ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CAN THIỆP KIẾN THỨC, kỹ NĂNG, THÁI độ CHO BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

Vì thế, chúng tôi muốn thựchiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả can thiệp kiến thức, kỹ năng, thái độcho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Xanh Pôn” với haimục tiê

NGUYỄN THỊ THẮM

Đánh giá kết quả can thiệp kiến thức, Kỹ năng, thái độ cho bệnh nhân bệnh phổi Tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Đa khoa xanh pôn

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

HÀ NỘI – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Đánh giá kết quả can thiệp kiến thức, Kỹ năng, thái độ cho bệnh nhân bệnh phổi Tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Đa khoa xanh pôn

Chuyờn ngành: Phục hồi chức năng

Mó số: 62724301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS VŨ THỊ BÍCH HẠNH

HÀ NỘI – 2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠNTÍNH 3

1.1.1 Tỉ lệ mắc 4

1.1.2 Yếu tố dịch tễ 5

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 8

1.2.1 Triệu chứng cơ năng 8

1.2.2 Triệu chứng thực thể 9

1.3 CHẨN ĐOÁN 10

1.4 ĐIỀU TRỊ 12

1.4.1 Biện pháp chung: 12

1.4.2 Điều trị triệu chứng: 12

1.5 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN COPD 14

1.5.1 Định nghĩa 14

1.5.2 Lựa chọn bệnh nhân 14

1.5.3 Chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho BN COPD 15

1.5.4 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh 23

1.6 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ 24

1.6.1 Khoảng cách đi bộ 6 phút 25

1.6.2 Thang điểm Borg 25

1.6.3 Chất lượng cuộc sống 25

1.6.4 Chỉ số đánh giá hoạt động chức năng 26

1.6.5 Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 28

2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu: 30

2.2.3 Các bước tiến hành: theo các bước sau: 31

2.2.4 Nội dung, biến số và chỉ số nghiên cứu 38

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 40

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41

3.1.1 Thông tin chung về bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.2 Tình trạng hút thuốc lá và yếu tố nguy cơ 42

3.2 THỰC TRẠNG BỆNH NHÂN BỊ COPD Ở BỆNH VIỆN XANH PÔN 43

3.2.1 Chức năng hô hấp của bệnh nhân 43

3.2.2 Kiến thức, kỹ năng và thái độ của BN về COPD và phục hồi chức năng hô hấp, trước can thiệp 44

3.3 SỰ THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG BN SAU CAN THIỆP 45

3.3.1 Thay đổi kiến thức, kỹ năng và thái độ của BN sau can thiệp 45

3.3.2 Thay đổi chức năng hô hấp ở hai nhóm trước và sau can thiệp 46

3.3.3 Thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút ở hai nhóm trước và sau can thiệp 47

3.3.4 Thay đổi mức độ khó thở sau can thiệp 47

3.3.5 Đánh giá chất lượng cuộc sống của BN trước và sau can thiệp 48

3.3.6 Thay đổi chức năng sinh hoạt hàng ngày sau can thiệp 48

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH NHÂN 49

4.1.1 Tuổi giới, nghề nghiệp 49

4.1.2 Yếu tố phơi nhiễm COPD 49

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KIẾN THỨC KỸ NĂNG THÁI ĐỘ CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC CAN THIỆP 49

4.2.3 Kiến thức kỹ năng thái độ của bệnh nhân trước can thiệp 49

4.2.4 Mức độ khó thở theo điểm mMRC 49

4.2.5 Chất lượng cuộc sống theo điểm CAT 49

4.2.6 Sinh hoạt hàng ngày theo LCADL 49

4.3 SỰ THAY ĐỔI KIẾN THỨC KỸ NĂNG THÁI ĐỘ VÀ TÌNH TRẠNG CỦA BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP 49

4.3.1 Kiến thức kỹ năng thái độ của bệnh nhân sau can thiệp 49

4.3.4 Mức độ khó thở theo điểm mMRC 49

4.3.5 Chất lượng cuộc sống theo điểm CAT 57

4.3.6 Sinh hoạt hàng ngày theo LCADL 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thang điểm Modified British Medical Research Council 11

Bảng 1.2: Phân loại mức độ tắc nghẽn trong COPD 11

Bảng 1.3 Đánh giá khó thở thang điểm mMRC 27

Bảng 3.1 Thông tin chung về bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Tình trạng hút thuốc và các yếu tố nguy cơ 42

Bảng 3.3 Giai đoạn bệnh của bệnh nhân 43

Bảng 3.4 Chức năng hô hấp của bệnh nhân nghiên cứu 43

Bảng 3.5 Điểm trung bình kiến thức, kỹ năng, thái độ của BN trước can thiệp 44

Bảng 3.6 Kiến thức, kỹ năng và thái độ của BN trước can thiệp 44

Bảng 3.7 Thay đổi kiến thức của hai nhóm BN sau can thiệp 45

Bảng 3.8 Thay đổi chức năng hô hấp sau can thiệp 46

Bảng 3.9 Thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp 47

Bảng 3.10 Mức độ khó thở trước và sau can thiệp 47

Bảng 3.11 Chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp (CAT) 48

Bảng 3.12 Chức năng sinh hoạt hàng ngày sau can thiệp (LCADL) 48

Hình 1.1: Vòng xoắn bệnh lý trong COPD 16 Hình 1.2 Các tư thế giúp dịu cơn khó thở 19 Hình 1.3 Kĩ thuật ho hiệu quản 21

BN Bệnh nhân

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhHPPQ Hồi phục phế quản

PHCNHH Phục hồi chức năng hô hấp

VLTL Vật lý trị liệu

CLCS Chất lượng cuộc sống

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tình trạng viêmniêm mạc đường thở mạn tính gây giảm từ từ, không hồi phục các giá trị chứcnăng thông khí phổi.Bệnh là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang, nguyên nhân do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính BOLD (The Burden

of Obstructive Lung Diseases) và các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn khác,ước tính số ca mắc COPD là 384 triệu trong năm 2010, tỷ lệ toàn cầu là11,7% Với tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và dân

số già ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ mắc COPD dự kiến sẽ tăng trong 30 nămtới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu, tử vong hàng năm do COPD.Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng hàngthứ tư trên thế giới và được dự đoán là nguyên nhân gây tử vong đứng hàngthứ 3 vào năm 2020.Ở Việt Nam, Ngô Quí Châu và cộng sự nghiên cứu trên

2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhậnthấy tỷ lệ mắc COPD chung cho 2 giới là 5,65%, trong đó, nam là 7,91%, nữ

là 3,63% Do áp lực dân số già hóa và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ củabệnh ngày càng tăng, dự đoán COPD sẽ trở thành một gánh nặng toàn cầu.Nhận thức rõ COPD là một vấn đề sức khỏe quan trọng của cộng đồng, chúng

ta cần có chiến lược kiểm soát tốt COPD ở cả phương diện phòng ngừa vàđiều trị

COPD với đặc trưng viêm mạn tính gây hẹp, tắc nghẽn đường thở trungtâm, đường thở ngoại vi, nhu mô phổi, phế nang và hệ mạch phổi, số lượng tếbào biểu mô tăng, phì đại các tuyến dịch nhờn- chất dịch [1] Bệnh nhânthường xuyên bị khó thở, khạc đờm Điều đó làm giảm khả năng hoạt độngsinh hoạt hàng ngày, giảm chất lượng cuộc sống Trong khuyến cáo điều trị

của GOLD 2019, ngoài sử dụng thuốc thì phương pháp phục hồi chức năng

đã được chứng minh làm giảm mức độ khó thở, cải thiện khả năng gắng sức

và nâng cao chất lượng cuộc sống với mức độ chứng cứ A [1] Phục hồi chứcnăng hô hấp (PHCNHH) còn giúp giảm số đợt cấp và tần suất nằm viện [2].Tuy hiệu quả của chương trình PHCNHH cho COPD đã rõ nhưng số bệnhnhân tiếp cận với chương trình lại không nhiều Theo thống kê ở một số nướcphát triển, bệnh nhân tiếp cận với chương trình PHCNHH chỉ chiếm khoảng5% số bệnh nhân COPD có thể hưởng lợi từ chương trình và trong số bệnhnhân được chuyển đến từ bác sĩ lâm sàng, tỉ lệ bệnh nhân tham gia đến cuốichương trình chỉ chiếm 40% [3], [4] Lý do là sự thiếu nhận thức được hiệuquả của PHCNHH của cả bệnh nhân và bác sĩ điều trị, khó khăn để tiếp cậnnơi tập (quãng đường, thời gian), ảnh hưởng bởi sức khỏe, nguy cơ xuất hiệnđợt cấp khi tập, tâm lý bệnh nhân, hút thuốc lá… Do vậy, việc giáo dục, tuyêntruyền cho người bệnh hiểu, thay đổi nhận thức và làm theo, mới giúp bệnhnhân duy trì được hiệu quả lâu dài

Tại Việt Nam, chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào về can thiệpkiến thức, kỹ năng, thái độ cho BN bị COPD Vì thế, chúng tôi muốn thựchiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả can thiệp kiến thức, kỹ năng, thái độcho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Xanh Pôn” với haimục tiêu:

1) Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Xanh pôn

2) Đánh giá kết quả can thiệp về kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân và tác động của nó đến kết quả phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠNTÍNH

COPD là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng viêm niêm mạc đường thở mạn tính gây giảm từ từ, không hồi phục các giá trị chức năng thông khí phổi Tổn thương trong COPD ban đầu chủ yếu tập trung

ở các nhánh phế quản nhỏ có đường kính < 2mm, và nhu mô phổi Hạn chếluồng không khí mãn tính đặc trưng cho COPD là do sự kết hợp giữa nghẽntắc đường thở nhỏ (ví dụ: viêm phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi

là cấu trúc phế nang (khí phế thũng) Viêm mãn tính gây thay đổi cấu trúc,hẹp đường dẫn khí và phá hủy nhu mô phổi [1]

Viêm phế quản mãn tính được định nghĩa là ho mãn tính trong ba tháng

trong hai năm liên tiếp ở một bệnh nhân đã loại trừ các nguyên nhân khác gây

ho mãn tính (ví dụ, giãn phế quản) [1] Các triệu chứng của viêm phế quảnmãn tính có thể phát triển ở những người hút thuốc lá có thể đến sớm từ 36tuổi và có liên quan đến tần suất cao hơn của các biểu hiện đợt cấp, ngay cảkhi không có tắc nghẽn [5] Những người hút thuốc hiện tại và trước đây đãtăng nồng độ mucin đường thở so với những người không hút thuốc lá chủđộng hoặc thụ động [6]

Khí phế thũng là một thuật ngữ bệnh lý mô tả một số thay đổi cấu trúc ở

bệnh nhân COPD Những thay đổi này bao gồm sự giãn nở bất thường vàvĩnh viễn của các phế nang đến các tiểu phế quản tận đi kèm với sự phá hủycác thành của đường dẫn khí, mà không có biểu hiện xơ hóa rõ ràng [7] Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy tăng collagen trong phổi của bệnh nhân mắcCOPD nhẹ, chỉ ra rằng xơ hóa có thể là một yếu tố quan trọng của khí phếthũng [8] Mặc dù khí phế thũng có thể tồn tại ở những người không bị tắc

nghẽn luồng khí, nhưng phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồngkhí trung bình hoặc nặng [9], [10]

Hiệp hội Tim Hoa Kì có định nghĩa: Phục hồi chức năng hô hấp là mộtcan thiệp toàn diện dựa trên đánh giá đầy đủ và thận trọng bệnh nhân sau đóđưa ra phương pháp điều trị phù hợp với bệnh nhân, bao gồm: tập thể dục,giáo dục, thay đổi hành vi nhằm mục đích cải thiện tình trạng thể chất, tâm lýcủa những bệnh nhân COPD và thúc đẩy sự tuân thủ lâu dài của các hành vităng cường sức khỏe [11]

1.1.1 Tỉ lệ mắc

Tỷ lệ hiện mắc COPD hiện tại rất khác nhau do sự khác biệt về phươngpháp khảo sát, tiêu chí chẩn đoán và phương pháp phân tích Quan trọng là,tất cả các nghiên cứu đều xác định COPD bằng phương pháp đo dung tíchphổi chứ không phải do sự kết hợp giữa triệu chứng và đo dung tích phổi Dự

án điều tra bệnh phổi tắc nghẽn (PLATINO) của Mỹ Latinh đã kiểm tra mức

độ cải thiện thông khí sau giãn phế quản ở những người> 40 tuổi tại mộtthành phố lớn của mỗi năm quốc gia Mỹ Latinh - Brazil, Chile, Mexico,Uruguay, và Venezuela Ở mỗi quốc gia, tỷ lệ mắc COPD tăng mạnh theotuổi, cao nhất tỷ lệ hiện mắc trong số những người> 60 tuổi Tỷ lệ phổ biếntrong tổng dân số dao động từ mức thấp 7,8% ở Mexico City, Mexico, đếnmức cao 19,7% ở Montevideo, Uruguay [12] Ở Hoa Kỳ, COPD là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ ba vào năm 2011 [13] Sự gia tăng tỷ lệ tửvong liên quan đến BPTNMT này chủ yếu do thói quen hút thuốc lá đang lanrộng, do già hóa dân số thế giới, đặc biệt là ở các nước thu nhập cao và dokhông có của các liệu pháp điều chỉnh bệnh dứt điểm

Theo BOLD và các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn khác, ước tính số

ca mắc COPD là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%

(khoảng tin cậy 95% (CI) 8.4% - 15.0%) có khoảng ba triệu ca tử vong hàngnăm [14] Với tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển vàdân số già ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ mắc COPD dự kiến sẽ tăng trong 30năm tới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu tử vong hàng năm do COPD[15] Tại Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp được ướctính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, với COPD chiếm 56%(38,6 tỷ Euro) chi phí cho bệnh hô hấp [16] Tại Hoa Kỳ ước tính chi phí trựctiếp COPD là 32 tỷ đô la và chi phí gián tiếp 20,4 tỷ đô la [17] Các đợt cấpcủa COPD chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tổng gánh nặng của COPD đối với hệthống chăm sóc sức khỏe.

