hàng máu

có chất lượng, an toàn, hiệu quả [37, 45]

1.6.2 Tại Việt Nam

Việc sử dụng máu và chế phẩm vẫn đóng vai trò chính trong điều trịcác bệnh về máu, ngoại khoa, sản khoa và một số bệnh thuộc nhiều chuyênkhoa khác Nhu cầu máu ngày càng tăng, trong khi đó, chưa có đủ máu chonhu cầu điều trị

1.600.000 đơn vị máu tương đương với 400.000Lmáu/năm (1đv= 250ml),nhưng trên thực tế lượng máu thu gom mới đạt 20% nhu cầu tức là khoảng62.000L/năm [13].

Công tác truyền máu và ATTM còn nhiều khó khăn, thiếu nguồn ngườihiến máu, thiếu trang thiết bị, chưa phát triển được các kỹ thuật mới và hiện đại

Phong trào hiến máu nhân đạo tuy đã có những tiến bộ đáng kể nhưngcòn chưa phát triển một cách sâu rộng, nhận thức của người dân về hiến máunhân đạo còn thấp

Tỉ lệ bệnh nhiễm trùng qua đường truyền máu, tai biến miễn dịch còn cao.Kiến thức về truyền máu lâm sàng của các bác sỹ còn hạn chế Theonghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Phấn, David W.Deleacy và cộng sự (2001)tại 6 bệnh viện tuyến TW và tuyến tỉnh, tuyến huyện cho thấy:

- Phần lớn bệnh viện chưa có văn bản thành lập ban ATTM bệnh việnhoạt động theo định kỳ và đúng chức năng [14]

- 36% các bác sỹ chỉ định truyền máu dựa và Hb, số còn lại dựa vàolâm sàng, hematocrit, số lượng hồng cầu [14]

Vì vậy cần thiết phải lập kế hoạch đào tạo và thống nhất nội dung đàotạo về truyền máu lâm sàng trong cả nước.Thành lập ban giám sát ATTM tạicác bệnh viện, báo cáo đầy đủ, thường xuyên về tình hình truyền máu, đặcbiệt là các tai biến truyền máu

1.6.3 Tại bệnh viện Việt Đức

Là trung tâm ngoại khoa lớn nhất của miền bắc, là bệnh viện hạng đặcbiệt, có viện chấn thương chỉnh hình, có các trung tâm phẫu thuật, trung tâmghép tạng hàng năm thực hiện tới 38.000 ca mổ lớn và trung bình, đã sử dụngtới trên 31.000 đơn vị máu và chế phẩm [12] Truyền máu từng phần đã được

bệnh viện áp dụng từ năm 1996 với số lượng ban đầu rất ít nhưng hiện nay đãthực hiện 100% các trường hợp truyền máu [11] Quy mô phát triển ngàycàng mở rộng, tiến tới thực hiện các kỹ thuật chuyên sâu ngang tầm với khuvực và trên thế giới, thì nhu cầu về máu và chế phẩm của bệnh viện sẽ ngàycàng lớn và không ngừng tăng lên Để góp phần đáp ứng kịp thời cho nhữngnhu cầu về máu và chế phẩm cho bệnh viện và không ngừng nâng cao chấtlượng an toàn truyền máu, phải có những chiến lược, kế hoạch dự trù máu vàchế phẩm cụ thể, thực hiện tốt các xét nghiệm đảm bảo ATTM như địnhnhóm máu hệ ABO cho bệnh nhân và đơn vị máu bằng 2 phương pháp, địnhnhóm máu Rh, làm phản ứng hòa hợp ở 3 điều kiện, định nhóm máu tạigiường tại các khoa lâm sàng trước truyền máu, phổ cập các kiến thức về chỉđịnh truyền máu và ATTM cho các bác sỹ lâm sàng.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nằm viện điều trị tại bệnh viện Việt Đức, có chỉ định truyềnmáu và/hoặc chế phẩm máu từ 6/ 2015-5/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu kết hợp với can thiệp lâm sàng, trong đó:

- Tháng 06/2015 - 09/2015: Hồi cứu

- Tháng 10/2015 - 05/2016: Tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Khảo sát hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và hồ sơ cấp phát máu để thuthập thông tin:

 Mô tả tình hình sử dụng máu, chế phẩm tại bệnh viện Việt Đức 5/2016 gồm:

6/2015 Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới