NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ CỦA CHỈ số THUỐC vận MẠCH TĂNG CƯỜNG CO BÓP cơ TIM (VIS) với HIỆU QUẢ điều TRỊ VÀ TAI BIẾN SAU PHẨU THUẬT TIM mở TIM bẩm SINH TẠI BỆNH VIÊN TIM HÀ nội

Gaies và cộng sựnghiên cứu giá trị tiên lượng sớm của chỉ VIS lên kếtquả điều trị và biến chứng sau phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể [7].Giá trị của chỉ số VIS như là một th

VƯƠNG HOÀNG DUNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ THUỐC VẬN MẠCH-TĂNG CƯỜNG CO BÓP CƠ TIM (VIS) VỚI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TAI BIẾN SAU PHẨU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIÊN TIM HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019

VƯƠNG HOÀNG DUNG

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ THUỐC VẬN MẠCH-TĂNG CƯỜNG CO BÓP CƠ TIM (VIS) VỚI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TAI BIẾN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIÊN TIM HÀ NỘI

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số : CK 62 72 33 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS NGUYỄN HỮU TÚ

2 TS NGUYỄN TOÀN THẮNG

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh ở trẻ em 3

1.1.1 Phân loại tim bẩm sinh ở trẻ em 4

1.1.2 Chẩn đoán 5

1.1.3 Điều trị 7

1.2 Ảnh hưởng của THNCT và PTđối với các cơ quan của cơ thể .12

1.2.1 Máy tuần hoàn ngoài cơ thể 12

1.2.2 Ảnh hưởng đến hệ thống tuần hoàn 13

1.2.3 Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp 17

1.2.4 Ảnh hưởng đến chức năng thận 18

1.2.5 Ảnh hưởng đến đáp ứng viêm hệ thống 18

1.2.6 Ảnh hưởng khác trên trẻ em 20

1.3 Biến chứng thường gặp sau mổ tim mở tim bẩm sinh 21

1.3.1 Biến chứng tim mạch 21

1.3.2 Một số biến chứng thường gặpkhác 25

1.4 Các phương pháp đánh giá yếu tố nguy cơ của phẩu thuật TBS 25

1.4.1 Chỉ số đánh giá yếu tố nguy cơ của phẫu thuật RACHS-1 25

1.4.2 Chỉ số ACC 26

1.4.3 Chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim IS 26

1.4.4 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim VIS 27

1.5 Thuốc vận mạch và thuốc tăng cường co bóp cơ tim 29

1.5.1 Thuốc tăng cường co bóp cơ tim 29

1.5.2 Thuốc vận mạch 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứ .33

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 33

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 34

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu .37

2.2.6 Các tiêu chuẩn chính áp dụng trong nghiên cứu 38

2.2.7 Phương pháp tính toán và sử lý số liệu 45

2.2.8 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 46

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

3.2 Mối tương quan giữa chỉ số VIS với huyết động 50

3.2.1 Diễn biến huyết động của bệnh nhân sau phẫu thuật 50

3.2.2 Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật 51

3.3 Mối tương quan giữa chỉ số VIS với kết quả điều trị .52

3.4 Một số yếu tố ảnh hưỡng tới kết quả điều trị 54

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 56

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tần suất các bệnh lý tim bẩm sinh 3

Bảng 1.2 Công thức tính chỉ số thuốc co bóp cơ tim 27

Bảng 1.3 Công thức tính chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim 28

Bảng 1.4 Tác động của thuốc lên các thụ thể và liều khởi đầu 29

Bảng 2.1 Phân nhóm chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim 43

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.2 Cân nặng của bệnh nhân theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý TBS 49

Bảng 3.4 Phân độ suy tim theo tiêu chuẩn Ross 49

Bảng 3.5 Diễn biến huyết động của bệnh nhân sau PT 50

Bảng 3.6 Tần xuất sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật 51

Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân theo RACHS-1 51

Bảng 3.8 Thời gian trong phẫu thuật 51

Bảng 3.9 Kết quả điều trị xấu 52

Bảng 3.10 Các kết quả khác 52

Bảng 3.11 So sánh các phương pháp tính điểm VIS với kết quả xấu 52

Bảng 3.12 Phân nhóm VIS 53

Bảng 3.13 Phân tích mối liên quan củanhóm VISvới kết quả xấu 53

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xấu ở các nhóm VIS 53

Bảng 3.15 Phân tích mối liên quan của nhóm VIS vớikết quả khác 54

Bảng 3.16 Phân tích đơn biến các yếu tốtrước mổ với kết quả điều trị 54

Bảng 3.17 Phân tích đơn biến các yếu tố trong mổ với kết quả điều trị 54

Bảng 3.18 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả xấu 54

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 48

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng LLT thấp sau PT 50

Biểu đồ 3.3 Biến đổi của VIS sau PT 51

Biểu đồ 3.4 Tương quan của VIS với mạchsau PT 51

Biểu đồ 3.5 Tương quan của VIS với HA trung bình sau PT 51

Biểu đồ 3.6 Tương quan của VIS với áp lực TMTT sau PT 51

Biểu đồ 3.7 Tương quan của VIS vớiEF sau PT 51

Biểu đồ 3.8 Phân nhóm VIS 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ 6 – 8/1000 trẻ đẻ ra sống, khoảng 25%tổn thương tim bẩm sinh được cho là phức tạp và 1/3 trong số đó cần phải canthiệp trong giai đoạn tuổi thơ ấu Tỷ lệ tử vong do bệnh tim bẩm sinh chiếm50% trong số tử vong do các dị tật bẩm sinh và là một trong những nguyênnhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em [1] Phương phát điều trị triệt để chủ yếucủa bệnh tim bẩm sinh là phẫu thuật tim mở Ngày nay mặc dù đã có nhiềutiến bộ trong chẩn đoán, phẫu thuật, trong gây mê hồi sức cũng như kỹ thuậtchạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể tuy nhiên tỷ lệ biến chứng và tử vong do mổtim vẫn còn cao [2], [3], [4]đặc biệt là biến chứng tim mạch Khoảng 25% cácbệnh nhi sau phẫu thuật tim bẩm sinh xuất hiện hội chứng cung lượng timthấpdo tình trạng suy chức năng co bóp cơ tim, rối loạn nhịp tim và rối loạnvận mạch[4] Xử trí hội chứng cung lượng tim thấp chủ yếu bằng sử dụngthuốc tăng cường co bóp cơ tim và vận mạch nhằm ổn định huyết động giaiđoạn ngay sau phẫu thuật Cách thức sử dụng thuốc vận mạch (số lượngthuốc, liều lượng thuốc) có giá trị tiên lượng tốt cho mức độ nặng và kết quảđiều trị phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Năm 1995 Lần đầu tiên Wernovsky và cộng sựsử dụng chỉ số thuốc tăngcường co bóp cơ tim (inotropic score – IS) cho nhóm bệnh nhân sơ sinh sauphẫu thuật chuyển gốc động mạch [5] Nghiên cứu đã chỉ ra chỉ số IS trong 48giờ đầu là một yếu tố tiên lượng có giá trị trong liên lượng tình trạng nặng IScao cũng liên quan tới nguy cơ thời gian thở máy, nằm hồi sức và thời gian đểđạt được cân bằng dịch âm kéo dài Tuy nhiên hạn chế của IS là không lượnggiá được việc sử dụng các thuốc vận mạch như: Nitroprusside, Nitroglycerine,thuốc ức chế Phosphodiester và Vasopressin Năm 2012 Davidson và cộng sự

đã cải tiến chỉ số này bằng sử dụng thêm các thuốc vận mạch gọi là chỉ số

thuốc vận mạch–tăng cường co bóp cơ tim (Vasoactive inotropic score - VIS)[6] Gaies và cộng sựnghiên cứu giá trị tiên lượng sớm của chỉ VIS lên kếtquả điều trị và biến chứng sau phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể [7].Giá trị của chỉ số VIS như là một thước đo tiên lượng, thực sự là công cụ tốtgiúp các bác sỹ lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu nhằm tiên lượng kếtquả điều trị sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh.

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuốicủa cả nước, hàng năm Bệnh viện đã mổ tim mở cho 400 – 500 trẻ em bị bệnhtim bẩm sinhở tất cả các lứa tuổi, với hầu hết các loại bệnh tim bẩm sinh từđơn giản đến phức tạp.Tiên lượng được kết quả điều trị và tai biến có thể xẩy

ra giúp cho người thầy thuốc chủ động trong điều trị và phòng ngừa tai biến

từ đó giúp cải thiện chất lượng điều trị, đồng thời việc giải thích tình trạngbệnh của bệnh nhân cho gia đình bệnh nhân cũng rõ ràng hơn Ở Việt Namchưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về giá trị của chỉ số VIS với kết quả phẫuthuật tim mở tim bẩm sinh trẻ em ở mọi lứa tuổi vì vậy chúng tôi nghiên cứu

đề tài này với hai mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá mối tương quan của chỉ số VIS với huyết động sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh ở trẻ em.

2 Đánh giá tương quan và giá trị tiên lượng của chỉ số VIS với kết

quả phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tim bẩm sinh ở trẻ em

Bệnh tim bẩm sinh (congenital heart diseases) còn được gọi với tên khác làkhuyết tật tim bẩm sinh (congenital heart defects) là các dị tật của tim và cácmạch máu lớn gần tim hình thành trong quá trình phát triển bào thai và biểuhiện ngay sau khi sinh.Bệnh tim bẩm sinh (TBS) chiếm tỷ lệ 6 – 8/1000 trẻ đẻ

ra sống, tỷ lệ tử vong do bệnh tim bẩm sinh chiếm 50% trong số tử vong docác dị tật bẩm sinh và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

ở trẻ em [1] Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện sớm có thể gây tửvong đáng tiếc do rối loạn tuần hoàn cấp tính, nhưng đa số là gây nên các biểuhiện lâm sàng đôi khi rất khác nhau do biến chứng hoặc biểu hiện ở các cơ quankhác trong cơ thể làm sai lạc chẩn đoán, chậm xử trí dẫn đến mất khả năng điềutrị bệnh Ngày nay, với sự phổ biến của kỹ thuật siêu âm tim, bệnh tim bẩm sinhngày càng được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời

Bảng 1.1 Tần suất các bệnh lý tim bẩm sinh [8]

Bệnh một thất 1-2

1.1.1 Phân loại tim bẩm sinh ở trẻ em [8].

Cho đến nay, có nhiều cách phân loại tim bẩm sinh: theo số lượng tổnthương tim: đơn thuần hay phức tạp, theo biểu hiện lâm sàng: có tím hay không cótím… Nhiều tác giả có xu hướng phân loại theo luồng thông (shunt) vì phù hợpvới chức năng hoạt động và sinh bệnh học của các bệnh hơn

1.1.1.1 Tim bẩm sinh không tím: Được chia thành ba nhóm

TBS không tím có luồng shunt trái – phải: thông liên thất, thông liên nhĩ,thông sàn nhĩ thất, còn ống động mạch, cửa sổ phế chủ, rò động mạch vành

TBS không tím có tắc nghẽn: hẹp động mạch chủ, hẹp eo động mạchchủ, gián đoạn quai động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi với vách liênthất nguyên vẹn

TBS không tím có luồng phụt ngược: không có van động mạch phổi

và thiểu sản lá van động mạch phổi, sa van hai lá, thiểu sản van hai lá, hởvan ba lá

1.1.1.2 Tim bẩm sinh tím:được chia thành hai nhóm

TBS tím giảm lưu lượng máu lên phổi : tứ chứng Fallot, teo van độngmạch phổi kèm thông liên thất, teo van động mạch phổi với vách liên thấtnguyên vẹn, teo van 3 lá, thất phải hai đường ra kèm hẹp phổi, chuyển gốcđộng mạch kèm thông liên thất và hẹp phổi, bệnh Ebstein

TBS tím tăng lưu lượng máu lên phổi: đảo gốc động mạch không kèmhẹp phổi, thất phải hai đường ra không kèm hẹp phổi, tĩnh mạch phổi đổ vềbất thường hoàn toàn, thân chung động mạch, tim một thất, hội chứng thiểusản tim trái

1.1.1.3 Những dị tật tim bẩm sinh khác:

Bất thường quai động mạch chủ: quai động mạch chủ đôi, vòng nhẫn

Chụp X quang tim phổi: cho thấy vị trí của tim trong lồng ngực ở bênphải hoặc trái, kích thước bóng tim và buồng tim, cung động mạch lớn,trường mạch máu phổi.

Điện tâm đồ: cho biết tần số tim, loại nhịp tim, dẫn truyền trong tim,trục điện tim, kích thước tâm nhĩ và độ dày thành tim

Siêu âm tim: giúp ta khảo sát giải phẫu, chức năng tim và các mạchmáu lớn:

- Số lượng buồng tim, kích thước các buồng tim, tương quan giữa cácbuồng thất, buồng nhĩ, tương quan giữa buồng nhĩ với buồng thất, có hẹp

đường thoát buồng thất, chênh áp qua chỗ hẹp…

- Kích thước thành tim, kích thước vách liên thất, khiếm khuyết váchliên thất và khiếm khuyết vách liên nhĩ (vị trí, kích thước, số lượng các lỗthông), hướng dòng máu đi qua các lỗ thông (hướng của shunt)

- Vị trí các lỗ van, đặc điểm của các van, mức độ tổn thương van, chệnháp qua van, đặc điểm của dây chằng dưới van…

- Vị trí, kích thước, số lượng các mạch máu lớn, tương quan giữa cácmạch máu lớn với buồng thất, sự nối tắt bất thương giữa các mạch máu lớn,bất thường của các mạch máu lớn và mạch vành, đo được áp lực ĐM phổi…

- Khảo sát chức năng tim, hướng của dòng máu trong tim và các mạchmáu lớn Ngoài ra siêu âm tim còn khảo sát khoang màng ngoài tim, màng tim

Chụp MSCT (cắt lớp vi tính): giúp khảo sát giải phẫu của tim giốngsiêu âm tim nhưng MSCT giúp đánh giá về giải phẫu của các mạch máu chínhxác hơn siêu âm tim Tuy nhiên MSCT không đánh giá được chức năng tim

Thông tim: giúp khảo sát giải phẫu của tim đặt biệt các mạch máu lớnnhưng thông tim có ưu việt hơn siêu âm tim và MSCT ở chỗ thông tim chophép đánh giá được chính xác về huyết động của bệnh nhân: đo trực tiếp áplực các buồng tim, áp lực của các mạch máu lớn, chênh áp qua các chỗ hẹp.Ngoài ra thông tim cũng là phương pháp duy nhất đo được sức cản của mạchmáu phổi

Chụp MRI (công hưỡng từ):ngoài khảo sát giải phẫu, chức năng tim vàcác mạch máu lớn, MRI tim còn có tác dụng đánh giá mức độ tổn thương cơtim, đánh giá khả năng phục hồi của cơ tim sau tổn thương

1.1.3 Điều trị

Trong khoảng 3 thập kỷ gần đây, tiến bộ của phẫu thuật (PT) tim mạch

và thông tim thăm dò cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch nặng trẻ

em phát triển song song với các tiến bộ của chuyên ngành hồi sức nhi khoa

Số các trường hợp được điều trị bệnh lý tim bẩm sinh trong các đơn vị hồi sứcnhi khoa cũng như hồi sức tim mạch nhi khoa ngày càng tăng lên nhiều hơn

Bệnh tim bẩm sinh là do bất thường giải phẩu của tim do đó điều trị nội khoachỉ là điều trị hỗ trợ nhằm điều chỉnh các rối loạn do bất thường giải phẩu gây

ra, phương pháp điều trị triệt để là thông tim can thiệp hoặc PT để giải quyếtbất thường giải phẩu đó Để có kết quả điều trị tốt cần tối ưu hóa cho việcchăm sóc trẻ, cần phải có những hiểu biết về các bất thường giải phẩu của timbẩm sinh, sinh lý bệnh học do các bất thường giải phẩu gây ra,cơ chế hô hấp,

và chuyển đổi tuần hoàn ở trẻ sơ sinh, dược lý, cơ học của hỗ trợ tuần hoàn,ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến tim, phổi, não, và các tạng trong ổbụng, các vấn đề xử lý đường thở, thở máy, và suy đa phủ tạng Các kiến thứcnày không chỉ có các nhà hồi sức nhi khoa cần biết, mà hơn hết các nhà timmạch, PT tim mạch, gây mê nhi khoa cần phải nắm được và hiểu rõ

1.1.3.1 Điều trị nội khoa tim bẩm sịnh không tím có shunt trái - phải [9]

Bênh nhân có shunt trái – phải có thể xuất hiện các triệu chứng: thởnhanh, khó thở, khò khè dẫn tới chẩn đoán nhầm các bệnh về hô hấp Tuynhiêm cần loại trừ nhiễm vi rút Bệnh nhân có shunt lớn trong tim cần đượcthông tim hoặc PT để vá lỗ thong trong tim Trong khi chờ đợi PT bệnh nhâncần được điều trị nội khoa Vấn đề quan trọng trong điều trị nội khoa là cânbằng lưu lượng máu phổi (Qp) và lưu lượng máu hệ thống (Qs) Mục đích làhạn chế lụt phổi và hạn chế giảm tưới máu hệ thống

Dịch: không nên để thừa dịch đặc biệt ở bệnh nhân có suy tim xunghuyết, phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi trên phim X quang Một số bệnhnhân có giảm thể tích trong lòng mạch do ăn kém, mất dịch qua thở nhanh, đổ

mồ hôi: cần đổ đầy thêm bằng boluses dịch không nên quá 5-10 ml/kg sau đóđánh gía lại cẩn thận

Oxy liệu pháp: liệu pháp oxy nên được sử dụng một cách thận trọng khibệnh nhân có các triệu chứng về hô hấp Dùng oxy bừa bãi nên tránh vì gâygiãn mạch phổi do đó làm tăng lưu lượng máu lên phổi Kết quả làm quá tải

tuần hoàn phổi, làm tình trạng suy tim xung huyết tồi tệ hợn và làm giảm tướimáu hệ thống.

PEEP và FiO2 lý tưởng 21% (để tránh hiệu ứng giãn mạch của oxy) sẽlàm giảm tuần hoàn phổi bởi tăng hậu tải thất phải, hạn chế shunt trái – phải

và tăng tưới máu hệ thống PEEP còn cải thiện compliance phổi, tăng oxymáu, giảm công thở và tiêu thụ oxy toàn cơ thể do đó gây cải thiện hô hấp vàtoan chuyển hóa Ngoài ra PEEP còn làm giảm hậu tải tim trái do đó cải thiệncung lượng tim trái Đối với bệnh nhân có shunt trái – phải lớn cần giữ SpO2

88 – 94% miễn là bệnh nhân có tưới máu tốt và không có toan chuyển hóa.Nếu bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định nên có ngắng cai oxy càngsớm càng tốt mặc dù bệnh nhân vẫn còn triệu chứng suy hô hấp nhẹ

Thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV) với FiO2 thấp có thểđược sử dung để giảm công hô hấp Cung cấp PEEP để khôi phục vùng phổixẹp, giảm phù phế nang và giảm nhu cầu chuyển hóa Thà sử dụng NIPPVhơn là tăng FiO2 đối bệnh nhân có triệu chứng suy hô hấp nặng lên.Bệnh nhân

có suy tim mất bù cần chuyển vào hồi sức để theo dõi chặt chẽ và điều trị.Thông khí áp lực dương xâm nhập hoặc không xâm nhập có lợi cho bệnhnhân có phù phổi và giảm cung lượng tim

Thuốc trợ tim - vận mạch có thể được sử dụng dựa vào tình trạng lâmsàng của bệnh nhân nhằm mục đích cải thiện tưới máu và duy trì huyết áp.Các thuốc thường dùng: Catecholamines: thuốc bắt đầu tác dụng nhanh, dễchỉnh liều Tuy nhiên thuốc làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và làm tăng nguy cơrối loạn nhịp tim Phosphodiesteraseinhibitors: Milrinone làm tăng có bóp vàthư giãn cơ tim cũng như giãn mạch phổi và giãn mạch máu hệ thống Nitricoxide donors: Nitroprusside và Nitroglycerin, thuốc làm giãn cả ĐM và tĩnhmạch, được sử dùng trong trường hợp suy tim xung huyết mà có tăng huyếtáp và tăng sức cản mạch máu hệ thống Qúa nhiều thuốc trợ tim sẽ làm giảm

tiền gánh của tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm tăng lưu lượng tim nhưngcũng làm tăng lưu lượng máu lên phổi.

Thuốc lợi tiểu: Được dùng để điều trị suy tim và có triệu chứng quá tải dịchDinh dưỡng: Tăng cường dinh dưỡng, giảm nhu cầu chuyển hóa bằngđiều trị sôt, hạn chế khóc, giữ Hb > 10 g/dl đối với trẻ em và Hb > 12 g/dl đốivới trẻ sơ sinh

1.1.3.2 Điều trị nội khoa tim bẩm sinh không tím có tắc nghẽn [10]

Bệnh tim bẩm sinh nhóm này có đặc điểm tuần hoàn hệ thống bị tắcnghẽn vị vậy tuần hoàn hệ thống cần được bổ sung thêm từ hệ thống tuầnhoàn phổi do đó cần điều trị can thiệp sớm nhất có thể và điều nội khoa cần:

- Duy trì ống động mạch bằng truyền PGE1 để duy trì tưới máu và phụchồi tưới máu các cơ quan

- Tối đa hóa sức cản ĐM phổi: hạn chế tối đa sử dụng oxy, phòng giảmtưới máu hệ thống bằng giới hạn tuần hoàn phổi (tăng PVR): Nitrogen hoặccacbondioxide vào khí thở vào, hoặc thở máy kiểm soát…

- Điều chỉnh toan kiềm : biacbonate 1-2 meq/kg/dose

- Có thể đặt nội khí quản thở máy để phòng ngừng thở của PGE1, kiểmsoát hô hấp

- Dùng thuốc trợ tim để tối ưu cung lượng tim đối bệnh nhân có nhiễmtrùng, giảm lưu lượng tim, toan chuyển hóa: Dopamin…

- Điều trị tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ổn định trong tình trạng bìnhthường toan kiềm, điện giải, creatinin và phục hồi chức năng các cơ quan thìPTngay sau khi chẩn đoán bệnh 1-2 ngày, mỗi khi ổn định về y học Đối bệnhnhân hẹp eo ĐM chủ có thể nong van ĐM chủ bằng bóng

1.1.3.3 Điều trị tim bẩm sinh tím giảm lưu lượng máu lên phổi [11]

Bệnh tim bẩm sinh có tím do giảm lưu lượng máu lên phổi gây nên tìnhtrạng tím, nếu tím xuất hiện sớm ngay sau sinh thì phải duy trì ống động mạchbằng PGE1 hoặc đặt stent ống động mạch để duy trì SpO2 trong khoảng 75 –

85% Thường tím xuất hiện muộn và tăng dần theo thời gian gây tình trạngtăng số lượng hồng cầu và hồng cầu nhỏ Điều trị nội khoa nội khoa lúc nàycần bổ sung sắt, pha loảng máu nếu Hct > 60%, có thể phải dùng thêm thuốcchẹn β giao cảm để làm giảm mức độ tắc nghẽn đường thoát thất phải và dựphòng cơn tím Nếu cơn tím xuất hiện thì phải điều trị ngay:

Điều trị cơn tím bản chất là lập lại trạng thái cân bằng giữa lưu lượngmáu phổi và lưu lượng máu hệ thống dựa trên nguyên tắc tăng áp lực bên timtrái, giảm tắc nghẽn bên tim phải và điều trị các rối loạn do tình trạng thiếuoxy tổ chức gây nên Mục tiêu của điều trị bao gồm tăng đổ đầy thất phải vàlưu lượng máu phổi trong khi giảm sản xuất catecholamine và tăng sức cảnmạch máu hệ thống

- Xử trí ban đầu bao gồm vỗ về trẻ kết hợp tư thế gối ngực, thở oxy vàbolus dịch Vỗ về trẻ giúp làm giảm kích động và lo lắng là việc làm đầu tiênquan trọng góp phần loại trừ cơn tím vì kích động và lo lắng làm tăng hoạttính thần kinh giao cảm gây co thắt phần phểu, mạch nhanh và tăng sử dụngoxy do đó trẻ cần được vỗ về, an ủi từ phía bố mẹ

- Đặt trẻ nằm ngữa hoặc bế trên người bố mẹ ở tư thế đầu gối ngập vàongực, tư thế này gây chèn ép động mạch đùi làm tăng sức cản mạch máungoại vi do đó làm tăng áp lực buồng tim trái vì vậy làm giảm shunt phải tráitrong tim

- Cho trẻ thở oxy bằng ngọng kính hoặc oxy mask Truyền dịch nhanh(bolus) với liều 10 ml/kg để làm tăng thể tích trong lòng mạch và tiền tải thấtphải Điều chỉnh toan máu bằng truyền bicarbonate liều ban đầu 1 mEq/kg

- Nếu cơn tím vẫn tồn tại dai dẳng cần dùng an thần cho trẻ bằngMorphin tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp với liều 0,05-0,1 mg/kg Morphin cótác dụng ức chế thở nhanh sâu của trẻ, làm giảm đau, giảm khó chụi và làmgiảm tiết catecholamine nội sinh Nếu Morphin không hiệu quả cần thông khínhân tạo với an thần và giãn cơ

- Mặc dù điều trị tích cực như trên mà cơn tím vẫn tồn tại dai dẳng,thuốc kích thích alpha-adrenergic có thể được sử dung Thuốc kích thíchalpha-adrenergic gây co mạch làm tăng sức cản mạch máu hệ thống gây tăngáp lực trong buống thất trái vì vậy làm giảm shunt phải - trái qua lỗ thông liênthất, kết quả cải thiện bảo hào oxy máu Phenylephrine có thể được sử dụngvới liều bolus 10 – 20 mcg/kg sau đó duy trì 2 – 5 mcg/kg/phút

- Ngoài ra thuốc ức chế beta cũng có tác dụng để điều trị cơn tím.Thuốc có tác dụng làm giảm co bóp và tiêu thụ oxy cơ tim, giảm trương lực

cơ thất phải do đó làm giảm tắc nghẽn đường thoát thất phải, đồng thời thuốclàm chậm nhịp tim do đó kéo dài thời gian tâm thu kết quả làm tăng lưu lượngmáu phổi Esmolon được sử dụng với liều 500 mcg tiêm tĩnh mạch sau đótruyền tĩnh mạch duy trì liều 50 – 300 mcg/kg/phút

- Nếu điều trị như trên không kết quả cần chỉ định PT cấp cứu làm cầunối tạm thời giữa ĐM chủ với ĐM phổi(Blalock-Taussig shunt) mục đích duytrì SpO275 – 85%hoặc phẩu thuật sửa toàn bộ nếu đủ điều kiện

1.1.3.4 Điều trị tim bẩm sinh tím có tăng lưu lượng máu lên phổi [12]

Bệnh TBS tím có tăng lưu lượng máu lên phổi có bản chất là tuần hoànmáu trộn nhưng có tăng lưu lượng máu lên phổi nên bệnh nhân có tím ít, nếuSpO2> 90% là có tăng lưu lượng máu lên phổi Điều trị nội khoa là làm hạnchế máu lên phổi giống điều trị bệnh tim bẩm sinh không tím có shunt trái –phải nếu SpO2> 90% Khi đủ điều kiện thì PT sửa toàn bộ hoặc PT theohướng tim một thất (Glent shunt và Fontan) Đối bệnh chuyển vị đại độngmạch nếu bệnh nhân có tím nhiều sau sinh cần phải duy trì ống động mạchhoặc kết hợp thủ thuật phá vách liên nhĩ (Raskind), khi đủ điều kiện thì tiếnhành PT sửa toàn bộ

1.2 Ảnh hưởng của THNCT và PTđối với các cơ quan của cơ thể.

