NGHIẤN cứu GIÁ TRỊ xét NGHIệM c REACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG CHẨN đoán TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO VIêM

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng CRP huyếtthanh có thể được dùng để định hướng chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gâytràn dịch màng phổi, đặc biệt là tràn dịch màng phổi do viê

Trang 1

NGUYỄN VĂN THANH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIÊM REACTIVE PROTEIN (CRP) TRONG

C-CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO VIÊM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN THANH

Trang 2

CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO VIÊM

Chuyên ngành : Xét nghiệm y học

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

MTB : Mycobacteria tuberculosis

Trang 3

TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế thế giới (World Heath Organization)

Trang 4

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm tràn dịch màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi 3

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi 5

1.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 6

1.1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi 9

1.1.5 Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 10

1.2 C – Reactive Protein (CRP) 11

1.2.1 Nguồn gốc và cấu trúc của Protein phản ứng C 11

1.2.2 Chức năng của Protein phản ứng C 12

1.2.3 Ứng dụng của Protein phản ứng C 13

1.3 Một số nghiên cứu về CRP trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi 14

Chương 2 15

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17

2.3.3 Chỉ số nghiên cứu 17

2.4 Kỹ thuật định lượng CRP 18

2.5 Quản lý và phân tích số liệu 18

2.6 Quản lý và phân tích số liệu 19

2.7 Sai số và biện pháp khắc phục 19

2.7.1 Sai số 19

Trang 5

Chương 3 20

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 20

3.2 Giá trị CRP huyết thanh và một số chỉ số cận lâm sàng huyết thanh, dịch chọc dò ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi 22

3.3 Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với một số chỉ số cận lâm sàng và biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do viêm 24

CHƯƠNG 4 26

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 27

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi 6

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 20

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 20

Bảng 3.3 Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 20

Bảng 3.4 Thời gian ủ bệnh trước khi vào viện theo nguyên nhân 21

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng trong tràn dịch màng phổi 21

Bảng 3.6 Màu sắc dịch màng phổi 22

Bảng 3.7 Nồng độ CRP trung bình theo nguyên nhân 22

3.8.Nồng độ CRP dịch màng phổi 22

3.9.Số lượng bạch cầu 23

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với một số triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP 24

Trang 6

bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP 25Bảng 3.16 Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với số lượng BCDNTT trênbệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP 25Bảng 3.17 Mối liên quan giữa CRP huyết thanh với kết quả nuôi cấy 25trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do VPMP 25

Trang 7

Hình 1.2 Cấu trúc của C-reactive protein 12 Hình 1.3 Chức năng của CRP 12

Trang 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lý thường gặp trong các bệnhmàng phổi Tại Mỹ hàng năm có hơn 1 ttriệu bệnh nhân tràn dịch màng phổi.Nguyên nhân hay gặp nhất là: Suy thất trái (500.000 BN/năm), viêm phổi(300.000BN/năm), ung thư (100.000BN/năm) 1 Ở Việt Nam, TDMP vẫn làbệnh hay gặp, theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2004), TDMP là một trongnhững bệnh phổ biến tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai (6%), trong đónguyên nhân thường gặp là ung thư (23,8%), lao (37,6%), các nguyên nhân khácnhư viêm phổi, suy tim chiếm tỷ lệ thấp, tuy nhiên vấn có 5% - 30% các trườnghợp tràn dịch màng phổi chưa xác định được nguyên nhân [2] Tuy nhiên, theomột số nghiên cứu gần đây, nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hàng đầu dolao, thứ hai do ung thư, còn các nguyên nhân khác ít gặp hơn 3,4

Việc chẩn đoán TDMP không khó khi dựa vào triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng, tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân chính xác gây TDMP thì còngặp nhiều khó khăn Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều tiến bộ kỹ thuật đểchẩn đoán căn nguyên của TDMP như tế bào học, sinh thiết màng phổi, PCR-MTB dịch màng phổi, nội soi màng phổi

C – Reactive Protein (CRP) là một marker viêm sinh học dùng để chẩnđoán, theo dõi và tiên lượng trong đánh giá tình trạng viêm hay nhiễm trùngđang hoạt động Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng CRP huyếtthanh có thể được dùng để định hướng chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gâytràn dịch màng phổi, đặc biệt là tràn dịch màng phổi do viêm 5,6,7

Tại Việt Nam, có một số ít tác giả đã đề cập tới vai trò của CRP trongchẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, tuy nhiên còn chưa cụ thểtrong tràn dịch màng phổi do

Đặc biệt tại Bệnh viện Phổi Trung ương chưa có nghiên cứu về vấn đề này

Trang 9

Vì vậy, tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu giá trị của xét nghiệm

C-Reactive Protein (CRP) trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do viêm”

1.1 Đặc điểm tràn dịch màng phổi

1.1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi

1.1.1.1 Giải phẫu màng phổi

Trang 10

Hình1.1 Sơ đồ cắt dọc màng phổi và các khoang màng màng phổi

Màng phổi (MP) gồm 2 lá: lá thành và lá tạng Lá tạng bao bọc xungquanh bề mặt phổi trừ rốn phổi Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăncách các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào phổi, mặt ngoài látạng nhẵn bóng áp vào lá thành Lá thành lót lên mặt trong của thành ngực,mặt trên của cơ hoành và mặt bên của ngoại tâm mạc và trung thất Hai lá tiếpgiáp nhau ở phía trước và phía sau cuống phổi, nhưng ở dưới cuống phổi phầnliên tiếp nhau của 2 lá rũ thõng xuống tạo thành một nếp lỏng lẻo gọi là dâychằng phổi Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo gọi là khoang MP Bềmặt tổng cộng 2 lá MP ở mỗi bên lồng ngực diện tích vào khoảng 1m2 8

Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnhmạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản Lá thành dođộng mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch dohệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạchchủ trên 9

Lá tạng không có các sợi thần kinh cảm giác, lá thành có nhiều sợi thầnkinh cảm giác, tách từ dây thần kinh gian sườn

Trang 11

1.1.1.2 Mô học màng phổi

Màng phổi có cấu trúc như sau:

- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau

- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụnglưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản

1.1.1.3 Sinh lý học và cơ chế tràn dịch màng phổi

Bình thường áp lực trong khoang MP là âm tính (từ -2 đến - 8mmHg) và

có một lớp dịch lỏng từ 3-5mm để 2 lá trượt lên nhau dễ dàng Sự tạo ra và táihấp thu này tuân theo định luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lựckeo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng Dịch màng phổi (DMP): bình thường trong khoang MP có một lớp dịchmỏng (3-5mm), có độ quánh thấp (1,24), có một ít Protein (1-2g/dl) và một ítCa2+, K+ nhưng có rất nhiều Na+, Glucose ở DMP bằng trong huyết tương,LDH DMP < 50% trong huyết tương, pH của DMP > pH của huyết tương.Trong DMP bình thường có khoảng 1000- 5000 tế bào bạch cầu/1ml, trong đóbạch cầu đơn nhân chiếm 30%-70% [11]

Sự tích đọng của dịch trong khoang MP là do sự thay đổi áp lực thẩmthấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh, do cản trở lưu thông của hệthống bạch mạch, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng TDMP được chia ralàm dịch thấm và dịch tiết Dịch thấm là do tăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lựctĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm Protein máu, áp lựckhoang MP Dịch tiết chủ yếu do tăng tính thấm mao mạch, do giảm dẫn lưucủa hệ thống bạch mạch hoặc do cả hai

Trang 12

Theo Bùi Xuân Tám (1991), TDMP xuất hiện do 6 cơ chế sau đây [9]:

- Tăng áp lực thuỷ tĩnh và tĩnh mạch phổi như: suy tim trái, tăng áp lựctĩnh mạch phổi

- Giảm áp lực thẩm thấu, giảm albumin máu: hội chứng thận hư, xơ gan

- Tăng tính thấm vi mạch của các trung gian hoá học gây nên viêm như:Viêm do nhiễm khuẩn, do lao, do ung thư

- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch huyết ở vùng trung thất: u, tổ chức xơ

- Giảm áp lực trong khoang MP: xẹp phổi ở giai đoạn đầu, phổi mắc cạm

- Dịch cổ chướng đi vào khoang MP thông qua các giếng Ranvier và cácbạch huyết vòm hoành

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng bệnh lí do nhiều nguyên nhân gây

ra do vậy triệu chứng lâm sàng thường rất đa dạng

- Toàn thân: có thể không biểu hiện rõ rệt, có thể sốt nhẹ, sụt cân, thểtrang suy sụp hoặc không có sự thay đổi gì về toàn thân

- Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho khan, ho có đờm là những triệu chứngthường gặp trên lâm sàng và là những nguyên nhân chính để bệnh nhân đếnkhám

- Thực thể: Hội chứng 3 giảm rất có giá trị để chẩn đoán tràn dịch, đồngthời thường kèm theo các triệu chứng khác có thể định hướng nguyên nhân:Phù, HC Pancost Tobias, HC chèn ép TMCT, cổ trướng, tiếng tim bấtthường

Theo Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007) nghiên cứu trên 768 bệnhnhân TDMP [13] Cho thấy đặc điểm lâm sàng:

Bảng 1.1 Triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi

Triệuchứnglâmsàng

Tỷ lệ

%

Trang 13

chứngtoànthân

Gầy sút

Hạchngoạibiên

8,5Sốt

54,8

Triệuchứngthựcthể

Hội chứngbagiảm

93,1

Hội chứngđôngđặc

0,7

Hồi chứngchènépTMCT

1,6

1.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng

1.1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

- X-quang ngực: có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ TDMP,

thể tràn dịch (tự do, khu trú), ngoài ra còn có thể phát hiện tổn thương nghi

Trang 14

ngờ khác XQ phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịchtrên 300ml, số lượng dịch từ 100ml – 300ml có thể phát hiện được bằng XQtư thế nằm nghiêng về phía bên tràn dịch Có khi chỉ thấy góc sườn hoành tùhoặc mờ

TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi, làm mất góc sườn hoành, lượngdịch khoảng 0,5 lít

TDMP trung bình: đám mờ chiếm 1/2 - 2/3 trường phổi, hình ảnhđường cong Damoiseau, lượng dịch khoảng 1-2 lít

TDMP nhiều: đám mờ đều toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sangbên đối diện, khe liên sườn giãn rộng, lượng dịch > 2 lít

- Siêu âm màng phổi: siêu âm rất nhạy trong chẩn đoán TDMP ít và giúp xácđịnh vị trí tràn dịch, định hướng cho chọc hút dịch màng phổi trên lâm sàng

1.1.3.2 Các xét nghiệm dịch chọc dò

- Màu sắc dịch chọc dò: Mặc dù màu sắc dịch MP không phải là công cụđặc hiệu trong việc đánh giá dịch MP nhưng nó cung cấp những thông tin hữuích về nguyên nhân TDMP Theo Đặng Hùng Minh (2002) 96.6% trường hợpTDMP do lao có dịch màu vàng chanh, dịch màu đỏ gặp chủ yếu ở bệnh nhânTDMP do ung thư [14]

- Xét nghiệm sinh hoá dịch chọc dò: Theo tiêu chuẩn Light 1972, dịchchọc dò là dịch tiết khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau 15:

Protein dịch chọc dò / Protein huyết thanh > 0,5

Dịch thấm : Phản ứng Rivalta (-) và Protein DMP <30g/l

Dịch tiết : Phản ứng Rivalta (+) và Protein DMP > 30g/l

Trang 15

Giá trị LDH dịch màng phổi là một chỉ số tin cậy đánh giá mức độ viêmcủa MP, giá trị LDH càng cao, mức độ tổn thương viêm MP càng rộng Sự cómặt của hồng cầu trong DMP không làm thay đổi nhiều giá trị của LDH

- Xét nghiệm tế bào dịch chọc dò: Hình thái và số lượng học

TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (N > 50%) có thể do viêmphổi, nhồi máu phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác Tuy nhiên,không thể loại trừ được chẩn đoán lao và ung thư màng phổi

TDMP ưu thế lympho bào (L > 90%) gợi ý nguyên nhân lao hay ungthư màng phổi Rất ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư lại ưu thếlympho bào [16]

TDMP tăng đa nhân ưa acid (E > 10%) có thể gặp trong bệnh ác tính,chấn thương, viêm phổi, nhiễm ký sinh trùng, ít gặp trong lao

Tế bào ác tính trong DMP: Trong trường hợp có nghi ngờ tế bào dịchmàng phổi ác tính cần làm lại xét nghiệm này nhiều lần làm tăng tỉ lệ chẩnđoán dương tính

Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỉ lệ bạch cầu Lympho >70% trong dịchmàng phổi có giá trị định hướng nguyên nhân do lao [17]

- Xét nghiệm Vi sinh vật dịch màng phổi

Nuôi cấy tìm vi khuẩn: Ngày nay do việc sử dụng kháng sinh rộng rãinên tỉ lệ nuôi cấy vi khuẩn trong DMP dương tính rất ít Nuôi cấy tìm BK:phương pháp này thường dùng môi trường đặc biệt như Lowenstein- Jensen,MGIT Với môi trường MGIT kết quả thường được trả sau 2-3 tuần, còn trongmôi trường Lowenstein –Jensen kết quả thường sau 6-8 tuần Nuôi cấy tìm BKtrong DMP kết quả dương tính cũng thấp, tỉ lệ thường không quá 20% [18]

Xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF: Real time PCR sử dụng 3 đoạn mồiđặc hiệu Kết quả cho nhanh sau khoảng 2 giờ, xác định nhanh khángrifampicin (xác định gen rpoB); không phản ứng chéo với các mycobacteria

Trang 16

khác Một nghiên cứu cho thấy, trong chẩn đoán lao ngoài phổi, Gene Xpertcho độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy với lao màng phổi là 58% 19.

PCR- MTB dịch màng phổi: Xét nghiệm PCR- MTB áp dụng để nhậndạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhạy và độ đặchiệu khá cao, có thể xác định được DNA của M.Tuberculosis chỉ với nồng độ10-12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày

1.1.3.3 Các kỹ thuật xâm nhập

- Sinh thiết màng phổi bằng kim: Sinh thiết màng phổi mù bằng kim cácloại như Abrams, Castelaine, kim Cope, hiệu quả chẩn đoán thấp và thườngphải tiến hành nhiều lần [ 20] Kết quả sinh thiết bằng kim thường thấp hơn sovới xét nghiệm TBDMP vì khi sinh thiết có thể không lấy đúng được vị trí tổnthương Mặt khác chỉ sinh thiết được những tổn thương ở lá thành MP, khôngsinh thiết được tổn thương ở màng phổi tạng, màng phổi trung thất hoặc tổnthương khu trú ở là thành vòm hoành

- Nội soi màng phổi bằng ống cứng

1.1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” năm 2013 [12],

chẩn đoán xác định Tràn dịch màng phổi:

- Bệnh nhân có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu,

ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượngdịch nhiều

- Hội chứng 3 giảm: Gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất

- Hình anh rphim XQ phổi chuẩn: TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườnhoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng TDMPtrung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấyđường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau) TDMPnhiều mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện

Trang 17

- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âmhoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí.

- Chọc dò màng phổi có dịch: tiêu chuẩn vàng

1.1.5 Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

1.1.5.1 Tràn dịch màng phổi do lao (lao màng phổi)

Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi: Theo Quyết định 4263/QĐ-BYTngày 13 tháng 10 năm 2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòngbệnh lao” Bộ Y Tế 20

- Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hộichứng ba giảm

- Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường congDamoiseau Siêu âm màng phổi có dịch

- Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàngchanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bàolympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằngnhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màngphổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào

1.1.5.2 Tràn dịch màng phổi do viêm phổi màng phổi (VPMP)

- Chẩn đoán xác định: Hội chứng nhiễm trùng, chọc hút dịch màng phổiđục hoặc dịch mủ, xét nghiệm dịch màng phổi: nhiều bạch cầu đa nhân thoáihoá, soi tươi, nuôi cấy dịch màng phổi tìm được vi khuẩn gây bệnh 21

1.1.5.3 Tràn dịch màng phổi do ung thư

Trang 18

- Chẩn đoán xác định: Tuổi bệnh nhân thường trên 50, 90% dịch màngphổi màu hồng, đỏ (dịch máu), có thể ban đầu dịch vàng chanh nhưng sauchuyển sang dịch máu Dịch tái phát nhanh, men LDH trong dịch tăng caotrên 500 đơn vị tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi: tỷ lệ dương tính40-60% Sinh thiết màng phổi, chụp cắt lớp chẩn đoán 21.

1.1.5.4 Một số nguyên nhân khác

- Viêm phổi cấptính

- Nhồi máu phổi

- Hội chứng thậnhư

- Hội chứngDemons Meigs

1.2 C – Reactive Protein (CRP)

1.2.1 Nguồn gốc và cấu trúc của Protein phản ứng C

C – Reactive Protein (CRP) được Tillet and Francis phát hiện từ năm

1930 khi tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân viêm phổi do phế cầu Đây làmột glucoprotein không đặc hiệu của phản ứng viêm do gan sản xuất, nó gắn kếtvới polysaccharide C của phế cầu nên được gọi là protein phản ứng C Bìnhthường CRP không có trong huyết thanh hoặc chỉ có dạng vết Khi có viêm cấp

do các vi sinh vật hoặc phá hủy mô trong cơ thể, các quá trình này giải phóng raInterleukin-6 và các cytokine khác là tác nhân kích thích sản xuất CRP và nồng

độ của nó tăng nhanh trong huyết thanh 22

CRP bản chất là protein có tên là pentaxin, hình đĩa lõm năm cạnh CRPđược cấu tạo bởi 5 chuỗi polypeptid kết hợp không chặt chẽ, sắp xếp đối xứngquanh lỗ trung tâm, trọng lượng phân tử 120000 dalton 23

Trang 19

Hình 1.2 Cấu trúc của C-reactive protein 24.

1.2.2 Chức năng của Protein phản ứng C

Các chức năng chính của CRP trong hệ thống miễn dịch bao gồm (1)gắn vào phosphocholine trên bề mặt tế bào chết và nhiều loại vi khuẩn, nấm

và ký sinh trùng; (2) hoạt động như một opsonin, đánh dấu vi khuẩn, thành tếbào chết và các mảnh vỡ hạt nhân cho thực bào; (3) bám vào C 1, hoạt hóa bổthể theo con đường cổ điển; và (4) bám vào các bạch cầu đa nhân (PMNs) vàđơn nhân, kích thích sự sản xuất các cytokine 22,23

Hình 1.3 Chức năng của CRP 22.

Trang 20

CRP bình thường ở người khỏe mạnh nhỏ hơn 10 mg/L, tăng nhẹ theotuổi CRP 10-40 mg/L gặp ở phụ nữ mang thai, viêm nhẹ, nhiễm siêu vi.

CRP mức cao hơn 40-200 mg/L gặp ở bệnh nhân có viêm, nhiễm trùngđang hoạt động, và tăng >200 mg/L trong nhiễm trùng và bỏng nặng nhiềunghiên cứu gần đây cho thấy tăng CRP cũng là yếu tố nguy cơ đái tháođường, tăng huyết áp và bệnh mạch máu

CRP bắt đầu tăng từ 4-6 giờ sau khi có tác nhân kích thích đạt cao nhất sau36-48 giờ, thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngàysau khi kích thích viêm cấp tính đã được giải quyết, trở về bình thường vàongày thứ 5-7 sau đợt viêm Nồng độ CRP càng cao càng có tương quan vớikhả năng nhiễm trùng nhiều hơn

Khi đánh giá tình trạng viêm phổi người lớn, tài liệu hướng dẫn lâm sàngNICE của Anh năm 2014 25 và ERS/ESCMID năm 2011 26 khuyến cáosử dụng kháng sinh theo nồng độ CRP huyết thanh như sau:

- CRP < 20 mg/L không nên sử dụng kháng sinh

- CRP 20 - 100 mg/dL nên trì hoãn dùng kháng sinh và theo dõi thêm

- CRP > 100mg/L nên sử dụng kháng sinh

1.3 Một số nghiên cứu về CRP trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi

Trang 21

Nghiên cứu của Wafaa S El-Shimy và CS ( 2014) cho thấy CRP huyếtthanh thấp hơn ở trong TDMP do ung thư và dịch thấm so với TDMP do lao

và do viêm phổi [7]

Nghiên cứu của C.-Y Wang và CS (2011) trên các nhóm nguyên nhângây tràn dịch màng phổi cho thấy mức độ CRP huyết thanh cao nhất ở nhómTDMP do viêm mủ màng phổi , thứ hai là nhóm TDMP do lao , thứ ba lànhóm TDMP do viêm phổi 5

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường (2015) cho thấyCRP tăng cao nhất ở nhóm viêm mủ màng phổi, tiếp đến là viêm phổi, lao,ung thư và thấp nhất là nhóm dịch thấm 27

Trang 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân tràn dịch màng phổi Các bệnh nhân sẽ được làm cácxét nghiệm chẩn đoán và phân nhóm theo nguyên nhân:

Tràn dịch màng phổi do lao

Tràn dịch màng phổi do VPMP

Tràn dịch màng phổi do ung thư

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

a Tiêu chuẩn chẩn đoán Tràn dịch màng phổi:

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” năm 2013 [12],

chẩn đoán xác định Tràn dịch màng phổi:

- Bệnh nhân có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu,

ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượngdịch nhiều

- Hội chứng 3 giảm: Gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất

- Hình anh rphim XQ phổi chuẩn: TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườnhoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng TDMPtrung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấyđường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau) TDMPnhiều mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện

- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âmhoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí

- Chọc dò màng phổi có dịch: tiêu chuẩn vàng

b Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao ( lao màng phổi): Theo Quyết định 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 về “Hướngdẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao” Bộ Y Tế 20

Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi:

Trang 23

Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hộichứng ba giảm.

Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường congDamoiseau Siêu âm màng phổi có dịch

Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàngchanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bàolympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằngnhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màngphổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào

c Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dich màng phổi do VPMP

- Chẩn đoán xác định: Hội chứng nhiễm trùng, chọc hút dịch màng phổiđục hoặc dịch mủ, xét nghiệm dịch màng phổi: nhiều bạch cầu đa nhân thoáihoá, soi tươi, nuôi cấy dịch màng phổi tìm được vi khuẩn gây bệnh 21

d Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư

- Chẩn đoán xác định: Tuổi bệnh nhân thường trên 50, 90% dịch màngphổi màu hồng, đỏ (dịch máu), có thể ban đầu dịch vàng chanh nhưng sauchuyển sang dịch máu Dịch tái phát nhanh, men LDH trong dịch tăng caotrên 500 đơn vị tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi: tỷ lệ dương tính40-60% Sinh thiết màng phổi, chụp cắt lớp chẩn đoán 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 15 tuổi

Định dạng
Số trang	46
Dung lượng	590,39 KB