ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của vạt lưỡi TRONG ĐÓNG kín lỗ THỦNG vòm MIỆNG DO BIẾN CHỨNG tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội từ 92015 đến 92017

Hầu hết lỗ thủng vòm miệng để lại do biến chứng của phẫuthuật tạo hình vòm miệng thì đầu có vị trí phía trước vòm miệng cứng , đó làranh giới giữa mảnh trước cành ngang xương hàm trên và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ thủng vòm miệng là bệnh lý thường gặp trong các bệnh vùng hàmmặt Nguyên nhân của tổn thương này thường là biến chứng sau phẫu thuậtđiều trị một số bệnh lý có liên quan tới vùng vòm miệng Một trong nhữngnguyên nhân hay gặp nhất đó là biến chứng sau phẫu thuật tạo hình vòmmiệng ở bệnh nhân mắc dị tật khe hở môi – vòm miệng bẩm sinh Ngoài ragặp 1 số ít do biến chứng sau phẫu thuật cắt nang XHT, hay lỗ thủng để lạisau các chấn thương hàm mặt Theo các báo cáo khác nhau đã được công bốtrên thế giới thì tỷ lệ bệnh nhân còn lỗ thủng vòm miệng sau phẫu thuật tạohình vòm miệng có thay đổi từ 8,9% đến 34% [1, 2,] Theo nghiên cứu tạiBệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương- Hà Nội năm 2010, tỷ lệ biến chứngnày là 15,2%[3] Hầu hết lỗ thủng vòm miệng để lại do biến chứng của phẫuthuật tạo hình vòm miệng thì đầu có vị trí phía trước vòm miệng cứng , đó làranh giới giữa mảnh trước cành ngang xương hàm trên và vòm miệng thứphát Hoặc có vị trí nằm ở ranh giới giữa vòm miệng cứng và vòm miệngmềm.[4, ] Những bệnh nhân với thương tổn là lỗ thủng vòm miệng thường

bị thức ăn, đồ uống qua lỗ thủng lên hốc mũi khi ăn uống, gây sặc và viêmnhiễm đường hô hấp trên Hơn thế nữa việc có đường thông miệng – mũi dẫnđếnrối loạn phát âm.Vì vậy ảnh hưởng rất lớn tới sự phát triển thể chất cũngnhư chất lượng sống của người bệnh Phần lớn những lỗ thủng vòm miệngnhỏ được tạo hình đóng kín trở lại bằng những vạt niêm mạc-màng xương tạichỗ ở vòm miêng, hay vạt xoay – trượt lấy từ má[5, 6, 7] Tuy nhiên đối vớinhững lỗ thủng vòm miệng lớn, vạt tại chỗ không thể cung cấp đủ khối lượng

để che kín lỗ thủng khi tạo hình.Những ý tưởng tìm kiếm một vạt phần mềmnào đó, cung cấp đủ khối lượng mô, lại không quá phức tạp khi thực hiện đểtạo hình đóng những lỗ thủng vòm miệng này, đã được các nhà thực hành lâm

sàng nghiên cứu và đưa ra cách đây hơn 100 năm Ban đầu là Eiselsberg vàliền sau đó là Lexer phân tích việc sử dụng vạt mô mềm ở vùng tam giác giữalưỡi và sau răng hàm lớn để tạo hình đóng tổn thương thủng vòm miệng.Nhưng cũng ngay lập tức các tác giả này nhận thấy việc khó khăn khi thựchành kỹ thuật, cũng như sự cung cấp chiều dài của vạt này khá hạn chế[8].Cho tới năm 1909, Lexer lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật sử dụng vạt lưỡi đểtạo hình lỗ thủng vòm miệng [9].Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứukhác nhau trong việc sử dụng vạt lưỡi để tạo hình đóng lỗ thủng vòm miệng.Việc đóng lỗ thủng vòm miệng ở bệnh nhân sau khi phẫu thuật tạo hìnhvòm miệng là bước điều trị rất quan trọng.Nhằm tái tạo hình thái giải phẫuvòm miệng, đóng kín đường thông miệng – mũi Tạo điều kiện cần để điều trịphát âm, ghép xương, nắn chỉnh răng sau này [5, 6] Cách thức tạo vạt lưỡitùy thuộc vào vị trí của lỗ thủng vòm miệng: đó là vạt lưỡi ở mặt lưng lưỡi vớicuống nuôi ở 1/3 trước, vạt lưỡi ở mặt lưng lưỡi với cuống nuôi ở 1/3 sau, hoặcvạt lưỡi được tạo ở cạnh bên lưỡi với cuống nuôi ở phía gốc lưỡi[7,8] Tại ViệtNam hiện nay chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về kỹ thuật này.Vì vậy, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả của vạt lưỡi trong đóng kín

lỗ thủng vòm miệng do biến chứng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ 9/2015 đến 9/2017" nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng lỗ thủng vòm miệng trên bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2017.

2 Đánh giá hiệu quả của vạt lưỡi trong phẫu thuật đóng kín lỗ thủng ở nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG VÒM MIỆNG - LƯỠI.

1.1.1 Giải phẫu vòm miệng

-Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm

-Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên.-Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giớihạn phía sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà

1.1.1.1 Vòm miệng mềm (màn hầu).

Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước rasau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách này dính với bờ sau xươngkhẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa.Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ:

- Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà

- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánhtrong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu

- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ởmàn hầu

- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏavào lưỡi

- Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bó: bó màn hầu, bó vòinhĩ, bó chân bướm Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ saurồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu

1.1.1.2 Vòm miệng cứng

Hai phần ba (2/3) trước của VM cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái củaxương hàm trên hai bên Hai mỏm ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa

hình thành một mái vòm Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm là mángmũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía.

Một phần ba sau (1/3) của VM cứng được hình thành do mảnh ngangcủa xương khẩu cái Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mỏm khẩucái của xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngangxương khẩu cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau

Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinhkhẩu cái lớn đi qua Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗkhẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinhmũi khẩu cái Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiên phát và thứ pháttrong thời kỳ hình thành của bào thai [10, 11, 13]

Hình 1.1: Hình giải phầu của vòm miệng bình thường [11].

*Nguồn: Frank H.Netter(2006)

1.1.1.3 Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng

ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là các nhánh của ĐM hàmtrong Những ĐM này cấp máu nuôi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạcvòm miệng

Các nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lênthuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm

Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong

Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong

TK cảm giác do các dây khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàmtrên) chi phối TK vận động do các nhánh của dây hàm dưới, nhánh dây VII,đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối[10, 11]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu của lưỡi

Lưỡi hình thành bởi một khối cơ vân, bao phủ bởi lớp biểu mô sừng hóađược sắp xếp thành tầng.Đó là khối cơ chức năng không có sự nâng đỡ củaxương.Lưỡi tham gia các chức năng nuốt, nhai, nếm và phát âm Lưỡi nằm ở phíatrước vòm hầu, trong khoang miệng và trên sàn miệng Lưỡi cấu thành ¼ trướcvòm hầu, còn 3 phần phía sau vòm hầu là nơi chứa đựng miệng hầu và hầu Lưỡi,được chính các cơ của nó gắn với xương móng, xương hàm dưới, mỏm trâm,khẩu cái mềm và thành hầu Lưỡi dài trung bình từ 12-14cm [8, 15]

1.1.2.1 Hình thể ngoài

Lưỡi có một rễ, một đỉnh, một mặt lưng lưỡi và một mặt dưới; các mặt củalưỡi gặp nhau tại các bờ lưỡi

- Rễ lưỡi (root of tongue) được gắn vào xương hàm dưới và xươnghàm móng Ở giữa các xương này, nó tiếp xúc ở dưới với các cơ cằm –móng và hàm – móng

- Lưng lưỡi (dorsum of tongue) được chia thành hai phần bởi rãnh tận(terminal sulcus).Rãnh tận có hình chữ V với hai nhánh chữ V chạy về phía trước-bên từ một chỗ lõm sâu trên đường giữa gọi là lỗ tịt của lưỡi (foramencaecum of tongue) Lỗ tịt này nằm trên đường giữa, ở vị trí xấp xỉ 2,5cm vềphía trước so với nền lưỡi Phần trước rãnh (presulcal part), hay phầnmiệng, tạo nên khoảng 2/3 chiều dài lưỡi và là phần được phủ niêm mạc cónhiều nhú lưỡi (lingual papillae) Phần sau rãnh (postsulcal part), hay phầnđầu, tạo nên thành trước của khẩu hầu và được phủ bằng một niêm mạc cónhiều nang bạch huyết tập trung lại thành hạch nhân lưỡi(lingual tonsil) Ởmỗi bờ lưỡi, ngay trước cung khẩu cái lưỡi, có 4-5 nếp thẳng đứng gọi là cácnhú dạng lá Niêm mạc phần trước rãnh của lưng lưỡi có một rãnh giữachạy dọc và có nhiều nhú lưỡi Đó là một hàng các nhú dạng đài nằm trướcrãnh tận, các nhú dạng nấm và các nhú dạng chỉ

- Mặt dưới lưỡi (inferior surface of tongue) nhẵn, liên tiếp với sànmiệng và được nối với sàn miệng bởi một nếp niêm mạc trên đường giữagọi là hãm lưỡi (frenulum of tongue); ở mỗi bên hãm lưỡi, có một nếp niêmmạc chạy về đỉnh lưỡi gọi là nếp tua (fimbriated fold)

Hình 1.2 Hình giải phẫu và cấu tạo lưỡi [10]

*Nguồn: Đỗ Xuân Hợp (1971) 1.1.2.2 Cấu tạo

Lưỡi được cấu tạo bởi một khung gân cơ, sơi xơ và các cơ Đó là gân cơxương móng, hai màng sợi là cân lưỡi (lingual aponeurosis) và vách lưỡi(lingual septum) Lưỡi được chia làm hai nửa phải – trái bởi vách sợi xơ trunggian này (lingual septum) Các cơ của lưỡi (muscles of tongue) gồm 4 cơ nội tại

và 4 cơ ngoại lai Các cơ nội tại là những cơ và các thớ phát sinh - tận hếtngay trong lưỡi Các cơ nội tại của lưỡi được sử dụng để thay đổi hình dạng củalưỡi và không gắn vào xương hoặc hỗ trợ vận động các cơ nội tại lưỡi bao gồm

cơ dọc trên, dọc dưới, cơ ngang và cơ thẳng đứng Các cơ ngoại lai là các cơ xuấtphát từ cấu trúc giải phẫu lân cận, tới tận hết ở lưỡi.Tất cả các cơ ngoại lai củalưỡi đều bắt nguồn từ xương làm nên chức năng vận động của lưỡi Các cơ ngoạilai lưỡi bao gồm cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ vòm miệng-lưỡi.

1.1.2.3 Mạch và thần kinh của lưỡi

a Động mạch(ĐM): Hệ mạch máu của lưỡi được cung cấp bởi động mạchlưỡi, nhánh hạch nhân (nhánh amidal) của động mạch mặt và nghành lên của ĐMhầu Song việc cấp máu chính vẫn từ ĐM lưỡi

+ Nguyên ủy và đường đi: động mạch lưỡi xuất phát từ bề mặt phía trướccủa động mạch cảnh ngoài, tại vị trí giữa động mạch mặt và động mạch giáp trên.Nằm phía trên ĐM giáp trạng trên và ở mức ngang với ngành lớn sừng xươngmóng trong tam giác Pirogoff Vị trí giải phẫu của ĐM lưỡi cũng được mô tảtrong tam giác Lesser ( tạo thành bởi thần kinh dưới lưỡi và bụng trước, bụng sau

cơ nhị thân) Động mạch lưỡi sau khi tách ra từ ĐM cảnh ngoài chạy vòng lêntrên và vào trong so với sừng lớn của xương móng, sau đó vòng xuống và ratrước, tạo thành một quai bắt chéo với thần kinh hạ thiệt, và đi bên dưới cơ nhịthân và cơ trâm móng áp sát thành bên hầu, đi sâu hơn cơ móng lưỡi, cuối cùng đilên vuông góc với lưỡi, chạy ra bề mặt nông của lưỡi và đổi tên thành động mạchlưỡi sâu

Hình 1.3 Mô tả hình thái giải phẫu của ĐM lưỡi [11]

*Nguồn: Frank H.Netter(2006)

+ Nhánh của ĐM lưỡi:

Có hai nhánh chính:

- Động mạch lưỡi sâu: ĐM lưỡi sâu là phần tận cùng của động mạch lưỡi.Như trên hình ảnh, động mạch đi lên trên theo một lộ trình ngoằn nghèo dưới mặtlưng của lưỡi ĐM lưỡi sâu nằm tựa lên mặt bên cơ cằm lưỡi, cơ nội tại chính củalưỡi, đồng hành với thần kinh lưỡi ĐM lưỡi sâu đi dưới cơ móng lưỡi, trong khithần kinh lưỡi đi phía trên Tại đầu lưỡi, các nhánh tận nằm hai bên của hãm lưỡi

- Động mạch dưới lưỡi: ĐM dưới lưỡi xuất phát từ bờ trước cơ móng lưỡi,

và đi ra trước giữa cơ cằm lưỡi và cơ hàm móng đến tuyến nước bọt dưới lưỡi.Động mạch này cấp máu cho tuyến và cho các nhánh đến cơ hàm móng và các cơlân cận, niêm mạc miệng và nướu răng Trong đó, có một nhánh chạy sau mỏmhuyệt răng của xương hàm dưới trong nướu răng thông nối với nhánh của độngmạch đối bên Một nhánh khác đi vào cơ hàm móng và thông nối với nhánh dướicằm của động mạch mặt

Ngoài hai nhánh chính này ĐM lưỡi còn có các nhánh khác đó là:

- Động mạch trên móng chạy dọc theo bờ trên xương móng, cấp máu cho cơbám vào xương móng và thông nối với nhánh tương ứng đối bên

- Động mạch lưng lưỡi: bao gồm hai hay ba nhánh nhỏ xuất phát bên dưới

cơ móng lưỡi Các nhánh này đi lên trên đến phần sau của mặt lưng lưỡi, và cấpmáu cho niêm mạc vùng này, cung khẩu cái lưỡi, amiđa, khẩu cái mềm, và lưỡigà; thông nối với nhánh tương ứng đối bên

Hình 1.4 Hình ảnh cản quang của ĐM lưng lưỡi [12]

Riêng thần kinh cho các cơ nội tại, chi phối 2/3 trước lưỡi, thông qua nhánhlưỡi thuộc nhánh 3 của dây thần kinh sinh 3 (dây thần kinh sọ V), và thần kinh vịgiác thông qua dây thừng nhĩ là nhánh của dây thần kinh mặt (dây VII) và nósong hành cùng với dây TK lưỡi Thần kinh nhận cảm và vị giác phân bố cho 1/3

sau lưỡi (The general visceral Afferen) được thông qua dây lưỡi-hầu (thuộc dâyIX) Chi phối vận động cho các cơ của lưỡi do các nhánh của thần kinh hạ nhiệt.

1.1.3 Liên quan giải phẫu của mũi, môi, vòm miệng và lưỡi

Giới hạn phía trên của môi chính là nền mũi

Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơvòng môi, cơ nâng môi trên

Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng

Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau vàmấu tiền hàm ở phía trước

Lưỡi và vòm miệng là bộ phận không thể tách rời trong khoangmiệng Lưỡi nằm ngay dưới vòm miệng Tương đương với nhau về chiềutrước sau [10]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH KHE HỞ MÔI-VÒM MIỆNG BẨM SINH.

Sự hình thành khe hở môi và vòm miệng bẩm sinh, đã được giải thíchbởi thuyết nụ mặt của Rathke (1832), Dursy (1869)

Vào tuần lễ thứ 3 của thời kỳ bào thai, lúc này kích thước bào thai đạtđược khoảng 10mm, ở cung mang thứ nhất có một chỗ lõm gọi là miệngnguyên thủy Quanh miệng nguyên thủy xuất hiện 5 nụ mặt bao gồm: nụ trán

ở bờ trên, hai nụ hàm trên và hai nụ hàm dưới ở hai bên bờ miệng nguyênthủy Từ mặt dưới của nụ trán, lại phát sinh 2 nụ mũi phải và trái cách nhaubởi rãnh giữa Mỗi nụ mũi này lại hình thành nụ mũi trong và nụ mũi ngoài,

có rãnh khứu ngăn cách

Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa Ở bờtrên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên tiến tới dính với nụ mũi trong và nụ mũingoài để tạo nên lỗ mũi và VM tiên phát bao gồm: môi trên, VM trước với lỗrăng cửa Nhờ quá trình trung bì hóa, ranh giới giữa các nụ sẽ bị mất đi Giaiđoạn này được hoàn tất vào tuần lễ thứ 7 của thời kỳ bào thai

Hình 1.5: Mô tả sự hình thành lỗ mũi và vòm miệng tiên phát

(tuần thứ 7 bào thai)[4]

*Nguồn:Berkowitz S (2016)

Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai lớn đạt 30mm, VM thứ phát bắt đầu đượchình thành từ phía sau lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hốc mũi Thamgia sự hình thành này gồm có 5 nụ: một nụ ngang phía trước xuất phát từ nụhàm trên, cùng hai nụ ngang phía sau hai bên (nụ chân bướm khẩu cái).Chúng phát triển, lớn lên, rồi dính liền vào nhau tạo ra VM thứ phát gồm VMcứng và VM mềm Giai đoạn này hoàn thành khi bào thai ở tuần lễ thứ 12

Hình 1.6: Mô tả sự hình thành vòm miệng thứ phát

(tuần thứ 12 bào thai)[4]

*Nguồn:Berkowitz S (2016)

Điều đáng chú ý là khi hình thành VM tiên phát, sự ráp dính diễn ra từsau ra trước (từ lỗ răng cửa tiến về phía trước) Còn đối với VM thứ phát, sựráp dính diễn ra từ trước ra sau (từ lỗ răng cửa tiến về phía sau).

Trên đây là sự phát triển bình thường của quá trình hình thành môi và

VM ở thời kỳ bào thai Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này sẽ gây racác dị tật bẩm sinh môi và vòm miệng Tùy theo thời gian các tác động nàygây ra sẽ có loại khe hở môi, vòm miệng đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức

độ khác nhau [4, 13, 15]

1.3 PHÂN LOẠI KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG.

Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kermahan và Starkn(1958) Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp vớibào thai học, lấy lỗ răng cửa làm làm ranh giới giữa vòm miệng tiên phát vàthứ phát [12, 15]

Theo đó mỗi dạng khe hở lại được chia thành 3 mức độ:

1.3.1 Khe hở tiên phát

Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa)

1.3.1.1 Khe hở môi

- Độ 1: Khuyết môi đỏ

- Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi

- Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi

1.3.2.1 Khe hở vòm miệng mềm:

- Độ 1: Khe hở lưỡi gà

- Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm

- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng mềm

Hình 1.7: Hình phân loại khe hở vòm miệng [16]

*Nguồn: Bernald J C and Ramon L R (2004) 1.3.2.2 Khe hở vòm miệng cứng:

- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa

1.3.3 Khe hở phối hợp tiên phát và thứ phát.

- Loại 1: Không thông suốt: Khe hở môi không toàn bộ và KHVMkhông toàn bộ

- Loại 2: Khe hở thông suốt từ trước ra sau: KHM và KHVM toàn bộ

1.3.4 Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên.

Được chia ra theo mức độ giống như trên Để đơn giản hóa, Pfeiffer(Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị phân loại khe hở môi và vòm miệng Đến năm

1971 Kernahan đưa ra sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM - VM của mình(Phụ lục 2) Năm 1976, Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y của Kernahan đểđưa ra sơ đồ mô tả và phân loại KHM - VM gọi là “ Striped Y”: [1], [6], [16],[17], [18] (Phụ lục 1,2)

1.4 THAY ĐỔI CÂU TRÚC GIẢI PHẪU SAU KHI ĐÃ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHE HỞ MÔI - VÒM MIỆNG THÌ ĐẦU

Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của

cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạtniêm mạc màng xương và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên

và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe hởxương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thànhmột khối Aduss và Pruzansky (1967) đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vàitháng những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớnhơn chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, các xương VM tiến sátvới nhau ở đường giữa nhưng không dính liền Nghiên cứu của Berkowitz(1985) cho thấy thay đổi này hoàn thiện chỉ sau 3 tháng sau khi mổ tạo hìnhmôi và vòm miệng [4], [19] Trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàmvẫn di động vì không dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau Cunghàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải phẫu cả vềkhối lượng và chất lượng.Những yếu tố trên ảnh hưởng tới sự phát triển củaxương hàm trên theo cả chiều đứng và chiều trước - sau.Trong nhiều trườnghợp, với nhiều lý do lâm sàng khác nhau sau phẫu thuật tạo hình VM vẫn gặpnhững biến chứng, mà vì vậy để lại đườngthông mũi miệng Những đườngthông này có vị trí và độ lớn khác nhau tùy thuộc loại, bên khe hở cũng như

độ nặng nhẹ khi gặp biến chứng.[24] Vách ngăn mũi (vomer), tuy dần tự điềuchỉnh về phía đường giữa nhưng vẫn lệch về phía bên lành.Sụn cánh mũi bênbệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so với bên lành do chân cánhmũi không được đặt trên nền xương tương xứng với bên lành Những rối loạn

về sự mọc răng vẫn tồn tại Xương vùng khe hở thiếu hụt làm cho điều trịchỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả.Lệch lạc khớp cắn hầu nhưkhông thay đổi

Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan của khe hở với cấu

trúc và sự phát triển của xương hàm trên.[4]

*Nguồn: Berkowitz S (2006)

1.5 PHÂN LOẠI LỖ THỦNG VÒM MIỆNG

Việc phân loại lỗ thủng vòm miệng dựa theo vị trí và kích thước [8,20]

1.5.1 Phân loại theo vị trí

1.5.1.1 Lỗ thủng vòm miệng mềm: thường nằm ở phần vòm miệng mềm

ngay tại vị trí bờ sau xương khẩu cái

1.5.1.2 Lỗ thủng vòm miệng cứng: Là lỗ thủng miệng-mũi nằm hoàn toàn

tại vòm miệng cứng

a Lỗ thủng vòm miệng cứng sau lỗ răng cửa

Hình 1.9: Mô tả vị trí lỗ thủng miệng – mũi ở vòm miệng mềm

*Nguồn: J.C Posnick và cộng sự (1987)

Hình 1.10: Mô tả vị trí lỗ thủng

*Nguồn: J.C Posnick và cộng sự (1987)

b Lỗ thủng vòm miệng cứng trước lỗ răng cửa

1.5.2 Phân loại theo kích thước

Theo Posnick và cộng sự, kích thước lỗ thủng miệng – mũi được chialàm ba loại [5, 20]:

a Rất nhỏ: Đường kính ngang dưới 0,5 cm Là khe nhỏ nằm ngay đườnggiữa ở VM cứng

b Nhỏ: Đường kính ngang dưới 1,5 cm Là lỗ thủng nằm ngay đườnggiữa ở vị trí ranh giới giữa VM cứng và VM mềm Nguyên nhân do giảmcăng không tốt khi phẫu thuật tạo hình VM thì đầu hoặc do nhiễm trùng

c Lớn: Đường kính ngang trên 1,5 cm Là lỗ thủng nằm ngay đườnggiữa ở vị trí 1/3 trước VM Lỗ thủng thường liên quan tới khe hở cung hàm.Nguyên nhân do thiểu dưỡng vạt NM vòm miệng khi phẫu thuật tạo hình VMthì đầu hoặc do tổn thương ĐM nuôi vạt

Hình 1.11: Mô tả vị trí lỗ thủng miệng – mũi ở VM cứng (trước lỗ khẩu cái trước)

*Nguồn: J.C Posnick và cộng sự (1987)

1.6 PHÂN LOẠI CÁC LOẠI VẠT LƯỠI

1.6.1 Phân loại theo vị trí cuống vạt

1.6.1.1 Vạt lưỡi có cuống nuôi phía sau

Hình 1.12: Mô tả vạt lưỡi có cuống phía sau

*Nguồn: J.C Posnick và cộng sự (1987) 1.6.1.2 Vạt lưỡi có cuống nuôi phía trước

Hình 1.13: Mô tả vạt lưỡi có cuống phía trước

*Nguồn: J.C Posnick và cộng sự (1987)

1.6.2 Phân loại theo vị trí lấy vạt

1.6.2.1 Vạt tại vị trí giữa lưng lưỡi

Hình 1.14: Mô tả vạt lưỡi tại vị trí lưng lưỡi

*Nguồn: J.C Posnick và cộng sự (1987) 1.6.2.2 Vạt tại vị trí cạnh bên lưỡi

Hình 1.15: Mô tả vạt lưỡi tại vị trí cạnh bên của lưỡi

*Nguồn: J.C Posnick và cộng sự (1987)

Phân loại theo các tài liệu [5], [8],[20], [21]

1.7 VAI TRÒ CỦA PHIM CẮN (OCCLUSAL RADIOGRAPHS)

Phim này cho thấy đường viền quanh răng, đường viền xương, mặtphẳng cắn của răng, cung răng, khảo sát các răng chưa mọc hoặc mọc ngầm,tìm sỏi tuyến nước bọt… Đối với xương hàm trên phim cắn cho hình ảnh củavòm miệng cứng, cung hàm phía trước, nền mũi

Hình 1.16: Hình ảnh mô tả kỹ thuật chụp phim cắn hàm trên [22].

*Nguồn: Langland Olaf E, Langlais Robert P (1977)

Giải phẫu của phim sau huyệt ổ răng và phim cắn XHT phía trước:

- Phim cho thấy hình thể, cấu trúc và vị trí các răng vùng cửa

- Dây chằng quanh răng

- Ổ răng

- Xương xốp của xương ổ răng và vòm miệng trước

- Mào xương ổ răng giữa các răng

- Cấu trúc đường khớp giữa hai xương hàm trên hai bên ở phía trước

- Gai mũi, sàn hốc mũi, vách ngăn mũi phía trước

- Lỗ ống răng cửa.

- Phía trước đáy xoang hàm [22, 23]

Hình 1.17: Hình ảnh phim x-quang (phim cắn) hàm trên

Trong nghiên cứu này phim cắn cánh cho phép các nhà phẫu thuật đánh giá chính xác độ rộng của khe hở xương vòm miệng, nhưng không có giá trị trongthiết kế vạt lưỡi sau này

1.8 THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT

Với đặc điểm bệnh sinh, lâm sàng của lỗ thủng miệng mũi, cùng với hậuquả của sự hiện diện của nó Cũng như với lý lẽ trẻ bắt đầu tập nói ở thờiđiểm 30 tháng tuổi và hoàn thiện chức năng này trước 6 tuổi.Vì vậy hầu hếtcác tác giả đề cập đến việc tạo hình vạt lưỡi đóng lỗ thủng vòm miệng trước 6tuổi nhằm tái tạo giải phẫu vòm miêng, đóng đường thông miệng-mũi để trẻtập phát âm Tuy nhiên, việc đóng lỗ thủng vòm miệng chỉ được tiến hànhsớm nhất sau khi phẫu thuật tạo hình vòm miệng thì đầu 6 tháng, và tỷ lệ trẻ

được tạo hình vòm miêng sau 6 tuổi không hề nhỏ, cho nên tạo hình vạt lưỡiđóng lỗ thủng vòm miệng sau 6 tuổi vẫn được các tác giả đề cập đến với tỷ lệcao Lúc này việc đóng đường thông miệng-mũi nhằm tạo nền mô mềm cầnthiết cho ghép xương khe hở cung hàm, cải thiện phát âm và nâng cao chấtlượng sống [5], [8], [20], [21]

1.9 LỊCH SỬ KỸ THUẬT SỬ DỤNG VẠT LƯỠI TRONG TẠO HÌNH ĐÓNG LỖ THỦNG VÒM MIỆNG.

Eiselsberg và liền sau đó là Lexer phân tích việc sử dụng vạt mô mềm ởvùng tam giác giữa lưỡi và sau răng hàm lớn để tạo hình đóng tổn thương thủngvòm miệng Nhưng cũng ngay lập tức các tác giả này nhận thấy việc khó khănkhi thực hành kỹ thuật, cũng như sự cung cấp chiều dài của vạt này khá hạnchế[8].Cho tới năm 1909, Lexer lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật sử dụng vạt lưỡi

để tạo hình lỗ thủng vòm miệng [9] Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứukhác nhau trong việc sử dụng vạt lưỡi để tạo hình đóng lỗ thủng vòm miệng.Đếnnăm 1956 Klopp công bố nghiên cứu sử dụng vạt lưỡi đóng lỗ thủng VMmềm.Và từ đó trở đi rất nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả đóng kín lỗ thủng VMlớn bằng vạt lưỡi Có thể kể đến: Clonley (1957), Guerrero (1963, 1966),Jackson (1972), Hockstein (1977), Carreirao và Lessa (1980), Postnik và Getz(1987) [5, 8, 9, 20]

Kỹ thuật này được áp dụng tại nước ta trong những năm gần đây, tuy nhiênchưa có nghiên cứu chính thức nào được các nhà phẫu thuật đưa ra

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân đã được phẫu thuậttạo hình môi và vòm miêng toàn bộ một bên hoặc hai bên có biến chứng còn

lỗ thủng vòm miệng Ngoài ra còn có một số bệnh nhân có lỗ thủng vòmmiệng để lại sau khi cắt nang xương hàm trên hoặc sau khi chấn thương gẫyxương hàm trên Lỗ thủng này không thể điều trị bằng cách tạo hình tại chỗ.Bệnh nhân mong muốn được điều trị - phẫu thuật tạo hình đóng lỗ thủngvòm miệng

- Nghiên cứu này được thực hiện tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trungương Hà Nội từ 9/2015 đến 9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Nam hoặc nữ, từ 6 tuổi trở lên, đã được mổ tạo hình môi và vòmmiệng toàn bộ, một bên hoặc hai bên trước đó 6 tháng

- Bệnh nhân biến chứng sau cắt nang hoặc chấn thương 6 tháng còn lỗthủng vòm miệng Lỗ thủng này không thể điều trị bằng cách tạo hình tại chỗ

- Những lỗ thủng có kich thước nhỏ hơn 0,5cm đã được tạo hình tạichỗ nhiều lần mà không thành công

- Niêm mạc vòm miệng tại chỗ không viêm nhiễm

- Vùng lưỡi không bệnh lý

- Gia đình hoặc bản thân tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu này

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đã được mổ tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ,một bên hoặc cả hai bên nhưng còn lỗ thủng vòm miệng Lỗ thủng này có thểđiều trị bằng cách tạo hình tại chỗ

- Những bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật

- Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

-Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh trong đó:

+ Hồi cứu bệnh nhân được phẫu thuật từ 9/2015 đến 9/2016

+ Tiến cứu bệnh nhân được phẫu thuật từ 9/2016 đến 9/2017

= 2,58 khi mức độ tin cậy (khoảng tin cậy) đạt: 99%

+ p là tỷ lệ bệnh nhân thử nghiệm lâm sàng có kết quả tốt

2.2.3 Cách chọn mẫu

Với cách chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 9 năm 2017 tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà Nội chúng tôi chọn ra 36 trường hợp có tiêu chuẩn lựa chọn như đã nêu trên

2.2.4 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu

Theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn cho nghiên cứu này ( phụ lục 6),bao gồm:

- Người liên hệ (cha, mẹ hoặc người chăm sóc thay thế)

+ Dấu hiệu cơ năng:

- Phát âm: Nói ngọng: có, không

- Ăn uống: Sặc: có, không

+ Tiền sử:

- Thời gian được phẫu thuật môi, vòm miệng thì đầu

- Lần cuối được phẫu thuật vòm miệng: Thời gian: Lần đầu hay nhiềulần để điều trị biến chứng còn lỗ thủng miệng-mũi

- Có bệnh toàn thân nào khác kèm theo

2.2.4.2 Khám lâm sàng

a Toàn thân: +Bệnh tim mạch bẩm sinh

+Bệnh đường hô hấp như: hen phế quản,viêm phổi, viêmđường hô hấp trên

+Bệnh tai mũi họng

b Tại chỗ:

- Đã phẫu thuật KHM- VM một bên, hai bên

- Đã ghép xương khe hở cung hàm

- Xác định vị trí của lỗ thủng miệng – mũi

- Xác định kích thước của lỗ thủng miệng – mũi

- Tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hai bên bờ lỗ thủng miệng –mũi

- Tình trạng viêm nhiễm trong khoang miệng

- Đánh giá cấu trúc giải phẫu, vận động và tình trạng niêm mạc lưỡi

- Kết quả liền thương sau phẫu thuật

2.2.4.3 X-quang [Phim cắn (Occlusal radiographs)]: Phim này nhằm đánh giá:

- Xương ổ răng và vòm miệng trước

- Cấu trúc khe hở giữa hai xương hàm trên hai bên ở phía trước

- Lỗ ống răng cửa

- Kích thước khuyết hổng xương vòm miệng tại vị trí lỗ thủng vòm miệng

2.2.5 Các bước tiến hành đóng lỗ thủng vòm miệng bằng vạt lưỡi

2.2.5.1 Hỏi bệnh: +Bệnh sử

+Tiền sử

2.2.5.2.Khám bệnh: +Toàn thân

+Tại chỗ

2.2.5.3.Các bước kỹ thuật:

* Phương pháp phẫu thuật là sử dụng vạt lưỡi với cuống nuôi ở 1/3 trướclưỡi để tạo hình đóng lỗ thủng vòm miệng Phương pháp được thực hiện bởichính tác giả sau khi đã tham khảo và đúc kết từ các công trình nghiên cứutrước đó

* Phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê nội khí quản

- Sau khi gây mê, tiến hành tê tại chỗ niêm mạc vòm miệng xung quanh

bờ lỗ thủng bằng Lidocain 2% với 1:100,000 Adrenaline

- Tạo hình lớp niêm mạc nền mũi bằng niêm mạc vòm miệng hai bên bờ

lỗ thủng vòm miệng:

- Rạch niêm mạc vòm miệng theo chu vi lỗ thủng, sao cho chiều ngang từ

bờ lỗ thủng tới đường rạch bằng ½ chiều ngang lỗ thủng vòm miệng (h = ½ H)(hình 2.2)

Hình 2.1: Mô tả đường rạch niêm mạc vòm miệng theo chu vi lỗ thủng

vòm miệng[25]

*Nguồn: Peter E L (2004)

-Bóc tách niêm mạc vòm miệng bao gồm cả màng xương theo hướng từđường rạch tới bờ lỗ thủng vòm miệng, tạo hai vạt niêm mạc hai bên bờ lỗ

thủng Lật hai vạt niêm mạc vòm miệng này theo chiều trước sau hướng vàođường giữa (hình 2.3)

Hình 2.2: Mô tả bóc tách niêm mạc vòm miệng theo chu vi lỗ thủng

Bệnh nhân Nguyễn Quang V, 14T

- Khâu đóng lỗ thủng bằng bởi hai vạt niêm mạc này Đây chính là lớpniêm mạc nền mũi đã được phục hồi (hình 2.4)

Hình 2.3: Mô tả đóng lỗ thủng, tạo lớp niêm mạc nền mũi

Bệnh nhân Nguyễn Thị H, 32T

kế vạt lưỡi có cuống nuôi ở vị trí 1/3 trước lưỡi với kích thước tương đươngkích thước tổn thương vừa đo được (hình 2.5)

Hình 2.4: Mô tả thiết kế vạt lưỡi.[6]

*Nguồn: Randall P and Larossa D (1977)

- Rạch niêm mạc lưỡi theo đường vẽ đã thiết kế Bóc tách tạo vạt niêmmạc lưỡi sao cho vạt gồm toàn bộ chiều dầy niêm mạc và một phần cơ

- Phẫu thuật bóc tách tạo vạt niêm mạc lưỡi từ sau ra trước

- Khâu phục hồi lưng lưỡi

Hình 2.5: Vạt lưỡi đã được tạo hình [29]

*Nguồn: Ali R Elyassi, DDS and et al.(2011)

- Phần đầu vạt được đưa lên để khâu đóng lỗ thủng vòm miệng (hình 2.7).

Hình 2.6: Đóng lỗ thủng vòm miệng bằng vạt lưỡi[25]

*Nguồn: Cohen SR, Kalinowski J, Larosa D (1991)

Sau 2 tuần thử nghiệm sự cấp máu của vạt

Hình 2.7: Hình ảnh kích thước các loại ống foley

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi trên ghế nha khoa, có tư thế ngả 120 độ

- Kỹ thuật: luồn ống cao su (foley) vòng quanh cuống vạt Hai đầu ốnghướng ra trước.Luồn hai đầu ống qua ống nhựa.Dùng panh kẹp đẩy ống nhựa

ra sau, trong khi kéo hai đầu ống cao su ra trước.Nhằm thít chặt cuống vạt Đểtheo dõi trong 5 phút

- Đánh giá kết quả:

 Vạt vẫn hồng tức là vạt đã được nuôi dưỡng tốt nhờ sự tái tạo của maomạch quanh vùng tạo hình đóng lỗ thủng miệng mũi Có thể cắt cuống tại thờiđiểm này

 Vạt trở lên tím nhạt: tức là sự tái tạo của mao mạch quanh vùng tạo hìnhđóng lỗ thủng miệng mũi chưa tốt Chưa thể cắt cuống vạt tại thời điểm này.Phẫu thuật cắt cuống nuôi:

- Thời gian sau 2 - 3 tuần

- Tê tại chỗ bằng Lidocain 2% với 1:100,000 adrenaline tại cuống vạttrên lưng lưỡi

- Cắt cuống vạt

- Khâu đóng vết mổ