1.2.1 Máy tuần hoàn ngoài cơ thể

Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể [13]

Máy THNCT có tác dụng thay chức năng tim và phổi trong phẫu thuậttim Trải qua quá trình phát triển, các bộ phận của máy THNCT ngày càngđược cải tiến: bộ phận trao đổi ôxy, bộ phận trao đổi nhiệt, hệ thống dây dẫnmáu, hệ thống theo dõi, đặc biệt việc thu nhỏ kích cỡ một số bộ phận của máygiúp an toàn hơn trên trẻ nhỏ [13], [14] Khi chạy máy THNCT máu từ cáctĩnh mạch lớn theo dây dẫn đổ về bình chứa của máy THNCT, tại đây máunhận ôxy, thải CO2và trao đổi nhiệt sau đó máu giàu ôxyđược bơm trở lạinuôi cơ thể [13] Tuy nhiên THNCT cũng gây ra những tác động bất lợi đốivới cơ thể và sự phản ứng quá mức của cơ thể với các tác nhân do THNCTgây ra, đặc biệt khi chạy máy THNCT trên trẻ em [13], [15]

Hình 1.2 Sơ đồ ảnh hưởng của phẫu thuật và THNCT đối với trẻ em [16]

Có sự khác biệt trong chạy máy THNCT ở trẻ em và người lớn như vềdung lượng của vòng tuần hoàn nhân tạo, pha loãng máu, lưu lượng bơm [13].Nhiều cơ quan ở trẻ nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh còn chưa trưởng thành, thể tíchmáu ở trẻ ít, khi máu phải tiếp xúc với diện rộng của bề mặt nhân tạo gây tăngkịch phát chuỗi phản ứng viêm, tổn thương thiếu máu, tái tưới máu và hậuquả ảnh hưởng tới các cơ quan trong cơ thể trẻ [15], [17]

1.2.2 Ảnh hưởng đến hệ thống tuần hoàn

1.2.2.1 Tổn thương cơ tim

Trẻ em nhỏ tuổi, cân nặng thấp đồng nghĩa với diện tích da thấp Khichạy THNCT thể tích dung dịch mồi của máy có thể lớn hơn cả thể tích máucủa trẻ gây tình trạng pha loảng máu, máu tiếp xúc với bề mặt không sinh lýcủa hệ thống phổi nhân tạo và dây dẫn cùng đáp ứng viêm hệ thống gây tổnthương tế bào Tuổi, cân nặng thấp là yếu tố liên quan đến lưu lượng tim thấp

và tử vong sau phẫu thuật [18]

Trẻ em bị bệnh TBS có thể có tím do thếu máu lên phổi hoặc do máutrộn, biểu hiện trên lâm sàng Hct, Hb tăng cao và SpO2, SaO2 giảm Khi bịthiếu oxy máu nặng làm cấu trúc và chức năng cơ tim càng bị ảnh hưởng Do

đó, sau khi chịu tác động của THNCT các bệnh nhi có Hct, Hb càng cao càng

dễ rối loạn chức năng tâm thất sau phẫu thuật[19].Sự tăng cao của Hct, Hb cógiá trị giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh[20] Tác giả Kirklin cho rằng Hctcao trước phẫu thuật làm tăng nguy cơ tử vong sớm sau phẫu thuật[21] Hct,

Hb cao gây hiện tượng cô đặc máu do đó làm giảm số lượng tiểu cầu vì vậycùng với sự phát triển bất thường của mao mạch phổi, rối loạn đông máu và

sự bất hoạt của tiểu cầu khi chạy THNCT làm cho trẻ có xu hướng bị thoátdịch vào khoang thứ ba, gây giảm tiền tải sau PT Đây là yếu tố gây tổnthương cơ tim và hội chứng lưu lượng tim thấp sau THNCT [18] Trongtrường hợp bệnh nhi tím nặng, nồng độ Hct, Hb cao trước PT, nếu khởi đầuchạy máy THNCT với lượng ôxy cao đột ngột cũng có thể là nguyên nhângây tổn thương cơ tim cơ chế tương tự hiện tượng tổn thương do tái tướimáu [22]

Mổ tim mở phải sử dụng hệ thống THNCT và thường có kẹp ĐMchủ,việc bảo vệ cơ tim không đầy đủ trong giai đoạn kẹp ĐM chủ là mộtnguyên nhân gây tổn thương cơ tim trong PT tim vì vậy thời gian THNCT vàthời gian kẹp ĐM chủ dài là yếu tố nguy cơ gây tử vong [18], [23] Trong PTtim, bảo vệ cơ tim là vấn đề luôn được coi trọng, tuy nhiên cơ tim bị tổnthương trong PT tim với THNCT là không tránh khỏi [24], [25], [26] Tổnthương cơ tim trong phẫu thuật tim với THNCT do nhiều cơ chế, bao gồmthiếu máu lan tỏa do việc bảo vệ cơ tim không đầy đủ trong thời gian kẹp ĐMchủ, đáp ứng viêm hệ thống khi trải qua THNCT,chấn thương tái tưới máusau thả kẹp ĐMC,tổn thương cục bộ cơ tim: phẫu tích trực tiếp trên cơ tâmthất, tắc mạch vành do các cục vón sợi huyết, khí và mỡ[27], [28], [29].Hiện

nay các chuyên gia Hoa Kỳ và Châu Âu đồng thuận cho rằng khi thực hiệncác thủ thuật trên bệnh nhân tim mạch, có thể gây tổn thương cơ tim và chết

tế bào đánh dấu bởi tăng troponin do thiếu máu cụ bộ là trung tâm chứ khôngphải hẹp hoặc tắc mạch vành [31]

Phản ứng của cơ thể với đáp ứng viêm trong chạy máy THNCT [32],[33], [34]và xu hướng thoát dịch ra khoảng kẽ của hệ mao mạch, dẫn đến tănggiữ nước tại tim và phổi[16], [17] Khi cơ tim bị phù nó trở nên cứng hơn và

do đó cần một tiền tải đủ để tạo áp lực đổ đầy cao Vấn đề này rất nổi bật ở trẻnhỏ và có liên quan đến việc pha loãng máu khi khởi đầu chạy máy THNCT.Trong THNCT gây tăng tính thấm màng tế bào cộng với sự tái tưới máu ngaysau thả cặp ĐM chủ, phản ứng viêm hệ thống gây ra một sự gia tốc thực sựcủa quá trình rò rỉ protein từ trong tế bào vào máu

Khí vào động mạch, trong đó có động mạch vành là một trong cácnguyên nhân gây nên tình trạng rối loạn chức năng tim sau PT Có ba cơ chếchính cho sự hình thành bọt khí trong chạy máy THNCT [35] Thứ nhất cóliên quan đến bản thân màng ôxy hoá là vật liệu màng có thể bị vỡ do áp suấtmàng tăng lên làm dòng khí đi qua quá nhiều Do đó một lượng nhỏ khí cóthể trực tiếp hòa với dòng máu Thứ hai là trong quá trình làm mát hoặc làm

ấm máu quá nhanh có thể làm thay đổi tính chất vật lý của khí (O2, N+ và

CO2), sự thay đổi nhanh độ hòa tan của các chất khí này có thể dẫn đến sựhình thành bọt khí trong ống dẫn máu của máy THNCT Thứ ba, khí còn sótlại ở buồng tim sau khi đóng kín, làm đầy tim để đuổi khí tuy nhiên một số ítkhí còn sót lại có thể trôi vào mạch vành phải [35] Ngoài ra còn có thể gặpcác dị vật khác như cục vón sợi huyết, mỡ gây tắc mạch [36] Hậu quả cuốicùng là tình trạng rối loạn về huyết động mà mức độ nặng hay nhẹ phụ thuộcmức độ tổn thương cơ tim trên lâm sàng

1.2.2.2 Thay đổi sức cản mạch máu ngoại biên và huyết áp

Thay đổi sức cản mạch máu ngoại biên:khi bắt đầu chạy máy THNCTxảy ra hiện tượng tụt huyết áp động mạch do giảm sức cản mạch máu ngoạibiên, giảm độ nhớt máu thứ phát do pha loãng máu bởi dung dịch mồi củamáy THNCT, giảm kháng lực mao động mạch do pha loãng catecholamintrong hệ tuần hoàn và giảm ôxy máu tạm thời

Huyết áp động mạch: lưu lượng tim trong THNCT phụ thuộc vào vậntốc bơm hay vận tốc dòng chảy của máu Vận tốc bơm hoàn toàn được kiểmsoát bởi nhân viên chạy máy THNCT Bình thường vận tốc bơm 70 - 80l/

m2/phút tuy nhiên ở trẻ em có thể tới 200 l/m2/phúttùy thuộc nhu cầu của mỗibệnh nhân Ở vận tốc bơm khác nhau, huyết áp động mạch sẽ thay đổi tùytheo bệnh nhân, nhưng quan trọng là sự liên quan giữa huyết áp động mạchthấp và việc tưới máu mô không đầy đủ, trong đó não và thận là hai cơ quan

có nguy cơ lớn nhất Đối với 2 cơ quan này, nếu huyết áp động mạch trungbình dưới 30mmHg thì có thể không bị ảnh hưởng trong thời gian ngắn, vìvậy cần duy trì huyết áp động mạch trung bình từ 40 – 60mmHg ở trẻ em[37] Huyết áp động mạch cao trong THNCT lại làm tim hoạt động trở lạinhanh hơn gây thiếu máu cơ tim thứ phát và làm tăng nguy cơ xuất huyết não,ngoài ra còn có thể làm bung chỗ nối ở các ống dẫn máu, vỡ hồng cầu