1.1.2 Yếu tố dịch tễ

1.1.2.1 Hút thuốc lá

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng hút thuốc lá là yếu tố nguy cơquan trọng nhất đối với COPD [1], [18], [19] Ví dụ, một nghiên cứu hồi cứuvới cỡ mẫu 8045 bệnh nhân cho thấy những đối tượng hút thuốc lá trong suốtthời gian quan sát 25 năm có nhiều khả năng hơn là không bao giờ hút thuốc

để phát triển COPD (36 so với 8%) [18]

Số lượng và thời gian hút thuốc góp phần vào mức độ nghiêm trọng củabệnh Do đó, bước quan trọng trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc COPD

là xác định số năm hút thuốc (bao thuốc lá mỗi ngày nhân với số năm), vìkhoảng 80% bệnh nhân mắc COPD trong Hoa Kỳ có tiền sử hút thuốc lá [20],[21] Những bệnh nhân hút thuốc lá đều có giảm chức năng phổi đáng kể [7].Hút cả thuốc lá và cần sa phối hợp làm tăng nguy cơ mắc bệnh COPD và cáctriệu chứng hô hấp [22] Nghiên cứu của Chu Thị Hạnh cho thấy đối tượnghút thuốc trên 15gói/năm thì nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 6,7 lần (OR=6,7) sovới đối tượng hút dưới 15 gói/năm và không hút [23]

1.1.2.2 Phản ứng đường thở

Tăng khả năng đáp ứng đường thở với các chất gây dị ứng hoặc các tácnhân bên ngoài khác là một yếu tố nguy cơ đối với COPD [8] Một nghiêncứu hồi cứu trên 9651 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc COPD sau 11 năm caohơn ở những người có khả năng đáp ứng đường thở tăng, so với những ngườikhông tăng đáp ứng đường thở (OR 4.5, 95% CI 3.3-6.0) [24].Mặc dù cả đápứng đường thở và hút thuốc là các yếu tố nguy cơ độc lập khi nghiên cứu đốivới COPD, nhưng khó xác định hút thuốc lá làm tăng tác dụng của phản ứngđường thở đối với sự phát triển của COPD hay không? [10], [25]

1.1.2.3 Phơi nhiễm môi trường

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng môi trường tiếp xúc với vật chất hạt, bụi,hơi, khói hoặc kháng nguyên hữu cơ cũng có thể là một yếu tố nguy cơ đốivới COPD [26], [27] Nghiên cứu trên dân số (n = 8515) cho thấy rằng COPDphổ biến hơn ở những người tiếp xúc với bụi nghề nghiệp so với những ngườikhông phơi nhiễm (OR 1.5, 95% CI 1.17-2,08) [28] Nghiên cứu của Lê ThịTuyết Lan và Võ Minh Vinh trên 1053 công nhân ở 6 công ty cao su miềnNam cho thấy môi trường làm việc có các chất độc hại (H2S, ammonia,CO…) cùng với tỷ lệ hút thuốc lá quá cao (94,1%) ở nam công nhân ngànhcao su đã dẫn đến tỷ lệ COPD rất lớn: 13,42% [29]

1.1.2.4 Tuổi

Theo quá trình phát triển của người, sau khi phát triển đầy đủ vào 20 tuổi thìsau đóphổi cũng “già” đi, thay đổi về cấu trúc và chức năng, tạm gọi là phổithoái hóa [30].Từ đó gây ra thay đổi về sinh lý bao gồm giảm khảnăng đànhồi nhu mô phổi, cùng thành ngực và yếu cơ hô hấp.Vì chức năng phổi giảmcùng với tuổi nên tần suất mắc COPD được chia nhóm dựa trên phân bố tuổi.Trong đó, nhiều nghiên cứu cho thấy điểm cắt là 40 [31] Tuy nhiên, nhiều

nghiên cứu đã chỉ ra rằng lợi ích nhận được từ PHCNHH không phụ thuộcvào tuổi tác Và, tuổi không nên được đặt ra thành một rào cản bệnh nhântham gia vào chương trình PHCNHH [32].

1.1.2.5 Hen phế quản

Hen phế quản nhẹ đến trung bình là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triểncủa COPD Trong một nghiên cứu ở nhóm quản lý hen ở 684 trẻ em để xácđịnh mô hình tăng trưởng lâm sàng ở FEV1 sau 18 năm theo dõi, mô hìnhtăng trưởng FEV1 giảm tăng trưởng, suy giảm sớm hoặc giảm cả tăng trưởng

và suy giảm sớm có liên quan tiêu chí đo dung tích phổi GOLD cấp 1 hoặc 2[1], [33]

1.1.2.6 Lao phổi

Lao phổi có thể góp phần gây tắc nghẽn luồng khí thông qua nhiễmtrùng nội mô và phế quản tiếp theo hoặc thông qua phá hủy nhu mô phổi khimất liên kết đường thở Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc trên 8784 bệnhnhân từ 50 tuổi trở lên, bằng chứng X quang về bệnh lao phổi trước đó có liênquan đến việc tăng nguy cơ tắc nghẽn luồng khí, không phụ thuộc vào thuốc

lá [34]

1.1.2.7 Yếu tố di truyền:

Các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ phân tử đối vớibệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tồn tại [1], [7], [35] Một ví dụ, một nghiên cứuquan sát cho thấy nguy cơ mắc COPD cao hơn khoảng ba lần trong số nhữngngười thân của bệnh nhân mắc COPD sớm nặng không liên quan đến thiếuhụt alpha-1 antitrypsin [36]

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Ba triệu chứng chính của COPD là khó thở (sớm là khi gắng sức), ho

mãn tính và khạc đờm Các triệu chứng ít gặp hơn gồm thở khò khè và tức

ngực Bất kỳ triệu chứng nào trong số này có thể phát triển độc lập và cường

độ thay đổi Khoảng 62% bệnh nhân mắc COPD từ trung bình đến nặng có sựthay đổi các triệu chứng (ví dụ như khó thở, ho, khạc đờm, thở khò khè hoặctức ngực) trong suốt cả ngày hoặc tuần; buổi sáng thường là thời gian nặngnhất trong ngày [37]

1.2.1.1 Khó thở

Khó thở là triệu chứng chủ quan thường gặp ở bệnh nhân COPD Đây lànguyên nhân chính của việc mất chức năng và tâm trạng lo âu liên quan đếnbệnh Mục tiêu chính của PHCNHH là cải thiện triệu chứng này Bệnh nhân

mô tả triệu chứng khó thở của mình theo nhiều các khác nhau bằng các từ ngữkhác nhau: nặng ngực, thiếu không khí… Hiệp hội Tim Hoa Kì đã đưa ra cáinhìn toàn diện, đa chiều hơn về khó thở, với 3 mặt: (1) sinh lý (trải nghiệmcảm giác-nhận thức), (2) tâm lý (khó thở gây buồn phiền như thế nào) và (3)

xã hội (khó thở gây giới hạn sinh hoạt [24]

1.2.1.2 Khạc đờm

Ở bệnh nhân COPD cơ chế viêm xuất tiết nhiều, lượng đờm gia tăng cầnđược đưa ra ngoài bằng cách có ý thức như ho, khạc Đờm nhiều vón cục gâybít tắc đường dẫn khí là một nỗi ám ảnh vào mỗi buổi sáng Bên cạnh việcđiều trị nguyên nhân gây tăng lượng đờm (như nhiễm trùng), bệnh nhân đượchướng dẫn tránh các yếu tố nguy cơ từ môi trường và thực hiện một số kỹthuật thông đờm [1]

