NGHIÊN cứu điều TRỊ NHỒI máu não cấp BẰNG CAN THIỆP nội MẠCH ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ tại VIỆN TIM hà nội năm 2019

CƠ CHẾ BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP Thuật ngữ đột quỵ nhồi máu não được sử dụng để mô tả các tình trạng bệnhlí khác nhau, trong đó dòng máu não đến nuôi một phần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRƯỜNG MIỀN

Nghiªn cøu ®iÒu trÞ nhåi m¸u n·o cÊp b»ng can thiÖp néi m¹ch ë bÖnh nh©n rung nhÜ t¹i bÖnh viÖn tim hµ néi n¨m 2019 – 2020

Chuyên ngành : Nội tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM NHƯ HÙNG PGS TS NGUYỄN LÂN HIẾU

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não được coi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh timmạch và ung thư, đồng thời là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu tại các nước pháttriển Trong năm 2013, toàn cầu có trên 18 triệu người sống sót, hơn 3,3 triệungười chết và 10,3 triệu trường hợp mới mắc đột quỵ nhồi máu não[9] Từ năm

2009 đến 2013, gánh nặng do đột quỵ não liên tục gia tăng, tập trung chủ yếu ở cácnước đang phát triển, với tỷ lệ tử vong chiếm 75,2% toàn thế giới, trong đó có ViệtNam[12] Do vậy gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội là rất lớn Độtquỵ não được chia làm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não, trong đónhồi máu não chiếm khoảng 80% - 85% [9], [13], [14] Đột quỵ nhồi máu não cấptính là tình trạng tắc nghẽn cục bộ, cấp tính của động mạch não, gây ra tình trạngthiếu máu tức thì khu vực cấp máu của động mạch đó Khi tắc mạch cấp tính xảy

ra, lõi trung tâm của vùng nhu mô bị thiếu máu cục bộ sẽ hoại tử trước tiên và lan

dần ra khu vực ngoại vi Vùng ngoại vi bị thiếu máu, bất hoạt nhưng chưa bị hoại

tử tế bào nên có thể được cứu sống và phục hồi chức năng trở lại – vùng này đượcgọi là “Penumbra” hay “vùng tranh tối tranh sáng”[6], [9] Tắc mạch cấp tínhthường do 2 nhóm nguyên nhân chủ yếu: do mất ổn định của mảng xơ vữa tạithành mạch gây huyết khối tại chỗ làm tắc lòng mạch và huyết khối do nơi kháctrôi đến mà phần lớn là từ tim Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp và có tỷ

lệ mắc tăng theo tuổi Chỉ có khoảng 1% rung nhĩ sảy ra ở bệnh nhân <60 tuổitrong khi có tới hơn 7% ở tuổi từ 75-84 tuổi thậm chí tỉ lệ này là hơn 1/3 ở nhómtrên 80 tuổi Gánh nặng của rung nhĩ là gia tăng tần xuất nhập viện, rối loạn huyếtđộng, tắc mạch, suy tim và tử vong Rung nhĩ làm tăng 5 lần nguy cơ đột quỵ vàcòn gia tăng theo tuổi Từ năm 2013 với các nghiên cứu:MR CLEAN, ESCAPE,EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE can thiệp nội mạch lấyhuyết khối bằng dụng cụ trước 6h kể từ khi khởi phát đã cho thấy những hiệu quảkhả quan[1], [2], [4] Tại Việt Nam nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu tỉ lệ tái thôngmạch sau can thiệp là 86,7%, của Vũ Viết Lanh là 73,9% Từ năm 2015-2016 vớikết thúc của 2 nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3, khoảng cửa sổ điều trị đã được

mở rộng lên tới 24h nếu phù hợp về tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh học và đãđược đưa vào hướng dẫn điều trị đột quỵ cấp của hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm

2018[1] Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị nhồi

máu não cấp bằng can thiệp nội mạch ở bệnh nhân rung nhĩ tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2019-2020” với các mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ tại Bệnh Viện tim Hà Nội năm 2019- 2020.

2. Đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch và biến chứng xuất huyết não

ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ tại Bệnh viện tim Hà Nội năm 2019-2020.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1. CƠ CHẾ BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN NHỒI

MÁU NÃO CẤP

Thuật ngữ đột quỵ nhồi máu não được sử dụng để mô tả các tình trạng bệnhlí khác nhau, trong đó dòng máu não đến nuôi một phần hoặc toàn bộ não bị giảm,gây tổn thương nhu mô não Mặc dù trong một số trường hợp, quá trình thiếu máu

có thể mạn tính, nhưng hầu hết đột quỵ thiếu máu não đều xảy ra một cách độtngột Các nghiên cứu trong hơn bốn thập niên qua đã giúp làm rõ cơ chế tế bào vàphân tử do nhồi máu não gây ra

1.1.1 Cơ chế tự điều hòa của não trong điều trị bình thường

Trong điều kiện bình thường, lưu lượng dòng máu não (cerebral blood flow)phụ thuộc chủ yếu vào kháng trở của trong lòng mạch, liên quan trực tiếp đếnđường kính lòng mạch Giãn mạch làm tăng thể tích máu đến não và tăng lưulượng máu não, trong khi đó, co mạch có hệ quả ngược lại Lưu lượng máu nãocũng phụ thuộc vào sự thay đổi của áp lực tưới máu não[6], [14].

Duy trì lưu lượng máu não bởi cơ chế tự điều hòa xảy ra điển hình trong phạm vi

áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg Giới hạn trên và dưới có thểkhác nhau tùy từng cá thể Vượt ra ngoài phạm vi này, não không còn khả năng bùtrừ cho sự biến đổi của áp lực tưới máu, và lúc này lưu lượng máu não tăng haygiảm chỉ còn lệ thuộc thụ động vào sự thay đổi áp lực tưới máu, gây ra nguy cơthiếu máu cục bộ do áp lực thấp và phù não do áp lực cao [9], [13], [14]

1.1.2 Cơ chế tự điều hòa của não trong nhồi máu não cấp

Khi áp lực tưới máu não giảm, mạch máu não sẽ giãn ra để tăng lưu lượngmáu não Giảm áp lực tưới máu xuống dưới ngưỡng não có thể bù trừ sẽ dẫn đếngiảm lưu lượng máu não[6], [13]

Ức chế tổng hợp protein xảy ra khi tốc độ dòng máu não dưới 50 mL/100 gnão/phút Tại mức lưu lượng 35 mL/100 g não/phút, sự tổng hợp protein dừnghoàn toàn và huy động glucose tăng tạm thời Với mức lưu lượng 25 mL/100 gnão/phút, huy động glucose sẽ giảm đáng kể và hiện tượng ly giải glucose yếm khíbắt đầu xảy ra, dẫn đến toan nhu mô não do tích tụ acid lactic Suy giảm điện họcthần kinh xảy ra ở mức lưu lượng từ 16 đến 18 mL/100 g não/phút và rối loạn cânbằng ion qua màng tế bào ở mức lưu lượng từ 10 đến 12 mL/100 g/phút Mức này

là ngưỡng gây ra nhồi máu não[13]

1.1.3 Hậu quả của giảm lưu lượng máu não trong đột quỵ nhồi máu não cấp

tính

Não người rất nhạy cảm với thiếu máu cục bộ, thậm chí chỉ trong thời gianrất ngắn Não chịu trách nhiệm điều phối cho phần lớn chuyển hóa của cơ thể vàtiếp nhận khoảng 20% tổng cung lượng tim, mặc dù nó chỉ nặng bằng 2% trọnglượng cơ thể Dự trữ năng lượng tại não rất ít hoặc không có, và vì vậy lệ thuộcvào cung cấp năng lượng qua máu nuôi Thậm chí, thiếu máu trong thời gian ngắncũng có thể dẫn đến chết tế bào nhu mô não Trong nhồi máu não, giảm một phầnhoặc toàn bộ lưu lượng máu não gây ra mất cung cấp glucose và oxy[13], [14].Hầu hết đột quỵ nhồi máu não là cục bộ, ảnh hưởng đến một phần của não, điểnhình do một động mạch và các nhánh hạ nguồn của nó Khu vực xung quanh, kếcận điểm tắc mạch sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất Trong vùng này, các tế bào ở lõitrung tâm sẽ tổn thương không hồi phục, hoại tử và chết, nếu thời gian thiếu máu

đủ lâu Ở vùng ngoại vi của điểm tắc mạch, một phần các tế bào não có thể nhậnđược một lượng oxy và glucose nhất định nhờ sự khuếch tán từ các mạch máubàng hệ Những tế bào này không chết ngay mà vẫn có thể hồi phục nếu dòng máu

bị tắc được tái thông đủ sớm Vùng nhu mô não ở trung tâm không có khả năng hồiphục hoặc đã chết được gọi là lõi nhồi máu Vùng nhu mô còn khả năng cứu sốngđược gọi là vùng nửa tối

1.1.4 Cơ chế tổn thương và chết tế bào do đột quỵ nhồi máu não

Thiếu máu cục bộ não bắt đầu bằng một chuỗi diễn tiến dẫn đến chết tế bào,bao gồm mất adenosine triphosphate (ATP); thay đổi nồng độ ion natri, kali vàcalci; tăng lactate, toan hóa, tăng tích tụ các gốc tự do; tích nước trong tế bào vàkích hoạt quá trình ly giải protein

Một hậu quả nữa của nhồi máu não là kích hoạt thụ thể N-methyl-Daspartat(NMDA) làm tăng sản sinh nitric oxide Nitric oxide là một gốc tự do và phản ứngtrực tiếp với các thành phần tế bào để lảm hư hại chúng Nitric oxide cũng có thể

phản ứng với các gốc tự do khác như superoxide, để sinh ra peroxynitrite.Peroxynitrite lại gây ra đứt gẫy chuỗi đơn của DNA Điều này lại gây ra kích hoạtenzyme sửa chữa DNA, làm tiêu tốn năng lượng cần thiết cho các chuyển hóa hữuích khác Tổn thương DNA cũng có thể kích hoạt quá trình chết theo chương trình,dẫn đến chết tế bào.

