Nghiên cứu diễn biến nồng độ βhCG ở những phụ nữ mang thai chưa rõ vị trí đến khám tại bệnh viện phụ sản trung ương trong năm 2017 – 2018

Trong các trường hợp TLTKRVT, theo dõi diễn tiến lâm sàng sẽ có cáckhả năng sau: chỉ phát hiện đươc có thai về mặt sinh hóa, thai ngoài tử cung,thai trong tử cung phát triển bình thường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay công tác quản lý thai nghén nhằm phát hiện sớm các biếnchứng của thai kỳ đã có những tiến bộ vượt bậc bằng việc đưa các phươngtiện siêu âm qua đường âm đạo, xét nghiệm βhCG và progesterone huyếtthanh để phục vụ việc chẩn đoán thai nghén sớm Đặc biệt, việc sử dụng siêu

âm qua âm đạo đã chẩn đoán được tới đến 91% số trường hợp thai ngoài tửcung trước khi phẫu thuật [1] Điều này đã làm cho việc chẩn đoán thai nghénsớm tăng lên, tuy nhiên điều đó cũng làm gia tăng số phụ nữ được xếp vàonhóm thai làm tổ không rõ vị trí

Thai làm tổ không rõ vị trí (TLTKRVT) được định nghĩa là tình trạng cókết quả thử thai (Quickstick) dương tính nhưng không thấy túi thai bên tronghoặc ngoài tử cung trên siêu âm đường âm đạo và cũng không có dấu hiệu sẩythai còn sót lại [2] [3] Một số nghiên cứu về những trường hợp thai làm tổkhông rõ vị trí cho thấy tỷ lệ gặp từ 8,9 đến 9,7% [4] [5] [6] [7]

Trong các trường hợp TLTKRVT, theo dõi diễn tiến lâm sàng sẽ có cáckhả năng sau: chỉ phát hiện đươc có thai về mặt sinh hóa, thai ngoài tử cung,thai trong tử cung (phát triển bình thường hoặc thai ngừng phát triển), hoặcthai thoái triển không hoàn toàn

Phần lớn các trường hợp là có thai về mặt sinh hóa, có hCG dương tínhnhưng không phát triển thành thai trên lâm sàng, không phát hiện thấy túi thaibằng siêu âm qua âm đạo, trong khi βhCG giảm dần và trở về âm tính trongquá trình theo dõi, nhóm này chiếm tỷ lệ 44 - 69% [4] [8] [9] [10] Khoảng1/3 số TLTKRVT là thai trong buồng tử cung nhưng ở giải đoạn quá sớm đểphát hiện được trên siêu âm Khoảng 8,7- 42,8% sẽ là thai ngoài tử cungnhưng quá nhỏ để phát hiện được trên siêu âm [4] [5] [6] [7] [9] [11] Nhómthai thoái triển không hoàn toàn chiếm 2% trong tổng số TLTKRVT [4], Phụ

nữ được phân loại là có thai thoái triển không hoàn toàn khi có nồng độ hCGhuyết thanh không giảm và vị trí mang thai không thể xác định được bằngsiêu âm qua âm đạo bất cứ lúc nào Nồng độ hCG huyết thanh của họ thấp(<500 UI/L) và đạt đến một bình nguyên Những điều này đòi hỏi sự cẩn thiếtphải theo dõi chặt chẽ nhóm bệnh nhân này để có được một chẩn đoán cuốicùng có ý nghĩa.

Sự thay đổi nồng độ hCG huyết thanh theo thời gian, còn được gọi là tỷ

số hCG (hCG 48 giờ / hCG 0 giờ) [4], được ghi nhận có giá trị trong theo dõicác trường hợp CNTC và có thai về mặt sinh hóa [3] [7] [12] [13] [14], và cáctính toán dựa trên tỷ số βhCG đã được đồng thuận để tiên lượng kết qủa củacác trường hợp mang thai không rõ vị trí [4] [7] , qua đó có thể bỏ qua nhữngcan thiệp không cần thiết và đặc biệt giúp chẩn đoán sớm và xử trí kịp thờicác trường hợp chửa ngoài tử cung khi chưa thấy được vị trí túi thai trên siêu

âm Tại Việt Nam hiện nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề

này, vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu diễn biến nồng độ

βhCG ở những phụ nữ mang thai chưa rõ vị trí đến khám tại bệnh viện phụ sản Trung ương trong năm 2017 – 2018” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân có thai làm tổ không

rõ vị trí.

2 Đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ βhCG (βhCG 48 giờ / βhCG 0 giờ) với sự tiến triển của các trường hợp có thai làm tổ không rõ vị trí.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ THU TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG.

1.1.2 Sự thụ tinh.

1.1.2.1 Sự sinh tinh

Tình trùng được sản sinh trong ống sinh tinh Sự sinh tinh trải qua nhiềugiai đoạn để một tinh nguyên bào biến thành tinh trùng có khả năng thụ tinh.Qua trung gian của 5 lần phân chia, một tế bào cho ra 32 tinh trùng, quá trìnhnày kéo dài 74 ngày Sự sinh tinh trùng là liên tục bắt đầu từ tuổi dậy thì(khoảng 200 triệu mỗi ngày)

1.1.2.2 Sự sinh noãn

Noãn hình thành từ các nang trứng Phần lớn các noãn trong thời kỳ bàothai và sau khi sinh đã bị thoái hoá còn lại từ 400 - 450 đạt tới mức độ chínsau tuổi dậy thì Mỗi tháng 2 buồng trứng thay phiên nhau rụng một noãn từtuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh Sự rụng trứng thường xảy ra khoảng giữa ngàythứ 12 và 14 của chu kỳ kinh và chia chu kỳ thành 2 giai đoạn: Giai đoạnnang trứng (trước rụng trứng) và giai đoạn hoàng thể (sau rụng trứng) Noãnrụng kèm theo màng trong suốt, tế bào gò noãn, tế bào vòng tia, tế bào hạt, tất

cả đi vào loa vòi tử cung

Hình 1.1 Sự sinh noãn từ noãn nguyên bào cho đến lúc thụ tinh [15].

1.1.2.3 Sự thụ tinh.

Là sự hợp nhất cấu trúc tinh trùng và noãn xảy ra ở 1/3 ngoài của ốngdẫn trứng Thực chất đây là sự hoà lẫn giữa 2 bộ NST của noãn và tinh trùng.Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày

Kết quả của sự thụ tinh:

Tái lập bộ NST của loài (2n)

Xác định giới tính của phôi

Chuẩn bị để hợp tử phân cắt

Hình 1.2 Sự thụ tinh, hình thành tiền nhân đực, cái

và phân bào lần đầu tiên [15].

1.1.3 Sự di chuyển và làm tổ của trứng.

1.1.3.1 Sự di chuyển của trứng:

Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Trứng di chuyểntrong phần còn lại của vòi tử cung mất 3 - 4 ngày, sau đó còn sống tự do trongbuồng tử cung thêm 2 - 3 ngày nữa mới bắt đầu quá trình làm tổ Có 3 cơ chếtham gia vào sự di chuyển của trứng:

Sự co bóp của cơ VTC trong đó chủ yếu là vai trò của lớp cơ dọc

Sự di chuyển của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩy noãn vàphôi theo hướng về phía tử cung

Tác dụng của dòng dịch trong lòng VTC: dòng dịch này chảy về buồng tửcung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng VTC [15] [16].

1.1.3.2 Sự làm tổ.

Ở giai đoạn phôi dâu khi đã lọt vào buồng tử cung (vào khoảng ngày thứ 5

- 6 sau thụ tinh) hình thành một hốc nhỏ trong trong lòng phôi dâu nơi cúc phôi

sẽ phát triển, những tế bào nhỏ giãn ra xung quanh hốc, tạo thành phôi nang Phôi nang bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 hoặc thứ 7 Vào giai đoạn này,cúc phôi bắt đầu tách rời khỏi lá nuôi

Vị trí làm tổ thường ở mặt sau đáy tử cung, nhưng cũng có thể "lạc chỗ".Quá trình diễn biến như sau [16]:

Ngày thứ 6 - 8: Hiện tượng dính và bám rễ của phôi

Ngày thứ 9 - 10: phôi qua lớp biểu mô trụ, chưa nằm sâu trong lớp đệm và

bề mặt chưa được biểu mô phủ kín

Ngày thứ 11 - 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng lỗ chui qua vẫnchưa được phủ kín

Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm, được biểu mô phủkín Trung sản mạc được biệt hóa thành hai loại tế bào và hình thành những gairau đầu tiên

Hình 1.3 Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển [15] [17]

1.1.4 Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng

Sự phát triển của trứng về phương diện thời gian được chia ra làm 2 giaiđoạn hay 2 thời kỳ

Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ 2 (8tuần lễ đầu)

Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ 3 đến khiđủ tháng

1.2 CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN

Khi có thai cơ thể người phụ nữ sẽ có nhiều thay đổi sinh lý Đó là nhữngthay đổi về hình thức bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch trong cơ thể.Chẩn đoán có thai tương đối dễ dàng ở thời điểm 3 tháng giữa và 3 tháng cuốicủa thai kỳ khi mà đã có những dấu hiệu chắc chắn của mang thai như: các cửđộng của thai nhi, sờ nắn thấy các phần của thai nhi qua thành bụng của người

mẹ và đặc biệt là nghe được tim thai trên lâm sàng Tuy nhiên để chẩn đoán thainghén sớm trong nhiều trường hợp trở nên khó khăn hơn khi đó việc chẩn đoánthai nghén sớm cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau

1.2.1 Các triệu chứng lâm sàng.

1.2.1.1 cơ năng.