1.2.1.3 Ho

Tình trạng ho mãn tính là triệu chứng đầu tiên của bệnh, thường bị xemnhẹ ở bệnh nhân hút thuốc lá và/ hoặc tiếp xúc với dị nguyên môit rường Banđầu, ho có thể ít, ngắt quãng, dần dần tiến triển xảy ra hàng ngày và dai dẳng

cả ngày Ho mãn tính có thể là ho khan hoặc ho có đờm.Trong vài trườnghợp, hạn chế thông khí xảy ra mà không có ho Khi bị ho do nguyên nhân cóđờm có thể kiểm soát bằng các phương pháp vật lý trị liệu hô hấp [1]

1.2.1.4 Đau

Đối với bệnh nhân COPD, đau có thể liên quan tới tình trạng khó thở,trầm cảm, lo âu và giảm chất lượng cuộc sống Tần suất đau ở bệnh nhânCOPD thay đổi từ 21% đến 82,1% [38] Vị trí đau thường gặp là ngực vớicảm giác đè ép Điều trị đau bao gồm các biện pháp dùng thuốc và biện phápkhông dùng thuốc tương tự như điều trị khó thở

1.2.1.5 Sút cân

Tình trạng thiếu cân ở bệnh nhân COPD khá phổ biến, chiếm 25,6%trong tổng số 217 bệnh nhân đang điều trị ngoại trú COPD ở bệnh viện BạchMai từ tháng 9/2015 đến 1/2016, theo nghiên cứu của Đỗ Thị Lương [39] Cónhiều tài liệu chứng minh tình trạng dinh dưỡng thấp ở đối tượng nghiên cứu

có mối liên với số đợt cấp trong vòng 12 tháng, mức độ nặng của bệnh và chế

độ ăn uống của đối tượng nghiên cứu

khám bình thường) để chẩn đoán sớm COPD Nếu bệnh nhân có khí phếthũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm.

1.2.2.2 Giai đoạn nặng hơn

Khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm,ran nổ

1.2.2.3 Giai đoạn muộn

Có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầuchi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch

cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính)

Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ COPD như trêncần chuyển bệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyếntỉnh hoặc tuyến trung ương…) để làm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chứcnăng thông khí, chụp X-quang phổi, điện tim nhằm chẩn đoán xác định vàloại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống COPD

1.3 CHẨN ĐOÁN

1.3.1 Chẩn đoán xác định

Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấuhiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD như đã mô tả ở trên và đo chức năngthông khí phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sautest hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ Thôngthường bệnh nhân COPD sẽ có kết quả test HPPQ âm tính (chỉ số FEV1 tăng

<12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản) Nếu bệnh nhân thuộc kiểuhình chồng lấp hen và BPTNMT có thể có test HPPQ dương tính (chỉ sốFEV1 tăng 12% và  200ml sau test HPPQ) hoặc dương tính mạnh (FEV1tăng15% và 400ml) [1]

1.3.1.1 Đánh giá tình trạng COPD

Để đánh giá tình trạng bệnh, GOLD 2019 đưa ra nhiều đặc điểm [10]

-Mức độ khó thở đánh giá theo thang điểm Modified British Medical

Research Council (mMRC)

Bảng 1.1.Thang điểm Modified British Medical Research Council (mMRC)

Điểm Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC

0 Khó thở khi hoạt động mạnh

1 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

2 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại đểthở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đườngbằng

4 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

- Mức độ tắc nghẽn theo GOLD

Bảng 1.2: Phân loại mức độ tắc nghẽn trong COPD

(dựa trên trị số FEV1 sau khi dùng giãn phế quản)

GOLD 1 Nhẹ FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết

GOLD 2 Trung bình 50% ≤ FEV1< 80% giá trị lý thuyết

GOLD 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% giá trị lý thuyết

GOLD 4 Rất nặng FEV1< 30% giá trị lý thuyết

- Dựa vào đặc điểm đợt cấp và mức độ khó thở mMRC hoặc đánh giáchủ quan về chất lượng cuộc sống CAT, GOLD (2018) đề nghị một phân loạinhóm nữa, chia thành 4 nhóm A, B, C,D như sau [40]:

- COPD nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng khángsinh, corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10

- COPD nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp

trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng khángsinh, corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10

- COPD nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khíquản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT <10

- COPD nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong

vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥ 2 hoặc điểmCAT ≥ 10

1.4 ĐIỀU TRỊ

1.4.1 Biện pháp chung:

- Ngừng thuốc lá hoàn toàn và vĩnh viễn

- Đưa bệnh nhân ra khỏi môi trường bị ô nhiễm không khí tự nhiên haynghề nghiệp

- Loại bỏ mọi ổ nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hoá trên nhất là xoang

và răng là nguồn gốc thường gây các nhiễm khuẩn đi xuống

- Phục hồi chức năng hô hấp

1.4.2 Điều trị triệu chứng:

- Phòng chống các bội nhiễm phế quản - phổi

- Vaccin chống cúm và chống một số vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn nhưphế cầu

1.4.2.1 Tiêu đờm:

- Chủ yếu bằng vận động trị liệu hô hấp: vỗ rung lồng ngực, tập khạcđàm với cố gắng tối đa, tập hô hấp đúng cách, tận dụng lực cơ hoành và cơthành bụng

- Thuốc tan nhầy như Acetylcysteine hoặc Ambroxol (Mucosolvan)

1.4.2.2 Thuốc giãn phế quản:

Đây là phương pháp điều trị chính, lâu dài, dù thăm dò chức năng hô hấp

có hay không có phát hiện co thắt phế quản

- Theophylline nhanh (viên Theophylline 100mg) hay chậm (viênTheodur 200 mg hay 300 mg), 10-15 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thìchia 3-4 lần, nếu dùng loại chậm thì 2-3 lần

- Salbutamol nhanh (viên Ventolin, 2 mg hay 4 mg) hay chậm (viênVolmax, 4 mg hay 8 mg), 0,2 - 0,3 mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia

3 lần, nếu dùng loại chậm thì chia 2 lần

- Chống chỉ định với suy hô hấp nặng

1.4.2.3 Liệu pháp oxy:

Rất cần thiết, phải duy trì PaO2 trong khoảng 60-80 mmHg, cho oxy vớilưu lượng thấp 0,5 - 1,5 lít/phút để tránh ức chế trung tâm hô hấp, thườngdùng khoảng 1l/phút Sự thở oxy này phải được thực hiện đúng kỹ thuật: phảiđặt xông mũi họng khá sâu, oxy phải qua một bình nước sạch, được đo lưulượng chính xác, theo dõi kỹ, tốt nhất là bằng khí máu, lúc đầu đo khí máu 2lần/tuần, sau đó 1 lần/tháng Thời gian thở mỗi ngày 12-15 giờ/ngày mới bảođảm được sự bình thường hoá các yếu tố chính như áp lực động mạch phổi,hematocrit và giảm khó thở gắng sức

1.4.2.4 Thở máy:

Khi các biện pháp trên không có hiệu quả

1.5 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN COPD

Phục hồi chức năng phổi cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống,chức năng phổi và sử dụng để chăm sóc sức khỏe ở bệnh nhân mắc bệnh hôhấp mãn tính.Lợi ích của phục hồi chức năng phổi đã được chứng minh từ cácnghiên cứu bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).NgoàiPHCN, kết hợp với các phương thức trị liệu khác:cai thuốc lá, trị liệu oxy,thuốc giãn phế quản, kháng sinh, hỗ trợ dinh dưỡng, luyện tập và nghỉ ngơi cơ

hô hấp, phục hồi chức năng tim là các yếu tố quan trọng trong điều trị bệnhnhân COPD

