ĐẦU dò âm đạo ở BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI tử CUNG dưới 12 TUẦN tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP năm 2019 2020

ĐẶT VẤN ĐỀSốc nhiễm khuẩn là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tínhmạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể với nhiễm trùng gây nêncác bất thường về tuần hoàn và chuyển

NGUYỄN MINH LỰC

đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục bằng màng lọc oxiris trong phối hợp

điều trị sốc nhiễm khuẩn

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019

NGUYỄN MINH LỰC

đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục bằng màng lọc oxiris trong phối hợp

điều trị sốc nhiễm khuẩn

Chuyờn ngành : Hồi sức cấp cứu

Mó số: 60.72.31

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lấ THỊ DIỄM TUYẾT

Hà Nội – 2019

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired immunodeficiency syndrome)

ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

(Acute respiratory distress syndrome)

(Body mass index)

(C reative protein)

CVVH Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục

(Continuous Veno-Venous Hemofiltration)

FiO2 Phân áp oxy trong khí thở vào

(Fraction of inspired oxygen)

(Glasgow coma scale)

IL

KS

InterleukineKháng sinh

PaO2 Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

(Arterial oxygen partial pressure)

qSOFA Điểm SOFA đánh giá nhanh

(Quick SOFA)

SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

(Systemic inflammatory response syndrome)

SOFA Thang điểm đánh giá suy tạng

(Sequential Organ Failure Assessment)

SSC Chiến dịch toàn cầu về kiểm soát sepsis

(Tumor necrosis factor alpha)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sepsis và sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán sepsis 3

1.1.2 Sinh lý bệnh học và miễn dịch trong sepsis 7

1.1.3 Điều trị sepsis và sốc nhiễm khuẩn 16

1.2 Lọc máu liên tục 21

1.2.1 Những nguyên lý của LMLT 21

1.2.2 Cơ sở khoa học của lọc máu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn 23

1.3 Dự phòng và xử trí các dụng không mong muốn: 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Thiết kế nghiên cứu 31

2.4 Cách chọn mẫu 31

2.5 Phương tiện nghiên cứu 32

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 33

2.7 Các chỉ số nghiên cứu 34

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 36

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 37

3.1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn của bệnh nhân 38

3.1.3 Thông số lọc máu liên tục bằng quả lọc oXiris 38

3.2.2 Liều Noradrenalin 39

3.2.3 Khí máu động mạch, thăng bằng kiềm toan 40

3.2.4 Thay đổi lactat máu 40

3.2.5 Đặc điểm về huyết học 41

3.2.6 Thay đổi bạch cầu máu 41

3.2.7 Đặc điểm sinh hóa máu 42

3.2.8 Nồng độ Procalcitonin máu 42

3.2.9 Nồng độ interleukin-6 43

3.2.10 Mức độ suy tạng 43

3.2.11 Kết cục điều trị 43

3.3 Tác dụng không mong muốn 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

4.1 Bàn luận đặc điểm chung của bệnh nhân 45

4.2 Bàn luận hiệu quả lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris 45

4.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn khi lọc máu liên tục 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Định nghĩa sepsis 4

Bảng 1.2 Bảng điểm SOFA 5

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn qSOFA 6

Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 37

Bảng 3.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn 38

Bảng 3.3: Đặc điểm lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris 38

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.5 Liều Noradrenalin 39

Bảng 3.6 Khí máu động mạch 40

Bảng 3.7 Nồng độ lactat máu 40

Bảng 3.8 Đặc điểm huyết học 41

Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu máu 41

Bảng 3.10 Đặc điểm sinh hóa máu 42

Bảng 3.11 Nồng độ Procalcitonin máu 42

Bảng 3.12 Nồng độ Interleukin-6 43

Bảng 3.13 Mức độ suy tạng 43

Bảng 3.14 Kết cục điều trị 43

Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn 44

Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán sepsis và sốc nhiễm khuẩn .7

Hình 1.2 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ trước tác nhân nhiễm trùng 10

Hình 1.3 Cơn bão cytokine trong sepsis .11

Hình1.4 Máy lọc Prismaflex 32

Hình1.5 Màng lọc oXiris 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tínhmạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể với nhiễm trùng gây nêncác bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng làm tăng đáng kể

tỷ lệ tử vong [1] Ở các đơn vị hồi sức cấp cứu, sốc nhiễm khuẩn là một trongcác nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng gấp đôitrong 10 năm qua [2] Dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức, tỷ lệ tử vong dosốc nhiễm khuẩn vẫn lên tới 30% -50% [3]

Từ quan điểm sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn là một đáp ứng miễndịch mất kiểm soát của cơ thể với nhiễm trùng làm giải phóng hoàng loạt cáccytokine gây viêm (cơn bão cytokine) [4] Sự hoạt hóa các trung gian viêmquá mức dẫn đến tổn thương tế bào và tổn thương đa cơ quan [5] Chiến lượcđiều trị của sốc nhiễm khuẩn được nghiên cứu theo hướng tác động lên miễndịch của người bệnh-liệu pháp miễn dịch [6], [7]

Điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu là một hướng điều trị mới trongnhững năm gần đây [8], [9] Nhiều phương pháp thanh lọc máu đã đượcnghiên cứu triển khai: siêu lọc thể tích cao, tách huyết tương, dùng màng lọchấp thụ độc chất, màng lọc dùng hạt hấp thụ…cho kết quả khả quan về cảithiện sinh hóa cũng như kết quả lâm sàng, an toàn cho người bệnh [10]

Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 trong lọc máu liên tục cho các viêmtụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp này có khả năng đào thải các cytokine , hạnchế của nó là khả năng loại thải cytokine thấp, khó đáp ứng được để giải quyết

“cơn bão Cytokine’’cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [11],[12],[13]

Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris bản chất là AN69 (AcrylonitrileSodium Methallyl Sulfonate) được phủ Polyethyleneimine (tích điện dương)

và Heparin bề mặt làm tăng khả năng hấp phụ nội độc tố (tích điện âm), các

cytokines, TNFα, IL6, IL8, IL10… bổ thể C3a và C5a, độc tố phản vệ yếu tố

D [14][15] Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh hiệu quả lọccytokine và độc tố của màng lọc oXiris làm giảm nhanh cytokine trong máu

do đó ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng Tuy nhiên tại Việt Nam chưa cónguyên cứu nào về lọc máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris trong phổi hợp

điều trị sốc nhiễm khuẩn, chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris trong phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn” Với hai mục tiêu:

Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả điều trị của lọc máu liên tục bằng màng

lọc oXiris trong phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cựcBệnh viện Bạch Mai

Mục tiêu 2: Đánh giá các tác dụng không mong muốn xảy ra khi lọc

máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sepsis và sốc nhiễm khuẩn

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán sepsis

Trong một thời gian dài, người ta quan niệm sepsis là tình trạng bệnh do

sự lan tràn của vi khuẩn trong máu người bệnh Nhưng thực sự từ “sepsis”được sử dụng trong lâm sàng chỉ từ năm 1991, khi định nghĩa đầu tiên vềsepsis được đưa ra bởi Bone và cộng sự Khi đó, sepsis được định nghĩa là hộichứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) do nguyên nhân nhiễm khuẩn [16].Cách hiểu “Sepsis -1”: “Sepsis = SIRS + bằng chứng nhiễm khuẩn” được sửdụng trong hơn 20 năm, dù có được thay đổi chút ít ở định nghĩa “Sepsis -2”năm 2001 [17] Những tiến bộ về hiểu biết cơ chế bệnh sinh của sepsis đã tạo

ra một cách tiếp cận mới Sepsis -3 năm 2016 định nghĩa: “Sepsis là một rốiloạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phốicủa cơ thể đối với nhiễm khuẩn” [1] Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò đápứng của vật chủ, đồng thời khẳng định nguy cơ tử vong cao hơn so với nhiễmtrùng thông thường và tính cấp thiết của việc nhận biết sớm Như vậy, sự khácbiệt giữa sepsis và nhiễm khuẩn thông thường không phải ở việc vi khuẩn ởđâu, mà ở chỗ sự đáp ứng của cơ thể vật chủ còn điều hòa hay đã rối loạn.Kéo theo đó là sự thay đổi trong chiến lược điều trị sepsis: xuất hiện chiếnlược nhằm thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ, liệu pháp miễndịch (immunotherapy) trong điều trị sepsis [6],[7],[18]

Bảng 1.1 Định nghĩa sepsis Định nghĩa Sepsis -1 (1991) [16]

Hội chứng đáp

ứng viêm hệ

thống

Bệnh nhân có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng:

- Thân nhiệt >38oC hoặc < 35oC

Sepsis Hệ thống đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng hoặc

nghi ngờ nhiễm khuẩnSepsis nặng Sepsis có rối loạn cấp chức năng cơ quan

dù đã được hồi sức dịch đầy đủ

Trong định nghĩa về sepsis, thang điểm SOFA được nhấn mạnh để xácđịnh tình trạng rối loạn chứng năng cơ quan, thay đổi cấp ≥ 2 điểm trong tổngđiểm SOFA đồng nghĩa với rối loạn chức năng cơ quan.

<100 có hỗ trợ

Dopamine 5.1-15 hoặc Adrenaline

≤0.1 hoặc Noradrenal ine ≤0.1

Dopamine

>15 hoặc Adrenaline

>0.1 hoặc Noradrenal ine >0.1

Creatinine 171-299

Creatinine 300-440 hoặc nước tiểu <500

Creatinine

> 440 hoặc nước tiểu

<200

Trước khi có thể đánh giá tình trạng suy chức năng cơ quan bằng bảngđiểm SOFA, người thực hành lâm sàng được khuyến cáo sử dụng qSOFA đểđánh giá nhanh tình trạng nhiễm khuẩn có hay không, do không cần các xétnghiệm [1] Tiêu chuẩn qSOFA được dùng với mục đích là công cụ phát hiệnsớm bệnh nhân sepsis, để người làm lâm sàng khởi đầu cho các khảo sát sâu

hơn về rối loạn chức năng cơ quan, khởi đầu điều trị tích cực, chuyển bệnhnhân vào đơn vị hồi sức và tăng cường theo dõi Tiêu chuẩn qSOFA là điểmkhởi đầu cho toán đồ xác định bệnh nhân sepsis.

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn qSOFA

Tiêu chuẩn:

- Nhịp thở ≥ 22 chu kỳ/ phút

- Thay đổi tri giác

- Huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg

Trong định nghĩa Sepsis-3, sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là mộtphân nhóm của sepsis, trong đó các bất thường về huyết động và tếbào/chuyển hóa đủ nặng để tăng đáng kể tỷ lệ tử vong Bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn có thể được xác định bằng các biểu hiện lâm sàng của sepsis cùng vớitình trạng tụt huyết áp dai dẳng đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch để duy trìhuyết áp trung bình ≥65 mmHg và có lactate huyết thanh > 2 mmol/L (18 mg/dL) dù đã được hồi sức dịch đầy đủ Với tiêu chuẩn này, tỷ lệ tử vong tại bệnhviện lên tới hơn 40% [1] Hầu hết các loại vi khuẩn đều có thể gây bệnh cảnhsốc nhiễm khuẩn và có khả năng dẫn tới sốc nhiễm khuẩn [20] Trong đó vikhuẩn Gram âm (Ví dụ như: Escherichia Coli, Klebsiella Enterobacter,Salmonella, Pseudomonas Aeruginods, Burkholderia Pseudomallei ) gây rachiếm 60-80% các trường hợp, các vi khuẩn Gram dương (Ví dụ như:Streptococcus Pneumonia, Staphylococcus Aereus, Streptococcus Suis) chiếmkhoảng 20-30% các trường hợp [21] Ngoài ra còn các vi khuẩn kị khí nhưClostridium Perfringens, Bacterodies Fragilis…, các vi khuẩn không điểnhình cũng gây nên tình trạng sốc nhiễm khuẩn

Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán sepsis và sốc nhiễm khuẩn [1]

1.1.2 Sinh lý bệnh học và miễn dịch trong sepsis

Các thành phần vi khuẩn khởi động tổn thương

Việc xác định các thành phần vi khuẩn khởi động quá trình đáp ứng củavật chủ có ý nghĩa quan trọng không chỉ trong việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh

mà còn nhằm mục đích xác định các đích tác động điều trị Các cấu hình vikhuẩn được nhận dạng bởi hệ miễn dịch của cơ thể, chúng ta chưa hiểu rõbằng cách nào mà cơ thể có thể phân biệt được những tín hiệu của bệnh

Không

Có Có

Có

Có

Không

BN nghi ngờ có nhiễm khuẩn

qSOFA≥2? Vẫn nghi ngờ nhiễm khuẩn

huyết

SOFA≥2?

Dù được hồi sức dịch đầy đủ

Đòi hỏi vận mạch để duy trì

HATB≥65 mmHg

Lactate máu >2mmol/L

Nhiễm khuẩn huyết

Sốc nhiễm khuẩn

Theo dõi tình trạng lâm sàng; đánh giá lại khả năng nhiễm khuẩn huyết nếu lâm sàng gợi ý

Theo dõi tình trạng lâm sàng; đánh giá lại khả năng nhiễm khuẩn huyết nếu lâm sàng gợi ý

(A) Biến số qSOFA

Nhịp thở

Ý thức Huyết áp tâm thu

(B) Biến số SOFA

PaO2/FiO2 Glasgow Huyết áp trung bình Loại và liều vận mạch Creatinine máu hoặc

số lượng nước tiểu Bilirubin

Số lượng tiểu cầu Đánh giá bằng chứng rối loạn chức

năng cơ quan

nguyên với các vi khuẩn cộng sinh [22]

Vi khuẩn Gram âm thì lipopolysaccharide hay còn gọi là nội độc tố cóvai trò chủ đạo Màng ngoài của vi khuẩn Gram âm được cấu tạo bởi hai lớplipid ngăn cách với màng bào tương bên trong bởi peptidoglycan Phân tửlipopolysaccharide nằm trong màng ngoài này và phần lipid A của phân tửnày có tác dụng gắn lipopolysaccharide vào vách vi khuẩn Các nghiên cứu lýsinh về hình dáng không gian ba chiều với các cấu trúc từng phần khác nhaucủa lipid A đã phát hiện rằng trong điều kiện sinh lý, dạng hoạt động mạnhnhất của nó có hình nón cụt, ngược lại, dạng bất hoạt có hình lát phẳng và dầndần trở thành dạng hình trụ Những thay đổi về hình dạng này dường như cótương quan với khả năng hoạt hóa màng tế bào

Vi khuẩn Gram dương không có lipopolysaccharide nhưng vách tế bàocũng chứa peptidoglycan và lipoteichoic acid Các nhà khoa học cũng đã pháthiện những thành phần cấu trúc chịu trách nhiệm cho hoạt tính sinh học củachúng Cả peptidoglycan và lipoteichoic acid đều có thể gắn vào các receptor

bề mặt màng tế bào và đều có tính gây viêm mặc dù chúng có hoạt tính yếuhơn lipopolysaccharide nếu tính theo đơn vị khối lượng Đặc trưng quan trọngcủa vi khuẩn Gram dương là khả năng sản xuất các ngoại độc tố mạnh Một

số ngoại độc tố này gây nên sốc nhiễm trùng Chúng thường xuất hiện độtngột không báo trước ở những người trước đó khỏe mạnh và tỷ lệ tử vong lênđến 50% Các ngoại độc tố của vi khuẩn Gram dương này thể hiện đặc tínhcủa các siêu kháng nguyên nghĩa là chúng có thể gắn với cả phức hợp hòahợp tổ chức chính lớp II và các domain Vβ của các receptor tế bào lympho T.Thông qua khả năng gắn này chúng hoạt hóa một lượng lớn tế bào T và giảiphóng các cytokin gây viêm Điều đó gợi ý rằng các độc tố này có thể đóngmột vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây sốc sâu ở các bệnh nhân sốcnhiễm trùng

Các thành phần vi khuẩn khác cũng có hoạt tính gây viêm và có khả

năng gây sốc trong thực nghiệm Các thành phần này bao gồm các cấu trúccủa vách vi khuẩn như lông chuyển flagellin [23], curli [24] và các đoạn CpGkhông methyl hóa của DNA trần của vi khuẩn [24] Các receptor của một sốyếu tố cũng đã được nhận dạng trong số các protein thuộc họ Toll-like Họreceptor này được coi là đóng vai trò then chốt trong việc nhận biết các cấutrúc vi khuẩn ở mức tế bào [26].

Đáp ứng của vật chủ trước nhiễm trùng

Ngay sau khi bệnh nguyên xâm nhập cơ thể, nó sẽ bị hệ thống miễn dịchbẩm sinh, mà vai trò chính là các đại thực bào, nhận diện bởi các thụ thể nhậndạng mẫu như các TRLs, CLRs, Các PRRs nhận diện và bám vào các mẫuphân tử liên quan bệnh nguyên, như các peptidoglycan trên bề mặt vi khuẩnGram dương, các lipopolysaccharide trên bề mặt vi khuẩn Gram âm, và cácmẫu phân tử liên quan nguy hiểm (DAMPs-danger-associated molecularpatterns), như các mảnh nhân, mảnh bào trương, ti thể của các mô bị tổnthương [5], [27] , [28], [29] Sự kết hợp này hoạt hóa các thụ thể, ví dụ hoạthóa TLRs sẽ hoạt hóa yếu tố nhân bào tương kb ((NF-kb - cytosolic nuclearfactor-kb), yếu tố này bám vào các đoạn gen mã hóa, thúc đẩy dịch mã ra cáccytokine gây viêm (TNF α, interleukine 1), các chemokine (ICAM-1, VCAM-1), và nitric oxide Đại thực bào hoạt hóa sẽ sản sinh ra hàng loạt các trunggian gây viêm và chống viêm [30], [31] Các trung gian gây viêm như TNF

α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, HMGB-1… Đồng thời các trung gian chống viêmcũng được sản sinh ra như IL 1ra, IL -6, IL-10, IL-11, IL-13, TGF β… [32]Tuy nhiên, cần hiểu rằng cách phân chia này là quá giản đơn Trên thực

tế đặc tính chống viêm hay gây viêm của một chất trung gian phụ thuộc vàonhiều yếu tố: số lượng, tác nhân kích thích, tế bào đích…Một chất trung gian

có thể vừa có đặc tính chống viêm, vừa có đặc tính gây viêm [33], [34]

Các quá trình tiếp theo bao gồm hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính,

hoạt hóa bổ thể, hoạt hóa hệ thống đông máu Với đa số các nhiễm trùng, cácquá trình viêm và chống viêm này sẽ đủ để loại bỏ bệnh nguyên, lập lại sự cânbằng miễn dịch và khởi đầu sự tái tạo mô

Hình 1.2 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ trước tác nhân nhiễm trùng [7] Sepsis và sốc nhiễm khuẩn: sự mất cân bằng miễn dịch

Sepsis xảy ra khi đáp ứng với nhiễm khuẩn vượt ra ngoài phạm vi tổchức, trở thành một đáp ứng viêm toàn thể Người ta không biết chắc cơ chếnào gây ra sự mất kiểm soát này, quan điểm hiện nay cho rằng đây là một quátrình do nhiều yếu tố gây ra

Yếu tố đầu tiên là các độc tố vi khuẩn như các thành phần vách vi khuẩn

(peptidoglycan, muramyl dipeptide), sản phẩn của vi khuẩn (staphylococcalenterotoxin B, toxic shock syndrome toxin-1…) [35]

Ngoài ta sự sản xuất quá mức các trung gian gây viêm hay cơn bãocytokine cũng được nhắc đến với vai trò then chốt Tác động phức tạp giữacác trung gian viêm gây nên sự tăng vọt các cytokine trong máu vật chủ lầnđầu tiên được mô tả từ năm 1993, hiện tượng này sau này được quan sát thấy

ở cả các bệnh nhiễm trùng và không nhiễm trùng [36], [37], [38] Cho đếnnay, người ta vẫn chưa rõ cơ chế của hiện tượng này

Hình 1.3 Cơn bão cytokine trong sepsis [37]

Sự hoạt hóa bổ thể cũng đóng vai trò Hệ thống bổ thể đóng vai trò quantrọng trong loại bỏ bệnh nguyên, song nó cũng là tác nhân quan trọng trongtổn thương cơ quan trong sepsis và sốc nhiễm khuẩn Thực nghiệm trên độngvật cho thấy các chất ức chế hoạt hóa bổ thể (C5aR antagonist, C1 inhibitor)giảm tỷ lệ tử vong, giảm viêm và giảm tính thấm thành mạch [39], [40]

Gần đây, người ta nhắc tới vai trò của các gen nhạy cảm Một số nghiêncứu chỉ ra vai trò của SNPs liên quan tới sự nhạy cảm với tác nhân nhiễmtrùng và kết cục.

Hậu quả của sepsis: sự tổn thương đa cơ quan

Trong sốc nhiễm khuẩn suy chức năng cơ quan do nhiều nguyên nhân vàcũng chưa được biết tường tận Giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào lànhững yếu tố then chốt Các cơ chế này liên quan đến sự lắng đọng fibrin lantỏa gây nên tắc nghẽn vi tuần hoàn, tình trạng tăng xuất tiết cũng làm tồi tệhơn nữa sự cung cấp oxy cho tế bào và các rối loạn hằng định nội môi của vituần hoàn đưa đến sự sản xuất các chất vận mạch như PAF, histamine và cácprostanoid Thâm nhiễm tế bào, đặc biệt là bạch cầu trung tính, phá hủy tổchức do phóng thích các enzyme tiêu thể và các gốc tự do ôxy hóa có nguồngốc từ superoxide (O2-) TNF-α và các cytokine khác làm tăng biểu hiện củamen tổng hợp NO cảm ứng (inducible nitric oxide synthase: iNOS) và sự tăngsản xuất NO này làm cho mạch máu càng mất ổn định và cũng có thể gópphần vào ức chế cơ tim trực tiếp trong nhiễm trùng huyết [41]

Có nhiều tổn thương tế bào đã được quan sát:

Tổn thương mô do thiếu máu: Rối loạn vi tuần hoàn do sự mất cân

bằng hệ thống đông-chống đông máu, tổn thương tế bào nội mô do hậu quảcủa các sản phẩm của bạch cầu đa nhân trung tính hoạt hóa (reactive oxygenspecies, lytic enzymes, và các chất hoạt mạch) và các sản phẩm của vi khuẩn(Lipopolysaccharide-LPS) [42]

Tổn thương ty thể: Người ta quan sát thấy sự biến đổi hình thái và rối

loạn chức năng ty thể ở bệnh nhân sepsis

Rối loạn sự chết theo chương trình: Sự chết theo chương trình của

bạch cầu đa nhân và đại thực bào được giảm bớt với mục đích kéo dài phảnứng viêm, trong khi tế bào lympho, tế bào nội mô, … lại tăng chết theo

chương trình, gây ra những tổn thương cơ quan [43]

Những tổn thương này gây ra bệnh cảnh trên lâm sàng của một sự tổnthương đa cơ quan

Trên hệ thống tuần hoàn, ự giãn mạch diện rộng gây ra tụt huyết áp,

rối loạn chức năng cơ tim trong sepsis, có thể do vai trò của các prostacylingiãn mạch và các nitric oxide [44] Ngoài ra còn có sự tái phân bố dịch tronglòng mạch, sự tổn thương các tế bào nội mô [45]

Trên phổi, tổn thương tế bào nội mô mạch máu phổi trong SNK gây rối

loạn dòng máu vi mạch và tăng tính thấm vi mạch, dẫn đến phù khoảng kẽ vàphế nang Đầu tiên là bẫy bạch cầu trung tính trong mao mạch phổi và/hoặckhuếch đại tổn thương màng phế nang mao mạch Kết quả gây phù phổi, rốiloạn thông khí/tưới máu dẫn đến giảm oxy máu [46]

Trên hệ tiêu hóa, các bất thường tuần hoàn của sepsis làm suy giảm khả

năng bảo vệ bình thường của ruột, cho phép thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tốvào tuần hoàn (có thể thông qua hệ bạch huyết hơn là qua đường tĩnh mạchcửa) và tăng đáp ứng của nhiễm khuẩn [47]

Ở gan: Gan đóng vai trò quan trọng chống đỡ của vật chủ, rối loạn chức

năng gan góp phần khởi động quá trình tiến triển của nhiễm khuẩn Tổ chứclưới nội mô đóng vai trò làm sạch vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn đi

từ hệ tiêu hóa vào tĩnh mạch cửa Rối loạn chức năng gan làm giảm việc loại

bỏ những nội độc tố của vi khuẩn, ngăn ngừa phản ứng cytokin thích hợp tạichỗ và cho phép những sản phẩm viêm vào trực tiếp hệ tuần hoàn

Ở thận, SNK thường kèm với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp do

hạ HA và hoặc thiếu oxy tế bào nội mạc Hạ HA, co mạch thận do tăng sảnxuất endothelin và giảm sản xuất NO, giải phóng cytokin, hoạt hóa bạch cầutrung tính do nội độc tố của vi khuẩn đóng vai trò trong tổn thương thận Tỷ

lệ tử vong thường tăng ở những BN SNK có suy thận kèm theo.

Trên hệ thần kinh, biến chứng hệ thần kinh trung ương thường gặp ở BN

SNK, xuất hiện trước khi suy những tạng khác Biểu hiện bệnh não do nhiễmkhuẩn và bệnh lý thần kinh ngoại vi Rối loạn chức năng thần kinh có thể do rốiloạn chuyển hóa và thay đổi tín hiệu tế bào do chất trung gian viêm Rối loạnchức năng hàng rào máu não cho phép thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, nhiễmđộc, vận chuyển chủ động cytokin qua hàng rào máu não [46], [48]

1.1.1 Các pha miễn dịch trong sepsis

Đáp ứng viêm của vật chủ không phải là phản ứng một chiều Ban đầu,phần lớn các quan điểm cho rằng đáp ứng miễn dịch quá mức gây ra bệnhcảnh của suy đa tạng và tử vong trong sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, người tasớm nhận ra vai trò của hội chứng đối lập với hội chứng đáp ứng viêm hệthống (SIRS), hội chứng đáp ứng chống viêm bù trừ (CARS): phần lớn cácbệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chết ở giai đoạn muộn trong tình trạng giảm miễndịch [49]

Hội chứng đáp ứng chống viêm bù trừ (CARS) được mô tả lần đầu năm

1996 bởi Bone và cộng sự [50], quan sát thấy hoạt động chống viêm của cácchất trung gian hóa học và tình trạng tê liệt miễn dịch sau sepsis Ban đầu, cácgiả thuyết cho rằng đáp ứng chống viêm này là pha sau của đáp ứng viêm, khi

hệ miễn dịch đã trở nên “cạn kiệt” sau cơn bão cytokine, đáp ứng chống viêmnhằm phục hồi lại cân bằng miễn dịch Nếu tình trạng miễn dịch được phụchồi cân bằng thì bệnh nhân phục hồi, còn sự mất cân bằng quá mức ở cả phaSIRS hay pha CARS đều dẫn đến hội chứng suy đa tạng và bệnh nhân có thể

tử vong [51]

Hình Error! No text of specified style in document.-4 Mô hình hai pha trong đáp

ứng miễn dịch của Moore và cộng sự [51]

Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây chỉ ra sự xuất hiện của các yếu tốchống viêm ngay từ đầu song song với đáp ứng viêm Cơ chế của đáp ứngchống viêm cũng được nghiên cứu rõ hơn liên quan đến sự giảm về số lượng

và hoạt động của các tế bào T CD4, T CD 8, bạch cầu đa nhân trung tính, các

tế bào trình diện kháng nguyên… [7] Theo giả thuyết của Gentile và cộng sự,

sự đáp ứng viêm và chống viêm là song song, nhằm phục hồi cân bằng miễndịch Sự mất cân bằng quá mức theo bất kỳ hướng viêm hay chống viêm cũnggây ra hội chứng suy đa tạng và có thể dẫn đến tử vong Nếu bệnh nhân đượcđiều trị tốt, cân bằng miễn dịch được phục hồi thì bệnh nhân sẽ sống sót.Nhưng có một lượng bệnh nhân có sự bất ổn kéo dài về miễn dịch dẽ rơi vàohội chứng viêm dai dẳng, xóa bỏ miễn dịch và dị hóa (PICS) và có thể tửvong trong hàng năm tiếp theo [52]

Đáp ứng bình thường

Đáp ứng

gây viêm

Đáp ứng chống viêm

Bị bệnh

Suy đa tạng muộn Suy đa tạng

sớm

Hình Error! No text of specified style in document.-5 Mô hình SIRS, CARS, PICS

1.1.3 Điều trị sepsis và sốc nhiễm khuẩn

Điều trị sepsis theo Hướng dẫn quản lý sepsis và sốc nhiễm khuẩn

2016 của Surviving sepsis campaign 2016 [53]

• Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần tiến hành sớm và tích cực, bao gồm cácbiện pháp điều trị phối hợp hồi sức dịch, dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp

cơ tim, kiểm soát nhiễm khuẩn và các biện pháp điều trị hỗ trợ Các nghiêncứu nhận thấy việc tuân thủ các gói điều trị sốc nhiễm khuẩn đều làm giảm tỷ

lệ tử vong Điều trị sớm hướng đến mục tiêu và tiến hành ngay trong 1 giờđầu: Đo lactat máu ≥2 mmol/l, cấy máu ngay trước khi sử dụng kháng sinh,điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tinh thể 30ml/kg nếu HA tụt hoặcLactat >1 mmol/l, dùng ngay thuốc vận mạch nếu hồi sức đủ dịch mà HAtrung bình ≤65 mmHg

Hồi sức dịch.

a Mục tiêu và theo dõi hồi sức dịch.

SNK có đặc điểm giảm dòng máu hiệu quả đến mao mạch do giảm tướimáu toàn thể và rối loạn phân bố dòng máu hệ thống và dòng máu ở vi tuầnhoàn Yếu tố quan trọng kết hợp làm giảm tưới máu mô là giảm thể tích Phađầu tiên xảy ra trên thực nghiệm và lâm sàng của SNK là giảm CO với giảm

áp lực đổ đầy và tình trạng tăng động khi có giảm thể tích Tăng thể tích máu

và huyết tương liên quan đến tăng CO và tăng tỉ lệ sống ở BN sống

Bệnh nhân SNK có thể bị thiếu lượng dịch lớn Lượng dịch cần truyền

có thể tới 6-10 lít tinh thể hoặc 2-4 lít dịch keo ở bệnh nhân SNK trong 24 giờđầu Bồi phụ thể tích dịch ở BN SNK làm cải thiện chức năng tim và vậnchuyển oxy hệ thống, do đó làm tăng tưới máu mô và giảm chuyển hóa yếmkhí Mặc dù có hiện tượng suy giảm chức năng tim do nhiễm khuẩn, chỉ sốtim thường cải thiện 25-40% trong quá trình hồi sức dịch Khoảng 50% BN

NK có tụt HA và chỉ với liệu pháp hồi sức dịch đã đảm bảo được tình trạnghuyết động ổn định

Truyền dịch bắt đầu bằng cách bolus 250-500ml mỗi 15 phút, điều chỉnhtheo các thông số lâm sàng như mạch, HA, lượng nước tiểu BN không đápứng nhanh với dịch truyền ban đầu hoặc không đạt được các mục tiêu thì nênxem xét các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập Cần phải tăng áp lực đổđầy tới mức có thể để tăng CO Ở hầu hết BN SNK, CO ở mức phù hợp nếuPCWP từ 12-15mmHg Tăng PCWP > 15mmHg thường không làm tăng thểtích cuối tâm trương hoặc thể tích nhát bóp mà còn làm tăng nguy cơ phù phổihuyết động Nếu chỉ đo được CVP, nên duy trì ở mức 8-12mmHg

lòng mạch Hồi sức BN sốc thường cần tối 6-10 lít dịch tinh thể trong 24 giờđầu, và cũng dẫn đến pha loãng có ý nghĩa protein huyết tương và giảm áp lựcthẩm thấu máu.

Dịch keo: Dịch được sử dụng chính là albumin và hydroxyethyl starch.Albumin là protein tự nhiên và tạo ra 80% áp lực keo trong lòng mạch ởngười bình thường Sau khi truyền 1 lít albumin 5% có thể giữ lại trong lòngmạch 500-1000ml Tương tự 100ml dung dịch 25% có thể giữ 400-500mltrong lòng mạch trong thời gian 1 giờ

c Biến chứng của liệu pháp hồi sức dịch.

Các biến chứng chủ yếu của liệu pháp hồi sức dịch là phù phổi và phùtoàn thân Các biến chứng đó có liên quan đến ba yếu tố chính: làm tăng áplực thủy tĩnh; giảm áp lực keo và tăng tính thấm thành mạch Sự tăng tínhthấm mao mạch làm thoát dịch vào khoảng kẽ, làm tăng ứ nước trong phổi vàlàm nặng thêm tình trạng phù phổi Phù toàn thân là một biến chứng thườnggặp khi hồi sức truyền dịch Hiện tượng phù nề tổ chức sẽ làm giảm khả năngkhuếch tán oxy vào tế bào

Sử dụng thuốc co mạch.

Các thuốc co mạch được chỉ định khi liệu pháp truyền dịch không đảmbảo được HA động mạch và duy trì tưới máu tạng Điều trị đảm bảo HA cũngphải được chỉ định nhanh để duy trì tưới máu khi có tình trạng hạ HA đe dọatính mạng, thậm chí dùng ngay cả khi áp lực đổ đầy tim chưa đủ Các thuốc

co mạch bao gồm dopamine, norepinephrine, phenylephrine, epinephrine vàvasopressin Sử dụng thông số HATB là đích của điều trị thuốc vận mạch.Nếu HATB dưới 60mmHg, khả năng tự điều hòa của mạch vành, thận vàgiường mao mạch của hệ thần kinh trung ương bị tổn thương Khi mất khảnăng tự điều hòa của mạch máu tại các tạng, dòng chảy tại các cơ quan sẽ phụthuộc vào áp lực Vì vậy, cần phải duy trì HATB > 60mmHg để đảm bảo vàtối ưu hóa dòng chảy Hướng dẫn của surviving sepsis campaign năm 2016,

khuyến cáo mục tiêu HATB > 65 mmHg trong hồi sức ban đầu BN SNK.

Tăng co bóp cơ tim.

Ở các BN SNK, mặc dù CO luôn được duy trì bằng hồi sức truyền dịch,nhưng các nghiên cứu đều cho thấy có rối loạn chức năng tim Rối loạn chứcnăng tim đặc trưng bởi giảm EF, giãn tâm thất, giảm sự giãn cơ tim đối với sự

đổ đầy thất Ở những BN có CO giảm, mục tiêu điều trị là cố gắng hỗ trợ duytrì lại sinh lý bình thường bằng cách đơn giản nhất

Khi có hiện tượng thiếu tưới máu toàn bộ cơ thể, việc đo CO và SvO2 sẽ

là một yếu tố giúp quyết định dùng liệu pháp tăng co bóp cơ tim Không cóbằng chứng rõ ràng việc tăng CO và tăng cung cấp oxy làm cải thiện tỉ lệsống và hồi phục lại chức năng sinh lý của BN Vì vậy chiến lược tăng vậnchuyển để cung cấp oxy và tăng CI không được khuyến cáo

Thuốc tăng co bóp cơ tim dobutamin có tác dụng chính của dobutamin làtăng co bóp cơ tim thông qua kích thích receptor β1, gây ảnh hưởng đến HA.Với liều dobutamin từ 2-28µg/kg/phút, CI tăng từ 12% đến 61%, nhịp timtăng 9-23% Chỉ số công thất trái tăng 23-58% ở liều dobutamin5-12µg/kg/phút Mặc dù dobutamin không ảnh hưởng đến sự phân bố củadòng máu, việc điều trị thường là nhằm mục đích tăng dòng máu tới các tạngnhư ruột hoặc thận

Kiểm soát nhiễm khuẩn.

a Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm khuẩn.

Cấy bệnh phẩm phù hợp trước khi sử dụng kháng sinh nhưng không làmchậm trễ (> 45 phút) việc sử dụng kháng sinh Cấy ít nhất hai mẫu máu (cảhiếu khí và kị khí) trước khi sử dụng KS, một mẫu lấy qua da và một mẫu quaống thông tĩnh mạch tĩnh mạch Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm chẩnđoán hình ảnh (Xquang, siêu âm…) để xác định nguồn nhiễm khuẩn

b Liệu pháp kháng sinh.

Dùng kháng sinh (KS) phổ rộng kết hợp đường tĩnh mạch càng sớmcàng tốt khi chẩn đoán SNK Lựa chọn KS theo kinh nghiệm dựa vào vị trí ổnhiễm khuẩn, nguồn từ cộng đồng hay bệnh viện Cần phối hợp KS ở những

BN giảm bạch cầu hạt có SNK, đáp ứng kém với điều trị, vi khuẩn đa khángthuốc Thời gian điều trị KS theo kinh nghiệm không nên quá 3-5 ngày Liệupháp xuống thang KS đơn trị liệu thích hợp khi có kết quả cấy vi khuẩn Thờigian điều trị KS trung bình từ 7-10 ngày; kéo dài hơn khi đáp ứng lâm sàngchậm, không dẫn lưu được ổ nhiễm khuẩn, SNK do tụ cầu, suy giảm miễndịch, giảm bạch cầu hạt

c Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn.

Ổ nhiễm khuẩn cần được chẩn đoán xác định hoặc loại trừ nhanh nhất cóthể và can thiệp trong vòng 12 giờ đầu Khi can thiệp vào ổ nhiễm khuẩn nênlựa chọn phương pháp ít xâm lấn nhất ví dụ ổ áp xe nên được dẫn lưu qua dahơn là phẫu thuật

d Kiểm soát đường thở và hô hấp

BN SNK phải được theo dõi liên tục tình trạng oxy hoá máu bằng SpO 2 Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo giúp giảm bớt công thở cho BNSNK và bảo vệ đường thở khi BN có suy giảm ý thức Chụp Xquang tim phổi vàlàm khí máu ngay sau khi ổn định BN giúp loại trừ ARDS sớm trong SNK

BN ARDS, thông khí với thể tích khí lưu thông thấp và PEEP cao Ápdụng phác đồ cai máy thở hàng ngày và xem xét rút nội khí quản cho những

BN SNK đang thở máy

e Corticoid.

Nếu mục tiêu huyết động không đạt được sau khi bù đủ dịch và dùngthuốc co mạch, dùng hydrocortisone 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch để tránhbiến chứng tăng đường huyết Corticoid nên được giảm dần liều trước khi

là AN69 (Acrylonitrile) có diện tích hiệu dụng là 0,9 m2, sẽ cho qua các phân

tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons

c Đối lưu

Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo củadòng dịch chuyển động Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòatan Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độdòng nước qua màng nhanh Vì vậy trong lọc máu liên tục càng tăng tốc độdòng dịch qua màng (tức thể tích dịch thay thế càng lớn) thì càng có nhiềuphân tử được mang sang bên kia màng

d Hấp phụ

Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu

đi qua màng Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ

(mức độ hấp phụ thì tùy theo cấu trúc và diện tích của màng) Khi màng lọc

đã bị các phân tử “ độc chất “ lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết thay quả mới vìkhông còn tác dụng hấp phụ

e Khuếch tán

Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thông qua sựchênh lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổđầy ở phía bên kia của màng Khi chất hòa tan đi qua màng chúng luôn dichuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạtđược trạng thái cân bằng về nồng độ giữa hai bên màng

Dịch thay thế

Dịch thay thế cũng là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào máu ởngay trước hoặc sau quả lọc nhằm làm gia tăng lượng chất hòa tan được lấyqua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục Dịch thay thế thường dùng là dịchmuối sinh lý (natriclorua 0,9%, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactathoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mụcđích cần đạt thêm vào để sửa chữa rối loạn điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉcần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết Tốc độ dịch thaythế thường dùng 1000-2000ml/giờ Nếu tốc độ dịch thay thế thấp quá sẽkhông có hiệu quả lấy các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu

1.2.2 Cơ sở khoa học của lọc máu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

Trong sepsis và sốc nhiễm khuẩn, sự mất cân bằng về miễn dịch trong

giai đoạn đầu gây ra bởi sự sản xuất quá mức các chất trung gian viêm Đápứng viêm quá mức hoặc không kiểm soát trở nên có hại, gây tổn thương mô

và có thể dẫn đến suy đa cơ quan Có ít nhất 2 cơ chế giải thích tác động cóhại này: một là bản thân các trung gian viêm có tác dụng phá hủy tế bào [54],hai là phản ứng viêm kéo dài gây suy yếu hệ miễn dịch [55] Hiện tượng “liệtmiễn dịch” ở pha muộn của sepsis gây ra nhiễm khuẩn thứ phát các nhiễmkhuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn cơ hội và đóng vai trò chính trong tử vong ởgiai đoạn sau [56]

Các phương pháp thanh lọc máu với mục tiêu loại bỏ các trung gianviêm, các độc tố vi khuẩn (hoặc cả hai) nhằm lập lại cân bằng về miễn dịch

Sự loại bỏ chính xác các chất là không khả thi khi thực hiện trên lâm sàng [57] Do đó, hiện nay các phương pháp thanh lọc máu loại bỏ không đặc hiệumột nhóm các trung gian viêm, hoặc độc tố dựa vào phân tử lượng

Có một số giả thuyết làm cơ sở cho các phương pháp thanh lọc máutrong sốc nhiễm khuẩn Ronco và cộng sự [58] gợi ý rằng giảm đỉnh nồng độcác trung gian viêm trong giai đoạn sớm của sepsis làm giảm dòng tháccytokine, giảm tổn thương cơ quan và giảm tỷ lệ tiến triển thành suy đa tạng.Honoré và cộng sự [59] giả thuyết loại bỏ cytokine trong máu có thể làmgiảm cytokine trong mô làm giảm tổn thương mô Di Carlo và cộng sự [60]giả thuyết về tác dụng tăng dòng bạch mạch ở khi lọc HVHF, kéo các trunggian viêm vào dòng máu do đó chúng dễ bị loại bỏ hơn Peng và cộng sự [8]gợi ý tác động điều hòa miễn dịch ở cấp độ tế bào của phương pháp thanh lọcmáu

Có nhiều phương pháp thanh lọc máu đã được nghiên cứu trong điều trịsepsis và sốc nhiễm khuẩn [61] [9]

a Siêu lọc thể tích cao (HVHF- high volume hemofitration):

Nguyên lý của phương pháp là sử dụng dòng siêu lọc loại bỏ các trung gian

viêm mà đa số chúng tan trong nước và có phân tử lượng từ 5-60 kDa Honore

và cộng sự [62] định nghĩa continuous HVHF với tốc độ dòng 50 tới 70 mL/kg/

h, và pulse HVHF với dòng 100 tới 120 mL/kg/h trong 4 đến 8 giờ Hai nghiêncứu của Cole [63] và Boussekey [64] chỉ ra HVHF có thể giảm nhu cầu sửdụng thuốc vận mạch nhưng không làm cải thiện tỷ lệ tử vong ở BN SNK so vớiCVVH Thử nghiệm IVOIRE năm 2013 [65] chỉ ra không có sự khác biệt về cả

tỷ lệ tử vong và cải thiện huyết động giữa nhóm HVHF và CVVH Do đó HVHFhiện không được khuyến cáo trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

b Lọc hấp thụ (hemoadsortion):

Nguyên lý của phương pháp là sử dụng các hạt hấp thụ bắt giữ các độc tố,cytokine… bằng tương tác kỵ nước, lực van der Waals (là một loại lực phân tửsinh ra bởi sự phân cực của các phân tử thành các lưỡng cực điện mà nguyênnhân sâu xa là do sự thăng giáng trong phân bố điện tích trong các điện tử) vàtương tác ion [61]

Màng lọc Polymyxin B–immobilised fibre column:

Được sử dụng rộng rãi ở Nhật Bản từ năm 1994 và ở châu Âu từ năm

2002, với mục đích là hấp phụ endotoxin Các phân tích gộp của Mitaka [66] , Cruz [67] và Zhou [68]chỉ ra sự cải thiện huyết động, giảm endotoxin,điều hòa Chỉ điểm viêm, cải thiện P/F, giảm tỷ lệ tử vong sau 28 ngày Tuynhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm năm 2015 [69]

và nghiên cứu hồi cứu của Iwagami [70] lại chỉ ra không có sự khác biệt về

tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do viêm phúc mạc Năm 2015nghiên cứu EUPHRATES (Evaluating the Use of Polymyxin BHemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated forEndotoxemia and Septic shock) được thực hiện ở 50 đơn vị hồi sức tích cựctại Mỹ và Canada đã không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tử lệ

tử vong của bệnh nhân lọc hấp phụ PMX với nhóm chứng, nhưng những phân

tích dưới nhóm và phân tích gộp vẫn gợi ý những kết quả khả quan [71], [72].

MATISSE-Fresenius system:

Hệ thống sử dụng hạt lọc chứa albumin người cố định trên hạtpolymethacrylate để hấp thụ endotoxin

Alteco Lipopolysaccharide Adsorber:

Hệ thống sử dụng peptide tổng hợp để bắt giữ các endotoxin

Màng lọc hấp thụ cytokines:

Màng lọc Cytosorb (Cytosorbent Corporation, Mỹ) thuộc nhóm mànglọc hấp thụ, bao gồm các hạt hấp thụ bằng vật liệu polystyrene divinylbenzene copolymer phủ lớp tương thích sinh học polyvinylpyrrolidone [73].Năm 2013, nghiên cứu ngẫu nghiên đa trung tâm có đối chứng của Schädler

và cộng sự [74] trên 18 bệnh nhân thử nghiệm và 25 bệnh nhân chứng, chỉ rahiệu quả giảm IL-6, MCP-1, IL-1ra, IL-8 ở nhóm được điều trị lọc hấp thụcytokine, tuy nhiên tỷ lệ tử vong 28 ngày và 60 ngày ở 2 nhóm là không khácbiệt Nghiên cứu tiến cứu của Friesecke năm 2017 chỉ ra hiệu quả giảm nhucầu noradrenaline, lactate và điểm SOFA trên 20 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩntrơ, với tỷ lệ hồi phục sau sốc là 65% và tỷ lệ sống sót sau 28 ngày là 45%[75] Chi phí quả lọc Cytosrb còn cao

c Plasmapheresis và coupled plasma filtration adsorption:

Điểm cutoff của kỹ thuật thay huyết tương lên tới 400-800kDa, do đó cóthể loại bỏ tốt các cytokine Tuy nhiên vấn đề lớn là việc mất albumin,fibrinogen, antithrombin, immunoglobulin…Do vậy một số nghiên cứu sửdụng màng lọc hấp thụ sau khi tách huyết tương Tuy nhiên hiệu quả củanhững phương pháp này còn tranh cãi [76], [77], [78]

d High-cutoff membranes:

Các màng lọc truyền thống chỉ lọc được phân tử dưới 20kDa và lọc kémcác trung gian viêm, thường có phân tử lượng lớn hơn (TNF-α 17kDa, IL-6

26kDa) Các nghiên cứu ex vivo chỉ ra hiệu quả loại bỏ cytokine của loại

màng lọc có cutoff cao hơn so với màng truyền thống Các nghiên cứu củaMorgera [79], chỉ ra hiệu quả giảm cytokine và nhu cầu thuốc vận mạch ởnhóm sử dụng màng có cutoff cao

e High-adsorption hemofiltration:

Màng lọc oXiris trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm này

Polymethylmethacrylate haemofilter: Màng PMMA có khả năng hấp

thụ cytokine cao hơn rất nhiều so với màng polyacrylonitrile và polysulphonetruyền thống

1.2.4 Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris:

Nghiên cứu sử dụng màng lọc AN 69 trong lọc máu liên tục cho các viêmtụy cấp hoại tử cho thấy phương pháp này có khả năng đào thải các cytokine tiềnviêm, hạn chế của nó là khả năng loại thải cytokine thấp, khó đáp ứng được để

giải quyết “cơn bão Cytokine’’cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [11], [12], [13].

Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris bản chất là AN69 (AcrylonitrileSodium Methallyl Sulfonate) được phủ Polyethyleneimine (PEI) và Hepanin bềmặt làm tăng khả năng hấp phụ (nội độc tố, các cytokine, TNFα, IL6, IL8,IL10… bổ thể C3a và C5a, độc tố phản vệ, yếu tố D) Một số nghiên cứu trênthế giới đã chứng minh hiệu quả hấp phụ cytokine và độc tố của màng lọc làmgiảm nhanh cytokine trong máu do đó ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng.Màng lọc có tính hấp thụ cao với endotoxin và cytokine Nghiên cứu bệnhchứng của Shum [80] trên 6 bệnh nhân chỉ ra hiệu quả giảm điểm SOFA nhiềuhơn so với nhóm chứng 24 bệnh nhân được CVVH bằng màng polysulphone.Một báo cáo loạt 34 ca bệnh SNK của Caravetta [81] và 25 ca bệnh củaCandidi [82] cũng chỉ ra hiệu quả giảm điểm SOFA, tăng huyết áp trung bình

và giảm liều Noradrenalin trung bình sau LMLT bằng màng lọc oXiris Nghiêncứu Turani [83] trên 40 BN SNK cũng đã giảm liều Noradrenalin sau 24h

Nghiên cứu một loạt ca bệnh khác cũng đã chứng minh hiệu quả của màng lọcoXris làm giảm nồng độ Interleukin- 6, Procalcitonin và nội độc tố hoát độngtrên bệnh nhân SNK Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm của Shiga [84] trên 44bệnh nhân năm 2014 cho thấy hiệu quả giảm IL-6 và tỷ lệ tử vong thực tế thấphơn tỷ lệ tử vong lý thuyết theo điểm APACHE II Tại Việt Nam, nghiên cứucủa Lê Hữu Nhượng [85] cũng cho những kết quả khả quan về giảm nồng độcác cytokine trên bệnh nhân ARDS

1.3 Dự phòng và xử trí các dụng không mong muốn:

Khi phối hợp với lọc máu liên tục, cần dự phòng và xử trí các tác dụngkhông mong muốn sau:

Chảy máu: Nguyên nhân có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh

nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp cả hai Nếu

do diễn biến của bệnh chính cần truyền thêm các chế phẩm máu và khối tiểucầu theo hướng dẫn truyền máu và các chế phẩm máu ở bệnh nhân nhiễmkhuẩn Nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông,truyền huyết tương tươi đông lạnh, dùng protamin sulfat để trung hòa tácdụng heparin theo tỉ lệ 1:1

Tắc màng lọc: Biểu hiện là máy thường báo chênh lệch áp lực đầu và

cuối màng lọc cao (thường > 100 mmHg), áp lực xuyên màng cao (thường >

200 mmHg) trong quá trình lọc máu (các thông số cài đặt vẫn đang ổn định).Nguyên nhân thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp, có thể có tìnhtrạng tăng đông liên quan đến bệnh nền hoặc tình trạng cô đặc máu, biểu hiệnqua hematocrit tăng cao Biện pháp dự phòng bằng điều chỉnh liều thuốcchống đông đạt đích điều trị hoặc rửa màng lọc định kỳ 2-3 giờ 1 lần, tăng tỉ

lệ hòa loãng trước màng Xử trí thay màng lọc nếu màng đã tắc nhiều (đã điềuchỉnh các thông số khác nhưng không ảnh hưởng đến liều điều trị)

Rối loạn điện giải: Ít gặp rối loạn về điện giải máu liên quan đến kỹ

thuật lọc máu liên tục Tuy nhiên có thể gặp hạ kali máu có liên quan đếnnồng độ dịch lọc, đặc biệt với các bệnh nhân có tình trạng rối loạn điện giảihoặc toan kiềm từ trước Để tránh rối loạn điện giải cần tuân thủ chặt chẽ quytrình theo dõi xét nghiệm để điều chỉnh nồng độ kali dịch thay thế kịp thời.

Tan máu: Nguyên nhân có thể do tăng hòa loãng sau màng ở các bệnh

nhân có cô đặc máu, do tăng tốc độ dịch siêu lọc quá cao và nhanh hoặc do côđặc máu mới xuất hiện tăng dần trong quá trình điều trị Hoặc do phối hợpcủa tất cả các yếu tố trên Biện pháp dự phòng và xử trí gồm điều chỉnh hòaloãng trước màng ở các bệnh nhân có hematocrit cao, theo dõi sát lượng dịch

và diễn biến hematocrit trên xét nghiệm ở các bệnh nhân có tốc độ dịch siêulọc cao và cần duy trì cân bằng giữa thể tích dịch thay thế và tốc độ máu (duytrì < 40%), thường các máy lọc máu có cài đặt chế độ cảnh báo này

Hạ thân nhiệt: Nguyên nhân là do mất nhiệt khi máu ra khỏi tuần hoàn

cơ thể, do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn máu máu do không được làm ấmtrước khi vào máu hoặc do tốc độ dịch thay thế cao nên chưa kịp được làm ấmtrước khi về bệnh nhân (mặc dù có bộ phận làm ấm), đặc biệt hay gặp mùalạnh Để phòng tránh cần làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về

cơ thể, sử dụng chăn nhiệt hoặc nâng nhiệt độ phòng phù hợp

Biến chứng nhiễm khuẩn: Vị trí nhiễm khuẩn có thể gặp nhiễm khuẩn

tại vị trí chân ống thông tĩnh mạch, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặttrong mạch máu hoặc trên vòng tuần hoàn máu của máy lọc máu, nhiễmkhuẩn huyết…Biện pháp dự phòng gồm tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khilàm thủ thuật và kiểm tra và thay băng hằng ngày tại các vị trí đường vàomạch máu Khi có nhiễm khuẩn, cần tháo bỏ các ống thông tĩnh mạch nếunghi ngờ là đường vào và cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu trong nòngống thông tĩnh mạch để tìm căn nguyên vi sinh vật và sử dụng kháng sinhtheo kinh nghiệm hoặc theo kháng sinh đồ

Vỡ màng lọc: Nguyên nhân do tắc màng lọc không phát hiện kịp thời.