ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và TÍNH AN TOÀN của DIENOGEST 2MG (VISANNE) TRONG điều TRỊ lạc nội mạc tử CUNG

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Dienogest trong điều trị bệnh tuyến cơ tử cung với mục tiêu sau: - Đánh giá hiệu quả của Dienoge

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

THUYẾT MINH ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠSỞ

Tên Đề tài:

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN

CỦA DIENOGEST 2MG (VISANNE) TRONG

ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Lê Hoài Chương

Cơ quan chủ trì: BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Hµ Néi, 2019

THUYẾT MINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ

I Thông tin chung về đề tài

1 Tên đề tài

Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của

Dienogest 2 mg (Visanne) trong điều trị lạc

Trong đó, từ Ngân sách SNKH: 10 triệu đồng

6. Thuộc Chương trình (nếu có)

7 Chủ nhiệm đề tài

Họ và tên: Lê Hoài Chương

Học hàm/học vị: Phó Giáo sư, tiến sỹ

Địa chỉ nhà riêng: 17/155 phố Mai Anh Tuấn – Đống Đa – Hà Nội

8 Cơ quan chủ trì đề tài

Tên tổ chức KH&CN

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Điện thoại 024- 39346742 Fax: 024 38254638

E-mail: benhvienphusangtrunguong@gmail.com

Địa chỉ: số 43- Tràng Thi – P.Hàng Bông – Q Hoàn Kiếm – TP.Hà Nội

9 Đội ngũ cán bộ thực hiện đề tài :

A PGS TS Lê Hoài Chương PGĐ Bệnh viện phụ sản trung ương

B Thư Ký đề tài : Bs Vũ Ngân Hà Khoa Phụ Ngoại Bệnh viện Phụ sản trung ương

II Nội dung KH&CN của đề tài

9 Mục tiêu của đề tài

Đánh giá hiệu quả của Dienogest 2 mg (Visanne) trong điều trị lạc nội mạc tử cung.

10 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

 Tình trạng đề tài Mới Kế tiếp đề tài đã kết thúc giai đoạn trước

 Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài (thể hiện sự hiểu biết cần

thiết của tổ chức, cá nhân đăng ký chủ trì đề tài về lĩnh vực nghiên cứu - nắm được những công trình nghiên cứu đã có liên quan đến đề tài, những kết quả nghiên cứu mới nhất trong lĩnh vực nghiên cứu đề tài, nêu rõ quan điểm của tác giả về tính bức xúc của đề tài, )

Đặt vấn đề

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh thường gặp ở phụ nữ Ở Việt Namcũng như trên thế giới, tỷ lệ phụ nữ bị Lạc nội mạc tử cung khá cao chiếm10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và chiếm 50% phụ nữ hiếm muộn Tuy

là một bệnh lành tính nhưng LNMTC gây ra nhiều lo lắng cho chị emphụ nữ, có thể kèm theo các biến chứng như rối loạn kinh nguyệt, rongkinh rong huyết, thiếu máu, đau do chèn ép, bí tiểu tiện… Ngoài raLNMTC còn ảnh hưởng đến quá trình thai nghén và khả năng sinh sảncủa người phụ nữ

Có nhiều phương pháp điều trị LNMTC như điều trị nội khoa, nútmạch, phẫu thuật… trong đó phẫu thuật cắt tử cung là một phương phápđiều trị triệt để nhất Tuy nhiên việc cắt bỏ tử cung gây ảnh hưởng lớn đếnsức khỏe cũng như tâm lý của người phụ nữ Trên thực tế, có nhiều bệnhnhân bị LNMTC nhưng kích thước khối u còn nhỏ, chưa có biến chứng, còn

có nguyện vọng sinh đẻ hoặc gần đến giai đoạn mãn kinh thì chỉ định phẫuthuật không được đặt ra Trong những trường hợp đó, điều trị nội khoa được

ưu tiên hơn nhằm trì hoãn hoặc ngừng phát triển khối u hoặc giúp khối uthoái triển

Ngoài các phương pháp điều trị theo y học hiện đại như dùng cáchoocmon, các chất đồng vận… còn có thuốc Vissane 2mg

Sản phẩm thuốc Vissane với thành phần chính là Dienogest đã được

xử dụng để điều trị LNMTC Với mong muốn có thêm một loại thuốc nữa

để điều trị LNMTC, cần thiết phải có các nghiên cứu với qui mô lớn hơn để

có những bằng chứng khoa học về hiệu quả điều trị và độ an toàn của

Vissane Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu

quả và tính an toàn của Dienogest trong điều trị bệnh tuyến cơ tử cung

với mục tiêu sau:

- Đánh giá hiệu quả của Dienogest trong điều trị lạc nội mạc tử cung

10 Tổng quan tài liệu :

Định nghĩa và thuật ngữ :

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được định nghĩa là sự hiện diện của môtuyến nội mạc tử cung (NMTC) và mô đệm ở bên ngoài tử cung gây ra tìnhtrạng viêm mạn tính, phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt vàchịu ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [1], [2], [3], [4], [5], [6]

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Do có sự đa dạng về tổn thương và vị trí tổn thương nên biểu hiện củalạc nội mạc tử cung cũng đa dạng, 15-30% lạc nội mạc tử cung là tiềm tàng,không có triệu chứng triệu chứng [Error: Reference source not found], bệnhnhân thường đi khám vì đau hoặc hiếm muộn

- Đau: Đau bụng kinh, đau mãn tính vùng chậu, đau khi giao hợp sâu

là những triệu chứng hàng đầu của lạc nội mạc tử cung [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], trong nghiên cứu củaBellelis (2010) [Error: Reference source not found], đau bụng kinh ảnh hưởngđến khả năng lao động và làm việc chiếm tỉ lệ 62% phụ nữ có lạc nội mạc

tử cung, tỷ lệ đau vùng chậu mãn tính là 57%, giao hợp sâu đau là 55%[Error: Reference source not found] Các triệu chứng của LNMTC phụ thuộc vào

vị trí của LNMTC, lạc nội mạc tử cung sâu vùng sau xương chậu liên quan

với tăng mức độ nghiêm trọng đau bụng vùng chậu mãn tính, lạc nội mạc tửcung sâu của vách trực tràng – âm đạo liên quan chặt chẽ với giao hợp đau[Error: Reference source not found].

Đau bụng kinh nguyên phát ở các cô gái trẻ có thể là dấu hiệu gợi ýlạc nội mạc tử cung sau này, nghiên cứu của Davis và cộng sự cho thấy:các thiếu nữ bị lạc nội mạc tử cung (được chẩn đoán qua nội soi sau này)

có tỉ lệ tử cung co thắt lên tới 100%, đau theo chu kỳ 67%, không theochu kỳ đau 39% [Error: Reference source not found]

- Vô sinh: Các nghiên cứu chỉ ra rằng, có đến 50% những trường hợp

vô sinh có lạc nội mạc tử cung và 30% những trường hợp lạc nội mạc tửcung kèm vô sinh (trong khi tỉ lệ vô sinh ở phụ nữ độ tuổi sinh sản nóichung là 2 – 10%) Do đó, trước mỗi trường hợp vô sinh nên xem xét có lạcnội mạc tử cung hay không [Error: Reference source not found], [4]

- Triệu chứng tiêu hóa: thường mơ hồ, có thể buồn nôn, nôn, chướng

bụng, khó tiêu, đau khi đại tiện có thể gợi ý tổn thương LNMTC ở vách trựctràng âm đạo hoặc ở cùng đồ Douglas, đại tiện ra máu có thể gợi ý tổnthương ruột, tuy nhiên các triệu chứng tiêu hóa không được coi là đặc trưngcủa LNMTC [Error: Reference source not found]

- Các triệu chứng khác: liên quan đến vị trí LNMTC như triệu chứng

đường tiết niệu với tiểu tiện ra máu khi hành kinh, đau khi đi tiểu, triệuchứng đường hô hấp như ho ra máu cũng có thể gặp [Error: Reference source not found], [2]

Mặc dù lạc nội mạc tử cung gây ra nhiều triệu chứng nhưng các nghiêncứu chỉ ra rằng, không có triệu chứng nào đủ mạnh mẽ để chẩn đoán lạc nộimạc tử cung, sự kết hợp nhiều triệu chứng cơ năng làm tăng cơ hội chẩnđoán lạc nội mạc tử cung Việc sớm nghĩ đến bệnh lý LNMTC từ các triệuchứng lâm sàng sẽ giúp cho bệnh nhân có cơ hội được chẩn đoán sớm, tiếpcận quản lý và điều trị sớm giúp cải thiện chất lượng cuộc sống [2], [4],

[Error: Reference source not found].

1.2.2 Khám lâm sàng

Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán và đánh giá tổn thươngLNMTC Tuy nhiên những tổn thương mức độ nhẹ và trên phúc mạc khôngthể đánh giá được trên lâm sàng Khám lâm sàng không thấy dấu hiệu đặctrứng, tùy vị trí tổn thương có thể có các dấu hiệu:

- Đặt mỏ vịt: đôi khi cho thấy lạc nội mạc tử cung tại cổ tử cung với

hình ảnh có các u màu vàng hay xanh, hay lạc nội mạc tử cung ở túi cùngDouglas dưới dạng nang chứa dịch xanh đen

- Thăm âm đạo và trực tràng: đôi khi thấy tử cung sâu, ít di động, khi

di động tử cung đau, đôi khi một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giácthâm nhiễm vách trực tràng âm đạo, nếu có u lạc nội mạc tử cung buồngtrứng có thể sờ thấy khối buồng trứng to

- Vị trí khác: ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng

hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn

Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trongvòng kinh, có tính chất chu kỳ [Error: Reference source not found]

Nhìn chung, các bằng chứng về giá trị của khám lâm sàng để chẩnđoán lạc nội mạc tử cung là yếu, tuy nhiên khám lâm sàng hữu ích cho mộtchẩn đoán lạc nội mạc tử cung nhanh hơn và giúp bác sĩ lâm sàng đưa racác chỉ định cận lâm sàng cụ thể và hợp lý Khám lâm sàng cũng có một sốhạn chế như phụ thuộc vào các kỹ năng và kinh nghiệm của các bác sĩ lâmsàng, không đánh giá được tổn thương LNMTC ở nông và ở phúc mạc…nhưng với gánh nặng tài chính thấp, khám lâm sàng được khuyến cáo thựchiện cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ LNMTC Với những trường hợpkhông phù hợp cho việc thăm khám qua âm đạo (như thiếu nữ tuổi vị thànhniên hay phụ nữ chưa quan hệ tình dục), nên thăm khám qua trực tràng hay

sử dụng các phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán [2]

1.2.3 Các phương pháp cận lâm sàng

Việc chẩn đoán lạc nội mạc tử lần đầu tiên dựa trên tiền sử, các triệuchứng và dấu hiệu, kết quả khám lâm sàng, sau đó được khẳng định bằngcác phương pháp cận lâm sàng và cuối cùng được chứng minh bằng kiểmtra mô bệnh học của mẫu bệnh phẩm thu thập được trong quá trình mổ nộisoi Sự kết hợp của nội soi và kiểm tra mô bệnh học được coi là tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, tuy nhiên, trong nhiều trường hợp

sự xuất hiện điển hình của xâm nhiễm lạc nội mạc tử cung trong khoangbụng cũng được coi là bằng chứng có lạc nội mạc tử cung hiện diện [2]

1.2.3.1 Các phương pháp hình ảnh

- Siêu âm: Siêu âm dễ thực hiện nên thường là chỉ định hình ảnh học

đầu tiên trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

+ Siêu âm 2 chiều:

Siêu âm trên mu với bàng quang đầy cho phép đánh giá tổng quan hìnhthái vùng tiểu khung, đặc biệt khi khối tổn thương nằm ở cao hay ở sauphúc mạc [Error: Reference source not found]

Siêu âm qua đường âm đạo: có thể cho thấy được u LNMTC ở buồngtrứng với hình ảnh đặc trưng là khối khối echo kém, thành trơn láng, chứadịch dạng vân mây, những nang lâu ngày có thể có hình dạng thay đổi,thành nang có thể có góc cạnh do bị dính, co kéo, thành nang trở nên dày,echo đặc [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

Có rất nhiều nghiên cứu về giá trị của siêu âm qua đường âm đạo trongchẩn đoán u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, tổng quan hệ thống vàphân tích gộp của Moore và cộng sự [Error: Reference source not found] từ 1257phụ nữ có khối u ở buồng trứng, giá trị của siêu âm qua đường âm đạo đượcđánh giá khi so sánh với mô bệnh học, kết quả cho thấy, siêu âm qua đường

âm đạo có độ nhạy 64-89%, độ đặc hiệu 89-100% khi chẩn đoán u lạc nộimạc tử cung tại buồng trứng [Error: Reference source not found]

Siêu âm qua đường âm đạo cũng rất có giá trị để chẩn đoán lạc nộimạc tử cung ở trực tràng, tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Hudelist

và cộng sự (2011) [Error: Reference source not found] từ 1105 phụ nữ, giá trịcủa siêu âm qua đường âm đạo chẩn đoán LNMTC ở trực tràng được đánhgiá khi so sánh với mô bệnh học, kết quả cho thấy, siêu âm qua đường âmđạo có độ nhạy 91% (88,1-93,5); độ đặc hiệu 98% (96,7-99,0); giá trị chẩnđoán dương tính 98% (96,7-99,6); giá trị chẩn đoán âm tính 95% (92,1-97,7) khi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở trực tràng [Error: Reference source not found]

+ Siêu âm 3 chiều:Giá trị của siêu âm 3D trong việc chẩn đoán lạc nộimạc tử cung được đánh giá trong nghiên cứu loạt ca của Pascual và cộng sự(2010) [Error: Reference source not found] với 39 phụ nữ nghi ngờ lạc nội mạc

tử cung ở vách trực tràng âm đạo, sử dụng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lànội soi và mô bệnh học, kết quả thu được siêu âm 3D có độ nhạy 89,5%(95% CI: 73,3- 94,5), độ đặc hiệu 94,7% (95%CI: 78,6-99,7), tuy nhiên, độlưu hành của lạc nội mạc tử cung ở vách trực tràng âm đạo lên tới 50%, do

đó giá trị của siêu âm 3D trong chẩn đoán LNMTC ở vách trực tràng – âmđạo là chưa được rõ ràng

- Chụp cổng hưởng từ

Chụp cộng hưởng (MRI) từ cho phép đánh giá tổng quan vùng chậuvới độ đặc hiệu và độ nhạy cao, giúp phát hiện LNMTC thể sâu, thểadenomyosis, và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ tổn thương, thườngđược dùng để đánh giá trước phẫu thuật như mức độ xâm lấn, cơ quan bịxâm lấn (ruột, bàng quang) và giúp chản đoán phân biệt với các u khác

Năm 2006, CNGOF [Error: Reference source not found] khuyến cáo MRI

là kỹ thuật được chọn để đánh giá những tổn thương sâu sâu phúc mạc, năm

2010 cả hai hiệp hội LNMTC Hoa Kỳ [5] và Canada [6] đều khuyến cáo mởdụng sử dụng MRI, đây là kỹ thuật hình ảnh thứ hai, được sử dụng khi nghingờ LNMTC ở sâu, tuy nhiên, siêu âm qua đường âm đạo được thực hiện

bởi các chuyên gia kinh nghiệm có thể giúp tránh nhiều chỉ định MRIkhông cần thiết.

Giá trị của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong việc chẩn đoán lạc nội mạc tửcung ở sâu sau phúc mạc trong nghiên cứu của Stratton và cộng sự [Error: Reference source not found] với 44 phụ nữ nghi ngờ LNMTC, sử dụng tiêu chuẩnvàng chẩn đoán LNMTC là nội soi ổ bụng và mô bệnh học Kết quả cho thấycộng hưởng từ có độ nhạy là 69%, độ đặc hiệu là 75% khi chẩn đoán lạc nộimạc tử cung ở phúc mạc Như vậy giá trị của MRI trong chẩn đoán lạc nội mạc

tử cung ở sâu sau phúc mạc là chưa rõ ràng

- Các phương pháp khác:

Soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang: áp dụng cho LNMTC sâu

thâm nhiễm vào ruột, vách trực tràng âm đạo gây đại tiện khó, giao hợpđau

Soi bàng quang: chỉ định khi nước tiểu có máu liên quan đến chu kỳkinh

1.2.3.2 Xét nghiệm

- Định lượng CA-125:

CA 125 tăng cao trong một số bệnh lý phụ khoa – trong đó có lạc nộimạc tử cungvà đã được đề xuất như là một dấu ấn sinh học ứng cử viên chochẩn đoán bệnh lý này, tuy nhiên, bằng chứng của các nghiên cứu chỉ rarằng CA 125 ít có giá trị chẩn đoán LNMTC

Mol và cộng sự [Error: Reference source not found] thực hiện một tổngquan hệ thống và phân tích gộp để đánh giá giá trị lâm sàng của huyết thanhCA-125 trong việc chẩn đoán LNMT với 2.131 bệnh nhân đã trải qua phẫuthuật nội soi vì đau và/hoặc vô sinh, kết quả thu được: sự phổ biến của nộimạc tử cung là từ 19 đến 86%; CA125 có độ nhạy 4-100%, độ đặc hiệu 38-100% trong việc chẩn đoán LNMTC, đường cong ROC cho thấy rằng giá trị

của huyết thanh CA125 trong chẩn đoán phân độ LNMTC là có hạn, trongkhi hiệu quả của nó trong việc chẩn đoán LNMTC độ III / IV là tốt hơn.Mặc dù chất lượng chẩn đoán giới hạn của nó, Mol và đồng nghiệp tin rằngthói quen sử dụng huyết thanh CA-125 đo ở bệnh nhân vô sinh có thể đượcbiện minh, vì nó có thể xác định một nhóm bệnh nhân có nhiều khả năngđược hưởng lợi từ nội soi sớm.

- Xét nghiệm miễn dịch

May và cộng sự (2010) [Error: Reference source not found] đã thực hiệnmột tổng quan hệ thống để đánh giá giá trị lâm sàng của tất cả các chỉ dấusinh học miễn dịch đề xuất cho chẩn đoán LNMTC trong huyết thanh, huyếttương và nước tiểu, 161 nghiên cứu được đưa vào phân tích, kết quả hiện tạikhông có chỉ dấu sinh học miễn dịch được biết đến có khả năng chẩn đoánlạc nội mạc tử cung một cách không xâm lấn

ấn sinh học đầy hứa hẹn trong tương lai

1.2.3.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Soi ổ bụng là xét nghiệm rất có giá trị khẳng định chẩn đoán, tiênlượng và điều trị LNMTC, ngày nay phẫu thuật nội soi ổ bụng được sửdụng rộng rãi trong phụ khoa nói chung và LNMTC nói riêng [Error: Reference source not found], [2], [4], [5], [6], [Error: Reference source not found]

Hình thái tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi: xác định theo vịtrí, mức độ tổn thương [Error: Reference source not found]:

+ Tổn thương phúc mạc: vị trí hay gặp là túi cùng Douglas, dây chằng

tử cung cùng, hố buồng trứng Các dạng tổn thương có thể là mảng, nhữngđiểm đỏ, nâu, socola, sẹo xơ tuỳ theo giai đoạn Giai đoạn sớm: có hình ảnhmảng trắng mờ, thể đang viêm: phúc mạc mất bóng, nhiều ổ non, màu đỏ,giầu mạch máu, chạm vào dễ chảy máu

+ Tổn thương dính: do phản ứng viêm, không khác so với dính nhiễmkhuẩn, thường thấy sau tử cung, hố buồng trứng làm tử cung, buồng trứngkhông di động Quá trình tạo màng dính được cho là do ổ lạc nội mạc tửcung hoạt động, chảy máu tạo nên hiện tượng viêm, lúc đầu tạo nên màngmỏng, ít mạch máu, càng về sau càng nhiều màng dính dày, nhiều mạchmáu, mạc nối lỏn, ruột đến dính vào

+ Tổn thương buồng trứng: hay gặp nhất, tổn thương có thể tại bề mặthay sâu trong buồng trứng tạo nên nang chứa dịch máu đậm đặc như dịchchocholate nóng, thành nang mỏng, chỉ có một lớp tế bào hạt với phản ứngviêm xung quanh nên khó bóc tách khi phẫu thuật

+ Tổn thương vòi tử cung: có thể tổn thương ở tất cả các đoạn vòi tửcung, tổn thương vòi tử cung thường kết hợp với tổn thương phúc mạc,cũng có thế nguyên phát do tế bào niêm mạc tử cung bám lại gây nhiễmkhuân

+ Tổn thương sâu dạng u thâm nhiễm vào thành trực tràng, âm đạo, cóthể ở túi cùng sau [Error: Reference source not found]

Cho đến nay, phẫu thuật nội soi ổ bụng có hoặc không có xác minh môbệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán và loại trừ sự hiện diện củalạc nội mạc tử, xét nghiệm mô bệnh học âm tính không loại trừ chẩn đoánlạc nội mạc tử cung vì còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ trong việclấy bệnh phẩm, bảo quản mẫu, đọc kết quả Tuy nhiên, một kết quả phẫu

thuật nội soi âm tính cũng không loại trừ bệnh lý LNMTC vì phụ thuộcnhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật trong việc đánh giá hình ảnh,tìm kiếm lạc nội mạc tử cung ở các vị trí – đặc biệt vị trí khó trong ổ bụng[2], [Error: Reference source not found].

Các dữ liệu về giá trị chẩn đoán LNMTC của nội soi ổ bụng là rất hạnchế, dữ liệu về các biến chứng và tác dụng phụ cũng tương tự, tuy nhiên, từcác dữ liệu hiện có, kết quả nội soi âm tính (không có dấu hiệu LNMTC),kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng (không có dấu hiệu gợi ý LNMTC) có độtin cậy của việc loại trừ chẩn đoán lạc nội mạc tử (Wykes, et al., 2004)[Error: Reference source not found]

Phân loại lạc nội mạc tử cung

Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn (hay độ nặng) của lạc nội mạc tửcung, nhưng cho đến nay phân loại giai đoạn LNMTC theo Hiệp hội Sinhsản Hoa Kỳ (ASRM) - 1996 vẫn được áp dụng rộng rãi (Bảng 1) [2], [4],[5], [6], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

Bảng 1: Phân loại giai đoạn LNMTC theo ASRM 1996 [Error: Reference

source not found]

Buồng trứng Dính Bao phủ <1/3 Bao phủ 1/3- Bao phủ >2/3

Phân giai đoạn LNMTC như sau:

Giai đoạn I (Rất nhẹ) : 1 – 5 điểm

Giai đoạn II (nhẹ) : 6 – 15 điểm

Giai đoạn III (trung bình): 16 – 40 điểm

Giai đọan IV (nặng) : > 40 điểm

1.2.3.4 Giải phẫu bệnh

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, một kết quả

mô bệnh học dương tính cho phép chẩn đoán chắc chắn LNMTC nhưng mộtkết quả mô bệnh học âm tính, bác sĩ lâm sàng cần thận trọng khi kết luậnbệnh nhân có bị LNMTC hay không vì còn phụ thuộc vào cách lấy bệnhphẩm, qui trình bảo quản mẫu và độ chính xác của đọc kết quả [2], [Error: Reference source not found]

Hình ảnh vi thể của LNMTC có cấu trúc giống niêm mạc tử cungbình thường, là biểu mô tuyến hình trụ cổ điển, nhiều tế bào và tổ chức đệmdày đặc, hai thành phần này không phải hài hòa nhau mà luôn thay đổi theonội tiết [Error: Reference source not found]

1.3 Điều trị lạc nội mạc tử cung

Bệnh lý lạc nội mạc tử cung chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đauhoặc vô sinh với mục tiêu giảm đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độdiễn tiến và tái phát của bệnh

Đau trong LNMTC ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc

sống của người bệnh với nhiều dạng thức khác nhau, có mối liên hệ mậtthiết giữa viêm và tình trạng cường estrogen trong bệnh sinh LNMTC, do

đó việc điều trị đau không được tách rời hai đặc điểm sinh bệnh học này

Điều trị đau và điều trị vô sinh là hai điều trị trái chiều nhau, nếubệnh nhân đến khám có kèm theo tình trạng vô sinh, phải xem điều trị vôsinh là ưu tiên [2], [4], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found]