1.5.1 Định nghĩa

Phục hồi chức năng hô hấp là một can thiệp toàn diện dựa trên đánh giá

đầy đủ và cẩn trọng bệnh nhân sau đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợpvới bệnh nhân, bao gồm: tập thể dục, giáo dục và thay đổi hành vi, được thiết

kế không giới hạn để cải thiện tình trạng thể chất và tâm lý của những bệnhnhân COPD và để thúc đẩy sự tuân thủ lâu dài của các hành vi tăng cường sứckhỏe [11]

1.5.2 Lựa chọn bệnh nhân

Ở những bệnh nhân COPD, phục hồi chức năng phổi đã được chứngminh rõ ràng để giảm khó thở, tăng khả năng tập thể dục và cải thiện chấtlượng cuộc sống và được khuyến cáo A trong GOLD 2019 [1] Hầu hết cácnghiên cứu đều thể hiện vai trò quan trọng của phục hồi chức năng hô hấp đếnđiều trị COPD, một nghiên cứu trên 816 bệnh nhân mắc COPD ổn định trong

đó có 212 (26%) đáp ứng các tiêu chí cho bệnh nhân thấy rằng những ngườibệnh đượccan thiệp phục hồi chức năng phổi đã giảm chứng khó thở, cải thiện

hiệu suất tập thể dục và hoạt động thể chất [41].PHCNHH có hiệu quả trênhầu hết mọi mức độ nặng nhẹ của bệnh, được chứng minh trên cả nghiên cứutại Việt Nam của Đỗ Thị Tường Oanh hay các nghiên cứu ở nước ngoài(nghiên cứu của Takigawa và cộng sự [42].Tuy nhiên các nghiên cứu chưachỉ ra hiệu quả của PHCNHH trên bệnh nhân COPD ở GOLD 1 do số lượngbệnh nhân trong nghiên cứu không nhiều, có thể là do giai đoạn này bệnhnhân chưa đi khám bệnh, khó phát hiện và mức rối loạn chức năng khôngnhiều [43] PHCNHH bắt đầu ngay sau khi nhập viện vì đợt cấp của COPD,cải thiện tốt triệu chứng lâm sàng, an toàn, và liên quan đến việc giảm nhậpviện tiếp theo.

Không có chống chỉ định tuyệt đối với phục hồi chức năng hô hấp, một

số chống chỉ định tương đối với phục hồi chức năng phổi là không thườngxuyên, nhưng bao gồm các điều kiện khiến bệnh nhân có nguy cơ tăng caotrong khi tập thể dục (ví dụ, bệnh tim không kiểm soát được) hoặc gây trởngại cho sự tham gia (ví dụ: viêm khớp nặng, suy yếu thần kinh, rối loạn nhậnthức hoặc tâm lý xã hội) hoặc các bệnh nhân hôn mê cần hỗ trợ thông khínhân tạo [42], [44]

1.5.3 Chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho BN COPD

Theo hướng dẫn điều trị COPD của GOLD 2019 bao gồm: tập luyên vậnđộng theo cấu trúc và có giám sát, ngưng hút thuốc lá, tư vấn dinh dưỡng vàgiáo dục sức khỏe kết hợp thêm vật lý trị liệu hô hấp nhằm huấn luyện chongười bệnh các phương pháp thở và hỗ trợ thông đờm hoặc kết hợp tâm lý trịliệu chống lo âu, trầm cảm [1], [44]

1.5.3.1 Tập luyện vận động

Spruit và cộng sự (2013) đã đưa ra các lý do vì sao nên tập trung giảiquyết vấn đề giảm vận động của bệnh nhân COPD [11]: qua các nghiên cứucho thấy tăng tập luyện vận động ở bệnh nhân COPD làm giảm nguy cơ bệnh

lí mạch vành, xương khớp, suy dinh dưỡng và tăng tỉ lệ tử vong

Hoạt động thể lực được xem là một hành vi phức hợp, chịu ảnh hưởngcủa tập hợp các yếu tố cá nhân, văn hóa xã hội và môi trường [61], phụ thuộcvào cường độ, thời gian, tần suất và những triệu chứng xảy ra khi hoạt động.Các loại hoạt động thể lực: hoạt động trong nhà, hoạt động nghề nghiệp, hoạtđộng theo sở thích Hầu hết các hoạt động đều cần đến khả năng tự chăm sóccủa người bệnh và khả năng hoạt động độc lập.

Điều quan trọng trong PHCNHH là giúp bệnh nhân bước đầu tạo lậphành vi mới, đó là hoạt động thể lực Tiếp theo là biến hành vi đó trở thànhmột thói quen Các chương trình PHCNHH hiện tại thường có thời gian canthiệp trong 8- 12 tuần, đầu tiên tạo cho người bệnh quen với hoạt động, sau đócần có một chương trình theo dõi giám sát, không cần đòi hỏi nhiều điều kiệnnhư giai đoạn can thiệp ban đầu, nhưng phải đủ đảm bảo bệnh nhân duy trìtình trạng hoạt động đó thì chương trình mới có hiệu quả lâu dài và thay đổicác kết cuộc chính của bệnh Việc này đòi hỏi một nhóm chuyên trách, sựphối hợp của các chuyên ngành với một kế hoạch chi tiết

Hình 1.1: Vòng xoắn bệnh lý trong COPD [2]

Các hình thức vận động thể lực

Luyện sức bền thông qua các hình thức: xe đạp tại nhà, máy đi bộ hoặc

đi xe đạp, đi bộ trên đường Với các bệnh nhân COPD việc luyện tập ở nơi antoàn, đồng thời luôn mang theo thuốc dự phòng khi đi ra ngoài để đảm bảo xửtrí kịp thời khi xuất hiện cơn khó thở khi tập

- Xe đạp lực kế: An toàn nhất, hạn chế ngã do bệnh nhân ngồi vững trênghế xe đạp

- Đạp xe trên đường: Mức độ an toàn tương đối, tùy nơi luyên tập (xe cộ,chướng ngại vật ) Bệnh nhân tiếp xúc môi trường bên ngoài nhiều hơn, cảithiện tâm lý

- Đi bộ trên đường: Ít an toàn do bệnh nhân yếu cơ dễ cơnguy cơ ngã,đồng thời ra ngoài dễ có nguy cơ tai nạn (xe cộ, chướng ngại vật…)

- Máy chạy bộ: Kém an toàn do bệnh nhân đứng, nếu không được bảo hộ

và phòng ngừa tốt thì nguy cơ ngã cao

Tập sức mạnh: Bao gồm tập đề kháng chi trên, chi dưới, tập các động

tác có kháng nhằm tăng cường lực của một số cơ, lập đi lập lại nhiều lầncùng một động tác làm gia tăng khối cơ và sức cơ tại chỗ, nên vận động nhịpnhàng, tốc độ kiểm soát từ chậm đến trung bình, kết hợp với hít vào khi giãn

cơ và thở ra khi co cơ Các cơ nên tập: cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu, cơ nhị đầu,

cơ Delta, cơ ngực lớn…

Bài tập sức mạnh cơ trên thực tế lâm sàng được khuyến cáo như sau: lặplại 6- 12 lần, với cường độ tập trung vào sự mỏi cơ hơn là chú ý vào cường độtối đa của một lần [45].Bệnh nhân sẽ được giải thích trước, biết được các dấuhiệu như thế nào là đạt độ mỏi cơ