1.1.5 Tiến triển của tổn thương thiếu máu

Trong giai đoạn cấp, tổn thương nhu mô não là hậu quả trực tiếp của sự suygiảm năng lượng do tình trạng thiếu máu não cục bộ và dẫn tới sự khử cực ở màng

tế bào Khi trị số lưu lượng dòng máu giảm gần tới giá trị 0, tổn thương tế bào não

sẽ hình thành trong vòng vài phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu Trong giaiđoạn bán cấp tiếp theo, vùng lõi nhồi máu sẽ lan đến vùng nửa tối (penumbra)xung quanh, và sau khoảng 4-6 giờ thì vùng lõi nhồi máu sẽ lan rộng đến hết vùngnửa tối

1.1.6 Vùng nửa tối

Vùng nửa tối thiếu máu cục bộ (ischemic penumbra) là vùng nhu mô bịthiếu máu cục bộ bị suy giảm chức năng và có nguy cơ nhồi máu, nhưng có khảnăng được cứu sống bằng các phương pháp tái tưới máu hoặc các chiến lược khác.Nếu không được cứu sống, vùng nhu mô này sẽ bị nhồi máu lan rộng tiến triển chođến khi đạt thể tích tối đa, hết thể tích nguy cơ ban đầu

Tiêu chuẩn chẩn đoán vùng nửa tối: (1) Là khu vực nhu mô não bất thường,

giảm tưới máu với những đặc điểm bệnh lí thiếu máu cục bộ; (2) Là vùng nhu mô

ở cùng khu vực với lõi nhối máu, bên trong ranh giới thiếu máu cục bộ; (3) Có thểchứng minh được khả năng cứu sống hoặc tiến triển thành hoại tử toàn bộ; (4) Cứusống được nhu mô vùng này có thể cải thiện được kết cục lâm sàng

Các bằng chứng cho thấy khoảng một giờ sau khi tắc nghẽn hoàn toàn đoạn gốcđộng mạch não giữa, vùng nửa tối có thể giúp tiên lượng gần chính xác kích thước

ổ nhồi máu cuối cùng Tuy nhiên, sau ba giờ vùng nửa tối chỉ còn hơn 50% và sau6-8 giờ thì biến mất hoàn toàn trong phần lớn các trường hợp và chuyển thành lõinhồi máu không hồi phục Các biện pháp điều trị tái tưới máu tiến hành càng sớmthì càng có hiệu quả cao và thể tích vùng này được cứu sống càng nhiều Thể tíchcủa vùng nửa tối sẽ giảm dần theo thời gian, đồng nghĩa với cơ hội điều trị càng ítđi

1.1.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới vùng nửa tối

Sự đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ

Thời gian là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự đầy đủ của tuần hoànbàng hệ Với tắc mạch trên nền hẹp mạn tính, sự phát triển của tuần hoàn bàng hệthường tốt hơn do đã có quá trình thích nghi lâu dài Đối với tắc cấp tính, chẳnghạn như thuyên tắc do huyết khối từ tim, tuần hoàn bàng hệ tốt hay không sẽ cònphụ thuộc vào đáp ứng của từng cơ thể và hệ thống mạch nuôi sẵn có Các thiếu sót

bẩm sinh của đa giác Willis và sự tắc nghẽn trước đó của tuần hoàn bàng hệ tiềmnăng cũng cần phải tính đến.

Các yếu tố huyết thanh

Chức năng của máu được xem như thành phần vận chuyển oxy và các chấtdinh dưỡng cần thiết khác Do đó, nếu thiếu oxy máu thì khả năng cung cấp oxycho vùng nửa tối trên đơn vị thời gian sẽ giảm Tương tự, đường huyết thấp làmtăng nguy cơ gây chết tế bào, nhưng khi đường huyết cao hơn mức bình thườngđáng kể cũng là yếu tố có hại cho vùng thiếu máu

Những thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn

Các huyết khối dạng thuyên tắc thường di chuyển vì không có sự kết dínhvới thành mạch Huyết khối di chuyển vị trí có thể làm tắc động mạch trong sọđoạn xa gây ra tổn thương thiếu máu cục bộ mới, hoặc thậm chí huyết khối vỡ rathành nhiều mảnh, đi vào giường động mạch Tăc lòng mạch cấp tính có thể gây comạch phản ứng, làm cho tình trạng tưới máu tồi hơn

Sức cản bên trong lưới vi tuần hoàn

Phần lớn lưu lượng máu não đi vào lưới vi tuần hoàn, gồm các mạch máunhỏ (các tiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch) Các bệnh mạn tính mắcphải trước đó như tăng huyết áp, đái tháo đường thường gây ra dầy thành vi mạch,làm tăng sức cản và giảm lưu lượng tưới máu khu vực

1.1.8 Cơ chế đột quỵ não

Cơ chế tắc mạch

Cơ chế này thường xảy ra do huyết khối tại chỗ (thrombosis) gây lấp mạch,hoặc thuyên tắc từ tim (embolism), hoặc thuyên tắc từ động mạch đoạn gần đếnđộng mạch đoạn xa (artery to artery embolism) gây ra tắc mạch và giảm đột ngộtlưu lượng máu não khu vực Trong thuyên tắc, huyết khối được tạo thành trongbuồng tim hoặc trong hệ thống mạch máu, di chuyển trong hệ thống động mạch,kẹt lại trong một động mạch nhỏ hơn và làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toànđộng mạch đó Nguồn huyết khối phổ biến nhất là từ tim và các động mạch lớn[6],[13], [14]

Cơ chế huyết động

Cơ chế huyết động thường xảy ra với các trường hợp động mạch bị tắc hoặchẹp, nhưng tuần hoàn bàng hệ vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mứcđảm bảo cho hoạt động chức năng não ở điều kiện bình thường Nếu có bất thườnghuyết động làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần, phía trước tổn thương động mạch(như hạ huyết áp tư thế, hoặc giảm cung lượng tim), hoặc có tăng nhu cầu chuyểnhóa (sốt, toan chuyển hóa), hoặc hiện tượng “ăn cắp” máu từ vùng não của độngmạch hẹp hoặc tắc sang vùng não khác (như khi ứ CO2), thì lưu lượng máu nãophía sau vị trí tổn thương sẽ không đáp ứng đủ nhu cầu dẫn đến thiếu máu não cục

bộ có thể xảy ra

1.1.9 Phân loại nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não

Bệnh lý động mạch lớn

Được chẩn đoán khi nhồi máu não có kèm theo tình trạng hẹp đáng kể (từ50% trở lên) hoặc tắc hoàn toàn các động mạch lớn nuôi não, được xác định bằngcác kỹ thuật hình ảnh học mạch máu.

Thuyên tắc từ tim

Thuyên tắc từ tim có thể là hậu quả từ các bệnh lý như: Rung nhĩ, nhồi máu

cơ tim, bệnh van tim hay bệnh cơ tim giãn Nhồi máu não do nguyên nhân thuyêntắc từ tim thường gây ra vùng nhồi máu có thể tích lớn, dễ gây chuyển dạng xuấthuyết và đặc biệt nhồi máu não có thể xảy ra tại nhiều nơi thuộc chi phối bởi các

hệ động mạch khác nhau

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Trên lâm sàng, bệnh nhân có một trong những hội chứng ổ khuyết kinh điển

và không có các triệu chứng rối loạn chức năng vỏ não Tiền sử đái tháo đườnghoặc tăng huyết áp sẽ giúp hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính vàđôi khi ngay cả cộng hưởng từ sọ não có thể không phát hiện được ổ nhồi máu nhỏ

Nguyên nhân xác định khác

Bao gồm những nguyên nhân hiếm gặp khác gây ra nhồi máu não, như cácbệnh lý mạch máu không do vữa xơ, tình trạng tăng đông hoặc rối loạn đông máu.Các xét nghiệm chẩn đoán như xét nghiệm máu hay chụp động mạch giúp gợi ýđến những nguyên nhân không thường gặp này

Nguyên nhân không xác định

Khoảng một phần ba tổng số các trường hợp nguyên nhân của nhồi máu nãokhông thể xác định được Một vài bệnh nhân hầu như không có bất kỳ yếu tố nguy

cơ nào mặc dù đã được tầm soát bằng các phương tiện chẩn đoán Hoặc khi bệnh

nhân có nhiều yếu tố nguy cơ có khả năng là nguyên nhân gây ra nhồi máu nãonhưng không thể quy cho một trong số các yếu tố đó.

1.1.10 Điều trị nhồi máu não cấp

Điều trị nội khoa chung: Hội Tim mạch và Hội đột qụy Hoa Kỳ đã đưa ra một số điều trị nội khoa cơ bản đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp như sau:

Các bệnh nhân nhồi máu não cấp phải được theo dõi vã đánh giá liên tục về cáctình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn Cần phải duy trì tốt đường thở tốt, đảmbảo đủ oxy, để đảm bảo thành công cho điều trị Chỉ đặt ống nội khí quản và thôngkhí hỗ trợ khi bệnh nhân có suy giảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơmất bù về đường hô hấp Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy > 94%[1]

Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp Điều trị hạ áp nếu huyết áptâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mmHg ở những bệnh nhânkhông được điều trị thuốc tiêu sợi huyết; tuy nhiên nếu bệnh nhân được điều trịthuốc tiêu sợi huyết mà có tăng huyết áp thì cần điều trị để đưa huyết áp tâm thudưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg trước khi tiêm thuốc vàsau đó duy trì dưới 180/105 mmHg ít nhất trong vòng 24 giờ sau điều trị thuốc tiêusợi huyết[1]

Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 38 độ C), các nguyênnhân gây sốt cần được xác định và điều trị

Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăng đường huyết

Ở bệnh nhân tăng đường máu đường máu nên duy trì ở mức 140 – 180 mg/dl(tương đương 7mmol/l – 10 mmol/l)[1]

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với bệnhnhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa còn thấp, tỷ lệ di chứng và tỷ lệ tửvong còn cao, do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc hiệu cho những bệnhnhân này.

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những biện pháp điềutrị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máuđông [1], [2], [4]

Can thiệp nội mạch

Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng cơ học đang được thử nghiệm,đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Một trong những kỹ thuật thườngđược áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối từ các độngmạch bị tắc nghẽn Tái tưới máu cơ học đã được sử dụng thay dùng thuốc tiêusợi huyết hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc sau khidùng thuốc tiêu sợi huyết.Về mặt lý thuyết, làm tan cục máu đông bằng kỹ thuật

cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu trong và sau tái tưới máu [1], [2], [10],[11]

Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp

Nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính xảy ra ở 10% số bệnh nhânđột quỵ não và có tới 80% bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác tính có thể sẽ tửvong Chính vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ phù não ác tính có thể có lợi dolàm giảm áp lực trong sọ và tránh bị lọt não

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ, phẫu thuật mở hộp sọ giảm áphiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnh nhân đột quỵ não

do tắc động mạch não giữa ác tính dưới 60-65 tuổi vì đã làm giảm tỷ lệ tử vong 1.2 RUNG NHĨ VÀ GÁNH NẶNG HUYẾT KHỐI

RN là một loại rối loạn nhịp thường gặp và có tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi.Chỉ có khoảng 1,7% rung nhĩ ở các bệnh nhân tuổi < 60 trong khi đó có tới 7% ởtuổi từ 75-84 và thậm chí tới hơn 1/3 số bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên có rung nhĩ.Tại Mỹ, theo thống kê vào năm 2010 cho thấy có 2% bệnh nhân < 65 tuổi có RN, tỉ

lệ này là 9% ở các bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên RN ảnh hưởng tới 2,7 đến 6,1 triệungười Mỹ trưởng thành và con số này theo dự kiến sẽ tăng gấp đôi trong vòng 25năm tới Gánh nặng bệnh tật liên quan đến RN bao gồm các lần nhập viện do RNgây rối loạn huyết động, các biến cố tắc mạch, suy tim và tử vong RN làm tăng 5lần nguy cơ đột quị và tỉ lệ này còn tiếp tục tăng theo tuổi RN làm tăng 3 lần nguy

cơ suy tim, tăng 2 lần nguy cơ tử vong

1.2.1 Định nghĩa và sinh lý bệnh của rung nhĩ

RN là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộđiện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: Các khoảng R-Rkhông đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P,các hoạt động bất thường của sóng nhĩ

RN gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường (quánhanh hoặc quá chậm) và sự mất sự đồng bộ giữa nhĩ và thất RN gây ra triệuchứng rất khác nhau trên các bệnh nhân: từ không triệu chứng đến mệt mỏi, hồihộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như tụt huyết áp, ngất hoặc suy tim

RN làm tăng nguy cơ đột quị và/hoặc tắc mạch ngoại vi do hình thành các huyếtkhối trong buồng nhĩ, thường là khởi phát từ tiểu nhĩ trái

1.2.2 Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

Chẩn đoán xác định rung nhĩ bằng điện tâm đồ: đây là một xét nghiệmthường quy Ngoài ra rung nhĩ có thể được phát hiện nhờ các thiết bị di động gắntrên người bệnh nhân để theo dõi nhịp tim trong khoảng thời gian dài như Holterđiện tâm đồ Bệnh nhân được đeo Holter điện tâm đồ theo dõi nhịp tim trongkhoảng từ 1-7 ngày có khi vài tuần Các thiết bị này giúp ghi lại nhịp tim cả ngàylẫn đêm qua đó cung cấp những thông tin chính xác về biến thiên nhịp tim kể cảkhi hoạt động lẫn khi nghỉ ngơi Điều trị rung nhĩ cần được bắt đầu ngay khi xácđịnh được chẩn đoán Để điều trị rung nhĩ có hiệu quả chống được đột quỵ với bamục tiêu chính là kiểm soat tần số thất, chuyển rung nhĩ về nhịp xoang và dùngthuốc chống đông phòng ngừa huyết khối Có nhiều phương pháp khác nhau đểđiều trị rung nhĩ Một số bệnh nhân có thể được sốc điện chuyển nhịp về nhịpxoang Triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông là phương pháp mới được chi địnhcho các bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác hoặc khôngmuốn điều trị nội khoa Đây là phương pháp dùng năng lượng tạo ra những vết cắtnhỏ lên bề mặt nội mạc nhĩ trái để cô lập các đường xung động bất thường củarung nhĩ gây ra Rung nhĩ có thể dẫn đến đột quỵ do hình thành các cục máu đông,chính vì vậy, các bác sỹ thường phải sử dụng thuốc chống đông máu cho bệnhnhân Sự lựa chọn cũng như tính toán lợi ích, nguy cơ của việc sử dụng các thuốcchống đông cần được tính toán kĩ lưỡng dựa trên tuổi, bệnh lý kèm theo (như suytim, tăng huyết áp, tiểu đường).

1.2.3 Phân loại rung nhĩ

Rung nhĩ cơn

Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại dưới 7 ngày kể từ khi xuất hiện

Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với các tần số khác nhau

Là rung nhĩ khi bác sỹ và bệnh nhân cùng xác nhận không thể chuyển nhịp

và hoặc duy trì nhịp xoang

Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương pháp điều trị của bệnhnhân và bác sỹ hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ

Việc chấp nhận về rung nhĩ có thể thay đổi các triệu chứng , hiệu quả của các biệnpháp điều trị can thiệp và lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân cũng như bác sỹ

Rung nhĩ không do bệnh van tim

Khi rung nhĩ không có hẹp van 2 lá do thấp , không có van tim cơ học hoặcsinh học hoặc sửa hẹp van hai lá

1.2.4 Gánh nặng huyết khối do rung nhĩ

Theo Wolf và cộng sự, trong tạp chí Stroke 1991, nhóm nghiên cứu đã công

bố 15% trường hợp đột quỵ là do rung nhĩ, nghĩa là cứ 6 trường hợp đột quỵ, sẽ có

1 trường hợp xảy ra trên bệnh nhân rung nhĩ Thật vậy, một bệnh nhân rung nhĩ cónguy cơ đột quỵ xấp xỉ 5 lần cao hơn so với bệnh nhân không có rung nhĩ TheoFuster cộng sự (Circulation 2006); Lin và cộng sự (tạp chí Stroke 1996); cùng

Friberg (tạp chí tim mạch Châu Âu Euro Heart Journal - 2010), khẳng định “Độtquỵ liên quan đến rung nhĩ thường nghiêm trọng hơn đột quỵ do các nguyên nhânkhác” Vì thế, dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ cũng là một trong nhữngchiến lược để chúng ta giảm tải đột quỵ nói chung cho thế giới và nói riêng tại ViệtNam.

1.2.5 Dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

Điều trị các nguy cơ đột quỵ khác ngoài rung nhĩ như tăng huyết áp, đái tháođường

Điều trị chống huyết khối để phòng ngừa hình thành huyết khối trong tim

Thuốc kháng đông: Thuốc kháng vitamin K và thuốc kháng đông đường uống mớiNOACs

Thuốc kháng tiểu cầu: aspirin và clopidogrel

Các chiến lược khác: Các chiến lược này không thể thay thế cho điều trị chốnghuyết khối: Chuyển nhịp, đốt rung nhĩ, bít tiểu nhĩ trái

Tuy nhiên, liệu việc sử dụng phác đồ dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ đãđược vận dụng trong lâm sàng như thế nào? Đặc biệt khi kháng Vitamin K cònnhiều bất cập dù tuổi thọ đã ngoài 60, trong khi kháng đông mới vừa ra đời thập kỷnày Tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu 2015, diễn ra hôm 28/8-3/9/2015 ở LuânĐôn, Hội nghiên cứu huyết khối (TRI) đã công bố kết quả bước đầu công trìnhnghiên cứu sổ bộ có tên GARFIELD, khảo sát tình hình sử dụng kháng đông trên28,624 bệnh nhân tại 1048 trung tâm ngẫu nhiên, thuộc 32 quốc gia trong thời gian3/2010-10/2014

Châu Á(N=7138)

Châu Âu(N=17,475)

Mỹ Latin(N-2503)

Bắc Mỹ(N=673)

Khác (N=835)

Tuổi trung bình (SD), tuổi 67.1

(11.8)

70.7 (10.9)

69.6(12.1)

72.1(11.7)

69.4(12.1)

Tuổi 65-74, % 33.3 32.3 31.8 31.6 33.3

Tuổi >75, % 28.8 40.9 38.4 44.9 37.5

Nữ giới, % 40.8 45.5 47.7 45.8 41.9

Suy tim sung huyết, % 19.1 20.5 21.2 16.8 16.2

Tiền sử tăng huyết áp, % 69.0 80.7 81.1 75.6 75.7

Đái tháo đường, % 21.8 21.3 23.7 26.3 20.4

Đột quỵ, thiếu máu não

Điểm HAS-BLED (SD) 1.4 (0.9) 1.4 (0.9) 1.5 (0.9) 1.7(0.9) 1.7(1.1)

1.3 VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CAN THIỆP NỘI

MẠCH NHỒI MÁU NÃO CẤP

1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính

Ưu điểm chính của của chụp cắt lớp vi tính là tính sẵn có và tiến hành kỹthuật một cách nhanh chóng, tiết kiệm chi phí so với chụp cộng hưởng từ Tronggiai đoạn tối cấp, chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang thường được chỉđịnh để loại trừ hoặc xác định chảy máu não Chụp không tiêm thuốc cản quangcần được tiến hành càng sớm càng tốt trong điều kiện cho phép[14], [15]

Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính không cản quang: Tronggiai đoạn tối cấp, trên phim chụp cắt lớp vi tính hầu như chưa thấy ổ giảm tỷ trọng

Độ nhạy của chụp tiêu chuẩn không tiêm thuốc cản quang đối với nhồi máu nãotăng dần theo thời gian, đặc biệt sau 24 giờ[14], [15]

Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên phim bao gồm: Giảm nhẹ tỷ trọng từ mộtphần ba thể tích thuộc khu vực chi phối của động mạch não giữa trở lên; Mờ ranhgiới nhân bèo; Mờ các rãnh cuộn vỏ não; Giảm nhẹ tỷ trọng nhu mô vỏ não; Mấtđường viền thùy đảo hoặc mờ khe Sylvius; Tăng tỷ trọng động mạch lớn, ví dụ nhưdấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa; Mất ranh giới phân biệt giữa chất trắng

và chất xám ở các nhân nền Tăng tỷ trọng động mạch não giữa cho thấy sự có mặtcủa huyết khối trong lòng mạch Dấu hiệu này có thể quan sát thấy trên phim chụpcắt lớp vi tính thường quy ở khoảng từ 30% đến 40% số bệnh nhân bị nhồi máukhu vực động mạch não giữa Dấu hiệu này có độ đặc hiệu cao đối với tắc độngmạch não giữa[15]

Thang điểm ASPECTS đánh giá tổn thương nhồi máu: Thang điểm ASPECTS(The Alberta stroke program early CT score) là một phương pháp đánh giá đơngiản và tin cậy tổn thương thiếu máu cục bộ trên chụp cắt lớp vi tính sọ não Hiệnthang điểm này được ứng dụng tại các đơn vị chẩn đoán thần kinh chuyên sâu và

có vai trò quan trọng trong điều trị tiêu huyết khối Cách tính điểm ASPECTS dựatrên hai lớp cắt ngang chuẩn: Lát thứ nhất cắt qua đồi thị và các nhân nền, lát thứhai ngay trên nhân nền Thang 24 điểm chia vùng chi phối động mạch não giữa rathành 10 khu vực cần quan tâm

Các cấu trúc vùng dưới vỏ có tổng 3 điểm, mỗi cấu trúc tính 1 điểm (1 điểm chonhân đuôi, 1 điểm cho nhân bèo và 1 điểm cho bao trong)

Vùng vỏ thuộc chi phối động mạch não giữa tính tổng 7 điểm 4 điểm ở lớp cắtngang qua hạch nền, trong đó 1 điểm cho vùng vỏ thùy đảo, 1 điểm cho mỗi vùngM1, M2, và M3

3 điểm còn lại ở lớp cắt trên hạch nề, trong đó 1 điểm cho mỗi vị trí M4, M5, vàM6

Cách tính điểm theo nguyên tắc trừ dần, mỗi một vị trí có dấu hiệu sớm sẽ bị trừ đi

1 điểm

Phim cắt lớp vi tính sọ não bình thường sẽ có tổng 10 điểm, trong khi đó nếu tổnthương thiếu máu lan tỏa toàn bộ động mạch não giữa sẽ có 0 điểm Điểm càngthấp nhồi máu càng nặng Thang điểm ASPECTS liên quan chặt chẽ với mức độđột quỵ Điểm ASPECTS trung bình là 8; Nếu điểm từ 7 trở xuống thì có tỷ lệ tửvong và tàn tật sau 3 tháng tăng[15]

1.3.2 Chụp mạch cắt lớp vi tính

Máy chụp cắt lớp đa dãy sẽ được đặt thời gian chụp vào thời điểm nồng độthuốc cản quang tập trung cao nhất trong động mạch não Thuốc cản quang cũng

có thể quan sát thấy trong lòng động mạch lớn trên hình ảnh chưa dựng mạch, và

đó chính là nguồn hình ảnh cho máy tính dựng hình ảnh mạch máu của đa giácWillis và các mạch lớn theo không gian ba chiều Huyết khối trong lòng mạchchiếm chỗ, làm tắc nghẽn dòng thuốc cản quang nên tạo ra hình ảnh khuyết thuốctrên phim Hiện tượng này có thể quan sát được ngay cả trên phim chưa dựng mạch(còn gọi là hình ảnh nguồn) Đối với phát hiện tắc hoặc hẹp động mạch nội sọ lớn,chụp mạch CT có độ nhạy từ 92 đến 100% và độ đặc hiệu từ 82 đến 100%[14],[15]

1.3.2 Chụp mạch cắt lớp vi tính nhiều pha (Multiphase CTA)

Được ứng dụng trong đánh giá tình trạng của tuần hoàn bàng hệ Phươngpháp này cần hình ảnh chụp có tiêm thuốc cản quang ở ba thời điểm sau bơm thuốchay còn gọi là multiphase CTA Chụp multiphase xác định tình trạng tuần hoànbàng hệ nhanh hơn so với chụp tưới máu[13], [15]

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Tổn thương đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp trên phim cộng hưởng từ cóđặc điểm: Tăng tín hiệu trên xung khuếch tán (Diffusion Weighted - DWI) vàFLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery), giảm tín hiệu trên bản đồ hệ sốkhuếch tán ADC

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tiên tiến có khả năng xác định được các phân nhómcủa đột quỵ, lợi ích này có thể ứng dụng trong điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạchhoặc can thiệp nội mạch Hơn nữa, các xung cộng hưởng từ độ nhạy cao nhưGradient Echo (GRE hay còn gọi là T2*) tương đương với chụp cắt lớp vi tính phát

hiện chảy máu não cấp và tốt hơn chụp cắt lớp trong xác định chảy máu não mạntính Chảy máu não có thể được chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ với độ nhạy

và chính xác lên đến 100% nếu người đọc có kinh nghiệm[15]

1.3.5 Chụp cộng hưởng từ tưới máu

Chụp cộng hưởng từ tưới máu sử dụng kỹ thuật chụp nhanh để định lượngchất đối quang từ đã đến được nhu mô não sau khi tiêm thuốc Mục đích của chụptưới máu là xác định chính xác thể tích tổn thương thiếu máu cục bộ não có hồiphục, có ý nghĩa rất quan trọng nhằm lựa chọn liệu pháp điều trị tái tưới máu vàbảo vệ thần kinh tốt nhất có thể[14], [15]

Chụp mạch cộng hưởng từ để phát hiện hẹp hoặc tắc mạch được thực hiệnkhá phổ biến như một phần trong các chuỗi xung đối với bệnh nhân nhồi máu nãocấp Kết quả từ nghiên cứu loạt trường hợp bệnh, kết hợp sử dụng xung khuếch tán

và xung mạch trong vòng 24 giờ sau nhập viện cải thiện đáng kể độ chính xác củachẩn đoán và phân loại nhồi máu não Chụp mạch cộng hưởng từ có tiêm thuốc đốiquang từ với nguyên lý TOF (Time of Flight) ngày càng cải thiện hình ảnh mạchmáu lớn trong sọ so với các phương pháp khác Đối với việc phát hiện hẹp hoặc tắc

mạch lớn trong sọ, chụp mạch cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ có độnhạy khoảng 86% đến 97% và độ đặc hiệu từ 62% đến 91% so với chụp mạch nãocan thiệp[14], [15].

1.3.7 Chụp mạch can thiệp

Chụp mạch can thiệp hay còn gọi là chụp mạch mã hóa xóa nền (DigitalSubtraction Angiography - DSA) là phương pháp được sử dụng phổ biến và đượccoi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mạch não Tuy nhiên, chụp mạch can thiệp đểchẩn đoán hiện nay ít khi áp dụng trong giai đoạn cấp của đột quỵ não vì hai lý dochính Một là, có sự thay thế xứng đáng của các kỹ thuật không xâm lấn như chụpmạch cắt lớp vi tính, chụp mạch cộng hưởng từ và các phương pháp siêu âm Hai

là, nguy cơ gây ra đột quỵ não liên quan đến kỹ thuật can thiệp, mặc dù tỷ lệ rấtthấp Chỉ định chính của phương pháp là trong những trường hợp nghi ngờ tắcmạch lớn khi đã thực hiện các phương pháp khác Lúc này chụp mạch can thiệpgiúp khẳng định chẩn đoán, đồng thời có thể thực hiện can thiệp mạch ngay nếu cóchỉ định Kết hợp vừa chẩn đoán vừa điều trị nhồi máu não cấp như lấy huyết khối

cơ học, tiêm thuốc tiêu huyết khối đường động mạch hoặc nút mạch trong vỡ phìnhđộng mạch [1], [4]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CAN THIỆP NỘI MẠCH

Nghiên cứu MR CLEAN

Nghiên cứu MR CLEAN là nghiên cứu đa trung tâm về điều trị nhồi máu não can thiệp nội mạch đầu tiên có kết quả khả quan được công bố Nghiên cứu này đã được tiến hành trên 500 bệnh nhân ở 16 trung tâm tại Hà Lan, là những bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát, điểm NIHSS ≥ 2 và có bằng chứng tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA), động

mạch não giữa (MCA – đoạn M1 hoặc M2) hoặc động mạch não trước (ACA – đoạn A1 hoặc A2) được khẳng định bởi CTA, MRA hoặc chụp mạch não Các bệnhnhân được phân thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên, một nhóm là điều trị can thiệp nội mạch kết hợp với điều trị thông thường, nhóm kia là chỉ nhận điều trị thông thường Những bệnh nhân trong nhóm điều trị can thiệp nội mạch hoặc đượcđiều trị chỉ bằng can thiệp lấy huyết khối cơ học, hoặc được điều trị bằng tiêu sợi huyết đường động mạch, hoặc kết hợp cả hai; trong nhóm này có 87% các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch, trong khi đó ở nhóm chứng thì tỉ lệ này

là 91% Phần lớn các bệnh nhân trong nhóm can thiệp được sử dụng các dụng cụ stent dạng lưới thu hồi được (retrievable stents) với tỉ lệ 81,5% Kết quả ban đầu (primary outcome), dựa trên phân tích dịch chuyển điểm Rankin sửa đổi (mRS), cho thấy tỉ suất chênh hiệu chỉnh là 1,67 (95% CI 1,21-2,30) Các trường hợp bệnh nhân có kết quả điều trị là độc lập về mặt chức năng, tương ứng điểm mRS 0-2, đạt

tỉ lệ 32,6% ở nhóm can thiệp, nhiều hơn so với nhóm chứng với chỉ 19,1% (95%

CI 5,9-21,2)[1], [2], [7]

Nghiên cứu EXTEND-IA

Nghiên cứu EXTEND-IA vốn được lên mục tiêu 100 bệnh nhân tại 14 trung tâm ở Australia và New Zealand được áp dụng điều trị rtPA đường tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch bằng dụng cụ dạng stent Solitaire FR so với điều trị rtPA tĩnh mạch đơn thuần, nhưng nghiên cứu này đã dừng lại ở số lượng 70 trường hợp sau khi kết quả của nghiên cứu MR CLEAN được công bố Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nếu đáp ứng các tiêu chuẩn chỉ định của điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát và điều trị can thiệpnội mạch trong vòng 6 giờ kể từ khởi phát và có tắc ICA hoặc MCA (đoạn M1 hoặc M2) được khẳng định bằng CTA Kết quả ban đầu (primary outcome) cho thấy có tới 80% trong số các bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch có kết quả