1.3.1 Điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung

Điều trị đau trong bệnh lý LNMTC bao gồm: điều trị dựa trên kinhnghiệm, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, phối hợp điều trị nội khoa –ngoại khoa và chiến lược quản lý không dùng thuốc

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh mãn tính và không thể chữa khỏitrong một số lượng đáng kể phụ nữ, các phương pháp điều trị có thể làmgiảm các triệu chứng đau, nhưng các triệu chứng thường tái phát sau khingưng điều trị

1.3.1.1 Các giải pháp Nội khoa

* Điều trị theo kinh nghiệm

- Đây là phương pháp điều trị được chỉ định khi chưa có hay chưanhất thiết phải có được bằng chứng cụ thể về tình trạng bệnh lý hiện tạinhưng ước đoán rằng việc sử dụng phương pháp điều trị này sẽ mang lạikết quả mong muốn

- Do dựa theo kinh nghiệm nên hiệu quả điều trị chưa rõ ràng

- Phương pháp: tư vấn, thuốc giảm đau, thuốc nội tiết và liệu pháp dinhdưỡng Phụ nữ bị đau vùng chậu với một sự nghi ngờ cao lạc nội mạc tửcung sử dụng thuốc giảm đau theo kinh nghiệm và thuốc tránh thai mà không

có một chẩn đoán nội soi dứt khoát trước, một phần là do sự xâm lấn củaphẫu thuật nội soi và còn do sự dễ dàng của việc quy định biện pháp tránhthai nội tiết

- Lưu ý khi điều trị đau theo kinh nghiệm: trước khi bắt đầu điều trị

theo kinh nghiệm, các nguyên nhân khác gây triệu chứng đau vùng chậunên được loại trừ, càng xa càng tốt, đồng thời nên tư vấn cho bệnh nhânnguy cơ lạc nội mạc tử cung Nghiên cứu của Chapron và cộng sự (2011)[Error: Reference source not found] cho rằng việc sử dụng thuốc tránh thaitrong các cô gái trẻ vì đau bụng kinh có thể là dấu hiệu của việc lạc nội mạc

tử sâu trong cuộc sống sau này

* Liệu pháp Hormone điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ thuộc estrogen, cơ chế trongđiều trị hormone hay điều trị nội khoa là làm giảm lượng estrogen huyếtthanh từ đó làm cho tổn thương LNMTC teo đi, không có khả năng pháttriển theo chu kỳ kinh nguyệt tương tự như niêm mạc tử cung trong buồng

tử cung nữa

Thuốc tránh thai nội tiết phối hợp

- Thuốc tránh thai phối hợp (Combined Oral Contraceptives COCs) làthuốc tránh thai có estrogen và progestagen mà không đề cập đến một dạngthức phối hợp đặc biệt nào, công thức thường là một sự phối hợp giữa liềuthấp 20 - 30µg ethinyl estradiol và một progestagen bất kỳ

- Cơ chế: Viên tránh thai phối hợp có tác dụng làm niêm mạc tử cungtrong buồng tử cung và niêm mạc tử cung lạc chỗ hóa mang rụng, sau đóteo dần, từ đó làm giảm các dấu hiệu lâm sàng của LNMTC Giả thuyết vềviệc tại sao thuốc tránh thai phối hợp có thành phần estrogen lại có thể điềutrị được LNMTC – một bệnh lý phụ thuộc estrogen cho rằng: thành phầnestrogen trong viên thuốc có thể che dấu hiệu của progestin (thành phần cóthể kích hoạt bệnh), mặt khác, có thể hiểu rằng các liều ethinylestradiol trongthuốc tránh thai phối hợp hiện đại là quá thấp để đạt tới một ngưỡng kíchhoạt [2]

- Tác dụng giảm đau của COCs đã được chứng minh qua nhiều nghiêncứu Vercellini và cộng sự (1993) [Error: Reference source not found] đãchứng minh COCs có tác dụng giảm thống kinh tốt hơn GnRH đồng vận

trên 57 bệnh nhân, một nghiên cứu khác cũng của cùng tác giả (2002) trên

90 bệnh nhân có triệu chứng đau vùng chậu (mức độ trung bình và nặng) táiphát sau phẫu thuật LNMTC bảo tồn cho thấy COCs có tác dụng giống nhưCyproterone Acetate (CPA) trong điều trị triệu chứng đau, 73% nhóm CPA

và 67% nhóm COCs hài lòng với điều trị

- Các hiệp hội quốc tế đều đồng thuận về hiệu quả giảm đau của COCs

và khuyến cáo được dùng ngay ở bước 1 và có thể dùng kéo dài, liệu trìnhdùng thuốc liên tục không có khoảng nghỉ để tăng hiệu quả giảm đau đangđược quan tâm nghiên cứu

Progestagens và kháng progestagens [Error: Reference source not found], [2]

- Progestin đã được sử dụng từ hơn 40 năm trước để điều trị LNMTCvới cơ chế:

+ Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên, buồng trứng làm cho nang noãnkhông phát triển, không trưởng thành và không rụng trứng do đó nồng độestrogen huyết thanh thấp

+ Tác dụng trực tiếp lên mô nội mạc tử cung trong tử cung hay lạcchỗ gây hiện tượng màng rụng hóa rồi teo đi

+ Có thể ngăn chặn hiện tượng tăng sinh mạch máu nên giảm được

sự tồn tại, phát triển và viêm của LNMTC lạc chỗ

+ Làm cho lượng máu kinh giảm nên giảm lượng máu kinh tràongược qua hai vòi tử cung giúp hạn chế LNMTC phát triển thêm

- Có nhiều dạng Progestin như dạng uống, dạng tiêm, que cấy haydụng cụ đặt trong tử cung, với kháng Progestagen, thuốc được dùng có tácdụng giảm đau liên quan đến LNMTC là gestrinone

+ Nhóm Progestin đường uống:

 Norethidrone acetate: uống 5-20mg/ ngày, có hiệu quả trong đa sốtrường hợp đau do thống kinh và viêm vùng chậu mạn tính Có tác dụng

duy trì mật độ xương tuy nhiên tác động tiêu cực lên HDL- cholesterol.

 Dienogest: uống 2mg/ngày, có thể là lựa chọn lâu dài của LNMTC,

có hiệu quả tương đương với đồng vận GnRH trong giảm đau do LNMTC

+ Nhóm Progestin đường tiêm: Depot Medroxyl Progesteron Acetate (DMPA): tiêm bắp hoặc dưới da, có hiệu quả giảm đau vùng chậu do

LNMTC trên 75% bệnh nhân, chỉ định lý tưởng trong LNMTC sót lại sauphẫu thuật cắt TC có hoặc không cắt phần phụ Không nên sử dụng trênbệnh nhân mong muốn có thai, đôi khi gây chảy máu bất thường, giảm mật

độ xương nếu dùng lâu dài

+ Dụng cụ tử cung phòng thích Progestin (vòng Megyna)

Levonorgestrel phóng thích 20µg mỗi ngày, có thể sử dụng liên tục trong 5năm, dễ dàng lấy ra khi cần thiết, ít tác dụng phụ, kết quả hài lòng sau 6tháng điều trị khoảng 50% bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính và LNMTC

nhẹ đến trung bình

- Danazol

+ Cơ chế tác dụng: Danazol – 17anpha ethinyl testosterone làm tăngnồng độ testosterone tự do bằng cách chiếm chỗ của testosterone gắn vớiSHBG (sex hormone binding globulin), ngăn chặn đỉnh LH giữa chu kỳ,ngăn chặn tổng hợp estrogen và progesterone tại buồng trứng từ đó gây ratình trạng thiếu hụt estrogen

- GnRH agonist

- Cơ chế tác dụng: GnRH đồng vận chiếm chỗ của GnRH đối với thụthể GnRH tại thùy trước tuyến yên nên gây ra tình trạng suy giảm hạ đồi,tuyến yên, buồng trứng và từ đó tạo tình trạng thiếu hụt estrogen

- Hiệu quả giảm đau của GnRH được chứng minh qua một tổng quancủa Chochrane năm 2010 [Error: Reference source not found], tuy nhiên rấtnhiều tác dụng phụ giống như tình trạng mãn kinh do thiếu hụt estrogen đãđược chỉ ra như bốc hỏa, mất ngủ, khô teo niêm mạc tiết niệu – sinh dục,