Cường độ và thời lượng luyện tập

Ở người khỏe mạnh, bài tập hiếu khí thường đưa ra mục tiêu đạt nhịp timlúc vận động khoảng 70 – 85% nhịp tim tối đa hoặc đạt mức độ khó thở theothang điểm Borg cải tiến4– 6 Đối với bệnh nhân COPD chủ yếu tập trung bàitập vào sức bền và bài tập hiếu khí Một số chương trình PHCNHH theo dõiqua lượng oxy thu nhận tối đa bằng các máy tập đi bộ hoặc xe đạp tại nhà.Với các trường hợp thiếu trang thiết bị tập luyện, người bệnh có thể tự đánhgiá được cường độ tập luyện của chính bản thân, tự tăng tiến tùy theo khảnăng và ít gây các triệu chứng do gắng sức quá mức [46]

Thời gian cho một chương trình PHCNHH toàn diện bao gồm vận độngthể lực, giáo dục sức khỏe, tham vấn dinh dưỡng và vật lý trị liệu hô hấp là 8-

12 tuần Thời gian cho mỗi lần tập được khuyến cáo kéo dài 30–60 phút ởcường độ thích hợp, thực hiện 3 – 5 lần mỗi tuần [1], [47]

1.5.3.2 Vật lý trị liệu hô hấp (VLTLHH)

Vật lý trị liệu hô hấp ở bệnh nhân COPDcó tác dụng:

- Làm sạch đường thở bằng các phương pháp thông đờm

- Tăng cường thông khí phổi

- Tăng hiệu quả trao đổi khí

- Điều chỉnh phương pháp thở (thở cơ hoành, thở chu môi, thở chu kỳ)

- Cải thiện sự vận động của thành ngực

- Phối hợp các phương pháp thở với các hoạt động hàng ngày

*Thay đổi tư thế khi khó thở

Tư thế cúi người ra trước khi gặp cơn khó thở, một phương pháp kháhữu ích, dễ thực hiện, có thể được dùng cho cả bệnh nhân đang trong giaiđoạn ổn định lẫn bệnh nhân đang có đợt cấp phải nhập viện Tư thế này tạo ralực ép lên vùng bụng Sức ép từ bụng đẩy cơ hoành lên trên, kéo dài sợi cơ

làm tăng sức căng kéo của cơ này.Cơ hoành hoạt động tốt hơn thì các cơ hôhấp phụ sẽ giảm hoạt động, bớt co kéo do phản hồi trên trung tâm hô hấptrung ương qua thụ thể cơ học và hóa học [60] Như vậy, điều chỉnh tư thế cótác dụng giúp bệnh nhân giảm khó thở, giảm công hô hấp và đảo ngược tìnhtrạng thở ngực bụng nghịch thường.

Hình 1.2 Các tư thế giúp dịu cơn khó thở [48]

*Các bài tập thở và tăng cường trao đổi khí

Kỹ thuật này bao gồm: thở cơ hoành, thở có kiểm soát và thở chu môi,thở chu kỳ, thở cơ hoành, thở theo nhịp bước đi Mục tiêu chính của kỹ thuật

là làm giảm khó thở, tăng cường lưu thông, trao đổi khí

- Thở hoành: Thở hoành là một kỹ thuật nhằm tăng thể tích thông khí

thôngqua tập trung vào cơ hoành, mang lại kết quả khác nhau [49] Trong mộtnghiên cứu với 30 người tham gia, bốn tuần thở cơ hoành có giám sát đã làmgiảm khó thở và tăng khoảng cách sáu phút đi bộ so với chăm sóc thôngthường [50] Về mặt lý thuyết, bất kỳ sự giảm nhịp thở và kéo dài thời gianthở ra đều có lợi cho bệnh nhân mắc COPD và tăng thông khí Hiện nay, Hộilồng ngực Anh (BTS) khuyến cáo không nên hướng dẫn thở cơ hoành thườngxuyên cho bệnh nhân COPD mức độ nặng do có thể gây ra thở ngực bụngnghịch thường, tăng công hô hấp và giảm hô hấp có hiệu quả[18]

- Thở có kiểm soát là kiểu thở với thể tích khí lưu thông kèm theo thư

giãn phần ngực trên và vai Thở theo nhịp bước đi là kiểu thở với tỉ lệ hít vàothở ra theo số bước chân đã định sẵn, ví dụ đi hít vào 2 bước chân, thở ra 6bước chân Hai kỹ thuật kể trên hiện tại vẫn chưa có chứng cứ chứng minhtính hiệu quả, nên chỉ được khuyến cáo mức độ thấp, và có thể dùng với từng

cá nhân người bệnh cảm thấy phương pháp có hiệu quả [51] Trên cơ sở líthuyết việc phối hợp thở và vận động di chuyển mang lợi ích, tuy nhiên việc

áp dụng những bài tập như vậy vào trong ứng dụng thực hành còn nhiều hạnchế, đặc biệt là các đối tượng có công thở cao như bệnh nhân COPD

- Thở chu môi: bệnh nhân hít vào qua mũi sau đó thở ra bằng miệng

chống lại kháng lực tạo ra bởi miệng chu lại Thở chu môi giúp điểm cân bằng

áp suất dịch chuyển chậm, khí ra ngoài không tạo bẫy khí và giảm công hô hấp.Những lợi ích của thở chu môi: tăng thể tích thông khí mỗi nhịp thở, giảm ứkhí trong phổi, giữ các khí phế quản không đóng lại trong thì thở ra, giúp thởchậm và cải thiện kiểu thở, giảm bớt khó thở và giúp thư giãn và cải thiện cơnkhó thở cấp tính Trong một phân tích tổng hợp bao gồm mười sáu nghiên cứuvới tổng số 1233 người tham gia, ba tháng tập yoga với các kỹ thuật thở đúnglúc có liên quan đến sự cải thiện đáng kể trong khoảng cách sáu phút đi bộ,nhưng không có sự cải thiện nhất quán về khó thở hoặc chất lượng liên quanđến sức khỏe của cuộc sống [49] Cụ thể, là cơ hô hấp ở thành ngực và cơ bụnghoạt động nhiều hơn trong suốt chu kì hô hấp, trong khi cơ hoành hoạt động ít

đi Điều này giúp bệnh nhân hô hấp hiệu quả hơn và tiêu thụ ít oxy hơn, từ đógiảm khả năng cơ hoành bị mệt khi hoạt động thể lực

- Thở chu kỳ: là động tác thở ra, hít sâu- thở ra, hít sâu- thở ra, hít sâu

(3 lần) cuối chu kỳ thứ 3 làm động tác ho khạc ra, tác dụng làm sạch đườngthở, tăng hiệu quả thông khí

*Kỹ thuật thông đờm

Kĩ thuật thông đờm bao gồm: ho hiệu quả, kĩ thuật đẩy đờm, vỗ rung,nhún sườn, dẫn lưu tư thế, thuốc và các phương pháp làm loãng đờm Tiêuđờm có thể thực hiện bằng nhiều cách như kỹ thuật hô hấp tích cực theo chu

kì, kỹ thuật thở ra gắng sức, dẫn lưu tư thế, dẫn lưu tự sinh, thở ra áp lựcdương và thở áp lực dương ngắt quãng Các kỹ thuật này được chỉ định khibệnh nhân có đờm nhưng không thể tự khạc ra được Kỹ thuật hô hấp tích cựctheo chu kì là một chu trình gồm thở có kiểm soát, bài tập giãn nở lồng ngực

và kĩ thuật thở ra gắng sức

Hình 1.3 Kĩ thuật ho hiệu quản [52]

