NGHIÊN cứu sử DỤNG DUNG DỊCH PERFLUOROCARBON TRONG PHẪU THUẬT cắt DỊCH KÍNH điều TRỊ BONG VÕNG mạc NGUYÊN PHÁT QUA HOÀNG điểm

Kỹ thuật cắt dịch kính qua đường pars plana đã có lịch sử hơn 30 năm,ngày nay càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bong võng mạc nhờ các ưu điểm: giải phóng được môi trường quang h

NGUYỄN BÁ TRUNG

nghiªn cøu sö dông dung dÞch perfluorocarbon trong phÉu thuËt c¾t dÞch

kÝnh ®iÒu trÞ bong vâng m¹c nguyªn ph¸t qua hoµng ®iÓm

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS LÊ THỊ KIM XUÂN

TS VŨ TUẤN ANH

Để thực hiện luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình củanhà trường, Bệnh viện, gia đình và bạn bè.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Bộ môn Mắt, phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy Cô trong hội đồng chấmluận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn nàyTôi chân thành cảm ơn và ghi nhận tấm lòng của các anh chị đồngnghiệp, của bạn bè và người thân đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bêntôi trong suốt quá trình học tập

Một lần nữa xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, Ngày tháng năm 2018

Nguyễn Bá Trung

Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa cô PGS.TS Lê Thị Kim Xuân và TS Vũ Tuấn Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 27/08/2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Bá Trung

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BONG VÕNG MẠC 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Phân loại bong võng mạc 3

1.1.3 Bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát 4

1.2 ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC 7

1.2.1 Phẫu thuật đai củng mạc 7

1.2.2 Pneumatic Retinopexy 8

1.2.3 Phẫu thuật cắt dịch kính qua đường par plana 8

1.3 CÁC CHẤT BƠM VÀO TRONG DỊCH KÍNH 9

1.3.1 Bơm không khí 9

1.3.2 Bơm dung dịch nhân tạo 9

1.3.3 Các loại khí nở 10

1.3.4 Dầu Silicon 10

1.3.5 Perfluorocarbon lỏng 10

1.4 DUNG DỊCH PERFLUOROCARBON TRONG ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC 11

1.4.1 Lịch sử của việc sử dụng PFCLs 11

1.4.2 Đặc tính lý hóa của PFCLs 11

1.4.3 Ứng dụng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc 12

1.4.4 Biến chứng 16

1.4.5 F – Decalin 17

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 22

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 22

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Quy trình thăm khám 23

2.4 Các biến số nghiên cứu 26

2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân 26

2.4.2 Các biến số về kết quả sau phẫu thuật 29

2.5 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 31

2.6 ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Một số đặc điểm chung 32

3.1.2 Phân bố theo tuổi 32

3.1.3 Phân bố theo giới tính 33

3.1.4 Thời gian bị bệnh 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng 34

3.2.1 Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật 34

3.2.2 Nhãn áp trước phẫu thuật 35

3.2.3 Tình trạng thể thủy tinh 35

3.2.4 Trục nhãn cầu và thoái hóa võng mạc 36

3.2.7 Đặc điểm vết rách 38

3.3 Kết quả phẫu thuật 38

3.3.1 Kết quả phẫu thuật về mặt giải phẫu 38

3.3.2 Kết quả phẫu thuật về mặt thị lực 39

3.3.3 Kết quả thị trường 40

3.3.4 Biến chứng sau phẫu thuật 41

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 42

3.4.1 Thời gian mắc bệnh 42

3.4.2 Tình trạng bong dịch kính sau 44

3.4.3 Mức độ bong võng mạc 46

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 48

4.1.2 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 49

4.1.3 Đặc điểm về thị lực và nhãn áp 50

4.1.4 Đặc điểm về tình trạng thể thủy tinh 51

4.1.5 Đặc điểm về trục nhãn cầu và thoái hóa võng mạc 52 4.1.6 Đặc điểm về tình trạng dịch kính 52

4.1.7 Đặc điểm về vết rách và mức độ bong võng mạc 53

4.2 Kết quả phẫu thuật 54

4.2.1 Đánh giá kết quả giải phẫu 54

4.2.2 Về thị lực 55

4.2.3 Về thị trường 56

4.3 Các biến chứng 57

4.3.1 Biến chứng tăng nhãn áp 57

4.3.4 Biến chứng màng trước võng mạc 634.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 644.4.1 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả giải phẫu 644.4.2 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thị lực sau phẫu thuật 644.4.3 Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính và thị lực sau phẫu thuật 654.4.4 Mối liên quan giữa tình trạng bong dịch kính sau và tổn thương thị trường sau phẫu thuật 664.4.5 Mối liên quan giữa mức độ BVM và thị lực sau phẫu thuật 674.4.6 Mối liên quan giữa mức độ bong võng mạc và kết quả thị trường 684.4.7 Kỹ thuật bơm và tháo bỏ PFCL 68

KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thị lực trước phẫu thuật 34

Bảng 3.2 Nhãn áp trước phẫu thuật 35

Bảng 3.3 Tình trạng thể thủy tinh 35

Bảng 3.4 Tình trạng trục nhãn cầu và thoái hóa võng mạc .36 Bảng 3.5 Tình trạng bong dịch kính sau 37

Bảng 3.6 Mức độ bong võng mạc 37

Bảng 3.7 Tình trạng võng mạc sau 1 tháng 39

Bảng 3.8 Tình trạng võng mạc sau 3 tháng 39

Bảng 3.9 Kết quả thị lực 39

Bảng 3.10 Kết quả thị trường sau 1 tháng .40

Bảng 3.11 Kết quả thị trường sau 3 tháng .40

Bảng 3.12 Kết quả giải phẫu phân bố theo thời gian mắc bệnh .42

Bảng 3.13 Liên quan kết quả thị trường sau phẫu thuật với tình trạng bong dịch kính sau 45

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả thị trường sau phẫu thuật và mức độ bong võng mạc 47

32Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính

33Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh

33Biểu đồ 3.4 Kết quả thị lực sau phẫu thuật phân bố theo thời

gian mắc bệnh 43Biểu đồ 3.5 Kết quả về thị lực sau phẫu thuật phân bố theo

tình trạng bong dịch kính sau 44Biểu đồ 3.6 Kết quả thị lực sau phẫu thuật phân bố theo

mức độ bong võng mạc 46

Hình 1.1 .Hình ảnh bong võng mạc

3Hình 1.2 .Mở võng mạc vùng hậu cực để hút dịch dưới võng

mạc 12Hình 1.3 Sử dụng PFCL để đẩy dịch dưới võng mạc qua vết

rách 13Hình 4.1 .Hình PFCL dưới võng mạc trên phim chụp OCT

59Hình 4.2 .Hình PFCL trong tiền phòng

62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc là một trong những bệnh lý nghiêm trọng có nguy cơ đedọa mất thị lực đứng hàng đầu, đây là tình trạng mà trong đó lớp thần kinhcảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích tụ dịchdưới võng mạc Võng mạc không thể đảm nhận chức năng khi các lớp bị tách

ra, và ngay cả khi võng mạc được áp trở lại sớm, nguy cơ đe dọa mất thị lựcvẫn còn rất cao Tỷ lệ mắc bệnh chung mỗi năm khoảng 1/10000 dân số [1].Theo số liệu năm 1987 tỷ lệ bệnh nhân bong võng mạc điều trị tại Viện MắtTrung Ương chiếm từ 1,7% đến 2,1% số bệnh nhân nằm viện, phẫu thuậtbong võng mạc chiếm 6,27% số đại phẫu [1], [2].Tỷ lệ bệnh nhân bong võngmạc có xu hướng ngày càng tăng

Các phương pháp điều trị bong võng mạc chủ yếu hiện nay bao gồm :phẫu thuật đặt đai củng mạc, sử dụng khí để làm áp võng mạc (pneumaticretinopexy) và phẫu thuật cắt dịch kính qua đường pars plana Mỗi phươngpháp có những ưu, nhược điểm và được chỉ định phù hợp cho từng trườnghợp cụ thể

Kỹ thuật cắt dịch kính qua đường pars plana đã có lịch sử hơn 30 năm,ngày nay càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bong võng mạc nhờ các

ưu điểm: giải phóng được môi trường quang học, loại bỏ các co kéo dịch kínhvõng mạc, phát hiện và xử lý triệt để các vết rách…tuy nhiên hiệu quả về mặtchức năng vẫn còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở những bệnh nhân bong võng mạcqua hoàng điểm Cùng với nghiên cứu sự tiến bộ về kỹ thuật và ứng dụng cácchất liệu dùng trong phẫu thuật đặc biệt là dung dịch perfluorocarbon đã đemlại những tiến bộ vượt bậc trong điều trị bong võng mạc Trên thế giới, năm

1982 Haidt đã thử nghiệm PFCLs như là một chất độn trong buồng dịch kính

[3], 1987 Chang và cộng sự đã sử dụng PFCLs trong phẫu thuật dịch kính trênbệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng [4] Từ

đó đến nay PFCLs đã trở thành một công cụ hữu ích trong phẫu thuật điều trịbong võng mạc, nhờ các đặc tính quan trọng như: trọng lượng riêng cao từ1,76 đến 2,03 ; sức căng bề mặt tốt, độ nhớt thấp và trong suốt [5], [6], PFCLsđược sử dụng để trải phẳng võng mạc bong, tháo dịch dưới võng mạc, tạođiều kiện thuận lợi để laser vết rách

Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc nguyên phát qua hoàngđiểm có lỗ rách ở chu biên đòi hỏi phải mở võng mạc vùng hậu cực để húttoàn bộ dịch dưới võng mạc, dẫn đến ảnh hưởng tới thị trường trung tâm củabệnh nhân sau phẫu thuật Nhờ các đặc tính đặc biệt kể trên, PFCLs có ưuđiểm rất lớn trong việc giữ cố định võng mạc trong quá trình cắt dịch kính,trải phẳng các nếp gấp và vùng võng mạc bong, tháo dịch dưới võng mạctránh phải mở võng mạc vùng hậu cực, do đó đem lại kết quả cao trong điềutrị bong võng mạc qua hoàng điểm Đặc biệt hạn chế tối đa tổn thương thịtrường trung tâm của bệnh nhân sau phẫu thuật Tuy nhiên chưa có nghiêncứu nào đánh giá việc sử dụng cũng như hiệu quả của vật liệu này ở Việt

Nam Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu mang tên: “Nghiên cứu sử dụng dung dịch perfluorocarbon trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bong võng mạc có sử dụng dung dịch perfluorocarbon

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BONG VÕNG MẠC

1.1.1 Khái niệm:

Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ củavõng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoangdưới võng mạc

Hình 1.1 Hình ảnh bong võng mạc 1.1.2 Phân loại bong võng mạc:

- Bong võng mạc nguyên phát gây ra do có một hay nhiều vết rách củalớp thần kinh cảm thụ ( Bong võng mạc nội sinh)

- Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võngmạc không do những vết rách của lớp thần kinh cảm thụ mà thứ phát do mộtquá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào Có hai nhómbong võng mạc thứ phát: một là bong võng mạc co kéo do các tổ chức tân tạodính bất thường lên mặt trong của lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc, hai là

bong võng mạc xuất tiết (còn gọi là bong võng mạc nội khoa) do sự rối loạnhàng rào máu võng mạc hay hắc mạc

1.1.3 Bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát:

1.3.1.1 Vai trò của lỏng hóa và bong dịch kính sau :

Bong dịch kính sau là tình trạng dịch kính phía sau tách khỏi màng giớihạn trong của võng mạc và xẹp xuống về phía trước theo hướng nền dịchkính Liên quan đến các vết rách võng mạc đều có bong dịch kính sau tự pháthoặc do chấn thương Đầu tiên là dịch kính hóa lỏng ở trung tâm, ở một điểmnào đấy xuất hiện lỗ dịch kính và dịch kính hóa lỏng sẽ đi qua đó vào khoảngsau dịch kính và tách màng dịch kính sau khỏi võng mạc Gel dịch kính vẫndính chắc ở nền dịch kính và đĩa thị Bong dịch kính sau có thể gây rách võngmạc do co kéo dịch kính lên những chỗ dính chắc này và lên phần kéo dàiphía sau nền dịch kính Bong dịch kính sau thay đổi tùy thuộc vào độ tuổi,mắt không có thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu và tình trạng bệnh lý khác