1.2.2.3 Thay đổi ở vi tuần hoàn và tưới máu mô

THNCT tác động lên hệ thống vi tuần hoàn gây co thắt các cơ vòngmao mạch, có thể có sự tạo thành thông nối động mạch, tĩnh mạch Tăng thểtích dịch mô kẽ, làm giảm sự dẫn của mạch bạch huyết hoặc hiện tượng đóngcặn trong mao mạch Tổn thương nội mạc mạch máu gây biến đổi chức năng

hệ vi tuần hoàn, từ đó làm tăng sức cản mạch phổi, mạch não và mạch hệthống điều này rất hay gặp sau chạy máy THNCT có hạ thân nhiệt Tổnthương nội mạc mạch máu ảnh hưởng xấu đến tiết các yếu tố giãn mạch quantrọng như nitric oxide và prostacyclin, tăng tiết các chất co mạch nhưthromboxan A2 và endothelin, chất có tác dụng tăng cường co bóp cơ tim

1.2.3 Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp

Tổn thương tại phổi trong chạy THNCT có biểu hiện đa dạng do phổi cóđặc điểm giải phẫu và sinh lý đặc biệt [38]:

- Thứ nhất: phổi có cấu trúc giống như hệ thống lưới lọc vì vậy mọi yếu tốgây viêm, tế bào và thể dịch, sau khi được hoạt hóa đều đi qua phổi

- Thứ 2: đường kính mao mạch phổi nhỏ hơn đường kính trung bình củacác mao mạch khác, vì vậy các khối tế bào kết tập thường bị giữ lại ở phổi

- Thứ 3: phổi là bể chứa bạch cầu trung tính, các bạch cầu này sau khihoạt hóa thành tế bào hoạt động sẽ làm tổn thương phổi

Hai cơ chế chính tổn thương phổi sau THNCT là cơ chế đáp ứng viêm hệthống và hiện tượng thiếu máu, tái tưới máu [39], [32]

Khi chạy máy THNCT khởi phát một chuỗi các phản ứng viêm (cytokine,bổ thể, hoạt hóa bạch cầu trung tính, tăng hoạt hóa enzyme elastase, giáng hóaaxit arachidonic, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, tăng tiết endothelin-1 và NO) làmtổn thương phổi sau phẫu thuật[16], [32] Tác động của chạy máy lên nhu môphổi biểu hiện bằng thay đổi độ đàn hồi của phổi, hầu hết liên quan đến tìnhtrạng tăng ứ nước tại phổi[40], [33] Phổi là cơ quan đặc biệt trong hệ tuầnhoàn và có thể bị tấn công bởi nhiều cơ chế khác nhau Có nhiều loại tế bàođặc biệt ở phổi, trong đó bao gồm các tế bào liên quan đến đáp ứng viêm [41],[34] Phổi là môi trường phát sinh và cũng là đích của đáp ứng viêm khi chạymáy THNCT [34] Biểu hiện giảm dung tích cặn chức năng, giảm độ đàn hồi,khả năng trao đổi khí, đồng thời tăng kháng lực mao mạch phổi và áp lựcđộng mạch phổi

Đáp ứng của hiện tượng tái tưới máu sau thiếu máu, nguyên nhân do phổi

bị biệt lập khỏi hệ thống tuần hoàn trong khi chạy máy THNCT, một lượngmáu hoàn toàn ứ lại ở phổi trong trạng thái “tĩnh” trong chạy THNCT Khichạy máy THNCT, phổi bệnh nhi chịu đựng sự sụt giảm đột ngột và rõ rệt về

lưu lượng máu qua động mạch phổi [32] Khi đã chạy máy toàn bộ, phổingừng trao đổi khí, khi đó phổi chỉ được nuôi dưỡng nhờ hệ thống mạch phếquản Tình trạng thiếu máu nuôi và đáp ứng viêm kết hợp nhau biểu hiện rốiloạn chức năng phổi trên lâm sàng [33] Từ đó dẫn đến tăng kháng trở mạchphổi và áp lực động mạch phổi đặc biệt sau chạy máy kéo dài và trên đốitượng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [42] Trên lâm sàng một số phương pháp giúpgiảm thiểu rối loạn chức năng phổi đã được áp dụng như dùng corticoid, thởmáy với tần số và lưu lượng thấp trong khi kẹp động mạch chủ, dùng siêu lọc(hemofiltre) có cải thiện đáng kể các tác dụng không mong muốn này [32]

1.2.4 Ảnh hưởng đến chức năng thận

Ở trẻ em, các chức năng tái hấp thu hay bài xuất natri, cân bằng acid base đều chưa hoàn chỉnh Tình trạng tăng vasopressin kéo dài 48 - 72 giờ saumổ, hệ thống rennin - angiotensin được hoạt hóa kéo theo tăng các sản phẩmchuyển hóa Khi chạy máy THNCT kéo dài làm tăng nguy cơ tổn thương thậnnhất là trên các bệnh nhi đã có rối loạn chức năng thận trước đó [43], [44].Tình trạng suy thận tạm thời sau mổ của trẻ chiếm 11- 17% và bình thường cóthể cải thiện sau mổ 24 - 48 giờ [13]

-1.2.5 Ảnh hưởng đến đáp ứng viêm hệ thống

Đáp ứng viêm đối với THNCT là một phản ứng viêm không đặc hiệu,xảy ra trong quá trình chạy máy THNCT Diễn biến của đáp ứng viêm hệthống do THNCT có thể có những khoảng trùng lặp với đáp ứng viêm sinh lýthông thường sau phẫu thuật Sự tiếp xúc của máu với bề mặt không sinh lýcủa màng trao đổi trong phổi nhân tạo, hệ thống các ống dẫn máu là yếu tốđầu tiên kích hoạt các yếu tố viêm Đáp ứng viêm của cơ thể với THNCT trảiqua 2 pha [28]: pha sớm xảy ra do máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo và phamuộn do tổn thương tái tưới máu (I/R) và nội độc tố máu

- Pha sớm:xảy ra khi bắt đầu THNCT do các thành phần máu tiếp xúcvới bề mặt vòng THNCT dẫn đến hoạt hóa 5 hệ thống protein huyết tương (hệtiếp xúc, đông máu nội sinh, ngoại sinh, tiêu sợi huyết hoạt hóa bổ thể) và 5thành phần tế bào (tế bào nội mạch, tế bào lympho, bạch cầu và tiểu cầu) Hậuquả dẫn đến đáp ứng viêm toàn thân và các biến chứng như bệnh lý đôngmáu, phù tổ chức và suy tạng tạm thời [28], [29]

- Pha muộn:khi chạy THNCT kéo dài, sự hoạt hóa các thành phần thểdịch và tế bào ban đầu sẽ giảm xuống nhờ sự hấp phụ các protein lên bề mặtvòng THNCT làm cho bề mặt này trở nên phù hợp sinh học hơn Tuy nhiên,pha muộn thứ hai của đáp ứng viêm xảy ra do tổn thương tái tưới máu trong

và sau THNCT hoặc do nội độc tố vào máu từ phổ khuẩn ruột [24], [28]

Đáp ứng viêm đối với THNCT là một trong những yếu tố gây ra tỷ lệbiến chứng và tử vong sau phẫu thuật tim Chìa khóa của đáp ứng viêm là hệthống bổ thể, hệ thống này bao gồm khoảng 20 protein được hoạt hóa gây raphản ứng viêm theo cả hai con đường chính và phụ làm tăng tính thấm thànhmạch và tăng hoạt động của bạch cầu, nặng hơn nữa có thể làm tăng rối loạnchức năng các cơ quan và các hoạt động thể dịch khác [24], [45] Việc tiếpxúc trực tiếp của máu với vòng tuần hoàn nhân tạo và với không khí (khi hútmáu về) gây ra đáp ứng viêm hệ thống, khởi phát bởi hoạt hóa bổ thể bằngcon đường phụ tạo ra C3a và C5a [24], [32] Phức hợp protamin - heparin lạihoạt hóa bổ thể qua đường chính (C4a) cuối cùng cũng hoạt hóa C3 và tổnghợp C3a Giải phóng cytokine tiền viêm và nội độc tố trong chuỗi đáp ứngviêm sẽ hoạt hóa bạch cầu đa nhân, làm bạch cầu bị kết dính [32], [46].Tương quan giữa cytokin tiền viêm và kháng viêm sẽ quyết định mức độ nặngcủa biểu hiện lâm sàng của đáp ứng viêm hệ thống sau chạy THNCT

Các yếu tố khác bao gồm: thiếu máu tổ chức khi thở máy trở lại, huyếtáp thấp trong chạy máy với bơm tạo dòng không mạch đập, thiếu máu thứ

phát trong chạy máy THNCT, sự quản lý chưa tốt các chế phẩm máu, heparin,protamin…và vai trò của đáp ứng viêm hệ thống [32], [45] Ngoài ra, chấnthương phẫu thuật dẫn đến đáp ứng sinh lý lan rộng bao gồm các con đườngnội tiết, chuyển hóa và miễn dịch đan xen lẫn nhau Hậu quả rối loạn chứcnăng tạng tạm thời, nếu nhẹ có thể tự điều chỉnh nhờ các cơ chế bảo vệ nộimôi Tuy nhiên, đáp ứng viêm sau THNCT dẫn đến nhiều biến đổi bất lợi nhưhội chứng thoát dịch mao mạch (capillary leak syndrome), các bệnh lý đôngmáu, rối loạn nhịp tim, suy hô hấp cấp, suy tim, suy thận, nhiễm trùng

1.2.6 Ảnh hưởng khác trên trẻ em

Hệ thần kinh: một số bệnh nhi có thể gặp các rối loạn chức năng tâmthần kinh [36], các biểu hiện này thường thoáng qua trừ khi có tổn thương ở

hệ thần kinh trung ương [34] Tỷ lệ tai biến phụ thuộc loại phẫu thuật và cóhai dạng: nhẹ là rối loạn nhận thức có thể phục hồi sau vài tuần hay vài tháng,nặng hơn có thể để lại các di chứng Tỉ lệ tổn thương thần kinh sau phẫu thuậttim có chạy máy THNCT trong các nghiên cứu khoảng 5 - 7% [47], [35]