*Bài tập giãn nở lồng ngực

Bài tập này chú trọng vào thời kì hít vào nhằm làm giãn nở được nhiềuphế nang nhờ các kênh thông khí phụ giữa hai phế nang nằm cạnh nhau Kỹthuật thở ra gắng sức hay hà hơi, được thực hiện ở những thể tích phổi khácnhau theo nguyên lý làm điểm cân bằng áp suất di chuyển thích hợp để tạolực xáo trộn di động chất tiết Dẫn lưu tự sinh là một chuỗi các hoạt động hôhấp, chia ra làm ba thì: tháo dính, thu thập và tống xuất Trong kỹ thuật này,bệnh nhân hoặc KTV cảm nhận sự di chuyển của chất tiết rồi hô hấp ở thểtích khí thích hợp, bắt đầu từ thể tích khí lưu thông

*Ho khạc chủ động

Chuẩn bị: Hít thở cơ hoành và chu môi kết hợp 5 nhịp trước và sau khi

ho Hít vào sâu vào, sau đó ép ngực và bụng thở mạnh há miệng ra gằn hơithở để kích thích ho Nhờ người vỗ lưng mỗi khi ho để làm long đàm Ho 5lần hoặc ho nếu mệt thì ngừng lại hít thở để lấy lại sức rồi làm lại Ho khạcđờm đến lúc nào lấy được đờm ra rồi thì ngừng Mỗi ngày nên ho khạc đàm1-2 lần (sáng và trước khi đi ngủ) và tập ho khạc đờm khi thấy có đờm Nênuống nhiều nước, dùng thuốc theo toa để đờm long dễ khạc

*Các phương pháp phục hồi chức năng khác

Kích thích điện thần kinh cơ qua da (NMES Transcutaneousneuromuscular electrical stimulation) - NMES liên quan đến kích thích điện

và co thắt các cơ riêng lẻ với sự tham gia của tim mạch tối thiểu NMES cóthể thích hợp cho những bệnh nhân được lựa chọn bị hạn chế hô hấp hoặc timnghiêm trọng để tập thể dục NMES xuất hiện để cải thiện sức mạnh cơ bắpchân và khả năng tập thể dục và giảm khó thở [53] Chống chỉ định khi đặtmáy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim, rối loạn co giật, rối loạn nhịp timkhông kiểm soát, đau thắt ngực không ổn định, và viêm xương khớp gối hoặckhớp hoặc thay khớp

1.5.4 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Giáo dục về bệnh phổi và quản lý của nó từ lâu đã là một thành phần củaphục hồi chức năng phổi [54] Phương pháp hợp tác để cải thiện hiệu quả bảnthân có thể hiệu quả hơn trong việc đạt được thay đổi hành vi so với phươngpháp thông thường [45]

Thúc đẩy các hành vi lành mạnh, tất cả bệnh nhân nên được giáo dục đểcải thiện khả năng tự quản lý bệnh phổi Các chủ đề hữu ích bao gồm caithuốc lá, liệu pháp oxy, dinh dưỡng, hoạt động thể chất tăng sức bền, sử dụngthuốc đúng cách và bảo vệ sức khỏe (tiêm chủng) Một số nghiên cứu chothấy bệnh nhân được hướng dẫn về bản chất của bệnh và ý nghĩa của trị liệu

có thể hiểu rõ hơn, nhận biết và điều trị các triệu chứng của bệnh [55]

- Ngừng hút thuốc: có thể khó đạt được do sự phụ thuộc mạnh mẽ về tâm

lý và sinh lý Tuy nhiên, nó nên là trung tâm của bất kỳ chương trình phục hồichức năng nào, vì cai thuốc lá là liệu pháp có lợi nhất cho kết quả lâu dài ởbất kỳ bệnh nhân mắc bệnh hô hấp Một số phương pháp có thể hữu ích baogồm giáo dục bệnh nhân về những rủi ro của việc tiếp tục hút thuốc, giới thiệuđến các chương trình nhóm cai thuốc lá, liệu pháp thay thế nicotine và liệupháp dược lý khác [56]

- Liệu pháp oxy dài hạn (Long term oxygen therapy LTOT): Giáo dục về

các chỉ định cho LTOT, tầm quan trọng của việc không hút thuốc khi sử dụngoxy, các loại thiết bị cung cấp oxy và hậu cần của việc đi lại với oxy là cácthành phần tiêu chuẩn của giáo dục phục hồi chức năng phổi

- Tư vấn dinh dưỡng và quản lý cân nặng : Chú ý đến chế độ ăn uống

lành mạnh đặc biệt quan trọng trong bệnh phổi Bệnh nhân mắc bệnh phổi cónguy cơ béo phì do hạn chế hoạt động thể chất và tác dụng phụ củaglucocorticoids đường uống khi bị trầm trọng, giảm cân có thể giúp giảm bớt

công việc của hơi thở Những bệnh nhân khác, điển hình là những người mắcbệnh phổi tiến triển có thể bị giảm cân tiến triển và suy dinh dưỡng.

- Sử dụng thuốc đúng cách: Với phổ rộng các loại thuốc hít cho COPD,

rất hữu ích để xem xét cách thức các loại thuốc khác nhau hoạt động trongCOPD và các kỹ thuật chính xác để sử dụng thuốc hít và máy phun sương

- Bảo tồn sức khỏe : Các thành phần khác của bảo tồn sức khỏe bao gồm

tự quản lý bệnh (ví dụ: kế hoạch hành động), chiến lược kiểm soát triệuchứng, tránh các chất kích thích hô hấp, tầm quan trọng của việc duy trì hoạtđộng thể chất và tiêm vắc-xin thích hợp

- Hỗ trợ tâm lý:COPD nặng là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của rối

loạn lo âu và trầm cảm, điều này có thể góp phần gây ra mệt mỏi và tránhhoạt động [1].Những vấn đề này có khả năng cải thiện khi bệnh nhân thamgia vào chương trình phục hồi chức năng phổi và tư vấn tâm lý kéo dàithường không cần thiết[61] Người ta đã chứng minh rằng 15 đến 20 buổiphục hồi chức năng bao gồm giáo dục, tập thể dục kỹ thuật thở và kỹ thuậtthư giãn có hiệu quả hơn trong việc giảm lo lắng so với số lần trị liệu tâm lýtương tự [58]

1.6 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

Đánh giá hiệu quả của PHCNHH là một phần không thể thiếu đượctrong quá trình luyện tập, từ đó có thể lượng giá được mức độ cải thiện saucan thiệp bao gồm khả năng gắng sức, mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống

và hoạt động chức năng Các công cụ để đánh giá những vấn đề này cần phảiđáng tin cậy, dễ đo lường và nhạy với sự thay đổi của bệnh nhân trong quátrình điều trị

1.6.1 Khoảng cách đi bộ 6 phút

Khoảng cách đi bộ 6 phút (KC6) là một bài kiểm tra khách quan về chứcnăng, được cải biên từ bài kiểm tra của Balke (1960) cho thời gian đánh giángắn lại tránh gây mệt mỏi cho bệnh nhân Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) vớitính giá trị và tính tin cậy cao đồng thời nhạy với những thay đổi của bệnhnhân trong quá trình điều trị [55] KC6 liên quan đến thể tích O2 tối đa, tínhnăng động trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân và là công cụ dự đoánkhả năng sống còn Mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa về lâm sàng (MCID)hiện nay là 25-33m Trong nghiên cứu này, MCID được quy định là 30m[59] (Mẫu phiếu đánh giá với bảng câu hỏi được trình bày ở phụ lục 1)