Tỷ lệ bong dịch kính sau tăng theo trục nhãn cầu và tuổi: bong dịch kính saugặp ở 27% người tuổi từ 60- 69 và 63% người > 70 tuổi… các triệu chứngcủa bong dịch kính sau gồm ruồi bay và chớp sáng Dấu hiệu ruồi bay có bảnchất là bóng của các vật thể trong buồng dịch kính có thể là các tế bào liên kếtcủa biểu mô sắc tố hoặc máu hay tế bào viêm Chớp sáng là dấu hiệu xảy rakhi có sự co kéo võng mạc, có thể là sự co kéo vật lý do có khối dịch kínhhoặc va đụng cơ học mạnh của dịch kính với vùng võng mạc sát đó Sự cokéo quá mức ở những điểm dính chắc của dịch kính có thể dẫn đến rách cácmạch máu gây xuất huyết dịch kính và rách gây bong võng mạc Tuy vậy chỉ

có 10 – 20% bệnh nhân có triệu chứng bong dịch kính sau có rách võng mạcmới bị bong võng mạc, đặc biệt là trên những mắt cận thị

1.3.1.2 Cận thị:

Cận thị là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh bong võng mạc.Hầu hết bệnh nhân cận thị nặng hay nhẹ đều có trục nhãn cầu thay đổi làmbiến dạng nhãn cầu Cận thị chiếm tỷ lệ 40 – 50% tổng số bong võng mạc.Các yếu tố lý giải trước hết, mắt cận thị nặng làm cho trục nhãn cầu dài ra,các lớp vỏ nhãn cầu mỏng và dinh dưỡng bị rối loạn, đặc biệt vùng võng mạcchu biên, làm tăng tỷ lệ thoái hóa và rách võng mạc chu biên Tiếp đó, do dịchkính ở mắt cận thị thường hóa lỏng làm tăng nguy cơ bong dịch kính sau và

có thể xảy ra sớm hơn so với những người không bị cận thị Khi thay đổi tưthế đột ngột hay gây hiện tượng giằng giật của dịch kính vào võng mạc gâyrách và bong Thứ ba là do võng mạc mỏng ở mắt cận thị làm tăng khả năngxảy ra vết rách võng mạc tự phát hoặc sau chấn thương

1.3.1.3 Sau phẫu thuật thể thủy tinh :

Trước kia do mổ thể thủy tinh nhưng không đặt thể thủy tinh nhân tạo, tỷ

lệ bong võng mạc rất cao, tỷ lệ lên đến 20,5% Phẫu thuật lấy thể thủy tinhnhân tạo thường làm tăng khả năng phát sinh bong võng mạc do làm thay đổi

sự dính của dịch kính, liên quan tới bong dịch kính sau và dịch kính bị co kéokhông ngừng bởi thiếu chỗ tựa là thể thủy tinh khi vận nhãn Theo nghiên cứucủa Lois và Wong thì tỷ lệ bong võng mạc trên mắt không còn thể thủy tinh là1-15% và nếu có thoát dịch kính trong khi phẫu thuật thể thủy tinh sẽ làmtăng nguy cơ bong võng mạc lên 7% Không có thể thủy tinh còn là cơ hộicho sự tăng sinh trước võng mạc và khi có những vết rách rất bé thì khó pháthiện dễ bị bỏ qua trên khám lâm sàng gây hạn chế trong việc điều trị Hiệnnay với kỹ thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao và đặt thể thủy tinh nhân tạo thì

đã giảm đáng kể những nguy cơ trên Tuy vậy mắt được mở bao sau thể thủytinh cũng làm cho khả năng bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh

1.3.1.4 Rách và lỗ võng mạc :

Những vết rách, lỗ của võng mạc thường xảy ra do hậu quả của quá trìnhthoái hóa tiệm tiến của võng mạc, dịch kính và hắc mạc Thoái hóa có thể ởtrong võng mạc, dịch kính võng mạc, hay ở hắc võng mạc Rách có thể ởnhiều dạng:

Về vị trí của các vết rách, hay gặp nhất là vùng gần xích đạo, ngoài ra cóthể gặp các vết rách ở vùng ora serrata, vùng từ ora serrate đến xích đạo hoặcsau xích đạo

1.3.1.5 Thoái hóa của võng mạc chu biên :

Thoái hóa dạng bờ rào

Thoái hóa dạng bọt sên

Thoái hóa dạng nang

Thoái hóa tách lớp võng mạc

Rối loạn sắc tố

Thoái hóa dạng đá lát

Trắng có ấn

Những thoái hóa của võng mạc chu biên có thể đưa đến tình trạng rách

và bong võng mạc Thoái hóa võng mạc dạng này thường liên quan đến mắtcận thị hoặc trên người cao tuổi hoặc ở những bệnh lý võng mạc dịch kính cótính chất bẩm sinh Do đặc điểm các mạch máu nuôi dưỡng võng mạc thưathớt và mao mạch có những lớp bao quanh rất dày nên dễ xảy ra các thoái hóacủa lớp võng mạc chu biên Theo D Chauvaud, chia thoái hóa võng mạc chubiên thành 3 lớp Trong đó thoái hóa của lớp trong võng mạc chủ yếu là thoáihóa dạng bờ rào và thoái hóa bọt sên, thường là cơ sở hình thành các lỗ và vếtrách võng mạc Theo Byer N.E, các thoái hóa này là căn nguyên trong 20-40% các trường hợp bong võng mạc do vết rách Thoái hóa lớp giữa của võngmạc là các thoái hóa vi nang cũng có thể đưa đến lỗ võng mạc hoặc gây táchlớp võng mạc Còn các thoái hóa của lớp ngoài của võng mạc chủ yếu là thoáihóa dạng đá lát thường ít gây bong võng mạc tuy nhiên nếu kèm theo nhữngyếu tố nguy cơ khác phối hợp thì nó có thể dẫn đến bong võng mạc

1.2 ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc đã được nghiên cứubởi nhiều tác giả và theo thời gian đã được cập nhật cùng với nhiều cải tiến.Phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở nước ta hiện nay, bao gồm : phẫu thuậtđai củng mạc, sử dụng khí để cố định võng mạc (pneumatic retinopexy), vàphẫu thuật cắt dịch kính qua đường pars plana

1.2.1 Phẫu thuật đai củng mạc

Sau khi tháo dịch dưới võng mạc bong, các vết rách được xác định mộtcách chính xác vị trí, và được điều trị bằng lạnh đông để tạo sẹo viêm dính.Một đai silicon luồn dưới chân 4 cơ trực và cố định vào củng mạc bằng chỉ 5-