Nội tiết: THNCT gây tăng các catecholamin nội sinh như epinephrin vànorepinephrin, tăng hormon kháng lợi tiểu, cortisol, glucagon và hormon tăngtrưởng [48] Sự gia tăng glycogenolysis và ảnh hưởng của insulin trên chuyểnhóa glucose bị ức chế, do đó bệnh nhi trải qua THNCT kháng lại sự hấp thuinsulin ngoại sinh một cách tương đối Chạy máy có hạ nhiệt độ khiến nồng

độ insulin và mức độ đáp ứng đối với insulin đều giảm dẫn đến việc tăngglucose máu [42], [48], [28]

Huyết học: trong suốt quá trình THNCT, tế bào hồng cầu trở nên cứnghơn và độ căng phồng kém hơn Thay đổi này làm cản trở sự lưu thông củahồng cầu trong hệ thống vi tuần hoàn Khi bắt đầu chạy máy THNCT sốlượng bạch cầu giảm do pha loãng máu, ngay sau đó gia tăng cả số lượng vàhoạt tính [28] Các yếu tố đông máu bao gồm tiểu cầu và fibrin đều bị giảmthứ phát về cả số lượng, chất lượng do pha loãng máu và sử dụng heparin khichạy máy THNCT [36], [49], [50]

1.3 Biến chứng thường gặp sau mổ tim mở tim bẩm sinh

1.3.1 Biến chứng tim mạch

1.3.1.1.Hội chứng giảm lưu lượng tim sau mổ

*Định nghĩa lưu lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng [51]

Hoạt động của tim thể hiện bằng lưu lượng tim (LLT), là số lượng máu

mà tim tống ra tuần hoàn hệ thống trung bình trong một phút LLT = tần số

xthể tích tâm thu (Stroke volume) Hội chứng LLT thấp là một hội chứng đadạng của tình trạng giảm tưới máu mô, về lâm sàng được định nghĩa là chỉ sốtim nhỏ hơn 2,0 L/phút/m2, đây là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật timtrẻ em [4].LLT = tần số tim x thể tích tâm thu:

Thể tích tâm thu được quyết định bởi 3 yếu tố: tiền gánh, hậu gánh,sức co bóp cơ tim

- Tiền gánh xét về góc độ giải phẩu, tiền gánh là thể tích tâm thất cuốithời kỳ tâm trương Nếu xét theo góc độ sinh lý cơ tim, tiền gánh được biểuthị là chiều dài của sợi cơ tim cuối thời kỳ tâm trương Theo luật Frank-Starling: chiều dài của sợi cơ tim càng tăng thì sức co cơ tim càng mạnh Tuynhiên chiều dài của sợi cơ tim chỉ kéo dài đến một giới hạn tối đa, vượt quagiới hạn đó thì sức co cơ tim sẽ giảm Khi bệnh nhân có compliance tâm thấtkém thì khi thể tích tâm trương tâm thất tăng ít đã gây áp lực cuối tâm trươngtâm thất tăng nhiều Do đó đối với bệnh nhân bị bệnh tim đòi hỏi áp lực cuốitâm trương tâm thất cao hơn để đạt được tiền tải và sức co bóp cơ tim tươngứng Tiền gánh phụ thuộc vào 3 yếu tố: tuần hoàn trở về, độ giãn nở của thất

và thời gian tâm trương Tuần hoàn trở về bị ảnh hưỡng bởi: áp lực trung bình

hệ thống, độ giãn nở của tĩnh mạch,thể tích máu tuần hoàn,sức cản độngmạch,áp lực thủy tĩnh,áp lực tâm nhĩ phải Trong đó áp lực trung bình hệthống, độ giãn nở của tĩnh mạch,thể tích máu tuần hoàn tỷ lệ thuận với tuầnhoàn trở về Độ giản nở của thất và thời gian tâm trương cũng là hai yếu tốảnh hưỡng tới tiền gánh, khi độ giản nở của thất và thời gian tâm trương giảmthì tiền gánh cũng giảm theo

- Hậu gánh được nói đến là áp lực mà tâm thất phải vượt qua để tốngmáu ra động mạch hoặc hậu gánh là gánh nặng chống lại sự co cơ tâm thất.Hậu gánh có liên quan đối lập với thể tích tâm thu, khi hậu gánh tăng gâygiảm thể tích tâm thu và sức co bóp cơ tim vì vậy hậu gánh tăng làm giảmcung lượng tim, tuy nhiên nếu hậu gánh giảm nhiều thì huyết áp cũng giảmtheo gây giảm áp lực tưới máu của các cơ quan Hậu gánh phụ thuộc vào sứccản hện thống, huyết áp tâm trương và yếu tố nội tại của tim.

- Sức co bóp cơ tim là sức co của cơ tim trong thời kỳ tâm thu, khi sức

co bóp của cơ tim giảm thì thể tích tống máu của tim cũng giảm theo cho dùtiền gánh hoặc hậu gánh không thay đổi Trên lâm sàng để đánh giá sức cobóp cơ tim người ta dùng chỉ số phân suất tống máu (EF)

LLT phụ thuộc vào tần số tim: khi nhịp tim tăng thì LLT cũng tăng vàkhi nhịp tim giảm thì LLT cũng giảm Tuy nhiên khi mạch quá nhanh làmgiảm thời gian làm đầy thất trong thời kỳ tâm trương gây giảm tiền gánh Mặtkhác khi mạch nhanh làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim trong khi mạch nhanh thìthời gian tâm trương ngắn lại và lưu lượng vành cũng giảm làm giảm sức co

cơ tim Do đó khi mạch quá nhanh không những không làm tăng LLT mà cònlàm giảm LLT.Tim trẻ em có thể tích buồng tim nhỏ và khả năng giãn nở kémhơn tim người lớn do đó khi có giảm LLT, cơ thể bù trừ chủ yếu dựa vào tăngnhịp tim Tâm nhĩ co bóp có tác dụng làm đầy thất trong thời kỳ tâm trương,

co bóp tâm nhĩ và tâm thất đồng bộ giúp duy trì LLT Khi mất đồng bộ nhĩthất làm giảm 20% LLT Sự giảm LLT càng ý nghĩa trong trường hợp bệnhnhân có suy chức năng tâm trương của tâm thất

*Chẩn đoán hội chứng lưu lượng tim thấp

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và các tình trạng sinh lý rất hữu íchtrong việc xác định đầy đủ LLT và cung cấp ôxy cho mô Có nhiều tiêu chuẩnkhác nhau để chẩn đoán LLTT ở trẻ em sau phẫu thuật tim trên lâm sàng [52],

[53] Theo nghiên cứu của Hoffman và cộng sự khi đánh giá sự an toàn vàhiệu quả của milrinon truyền tĩnh mạch dự phòng hội chứng LLTT ở bệnh nhisau phẫu thuật tim cho thấy chẩn đoán hội chứng LLTT bằng cách đo chỉ sốtim là một giải pháp khó thực hiện ở những bệnh nhi có luồng thông trongtim, và kỹ thuật này bị hạn chế ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [4].Phương pháp thaythế bằng cách đo nồng độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn và định lượng nồng độlactate trong huyết thanh G.V Parr và cộng sự đã chỉ ra rằng: có mối tươngquan mật thiết giữa độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn thấp với chỉ số timthấp ở những bệnh nhân nhỏ tuổi sau phẫu thuật tim [54] Ngoài ra, định lượngnồng độ lactate trong huyết tương tăng dùng để tiên lượng hội chứng LTT thấpsau phẫu thuật tim ở trẻ sơ sinh [55], [56] Các nghiên cứu gần đây đã chứngminh rằng tăng lactate làm tăng tỉ lệ tử vong hoặc tăng tỷ lệ sử dụng ECMO với

độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 100%, và giá trị tiên lượng 100% [57]

Trên lâm sàng hội chứng LLT thấp thường đánh giá gián tiếp bằng theodõi các dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu tưới máu mô và lưu lượng nước tiểu Bệnhnhi được chẩn đoán là LLT thấp nếu như nó có các triệu chứng lâm sàng sau:nhịp tim nhanh, thiểu niệu hoặc vô niệu, chi lạnh hoặc ngừng tim và có hoặckhông có sự chênh lệch độ bão hòa ôxy giữa máu động mạch với máu tĩnhmạch trộn ≥ 30% hoặc nồng độ lactate > 2 mg/dL trong 2 khí máu liên tiếp[58] Theo các tiêu chuẩn chẩn đoán của Hoffman T.M (2003) [4]

 Nhịp tim nhanh theo tuổi

 Huyết áp thấp theo tuổi

 Tưới máu mô kém

*Lạnh đầu chi, da nổi vân tím

* Thời gian làm đầy mao mạch chậm (>2giây)

*Thiểu niệu, lượng nước tiểu <1 ml/kg/giờ hoặc vô niệu

* Lactate máu tăng > 2 mmol/l sau 2 lần làm khí máu liên tiếp

*Điều trị hội chứng lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật

Hội chứng LLT thấp có thể xảy ra ngắn, thoáng qua trong 6 - 24 giờ,tuy nhiên có thể nặng nề và kéo dài, tùy mức độ tổn thương cơ tim [59] Điềutrị hội chứng LLT thấp là phải tối ưu các yếu tố ảnh hưỡng tới LLT:

Đảm bảo đủ tiền gánh: đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực nhĩtrái trong giới hạn bình thường, bù dịch 5 – 10 ml/kg sau đó đánh giá lại saukhi bù dịch, những bệnh nhân có suy chức năng tâm trương của thất cần áplực đổ đầy cao hơn

Tối ưu hóa nhịp tim: khi nhịp tim quá chậm, cần hỗ trợ bằng máy tạonhịp tạm thời hoặc thuốc isoprenalin Đối với nhịp tim nhanh sẽ làm giảm đổđầy thất do thời gian tâm trương ngắn, giảm lưu lượng máu động mạch vànhgây ra giảm thể tích tâm thu vì vậy trong trường hợp nhịp nhanh quá cần đánhgiá lại tiền gánh, có thể bù dịch, hạ sốt, giảm đau và sử dụng thuốc chống loạnnhịp nếu có rối loạn nhịp để duy trì đồng bộ nhĩ thất

Giảm hậu gánh: tình trạng co mạch thường xuất hiện sau phẫu thuật tim

mở do chạy máy tim phổi nhân tạo Điều trị tình trạng này bằng cách sử dụngcác thuốc giãn mạch như Milrinone, Nitroglycerin, Nitropulside

Thuốc tăng cường co bóp cơ tim được sử dụng khi đã điều chỉnh tiềngánh, hậu gánh và tối ưu hóa nhịp tim mà tình trạng lưu lượng tim thấp khôngcải thiện,lúc đó cần phải sử dụng thuốc tăng cường co bóp cơ tim nhưDopamine, Dobutamine, Milrinone, Adrenaline.Có sự đáp ứng khác nhau ởtừng bệnh nhi với các catecholamin, nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [59], [60]

1.3.1.2 Rối loạn nhịp

 Rối loạn nhịp xoang: nhanh xoang, chậm xoang

 Rối loạn nhịp nhĩ: ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh trên thất do vòng vàolại, rung nhĩ, cuồng nhĩ

 Nhịp bộ nối, nhịp nhanh do vòng vào lại ở bộ nối (JET)

 Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắnđỉnh, ngừng tim.

 Block nhĩ thất: cấp I, cấp II, cấp III

1.3.2 Một số biến chứng thường gặpkhác

Biến chứng suy thận: bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu, ure máu vàcreatinin máu tăng Bệnh nhân có thể cần hỗ trợ bằng lọc màng bụng, lọc thậnliên tục hoặc lọc chu kỳ

Biến chứng tổn thương tế bào gan: tăng enzyme SGOT, SGPT gấp hơn

2 lần giá trị bình thường

Biến chứng chảy máu: chảy máu sau mổ là tình trạng chảy máu ngay

sau phẫu thuật, khi lượng máu mất > 5 ml/kg/giờ kéo dài trong 3 giờ đầu saumổ là có chỉ định mổ lại cầm máu

Biến chứng thần kinh: rối loạn tâm thần, động kinh, liệt khu trú

Biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng khi cấy máu dương tính và/hoặcnhiễm trùng hô hấp cần phải điều trị kháng sinh Viêm trung thất cần phẫuthuật làm sạch trung thất

Biến chứng phổi:phù phổi,tràn dịch, tràn khí màng phổi

Tử vong:suy đa tạng tử vong, ngừng tim không hồi phục

Trong các biến chứng trên thì biến chứng tim mạch thường gặp nhất sau phẫuthuật tim là lưu lượng tim thấp cần phải sử dụng thuốc hỗ trợ co bóp và rốiloạn nhịp tim Biến chứng tim mạch nếu không phát hiện và điều trị kịp thời

sẽ thành vòng xoắn bệnh lý ảnh hưởng tới chức năng các cơ quan khác trong

cơ thể

1.4 Các phương pháp đánh giá yếu tố nguy cơ của phẩu thuật TBS

1.4.1 Chỉ số đánh giá yếu tố nguy cơ của phẫu thuật RACHS-1 (Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery).(xem phụ lục 2)

Các PT tim bẩm sinh cho dù là đơn giản nhất cũng có nguy cơ tử vong

Sự khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong ở các trung tâm tim mạch khác nhau đãđược chứng minh So sánh đơn thuần tỷ lệ tử vong giữa các trung tâm timmạch không có ý nghĩa nhiều bởi vì nguy cơ tử vong của từng cá thể ở cáctrung tâm có sự khác nhau Sự điều chỉnh yếu tố nguy cơ PT tim ở người lớn

dễ hơn so với PT tim ở trẻ em vì ở người lớn có ít sự thay đổi về giải phẫu vàsinh lý Đối với PT tim ở trẻ em, sự khác biệt của các ca bệnh ở các trung tâm

cơ bản là sự khác nhau về giải phẫu của bệnh và do đó có sự khác nhau vềphương phápPT để sửa chữa các bất thường giải phẫu Năm 2002 K.J Jenkins

và cộng sự đưa ra một hệ thống phân tầng nguy cơ cho phẫu thuật TBS.Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của PT tim bẩm sinh (RACHS-1) chophép chúng ta biết được sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân cócác phẫu thuật tim bẩm sinh khác nhau [61], [62] RACHS-1 được chia làm 6nguy cơ K.J Jenkins nghiên cứu trên 3767 bệnh nhân dưới 18 tuổi có phẫuthuật tim bẩm sinh ở 11 trung tâm PT tim mạch Kết quả cho thấy tỷ lệ tửvong của nhóm nguy cơ 1 là 0,4%; nhóm nguy cơ 2 là 3,8%; nhóm nguy cơ 3

là 8,5%; nhóm nguy cơ 4 là 19,4%, và nhóm nguy cơ 6 là 47,7% Có rất íttrường hợp ở nhóm 5 để ước tính tỷ lệ tử vong Từ kết quả đó cho thấyphương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật TBS (RACHS-1) chophép so sánh tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giữa các nhóm trẻ có phẫu thuậttim bẩm sinh

1.4.2 Chỉ số ACC

1.4.3 Chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim IS.

Năm 1995, tại Boston (Hoa Kỳ) G Wernovsky đã đưa ra chỉ số thuốctăng cường co bóp cơ tim (Bảng 1.4) nghiên cứu huyết động học ở bệnh nhânsau phẫu thuật chuyển gốc động mạch[5] Chỉ số này nhằm định lượng sốthuốc tăng cường co bóp cơ tim trong giai đoạn sau phẫu thuật chuyển gốcđộng mạch ở trẻ sơ sinh Ban đầu chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim được

sử dụng như một công cụ nghiên cứu mô tả ảnh hưởng của các phương phápđiều trị khác nhau trên huyết động Không có nghiên cứu nào chỉ ra mốitương quan giữa chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim ban đầu với kết quảlâm sàng.

Bảng 1.2 Công thức tính chỉ số thuốc co bóp cơ tim [5].

- IS= liều Dopamine (mcg/kg/phút) + liều Dobutamine (mcg/kg/phút) + 100

x liều Adrenaline (mcg/kg/phút)

1.4.4 Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim VIS.

Gần đây, M.G Gaies và cộng sự đã sử dụng chỉ số thuốc vận mạch - tăngcường co bóp cơ tim (bảng 1.4) để nghiên cứu hồi cứu các trẻ sau phẫu thuậttim mở tim bẩm sinh [7] Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơtimđược phát triển từ chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim nhưng có thêmMilrinone, Vasopressin và Noradrenaline

Năm 2010,tại Michigan (Hoa Kỳ) M.G Gaies và cộng sự nghiên cứu chỉ

số VIS như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏsau phẫu thuật tim mở, nghiên cứu trên 174 trẻ em dưới 6 tháng tuổi có phẫuthuật tim mở thấy giá trị của VIS trong tiên lượng kết quả lâm sàng sớm sauphẫu thuật tim mở tim bẩm sinh [7]

Năm 2012,tại Carolina (Hoa Kỳ) R.J Butts và cộng sự nghiên cứu sosánh chỉ số VIS tối đa với hội chứng cung lượng tim thấp như một yếu tốđánh giá kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân sơ sinh sau phẫu thuật tim mở timbẩm sinh cho thấy, trên 76 trẻ sơ sinh, bệnh nhân có VIS cao trong 48 giờ đầusau phẫu thuật sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh nặng và tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gianthở máy và thời gian nằm hồi sức cũng như thời gian nằm viện [63]

Năm 2012, tại Corolado (Hoa Kỳ) J Davidson và cộng sự nghiên cứuxác định chỉ số VIS có giá trị tiên lượng và có mối tương quan với kết quả

lâm sàng trong giai đoạn sớm ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim bẩmsinh, nghiên cứu trên 70 trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim bẩm sinh cũng cho thấymối tương quan của chỉ số VIS với kết quả lâm sàng sớm Chỉ số VIS trong

48 giờ đầu sau phẫu thuật là một công cụ lâm sàng đơn giản có thể cung cấpcác thông tin hữu ích như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thờigian nằm viện Chỉ số VIS là một chỉ số tiên lượng kết quả xấu trong giaiđoạn sớm tốt hơn là chỉ số IS [6]

Năm 2013, tại Michigan (Hoa Kỳ) Y Sanil và cộng sự nghiên cứu chỉ sốVIS sau ghép tim ở trẻ em như là một yếu tố đánh giá kết quả lâm sàng khôngmong muốn, nghiên cứu hồi cứu 51 trẻ được ghép tim từ năm 2004-2010 chothấy bệnh nhân có VIS cao trong 48 giờ sau mổ có thời gian nằm hồi sức, thờigian thở máy cũng như tỷ lệ tử vong cao hơn so với trẻ có VIS thấp [64] Năm 2014, tại Michigan (Hoa Kỳ) M.G Gaies và cộng sự nghiên cứuchỉ số VIS liên quan tới kết quả điều trị ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim bẩm sinhcho thấy: nghiên cứu trên 391 trẻ dưới 1 tuổi sau mổ tim thì có 130 trẻ (33%)

có VIS cao cho kết quả là VIS là một chỉ số độc lập liên quan tới tỷ lệ bệnhnặng và tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Nó làmột chỉ số đánh giá mức độ nặng của bệnh ở các trung tâm phẫu thuật timmạch [65]

Bảng 1.3 Công thức tính chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim [7].

- VIS= liều Dopamine (mcg/kg/phút) + liều Dobutamine (mcg/kg/phút) + 100

x liều Adrenaline (mcg/kg/phút) + 10 x liều Milrinone (mcg/kg/phút) +

10000 x liều Vasopressin (U/kg/phút) + 100 xliều Noradrenaline(mcg/kg/phút)

1.5 Thuốc vận mạch và thuốc tăng cường co bóp cơ tim

1.5.1 Thuốc tăng cường co bóp cơ tim

1.5.1.1 Sinh lý các điểm nhận cảm của các catecholamine [60], [66]

Điểm nhận cảm của các catecholamine (receptor) giúp cho thuốc tácdụng hiệu quả qua tương tác với các thụ thể ở bề mặt tế bào đặc hiệu

Thụ thể αnằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim nằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim Thụ thểβ nằm ở tế bào cơ tim, cơ trơn mạch máu và cơ trơn phế quản Thụ thể dopaminergic phân bố rộng khắp trong cơ thể, như tủy thượngthận, ống thận, mạch ngoại vi

1.5.1.2 Dược động học các catecholamine.

Đáp ứng với các catecholamine có sự khác nhau ở từng cá thể, nhất là ởtrẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Do đó cần nắm rõ dược động học của cácthuốc để sửdụng cho hiệu quả trên từng bệnh nhân [67]

Bảng 1.4 Tác động của thuốc lên các thụ thể và liều khởi đầu [60]

Adrenaline αnằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim , β1, β2 0,05 μg/kg/phg/kg/ph

Noradrenaline αnằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim , β1, β2 0,05 μg/kg/phg/kg/ph

Dopamine

DAβ1, β2αnằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim

< 5 μg/kg/phg/kg/ph5-10 μg/kg/phg/kg/ph

> 10 μg/kg/phg/kg/ph

Dược học các catecholamineđược phân loại: thuốc tăng cường co bóp

cơ tim, thuốc co mạch và thuốc giãn mạch Thuốc tăng cường co bóp cơ timlàm tăng cung lượng tim nhờ tăng co bóp cơ tim và/hoặc tăng nhịp tim Thuốc

co mạch làm tăng sức cản hệ thống nhờ tăng trương lực của tuần hoàn độngmạch Thuốc giãn mạch làm giảm sức cản hệ thống gây giảm hậu gánh vàtăng cung lượng tim mà không ảnh hưởng tới chức năng co bóp

Một thuốc có thể kết hợp cả hai tác động, tăng co bóp và ảnh hưởng tớisức cản hệ thống, hoặc có thể tùy theo liều thuốc mà có ảnh hưởng khác nhaulên co bóp cơ tim hoặc sức cản hệ thống.

1.5.1.3 Phân loại thuốc theo đặc điểm huyết động:

- Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: Milrinone, Dobutamine

- Tăng co bóp và tăng hậu gánh: Dopamine, Adrenaline, Noradrenaline

- Tăngco bóp và giảm hậu gánh: Milrinone, Dobutamine,AdrenalineDopamine + Nitroprusside

- Đơn thuần tăng hậu gánh: Vasopressin, Phenylephrin

- Đơn thuần giảm hậu gánh: Nitroprusside, Nitroglycerin

1.5.1.4 Hướng dẫn sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật tim mở

Hiện nay phương pháp lượng giá LLT và sức cản mạch máu ngoại vi ởtrẻ em còn có nhiều hạn chế vì vậy chỉ định sử dụng thuốc vận mạch-tăngcường co bóp cơ tim cần dựa trên tình trạng lâm sàng và siêu âm timcủa bệnhnhân Tác dụng của thuốc vận mạch-tăng cường co bóp cơ tim trên các thủ thểαnằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim và β tùy thuốc vào liều dùng, để đạt được hiệu quả điều trị, việc phối hợpthuốc có những tác dụng chọn lọc sẽ hạn chế các tác dụng không mong muốn

do dùng riêng lẽ từng thuốc liều cao Sau khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn vàtối ưu nhịp tim, nếu huyết áp động mạch hệ thống còn thấp, hoặc vẫn còn cácdấu hiệu của giảm LLT:

Nếu siêu âm tim thấy tim có bóp kém thì dùng thuốc tăng co bóp cơ timMilrinon 0,5 -1 µg/kg/phút,đặc biệt trong trường hợp có dấu hiệu co mạchngoại vi (tím đầu chi, nổi vân tím, chân tay lạnh, reffil > 2 giây) để tăng cobóp cơ tim và giảm hậu gánh, có thể dùng thêm thuốc Dopamine 3- 15 µg/kg/phút hoặc Dobutamine liều 5-15 µg/kg/phút Khi tăng liều Dopamine tới 10 -

15 µg/kg/phút, tình trạng huyết áp còn giảm thì cân nhắc truyền Adrenalineliều ban đầu 0,05– 0,1 µg/kg/phút Nếu bệnh nhân có tình trạng giảm co bóp

cơ tim và giãn mạch thì có thể dùng thêm thuốc Noradrenaline liều ban đầu0,05– 0,1 µg/kg/phút.

Trong trường hợp siêu âm tim thấy tim co bóp kém nhưng có tình trạnggiảm LLT nhưng huyết áp động mạch bình thường hoặc cao thì ngoài dùngthuốc tăng co bóp cơ tim ở trên có thể dùng thêm thuốc giãn mạch:Nitroprusside hoặc Nitroglycerin để giảm hậu tải và làm tăng LLT

Noradrenaline và Vasopressin được sử dụng trong các tình trạng giãnmạch dai dẳng

Nếu tình trạng suy tim không đáp ứng với các thuốc trên có thể phải chỉ địnhdụng cụ hỗ trợ thất hoặc ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

1.5.2 Thuốc vận mạch

1.5.2.1 Thuốc co mạch

Noradrenaline và Vasopressin được sử dụng trong các tình trạng giãnmạch dai dẳng liên quan tới nồng độ Vasopressin thấp trong máu xuất hiệnsau chạy máy tim phổi nhân tạo[68], [69].Vasopressin được sử dụng để điềutrị huyết áp hệ thống thấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em mà có tăng áplực động mạch phổi, vì nó làm cải thiện tình trạng co mạch phổi do thiếu oxy

và làm giảm áp lực động mạch phổi [70]

1.5.2.2 Thuốc giãn mạch

Nitroprusside:Là thuốc giãn mạch tác dụng lên cơ trơn của động mạch

và tĩnh mạch, thuốc có t.ác dụng tức thì, thời gian bán hủy ngắnLiều khởi đầu0.5 mcg/kg/ph, điều chỉnh tới 5 mcg/kg/ph tùy theo tác dụng mong muốn, cóthể dùng liều cao hơn (tới10 mcg/kg/ph) trong thời gian ngắn.Độc tính dosinh ra chất chuyển hóa là cyanide, toan chuyển hóa nặng mà không tìm ranguyên nhân khác có thể do ngộ độc cyanide

Chỉ định trong các trường hợp: tăng huyết áp và giảm cung lượng timvới tăng sức cản mạch máu hệ thống, sử dụng sau phẫu thuật tim để giảm hậutải cho tim

Nitroglycerin:Tác dụng giãn mạch trực tiếp, nhưng tác dụng giãn tĩnhmạch là chủ yếu, tác dụng giãn động mạch yếu hơn, tác dụng hạ huyết áp củathuốc nitroglycerin kém hơn nitroprusside Thuốc có tác dụng gây giãn mạchvành, do vậy giúp cải thiện tưới máu cơ tim cục bộ vả cải thiện nhu cầu oxycho cơ tim Do đó nitroglycerin giúp cải thiện tưới máu cơ tim sau phẫu thuậttim Liều từ 0.5 to 8 mcg/kg/ph, liều thông dụng là 2 mcg/kg/p trong 24 tới 48giờ sau mổ.Tác dụng phụ: methemoglobinemia

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Trẻ mắc tim bẩm sinh có chỉ định can thiệp phẩu thuật tim mở tim bẩm

sinh được điều trị bằng thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim nằm điềutrị tại khoa Hồi sức tích cực Nhi (HSTCN) Bệnh viện Tim Hà Nội

- Tuổi 0 - 15 tuổi.

- Thời gian từ 01/08/2019 đến tháng 30/07/2020.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu.

- Bệnh nhân tử vong trong quá trình phẫu thuật hoặc tình trạng nặng cần

phải chạy ECMO ngay sau phẫu thuật

- Bệnh nhân bị suy gan, suy thận, tổn thương thần kinh từ trước mổ.

- Bệnh nhân bị hẹp phế quản được chẩn đoán trước mổ.

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu.

- Bệnh nhân bị hẹp phế quản được chẩn đoán sau mổ

- Không thu thập đủ số liệu phục vụ nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứ.

Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuật tiện: Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiêncứu, được phẫu thuật tim mở trong thời gian 30/07/2019 đến 30/07/2020 sẽđược lấy vào nghiên cứu