Tắt kinh: tắt kinh là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán đối với những phụ nữ cócòng kinh đều và khỏe mạnh vì tắt kinh cũng có thể gặp trong một số bệnh vàtình trạng tâm thần

Nghén: là những thay đổi ở phụ nữ khi có thai, nguyên nhân do sự mấtthăng bằng về thần kinh và nội tiết Triệu chứng khác nhau tuỳ từng người vàtừng lần có thai, có thể biểu hiện:

+ Thay đổi khẩu vị ăn, uống, tăng tiết nước bọt, buồn nôn hoặc nôn vàobuổi sáng, thích ăn những thức ăn lạ (chua, cay, ngọt)

+ Thay đổi khứu giác, sợ mùi thơm, sợ khói thuốc lá, hay sợ những mùi

mà trước đây không sợ

+ Thay đổi tính tình, dễ cắu gắt, dễ kích thích, kích động, buồn ngủ, ngủnhiều, có khi mất ngủ, mệt mỏi

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể.

Nhìn: có những vết rám nâu ở trán và 2 bên gò má (gương mặt thai nghén), ởbụng đường trắng giữa dưới rốn nổi sẫm và rõ hơn Vú phát triển quầng vú xẫmmầu, có những hạt Montgomery nổi rõ, có thể thấy xuất hiện sữa non

Hình 1.4 Hạt Montgomery ở người có thai [15].

Sờ nắn kết hợp thăm âm đạo:

+ Thấy cổ tử cung không thay đổi về hình dáng và kích thước, nhưng vịtrí có thể thay đổi chút ít và đặc biệt là mềm ra

+ Thân tử cung: thân tử cung to mềm rõ rệt, dấu hiệu Noble, Hegar dươngtính là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán,

+ Dấu hiệu Noble: trong 3 tháng đầu tử cung phát triển theo chiều trước saunhiều hơn vì vậy tử cung có hình như quả bóng, nên khi ta để ngón tay ở túi cùngbên âm đạo thì tay ta chạm đến thân tử cung Lúc không có thai tử cung có hình trụnên ngón tay đặt ở túi cùng bên âm đạo không chạm đến thân tử cung được

Hình 1.5 Dấu hiệu Noble [18].

+ Dấu hiệu Hegar: khi có thai thân tử cung mềm rõ rệt nên eo tử cungmềm, cổ tử cng mềm từ lỗ ngoài đến eo Nên khi khám sẽ thấy thân tử cung

và cổ tử cung như không dính liền với nhau nữa mà là hai khối riêng biệt.Cách làm hai ngón tay trong âm đạo đặt vào vùng eo tử cung có thể gặp haiđầu ngón tay nắn qua thành bụng hầu như không bị eo tử cung ngăn cách

Hình 1.6 Dấu hiệu Hegar [15].

- Khám mỏ vịt: niêm mạc âm đạo, cổ tử cung tím so với mầu hồng lúcbình thường khi không có thai.

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.2.1 Siêu âm

Siêu âm là kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay, cho phép chẩnđoán thai sớm và chắc chắn; nhất là siêu âm với đầu dò âm đạo thường giúpnhìn thấy túi thai sớm khi 5 tuần tuổi (1 tuần sau khi trễ kinh) Đa số cáctrường hợp, siêu âm bụng có thể xác định được tình trạng có thai trong tửcung kể từ khi thai được 6 tuần tuổi Với siêu âm ta có thể thấy [15]:

Túi thai, từ tuần lễ thứ 5 sau khi tắt kinh

Cấu trúc phôi từ tuần lễ thứ 6 - 7

Tim thai từ tuần lễ thứ 7 - 8

Hoạt động thai từ tuần lễ thứ 9

Trước tuần lễ thứ 14, với siêu âm đo chiều dài đầu mông là phươngpháp tốt nhất để dự đoán tuổi thai (sai lệch 4 ngày)

Thai bị hỏng ở giai đoạn sớm: siêu âm phát hiện một túi thai có đườngkính trung bình dưới 2,5cm nhưng không có phôi hoặc đường kính 2cmnhưng không có túi noãn hoàng và hình dạng túi thai bị biến dạng

Hình 1.7 Chiều dài đầu mông ở thai 12 tuần theo kinh cuối cùng [15].

1.2.2.2 Các phản ứng thử thai.

Thai nghén được xác định bởi sự hiện diện của hCG trong máu hoặcnước tiểu Tất cả các xét nghiệm phụ thuộc vào việc phát hiện hCG (hoặc tiểuthể) bằng một kháng thể đối với phân tử hCG hoặc tiểu thể beta Các xétnghiệm phát hiện hCG bao gồm: phản ứng ngưng kết, ELISA, miễn dịch sắc

ký (Immunochromatography), miễn dịch phóng xạ (radioimmu-noassay),IRMA (immunoradiometric assay), IFMA (immunoflurometric assay)

1.2.2.3 Xét nghiệm định lượng (xét nghiệm máu).

Nói chung, kể từ ngày thứ 7 – 9 sau khi phóng noãn (tương ứng giaiđoạn phôi nang), người ta đã có thể phát hiện hCG trong máu của người mẹ.Trong 10 tuần đầu của thai nghén, thời gian tăng gấp đôi trong huyết thanhcủa người mẹ dao động từ 1.3 – 2.3 ngày Nồng độ đặt đỉnh ở tuổi thai từ tuầnthứ 10 sau đó giảm dần và giữ nguyên cho đến khi sinh

Phối hợp với siêu âm, các xét nghiệm định lượng hCG có thể xác địnhsớm tình trạng hỏng thai và hỗ trợ chẩn đoán chửa ngoài tử cung Nếu hàmlượng beta hCG trên 1700 đến 2000mIU, khi siêu âm với đầu dò âm đạo sẽnhìn thấy túi thai trong buồng tử cung

1.3 NGUỒN GỐC, SINH TỔNG HỢP VÀ VAI TRÒ CỦA HCG TRONG CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN.

1.3.1 Nguồn gốc và sinh tổng hợp.

1.3.1.1 Nguồn gốc.

Những phân tử hCG đầu tiên được sản xuất từ những tế bào Langhan(còn gọi là đơn bào nuôi), mà những tế bào này được hình thành từ lớp trongcủa lá nuôi bao xung quanh túi phôi và sau nay được tăng cường bởi lớp hợpbào nuôi Khi lớp hợp bào nuôi được hình thành thì cả 2 lớp tế bào này cùngchế tiết ra hCG

α β

hCG

α β

Hình 1.8 Sự khác nhau của chuỗi β của các hormoon [19].

Quá trình sinh tổng hợp cả 2 chuỗi α và β hCG tách biệt nhau Chỉ cómột gen (chromosome 6 ở vị trí q 12- q 21) mã hóa cho cả 4 chuỗi α của 4hormoon glycoprotein, nhưng có đến 8 gen khác nhau (chromosome 19) mãhóa cho 2 chuỗi β của hCG và LH, trong đó chỉ có 1 gen duy nhất mã hóa chochuỗi β của LH và 7 gen còn lại có cấu tạo tương tự với gen dùng để mã hóachuỗi β của LH và mã hóa cho sự tổng hợp của chuỗi β của hCG [20]

Hai chuỗi α và β được tổng hợp dưới dạng các tiền chất có trọng lượngphân tử lớn, sau đó chúng được tách ra bởi các enzym endopeptid của cáctiểu thể Tốc độ tổng hợp chuỗi β có vai trò quyết định sự tổng hợp toàn bộphân tử hCG Trong huyết tương, nồng độ β hCG tự do thấp, trái lại, nồng độ

α hCG tự do lại rất cao Nguyên nhân là do rau thai sản xuất một lượng α

hCG nhiều gấp 5 lần so với lượng β hCG và hCG [21]

Khi không kết hợp với chuỗi β, chuỗi α hCG sẽ bị biến thể ở các nhómglycosyl hóa N và gia tăng thành phần acid sialic Đây là một đặc trưng khác biệtđược dùng để nhận dạng và định lượng chuỗi α hCG ở dạng tự do hay kết hợp[21].

Chuỗi β hCG tự do có nồng độ rất cao trong giai đoạn sớm của thainghén Nếu tính từ lúc noãn được thụ tinh và làm tổ thì trong những tuần đầucủa thai nghén, 50% các phản ứng miễn dịch của hCG là do chuỗi β quyếtđịnh, giảm xuống còn 4- 10% khi thai được 4- 6 tuần Từ tuần thứ 8 cho đếnthai đủ tháng, phản ứng miễn dịch của chuỗi βhCG trong huyết thanh chỉ còn1% hay ít hơn [21]

1.3.2 Chuyển hóa và bài xuất của hCG.

Thời gian bán hủy của hCG là 24h, hCG được bài xuất chủ yếu quathận với 30% ở dạng nguyên vẹn cấu trúc của phân tử nên còn giữ nguyên đặctính sinh học và gẩn 70% lượng hCG ở trong nước tiểu đã bị dị hóa ở phần lõi(β coreframent)

Một phần nhỏ hCG được đào thải qua gan

Sự chuyển hóa và độ thanh thải của α lớn gấp 3 lần chuỗi β

1.3.3 Tác dụng của hCG với thai nghén.

1.3.3.1 Duy trì sự tồn tại của hoàng thể [22].

Vai trò quan trọng nhất của hCG là duy trì đời sống hoàng thể đảm bảochức năng là bài tiết progesterone và estrogen để duy trì thai nghén lúc banđầu cho đến khi bánh rau có khả năng bài tiết đầy đủ các hormoon để tự duytrì sự phát triển của thai

1.3.3.2 Tác động lên thai nhi [22].

Những phôi có cặp nhiễm sắc thể giới tính XY, từ tuần thứ 7, hCG kíchthích các tế bào Leydig của tinh hoàn phôi để tiết ra testosterone Testosterone

được bài tiết trong thời kỳ này có 2 tác dụng:

Giúp biệt hóa giới tính: dưới tác dụng của testosterone, các tế bào củamầm sinh dục nam sẽ hình thành túi tinh, đường dưỡng tinh, tuyến tiền liệt,dương vật…

Từ tháng thứ 8, testosterone có tác dụng di chuyển tinh hoàn từ ổ bụngxuống bìu Nếu rối loạn bài tiết testosterone trong thời kỳ này sẽ dẫn đến rối loạncấu trúc, chức năng của hệ thống sinh dục, sinh sản nam khi trưởng thành

1.3.4 Diến biến của hCG trong quá trình thai nghén.

1.3.4.1 hCG ở phụ nữ và nam giới bình thường.

Ngay ở những người nam giới và nữ giới bình thường cũng có một lượngnhỏ hCG trong huyết tương nhưng nồng độ rất thấp và người ta cho rằng sự hiệndiện của hCG này là do tuyến yên bài tiết dưới sự tắc động của GnRH [22].Theo Brauntein, nồng độ hCG ở nam bình thường là 0.02 – 0.8 mIU/ml(trung bình là 0.1mIU/ml) Còn ở nữ giới mà trong độ tuổi sinh sản, không cóthai thì nồng độ hCG song song với LH và đạt đỉnh ở giữa vòng kinh là65pg/ml [19]

1.3.4.2 hCG trong thai nghén bình thường.

Nồng độ β hCG trong huyết thanh của phụ nữ có thai nghén bình thườngđược định lượng theo phương pháp MEIA bằng máy AxSYM với sinh phẩmcủa ABBOTT

Nói chung, kể từ ngày thứ 7 – 9 sau khi phóng noãn (tương ứng giaiđoạn phôi nang), người ta đã có thể phát hiện hCG trong máu của người mẹ.Trong 10 tuần đầu của thai nghén, thời gian tăng gấp đôi trong huyết thanhcủa người mẹ dao động từ 1.3 – 2.3 ngày Nồng độ đặt đỉnh ở tuổi thai từ tuầnthứ 10 sau đó giảm dần và giữ nguyên cho đến khi sinh

TGTGĐ =

Log2 hCG x khoảng cách thời gian giữa các ngày

hCG 1hCG 2Log2

TGTGĐ = Nồng độ hCG ở 48 giờ- Nồng độ hCG lúc ban đầu

Nồng độ hCG lúc ban đầu x 100

Bảng 1.1 Nồng độ hCG trong thai nghén bình thường [19].

Tuổi thai tính từ kỳ kinh cuối cùng Nồng độ β hCG huyết thanh

1.3.5 Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường.

Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ β hCG tăng từ 1,4 đến

2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥ 66%

Pittaway [23] đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khi phóng noãn

từ 7 đến 10 ngày Trong nuôi cấy tế bào, các tác giả nhận thấy rằng sự sảnxuất ra hCG liên quan trực tiếp với số lượng tế bào và logarit của số lượng tếbào nuôi trong pha tăng trưởng và tiềm năng sản xuất ra hCG có thể tăng đến300% trong thời gian từ 2 đến 4 ngày

Pittaway đã đưa ra một công thức tính thời gian tăng gấp đôi (TGTGĐ)của hCG như sau:

HCG1: lượng hCG xét nghiệm lần 1

HCG 2: lượng hCG xét nghiệm lần 2

Kadar đã đưa ra một công thức tính đơn giản hơn:

Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 48h Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng là biểu hiện một thai nghén không bình thường.

36-Pittaway [23] khẳng định rằng: qui luật tăng gấp hai chỉ đúng khi thaiđược 6 tuần tuổi Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớn hơn 6.000 –10.000 mUI/ml thì hCG tăng chậm hơn và không ổn định

1.3.6 Các phương pháp phát hiện và định lượng hCG.

vị quy ước

Ưu điểm: Rẻ tiền, độ nhạy khoảng từ 85-95%, không cần các trang thiết

bị đắt tiền

Nhược điểm: Kết quả phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ và sinh lý của các

con động vật thí nghiệm, tốn kém thời gian và khó làm hàng loạt mẫu xét nghiệm

1.3.6.2 Các phương pháp miễn dịch.

Với sự tiến bộ của các kỹ thuật công nghệ sinh học, các phương phápmiễn dịch ngày càng hiện đại có thể giúp ta phát hiện, định lượng hCG và cácchuỗi α và β của nó ở một hàm lượng rất thấp với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Do vậy, các phương pháp miễn dịch gần như đã thay thế vai trò của các phảnứng sinh học ở hầu hết các nước trên thế giới

Nguyên tắc chung của phương pháp miễn dịch là dựa vào sự ngưng kếtgiữa kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên (hormoon) để phát hiện sự có mặt

của kháng nguyên cần tìm trong máu hoặc trong nước tiểu.

Phương pháp miễn dịch có 2 loại:

Miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA)

Phương pháp “bánh kẹp thịt” (IRMA, ELISA, FIA)

1.3.7 Một số ứng dụng của hCG trong quản lý thai nghén.

1.3.7.1 Phát hiện có thai.

Xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh 1 tuần Nồng độ hCG huyết

thanh theo tuổi thai được trình bày ở Bảng 1.3.5.

Nồng độ hCG sẽ tăng lên trong trường hợp thai đôi hoặc chửa nhiều thai.Trong giai đoạn đầu của thai nghén nồng độ hCG của thai trai và gái là như nhau,khi thai nhi đã phát triển thì của thai gai cao hơn thai trai một chút, tuy nhiên điềunày không có ý nghĩa để phân biệt giới tính trong chẩn đoán trước sinh

Trong thai nghén phát triển bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG

từ 1.6 – 2 ngày, nghĩa là không quá 36 – 48 giờ

Hiện nay người ta khuyến cáo nên làm siêu âm kết hợp với định lượngβhCG để giúp chẩn đoán thai nghén được chính xác hơn

1.3.7.2 Chẩn đoán và theo dõi thai trứng.

Trong những trường hợp chửa trứng toàn phần, nồng độ hCG luôn caohơn 100.000 mIU/ml huyết thanh, có khi tới hang triệu đơn vị quốc tế

Sau nạo thai trứng, 65% trường hợp có nồng độ hCG trở về bình thườngsau 9 tuần khoảng 30% vẫn còn phát hiện thấy hCG sau 12 tuần

Dựa vào nồng độ hCG người ta có thể xác định được biến chứng củachửa trứng thành ung thư nguyên bào nuôi khi:

Sau nạo 4 tuần mà nồng độ hCG huyết thanh vẫn ≥ 20.000 mIU/ml.Sau nạo 8 tuần mà nồng độ hCG huyết thanh vẫn ≥ 500 mIU/ml

Hai lần xét nghiệm cách nhau 1 tuần, mà kết quả lần sau cao hơn lầntrước một cách có ý nghĩa

Khi 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 1 tuần, nồng độ hCG khôngthay đổi.

1.3.7.3 Chẩn đoán thai kém phát triển.

Trong thực tế rất khó phân biệt một thai kém phát triển với 1 chửa ngoài

tử cung bởi vì chửa ngoài tử cung thai làm tổ ở một vị trí không thuận lợi đểphát triển, do vậy nồng độ hCG tiết ra cũng không theo quy luật của thainghén bình thường Trong trường hợp này cần kết hợp với siêu âm để chẩnđoán phân biệt

1.3.7.4 Chẩn đoán sót rau sau nạo thai.

Khi sảy thai hoàn toàn hCG sẽ nhanh chóng đòa thải khỏi tuần hoàn người

mẹ, vì vậy sau 48 giờ nồng độ hCG chỉ còn dưới 50% so với lúc ban đầu

Pittaway cho rằng nếu toàn bộ tế bào nuôi đã bị lấy khỏi buồng tử cung thìsau 48 – 72 giờ, nồng độ hCG chỉ còn lại 20% so vơi nồng độ lúc ban đầu [23] Nếu còn sót rau thai, những tế bào nuôi tiếp tục phát triển nên vẫn chếtiết hCG, nhưng vì lượng ít nên hCG không tăng hoặc tăng rất chậm hoặc cógiảm nhưng cũng giảm rất chậm

Trong thực tế cũng rất khó phân biệt giữa sót rau với chửa ngoài tử cungtrong trường hợp như vậy siêu âm tiểu khung sẽ gợi ý cho việc chẩn đoánchính xác hơn

1.3.7.5 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung.

Bình thường sau thụ tinh từ 7-9 ngày, hCG đã được chế tiết với hàmlượng nhỏ vì vậy khó phát hiện Xét nghiệm thường chỉ có giá trị sau chậmkinh một tuần, khi phôi thai đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung [24][25] [26]

Pittaway [23] cho rằng nếu toàn bộ tế bào nuôi được lấy ra khỏi buồng tửcung thì sau 48 –72 giờ, nồng độ hCG chỉ còn lại 20% so với nồng độ ban đầu.Kadar và Braustein [27] [28] nhận thấy: 3/4 các trường hợp CNTC cónồng độ hCG dưới ngưỡng bình thường so với tuổi thai Nhiều nghiên cứukhác cũng khẳng định CNTC có nồng độ hCG thấp là do trứng không làm tổtrong buồng tử cung nên hCG được chế tiết ít [28], [29] [30]

Kadar và cộng sự [31] là những người đầu tiên đã định lượng hàng loạt β

hCG kết hợp với siêu âm đầu dò đường bụng như là một phương pháp chẩnđoán sàng lọc CNTC và đã đưa ra một ngưỡng phân biệt giữa thai nghén bìnhthường với thai nghén bất thường và kết luận rằng: khi nồng độ β hCG tronghuyết thanh ≥ 6.000 mUI/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung bằngsiêu âm đầu dò đường bụng Nếu ≥ 6.000mUI/ml và siêu âm đầu dò đườngbụng mà không thấy túi thai trong tử cung thì phải nghĩ ngay đến CNTC.Murray và cộng sự [32] kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng β

hCG huyết thanh đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới: ở nồng độ β hCGhuyết thanh là 1.800 mUI/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung Nếusau 48 giờ, nồng độ β hCG huyết thanh tăng dưới 66%, hoặc không tăng haytăng ít hoặc giảm ít và siêu âm đường âm đạo không thấy túi thai trong buồng

tử cung thì phải nghĩ tới CNTC

Kadar, Pittaway, Stovall và các tác giả khác [23] [31] [33] cũng nhậnthấy trong CNTC nồng độ β hCG huyết thanh:

Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày

Thời gian bán huỷ kéo dài > 7 ngày

13% CNTC có nồng độ β hCG huyết thanh biểu hiện giống như thaitrong tử cung.

15% thai trong tử cung nhưng lại có nồng độ β hCG huyết thanh biểuhiện như một trường hợp CNTC

Nồng độ β hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên quan đến nhau.Năm 1990, Cacciarore và cộng sự [34] [35] đã dựa trên kết quả địnhlượng β hCG huyết thanh và siêu âm đầu dò âm đạo đưa ra tiêu chuẩn để chẩnđoán CNTC:

Nồng độ β hCG huyết thanh < 1.000mIU/ml

Buồng tử cung rỗng

Khối ở phần phụ

Trong CNTC, nồng độ β hCG huyết thanh thấp hơn nhiều so với tuổithai Dựa vào tiêu chuẩn này sẽ giúp ích cho phân biệt giữa CNTC hoặc sẩythai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường, hoặc theo dõi CNTCtồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC [36]

Ngoài ra, một số tác giả cũng đo lường được tỷ lệ β hCG huyết thanh/ β

hCG túi cùng Douglas để chẩn đoán sớm CNTC Khi tỷ lệ này >1 bệnh nhân

có thai trong tử cung, khi <1 bệnh nhân bị CNTC với độ nhạy 95,4%, độ đặchiệu 95,2% [37]

1.4 ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN.

1.4.1 Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán thai bình thường đến hết 12 tuần đầu.

Nhiều tác giả nghiên cứu dùng siêu âm để phát hiện các thành phần củathai theo thời gian, tính từ ngày kinh cuối cùng và đưa ra bộ ba để chẩn đoán

có thai sớm trong tử cung bao gồm: túi thai, túi noãn hoàng và phôi thai Thaiđược 5 tuần (tính theo ngày kinh cuối cùng) có túi thai đường kính từ 3- 5mm.Hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng trong tử cung (nghĩa là có túi thai trong tửcung) là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán loại trừ CNTC [38] [39] [40]

1.4.2 Ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung.

Siêu âm đơn thuần không có giá trị chẩn đoán CNTC, nhưng siêu âm làxét nghiệm ban đầu cho những phụ nữ có thai trong ba tháng đầu bị đau bụng

và ra máu, tiếp theo là định lượng βhCG và progesteron khi mà chẩn đoáncòn nghi ngờ

Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:

1.4.2.1 Hình ảnh tử cung.

Kích thước tử cung có thể to hơn bình thường

Không có túi ối trong buồng tử cung

Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âmvang dày đặc giữa lớp cơ tử cung, có thể có dịch trong buồng tử cung do máuđọng, bờ dày giống túi ối nhưng không thấy hình ảnh chiếc nhẫn hai vòng vàđược gọi túi ối giả Créquat [41] cũng nhấn mạnh nhận xét này nhưng độ đặchiệu không cao ở tuổi thai quá sớm

Phía trong cùng là túi ối nên có âm vang thưa

Tiếp theo là lớp tế bào nuôi dày đặc bao quanh túi phôi đã tạo nên mộtvòng âm vang dày đặc hiển thị rõ trên màn hình siêu âm

Ngoài cùng là lớp cơ tử cung có mật độ âm vang thưa hơn

Âm vang thai và hoạt động của tim thai có thể thấy được nhưng thường làmuộn và chỉ gặp khi mà khối thai làm tổ ở bóng, loa VTC hoặc ở ổ bụng vì ở đótrứng làm tổ có phần thuận lợi hơn nên phôi có thể phát triển to hơn nhưng nguy

cơ vỡ VTC rất cao

1.4.3 Mối liên quan giữa siêu âm và βhCG.

Năm 1976, Marshall và cộng sự là người đầu tiên theo dõi liên quangiữa tuổi thai và nồng độ hCG Năm 1977, Milwidsky và cộng sự lần đầu tiên

đã nhận thấy rằng sử dụng βhCG tốt hơn là sử dụng hCG toàn phần trongchẩn đoán CNTC Trong 6 tuần đầu tính từ ngày kinh cuối cùng, nồng độβhCG tăng nhanh, thời gian tăng gấp đôi giữ nguyên cho tới khi đạt tới 6.000-6.500 mIU/ml Khi nồng độ đạt trên 6.500 mIU/ml, βhCG tăng chậm hơn vàkhông theo quy luật này nữa [27] [31]

1.4.4 Ngưỡng phân biệt túi thai trong buồng tử cung và βhCG.

Kadar và cộng sự [42] là người đầu tiên nhận thấy rằng thời gian tănggấp đôi của hCG trong thai nghén bình thường là 48 giờ và nồng độ tăng thấpnhất là ≥66% so với nồng độ lúc ban đầu Kadar đã đưa ra một ranh giới đểphân biệt: khi nồng độ βhCG trong huyết thanh từ 6.000-6.500 mIU/ml, siêu

âm đường bụng bắt buộc thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu không thấy phảinghĩ đến CNTC

Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong kỹ thuật siêu âm, các tác giả chỉ thựchiện sàng lọc ở người có thai và đã đưa ra một ngưỡng phân biệt ở nồng độβhCG huyết thanh từ 6.000-6.500 mIU/ml với siêu âm đường bụng và từ1.000-2.000 mIU/ml với siêu âm đường âm đạo nhìn thấy túi ối trong buồng

tử cung (có túi noãn hoàng) Nếu trên ngưỡng này mà không thấy túi thaitrong tử cung thì có thể là CNTC hoặc thai kém phát triển hoặc sẩy thai.Nhiều tác giả cũng thống nhất với nhận định này [32] [43]

Năm 1983, Batzer và cộng sự siêu âm đường âm đạo đã thấy túi thai cóđường kính 6 mm sau khi chậm kinh 20 ngày và có nồng độ βhCG huyết thanh

là 570 mIU/ml Kurt T và cộng sự [44] thấy túi thai có đường kính 4 mm cónồng độ βhCG huyết thanh là 357 mIU/ml, còn Bernacheck G [29] thấy đườngkính túi thai 2 mm khi nồng độ βhCG huyết thanh là 141 mIU/ml