0 sẽ làm triệt tiêu lực co kéo của dịch kính lên các vết rách Là một phẫuthuật lâu đời nhất và kinh điển để điều trị bong võng mạc có vết rách nguyênphát không có tăng sinh dịch kính võng mạc, cho đến tận ngày nay, phẫu thuậtđai củng mạc vẫn được áp dụng rộng rãi và đạt kết quả thành công có thể lêntới 85% đến 90% Biến chứng thường gặp của phẫu thuật đai củng mạc làxuất huyết dưới kết mạc, rách võng mạc trong quá trình tháo dịch, làm thayđổi hình dạng nhãn cầu kèm theo thay đổi khúc xạ của bệnh nhân, song thị,lác, phản ứng đai gây đỏ cộm khó chịu có thể hết sau vài ngày hoặc phải lấy

bỏ đai [8]

1.2.2 Pneumatic Retinopexy

Trong kỹ thuật này, một bóng khí gas được bơm vào buồng dịch kínhtrong mắt bệnh nhân, kết hợp điều trị vết rách bằng laser hoặc lạnh đông.Bóng khí gas sẽ đẩy ép võng mạc bong và vết rách áp sát lại vùng võng mạcphía sau, tạo điều kiện thuận lợi cho phản ứng viêm dính Sự thành công phụthuộc rất lớn vào việc tuân thủ tư thế sau thực hiện thủ thuật của bệnh nhân,Retinopexy được chỉ định cho những trường hợp vết rách nằm ở 8 cung giờphía trên, và vết rách đơn độc nhỏ hơn 1 cung giờ Chống chỉ định trongtrường hợp vết rách phía dưới, tăng sinh dịch kính võng mạc, thoái hóa lưới,môi trường quang học không trong suốt, Glôcôm không được kiểm soát Ưuđiểm của phương pháp này là xâm nhập tối thiểu, không gây khó chịu, giảmthời gian phục hồi, không làm thay đổi khúc xạ hay song thị, tuy nhiên việcduy trì tư thế sau thủ thuật và theo dõi sát là một thách thức Biến chứng hay

gặp gồm: tăng nhãn áp, bong hắc mạc, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kínhhoặc võng mạc

1.2.3 Phẫu thuật cắt dịch kính qua đường par plana

Trước đây, phẫu thuật cắt dịch kính thường được chỉ định trong nhữngtrường hợp bong võng mạc có xuất huyết dịch kính, vết rách hậu cực, bongvõng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc trên bệnh võngmạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh Ngày nay nhờ sự tiến bộ của kỹthuật và dụng cụ trong phẫu thuật nội nhãn, cắt dịch kính ngày càng được sửdụng rộng rãi, dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tùy từng trườnghợp bệnh nhân Dịch kính của bệnh nhân được loại bỏ bằng đầu cắt dịch kính

và được thay thế bằng dung dịch nước muối sinh lý, cắt những màng co kéocủa dịch kính võng mạc, bóc và cắt màng trước võng mạc, đưa võng mạcbong trở về đúng vị trí giải phẫu, trao đổi khí và dịch, điện đông, lạnh đông,laser nội nhãn Ưu điểm : giải phóng môi trường quang học bởi xuất huyếthoặc các vẩn đục dịch kính, loại bỏ được co kéo, phát hiện và xử lý các vếtrách, cố định lại võng mạc bong Nhược điểm: phải duy trì tư thế sau phẫuthuật, tránh di chuyển bằng máy bay với những trường hợp độn bóng khí nộinhãn, và thời gian theo dõi kéo dài sau phẫu thuật Biến chứng hay gặp : đụcthủy tinh thể trên những bệnh nhân còn thể thủy tinh, glôcôm, xuất huyết nộinhãn bong võng mạc tái phát chủ yếu do còn vết rách không được phát hiện

và điều trị [1], [2], [9], [10], [11]

1.3 CÁC CHẤT BƠM VÀO TRONG DỊCH KÍNH

1.3.1 Bơm không khí: dù có nhược điểm là thời gian tồn tại trong mắt không

lâu nhưng cho đến nay nó vẫn được coi là chất không độc và có tác dụng tốt

để bơm vào nội nhãn nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch và làm mất nếp gấp võngmạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp [1], [2], [12], [13]

1.3.2 Bơm dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 0,9 % là chất vẫn còn

được sử dụng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dùngày nay người ta đã có những dung dịch có thành phần gần giống như thủydịch Nước muối sinh lý chỉ nên dùng khi có cắt dịch kính, còn nếu không thìchính nó sẽ gây ra quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc khi được bơm vàobuồng dịch kính [1], [2], [12], [13]

1.3.3 Các loại khí nở: để khắc phục nhược điểm của không khí là thời gian

tiêu quá nhanh, các tác giả đã cố gắng tìm kiếm các loại khí khác có khả năngtồn tại lâu hơn trong mắt Tính chất lưu lại lâu trong mắt có liên quan đến khảnăng hòa tan của khí nở vào dịch nội nhãn Đối với không khí, Nitơ là thànhphần chính có độ hòa tan rất cao, vì vậy không khí tiêu đi rất nhanh Các loạikhí nở có độ hòa tan rất thấp, vì vậy chúng tồn tại lâu trong mắt Với SF6 thểtích tăng 2,5 lần và tồn tại trong 14 ngày; với C2F6 nở gấp 3 lần và tiêu đi ½sau thời gian 2 tuần; C3F8 tiêu sau một tháng [1], [2]

1.3.4 Dầu Silicon: đã được sử dụng từ những năm 1962 cho những trường

hợp rách võng mạc phức tạp [14], vết rách phía dưới hoặc ở những bệnhnhân không có khả năng duy trì tư thế sau phẫu thuật Dầu silicon là một chấtkhông tan, không độc, ổn định và có tính tương hợp sinh học cao Nó chịuđược nhiệt độ cao khi khử trùng bằng lò hấp Mặc dù trơ về sinh học nhưngcũng tạo ra phản ứng nhẹ của cơ thể và tạo vỏ bọc Do vậy cần thiết phải lấy

ra sau khi võng mạc đã áp trở lại Cơ chế tác dụng chính của dầu silicon là tạo

ra một lực nổi lên trên ép vào võng mạc do có trọng lượng riêng nhẹ hơnnước (d=0,971g/cm3) [1], [2], [12], [13]

1.3.5 Perfluorocarbon lỏng: đây là một phát minh có tính đột phá hỗ trợ

trong các phẫu thuật bán phần sau Có nhiều loại như Perfluorooctane(C3F18), perfluorodecalin (C10F18), perfluorotributylamine (C12F27) Đặcđiểm của perfluorocarbon lỏng là được tạo ra từ carbon và fluorin, nó trongsuốt và có độ quánh thấp Do có Flo nên nó nặng hơn nước (trọng lượng riêng

từ 1,7 đến 2,03) vì vậy nó cho phép võng mạc áp trở lại và đẩy dịch sau võngmạc ra ngoài Perfluorocarbon lỏng được dùng trong nhiều hình thái bongvõng mạc nan giải Nhược điểm là độc với võng mạc nên phải lấy ra khi kếtthúc phẫu thuật [1], [2]

1.4 DUNG DỊCH PERFLUOROCARBON TRONG ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC

1.4.1 Lịch sử của việc sử dụng PFCLs

Tiềm năng ứng dụng của PFCLs trong y học đã được Clark Jr Và Gollankhám phá ra vào năm 1966, động vật có vú như chuột và mèo nhờ hô hấpbằng PFCLs có thể sống được hàng tuần [15] Các nghiên cứu sâu hơn, khảnăng vận chuyển Oxy của PFCLs đã được chứng minh và được phát triểnthành chất liệu thay thế máu Vào năm 1982, Haidt và cộng sự thử nghiệmPFCLs như là một chất độn trong buồng dịch kính [3] Đến 1987, sau khi thửnghiệm trong phòng thí nghiệm và trên lâm sàng về hiệu quả cũng như độ antoàn trong phẫu thuật, Chang và cộng sự đã sử dụng PFCLs trong phẫu thuậtdịch kính trên bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạctrầm trọng [4]

1.4.2 Đặc tính lý hóa của PFCLs

Bao gồm: sức căng mặt ngoài tốt trong môi trường dịch; trọng lượng phận

tử cao; trong suốt; độ nhớt thấp; không bị trộn lẫn với nước, dầu silicon, máu

Bảng 1.1 mô tả đặc tính vật lý của các loại perfluorocarbon [6]

PFCLs có trọng lượng phân tử nặng hơn nước từ 1,7 đến 2,03; khi đươcbơm vào trong mắt theo hướng từ sau ra trước, từ từ vào vùng đĩa thị, thủyđộng học độn võng mạc áp sát vào lớp biểu mô sắc tố bên dưới Dịch trongbuồng dịch kính bị ép ra khỏi mắt thông qua đường rạch củng mạc, trong khidịch dưới võng mạc được đẩy ra qua phía trước vết rách vào buồng dịch kính

Do chiết xuất của PFCLs có sự khác biệt so với nước muối nên dễ dàngquan sát thấy bóng PFCLs mà không cần sử dụng lăng kính [4] Độ nhớt thấpcho phép dễ dàng bơm vào và thao tác trong nội nhãn cũng như dẽ dàng lấy bỏ

1.4.3 Ứng dụng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc

1.4.3.1 Trải và cố định võng mạc bong

Trước đây, khi PFCLs chưa ra đời, trao đổi khí dịch là biện pháp duynhất để tháo dịch dưới võng mạc và làm áp lại võng mạc bong Trong trườnghợp bong võng mạc qua hoàng điểm có vết rách ở chu biên, phẫu thuật viênbuộc phải mở võng mạc vùng hậu cực để hút dịch dưới võng mạc, võng mạcđược áp trở lại nhờ dịch dưới võng mạc được hút qua vết mở võng mạc đồngthời buồng dịch kính được lấp đầy với khí Vết mở võng mạc vùng hậu cựcsau đó được đóng kín nhờ laser hoặc điện đông

Hình 1.3 Sử dụng PFCL để đẩy dịch dưới võng mạc qua vết rách

Trong một vài trường hợp, quá trình này có thể cung cấp thông tin về vịtrí của các vết rách ở chu biên võng mạc nhờ quan sát dịch dưới võng mạcthoát ra qua các vết rách, do đó xác định được vị trí vết rách võng mạc

1.4.3.2 Bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc

Chỉ định đầu tiên của PFCLs trong phẫu thuật dịch kính võng mạc làbệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng PFCLs giúptrải phẳng võng mạc và giải phóng các nếp gấp, tạo điều kiện thuận lợi bócmàng tăng sinh trước võng mạc Với các trường hợp tăng sinh dưới võng mạc,trước đây, đường rạch phía trước tăng sinh dịch kính võng mạc sẽ được thựchiện đầu tiên, tiếp theo đó là đường rạch phía sau tăng sinh dịch kính võngmạc Sử dụng PFCLs trên mắt có bong võng mạc biến chứng bởi tăng sinhdịch kính võng mạc cho phép đường rạch ban đầu ở phía sau tăng sinh dịchkính võng mạc Bơm PFCLs sau khi đường rạch ban đầu giúp tạo ra đường

hầm nhờ đó có thể dễ dàng quan sát và lấy bỏ màng tăng sinh tốt hơn [17],[18]

1.4.3.3 Bong võng mạc có vết rách khổng lồ

Bong võng mạc với vết rách khổng lồ là một thách thức lớn trong phẫuthuật dịch kính võng mạc Khả năng di động của võng mạc bong tương đốicao và khó khăn hơn khi thao tác bởi kích thước và vị trí của vết rách võngmạc PFCL cố định võng mạc bong trong quá trình phẫu thuật và đẩy dịchdưới võng mạc [19] [20]

1.4.3.4 Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh

Áp dụng của PFCLs trong quá trình phẫu thuật cho bệnh võng mạc tiểuđường tăng sinh đã được báo cáo bởi nhiều tác giả, hầu hết ở những trườnghợp nặng Chức năng của PFCLs tương tự như những trường hợp bong võngmạc có tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng PFCL làm giải phóng nhữngchỗ dính của dịch kính võng mạc, do đó rất hiệu quả trong trải phẳng võngmạc bong PFCL còn cung cấp điều kiện tốt để tiến hành laser quang đôngtoàn bộ võng mạc nếu cần thiết với mức năng lượng thấp [21]

1.4.3.5 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non và bệnh lý bong võng mạc khác ở trẻ

Perfluorooctane được sử dụng trong những trường hợp bong võng mạcphức tạp ở trẻ kết hợp với tăng sinh dịch kính võng mạc nặng Trong khi thayđổi của tăng sinh phía sau ở võng mạc phía dưới và gas hoặc dầu siliconeđược cho là ít tác dụng hoặc không có tác dụng, Perfluorooctane được cânnhắc như là một chất độn võng mạc tạm thời [22] [23]

1.4.3.6 Làm nổi dị vật trong nội nhãn

Dị vật nội nhãn sau khi chẩn đoán xác định thường cần thiết phải đượclấy bỏ Những dị vận phi từ tính với trọng lượng phân tử nhỏ hơn PFCLs(1.76-2.03), dung dịch perfluorocarbon được bơm vào buồng dịch kính có thểlàm nổi dịch vật nội nhãn lên khỏi võng mạc , do đó dễ dàng lấy bỏ trong hầuhết các trường hợp, giúp bảo vệ an toàn cho võng mạc trong quá trình thựchiện [24], [25]

1.4.3.7 Chấn thương xuyên nhãn cầu với dị vật bán phần sau

Những bệnh nhân có dị vật bán phần sau – sau khi bị chấn thương xuyênnhãn cầu, PFCLs có thể cho phép lấy bỏ những dị vật nhẹ Chấn thươngxuyên nhãn cầu thường rất nghiêm trọng : kết hợp đục vỡ thể thủy tinh, bongvõng mạc, và xuất huyết dưới võng mạc hoặc hắc mạc Việc ứng dụng PFCLs

có tác dụng trong phẫu thuật bong võng mạc, xuất huyết và tăng sinh [26]

1.4.3.8 Rơi thủy tinh thể và IOL trong buồng dịch kính

Trong trường hợp rơi thủy tinh thể hoặc rơi IOL buồng dịch kính, PFCLs

có thể được áp dụng điều trị với nguyên lý như trong lấy dị vật nội nhãn trọnglượng thấp Ngay cả trong trường hợp rơi thủy tinh thể kết hợp bong võngmạc, PFCLs cũng cho thấy những ưu điểm trong phẫu thuật do có thể lấyđược những mảnh vỡ nhân mà không làm vô ý tổn thương võng mạc Tương

tự, lấy IOL rơi buồng dịch kính sử dụng PFCLs giảm thiểu nguy cơ tổnthương võng mạc trong quá trình phẫu thuật [27], [28]

1.4.3.9 Xuất huyết hắc mạc

Xuất huyết trên hắc mạc được định nghĩa là xuất huyết vào khoang trênhắc mạc PFCLs có thể hữu ích khi ép xuất huyết trên hắc mạc ra khỏi đườngrạch củng mạc sau khi cắt dịch kính Khi được bơm phủ lên trên võng mạc,PFCLs tạo ra tác dụng độn phía sau, không giống khí hay gas, bằng việc đẩyxuất huyết trên hắc mạc ra phía trước và làm nó thoát ra qua đường rạch củngmạc phía trước [29], [30]

1.4.4 Biến chứng

Sót PFCL dưới võng mạc, PFCL có thể di chuyển vào khoang dướivõng mạc ngay trong quá trình phẫu thuật, hoặc có thể được quan sát thấydưới võng mạc ở lần khám lại sau phẫu thuật Yếu tố nguy cơ bao gồm:bóng PFCL bị vỡ thành nhiều giọt nhỏ trong quá trình bơm vào nội nhãn, vếtrách khổng lồ và do giải phóng không hoàn toàn các màng co kéo trướcvõng mạc Bóng PFCL có lực liên kết giữa các phân tử lớn, do vậy thường

có xu hướng liên kết lại với nhau thành một bóng lớn Nếu quá trình bơmPFCL quá mạnh hoặc quá nhanh, có thể làm vỡ bóng PFCL thành nhữnggiọt nhỏ hơn Những giọt này thường nhanh chóng liên kết lại với nhau đểthành một bóng lớn Tuy nhiên, trong trường hợp vết rách quá lớn, hoặcvõng mạc bị co kéo lên cao, các giọt nhỏ PFCL có thể chui xuống dưới võngmạc Do vậy khi bơm PFCL cần bơm từ từ, kiểm soát được lực bơm, với đầukim bơm luôn nằm trong bóng PFCL để tránh việc vỡ thành những giọt nhỏ.PFCL ở dưới võng mạc sẽ tạo thành ám điểm, nếu chỉ là giọt nhỏ ở phía chubiên võng mạc thì có thể theo dõi lâu dài vì ít ảnh hưởng đến thị lực, nhưngnếu là bóng to và đặc biệt nằm dưới vùng hoàng điểm thì cần lấy bỏ Lỗhoàng điểm thứ phát cũng đã được ghi nhận trong một số trường hợp sót

PFCL dưới võng mạc [31],[32]

Gây độc với tổ chức nội nhãn : hầu hết xảy ra do không lấy bỏ hếtPFCL khi kết thúc quá trình phẫu thuật, với tỷ lệ 0,9- 11,1 % [33] PFCL cònsót lại có thể làm co nhỏ và làm mất tế bào nội mạch máu võng mạc, hoặc làmxuất hiện các màng xơ trước võng mạc Do trọng lực, PFCL ép võng mạcxuống phía dưới, làm thay đổi cấu trúc mô học của võng mạc, bao gồm mấtlớp gối ngoài, thay đổi tế bào cảm thụ võng mạc và làm teo lớp biểu mô sắc

tố [34], [35]

PFCL ở tiền phòng: nếu xuất hiện ở tiền phòng, PFCL có thể gây tổnhại thị lực do độc với giác mạc, làm mất tế bào nội mô giác mạc, nguy cơ tăngnhãn áp, và glaucoma Khi xuất hiện PFCL ở tiền phòng việc lấy bỏ là cầnthiết [36], [37]

Ngoài ra có thể gặp tăng nhãn áp, tăng nhãn áp có thể do phản ứngviêm màng bồ đào, tắc nghẽn lưu thông thủy dịch từ hắc mạc Hạ nhãn ápthoáng qua có thể gặp do phản ứng thể my Đục thể thủy tinh gặp tương đốinhiều, ngay cả trên những mắt võng mạc áp tốt

1.4.5 F – Decalin

Được sản xuất bởi hãng Geuder, F – Decalin là các hợp chất fluorocabonkhông màu, vô trùng, bao gồm mật độ cao các liên kết C – C và C – F, không

có thành phần kích ứng sinh học Dựa trên sự ổn định của các lên kết C – F ,

F – Decalin có tính trơ về mặt lý và hóa học, không độc, tương thích với laser,F-Decalin còn có độ nhớt thấp và không tan trong nước

F- Decalin được bơm một cách chính xác, từ từ trên bề mặt của đĩa thịsau khi đã cắt dịch kính một phần hoặc toàn bộ Đối với trường hợp vết ráchkhổng lồ , tuyệt đối không được để F- Decalinchui xuống dưới võng mạc Khiphẫu thuật kết thúc, F- Decalin được lấy bỏ hoàn toàn, chất liệu độn nội nhãnkhác như dầu hoặc khí nở sẽ được bơm vào nếu cần thiết.

Chống chỉ định

Không được sử dụng F- Decalin làm vật liệu độn nội nhãn lâu dài docác biến chứng có thể xảy ra

Tác dụng không mong muốn và biến chứng

- Không lấy bỏ toàn bộ F- Decalin sau phẫu thuật có thể kết hợp với dầusilicon nội nhãn

Ra đời từ những năm 1980 và được ứng dụng rất rộng rãi trong phẫuthuật ngoại khoa dịch kính võng mạc, PFCLs đã có nhiều nghiên cứu đánh giáliên quan đến các chỉ định lâm sàng

Năm 1994, DARMAKUSUMA IE đã tiến hành nghiên cứu sử dụngPFCL trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc có vết ráchkhổng lồ, kết quả thu được võng mạc áp ở tất cả các trường hợp, thị lực cảithiện trên 20/80 là 72%, cải thiện trên 20/200 là 84% [39]

Năm 1995, Gustavo E Coll công bố kết quả sử dụng PFCL trong phẫuthuật cắt dịch kính điều bị bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạcđưa ra nhận định sử dụng PFCL hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị, cải thiệnkết quả về giải phẫu cũng như thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật [17]

Năm 1995, Sven Crafoord nghiên cứu sử dụng PFCL trong phẫu thuậtdịch kính võng mạc trên 42 bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kínhvõng mạc, kết quả 76% bệnh nhân có võng mạc áp sau phẫu thuật [40]

Năm 1995, Stolba nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân phẫuthuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc có sử dụng PFCL và không sửdụng PFCL Kết quả nhóm có sử dụng PFCL có tỷ lệ võng mạc áp thành công

là 69%, tỷ lệ cải thiện thị lực là 65%, so sánh với nhóm không sử dụng PFCL

tỷ lệ võng mạc áp thành công là 61%, tỷ lệ cải thiện thị lực là 55% [16]

Năm 2003 Ingrid U Scott và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giákết quả sử dụng PFCL trên bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kínhvõng mạc đa trung tâm 555 mắt của 555 bệnh nhân đã được phẫu thuật bởi

24 phẫu thuật viên tại nhiều trung tâm trên khắp nước Mỹ Kết quả 78% bệnhnhân có võng mạc áp thành công , 60% bệnh nhân có cải thiện thị lực [41]Năm 2009 Abu El-Asrar nghiên cứu sử dụng PFCL trong phẫu thuật cắtdịch kính điều trị bong võng mạc có vết rách với tỷ lệ võng mạc áp sau phẫuthuật 92,2% [42]

Ở Việt Nam PFCLs có mặt từ lâu và được các phẫu thuật viên sử dụngnhiều trong phẫu thuật dịch kính võng mạc Trên thực tế lâm sàng việc chỉ

định phẫu thuật cắt dịch kính và sử dụng PFCLs đã có nhiều cải tiến theo thờigian Phạm Thị Minh Châu nghiên cứu tình hình bệnh nhân bong võng mạcđiều trị tại khoa đáy mắt bệnh viện mắt trung ương (2003) [45] Trần Thị LệHoa đánh giá kết quả lâu dài điều trị bong võng mạc nguyên phát tại bệnhviện mắt trung ương (2013) [46] Bùi Văn Xuân đánh giá chức năng thị giác

và một số yếu tố liên quan sau phẫu thuật bong võng mạc nguyên phát (2014)[47] Lương Đại Dương đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bong võng mạc

có vết rách khổng lồ (2016) [48] Tuy nhiên vẫn chưa có một nghiên cứu nàođánh giá kết quả điều trị cũng như biến chứng của việc sử dụng PFCLs trongphẫu thuật dịch kính võng mạc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân bị bong võng mạcnguyên phát qua hoàng điểm có chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính tại khoaĐáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm không phân

biệt tuổi giới,có chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính

- Bệnh nhân có đủ hồ sơ, phiếu theo dõi, được giải thích đầy đủ và đồng

ý tham gia nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được phẫu thuật bởi mộtphẫu thuật viên duy nhất

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị các bệnh nội khoa bị chống chỉ định mổ như: Suy timnặng, suy gan thận, lao phổi cấp, bệnh hệ thống…

- Bệnh nhân có các bệnh lý dịch kính võng mạc kèm theo như bệnh võng

mạc đái tháo đường tăng sinh, màng trước võng mạc, thoái hóa hoàng điểmtuổi già, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tân mạch hắc võng mạc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

(1- α/2) : giá trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05

ε : sai số nghiên cứu, chọn ε = 0,1

p : tỷ lệ thành công mong muốn với p = 0,92 theo kết quả nghiên cứu của

D S Gartry và cộng sự năm 1993 [40]

q = 1 – p

Chúng tôi tính được n = 34 là số liệu tối thiểu để nghiên cứu có ý nghĩa

lâm sàng

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

-Bệnh án nghiên cứu

-Bảng đo thị lực Snellen

-Bộ đo nhãn áp Goldmann

-Máy sinh hiển vi khám bệnh

-Kính soi đáy mắt: kính Goldmann 3 mặt gương, kính Volk, đèn

Schepens kết hợp kính + 20D

-Sinh hiển vi phẫu thuật, máy cắt dịch kính, dụng cụ phẫu thuật : trocar

23G, đầu cắt dịch kính 23G, hệ thống quan sát bằng hệ thống Biom, cameranội nhãn 23G

- Dung dịch F - Decalin của hãng Geuder

- Máy siêu âm B

- Máy chụp OCT bán phần sau

- Máy đo thị trường Humphrey

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Quy trình thăm khám

A, Khi bệnh nhân vào viện

- Thu thập thông tin hành chính của bệnh nhân: tên, tuổi, giới

- Tình trạng bệnh lý toàn thân

- Hỏi bệnh: triệu chứng, mắt bị bệnh, thời gian xuất hiện những triệuchứng đầu tiên (chớp sáng, ruồi bay, mưa bồ hóng, nhìn mờ khuyết từng vùngthị trường), đã được khám và điều trị ở đâu Tiền sử chấn thương, bong võngmạc ở mắt còn lại, phẫu thuật thể thủy tinh, các bệnh lý khác ở mắt

- Đo thị lực nhìn xa với kính hoặc không kính

- Đo nhãn áp

- Đánh giá tình trạng giác mạc, thủy tinh thể

- Khám đáy mắt bằng kính 3 mặt gương Goldmann hoặc đèn soi củaSchepens kết hợp kính + 20D : đánh giá tình trạng dịch kính như sự lỏng hóa,bong dịch kính sau, đục, xuất huyết, tổ chức hóa dịch kính Khám võng mạc:xác định vị trí, giới hạn, mức độ bong, võng mạc mềm mại hay xơ cứng, tìm

và đánh giá vết rách, lỗ võng mạc vị trí, số lượng, hình thái, kích thước, liênquan đến các tổ chức lân cận , tăng sinh của dịch kính võng mạc

- Siêu âm bán phần sau, điện võng mạc để đánh giá tình trạng võng mạc

và các tổ chức liên quan; đo công suất giác mạc, siêu âm trục nhãn cầu ởnhững bệnh nhân có kết hợp phẫu thuật thay thủy tinh thể nhân tạo

B Chuẩn bị trước mổ và quy trình phẫu thuật

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ: làm các xét nghiệm cơ bản tổngphân tích máu ngoại vi, sinh hóa máu, X-quang tim phổi, khám nội khoa Bệnh nhân mắt độc nhất cần phải được nuôi cấy vi khuẩn trước khi tiến hànhphẫu thuật

- Bệnh nhân được giải thích về phương pháp phẫu thuật, cũng như cácnguy cơ tai biến có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật, ký cam đoan phẫuthuật, chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Trước phẫu thuật bệnh nhân được vệ sinh mắt, bơm thông lệ đạo, thửphản ứng thuốc tê

Quy trình phẫu thuật

- Bệnh nhân được gây tê cạnh nhãn cầu bằng dung dịch lidocaine 2% kết

- hợp với dung dịch Marcain và Hyaza

- Với những bệnh nhân kèm bệnh lý đục thủy tinh thể có chỉ định phẫu

thuật thay thủy tinh thể nhân tạo, tiến hành phẫu thuật phaco thay thủy tinhthể trước khi cắt dịch kính

- Dùng Trocar 23G chọc củng mạc theo kinh tuyến nhãn cầu vào vùng

pars plana (3,5mm – 4mm) vị trí thường ở 10h, 2h và 4h (với mắt trái) hoặc7h (với mắt phải)

- Đặt kim truyền dịch vị trí 4h với mắt trái hoặc 7h với mắt phải, thường

tránh các vị trí bong võng mạc cao, nơi có rách to võng mạc, nơi có tăng sinhnhiều của dịch kính võng mạc, dịch truyền thường dùng là dung dịch ringerlactat đẳng trương

- Dùng đầu cắt 23G, dưới quan sát bởi hệ thống Biom gắn sinh hiển vi,

cắt dịch kính từ trung tâm ra ngoại biên, khi cắt ở trung tâm võng mạc tiếnhành cắt tốc độ thấp và lực hút cao, khi cắt gần võng mạc cần cắt với tốc độcao vào lực hút thấp để tránh hút mạnh gây co kéo và cắt vào võng mạc.Nguyên tắc đưa đầu cắt tịnh tiến dần từ xa về gần võng mạc, cắt càng sạchcàng tốt và giải phóng mọi co kéo do dịch kính gây ra, làm bong dịch kính sauchủ động ở những bệnh nhân chưa bong dịch kính sau

- Bơm từ từ vào nội nhãn 1ml đến 5ml dung dịch F - Decalin, bắt đầu từ

vùng gai thị, kỹ thuật bơm 1 bóng F- decalin sao cho dung dịch trải đều vùnghậu cực và mức F- Decalin thấp hơn mép trước vết rách, tránh làm vỡ thànhnhiều giọt nhỏ, đồng thời đẩy dịch dưới võng mạc qua vết rách Chú ý không

để dung dịch F- Decalin chui qua vết rách vào dưới võng mạc Sau khi võngmạc đã được trải phẳng và cố định dưới dung dịch F- Decalin, tiến hành cắtsạch dịch kính còn sót lại quanh vết rách và hút dịch dưới võng mạc

- Laser xung quanh vết rách

- Trao đổi khí dịch với áp lực khí 30mm Hg

C Đánh giá sau phẫu thuật

Bệnh nhân sau phẫu thuật bơm khí hoặc dầu nội nhãn phải nằm sấp 3đến 7 ngày đầu Trong những ngày nằm viện bệnh nhân được theo dõi cácdiễn biến về thị lực, nhãn áp, tình trạng võng mạc và các biến chứng có thểxảy ra để có thể can thiệp kịp thời như laser võng mạc bổ xung, hạ nhãn áp…Sau khi ổn định bệnh nhân được ra viện và tái khám định kỳ sau 1 tuần,

1 tháng và 3 tháng Các chỉ tiêu đánh giá mỗi lần khám lại:

- Thị lực nhìn xa có và không chỉnh kính

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Khám sinh hiển vi đánh giá bán phần trước, tình trạng võng mạc áp

sau phẫu thuật

- Từ lần khám sau 1 tháng trở đi bệnh nhân sẽ được làm thêm chụp

OCT hoàng điểm, đánh giá thị trường

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân

* Tuổi : Do cỡ mẫu không nhiều, mặt khác dựa trên bệnh sinh của bong

võng mạc có liên quan đến sự lão hóa và lỏng hóa dịch kính, chúng tôi phânbệnh nhân thành 2 nhóm tuổi

* Thời gian mắc bệnh : tính từ khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của

bong võng mạc, chia thành 3 giai đoạn

- Bong hai góc phần tư

- Bong từ ba góc phần tư trở lên

- Vùng thái dương trên

- Vùng thái dương dưới

- Thoái hóa dạng bờ rào

- Thoái hóa bọt sên

- Thoái hóa dạng nang

- Thoái hóa tách lớp võng mạc

- Rối loạn sắc tố

- Thoái hóa đá lát

- Trắng không ấn

2.4.2 Các biến số về kết quả sau phẫu thuật

* Kết quả giải phẫu : chia làm 3 mức độ

- Võng mạc áp tốt là khi trên lâm sàng và trên siêu âm võng mạc áp từtrung tâm cho đến ngoại biên

- Võng mạc áp một phần là khi trên lâm sàng võng mạc chỉ áp trung tâm,bong thấp ở chu biên, tương ứng trên siêu âm còn bong võng mạc thấp