ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

---***---ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘ

-*** -ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

-*** -ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS Cao Minh Châu

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Tai biến mạch máu não 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng 3

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ 5

1.3.4 Nguyên nhân TBMMN 6

1.1.4 Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam 6

1.2 Sinh lý thăng bằng 8

1.2.1 Định nghĩa 8

1.2.2 Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng 8

1.3 Rối loạn thăng bằng ở bệnh nhân TBMMN 13

1.4 Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng 14

1.5 Phục hồi chức năng thăng bằng 15

1.5.1 Định nghĩa PHCN 15

1.5.2 Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng 15

1.5.3 Quy trình PHCN 15

1.5.4 Nguyên tắc phục hồi chức năng thăng bằng cho BNTBMMN 17

1.5.5 PHCN thăng bằng ở BN TBMMN 17

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về chức năng thăng bằng ở bệnh nhân TBMMN 19

1.6.1 Thế giới 19

1.6.2 Trong nước 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.3 Phuong pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Cỡ mẫu 22

2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 22

2.3.3 Công cụ thu thập 30

2.3.4 Quy trình nghiên cứu 30

2.3.5 Nội dung tập phục hồi chức năng 31

2.3.6 Xử lí số liệu 37

2.4 Đạo đức nghiên cứu 37

2.5 Sai số trong nghiên cứu 38

2.5.1 Những sai só có thể gặp trong nghiên cứu 38

2.5.2 Phương pháp khống chế sai số 38

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.2 Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TBMMN 40

3.2 Đánh giá hiệu quả PHCN thăng bằng cho người bệnh trước và sau khi tập luyện 41

3.2.1 Thông số lượng giá thực thể thông qua các thang điểm 41

3.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng cho đối tượng nghiên cứu 43

3.3.1 Sự liên quan của tuổi với hiệu quả PHCN thăng bằng theo sự cải thiện điểm BBS 43

thăng bằng 44

3.3.4 Sự liên quan giữa loại tổn thương với hiệu quả PHCN thăng bằng.44 3.3.5 Sự liên quan giữa thời gian từ khi bị bệnh đến lúc tập PHCN với hiệu quả PHCN thăng bằng 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới 39

Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo BMI .39

Bảng 3.4: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.7 Đặc điểm bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Nguy cơ té ngã theo thang điểm BBS tại thời điểm vào viện .41

Bảng 3.9 Nguy cơ té ngã theo thang điểm BBS tại thời điểm sau 2 tuần tập PHCN 42

Bảng 3.10 Nguy cơ té ngã theo thang điểm BBS tại thời điểm sau 4 tuần tập PHCN 42

Bảng 3.11 Điểm FAC tại thời điểm vào viện 42

Bảng 3.12 Điểm FAC tại thời điểm sau 1 tháng PHCN 43

Bảng 3.13: Độ tăng điểm BBS theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.14: Độ tăng điểm BBS theo giới 43

Bảng 3.15: Độ tăng điểm BBS theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 44

Bảng 3.16: Độ tăng điểm BBS theo loại tổn thương 44

Bảng 3.17 Độ tăng điểm BBS theo thời gian 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh nặngthường gặp ở người cao tuổi Từ nhiều thập kỷ trước đến nay, TBMMN đã vàđang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồichức năng (PHCN) nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới.TBMMN là bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh cóthể tử vong nhanh chóng hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ TBMMN mớiphát hiện trong một năm từ 100 – 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc là từ 500– 700/100.000 dân [1], [2] Theo Hiệp hội Tim mạch Thế giới ( World HeartFederation), mỗi năm 15 triệu người trên toàn thế giới bị TBMMN, gần sáutriệu người chết, và năm triệu người khác sống cùng với tàn tật vĩnh viễn.TBMMN là nguyên nhân thứ hai gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu gây

ra khuyết tật trên toàn thế giới [3] Một bài tổng quan hệ thống và phân tíchtổng hợp về các nghiên cứu tỉ lệ mắc TBMMN trên 56 quần thể dân số chothấy trong khi ở các nước phát triển, tỉ lệ TBMMN giảm đi 42% trong 4 thập

kỷ trước đó (1970-2008) thì tỉ lệ ở các nước đang phát triển tăng vượt quá100% so với ban đầu và gần đây còn vượt quá tỉ lệ của các nước phát triển20% [4] Tại Việt Nam, tỉ lệ TBMMN có sự gia tăng đáng kể so với các nămtrước và đang ở mức khá cao, với tỉ lệ hiện mắc chung là 1,62 % [5] Nhữngthiếu sót về vận động và nhận thức không những làm mất sức lao động màcòn khiến người bệnh trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hộinếu không được điều trị kịp hợp lí Theo quỹ đột quỵ quốc tế Úc, ước tínhtổng chi phí tài chính chi cho TBMMN ở Úc là 5 tỷ đô la mỗi năm, ở Pháp là3% tổng chi phí y tế cho cả nước [6] Ngoài gây ra tử vong, TBMMN còn đểlại gánh nặng lớn cho những người sống sót vì các di chứng sau giai đoạn cấp

của bệnh Trong những người đã bị đột quỵ não, từ 20- 50% có thể trở lại hoạtđộng nhưng từ 1/4 - 2/3 trở thành tàn phế hoặc giảm hoạt động [7].

Té ngã là một trong những biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân độtquỵ [8] và rối loạn thăng bằng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến ngã.50 - đến70% những bệnh nhân này trải qua ngã tại bệnh viện hoặc ở nhà [9] Nỗi sợngã do rối loạn thăng bằng, hoặc gãy xương đùi sau khi ngã gây ra giảm hoạtđộng thể chất [8] Kiểm soát tư thế và cân bằng là các thành phần cần thiết để

đi bộ và di chuyển sau đột quỵ Kiểm soát tư thế được báo cáo là chỉ số tốtnhất về sự độc lập trong các hoạt động đi bộ và sinh hoạt hàng ngày tham giacác hoạt động trong gia đình cũng như xã hội ở bệnh nhân đột quỵ [10],[11] Do đó, cải thiện thăng bằng đứng ổn định ở bệnh nhân TBMMN và cảithiện kiểm soát tư thế là một bước quan trọng trong quá trình phục hồi chứcnăng [11] Phục hồi thăng bằng đứng được chứng minh là quan trọng hơnnhiều so với việc tăng cường sức mạnh chi dưới để cải thiện các hoạt độngcuộc sống hàng ngày và khả năng đi bộ trong các nghiên cứu [12] Trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu và hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng ởbệnh nhân TBMMN tuy nhiên ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu về

vấn đề này vì vậy tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng trên người bệnh tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Lão khoa trung ương” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng cho bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa trung ương.

2 Mô tả các yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng trên người bệnh tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.Tai biến mạch máu não

1.1.1 Định nghĩa

TBMMN được định nghĩa bởi Tổ chức Y Tế Thế giới là sự xảy ra độtngột các thiếu sót chức năng thần kinh, khu trú hoặc lan tỏa, tồn tại quá 24 giờhoặc gây tử vong trong 24 giờ, không do nguyên nhân khác ngoài nguyênnhân mạch máu [13]

1.1.2 Phân loại

TBMMN chia làm 2 thể chính là nhồi máu não và xuất huyết não, trong

đó NMN chiếm 80% [14]

1.1.2.1 Nhồi máu não:

Là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc,lưulượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gâyhoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinhkhu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [15]

1.1.2.2 Chảy máu não:

Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ítnhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinhtương ứng [15]

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng [16]

 Nhồi máu não

- Khởi phát: Các triệu chứng xuất hiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối

đa có thể vài ngày Các triệu chứng tăng dần đến 3-4 ngày rồi giảm dần

- Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy vào vùng não bị tổn thương có thểbao gồm: liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt,liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình

- Rối loạn ý thức: Thường không có hoặc rối loạn nhẹ, nếu nặng là dotổn thương rộng

- Cơn động kinh: Cục bộ hoặc toàn thể ( chiếm 5% các trường hợp)

 Xuất huyết não

- Khởi phát: thường đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức ( cóthể hôn mê)

- Triệu chứng thần kinh khu trú: xuất huyết nhanh, rầm rộ, tùy khu vực

bị tổn thương ( liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóngmặt, liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình

- Cơn động kinh: cục bộ hoặc toàn thể ( chiếm 10-20%) các trường hợp

- Hội chứng màng não: nếu có xuất huyết màng não

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: nếu ổ xuất huyết lớn

1.1.3.2 Cận lâm sàng [16]

Dựa vào triệu chứng lâm sàng thường khó phân biệt được xuất huyết nãohay nhồi máu não, để chẩn đoán xác định cần chụp cắt lớp vi tính hoặc chụpcộng hưởng từ sọ não

- Trên phim CT:

Tổn thương NMN thể hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mô nãothuộc khu vực của động mạch bị tổn thương chi phối

Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phù não ( mất các rãnh vỏ não, hiệu ứng

đè đẩy) Chụp CT còn cho phép loại trừ các nguyên nhân không do tổnthương mạch máu như u não, máu tụ mạn tính dưới màng cứng

- Trên phim MRI:

Độ nhạy cao hơn chụp CT scanner sọ não Thấy hình ảnh NMN là hìnhảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 Hình ảnh XHN là tăng tín hiệu T1,giảm tín hiệu T2

- Ngoài ra, chỉ định chọc dịch não tủy skhi nghi xuất huyết màng não (

mà không có điều kiện chụp CT sọ não hoặc CT sọ não binhg thường) hoặcnghi viêm não Trong trường hợp xuất huyết màng não, dịch não tủy đỏ máuđều và không đông

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của TBMMN có thể được chia thành 2 nhóm: yếu tốkhông thay đổi được và có thể thay đổi được

1.3.3.1 Yếu tố không thay đổi được

- Tuổi: TBMMN tăng dần theo lứa tuổi, tuổi thường gặp từ 51-70 tuổi [3]

- Giới: nhìn chung tỉ lệ nam mắc TBMMN nhiều hơn nữ

Annette Aigner và nhóm chuyên gia đã nghiên cứu trên 2125 BN tuổi từ

18 đến 55 mắc TBMMN lần đầu tiên cho thấy độ tuổi trung bình trong số cáctrường hợp đột quỵ là 47 và nữ chiếm 38% [17] Tỉ lệ nam/ nữ là 2,7 tại ViệtNam [18]

-Chủng tộc: người châu Phi nguy cơ mắc bệnh cao hơn người thuộc cácchủng tộc khác

- Tiền sử gia đình: người có cùng huyết thống từng bị TBMMN sẽ cónguy cơ cao hơn những người trong gia đình không có ai có tiền sử TBMMN

- Các yếu tố khác nhau như bệnh động mạch não và yếu tố di truyền

1.3.3.2 Yếu tố nguy cơ thay đổi được.

Đó là tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béophì, tiền sử đột quỵ, hút thuốc, rượu, tăng acid uric máu, ít hoạt động thể lực

Trong đó, THA là yếu tố quan trọng nhất trong các yếu tố nguy cơđối với TBMMN XHN liên quan nhiều đến huyết áp tâm trương hơn làtâm thu, trong khi NMN xuất hiện thường liên quan nhiều hơn đến huyết

áp tâm thu [19]

Lê Chuyển và cộng sự nhận thấy THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu gâyTBMMN với tỉ lệ 79,17% tại khoa Nội bệnh viện Trường Đại học Y dượcHuế [20]

1.3.4 Nguyên nhân TBMMN [15]

1.3.4.1 Nguyên nhân NMN

- Huyết khối động mạch não là quá trình bệnh lý liên tục gây hẹp hoặctắc động mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương Cácnguyên nhân bao gồm tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, dị sản xơ cơ, viêmđộng mạch và một số nguyên nhân khác

- Tắc mạch não là quá trình bệnh lý, trong đó cục tắc được phát tán từnơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động mạch não

có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó và làm mất tưới máu vùng não dođộng mạch đó phân bố

1.3.4.2 Nguyên nhân chảy máu não

- Tăng huyết áp

- Dị dạng mạch: phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch

- Chảy máu não sau nhồi máu não

- Viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não

Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc của

TBMMN ở các nước đã phát triển thay đổi từ 500-600 người/100.000 dân Tỉ

lệ này ở New Zealand là 793, ở Phần Lan là 1030 nam và 580 nữ, ở Pháp là

1445 ở nhóm người lớn tuổi [41]

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có khoảng500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyênnhân.Chi phí điều trị PHCN tai biến mạch máu não ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ đô la Mỹ[1], [22].Tại Pháp, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não ở người trẻ từ 10-30/100.000 dân/ năm, chiếm 5% toàn bộ các trường hợp tai biến mạch máunão Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy các nước có nền công nghiệp pháttriển caonhư: Nhật Bản, Hàn Quốc, có tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạchmáu não tương đương với các nước phát triển ở châu Âu, Mỹ Còn các nướckhác tình hình tai biến mạch máu não đang tăng lên, có nơi ở mức nghiêmtrọng [44] Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990ướctính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại châu Á, bao gồm 1,3triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [45]

* Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướnggia tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gâythiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội

Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ

1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp tai biến mạch máu não, tăng gấp 2,5lần so với thời kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm [1].Theo Lê Văn Thành, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 21,4%, còn theo PhạmNgọc Rao là 44,4%

Theo Ngô Đăng Thục, từ năm 1981 - 1983 số bệnh nhân TBMMN tănglên 2,3 lần [23]

Tổng hợp mười công trình nghiên cứu gần đây cho thấy từ năm 2000

đến năm 2010 đã có 18.195 bệnh nhân vào mười bệnh viện ở cả ba miền vìTBMMN, bệnh nhân nam trên 65 tuổi chiếm đa số Trong các bệnh nhân nói

trên, có 12.104 trường hợp nhồi máu não (tỉ lệ 66,5%), 5.764 trường hợp chảy

máu não (31,6%), 255 trường hợp chảy máu dưới nhện (1,4%) và 75 trườnghợp không xác định rõ thể bệnh (0,3%) [24]

1.2 Sinh lý thăng bằng

1.2.1 Định nghĩa [25]

Định nghĩa tư thế: vị trí của cơ thể hoặc các phần của cơ thể trongkhông gian

Kiểm soát tư thế: là sự kiểm soát tư thế trong không gian.

Kiểm soát tư thế đem lại :

Thăng bằng: là khả năng giữ cơ thể ở trạng thái cân bằng Một vật

được xem là vững khi trọng tâm cơ thể (COM) được giữ nằm trong chân đế Thăng bằng bao gồm 2 loại:

Thăng bằng tĩnh: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của

cơ thể với trọng tâm nằm trên chân đế khi chân đế đứng yên.[29]

Thăng bằng động: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của

co th với trọng tâm cơ thể trên chân đế trong khi chân đế chuyển động.[30]

Định hướng cơ thể: khả năng duy trì mối quan hệ phù hợp giữa các phânđoạn cơ thể và giữa cơ thể với môi trường cho một nhiệm vụ vận động

1.2.2 Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng

Để duy trì trạng thái thăng bằng cần nhờ một tập hợp các hệ thống kiểmsoát cảm giác, [1], [2]

Vận động phức tạp, bao gồm:

Các tín hiệu cảm giác đến : thị giác, cảm giác bản thể, và hệ thống tiền đình

Sự điều hợp tín hiệu cảm giác đến

Các tín hiệu vận động bao gồm: phản xạ mắt tiền đình, các chiến lượcvận động

1.2.2.1 Các hệ thống cảm giác tham gia kiểm soát thăng bằng

- Cảm giác thân thể

Đặc điểm của cảm giác sâu

Cho biết về tư thế, cử động của thân thể Cảm giác sâu có ý thức (bóGoll và Burdach) bắt nguồn từ cơ, gân, xương, khớp được dẫn truyền lên vỏnão Đường dẫn truyền này cho biết vị trí cử động của từng phần của cơthể,đồng thời cũng dẫn truyền cảm giác tinh vi về xúc giác Cảm giác sâukhông ý thức dẫn truyền cảm giác về trương lực cơ, sức căng của cơ về tiểunão cùng bên, tham gia điều hòa động tác, giữ thăng bằng, có tính tự độngReceptor

Suốt thần kinh – cơ: nhận cảm về chiều dài và mức độ thay đổi chiều dàicủa cơ

Thể Golgi (gân): cho biết cảm giác về sức căng của cơ

Các đường dẫn truyền:

 Đường dẫn truyền cảm giác bản thế có ý thức gồm 3 nơron

Noron 1: nằm ở hạch gai, nó không tận cùng ở sừng sau tủy sống mà nó

đi lên trong các bó chêm và bó thon tới nhân thon và nhân chêm ở hành nãoNoron 2: ở các nhân thon và nhân chêm cho sợi trục bắt chéo đườnggiữa rồi đi lên đồi thị tạo liềm giữa

Noron 3: cho sợi trục chạy lên vỏ não hồi sau trung tâm qua đường bao trong

 Đường dẫn truyền cảm giác bản thể không có ý thức gồm hai noronNoron 1: ở hạch gai cho sợi trục đi vào tận cùng ở sừng sau của chất

xám tủy sông

Noron 2: nằm ở sừng sau tủy sống cho sợi trục đi lên tới vỏ của nhộngtiểu não Những sợi bắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não trước, những sợi khôngbắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não sau và dải tủy tiểu não vỏ Dải trước đi vàotiểu não qua cuống tiểu não trên, dải sau qua cuống tủy tiểu não dưới

- Thị giác[ ]

 Giải phẫu :

Cơ quan thị giác là giác quan giúp cho ta nhận thức được thế giới bênngoài thông qua các kích thích ảnh sáng dưối dạng hình ảnh và màu sắc Cơquan thị giác gồm có 3 phần: nhãn cầu, các bộ phận phụ của mắt ( hốc mắt,

mi mắt và kết mạc, lệ bộ ), đường thị giác

Đường thị giác gồm:

 Dây thần kinh thị giác

Được tạo nên bỏi sự tập hợp các sợi trục của các tế bào hạch, các sợitrục này chỉ có myelin từ phần ra khỏi nhãn cầu Dây thần kinh thị giác được

mô tả làm 3 phần, từ trưốc ra sau:

+ Phần trong hốc mắt: dây thần kinh thị giác đi kèm theo các dây thầnkinh và các mạch máu của nhãn cầu

+ Phần trong ống thị giác (động mạch mắt nằm bên ngoài dây thần kinhthị giác)

+ Phần nội sọ (tầng giữa nền sọ)

Dây thần kinh thị giác được nuôi dưỡng bỏi các nhánh của động mạchtrung tâm võng mạc, động mạch mắt và động mạch não trưốc (nuôi dưỡngphần nội sọ)

 Giao thoa thị giác

Tạo nên bỏi sự tập hợp 2 dây thần kinh thị giác Liên quan ỏ phía dưối

vối lều tuyến yên Giao thoa là nơi bắt chéo một phần các sợi thị giác

 Dải thị giác

Các dải thị giác được tách ra từ sau giao thoa thị giác, sau đó đi vào phầnngoài khe não Bichat ỏ phía ngoài và sau, tận cùng ỏ thê gốỉ ngoài sau khivòng qua cuống não

 Tia thị giác

Đi từ thể gốỉ ngoài đến vỏ não chẩm Hình thành hai bó trải ra ỏ hai bênsừng chẩm của não thất bên: - Bó trưốc (faisceau ventral ) đi vào thùy tháidương và tận hết ỏ mép dưối khe cựa - Bó sau (faisceau dorsal ) tận hết ỏmép trên khe cựa

- Tiền đình

Cơ quan tiền đình: nằm ở tai trong, gồm có

Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên

Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên : bên, trước vàsau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi

là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu Ví dụ khixoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướngnào và nhanh như thế nào

Soan nang, cầu nang : có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực vàgia tốc thẳng Ví dụ : nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo gócnghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe gia tăng tốc

độ, ngừng lại đen đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ

Bộ phận nhận cảm:

Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên các tế bào phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trongđài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn đáy tế bàotiếp xúc với nơron của nhánh tiền đình

Vết: ở trên soan nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bàolông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otolithis)

Thần kinh tiền đình: nguyên ủy là các tế bào của hạch tiền đình Các

nhánh ngoại vi chạy tới thượng mô thần kinh ở bóng của các ống bán khuyên,soan nang và cầu nang, các nhánh trung ương tạo nên thần kinh tiền đình Cácsợi đi qua rãnh hành – cầu vào tận cùng ở các nhân tiền đình ở cầu não vàhành não Thần kinh tiền đình tham gia vào sự duy trì tư thế và thăng bằng

1.2.2.2 Các tín hiệu vận động

- Phản xạ mắt- tiền đình: cho phép mắt duy trì sự tập trung ổn định trongkhi đầu chuyển động

- Các chiến lược vận động bao gồm: [26]

 Chiến lược cổ chân

Đưa trọng tâm cơ thể đến vị trí ổn định qua vận động cổ chân Thườngđược sử dụng trong các hoàn cảnh khi rối loạn nhỏ, chậm và bề mặt nâng đỡvững, dài và rộng hơn bàn chân Đòi hỏi tầm vận động của khớp và cơ lực ở

cổ chân nguyên vẹn Trong trường hợp mất thăng bằng theo hướng ratrước ,khởi đầu cơ bắp chân được kích hoạt,tiếp đến là cơ hamstring,và cuốicùng là cơ cạnh cột sống Trong trường hợp mất ổn định theo hướng rasau ,hoạt động cơ hiệp đồng bắt đầu với cơ chày trước,tiếp đến là cơ tứ đầuđùi,rồi cơ thành bụng Chiến lược cử động cổ chân rất thường được dùng ởnhững tinhg huống mà sự nhiễu động thăng bằng ở tầm độ nhỏ

 Chiến lược khớp háng

Trong trường hợp sự nhiễu động lên thăng bằng là lớn và nhanh thì mộtchiến lược khác để kiểm soát sự đung đưa cơ thể là chiến lược cử động khớphông Chiến lược này kiểm soát chuyển động của COM bằng cách tạo rachuyển động nhanh và lớn ở khớp hông với những chuyển động xoay đối phacủa cổ chân Trong trường hợp cơ thể đu đưa ra trước,cơ thành bụng đượckích hoạt,tiếp đến là cơ tứ đầu đùi,còn sự mất ổn định theo hướng ra sau ,hoạtđộng hiệp đồng cơ là cơ cạnh cột sống và cơ hamstring

 Chiến lược bước tới

Khi sự nhiễu động tư thế đủ mạnh để chuyển COM ra khỏi mặt chân đếcủa hai chân,bước tới được dùng để đưa mặt chân đế trở lại theo đường gióng

so với COM

1.3 Rối loạn thăng bằng ở bệnh nhân TBMMN

Bệnh nhân TBMMN bị rối loạn cảm giác và giảm khả năng giữ thăngbằng Họ có xu hướng ít dồn trọng lượng lên chân bị liệt khi ở tư thế đứng vàđiều này dẫn đến tư thế không đối xứng, từ đó ảnh hưởng tiêu cực đến các

hoạt động sinh hoạt, dáng đi và di chuyển hàng ngày của họ [25] Rối loạnthăng bằng của bệnh nhân đột quỵ có nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳnghạn như giảm hoặc mất sức mạnh cơ bắp, hạn chế vận động khớp, thay đổitrương lực cơ, thay đổi cảm giác và mất phối hợp [27] Theo Pollock A vàcộng sự (2007), Cho K và cộng sự (2014) cho thấy rối loạn thăng bằng cótương quan cao với khả năng di chuyển hạn chế [28], [29] Bệnh nhân tai biến

bị rối loạn thăng bằng cho thấy thời gian phục hồi lâu hơn so với những ngườikhông bị rối loạn thăng bằng Mất khả năng giữ thăng bằng ảnh hưởng tiêucực đến dáng đi [30] Theo Goldie PA và cộng sự (1989) đã chỉ ra rằng ởbệnh nhân đôt quỵ trọng lượng của cơ thể không phân bố đều lên 2 chân,trọng lượng sẽ dồn nhiều sang bên chân lành, bên chân liệt chỉ chịu trọng tải

cơ thể từ 25 đến 43% ở tư thế đứng, dẫn đến tư thế không đối xứng [31] Điềunày làm giảm khả năng của cơ thể để duy trì trọng tâm và ảnh hưởng đến cácphản ứng cân bằng và phản ứng định hướng, do đó cản trở nghiêm trọng khảnăng kiểm soát tư thế [17] Và do đó làm tăng biên độ lắc lư của cơ thể khiđứng cũng như di chuyển,đó là nguy cơ gây ra té ngã, ảnh hưởng đến chứcnăng vận động và sự độc lập trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [28], [30]

1.4 Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng

Có rất nhiều thang điểm được dùng để đánh giá về mức độ thăng bằngtrên bệnh nhân tai biến như BBS, Kiểm tra thời gian lên và xuống (TUG),Đánh giá Cân bằng Brunel, Thang đo Cân bằng Cộng đồng và Di động,Thang đánh giá Tư thế cho Bệnh nhân đột quỵ, thử nghiệm đi bộ 10 mét(10mWT) và thử nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT),chỉ số Bathel Tuy nhiêntrong đề tài nghiên cứu này tôi sử dụng thang điểm BBS với 3 lí do: thứ nhấttheo nghiên cứu của Blum L và cộng sự chỉ ra rằng Trong một nghiên cứugần đây về 655 nhà vật lý trị liệu tiến hành đánh giá mức độ thăng bằng trên

bệnh nhân TB , Thang điểm Cân bằng Berg (BBS) được xác định là công cụđánh giá được sử dụng phổ biến rộng rãi và có độ tin cậy cao để đo lường ởbệnh nhân TBMMN có khiếm khuyết về chức năng thăng bằng [32] Thứ 2 làthang điểm này được dùng đánh giá chủ yếu tại bệnh viện lão khoa TW Thứ

3 thang điểm này đánh giá cả thăng bằng động và tĩnh

Ngoài ra trong nghiên cứu này chúng tôi còn sử dụng thang điểm chứcđánh giá chức năng đi lại Funtioal Ambulation Category ( FAC), vì chức năngthăng bằng cải thiện thì khả năng đi lại cũng được cải thiện

1.5 Phục hồi chức năng thăng bằng

1.5.1 Định nghĩa PHCN

PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế học, xã hội học, giáo dục và

kỹ thuật phục hồi làm giảm tác động của khiếm khuyết, giảm khả năng và tàntật, đảm bảo cho người tàn tật hội nhập xã hội có những cơ hội bình đẳng vàtham gia đầy đủ các hoạt động của xã hội [33]

1.5.2 Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng

- Vận động trị liệu giúp phục hồi tầm vận động khớp, làm mạnh cơ, điềuhợp các động tác, tái rèn luyện cơ bị liệt, bị mất chức năng, tạo thuận cho cảmthụ bản thể cơ thần kinh, đề phòng các thương tật thứ cấp

- Hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân quên đi ưu phiền, lo âu về tương lai; tăngsức khỏe và tập luyện chức năng để phục hồi sinh hoạt và để hướng nghiệp

- Ngoài ra còn có nhiều phương pháp khác như điện trị liệu, nhiệt trịliệu, thủy trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, âm nhạc trị liệu, nhận thức trị liệu, hô hấptrị liệu… [33], [34]

1.5.3 Quy trình PHCN

 Lượng giá BN

Lượng giá người bệnh Đột quỵ toàn diện cần xem xét đến:

▪ Các khả năng chức năng trước đó

▪ Các khiếm khuyết của các cấu trúc và chức năng của cơ thể [bao gồmsuy giảmhoạt động chức năng tâm lý (nhận thức, cảm xúc và giao tiếp) và cácyếu tố chủ quan như đau.

▪ Các giới hạn hoạt động và hạn chế sự tham gia

▪ Các yếu tố môi trường (vật lý, xã hội, và văn hoá) và các yếu tố cá nhân.Nếu được, nên sử dụng các công cụ đo lường đáng tin cậy và có giá trị

 Thiết lập mục tiêu và lập kế hoạch phục hồi chức năng

Sau quá trình lượng giá nhằm thu thập thông tin cho lý luận lâm sàng,việc thiết lập mục tiêu cho người bệnh Đột quỵ và gia đình họ là điều bắtbuộc Tất cả những người bệnh Đột quỵ và gia đình cần tham gia vào quátrình thiết lập mục tiêu, và cần công nhận các ước muốn và mong đợi của họ

 Các chiến lược can thiệp và phòng ngừa

Các chiến lược này có thể dành cho cả tại bệnh viện như ở Khoa PHCNhoặc khoa Nội, và cả khi trở lại trong cộng đồng Cần sử dụng các công cụ đolường có giá trị và đáng tin cậy để theo dõi và đánh giá hiệu quả của các canthiệp Phục hồi chức năng cho người bệnh Đột quỵ cần được bắt đầu càngsớm càng tốt tùy thuộc vào sự ổn định nội khoa của người bệnh[A] Có bằngchứng cho thấy gia tăng cường độ điều trị cho người bệnh Đột quỵ (nghĩa làtập nhiều giờ hơn) dẫn đến hồi phục nhanh hơn khi so với tập luyện ít tích cựchơn, trong các vận động chọn lọc, tốc độ đi bộ thoải mái, tốc độ đi bộ tối đa,trương lực cơ, thăng bằng ngồi và đứng, thực hiện các sinh hoạt hàng ngày,

và mức độ trầm cảm và lo lắng Cần tiếp tục điều trị cho đến khi người đó cóthể tự duy trì hoặc cải thiện chức năng hoặc với sự trợ giúp của các thành viêntrong gia đình và người chăm sóc Điều trị vật lý trị liệu bao gồm những biệnpháp sau đây tùy thuộc vào giai đoạn phục hồi:

▪ Phòng ngừa các biến chứng hô hấp

▪ Khuyến khích đặt tư thế trị liệu

▪ Vận động sớm

▪ Duy trì tầm vận động

▪ Xử lý tình trạng yếu nửa người/liệt nửa người

▪ Xử lý mất cảm giác

▪ Tạo thuận chức năng chi trên

▪ Tăng cường lực cơ

▪ Cải thiện dáng đi, thăng bằng và di chuyển

▪ Khuyến khích độc lập và các sinh hoạt hàng ngày

▪ Xử lý và phòng ngừa các biến chứng thường gặp của Đột quỵ

1.5.4 Nguyên tắc phục hồi chức năng thăng bằng cho BNTBMMN

-PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi tình trạng toànthân cho phép

-Tập thăng bằng phải cân xứng hai bên, tập các bài tập có dồn trọnglượng sang bên chân liệt, không sử dụng bên lành bù trừ hoặc thay thế chobên liệt

- PHCN cảm giác bản thể ở bên chân liệt

-Điều chỉnh TLC trở lại bình thường hoặc gần bình thường

-Phát huy tính chủ động của BN và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn

BN và gia đình họ có thể thực hiện các bài tập vận động Sau khi ra viện BNcần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình

1.5.5 PHCN thăng bằng ở BN TBMMN

Việc học thăng bằng đứng đòi hỏi rất sớm trong giai đoạn cấp để có cơ

hội thực hành cử động tự ý trong tư thế này Thăng bằng đứng không phải là

sự duy trì tĩnh tại một tư thế tuy nhiên việc nâng đỡ khối cơ thể trên hai chânđòi hỏi khả năng tạo ra các lực của nhóm cơ duỗi ở chân yếu một cách thíchhợp để ngăn ngừa sự sụm gối Cơ hội dồn trọng lượng lên chân giường như là

là rất quan trọng để đẩy mạnh hoạt động cơ của chân đó Tính nhạy cảm vớitrọng lượng đã được quan sát ở người có sự tương quan cao giữa mức độ hoạtđộng nhóm cơ duỗi chân với phần trăm trọng lượng cơ thể dồn lên chân đó

Có nhiều cách để trợ giúp việc thực hành thăng bằng được xem là rấtquan trọng đối với một người để thực hành trong tư thế đứng nếu chân cókhuynh hướng ngã sụm Chẳng hạn như một cái đẹp đơn giản ngăn ngừa sụmgối hoặc một bộ đai treo có thể giúp giảm trọng lượng cơ thể dồn lên haichân trong khi đứng Người bệnh thực hành các chuyển động nhỏ của trọngtâm khối lượng cơ thể thêm vào đó một chương trình tập luyện với cácphương pháp kích hoạt cơ gia tăng sức mạnh và duy trì độ dài của các nhóm

cơ quan trọng ở chi dưới được hoạch định Đứng mất cân đối thường là mụctiêu cho sự can thiệp của người kỹ thuật viên, thích dùng một chân trong khiđứng chủ yếu là do việc mất khả năng để tạo ra và kiểm soát các lực mangtính nâng đỡ chân yếu và là một sự điều chỉnh thích nghi đối với vấn đề cómột chân không đáng tin cậy dễ sụm ngã.Việc cải thiện khả năng nâng đỡ củachân yếu bằng các bài tập gia tăng sức mạnh và huấn luyện trong tư thế đứngvới đai nâng đỡ gối hoặc đai treo nên là mục tiêu chủ yếu trong chương trìnhtập luyện

Tập trung và các cử động như xoay để nhìn xem ai đang đi vào cửa hoặcvới lấy đồ vật Những hoạt động này tách sự chú ý của người bệnh đã khỏinhu cầu thăng bằng bằng cách hướng đến một mục tiêu không thăng bằng cụthể Điều này có thể đặc biệt hữu ích cho một người ở giai đoạn sớm sau độtquỵ đang rất sợ việc di chuyển Điểm nhấn mạnh ngay từ lúc khởi đầu tậpluyện là với tay qua khỏi độ dài 1 cánh tay, thay đổi vị trí đặt các đồ vật, gia

tăng sự lập lại và độ phức tạp.

Với các bài tập kéo giãn, vấn đề then chốt là phải ngăn ngừa sự co rút và

sự co cứng cơ bắp chân đặc biệt là cơ dép bởi vì vấn đề này khi xảy ra sẽ hạnchế khả năng thăng bằng ở những người đột quỵ Cơ bắp chân co rút sẽ cảntrở sự duỗi gối trong khi đứng và đi, và cơ dép co rút sẽ cản trở việc đặt bànchân ra phía sau khi đứng lên

Với bài tập tăng sức mạnh cơ chi dưới được thực hiện theo từng cá nhân,theo từng nhóm và như một phần của chương trình tập luyện Mục tiêu củanhững bài tập này là để giúp cải thiện sự thực hiện các cử động trong khingồi, đứng và đi

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về chức năng thăng bằng

ở bệnh nhân TBMMN

1.6.1 Thế giới

Theo Vincent và cộng sự khi nghiên cứu trên 95 bệnh nhân bị đột quỵ tại

cơ sở PHCN ở Nigeria cho kết quả là mức độ độc lập trong sinh hoạt hàngngày của BN phụ thuộc đáng kể vào khả năng thăng bằng không kể tuổi tác,giới tính và thời gian đột quỵ [35]

Nghiên cứu của Arlene A.S và cộng sự khi nghiên cứu trên hai nhóm đốitượng đột quỵ trong đó 1 nhóm được tập thêm với bài tập Yoga, sau nghiêncứu cho thấy mức độ cải thiên thăng bằng không có sự khác biệt giữa hainhóm [36]

Theo Masumeh và cộng sự (2018) nghiên cứu về mức độ thăng bằng tớikhả năng đi lại ở 31 bệnh nhân đột quỵ không có rối loạn nhận thức có độ tuổitrung bình 54,84 thông qua thang điểm BBL và FAC Kết quả điểm trungbình theo thang điểm BBS là 47,38, theo thang FAC là 3,8 theo phân tíchtương quan cho thấy giữa chúng có mối liên quan với nhau nếu như thăngbằng bị rối loạn càng nhiều thì khả năng đi lại của BN càng hạn chế do đóviệc phục hồi chức năng thăng bằng là rất quan trọng để lấy lại khả năng đi

lại [37]

Nghiên cứu của Ryuzo.Y và cộng sự nghiên cứu trên 34 bệnh nhân chothấy sự việc mang trọng lượng không cân xứng giữa hai chân liệt đã cải thiệndần trong 2 tuần đầu tiên, nhưng không cải thiện sau đó [38]

De Haart và cộng sự cũng báo cáo rằng sự bất cân xứng mang trọnglượng giảm dần trong 4 tuần đầu tiên, nhưng không cải thiện sau đó [38] Yanohara và cộn sự (2014) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân nội trú bị liệtnửa người sau đột quỵ khởi phát lần đầu tiên Bằng phương pháp đo trung tâmdao động áp suất trong trạng thái đứng yên bằng cách sử dụng một hệ thốngmáy platform ở 2, 4 và 6 tuần sau khi nhập viện để đánh giá sự bất đối xứngmang trọng lượng của hai chân, vận tốc và biên độ của cơ thể lắc lư Kết quả:

sự bất cân xứng mang trọng lượng giảm dần trong 2 tuần đầu tiên quansát Vận tốc của cơ thể lắc lư cũng giảm đáng kể trong 2 tuần đầu, mặc dùbiên độ của nó chỉ giảm đáng kể sau 4 tuần quan sát Kết luận: Biên độ lắc lưcủa cơ thể đòi hỏi thời gian dài hơn để cải thiện đáng kể so với sự bất đốixứng mang trọng lượng và vận tốc của cơ thể lắc lư [39]

Ordahan B và cộng sự (2015) nghiên cứu hiệu quả phục hồi chức năng

thăng bằng bằng thang điểm BBS và TUG trên 2 nhóm: một nhóm đượchướng dẫn và tập PHCN thông thường, 1 nhóm được tập thêm với máy tậpthăng bằng đứng, kết quả được đánh giá lại sau 6 tuần cho thấy mức độ cảithiện có ý nghĩa thống kê với BBS ( p = 0,038) , TUG ( p = 0,025 ) [40]

1.6.2 Trong nước

Cho đến thời điểm hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu nào vê chức năngthăng bằng ở bệnh nhân TBMMN

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa PHCN- Bệnh viện lão khoa Trung Ương

- Thời gian: từ 8/2019- 8/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân tai biến mạch não được điều trị phục hồi chức năng tạiBệnh viện Lão khoa Trung ương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+Điều trị nội trú tại khoa PHCN bệnh viện Lão khoa

+Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TMMMN bao gồm :

-Khởi phát đột ngột Lúc vào viện có các triệu chứng lâm sàng củaTBMMN

-Các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại trên 24h

-Cận lâm sàng: trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ cóhình ảnh nhồi máu não hoặc xuất huyết cấp hoặc bán cấp

-Không do nguyên nhân chấn thương

+ Gia đình và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân có thăng bằng ngồi tốt

+ Bệnh nhân không có rối loạn nhận thức được đánh giá theo thang điểmMMSE( ≥ 24 điểm)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Bệnh nhân rối loạn về thị giác, thính giác

-Bệnh nhân được mắc các tổn thương thần kinh khác: chấn thương sọnão,u não, sa sút trí tuệ, Parkinson, rối loạn tiền đình

-Bị dị tật hoặc co rút, co cứng ở chi dưới