1.6.2 Thang điểm Borg

Thang điểm Borg cải biên (hay còn gọi là 10 Category Ratio – CR10)hiện đang được dùng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu để đo lường mức độkhó thở của bệnh nhân Thang điểm này gồm các điểm số từ 0 đến 10 Trong

đó điểm 0 có nghĩa là việc hô hấp không gây cản trở hay khó khăn gì chongười bệnh Và tiến đến điểm 10 có nghĩa là khó khăn trong việc hô hấp là tối

đa Sau khi được hướng dẫn, người bệnh tự chọn một mức điểm phù hợp.(Mẫu phiếu đánh giá với bảng câu hỏi được trình bày ở phụ lục 2)

1.6.3 Chất lượng cuộc sống (the COPD assessment test, CAT)

Trong các nghiên cứu về lợi ích của PHCNHH cho COPD, thang điểmđánh giá về chất lượng cuộc sống thường được sử dụng là StGeorge’sRespiratory Questionnaire (SGRQ) hay Chronic Respiratory Questionnaire(CRQ) Tuy nhiên các bộ câu hỏi này khá phức tạp, tốn nhiều thời gian đểhoàn thành Kiểm tra đánh giá COPD được tạo ra để khắc phục những nhượcđiểm trên, đồng thời là một công cụ để đánh giá các triệu chứng của COPDtrong thực hành lâm sàng Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự

đánh giá từ mức độ nhẹ tới nặng, mỗi câu có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ0-40 (Mẫu phiếu đánh giá với bảng câu hỏi được trình bày ở phụ lục 3)

4: tôi không thể làm việc này được nữa

5: người khác làm việc này cho tôi

1.6.5 Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC

Bảng 1.3 Đánh giá khó thở thang điểm mMRC

Điểm Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC

0 Khó thở khi hoạt động mạnh

1 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

2 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại đểthở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trênđường bằng

4 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoánbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được tập phục hồi chức năng hô hấp tại Bệnhviện Xanh Pôn từ tháng 8/2019 đến tháng 4/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên thỏa mãn các tiêu chuẩn: bị bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính (ho, khó thở, khạc đờm), tiếp xúc yếu tố nguy cơ (khói thuốc

lá, khói bếp hoặc khói từ chất đốt, bụi và hóa chất trong khi làm việc) cóFEV1/FVC sau GPQ <0.7 và FEV1 sau GPQ <80% giá trị dự đoán

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán COPD được điều trị hỗ trợ tậpphục hồi chức năng hô hấp tại Bệnh viện Xanh Pôn

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có các vấn đề về chỉnh hình, vẹo cột sống ngực

- Có tiền sử hoặc hiện tại bị yếu cơ hô hấp, yếu cơ ở chi, làm hạn chế khảnăng đi lại hoặc phối hợp trong lúc tập vận động

- Độ khó thở mMRC > 4

- Có các bệnh phối hợp như bệnh tâm thần, bệnh tim mạch không ổn định

- BN bị rối loạn tri giác, không phối hợp được với chỉ dẫn

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu can thiệp, có đối chứng và so sánh trước saucan thiệp

- Z là giá trị tra được từ bảng Z, ứng với giá trị α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96

- Δ là khoảng sai lệch cho phép giữa kết quả nghiên cứu với tỉ lệ ướclượng Ở đây chúng tôi mong muốn Δ = 0,15

- p là tỉ lệ bệnh nhân COPD phục hồi chức năng hô hấp có hiệu quả.Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Bắc (2009) thì tỉ lệ này là p=0,83 [60]

2.2.2 Sơ đồ nghiên cứu:

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Đánh giá lần 3(Tái khám sau 1 tháng)

BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

n= 60 BN

Làm bệnh án nghiên cứuKhám lâm sàng, xét nghiệm vào viện

Thở chu môi- Thở chu kỳ

Thở cơ hoành- Tập bài tập

sức bền- sức mạnh

Nhóm can thiệp (n=30)

Làm sạch đường thởThở chu môi- Thở chu kỳThở cơ hoành-Tập bài tập sức bền- sức mạnh

3 buổi KAP

2.2.3 Các bước tiến hành: theo các bước sau:

2.2.3.1 Chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

Sau khi khám bệnh định kì các người bệnh COPD thỏa mãn tiêu chuẩnchọn mẫu được các bác sĩ mời tham gia chương trình PHCN hô hấp vàchuyển sang cho nhóm nghiên cứu Các bệnh nhân sẽ được giới thiệu kĩ vềchương trình, cách thức thực hiện và theo dõi cùng với lợi ích đạt được Bệnhnhân kí cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tư thế ngồi khi có cơn khó thở

- Hướng dẫn bài tập tăng sức bền và sức mạnh: đạp xe, đi bộ…

- Đánh giá khi vào viện, ra viện, sau 1 tháng ra viện

* Nhóm can thiệp:

Ngoài chương trình PHCNHH giống như nhóm chứng, BN còn được giáo

dục 3 buổi về bệnh COPD, ý nghĩa của việc tập luyện, PHCN cách kiểm soát

tái phát và loại bỏ yếu tố nguy cơ (VD hút thuốc) BN sẽ được hướng dẫn vàhuấn luyện tư thế, cách thở xử lý khi có cơn khó thở (tâm lý, tư thế ngồi khikhó thở, thư giãn cơ cổ- đai vai, bài tập cơ hô hấp, rèn sức bền và sức mạnh)

Dựa trên tài liệu hướng dẫn của GOLD (2006), hướng dẫn thực hànhphục hồi chức năng hô hấp của hội phổi Úc (Australia Lung Foundation-ALF), Hội lồng ngực Hoa Kì (ATS: American Thoracic Society), Hội hô hấpchâu Âu (ERS: Eropean Respiratory Society) và kinh nghiệm thực tế tại khoathăm dò và phục hồi chức năng, Bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi xây dựngchương trình PHCNHH cho bệnh nhân COPD ở nhóm can thiệp cụ thể nhưsau: Bệnh nhân được giao dục 3 buổi, mỗi buổi tập 1 giờ trong đó tư vấn 15phút, luyên tập 45 phút ( có sự hướng dẫn của bác sĩ và kỹ thuật viên PHCN)Đánh giá kết quả khi bệnh nhân vào viện, ra viện và sau khi về nhà 1 tháng

Nội dung cụ thể 3 buổi tư vấn: ngày thứ nhất, thứ 2 và thứ 3 khi bệnh

nhân vào viện

Buổi 1 Kiến thức:

- Triệu chứng chung của COPD

- Nguyên nhân gây bệnh COPD

- Yếu tố nguy cơ của COPD

- Cách phòng ngừa yếu tố nguy cơ ( hút thuốc, môi trường)

Kỹ năng:

- Hướng dẫn tập thở chúm môi

- Hướng dẫn tập thở chu kỳ

Thái độ:

- Thay đổi lối sống: hút thuốc

- Thay đổi thói quen sinh hoạt,

- Cải thiện môi trường sống,

- Hạn chế tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Buổi 2 Kiến thức: