NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG VÕNG mạc TRÊN OCTA TRONG BỆNH hắc VÕNG mạc TRUNG tâm THANH DỊCH

BMST Biểu mô sắc tốCMHQ Chụp mạch huỳnh quang HVMTTTD Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch ICGA Indocyanin Green Angiography Chụp mạch indocyaninOCT Optical Coherence Tomography Chụp cắt lớ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chủ tịch Hội đồng Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân PGS.TS Phạm Trọng Văn

HÀ NỘI - 2018

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, TrườngĐại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, khoa phòng Bệnh viện Lão khoa Trungương đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiêncứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Trọng Văn người Thầy đã

hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Hoàng Thị Thu Hà đã giúp đỡ tôi hoàn

thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đãquan tâm động viên, giúp đỡ tôi

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thântrong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiêncứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

Đỗ Thị Thái Hà

Tôi là Đỗ Thị Thái Hà học viên lớp Chuyên khoa II - Khóa 30 chuyên

ngành Nhãn khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Học viên

Đỗ Thị Thái Hà

BMST Biểu mô sắc tố

CMHQ Chụp mạch huỳnh quang

HVMTTTD Hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

ICGA Indocyanin Green Angiography

Chụp mạch indocyaninOCT Optical Coherence Tomography

Chụp cắt lớp quang họcOCTA Optical Coherence Tomography Angiography

Chụp mạch OCTSD-OCT Spectral Domain - Optical Coherence Tomography

Chụp cắt lớp quang học phổ

PHỤ LỤC

mô sắc tố võng mạc [1],[2] Những yếu tố nguy cơ đã được biết tới như nhómnhân cách đặc biệt (nhân cách loại A), mất ngủ hay sử dụng corticoid làmphức tạp thêm cơ chế sinh bệnh [3],[4] Bệnh biểu hiện bởi bong thanh dịchlớp võng mạc thần kinh cảm thụ ánh sáng ở vùng hoàng điểm, do tăng tínhthấm của dịch từ mao mạch hắc mạc qua biểu mô sắc tố làm thay đổi cấu trúc,hình thái của võng mạc trung tâm cũng như cấu trúc, hình thái của biểu môsắc tố.

Hiện nay, chụp mạch huỳnh quang là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất

để đánh giá tình trạng mạch máu võng mạc Trong bệnh hắc võng mạc trungtâm thanh dịch, chụp mạch huỳnh quang cho phép xác định chính xác vị trí vàhình thái rò fluorescein [5]

Năm 1991, chụp cắt lớp quang học (OCT) ra đời đánh dấu bước pháttriển mới trong thực hành nhãn khoa Việc sử dụng miền quang phổ có độphân giải cao (SD - OCT) đã cho thấy hình ảnh các lớp võng mạc rất rõ nét cóthể so sánh được với những khám nghiệm mô học Chụp cắt lớp quang học là

kỹ thuật không xâm lấn, thời gian thực hiện nhanh, cho phép thấy rõ tổnthương ở lớp nào của võng mạc, mức độ bong thanh dịch, bong biểu mô sắc

tố cao hay thấp bằng các số đo cụ thể Tuy nhiên, chụp cắt lớp quang họckhông giúp quan sát được hệ mạch võng mạc và hắc mạc [6].

Vài năm gần đây, chụp cắt lớp quang học mạch máu (OCT-Angiographyhay OCTA) xuất hiện như một phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, cungcấp đồng thời những thông tin về mặt cấu trúc cũng như chức năng NhờOCTA, hình ảnh hệ vi mạch hắc mạc và võng mạc được quan sát và đánh giátheo từng lớp [7]

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu của các tác giả như Võ QuangMinh, Cù Thị Thanh Phương, Hồ Xuân Hải… về ứng dụng của kỹ thuật chụpmạch huỳnh quang, OCT trong chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanhdịch nói riêng, cũng như các bệnh lý võng mạc khác [8],[9],[10] Tuy nhiênứng dụng OCTA chưa được báo cáo Nhằm tìm hiểu đặc điểm tổn thươngvõng mạc với OCTA của bệnh nhân hắc võng mạc trung tâm thanh dịch,

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương võng mạc trên

OCTA trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương võng mạc trên OCTA trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.

2. Đối chiếu đặc điểm tổn thương võng mạc trên OCTA và chụp mạch huỳnh quang trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu

1.1.1 Võng mạc trung tâm

Vùng hậu cực có đường kính khoảng 5 - 6 mm nằm giữa hai nhánh tháidương của động mạnh trung tâm võng mạc Vùng tâm của hậu cực có đườngkính khoảng 1,5 mm được gọi là võng mạc trung tâm Vùng này có màu vàngnhạt, cách trung tâm đĩa thị khoảng 4 mm Ở giữa võng mạc trung tâm có mộtvùng lõm xuống bao quanh bằng một viền mô gồ lên có đường kính 0,35 mmđược gọi là hố trung tâm Đặc điểm của vùng này là không có mạch máu vàchỉ chứa toàn các tế bào nón Hố trung tâm là nơi mỏng nhất của võng mạc(0,13 mm), nơi dày nhất là bờ hố trung

gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1) Lớp

biểu mô sắc tố; 2) Lớp tế bào thần kinh cảm thụ; 3) Lớp nhân ngoài; 4) Lớp

giới hạn ngoài; 5) Lớp rối ngoài; 6) Lớp nhân trong; 7) Lớp rối trong; 8) Lớp

tế bào hạch; 9) Lớp sợi thần kinh thị giác; 10) Màng ngăn trong

Hình 1.2 Sơ đồ các lớp võng mạc

Nguồn: Ryan’s retinal imaging and diagnostics [12]

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc

Võng mạc được cấp máu bởi hai nguồn: các lớp trong của võng mạccho đến lớp nhân trong được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc,các lớp phía ngoài được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc

• Động mạch trung tâm võng mạc (nhánh của động mạch mắt) khi ra khỏi đĩathị giác được chia hai nhánh trên và dưới Các nhánh này lại chia hai cho mỗiphía thái dương trên và mũi trên, thái dương dưới và mũi dưới, cứ thế chúng

tiếp tục chia đôi đến tận chu biên Các thân mạch lớn nằm trong lớp sợi của tếbào hạch, dưới màng ngăn trong Các mao mạch xuất phát từ các tiểu độngmạch đi sâu vào giữa võng mạc hình thành hai mạng lưới Một mạng maomạch nông xếp thành một lớp độc nhất ở trong lớp sợi thần kinh thị giác Mộtmạng mao mạch sâu nằm giữa lớp hạt trong và lớp rối ngoài, mạng này chỉ cómột lớp

Ở quanh hoàng điểm, mạng mao mạch có ba lớp gồm lớp mao mạchnông bị tách làm hai và mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớphạt trong Các mao mạch này cách trung tâm hoàng điểm một vùng vô mạch

có đường kính 0,5 mm Hệ mao mạch võng mạc nằm giữa các tiểu động mạch

và tiểu tĩnh mạch giống các cuộn tiểu cầu ở thận, thuộc loại nhánh tận không

có nối thông Ở bờ vùng vô mạch có các quai mạch nối tiếp nhau

• Hệ mạch hắc mạc cấp máu cho lớp tế bào quang thụ và biểu mô sắc tố võngmạc Có khoảng 21 - 23 động mạch mi ngắn sau là các nhánh của động mạchmắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị, nối với động mạch quặt ngược tách

ra từ cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắcmạc Hắc mạc được cấp máu theo từng vùng, vì vậy những động mạch hắcmạc cỡ lớn và vừa chính là động mạch tận Không giống tuần hoàn võng mạc,các động mạch và tĩnh mạch hắc mạc không chạy song song với nhau Mỗiđộng mạch tận cung cấp máu cho một vùng mao mạch hắc mạc độc lập cóhình đa giác được gọi là tiểu thùy, và máu từ mỗi tiểu thùy sẽ trở về qua mộttiểu tĩnh mạch

Lưới mao mạch hắc mạc nằm ngay dưới màng Bruch và biểu mô sắc tố,thay đổi từ hậu cực tới ora serrata Ở hậu cực, cấu trúc tiểu thùy rất rõ rệt vớiđường kính khoảng 300 µm Ở vùng xích đạo và chu biên, cấu trúc này ít hơn vàđường kính mỗi tiểu thùy cũng lớn hơn, khoảng 1500 µm Mao mạch hắc mạc

có đường kính lớn, khoảng 40 - 60 µm, có các lỗ nhỏ cho phép hồng cầu qua lại.Các mạch lớn và vừa không có các lỗ nhỏ Tốc độ dòng chảy ở hắc mạc rất cao,nồng độ oxy ở tĩnh mạch chỉ thấp hơn động mạch vài phần trăm [13].

