NGHIÊN cứu BIẾN đổi HÌNH THÁI cổ tử CUNG TRÊN THAI PHỤ có NGUY cơ CAO SINH NON BẰNG SIÊU âm ĐƯỜNG âm đạo

lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá mở cổ tử cung một cách âm thầmvới những thai kỳ nguy cơ cao sinh non.Trước đây, tại hầu hết các quốc gia, việc chẩn đoán sinh non phần lớnchỉ dựa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -LÊ QUANG HÒA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI CỔ TỬ CUNG TRÊN THAI PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO SINH NON

BẰNG SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -LÊ QUANG HÒA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI CỔ TỬ CUNG TRÊN THAI PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO SINH NON

BẰNG SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

LỜI CẢM ƠN

Tôn kính biết ơn công lao sinh thành, giáo dưỡng của cha mẹ

Sự động viên thường xuyên của cha mẹ đã giúp con tăng thêm quyết tâmhoàn thành luận án!

Học trò xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:

- TTND - Phó Giáo sư - Tiến sỹ - Bác sỹ Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc

Học trò xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng góp quý giá của:

- Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm

Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại Học Y Hà Nội

- Phó Giáo sư - Tiến sỹ Trần Danh Cường, Giám đốc bệnh viện Phụ

Sản Trung ương

- Phó Giáo sư - Tiến sỹ Đặng Thị Minh Nguyệt, Phó Chủ nhiệm Bộ

môn Phụ Sản Trường Đại Học Y Hà Nội

- Giáo sư – Tiến sỹ Phạm Minh Thông, Phó Giám đốc bệnh viện Bạch Mai.

- PGS – Tiến sỹ Phạm Bá Nha, Trường Đại Học YHà Nội.

- Phó Giáo sư – Tiến sỹ Lưu Thị Hồng, nguyên Vụ trưởng Vụ Sức khỏe

Bà mẹ và Trẻ em

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học

đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới vợ, con và những người

thân trong gia đình cùng bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên quan tâm,

động viên tôi học tập

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019.

Lê Quang Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Quang Hòa, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Phụ Sản, xin cam đoan:

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TTND - PGS.TS Nguyễn Duy Ánh và TTƯT - TS Nguyễn Mạnh Trí.

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019

Người viết cam đoan

Lê Quang Hòa

DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết

ACOG American Congress of

Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ

Hội sản phụ khoa Úc và New Zealand

RCOG Royal College of Obstetricians

and Gynecologists

Hội sản phụ khoaHoàng Gia Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển dạ xảy ra trong khoảng 22 - 37 tuần là chuyển dạ sinh non.Sinh non gây ra các vấn đề về sức khỏe trầm trọng, ảnh hưởng đến khoảng 5 -13% các trẻ sơ sinh Tỷ lệ sinh non ngày càng tăng với sự ra đời và phát triểncủa hỗ trợ sinh sản ở tất cả các nước Sinh non cũng là nguyên nhân chính gâybiến chứng lâu dài, bao gồm ảnh hưởng đến sự phát triển hệ thần kinh, bạinão, động kinh, mù, điếc và những rối loạn khác như loạn sản phế quản - phổi

và bệnh lý hệ lưới do non tháng Hầu hết thai sinh non trước 24 tuần đều tửvong Thai sinh giữa 24 - 32 tuần dễ bị tử vong hoặc phải chịu hậu quả khuyếttật suốt đời về thể chất và thần kinh, trở thành gánh nặng cho gia đình và xãhội [1]

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 95 - 100triệu sơ sinh ra đời, 1/10 số đó là sơ sinh non tháng, 1/4 số sơ sinh non thángnày tử vong ngay khi ra đời Tại Mỹ, theo thống kê năm 2005, tỷ lệ tử vong sơsinh chiếm 42/1000 ca sinh non so với chỉ 5/1000 ca sinh sống nói chung [2],[3] Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011, tỷ lệ trẻ sinh non/nhẹcân chiếm 19% trong mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh; tỷ lệ tử vong sơ sinhchiếm 59% số tử vong trẻ dưới 5 tuổi và 70,4% tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi.Nguyên nhân sinh non có nhiều, nhưng những hiểu biết của y học về sinh nonlại ít, hơn 80% sinh non chưa tìm thấy nguyên nhân Hầu hết các trường hợpsinh non diễn biến âm thầm rồi kết thúc bằng chuyển dạ [4]

Động lực chính của chuyển dạ là cơn co tử cung Trong chuyển dạ, cáccơn co tử cung xuất hiện có chu kỳ và mau dần làm xoá mở cổ tử cung đẩythai ra ngoài [5],[6] Thực tế co bóp tử cung không chỉ xuất hiện trong chuyển

dạ Các hoạt động như lao động gắng sức, thay đổi tư thế đột ngột, ho, rặn đạitiện gián tiếp làm tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây những cơn co tử cung.Những co bóp tử cung này tuy không đạt cường độ, tần số của chuyển dạ, thaiphụ cũng không cảm nhận thấy nhưng đôi khi cũng có thể thành lập đầu ối,

lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá mở cổ tử cung một cách âm thầmvới những thai kỳ nguy cơ cao sinh non.

Trước đây, tại hầu hết các quốc gia, việc chẩn đoán sinh non phần lớnchỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng, dẫn đến có thể bỏ sót nhiều trường hợp dọasinh non không biểu hiện triệu chứng, cũng có thể làm tăng quá mức thai phụphải nhập viện không cần thiết làm gia tăng các can thiệp tiềm ẩn nhiều nguy

cơ Ngày nay, do điều kiện y tế được cải thiện, với sự tiến bộ vượt bậc của yhọc hiện đại cùng với sự giúp đỡ của các trang thiết bị tiên tiến, dân trí nângcao, các thai phụ đi khám thuận tiện và thường xuyên hơn, các thầy thuốc sảnkhoa có cơ hội phát hiện sớm nhiều trường hợp doạ sinh non Căn cứ trên cácbằng chứng y học hiện có, kết hợp các yếu tố cận lâm sàng và lâm sàng, xácđịnh chính xác những trường hợp có nguy cơ sinh non và đưa ra hướng dựphòng phù hợp mang lại nhiều lợi ích cho cả thai phụ và thai nhi, góp phầnlàm giảm đáng kể tỷ lệ sinh non cũng như tử vong chu sinh

Tiên lượng và dự phòng sinh non là vấn đề quan trọng trong chăm sóc

và quản lý thai kỳ Cho đến nay, sinh non vẫn còn là gánh nặng của lĩnh vựcchăm sóc sức khỏe cộng đồng nói chung và là vấn đề lưu tâm của các nhàthực hành sản khoa nói riêng Mặc dù sinh non đã được nghiên cứu và khảosát rất nhiều nhưng cơ chế bệnh sinh cũng như giá trị của các biện pháp canthiệp, dự phòng vẫn còn nhiều tranh cãi Chính vì những tác động tiêu cực

mà sinh non mang lại, chẩn đoán sớm và dự phòng sinh non vẫn là vấn đềđược quan tâm nhiều hơn các biện pháp can thiệp điều trị Một số tác giảnghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thai kỳ đã đưa ra được giới hạn ngắncủa độ dài cổ tử cung và coi đây là một triệu chứng thực thể chẩn đoán sinhnon, phần nào phản ánh kết quả tác động của những cơn co tử cung khôngmong muốn Tuy nhiên, nếu chỉ đo độ dài cổ tử cung tại thời điểm khảo sátngoài cơn co tử cung, sẽ dẫn đến dễ bỏ sót nhiều trường hợp hở eo cổ tử cung,

và khi chiều dài cổ tử cung đã co ngắn thì việc giữ thai là vô cùng khó khăn.Trên thế giới, một vài tác giả đã nghiên cứu về sự thay đổi hình thái cổ tửcung (bao gồm cả chiều dài, độ mở lỗ trong và chiều dài của phễu lồi màng ốivào lỗ trong cổ tử cung) và khuyến cáo một số biện pháp can thiệp khi hìnhthái cổ tử cung thay đổi hình chữ T,Y,V,U Tại Việt Nam, chưa có công trìnhnghiên cứu nào đề cập đến sự thay đổi hình thái cổ tử cung trong thai kỳ vàcũng chưa có một cảnh báo sớm sinh non nào dựa trên sự thay đổi hình thái

cổ tử cung

Chính vì những lý do trên, đề tài tiến hành nghiên cứu “Sự biến đổi hình

thái cổ tử cung trên thai phụ nguy cơ cao sinh non bằng siêu âm đường âm đạo” với mục tiêu:

1 Mô tả biến đổi hình thái cổ tử cung qua hình ảnh siêu âm đường

âm đạo trong nhóm thai phụ nguy cơ cao sinh non.

2 Xác định giá trị tiên lượng sinh non và thời điểm can thiệp dựa vào hình ảnh biến đổi hình thái cổ tử cung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI CỔ TỬ CUNG

Hình 1.1 Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ

Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận (ống Muller) nằm dọc haibên cột sống Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi

TC Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập

thành một ống gọi là ống TC - âm đạo (ống Leukardt) [7] Phần trên của ống

TC - âm đạo phát triển thành thân và eo TC Phần dưới của ống TC - âm đạobiến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô) Phầntrên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành CTC Phần dưới của lá biểu mô

âm đạo phát triển thành khoang âm đạo TC hình thành trong 14 tuần đầu, sau

đó là giai đoạn phát triển tổ chức (Hình 1.1).

1.1.1.2 Cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản

a) Hình thể

CTC là phần dưới nhất của TC, hình trụ, có một khe rỗng ở giữa gọi làống CTC Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC Giới hạn dưới của ống là lỗngoài CTC Bên trên thông với buồng TC Bên dưới thông với âm đạo Khichưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài CTC tròn Sau sinh,CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng ra và không trònnhư trước [7],[9],[10],[11]

Trước đây, các nhà giải phẫu

nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi

lần sinh đẻ [11] Những nghiên cứu

gần đây không kết luận như vậy

Sau những lần sinh, CTC thay đổi

chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài

rất ít thay đổi [9] Khi không có

thai chiều dài CTC ổn định vào

khoảng 25mm [7]

Hình 1.2 Lỗ ngoài cổ tử cung

Hình 1.3 Sơ đồ đứng dọc qua tử cung

Phần dưới CTC lồi vàolòng âm đạo, giới hạn nênbốn túi cùng: trước, sau vàhai túi cùng bên Phần lồi nàyxiên góc với âm đạo, do vậyđoạn CTC nằm trong âm đạophía sau dài hơn phía trước,phía sau dài khoảng 18mm,phía trước chỉ dài khoảng7mm [7],[10] (Hình 1.3).

CTC nằm giữa âm đạo và thân TC, được hai thành phần này giữ tạichỗ Các dây chằng giữ TC sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ CTC và đây làthành phần chính giữ CTC tại chỗ Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này,nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của âm đạo không nhiều

b) Hướng và liên quan

Tư thế hay gặp của TC là ngả trước

Khi đứng, CTC tạo với thân TC góc 120o,

với âm đạo góc 150o và vuông góc với mặt

phẳng ngang [9],[11]. (Hình 1.4) Khi nằm,

CTC gần như song song với mặt phẳng

ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo với

TC và âm đạo không thay đổi

Tình trạng đầy hay vơi của bàng

quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thế

TC và CTC trong tiểu khung [7], do vậy

hướng của TC thay đổi tuỳ theo từng cá

nhân

Hình 1.4 Sơ đồ vị trí tử cung

trong tiểu khung

Phần CTC nằm trong âm đạo gọi là mõm mè, xung quanh có các túicùng âm đạo Túi cùng sau âm đạo liên quan với túi cùng Douglas Mõm mègồm hai mép trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [10].

c) Cấu trúc của cổ tử cung

Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên CTC Xen kẽ vào tổ

chức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh (Hình 1.5) Do chứa

nhiều tổ chức liên kết, ít cơ và mạch máu nên cảm giác CTC trơn bóng [11]

Hình 1.5 Sơ đồ phân bố cơ và tổ chức liên kết tử cung - cổ tử cung

Bản chất cơ CTC là cơ trơn, gồm hai nhóm: cơ vòng và cơ dọc Cơvòng đảm nhiệm chức năng co thắt, cơ dọc đảm nhiệm chức năng co rút Haichức năng này tham gia vào cơ chế đóng và xoá mở của CTC Trong chuyển

dạ, sự co rút của CTC được thể hiện rõ nét, đó là sự xoá mở CTC

1.1.1.3 Cổ tử cung thời kỳ thai nghén

Khi có thai, CTC mềm dần từ ngoại vi vào trung tâm Trong nhữngtuần đầu thai nghén, khám CTC bằng tay thấy giống như sờ vào một trụ gỗbọc nhung CTC ở thai phụ sinh con rạ mềm sớm hơn ở thai phụ sinh con

so[12] Sau khi thụ thai khoảng một tháng, biểu mô lát của CTC có màu tím

do mạch máu tăng sinh và cương tụ Vị trí và hướng của CTC ít thay đổi Chỉđến khi thành lập đoạn dưới TC, phía trước phát triển nhiều hơn phía sau làm

CTC hướng dần ra sau về phía xương cùng Các tuyến nằm trong ống CTCgiảm và sau đó ngừng chế tiết Chất nhầy CTC trở nên đặc và quánh, bịt kínống CTC, ngăn cách giữa buồng TC với âm đạo, gọi là nút nhầy CTC Nútnhầy thường bong đi khi có chuyển dạ.

Trong chuyển dạ, dưới tác dụng của các CCTC, CTC ngắn dần rồi mởrộng, tạo điều kiện cho thai xuống âm đạo và sổ ra ngoài Ước tính trung bìnhmột cuộc chuyển dạ cần có từ 200 - 300 CCTC để CTC co ngắn và mở hết.Một số tác giả cho rằng sự xoá - mở và sự hình thành đoạn dưới TC không chỉ

là kết quả tác động của riêng CCTC mà còn có đóng góp giới hạn của những

co bóp thành bụng Cơ chế xoá mở CTC được nhiều giả thuyết đề cập [7]

Thuyết cổ điển: CTC xoá mở nhờ tác động của hai lực: (1) lực co của

cơ TC, kéo CTC lên trên, (2) lực ép của áp lực màng ối khi cơn co TC xuấthiện Hai lực này làm CTC co ngắn rồi mở

Thuyết của Varnier: màng ối và nước ối tác động lên lỗ trong CTC, làm

cho CTC xoá mở

Thuyết của Kreis - Schikele: tác giả cho rằng các sợi cơ dọc sắp xếp

theo một hình xoắn ốc từ CTC đến đáy tử cung Khi co bóp, đầu dưới các sợi

cơ co ngắn, kéo lên trên làm cho CTC xoá mỏng

Thuyết của Demelin: dưới lực đè ép của đầu ối, các lớp cơ dọc ở CTC

mỏng dần Hai mặt của CTC (mặt trên thông với đoạn dưới, mặt dưới thôngvới âm đạo) xa nhau dần, để rồi cuối cùng nằm trên một đường thẳng khiCTC mở hết

Xoá - mở CTC là một quá trình tiến triển từ từ Trước khi CTC mở làgiai đoạn xoá CTC từ hình trụ, quá trình xoá mở làm CTC rút ngắn dần trởthành một phên mỏng [7] Một số tác giả nhận thấy sự rút ngắn này không chỉxảy ra trong chuyển dạ khi có những CCTC điều hoà, tăng dần, mà còn có thểxảy ra bất kỳ giai đoạn nào của thời kỳ thai nghén Lao động nặng, vận động

nhiều, thay đổi tư thế thường xuyên là các tác nhân gián tiếp gây ra những cobóp TC và đến nay được thừa nhận là những yếu tố thuận lợi dẫn đến sinh non

[5] Bên cạnh đó, có những tác động tưởng chừng vô hại như thay đổi tư thếđột ngột, ho, rặn đại tiện cũng gây tăng áp lực ổ bụng, kích thích lên TC, tình

cờ tạo nên những co bóp[5],[13],[14],[15]

1.1.1.4 Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng(biểu mô vảy) không sừng hóa (có bề dày khoảng 5mm) Phía trong lỗ CTCđược che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn) có tác dụng chế nhầy.Vùng chuyển tiếp (transformation zone) ở lỗ ngoài CTC là ranh giới giữa biểu

mô lát và biểu mô trụ, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứatuổi của người phụ nữ [9]

 Đặc điểm của vùng chuyển tiếp:

+ Là nơi tranh chấp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ nên các tổn thươngcủa CTC hầu hết đều xảy ra ở vị trí này

+ Trẻ sơ sinh: Ranh giới này hơi tiến ra phía ngoài do estrogen của mẹtruyền qua rau và tồn tại khi mới sinh

+ Trẻ em gái: Ranh giới này tụt vào phía trong

+ Ở tuổi dậy thì và bắt đầu hành kinh: Ranh giới ở ngay lỗ ngoài

+ Trong thời kỳ hoạt động sinh sản: Ranh giới lộ hẳn ra ngoài

+ Thời kỳ mãn kinh: Ranh giới này tụt hẳn vào phía trong

+ Trong khi có thai, CTC mềm và ranh giới này có xu hướng lan ra ngoàiCTC gây lộ tuyến sinh lý

+ Trong những trường hợp sinh đẻ, nạo hút thai nhiều lần hoặc viêmnhiễm, niêm mạc CTC bị tổn thương và phá hủy, cho nên ranh giới nàyphát triển ra ngoài gây lộ tuyến bệnh lý

1.1.1.5 Cấu trúc mô học của lớp biểu mô trụ

− Trước tuổi dậy thì: Ống CTC được phủ bằng lớp biểu mô trụ đơnkhông có hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thànhmột ít tuyến nhỏ, hình khe

− Trong thời kỳ hoạt động sinh sản, niêm mạc cổ tử cung biến đổi theochu kỳ kinh nguyệt:

+ Lớp biểu mô trụ đơn bao gồm những tế bào tiết nhầy và những tếbào có lông Những tế bào tiết nhầy có một nhân dẹt nằm ở đáy

và những hạt nhầy nằm ở nửa trên của tế bào

+ Lớp đệm là mô liên kết chứa những tuyến chế chất nhầy hìnhống đơn, mở vào ống CTC Một số tuyến nở rộng, tạo thànhnhững tuyến nhầy, đẩy niêm mạc vào lòng ống CTC gọi là nangNaboth

− Khi mãn kinh, niêm mạc teo đi không chế tiết, số lượng tuyến giảm vàhoạt động của chúng giảm dần

1.1.1.6 Cấu trúc mô học của lớp biểu mô vảy

Gồm 5 lớp tế bào: (ký hiệu là C) [9]

− Lớp tế bào đáy (C1): có hình trụ hay hình khối vuông, kích thước 13 20µ, nhân to hình tròn hay khối trụ Kích thước của nhân từ 8 - 10µ.Chất nhân mịn, bắt màu thuốc nhuộm base nên có màu xanh, nhân và tếbào đều nhau Lớp đáy che phủ màng đáy và mô đệm ở dưới

-− Lớp tế bào đáy nông (C2): tế bào hình tròn hay đa giác, nhân to, kíchthước 15 - 25µ

− Lớp tế bào trung gian (C3): nằm trên lớp cạnh đáy, kích thước 20 - 30µ,hình dáng tế bào dẹt, hình tròn, bầu dục hay hơi góc cạnh, nhân bé hơnnhưng mịn kích thước nhân 6 - 9µ, chứa nhiều hạt glycogen

− Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4): hình thoi hay dẹt, nhânđông và bắt đầu có hiện tượng sừng hóa trong tế bào, kích thước 35 - 50µ.

− Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông, kích thước 40 60µ Lớp này thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồngtrứng [9]

-1.1.1.7 Phân chia trong thực hành

 Trong thực hành thường thường được phân thành 3 lớp chính:

− Kích thước tế bào to dần nhưng ngược lại nhân tế bào nhỏ dần

− Độ bắt màu thuốc nhuộm giảm dần

− Glycogen xuất hiện ở lớp trung gian và tăng rõ ở các lớp bề mặt nênđược áp dụng để làm chứng nghiệm Schiller

Những lớp tế bào trên sẽ bong, rụng, và thay đổi chút ít về hình thái, sựbắt màu thuốc nhuộm theo chu kỳ hoạt động của buồng trứng Khi có nhữngtổn thương thực thể tại CTC thì những lớp tế bào này cũng sẽ bị bong ra [9]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung

− Độ mở lỗ ngoài CTC, sự chế tiết và chất lượng của chất nhầy phụ thuộcvào lượng estrogen

− Lỗ ngoài CTC mở tối đa vào ngày phóng noãn, tạo điều kiện thuận lợicho tinh trùng xâm nhập vào buồng TC

− Sau khi hành kinh, do nồng độ estrogen thấp nên CTC khô và ít chấtnhầy Khi các nang noãn phát triển, nồng độ estrogen tăng dần nên từngày thứ 10 chất nhầy CTC cũng tăng dần về số lượng, chất lượng

− Ngay sau khi phóng noãn, nồng độ estrogen tụt thấp và chuyển ngaysang pha hoàng thể Với sự hoạt động của progesteron, chất nhầy CTCkhô ngay, lỗ CTC đóng và co nhỏ lại [9].

1.2.1.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dàingắn khác nhau

− Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tớikhi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

+ Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): CTC mở dưới 4 cm

+ Pha tích cực (giai đoạn 1b): CTC mở từ 4-10 cm

− Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ rangoài

− Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong

và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

1.2.1.3 Cơ chế chuyển dạ

Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong

có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [6]

a) Prostaglandin (PG)

Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tử cung.Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trịcao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ

Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagenrời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quảCTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.

c) Vai trò của oxytocin và vasopressin

Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ởvùng hạ não, theo các sợi dây thần kinhxuống thuỳ sau tuyến yên của sản phụ.Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển

dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ

1.2.1.4 Động lực của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, có những tác động sau:

− CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC

− CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạnlọt, xuống, quay và sổ

− CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho raubong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [6]

1.2.1.5 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ

Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuốigọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau Khi bắt đầuchuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau

CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ, xuấtphát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân

TC CCTC tăng dần về cường độ và thời gian co Lúc mới chuyển dạ, CCTCnhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn

Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC Lúc TCkhông co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg Lúc TC co trương lực cơ bản tăngđến 40 - 50 mmHg [6]

• Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung

Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:

− Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên

bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cungmềm ra Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biếtđược thời gian kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co

là bao nhiêu, nhưng là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tạiViệt Nam hiện nay.

− Phương pháp đo bằng monitor sản khoa: cho phép đánh giá CCTC

về cường độ, tần số và trương lực của tử cung [16]

 Các chỉ số đánh giá CCTC:

− Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạncủa cuộc chuyển dạ

− Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất

− Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của TC

− Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hếtcơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển

dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo Vì vậy,bất thường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộcchuyển dạ và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai

− Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực

sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển

dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mởhết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co

− Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là 28mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giaiđoạn rặn đẻ là 47 mmHg

− Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian

co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác

− Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sauđạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [6]

1.3 SINH NON

1.3.1 Khái niệm

Các sách Sản khoa Việt Nam chia thời kỳ thai nghén thành ba giaiđoạn Sinh non là hiện tượng thai nhi ra đời trong khoảng hết 22 - 37 tuần

[17] Sinh non tự nhiên bao gồm chuyển dạ sinh non, vỡ ối non và cổ tử cungyếu, không bao gồm những trường hợp chỉ định sinh non vì tình trạng thaiphụ hoặc thai nhi

Có 3 mức độ sinh non: (WHO 2014)

- Sinh cực non : khi trẻ sinh ra trước 28 tuần tuổi thai

- Sinh rất non : khi trẻ sinh ra từ 280/7 tuần đến 316/7 tuần tuổi thai

- Sinh non : khi trẻ sinh ra từ 320/7 tuần đến 366/7 tuần tuổi thai

1.3.2 Một số yếu tố nguy cơ cao gây sinh non

Nguyên nhân sinh non có nhiều và không rõ ràng Mặc dù trên thếgiới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học vềsinh non, nhưng cũng chưa có sự thống nhất về các nguyên nhân dẫn đếnsinh non Đa số các nhà nghiên cứu thường đề cập đến các yếu tố nguy cơcao gây sinh non [18],[19]

1.3.2.1 Thai phụ

- Bệnh lý toàn thân: Cao huyết áp, bệnh lý nhiễm khuẩn,tiểu đường…

- Bệnh lý sản phụ khoa: TC dị dạng, u xơ TC, hở eo TC, CTC ngắn, khoét

chóp CTC, tổn thương hoặc bệnh lý CTC, nhiễm khuẩn đường sinh dục…

- Tiền sử sản khoa: Sảy thai, sinh non tự nhiên.

1.3.2.2 Thai và phần phụ của thai

Đa thai, rau tiền đạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối, nhiễm trùng ối, vỡ ối …

1.3.2.3 Các yếu tố về điều kiện sống

Kinh tế kém, dinh dưỡng kém, BMI (Body Mass Index) mẹ thấp (<19,6)khi mang thai, không được hoặc không chăm sóc thai nghén đầy đủ, thai phụ < 18tuổi hoặc > 35 tuổi, làm việc căng thẳng, Stress, thiếu máu, sử dụng các chất gâynghiện…

1.3.2.4 Một số yếu tố nguy cơ khác

- Sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản (IVF: In vitro fertilisation)

- Sinh hoạt tình dục không hợp lý

Trong một nghiên cứu năm 2011, Dunkel Schetter và Glynn kết luậnrằng căng thẳng trong quá trình mang thai là một yếu tố nguy cơ lớn của sinhnon và rút ngắn thời gian mang thai [20] Một nghiên cứu năm 2014 tổng hợp

12 nghiên cứu với cỡ mẫu 17.304 thai phụ của XX.Dinh và cộng sự cho thấycăng thẳng của thai phụ trong quá trình thai nghén làm tăng có ý nghĩa thống

kê tỷ lệ sinh non (RR=1,5;95%;CI=1,33-1,7) và tỷ lệ đẻ thấp cân(RR=1,76;95%; CI=1,32-2,33) [21]

1.3.3 Chẩn đoán

Chính vì nguyên nhân sinh non không rõ ràng nên việc chẩn đoánthường không chắc chắn Nếu chỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng thì dễ dẫn đếnchẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót những trường hợp dọa sinh non không biểu hiệntriệu chứng Với sự tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại cùng những công trìnhnghiên cứu về sinh non đã góp phần nhận diện chính xác hơn những trườnghợp dọa sinh non và sinh non

1.3.3.1 Chẩn đoán dọa sinh non

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa Bộ Y tế ban hành 2016 [17], chẩn đoán dọa sinh non dựa vào:

− Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần

− Có cơn co tử cung gây đau

− Cổ tử cung đóng

− Có thể ra máu hoặc ra chất nhầy màu hồng

− Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Một số công trình nghiên cứu mới được công bố gần đây như: siêu âm đo

độ dài cổ tử cung đường âm đạo, test fetal fibronectin, xét nghiệm PartoSure TM …

đã góp phần đưa ra những quyết định chẩn đoán những trường hợp dọa sinhnon chính xác hơn.

a) Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Sự co ngắn CTC là nguyên nhân thường gặp trong sảy thai, sinh non.Trước đây, đánh giá chiều dài CTC chủ yếu dựa vào khám lâm sàng Sự ra đời củasiêu âm chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm đường âm đạo đã đóng góp tích cực trongviệc chẩn đoán sớm co ngắn CTC Tiêu chuẩn chẩn đoán cho đến nay phần lớnthống nhất chiều dài CTC ≤ 25mm như là một xét nghiệm chẩn đoán dọa sinhnon, cần phải can thiệp điều trị Nghiên cứu thực hiện năm 2000 (Andrew và cs)siêu âm chiều dài cổ tử cung từ 16 – 18 tuần và sau đó siêu âm lại mỗi 2 tuần chođến tuổi thai 24 tuần kết luận: cổ tử cung ≤ 25mm dự đoán sinh trước 35 tuần với

độ nhạy 19%, độ đặc hiệu 98%, giá trị tiên đoán dương tính 75%

b) Fetal Fibronectin

Fibronectin (trọng lượng phân tử 450kD) là một loại glycoprotein hiệndiện trong huyết tương, dịch ngoại bào và dịch ối Fibronectin trong huyếttương có tác dụng điều hòa đông cầm máu, ổn định áp lực thành mạch vàkháng khuẩn

Fetal fibronectin (fFN) là loại

fibronectin duy nhất được sản xuất

bởi các màng thai, hiện diện ở

màng đáy của cơ tử cung và màng

rụng fFN hoạt động như chất keo

kết dính bánh rau, màng thai vào

màng rụng tử cung [22]

Hình 1.6: Fibronectin

Ngay khi bắt đầu làm tổ, túi thai bám vào tử cung, fFN đã xuất hiện ở dịchtiết âm đạo - CTC và tồn tại trong dịch này cho đến hết nửa đầu thai kỳ, bắt

đầu biến mất khi thai khoảng 16 – 18 tuần, sau đó có thể xuất hiện lại vàocuối thai kỳ, ngay khi trước sinh Bình thường, fFN được tìm thấy trong dịchtiết âm đạo – CTC với nồng độ rất thấp Nguy cơ sinh non gia tăng nếu fFN

có nồng độ ≥ 50ng/ml vào thời điểm thai 22 tuần trở đi [23] Nếu fFN vẫnhiện diện khi thai > 24 tuần, thai kỳ có nguy cơ sinh non trước 35 tuần tănglên 6 lần và trước 28 tuần tăng lên 14 lần [22] Một tổng quan hệ thống gồm

32 nghiên cứu đoàn hệ đánh giá khả năng dự đoán sinh non của xét nghiệmfFN ở những thai phụ có triệu chứng dọa sinh non trong vòng 07 ngày Kếtquả cho thấy 76% phụ nữ có triệu chứng sinh non sẽ sinh trong vòng 07 ngàynếu xét nghiệm fFN dương tính (nồng độ ≥ 50ng/ml), trong khi đó 82% sẽkhông sinh trong vòng 07 ngày nếu xét nghiệm âm tính Độ nhạy và độ đặchiệu của xét nghiệm này thay đổi theo từng nghiên cứu nhưng trung bình là70% và 90% Tỷ số khả dĩ dương tính (Likelyhood Ratio) nếu xét nghiệmdương tính là 4,2, nghĩa là khả năng sẽ sinh trong vòng 07 ngày tới tăng 4,2lần khi xét nghiệm này dương tính Tỷ số khả dĩ âm tính (NegativeLikelyhood Ratio) nếu xét nghiệm này âm tính là 0,29, nghĩa là nếu xétnghiệm âm tính, khả năng sinh trong vòng 07 ngày giảm 71% [24] Nghiêncứu đoàn hệ tiến cứu của Abbott và cộng sự (2015) trên 1.448 thai phụ cónguy cơ sinh non và không có triệu chứng so sánh độ tin cậy của fFN ởngưỡng cắt 200 ng/ml và 50 – 99 ng/ml cho thấy, ngưỡng 200 ng/ ml có khảnăng tiên đoán dương chính xác hơn 2,5 lần (KTC 95%, 1,5 - 4,2, p < 0,01)trong khi vẫn đảm bảo giá trị tiên đoán âm Diện tích dưới đường cong ROCcủa mốc 200 ng/ml là 0,88 (0,81 - 0,95) cho dự báo sinh non trong 4 tuần và0,83 (0,77 - 0,89) cho sinh non trong vòng 8 tuần sau [25]

Siêu âm đường âm đạo đo độ dài CTC và test fFN được xem là khátiềm năng trong dự đoán dọa sinh non, đặc biệt là giúp xác định những trườnghợp nào ít có nguy cơ diễn tiến đến sinh non nhất và chưa cần áp dụng các

biện pháp can thiệp Tuy nhiên, trong quá trình thực hành lâm sàng, việc sửdụng hai yếu tố này cũng không giúp cho các nhà lâm sàng có thể thay đổiđược toàn bộ cục diện của sinh non Tổng quan Cochrane (2015) cho thấybằng chứng vẫn chưa đủ thể hiện hiệu quả của việc đo chiều dài CTC và testfFN thường quy ở những thai phụ có nguy cơ sinh non trong việc giảm tỷ lệsinh non [26] Năm 2013 nghiên cứu của Van Baaren và cộng sự thấy rằngtest fFN và siêu âm đo chiều dài CTC giúp tiết kiệm chi phí y tế được 2,8-14,4 triệu đô la Mỹ một năm tại Hà Lan [27].

c) Placental Alpha Macroglobulin – 1 (PAMG – 1)

PAMG – 1 được phát hiện là chất có liên quan đến sinh non tự phát.Chất này hiện diện nhiều trong dịch ối và rất ít trong dịch âm đạo CTC ở thaiphụ có màng ối còn nguyên vẹn Tiến trình viêm liên quan đến chuyển dạ cóthể khiến chất này đi qua các lỗ thủng cực nhỏ của màng ối và hiện diện nhiềutrong âm đạo Từ đó, các nhà nghiên cứu đã phát triển xét nghiệm định tínhPAMG – 1 trong âm đạo ở những thai phụ có triệu chứng dọa sinh non (gọi làxét nghiệm PartoSureTM) [26],[28]

Để thực hiện xét nghiệm PartoSureTM, một tăm bông vô trùng được đặtvào âm đạo của thai phụ trong 30 giây, sau đó nhúng và khuấy đều trong dungdịch thử 30 giây Lấy tăm bông ra, nhúng que thử vào dung dịch Kết quả làdương tính nếu có hai vạch và âm tính nếu chỉ có một vạch sau 5 phút nhúngque thử PartoSureTM được thực hiện để dự đoán sinh non với điều kiện khôngđặt mỏ vịt, khám tay hoặc siêu âm trước đó, màng ối còn nguyên vẹn và CTC

mở ≤ 3cm

Hình 1.7 Kỹ thuật thực hiện Test PartoSure

Nghiên cứu của Nicolova và cộng sự (2015) so sánh giá trị tiên lượngsinh non của PartoSureTM với fFN và chiều dài CTC Nghiên cứu được thựchiện trên 203 thai phụ đơn thai có triệu chứng dọa sinh non từ 20 tuần đến 36tuần, màng ối còn nguyên vẹn và CTC mở ≤ 3cm Tất cả các thai phụ đềuđược thực hiện PartoSureTM và đo chiều dài CTC, chỉ có 66 thai phụ được xétnghiệm fFN Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy của PartoSureTM, fFN vàchiều dài CTC trong dự đoán sinh non tự phát trong vòng 07 ngày lần lượt là80%, 50% và 57% Độ đặc hiệu lần lượt theo thứ tự trên là 95%, 72% và73% Giá trị tiên đoán âm là 96%, 87% và 89% Giá trị tiên đoán dương là76%, 29% và 30% [26] Nghiên cứu khác của Melchor và cs (2018) trên 376thai phụ sử dụng ngưỡng PAMG-1 là 1 ng/ml cho khả năng dự đoán chuyển

dạ sinh non trong vòng 7 ngày có độ nhạy 50%, độ chính xác 96,9% [29]

Như vậy, PartoSureTM dự đoán sinh non trong vòng 07 ngày chính xácnhất PartoSureTM hứa hẹn là một xét nghiệm tiềm năng đối với thực hành lâmsàng, có thể là tiêu chí chính để đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp cũngnhư tránh các can thiệp không cần thiết gây tốn kém về mặt kinh tế và tăngnguy cơ tác hại cho thai phụ và thai nhi

d) Relaxin

Relaxin là một polypeptide, về mặt cấu tạo có liên quan đến insulin vàcác yếu tố tăng trưởng giống insulin Trong thai kỳ, relaxin được chế tiết vào

máu bởi hoàng thể Bánh rau và màng rụng cũng có chức năng tiết một phầnrelaxin theo cơ chế tự tiết và cận tiết Relaxin được cho rằng có liên quan đến

cơ chế chuyển dạ, nhưng dữ liệu còn nhiều mâu thuẫn

Một nghiên cứu bệnh – chứng vừa được công bố trên tạp chí chuyênngành siêu âm Sản phụ khoa tháng 12/2017 nhằm khảo sát mối liên quan củanồng độ relaxin huyết thanh trong chuyển dạ ở những thai phụ có dấu hiệudọa sinh non [30] Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2013 đến tháng12/2015, khảo sát những thai phụ mang đơn thai có dấu hiệu dọa sinh non vàmàng ối còn nguyên vẹn, tuổi thai từ 24 tuần đến 26 6/7 tuần Tổng cộng có

302 thai phụ đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu Khi nhập viện, các thai phụđược xét nghiệm nồng độ relaxin huyết thanh, đo chiều dài kênh cổ tử cung

và một số xét nghiệm khác như công thức máu toàn phần, C-reactive protein,chức năng gan và đường huyết Kết quả cho thấy: những trường hợp sinh non

có nồng độ relaxin huyết thanh cao hơn và chiều dài kênh cổ tử cung ngắnhơn những thai phụ sinh đủ tháng (p<0,0001) Relaxin có độ nhạy khoảng63% (95% CI 49-75) trong chẩn đoán sinh trước 37 tuần và 61% (95% CI 47-75) trong chẩn đoán sinh trước 34 tuần Tỷ lệ dương tính giả khoảng 10%.Nồng độ relaxin huyết thanh lớn hơn 1010 pg/mL có độ nhạy gần 58% trong

dự đoán sinh non ở thai phụ có chiều dài kênh CTC >15mm hoặc > 25mm, tỷ

lệ dương tính giả khoảng 10% Từ những số liệu trên, nghiên cứu đưa ra kếtluận nồng độ relaxin huyết thanh cao có thể tăng nguy cơ sinh non ở ba thánggiữa của thai kỳ đơn thai Khi kết hợp xét nghiệm đo nồng độ relaxin huyếtthanh và đo chiều dài kênh cổ tử cung có thể tăng giá trị dự đoán khả năngsinh non [30]

1.3.3.2 Chẩn đoán sinh non

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa Bộ Y tế ban hành 2009, chẩn đoán sinh non dựa vào:

− Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần.

− Cổ tử cung xóa, có khi đã mở

− Cơn co tử cung đều đặn, gây đau

− Có dịch nhầy màu hồng

Khi nhập viện mà nghi ngờ chuyển dạ sinh non tự nhiên, kiểm tra lại sựchính xác của ngày dự kiến sinh rất quan trọng bởi vì sẽ ảnh hưởng đến quyếtđịnh có can thiệp hay không Chẩn đoán chuyển dạ sinh non tự nhiên trên lâmsàng và cận lâm sàng dựa theo những tiêu chuẩn [31],[32]:

− CCTC gây đau, sờ thấy, kéo dài hơn 30 giây và xảy ra tối thiểu 4 lầnmỗi 30 phút

− Có sự biến đổi về vị trí, mật độ, chiều dài và/hoặc sự mở của CTC trênsiêu âm đường âm đạo

Khi so sánh với khám tay và siêu âm đường bụng, siêu âm đường âmđạo có độ chính xác cao hơn để phát hiện CTC ngắn và nguy cơ chuyển dạsinh non tự nhiên

1.3.4 Điều trị

Hiện nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, rất nhiều biện pháp canthiệp dọa sinh non được khuyến cáo sử dụng Tuy nhiên, tùy từng trường hợp

cụ thể để đưa ra những phương án điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất

1.3.4.1 Xử trí dọa sinh non

Chẩn đoán xác định dọa sinh non trước khi thiết lập chế độ điều trị

− Nếu chẩn đoán không được xác định thì việc xử trí bao gồm nằm nghỉ,theo dõi và xuất viện khi không có CCTC

− Nếu chẩn đoán được xác định thì điều trị tích cực bao gồm:

+ Sử dụng thuốc giảm co (Tocolysis) theo phác đồ.

+ Kích thích sự trưởng thành phổi với trị liệu bằng Corticosteroid(tuổi thai 28 – 34 tuần) [17]

+ Điều trị nhiễm khuẩn nếu có.

+ Một số tác giả khuyến cáo khâu vòng CTC cấp cứu (sau khi đã

sử dụng thuốc giảm co), phần nào hạn chế sự rút ngắn chiều dàiCTC [33],[34],[35]

+ FDA, Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) khuyến cáo, vớinhững thai phụ đơn thai có chiều dài CTC ngắn, tiền sử sảy thaihoặc sinh non nên bổ sung progesterone giữa tuần thai 16 – 20kéo dài đến 36 tuần [36]

1.3.4.2 Các loại thuốc giảm co (Tocolysis)

Mục tiêu chính của việc sử dụng

thuốc giảm co là trì hoãn chuyển dạ

càng lâu càng tốt trong điều kiện cho

phép, với mục đích đủ thời gian để

dùng đủ liều corticosteroid Mục tiêu

cơ bản là giảm xuất độ và độ nặng

của hội chứng suy hô hấp và chuẩn bị

chuyển thai phụ tới trung tâm có hồi

sức sơ sinh [31]

Hình 1.8 Các loại thuốc giảm co

a) Đồng vận thụ thể Beta (Beta – mimetics)

Beta - mimetics liên quan về mặt cấu trúc với adrenalin và noradrenalinbao gồm ritodrine, terbutaline, albuterol, fenoterol, hexoprenaline vàsalbutamol Trong vòng 48 giờ, Beta - mimetic có khả năng giảm số thai phụsinh non Tác dụng phụ của Beta - mimetic gồm đánh trống ngực, lạnh run,buồn nôn, nôn ói, nhức đầu và bồn chồn [37] Phù phổi cấp xảy ra với tần suấtkhoảng 1/400 [1],[31]

Song thai và đa thai liên quan đến sự tăng thể tích huyết tương vàcường aldosteron khi so với đơn thai Beta - mimetic làm tăng cả aldosterone

và renin ở song thai, gây nguy cơ phù phổi Do đó, chống chỉ định Beta mimetics trong trường hợp đa thai, nên sử dụng thuốc giảm co khác [31]

-Theo khuyến cáo của hiệp hội sản phụ khoa Anh quốc (RCOG, 2002):

do nguy cơ bị tác dụng không mong muốn của Beta - mimetics trong xử tríchuyển dạ sinh non tự nhiên, nên cần phải theo dõi sát thai phụ ở đơn vị đặcbiệt [31] FDA 2011 không khuyến cáo sử dụng Terbutaline trong điều trị dọasinh non

b) Đối vận thụ thể Oxytocin (Atosiban)

Hiện nay, trên thị trường chỉ có duy nhất Atosiban, một đồng phân củaoxytocin, có khả năng ức chế cạnh tranh trên thụ thể oxytocin ở cơ tử cung vàmàng rụng Đây cũng là chất đối vận oxytocin đầu tiên được sử dụng trên lâmsàng [1],[31] Do tác dụng đặc hiệu trên tử cung, nên an toàn hơn những thuốcgiảm co khác Một số nghiên cứu cho thấy ái tính của atosiban đối với thụ thểvasopressin nhưng đây không phải là vấn đề trên lâm sàng bởi vì trong lúcchuyển dạ thụ thể oxytocin nhiều hơn thụ thể vasopressin [38] Tác dụngkhông mong muốn hiếm gặp trên thai phụ là buồn nôn, nhức đầu, nhịp nhanh,cao huyết áp, tăng đường huyết và phản ứng dị ứng [1],[21],[38] Tác dụngtrên thai không đáng kể

Đánh giá ở mốc 7 ngày, atosiban an toàn và khả năng dung nạp tốt hơnhẳn so với Beta - mimetics, khả năng kéo dài thai kỳ tăng lên [38] Hơn nữa,atosiban có tỉ lệ tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch thấp hơn đáng

kể và giảm tỉ lệ phải ngưng điều trị do tác dụng không mong muốn không thểchấp nhận Tỉ lệ thai phụ cần phương pháp giảm co khác thấp hơn đáng kể dokhả năng dung nạp tốt hơn [1] Atosiban cho thấy là một thuốc giảm co ưu việthiện nay, và nên được cân nhắc xem là điều trị đầu tay trong những trường hợp

chuyển dạ sinh non tự nhiên [38].

c) Nhóm ức chế calcium

Thuốc giảm co nhóm ức chế calcium, đặc biệt là nifedipine, hiệu quảhơn Beta - mimetics và ít thai phụ phải ngưng điều trị vì tác dụng khôngmong muốn của thuốc [39] Phân tích gộp của Cochrane (King và cs, 2003)cũng gợi ý rằng chất đối vận calcium (chủ yếu là nifedipine) hiệu quả hơnBeta - mimetics về tỉ lệ sinh trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu dùng thuốc

và trước 34 tuần của thai kỳ), có cải thiện một số kết cục sơ sinh và giảm tácdụng không mong muốn trên thai phụ [40] Tác dụng phụ thường gặp củanifedipine gồm đỏ mặt, nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt và hiếm gặp là hạhuyết áp tạm thời ở bệnh nhân giảm thể tích[1] Nên tránh kết hợp magnesiumsulphate và nifedipine bởi vì đã có báo cáo những trường hợp bị hạ calciumgây triệu chứng, ức chế thần kinh-cơ, và ngộ độc tim kể cả tử vong Có sựtăng những báo cáo trường hợp tác dụng không mong muốn khi dùngnifedipine, đặc biệt trên song thai Hơn nữa, có một báo cáo trường hợp nhồimáu cơ tim ở thai phụ 29 tuổi dùng nifedipine ngay sau khi truyền tĩnh mạchritodrine [1]

d) Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin

− Đối kháng Prostaglandin

Đây là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid(NSAIDs) Nhóm thuốc này ức chế tổng hợp Prostaglandin qua việc ức chếmen COX (tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX – 2) làm giảm co

tử cung

Tác dụng phụ với thai làm đóng sớm ống động mạch, thiểu ối, viêmruột hoại tử, xuất huyết não thất, ngoài ra còn có tác dụng phụ cho thai phụnếu dùng dài ngày như loét dạ dày, kéo dài thời gian chảy máu do ức chếngưng kết tiểu cầu, gây cơn hen giả Hiện nay thuốc ít được sử dụng do có

nhiều tác dụng phụ và không đủ chứng cứ ủng hộ việc sử dụng các NSAIDsnhư indomethacin nhằm dự phòng sinh non.

− Kháng sinh

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn có vai trò dự phòng tăng Prostaglandin,giảm nguy cơ sinh non cho các bệnh lý có nguy cơ nhiễm khuẩn Nên sử dụngkháng sinh trong các trường hợp dọa sinh non có ra máu âm đạo, kết hợp lau

âm đạo và hướng dẫn vận động hợp lý tránh đọng máu trong âm đạo tăngnguy cơ nhiễm khuẩn Nghiên cứu của Afolabi cho thấy viêm âm đạo do vikhuẩn là một yếu tố nguy cơ của sinh non (RR=2,68;95%;CI=1,44-4,98)[41]

Các nhiễm khuẩn ở các vị trí khác trong cơ thể cũng có thể gây ra sinh non.Trong một nghiên cứu lớn trên cộng đồng năm 2009 với cỡ mẫu 199.093 thaiphụ của Sheiner cho kết quả 2,5% có vi khuẩn trong nước tiểu nhưng không

có triệu chứng lâm sàng Những thai phụ này có nguy cơ sinh non tăng caohơn so với những thai phụ bình thường (OR=1,6;95%;CI=1,5-1,7) [42]

Theo CDC (United States Centers for Disease Control and Prevention)

2010, Group B Streptococcus (GBS) guideline, việc tầm soát nguy cơ sinhnon do nhiễm khuẩn âm đạo và sử dụng kháng sinh được khuyến cáo như sau:

“Thai phụ có dấu hiệu chuyển dạ sinh non đã được tầm soát dương tính với GBS trong vòng 5 tuần trước đó hoặc không rõ tình trạng nhiễm GBS cần được điều trị kháng sinh dự phòng GBS tại thời điểm nhập viện”.

e) Một số loại thuốc giảm co khác

Papaverin, Spasmaverin, Nospa…

1.3.4.3 Chống chỉ định điều trị giảm co

Khi xem xét can thiệp kéo dài thai kỳ, một số chống chỉ định tuyệt đối

và tương đối nên được cân nhắc để giảm thiểu tối đa tử vong và biến chứngcủa thai phụ và thai nhi [1],[31]

a) Chống chỉ định tuyệt đối

Trong những trường hợp nếu kéo dài thai kỳ có khả năng gây hại chosức khỏe của thai phụ và thai:

− Nhiễm trùng ối, nhiễm khuẩn huyết

− Xuất huyết âm đạo lượng nhiều đang diễn tiến

− Rau bong non

− CTC xóa mở đáng kể (≥ 4cm)

− CTG – Monitor bất thường, phản ánh sức khỏe của thai nhi bị đe dọa

− Tiền sản giật nặng, sản giật

− Thai dị tật bẩm sinh nặng

− Tuổi thai < 24 tuần hoặc > 33 tuần 6 ngày

− Dị ứng với thuốc giảm co

b) Chống chỉ định tương đối

Trong những trường hợp còn tranh luận về nguy cơ/lợi ích của canthiệp:

− Rỉ ối không kèm nhiễm trùng

− Ra huyết âm đạo ít do rau tiền đạo

− Thai chậm phát triển trong TC

− Đa thai (Thuốc giảm co có thể đưa đến phù phổi cấp)

− Bệnh gan hoặc thận

− Đái tháo đường phụ thuộc insulin

1.3.4.4 Các phương pháp hỗ trợ điều trị sau thuốc giảm co

a) Vai trò của progesterone

Progesteron là hormon D - 4,3 - ketosteroid chứa 21 phân tử carbon.Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn,tuyến vỏ thượng thận Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồnchính: hoàng thể thai kỳ đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởirau thai cho đến tận lúc sinh Hoàng thể thai kỳ bắt đầu chuyển giao cho rau

thai sản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron

từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể

Progesterone từ hoàng thể thai kỳ đóng

vai trò quyết định trong việc duy trì thai trong

giai đoạn đầu của thai kỳ cho đến khi được

thay thế hoàn toàn bởi vai trò của bánh rau từ

tuần thứ 7 đến tuần thứ 9 của thai kỳ Thực

nghiệm cho thấy nếu cắt nguồn sản xuất

progesterone (hoàng thể) hoặc sử dụng chất

đối vận progesterone đều có thể gây sẩy thai ở

thai nhỏ hơn 7 tuần tuổi [43]

Hình 1.9 Sơ đồ cấu trúc

progesteron

Progesteron được xem có vai trò làm giảm co thắt tử cung trong nửađầu thai kỳ do ức chế sản xuất các prostaglandin, đồng thời ức chế sự biểuhiện của các gen liên quan đến co thắt tử cung Mặc dù nồng độ progesteronetrong máu không thay đổi đáng kể trong vài tuần trước chuyển dạ, các nghiêncứu cho thấy có sự suy giảm chức năng hoạt động của progesterone tại tửcung khi chuyển dạ sinh đủ tháng và sinh non [44],[45] Progesterone âm đạothường được sử dụng với liều 100 - 200 mg hay 90 mg dạng gel/ngày Kếtquả nghiên cứu của Romero và cộng sự (2018) cho thấy 90 - 200 mg P4/ngàytrên thai phụ đơn thai, cổ tử cung ≤ 25 mm làm giảm tỷ lệ sinh non < 33 tuần

progesterone từ tuần thứ 16 – 20 và kéo dài đến 36 tuần Với thai phụ CTCngắn phát hiện trong khi khám thai, nên sử dụng progesterone đặt âm đạo

90 – 200 mg/ngày cho đến tuần thứ 36 của thai kỳ [36]

b) Vai trò của kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung

Nhiều tác giả khuyến cáo khâu vòng CTC dự phòng khi có tiền sử sinhnon diễn tiến giống hở eo TC, thường được chỉ định khi thai kỳ được 12 - 14tuần Khâu vòng CTC do theo dõi qua siêu âm đường âm đạo thấy CTC hởrộng và ngắn dần, thường được chỉ định từ tuần 14 - 24 của thai kỳ Khâuvòng CTC khẩn cấp khi CTC mở và ngắn hơn 25mm, thậm chí 15mm, tuổithai < 28 tuần [33],[34],[35] Frederik (2007), cho thấy tỉ lệ sơ sinh sống đượckhi khâu vòng CTC khẩn cấp là 96% so với 57% nếu không khâu, vì vậy hầuhết các tác giả thống nhất khâu vòng CTC phối hợp với kháng sinh và thuốcgiảm co thắt, nghỉ ngơi, hạn chế đi lại [48] Kết quả nghiên cứu của Berghella

và cộng sự (2017) cho thấy trên thai phụ đơn thai, không triệu chứng dọa sinhnon và chiều dài CTC ≤ 25 mm, khâu vòng CTC không cải thiện tỷ lệ sinhnon < 35 tuần với RR 0,88; KTC 95%, 0,63 - 1,23 (5 RCTs, n = 419) Tuynhiên, ở nhóm thai phụ có chiều dài CTC < 10 mm, khâu vòng CTC làm giảm

tỷ lệ sinh non < 35 tuần từ 58% xuống còn 39,5%, RR 0,68, KTC 95%, 0,47 0,98 (5 RCTs, n = 126) [49]

-c) Vòng nâng cổ tử cung trong dự phòng sinh non

Dụng cụ nâng CTC (cervical pessary) cũng được chứng minh là có hiệuquả dự phòng sinh non trong đơn thai Vòng nâng Arabin được thiết kế ômtrọn CTC, tạo độ nghiêng CTC và có thể xoay CTC hướng về phía xươngcùng Cấu tạo của một vòng Arabin gồm có ba đường kính: đường kính ngoài

65 – 70mm, đường kính trong 32 – 35mm và chiều cao của vòng 17 – 30mm

[50] Nên đánh giá CTC trước khi đặt vòng nâng bằng cách khảo sát hình tháikênh CTC Một số xét nghiệm khác phụ thuộc vào nơi đặt có ghi nhận hay

không như fetal Fibronectin hoặc interleukin Nên thực hiện lấy dịch ở CTChoặc ở âm đạo xem có viêm nhiễm hay không và điều trị nếu xét nghiệmdương tính Vòng được bôi với kem kháng khuẩn, gel hoặc kem bôi trơn để

dễ đặt Vòng nâng được bóp lại giữa ngón cái và các ngón còn lại và đưa vào

âm đạo theo chiều dọc Khi vào âm đạo, vòng nâng được thả ra, đường kínhtrong được áp trực tiếp vào CTC Đường kính ngoài của vòm vòng nâng CTCđược đẩy cẩn thận vào vòm âm đạo [50]

Tổng quan Cochrane mới nhất năm 2013 được thực hiện về hiệu quả

dự phòng sinh non trên đơn thai của dụng cụ nâng CTC [51] Tổng quan nàyđược thực hiện trên một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng gồm 385 thaiphụ có cổ tử cung ngắn ≤ 25 mm từ 18 đến 22 tuần thai Nhóm sử dụng dụng

cụ nâng CTC (192 thai phụ) có tần suất sinh non dưới 37 tuần thấp hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm không sử dụng (22% so với 59%; RR 0,36; 95%

CI 0,27 – 0,49) Tỉ lệ sinh non tự phát trước 34 tuần cũng giảm có ý nghĩathống kê ở nhóm đặt dụng cụ nâng CTC (6% so với 27%; RR 0,24; 95% CI0,13 – 0,43) Tuổi thai trung bình lúc sinh là 37,7 ± 2 tuần trong nhóm đặtdụng cụ và 34,9 ± 4 tuần trong nhóm không đặt Những thai phụ trong nhóm

sử dụng dụng cụ nâng CTC cũng sử dụng ít thuốc giảm co tử cung hơn (RR0,63; 95% CI 0,5 – 0,81) và ít corticosteroid hơn (RR 0,66; 95% CI 0,54 –0,81) so với nhóm chứng [51]

d) Thuốc hỗ trợ phổi thai nhi

Một trong những biến chứng nặng của sinh non là hội chứng suy hôhấp sơ sinh, là nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề ở

sơ sinh non tháng Hội chứng suy hô hấp (RDS: Respiratory DistressSyndrome) ở sơ sinh non tháng là hậu quả của sự thiếu hụt Surfactan, kémphát triển phổi về mặt giải phẫu học và thiếu trưởng thành của các cơ quan trợgiúp hô hấp khác Sử dụng corticoid trước sinh là một trong những biện pháp

nhằm giảm RDS ở sơ sinh non tháng Sử dụng corticoid trước sinh có thể dẫnđến những thay đổi về mặt cấu trúc và sinh hóa học của phổi, làm cải thiện vềmặt cơ học (dung tích khí tối đa) và sự thay đổi khí Sự thay đổi này do tăngphát triển về hình thái của các tế bào phổi type 1 và type 2 Tế bào type 1 chịutrách nhiệm trao đổi khí trong phế nang, trong khi tế bào type 2 chịu tráchnhiệm sản xuất và bài tiết surfactant Corticoid trước sinh cũng làm tăng sảnxuất các protein gắn kết chất surfactant và tăng enzyme chống oxy hóa phổithai nhi Tuy nhiên, để đạt được những thay đổi này, phổi thai nhi cần đạt đếnmột giai đoạn phát triển sinh học có thể đáp ứng với corticoid.

Liệu pháp corticoid được sử dụng cho tất cả các thai phụ có nguy cơsinh non từ 28 – 34 tuần[1],[17], trừ những trường hợp cuộc sinh sắp xảy ra(trong vòng 1- 2 giờ) Liệu pháp corticoid chống chỉ định cho những trườnghợp thai phụ bị nhiễm trùng toàn thân Những trường hợp nhiễm trùng ối nênđược xem xét cẩn thận Sử dụng liệu pháp corticoid không làm tăng tỷ lệnhiễm trùng mẹ và trẻ sơ sinh, ngay cả đối với những trường hợp ối vỡ sớm

Sử dụng Bethamethasone và Dexamethasone đều là tăng sự trưởng thành phổithai nhi Cả hai loại corticoid này đều có thể qua được rau thai và hiệu quảtương đương nhau Brownfoot và cộng sự (2008) đã báo cáo tổng quan hệthống nhằm so sánh hiệu quả của hai loại corticoid này dùng trước sinh ở cáctrường hợp sinh non tháng Kết quả cho thấy hai loại corticoid có hiệu quảtương đương trong giảm suy hô hấp, xuất huyết não thất và tử vong sơ sinhnon tháng

Một liệu trình điều trị bao gồm:

− Bethamethasone hai liều 12mg, tiêm bắp cách nhau 24h

− (Hoặc) Dexamethasone bốn liều 6mg, tiêm bắp cách nhau 12h

Năm 2017, Hội sản phụ khoa của Mỹ đã đưa ra khuyến cáo là cáctrường hợp thai phụ trước 34 tuần bị dọa đẻ non nếu vẫn còn nguy cơ đẻ non

trong vòng 7 ngày và đã được dùng corticoid hơn 14 ngày trước đó thì nênđược dùng nhắc lại corticoid, liều nhắc lại corticoid này có thể được cân nhắcdùng sau liều đầu tiên 7 ngày tùy theo hoàn cảnh lâm sàng [52].

e) Bảo vệ hệ thần kinh ở trẻ sinh non

+ Hiệu quả bảo vệ hệ thần kinh của Progesteron

Đã có những chứng cứ chứng tỏ hiệu quả của Progesteron trong việcngăn ngừa sinh non, trong đó Progesteron cũng cho thấy lợi ích trong việc bảo

vệ hệ thần kinh cho trẻ Progesteron và đặc biệt là alloprenanolone (một dẫnxuất của progesteron) có vai trò quan trọng trong tăng trưởng não, tăng khảnăng sống của tế bào thần kinh đệm và có khả năng sửa chữa các tế bào nàysau tổn thương Mặc dù chưa có nghiên cứu nào khảo sát hiệu quả củaprogesteron trong ngăn ngừa bại não, alloprenanolone đã cho thấy hiệu quảbảo vệ hệ thần kinh qua thực nghiệm trên mô hình động vật sinh ngạt đủtháng Thêm vào đó, các thử nghiệm trên động vật bị tổn thương chất trắng đãchứng tỏ progesteron có khả năng làm giảm viêm và tăng hình thành vỏmyelin Chính vì mất các tế bào tiền thân của oligodendrocyte do viêm có thểđưa đến tổn thương chất trắng và bại não, progesteron có thể được sử dụng đểbảo vệ thần kinh trong giai đoạn chu sinh thông qua tác dụng giảm viêm [53]

+ Hiệu quả bảo vệ hệ thần kinh của Corticoid

Điều trị Corticoid trước sinh ban đầu nhằm làm giảm tình trạng suy hôhấp ở trẻ sinh non Tuy nhiên, theo thời gian, các lợi điểm khác của corticoiddần dần được nhận ra Vào năm 1995, Viện Sức khỏe Quốc gia (NationalInstitutes of Health – NIH) và Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American College

of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) đã thống nhất khuyến cáo dùngcorticoid trong phòng ngừa hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất và tửvong sơ sinh [1]

+ Hiệu quả bảo vệ thần kinh của Magnesium Sulfate (MgSO4)

MgSO4 đã được phát hiện một vai trò mới là có tác dụng bảo vệ thầnkinh đối với thai nhi, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở những trường hợp sinh non Cơchế bảo vệ của MgSO4 đối với bại não chưa được xác định Tuy nhiên, nhiềutổng quan hệ thống đã chứng minh vai trò giảm biến chứng bại não củaMgSO4 khi sử dụng cho thai phụ đối với trẻ sinh non Sử dụng MgSO4 trongthời gian ngắn (< 48 tiếng trước sinh) có tác dụng dự phòng bại não ở trẻ sơsinh trước 32 tuần tuổi [54].

Khuyến cáo dựa trên tài liệu National Clinical Practice Guideline của

Đại học Adelaide, Úc, 2010: “MgSO 4 được sử dụng trong trường hợp tiên lượng sinh trong vòng 24 giờ (nếu cuộc sinh là chủ động, sử dụng MgSO 4

trước sinh 4 giờ), có tác dụng bảo vệ thần kinh thai nhi dù có sử dụng liệu pháp corticoid hay không” Theo khuyến cáo mới nhất của Hội Sản phụ khoa

Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Sản - Nhi, việc sử dụng ngắn hạn MgSO4(thường ngắn hơn 48 giờ) trong sản khoa được khuyến cáo trong một số chỉđịnh và kéo dài trong khoảng thời gian phù hợp [55] Các chỉ định sử dụngmagnesium sulfate được khuyến cáo:

− Phòng ngừa và điều trị sản giật ở thai phụ tiền sản giật hoặc sản giật

− Bảo vệ hệ thần kinh thai nhi trong những trường hợp sinh non sớm

− Trì hoãn thai kỳ ngắn hạn (đến 48 giờ) để liệu pháp corticosteroids đạttác dụng mong muốn ở thai phụ nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày

1.3.5 Chiến lược xử trí và dự phòng

1.3.5.1 Kế hoạch xử trí tổng thể

− Ngay sau khi chẩn đoán xác định chuyển dạ sinh non, nên cân nhắcchiến lược điều trị để sinh tại cơ sở hay điều trị để chuyển thai phụ lêntuyến trên có hồi sức sơ sinh

− Nếu không có bằng chứng rõ ràng là thuốc giảm co cải thiện được kếtcục sau sinh non thì không sử dụng Thai phụ có nhiều lợi ích khi sửdụng giảm co là những trường hợp thai quá non cần chuyển lên tuyến