1.1.3 Hàng rào máu - võng mạc

Trao đổi chất giữa mô võng mạc và mạch máu qua các hàng rào máu võng mạc Các tế bào nội mô mạch máu liên kết với nhau qua các khớp nốichặt và tạo thành hàng rào máu - võng mạc trong Hàng rào máu - võng mạcngoài tạo bởi biểu mô sắc tố

-Biểu mô sắc tố gồm một lớp tế bào hình lục giác, màu nâu nhạt, mặtngoài tựa vào màng Bruch, có những sợi xơ gắn chặt đáy tế bào với màngđáy Mặt trong là những dải bào tương Những tế bào này tiết ra một chất gắndạng keratin thần kinh, chất tiết này bao quanh tế bào chỉ chừa ở mặt trong Ởmặt ngoài của biểu mô sắc tố, chất tiết tạo thành một lớp liên tục đó là lớptrong cùng của màng Bruch

Biểu mô sắc tố chỉ gồm một lớp tế bào nhưng là thành phần chính củavõng mạc Nó là hàng rào máu - võng mạc ngoài đồng thời còn có vai tròtrong các hoạt động chuyển hóa Tất cả sự chuyển hóa giữa mao mạch hắcmạc và tế bào thần kinh thị giác bắt buộc phải qua những tế bào này

Hàng rào máu - võng mạc không cho thoát những chất có phân tử lớnnhư protein, fluorescein tự do và fluorescein gắn với protein, chỉ cho quanhững chất có phân tử nhỏ như nước và các chất dinh dưỡng, chất thải Khihàng rào máu - võng mạc ở trạng thái bình thường thì fluorescein không rakhỏi các mao mạch võng mạc để vào võng mạc Fluorescein chỉ ra khỏi mao

mạch võng mạc và rò rỉ từ mao mạch hắc mạc qua biểu mô sắc tố vào võngmạc khi hàng rào máu - võng mạc bị tổn thương [12].

Hình 1.3 Biểu mô sắc tố và màng Bruch

Nguồn: Basic and clincal science course, Fundamentals and principles of

Nguyên nhân của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch chưa rõ,mặc dù trên thực nghiệm và lâm sàng gợi ý rằng rối loạn chức năng nguyên

phát hay thứ phát của BMST gây ra những biểu hiện trên lâm sàng và chụpmạch huỳnh quang [2].

Dựa vào dấu hiệu rò chất fluorescein vào võng mạc cảm thụ trênCMHQ, người ta đưa ra giả thuyết: tổn thương BMST cho phép dịch di chuyển

tự do theo chiều hắc mạc - võng mạc Những giả thuyết gần đây tập trung vàonhững biến đổi trong cấp máu hắc mạc và quá trình khử cực của tế bào BMST,gây nên sự biến đổi ion và lưu thông dịch

Sự vận chuyển fluorescein ở mắt bình thường bị ngăn lại bởi nhữngliên kết chặt chẽ của các tế bào BMST, do đó fluorescein không vào đượckhoang dưới võng mạc Khi fluorescein vào được khoang dưới võng mạcchứng tỏ BMST bị tổn thương

Các nghiên cứu trên thực nghiệm thấy rằng:

- Dịch nội nhãn thường di chuyển theo chiều võng mạc - hắc mạc do nhữngyếu tố sau: áp lực thủy tĩnh, áp lực keo cao ở hắc mạc và sự khử cực của tếbào BMST tạo dòng dịch từ võng mạc đến hắc mạc

- Võng mạc cảm thụ tạo trở lực với sự vận chuyển của fluorescein và nước caohơn BMST Trở lực đặc biệt này giúp cho sự kết dính của võng mạc

- Sự phá hủy tế bào BMST tạo nên dòng dịch thoát ra từ hắc mạc lớn hơn gâybong võng mạc thanh dịch trên thực nghiệm [15]

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh học của bệnh hắc võng mạc trungtâm thanh dịch, trong đó có giả thuyết của Spitznas [16] dựa trên những quansát sau:

- Dưới ảnh hưởng của những yếu tố khác nhau, biểu mô hấp thu trở thànhbiểu mô bài tiết, thường là do ức chế hoặc dòng chảy ngược của một số ion nào

đó kéo theo nước, AMP vòng đóng vai trò quan trọng trong quá trình này

- Vận chuyển tích cực các ion của BMST phản ứng lại với những biếnđổi về thành phần hóa học của dòng máu hắc mạc và môi trường bao quanh tếbào quang thụ

- Biểu mô sắc tố hấp thu dịch theo hướng võng mạc - hắc mạc Tăngnồng độ AMP vòng trong tế bào làm BMST bài tiết dịch theo hướng hắcmạc - võng mạc

Theo Guyer, trình tự diễn biến của bệnh HVMTTTD là: tăng áp lựcthẩm thấu của hắc mạc – bong thanh dịch BMST – áp lực lên BMST – rò cơhọc hay BMST mất bù – rò BMST – bong võng mạc thần kinh cảm thụ Ôngnhận thấy nhiều vị trí bong BMST nhỏ, ẩn trên phim chụp mạch Indocyanin

và gợi ý hiện tượng tăng huỳnh quang hắc mạc tỏa lan hay lỗ rò là do bấtthường trong quá trình tự điều chỉnh của dòng chảy hắc mạc [17]

Theo Marmor (1988), bản thân biến đổi biểu mô sắc tố không gây rabong thanh dịch vì các tế bào lân cận có khả năng hoạt động bù trừ mà phải

có rối loạn chức năng của nhiều tế bào Bên cạnh rối loạn chức năng của biểu

mô sắc tố còn có những thay đổi về tính thấm của mao mạch hắc mạc [18]

Tóm lại, sự suy yếu của các tế bào BMST võng mạc đã được công nhận

là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh HVMTTTD

Tuy nhiên nếu bong thanh dịch nằm ngoài vùng hoàng điểm thì bệnhnhân có thể không có các triệu chứng trên.

- Ám điểm trung tâm

Hầu hết bệnh nhân đều có ám điểm khi khám bằng bảng lưới Amsler

Ám điểm trung tâm tương đối ở giai đoạn đầu, mất đi ở giai đoạn hồi phục.Nếu bệnh tái phát nhiều hoặc có tổn thương bong BMST thì ám điểm có thểtrở thành tuyệt đối [2]

- Biến dạng hình

Biến dạng hình xuất hiện ở khoảng 50% số bệnh nhân bị bệnh hắc võngmạc trung tâm thanh dịch, thường thấy vật biến dạng, nhỏ và xa ra [2]

- Biến đổi sắc giác

Đa số bệnh nhân đều có biến đổi sắc giác, triệu chứng này thường kéodài cho dù thị lực đã cải thiện [19]

1.2.2.2 Dấu hiệu thực thể

- Bong võng mạc cảm thụ

Vùng hoàng điểm gồ nhẹ, có giới hạn rõ, sẫm màu so với võng mạcbình thường Võng mạc bong thường trong suốt, dịch dưới võng mạc trong[13] Tổn thương này được xác định rõ hơn khi chụp OCT

- Lắng đọng dưới võng mạc

Mặt dưới của võng mạc (có thể bong hoặc không bong) được bao phủmột phần bởi những lắng đọng chấm hơi vàng Hình ảnh này sẽ rõ hơn khiquan sát bằng sinh hiển vi và kính tiếp xúc Những lắng đọng này được giảithích là do lượng protein tích tụ lại sau khi dịch dưới võng mạc bong rút đi.Các chất này tiêu đi chậm và không bao giờ đúc nhập thành khối lớn [20]

- Bong biểu mô sắc tố bên dưới bong thanh dịch võng mạc

Vùng bong có kích thước thay đổi và ở một số bệnh nhân nếu khôngCMHQ thì sẽ không phát hiện được Bong BMST thường có hình tròn haybầu dục, nhỏ hơn 1/4 đường kính gai, màu hơi vàng, vị trí ít khi ở hố trung tâm.Tổn thương này xác định rõ khi chụp OCT [3]

- Mất ánh trung tâm hoàng điểm

Đây là dấu hiệu không điển hình của bệnh, nguyên nhân là do lõmhoàng điểm bị đẩy lên trong quá trình bệnh lý, làm mất ánh phản quang

Tùy theo giai đoạn bệnh mà có thể thấy cả 4 dấu hiệu cùng lúc hoặc chỉthấy một dấu hiệu đơn thuần Trong giai đoạn sớm thường chỉ có dấu hiệubong thanh dịch võng mạc, có khi có cả bong thanh dịch và lắng đọng, hoặc

chỉ có lắng đọng đơn thuần Trường hợp tái phát nhiều có thể quan sát đượctất cả các dấu hiệu trên.

1.2.3 Cận lâm sàng

1.2.3.1 Chụp mạch huỳnh quang võng mạc

Chụp mạch huỳnh quang giúp xác định vùng biểu mô sắc tố bị bong vànơi mà thanh dịch từ hắc mạc đi vào khoang dưới võng mạc Thường gặpnhững tổn thương sau:

- Bong biểu mô sắc tố

Bong biểu mô sắc tố dạng bọng (thường gặp): fluorescein lan tỏa nhanhchóng khỏi mao mạch hắc mạc, qua màng Bruch và nhuộm xuất tiết bên dướibiểu mô sắc tố tạo một vệt tròn tăng fluorescein rõ rệt, tương ứng với biểu môsắc tố bị bong, những vùng tăng fluorescein này thường xuất hiện chậm, đến tậnthì động - tĩnh mạch [21]

Phần lớn vị trí rò cách hố trung tâm trong vòng một đường kính gai,

ít khi gặp ở hố trung tâm, thường gặp ở phần tư mũi trên và ở bó gai hoàng điểm [1]

- Teo biểu mô sắc tố

Teo BMST là hiện tượng mất sắc tố của BMST sau bong võng mạcthanh dịch kéo dài, biểu hiện là những vùng lấm chấm tăng fluoresceinthường xuất hiện ở cực sau của võng mạc ngay trong thì sớm của CMHQ, tổnthương này tạo thành hiệu ứng cửa sổ, ranh giới rõ trong suốt quá trìnhCMHQ võng mạc

Đây là một tổn thương thường phối hợp với các tổn thương khác trongCMHQ võng mạc, thường không thể quan sát được khi khám đáy mắt thường.Những vùng teo BMST là do kết quả của những lần bong thanh dịch võngmạc trước đó gây ra Khi chụp mạch huỳnh quang nếu thấy tổn thương này cónghĩa là bệnh nhân trước đây đã từng bị bệnh HVMTTTD mà không đượcphát hiện hoặc chỉ ở thể nhẹ, sau đó tự hồi phục [20]

- Tân mạch hắc mạc

Tân mạch hắc mạc là một biến chứng của bệnh HVMTTTD, thườnggặp ở thể mãn tính, dịch dưới võng mạc tồn tại dai dẳng Khi tân mạch xuấthiện sẽ ảnh hưởng nhiều đến thị lực và tiên lượng bệnh Tỷ lệ tân mạch hắcmạc do bệnh HVMTTTD dao động từ 2% đến 9% và thường gặp tân mạchloại I [22], [23].

Tân mạch trên CMHQ biểu hiện bởi một vùng tăng huỳnh quang xuấthiện ở thì sớm, tăng dần kích thước và độ đậm Chính vì vậy, việc phát hiệntân mạch hắc mạc bằng CMHQ là một thách thức bởi có những tổn thươngkhác trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cũng biểu hiện tănghuỳnh quang như điểm rò, bong BMST, bong võng mạc thanh dịch làm hìnhảnh tân mạch hắc mạc bị che lấp [24]

1.2.3.2 Chụp cắt lớp quang học (OCT)

- Bong thanh dịch võng mạc

Trên hình ảnh OCT, khoang thanh dịch dưới võng mạc biểu hiện bằngmột vùng giảm phản xạ ánh sáng đồng nhất, khác biệt với võng mạc cảm thụphía trên và lớp BMST phía dưới Đặc điểm này thể hiện dịch bong dưới võngmạc trong suốt (thanh dịch) Võng mạc cảm thụ bị đẩy lên cao so với lớp biểu

mô sắc tố Không những có ý nghĩa chẩn đoán, OCT còn giúp đo chiều caobọng bong thanh dịch, thông qua đó theo dõi tiến triển của bệnh

Mức độ cao thấp của bọng thanh dịch có liên quan đến thị lực của bệnhnhân Những bọng bong thanh dịch ngoài vùng hoàng điểm thường không ảnhhưởng tới thị lực [25]

- Bong biểu mô sắc tố

Thể hiện bằng sự tách dải tăng phản xạ ánh sáng của BMST ra khỏimàng Bruch Bong BMST thường đi kèm với bong thanh dịch võng mạc, cóthể nằm ngay trong hoặc ngoài diện bong thanh dịch võng mạc và là yếu tốnguy cơ của bong thanh dịch võng mạc tái phát

OCT có giá trị chẩn đoán bệnh HVMTTTD, đặc biệt là những trườnghợp bong thanh dịch thấp không phát hiện được trên lâm sàng hoặc bị nhầmvới phù hoàng điểm Tuy nhiên OCT có thể không phát hiện được các bọngbong thanh dịch nằm cách xa hoàng điểm

- Tân mạch hắc mạc

Chụp OCT không phát hiện được tân mạch hắc mạc Tân mạch hắc mạcthường gặp ở những mắt bị bệnh HVMTTTD mãn tính có bong BMST khôngđều, đó là bong BMST rất thấp, nhiều vị trí bong nối tiếp nhau, có chỗ khôngthấy khoang dưới BMST Vì vậy, trên OCT có thể thấy những dấu hiệu gợi ýnhư: bong BMST không đều, màng Bruch phía dưới đội lên nhô vào khoangdưới BMST và khoang này thường tăng phản xạ [22]

1.2.4 Chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng sau:

- Có hay không giảm thị lực

- Có hội chứng hoàng điểm: ám điểm trung tâm, có hay không biến dạnghình, hình nhỏ đi, biến đổi sắc giác

- Dấu hiệu thực thể:

+ Soi đáy mắt: có bong thanh dịch võng mạc, có thể có bong biểu mô sắc tốhay xuất tiết dưới võng mạc.

+ Chụp mạch huỳnh quang: có thể rò fluorescein, bong võng mạc thanh dịch,

có thể có tổn hại biểu mô sắc tố

+ Chụp OCT: có bong võng mạc thanh dịch, có thể có bong biểu mô sắc tố

Trong đó 2 tiêu chuẩn bắt buộc phải có:

- Bong võng mạc thanh dịch khi soi đáy mắt hoặc chụp OCT

- Có lỗ rò fluorescein khi chụp mạch huỳnh quang

- Thể mãn tính: bệnh kéo dài từ 6 tháng trở lên Chụp mạch huỳnh quang cótổn thương biểu mô sắc tố rộng, có thể không thấy lỗ rò hoạt tính Chụp OCTthấy nhiều ổ bong biểu mô sắc tố Thường bong võng mạc thanh dịch thấphơn so với thể cấp tính nhưng võng mạc mỏng, teo biểu mô sắc tố, có nguy cơ

bị tân mạch hắc mạc hay rách biểu mô sắc tố gây giảm thị lực nặng [19]

1.3 Chụp cắt lớp quang học mạch máu (OCTA)

1.3.1 Khái niệm và nguyên lý hoạt động

Chụp cắt lớp quang học mạch máu (OCTA) được Huang, Fujimoto vàcộng sự báo cáo năm 2014 Đây là kỹ thuật hình ảnh mới, không xâm lấn chobiết dữ liệu về thể tích của các lớp võng mạc và hắc mạc, cung cấp thông tin

cả về cấu trúc và dòng chảy [7]

Phương thức hoạt động của OCTA tương tự như các hệ thống OCT với

sự khảo sát võng mạc theo từng khối lập phương Nguyên lý vật lý cơ bảnđược sử dụng trong OCT là giao thoa ánh sáng Ánh sáng phản xạ lại từ cácranh giới mô khác nhau, máy sẽ đo thời gian lan truyền dội âm và mật độ củaánh sáng bị tán xạ hay phản xạ lại từ các siêu cấu trúc bên trong mô Ánhsáng bị tán xạ với mức độ khác nhau từ các mô không đồng nhất do có đặctính quang học và chỉ số khúc xạ khác nhau [26]

Chụp cắt lớp quang học mạch máu (OCTA) sử dụng tương phản động

để khái quát thành những thông tin về lưu lượng dòng chảy có độ phân giảicao, từ đó tái tạo hình ảnh mạch máu chỉ trong vài giây OCTA so sánh tínhiệu bất tương xứng (sự khác biệt về cường độ hoặc biên độ của tín hiệu OCTđược phản xạ lại) giữa những lần quét liên tiếp tại cùng thời điểm để thiết lậpbản đồ về dòng chảy Chuyển động khối theo chiều dọc do cử động của bệnhnhân được loại bỏ, vì vậy các vị trí chuyển động giữa các lần lặp đi lặp lại củaOCT thể hiện sự chuyển động của hồng cầu trong mạch máu OCTA đòi hỏitốc độ hình ảnh cao hơn nhiều so với hầu hết các hệ thống OCT hiện có [27]

Nếu như CMHQ và chụp mạch Indocyanine phải cần chất nhuộm đểthấy được mạch máu của võng mạc hay hắc mạc thì OCTA giúp ta quan sát

được hệ vi mạch của cả hắc mạc và võng mạc bằng cách sử dụng dòng máuchảy trong lòng mạch như một môi trường tương phản Kỹ thuật này giúpchẩn đoán và theo dõi hầu hết các bệnh lý võng mạc Hình ảnh CMHQ là haichiều, OCTA là ba chiều, những lát cắt được tách ra từ một khối lập phươngsong song với màng Bruch hoặc BMST OCTA là một trong những bước pháttriển quan trọng của OCT lớp Chụp mạch huỳnh quang là phương pháp thăm

dò động, cần nhiều thời gian hơn và phải trải qua các thì sớm, thì giữa và thìmuộn, vì vậy nó có khởi đầu và kết thúc Trong khi đó OCTA là một thăm dòtĩnh, không có sự khác biệt về hình ảnh tại một thời điểm cho trước và sau đómột giờ hay một ngày [6]

- Ghi hình ảnh

Trong một lần thăm khám, hai bộ hình ảnh được ghi lại, mỗi bộ hìnhảnh bao gồm 2 loạt hình ảnh hình chữ nhật 3 chiều về thể tích vùng được quét(một loạt theo chiều đứng, một loạt theo chiều ngang) bao phủ một diện tíchquét nhất định (thông thường là 3x3 mm, 6x6 mm, hoặc 8x8 mm) Thuật toánđăng ký trực giao (tích hợp trong phần mềm để hiệu chỉnh các nhiễu chuyểnđộng) được sử dụng để dựng lên hình ảnh không gian 3 chiều OCTA Mỗi bộảnh không gian 3 chiều bao gồm 216 vị trí quét, mỗi vị trí bao gồm 5 lát cắtB-scan (trong OCT, B-scan là các hình ảnh lát cắt trong đó biên độ các phản

xạ được trình bày dưới dạng hình ảnh theo thang màu xám hoặc thang màugiả) Kết quả quét của 2 bộ ảnh được lấy trung bình bằng phần mềm tích hợp

- Dựng hình ảnh chụp mạch qua phân tích bất tương quan tách quang phổ

biên độ (Split - spectrum Amplitude Decorrelation Angiography - SSADA)

Thuật toán SSADA so sánh các hình ảnh B - scan chụp ở cùng một vị trí

để phát hiện dòng máu trong mạch sử dụng phương pháp tương phản động Saukhi xử lý các hình ảnh khối, sự bất tương quan hình ảnh được tính toán Cáchình ảnh chụp một mô tĩnh có sự tương quan rất cao (hệ số tương quan = 1).Tuy nhiên, các đặc điểm về hình ảnh của máu trong lòng mạch làm thay đổi

sự phản xạ qua các lát cắt liên tiếp tạo ra sự tương quan rất thấp (bất tươngquan) Các ảnh được đánh giá và các dữ liệu ngoại lai được loại trừ để làmgiảm khả năng nhiễu do mô di chuyển trong quá trình quét Quang phổ củanguồn sáng được chia làm 4 thành phần để giảm nhiễu trong mỗi hình ảnh.Mỗi thành phần được đánh giá bất tương quan riêng rẽ Bước cuối cùng, 4thành phần được lấy trung bình, có được các thông tin về mức độ bất tươngquan (dao động từ 0 đến 1)

OCTA khảo sát 4 lớp, bao gồm:

1) Mạng mạch nông là mạng mao mạch nằm bên trong lớp tế bào hạch và lớpsợi thần kinh thị giác, tạo nên bởi các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch dàibắt nguồn từ cung mạch trên và dưới Các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạchnối với nhau bởi các mao mạch ngang Các mao mạch tận hình thành mộtvòng liên tục quanh hoàng điểm

2) Mạng mạch sâu là mạng mao mạch nằm giữa lớp rối trong và điểm giữacủa lớp rối ngoài (tổng chiều dày là 55 micron) Đó là mạng mao mạch hình

đa giác Người ta cho rằng mạng mao mạch nông và sâu nối với nhau bởi cácnhánh nối thẳng đứng

3) Lớp võng mạc ngoài (tế bào quang thụ) không có mạch máu nhưng vẫntính chỉ số tưới máu

4) Lớp mao mạch hắc mạc là phần phía trong của hắc mạc, có chiều dày 30micron.

OCTA có khả năng phân biệt mạch máu cấp cho các lớp tương ứng.Phần mềm tích hợp xử lý các hình ảnh và đưa ra chỉ số tưới máu (mật độmạch và chỉ số dòng chảy) Đối với 4 lớp OCTA của võng mạc, mật độ mạchmáu được định nghĩa là tỷ lệ diện tích có mạch máu phân bố, và chỉ số dòngchảy được định nghĩa là giá trị bất tương quan trung bình trong phần võngmạc được khám [7]

Hình 1.4 Hình ảnh OCTA võng mạc mắt bình thường

A) Mạng mạch nông; B) mạng mạch sâu;

C) Lớp võng mạc ngoài; D) Lớp mao mạch hắc mạc

Nguồn: de Carlo et al 2015 [27]

1.3.2 Một số dấu hiệu trên OCTA của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

Hình 1.5 Hình ảnh OCTA bệnh nhân HVMTTTD

Đường màu vàng là giới hạn vùng sẫm màu, mũi tên vàng là vết tối màu

Nguồn: Shinojima et al 2016 [29]

1.3.2.3 Vùng mật độ tín hiệu cao

Trên OCTA, vùng mật độ tín hiệu cao (có tác giả dùng từ “vết trắng”) lànhững vùng tăng tín hiệu bất thường, khu trú hoặc tỏa lan, có một hay nhiều ổnhỏ, tròn ở lớp mao mạch hắc mạc và lớp trong của hắc mạc [22],[30]

Hình 1.7 Tân mạch hắc mạc do bệnh HVMTTTD mãn tính

Nguồn: Bousquet et al 2018 [31]

1.3.2.5 Dày hắc mạc: Gass J D nghi ngờ có tổn thương mạch máu hắc mạc

trong bệnh HVMTTTD [32] Dấu hiệu dày hắc mạc rất hay gặp, do đó người

ta cho rằng bệnh HVMTTTD có liên quan với tăng áp lực thủy tĩnh của hắcmạc Ngoài ra còn thấy biến đổi lớp tế bào quang thụ (tế bào nón, tế bào que)trong vùng bong võng mạc thanh dịch Thường thấy hình ảnh lớp tế bàoquang thụ bị kéo dài [33]

Hình 1.8 Hình ảnh OCT tăng cường chiều sâu ở bệnh nhân hắc võng

mạc trung tâm thanh dịch

Tăng chiều dày hắc mạc, lớp tế bào quang thụ kéo dài trong vùng bong

thanh dịch võng mạc Nguồn: Michalewska et al 2017 [34]

1.3.2.6 Tín hiệu bất thường lớp mao mạch hắc mạc: xuất hiện vùng tăng và

giảm tín hiệu dòng chảy hắc mạc [29],[35] Trên hình ảnh OCTA có nhữngvùng sẫm màu tỏa lan hay khu trú, ranh giới không rõ tương ứng với vùnggiảm dòng chảy hắc mạc Những điểm sẫm màu có thể đơn độc hay kết hợp,ranh giới rõ, không phát hiện dòng chảy hắc mạc tại những điểm này Ngoài

ra còn thấy bất thường mạch máu hắc mạc là vùng có ranh giới rõ ràng, dòngchảy tăng; có khi quan sát được giãn bất thường của mạch máu hắc mạc [28]

Hình 1.9 Tín hiệu bất thường lớp mao mạch hắc mạc

Mũi tên vàng là vùng tín hiệu dòng chảy cao, mũi tên trắng chỉ vùng tín hiệu

dòng chảy thấp Nguồn: Shinojima et al 2016 [29]

Hình 1.10 Giãn mạch máu hắc mạc bất thường

Mũi tên đỏ là vị trí giãn mạch hắc mạc Nguồn: Michalewska et al 2017 [34]

Hình 1.11 OCTA bệnh nhân hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

Vùng có dấu sao là bong BMST Nguồn: Bonini et al 2015 [36]

1.3.3 Tình hình nghiên cứu bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch bằng OCTA

1.3.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2015, Bonini [36] nghiên cứu thấy OCTA có giá trị trong việcphát hiện tân mạch hắc mạc ở bệnh nhân hắc võng mạc trung tâm thanh dịchmãn tính với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% Cùng thời gian đó, Teussink vàcộng sự với OCTA đã phát hiện vị trí giảm dòng chảy được bao quanh bởivùng tăng dòng chảy ở lớp mao mạch hắc mạc trên 18 mắt bị bệnh hắc võngmạc trung tâm thanh dịch mãn tính [35]

Costanzo và cộng sự (2015) khi nghiên cứu 33 mắt bị bệnh hắc võngmạc trung tâm thanh dịch bằng OCTA kết hợp với chụp mạch huỳnh quang

và chụp mạch ICG thấy 3 bất thường chính ở lớp mao mạch hắc mạc là vùngsẫm màu tương đương vùng bong thanh dịch võng mạc, vết tối màu tươngứng vị trí bong biểu mô sắc tố và mạch máu bất thường có liên quan tới tânmạch hắc mạc [28]

Năm 2016, Feucht và cộng sự nghiên cứu 11 mắt bị bệnh hắc võng mạctrung tâm thanh dịch cấp tính thấy 5 mắt có dòng chảy bất thường ở lớp maomạch hắc mạc nhưng không phát hiện được điểm rò trên OCTA [37]

Phân tích các tín hiệu mạch máu ở lớp mao mạch hắc mạc trên 58 mắt

bị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, Shinojima và cộng sự (2016)quan sát thấy tất cả các mắt đều có tín hiệu bất thường ở lớp mao mạch hắcmạc và được chia làm 3 hình thái như sau: 1) Vùng trung tâm có tín hiệu dòngchảy cao được bao quanh bởi vùng có tín hiệu dòng chảy thấp ở phía trong vàvùng có tín hiệu dòng chảy cao phía ngoài; 2) Vùng trung tâm có tín hiệu

dòng chảy thấp được bao quanh bởi vùng có tín hiệu dòng chảy cao; 3) Tínhiệu dòng chảy dạng khảm Các tác giả cho rằng độ dày hắc mạc cao nhất ở vịtrí dưới hoàng điểm [29].

Chan và cộng sự (2016) nghiên cứu 26 mắt bị bệnh hắc võng mạc trungtâm thanh dịch thấy tất cả các mắt đều có mật độ tín hiệu cao, 21 mắt có hìnhảnh giãn mao mạch hắc mạc trên OCTA Tác giả phát hiện những vùng có dấuhiệu bất thường tương ứng với vùng có điểm rò trên CMHQ Độ dày trungbình hắc mạc dưới hoàng điểm là 428 ± 70 µm, dày hơn có ý nghĩa thống kê(p < 0,005) so với mắt đối bên (372 ± 78 µm) và nhóm chứng (333 ± 94 µm)

Độ rộng mao mạch hắc mạc trung bình là 25,8 ± 1,2 µm, rộng hơn có ý nghĩathống kê (p < 0,001) so với mắt đối bên (23,3 ± 1,0 µm) và nhóm chứng (22,1

± 0,12 µm) [38]

1.3.3.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam, máy OCTA mới được nhập về từ năm 2016 Năm 2017mới có một vài cơ sở chuyên khoa mắt ở thành phố lớn được trang bị Hiệnchưa có báo cáo nào về bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thực hiệntrên máy OCTA