MỘT số đặc điểm DỊCH tễ học và căn NGUYÊN của BỆNH VIÊM não ở TRẺ EM điều TRỊ tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG, năm 2014 2018

Một số loại vi rút gây viêm não có thể tản phát ở khắp nơi trên thế giớinhư viêm não do HSV1-2, EBV, CMV, HIV, … Ngoài ra còn gặp căn nguyênviêm não do vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc nấm v

TẠ THỊ THẢO

MéT Sè §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC Vµ C¡N NGUY£N CñA BÖNH VI£M N·O ë TRÎ EM §IÒU TRÞ

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG, N¡M 2014 - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MéT Sè §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC Vµ C¡N NGUY£N CñA BÖNH VI£M N·O ë TRÎ EM §IÒU TRÞ

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG, N¡M 2014 - 2018

Chuyên ngành : Y tế công cộng

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Trần Hiển

2 TS Nguyễn Khắc Thủy

HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học

Y Hà Nội; Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng Quản lí đàotạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoahọc, Bộ môn Dịch tễ học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quátrình học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Em xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Trần Hiển– chủ nhiệm dự

án nghiên cứu “Xác định căn nguyên vi sinh vật và các yếu tố nguy cơ gây viêm não tại bệnh viện nhi trung ương năm 2014-2017” đã cho phép em

sử dụng một phần số liệu của đề tài để thực hiện luận văn tốt nghiệp

Đặc biệt, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS NguyễnTrần Hiển và TS Nguyễn Khắc Thủy, là hai thầy cô đã trực tiếp hướngdẫn, chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này

Một lần nữa, em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Tạ Thị Thảo

Kính gửi:

- Phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoa học, Hợp tác quốc tế Viện Đàotạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tên em là: Tạ Thị Thảo

Học viên lớp: Cao học khóa 26 Y tế công cống, Trường Đại học Y Hà Nội

Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành nghiêmtúc, trung thực Kết quả nghiên cứu chưa từng được công bố trong công trình,tài liệu nào Em đã được chủ nhiệm đề tài cho phép sử dụng một phần số liệu

để thực hiện luận văn tốt nghiệp

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Tạ Thị Thảo

Ký hiệu Viết đầy đủ tiếng Anh Viết giải nghĩa tiếng Việt

ELISA Enzyme Linked Immunosorbent

Assay

Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch

có gắn men

HSV Herpes simplex vi rút Vi rút Herpes

JEV Japanese Encephalitis Virus Viêm não Nhật Bản

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm chung về viêm não ở trẻ em 4

1.2 Căn nguyên gây viêm não 5

1.3 Đặc điểm dịch tễ học 13

1.4 Dự phòng và điều trị 19

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 21

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới 21

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 22

1.6 Giới thiệu về viện Nhi Trung ương 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng, cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 26

2.3 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 26

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 28

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 30

2.6.1 Công cụ nghiên cứu 30

2.8 Sai số và cách khống chế sai số 34

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của các ca viêm não tại viện nhi Trung ương 36

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của các ca viêm não lâm sàng tại viện Nhi Trung ương 36

3.1.2 Đặc điểm dịch tễ học của các ca VNNB xác định 43

3.2 Căn nguyên gây viêm não của các ca bệnh tại viện Nhi Trung ương 47

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm dịch tễ học của các ca viêm não tại viện nhi Trung ương 48

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của các ca viêm não lâm sàng tại viện Nhi Trung ương 48

4.1.2 Đặc điểm dịch tễ học các ca VNNB tại Bệnh viện Nhi Trung ương 52

4.2 Căn nguyên gây viêm não của các ca nhập viện tại viện Nhi Trung ương năm 2014-2018 53

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 57

KẾT LUẬN 59

KHUYẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các tác nhân phổ biến gây viêm não do vi rút 8

Bảng 1.2: Phân bố theo mùa của bệnh VNNB 16

Bảng 3.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2: Phân bố ca bệnh theo vùng miền 38

Bảng 3.3: Đánh giá kết quả điều trị và khả năng hồi phục tại thời điểm ra viện của bệnh nhân 42

Bảng 3.4: Đánh giá kết quả điều trị và khả năng hồi phục sau 12 tháng ra viện của bệnh nhân 43

Bảng 3.5: Phân bố ca VNNB theo giới tính 43

Bảng 3.6: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.7: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo dân tộc 44

Bảng 3.8: Căn nguyên gây viêm não tại bệnh viện Nhi Trung ương 47

Biểu đồ 3.1: Phân bố ca bệnh theo nghề nghiệp của cha 37

Biểu đồ 3.2: Phân bố ca bệnh theo nghề nghiệp của mẹ 38

Biểu đồ 3.3: Phân bố số ca nhập viện theo tháng 40

Biểu đồ 3.4: Tình trạng tiêm chủng của đối tượng nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.5: Chẩn đoán cuối cùng của đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.6: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo địa dư 45

Biểu đồ 3.7: Phân bố ca bệnh VNNB theo tháng 46

Hình 1.1: Phân bố các nhóm vi rút Arbo gây viêm não trên phạm vi toàn thế giới 10

Hình 1.2: Bản đồ phân bố VNNB 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não là một trong những bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh thường gặpnhất ở trẻ em, với tỷ lệ tử vong và di chứng cao, đặc biệt ở các nước đangphát triển Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tình mạng bệnh nhân

và là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của cộng đồng vì tỷ lệ mắc và tử vongcòn cao Tỷ lệ hiện mắc của viêm não vi rút (VNVR) trên quy mô toàn cầu rấtkhó để ước tính, đặc biệt là tại các nước đang phát triển Tuy nhiên, theo một

số nghiên cứu, tỷ lệ mắc dao động từ 3,5 - 7,4 trường hợp trên 100000 bệnhnhân/ năm, tỷ lệ này ở trẻ em cao hơn ở người lớn, khoảng trên 16 trường hợptrên 100000 bệnh nhân/ năm [1]

Tác nhân gây viêm não hiện nay đã được xác định là do nhiễm vi rút, sựphân bố vi rút gây viêm não là khác nhau trên thế giới do tính chất địa lý vàkhí hậu Trên thế giới đã ghi nhận có tới trên 100 loại vi rút gây viêm não,trong đó phổ biến là nhóm vi rút Arbo và Herpes simplex [2] Trong nhữngnăm vừa qua, thế giới ghi nhận nhiều vụ dịch VNVR do các tác nhân khácnhau như dịch viêm não do vi rút Coxsackie B5 tại Trung Quốc năm 2011 [3],dịch VNNB tại Hàn Quốc năm 2010 [4], dịch viêm não do vi rút Tây sôngNile tại Ấn Độ năm 2011 [5],… Riêng viêm não Nhật Bản (VNNB) chiếmkhoảng 68.000 trường hợp riêng tại khu vực Châu Á, tử vong 13.600 đến20.800 trường hợp [6], tại Hoa Kỳ hay gặp viêm não do West Nile vi rút, STLouis vi rút, viêm não do tick-born thường gặp ở các nước Châu Âu [7]

Một số loại vi rút gây viêm não có thể tản phát ở khắp nơi trên thế giớinhư viêm não do HSV1-2, EBV, CMV, HIV, … Ngoài ra còn gặp căn nguyênviêm não do vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc nấm và một số ít các căn nguyênkhác không phải nhiễm trùng gây viêm não như tác dụng phụ của thuốc, bệnh

hệ thống dị ứng, bện tự miễn, bệnh ung thư, ngộ độc Tuy nhiên tỷ lệ viêm

não xác định được căn nguyên trên thế giới còn thấp với tỷ lệ viêm não không

rõ căn nguyên có nơi lên tới 85% [8] Theo Davison thống kê 700 trường hợpviêm não tại Anh từ năm 1989 đến năm 1998 cho thấy tỷ lệ không tìm đượccăn nguyên là 60% [9], tác giả Glaser thống kê 334 trường hợp viêm não tạiCalifornia từ năm 1998 đến năm 2000 có tới 62% trương hợp viêm não làkhông tìm được căn nguyên [10] Một nghiên cứu tại Anh từ năm 2005 đếnnăm 2006 trên 203 trường hợp viêm não cho thấy 63% các trường hợp xácđịnh được căn nguyên trong đó 42% viêm não được xác định do căn nguyênnhiễm trùng còn 21% trường hợp viêm não được xác định là do yếu tố tựmiễn dịch [8]

Ở nước ta theo những nghiên cứu trước đây mỗi năm cả nước có từ 2500đến 3000 trường hợp viêm não Bệnh thường gặp ở trẻ em với với độ tuổikhác nhau tuỳ theo căn nguyên [11], trong đó vi rút là căn nguyên thường gặpnhất Theo kết quả giám sát bệnh VNVR của hệ thống giám sát thường xuyêntrong vòng hơn 5 năm trở lại đây, số mắc VNVR ở khu vực miền Bắc thườngtập trung cao ở 5 tỉnh miền núi phía Bắc gồm: Sơn La, Điện Biên, Lai Châu,Lạng Sơn, Yên Bái Bệnh viện Nhi Trung Ương là bệnh viện đầu ngành tronglĩnh vực về Nhi khoa Tại khoa Truyền nhiễm, từ năm 2007 đến nay hàngnăm có khoảng 500 đến 700 ca viêm não nhập viện và điều trị Một số cănnguyên đã được xác định như vi rút viêm não Nhật Bản, HSV1-2, EV,Rubella, CMV, thủy đậu, quai bị, vi khuẩn, một vài loại kí sinh trùng, … Tuynhiên, số ca viêm não chưa xác định căn nguyên vẫn chiếm tỷ lệ khá cao 70%[12] Việc các định được căn nguyên viêm não sẽ giúp ích rất nhiều cho điềutrị, tiên lượng và phòng bệnh, nhưng vì nhiều lí do, tỷ lệ chưa tìm được cănnguyên còn khá cao Trong những năm gàn đây, nhờ việc phát triển các kỹthuật sinh học phân tử hiện đại, tại bệnh viện Nhi Trung ương đã xác địnhđược thêm một số căn nguyên viêm não do vi rút khác, thêm vào đó gần đây

đã có thuốc điều trị đặc hiệu một số chủng vi rút tỷ lệ tử vong cao và di chứnggiảm đáng kể Vì vậy nghiên cứu xác định căn nguyên viêm não và đặc điểmdịch tễ học theo căn nguyên là điều rất cần thiết giúp cho chẩn đoán sớm, làm

cơ sở phát triển sinh phẩm chẩn đoán, nâng cao chất lượng chẩn đoán, pháttriển và sử dụng vắc xin nhằm dự phòng, phát hiện sớm, điều trị kịp thời, hạnchế tỷ lệ tử vong, giảm di chứng, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội đồngthời giúp cho các nhà hoạch định chính sách xây dựng kế hoạch dự phònghiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Một số đặc điểm dịch tễ học và căn nguyên của bệnh viêm não ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2014 - 2018” với 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm chung về viêm não ở trẻ em

Viêm não (encephalitis), một tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện

bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khu trú hoặc lan tỏa Trênphương diện dịch tễ học cũng như sinh lý bệnh, viêm não được phân biệt vớiviêm màng não thông qua khám xét lâm sàng và cận lâm sàng mặc dù hai thểbệnh này điều có những triệu chứng của tình trạng viêm màng não Viêm nãohiểu theo nghĩa đen thì đó là “tình trạng viêm của não”, nghĩa là có thể donhiều nguyên nhân khác nhau, tuy nhiên thuật ngữ viêm não thường đượchiểu là tình trạng viêm não gây nên do vi rút Đây là một tình trạng bệnh lýnặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân

Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: thể tiên phát và thểthứ phát Viêm não tiên phát thường nặng nề hơn trong khi viêm não thứ phátthường gặp hơn Tuy nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong

số các trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số

- Viêm não tiên phát: Viêm não này xuất hiện khi vi rút trực tiếp tấn

công não và tủy sống (tủy gai) Thể viêm não này có thể xuất hiện vào bất cứ

thời gian nào trong năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic

encephalitis).

- Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng (post-infectious

encephalitis): Hình thức viêm não này xuất hiện khi vi rút gây bệnh ở một số

cơ quan khác bên ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởngđến hệ này [13]

VNVR là một quá trình bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chứcnhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra Đặcđiểm lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu biểu hiện là hội chứng não cấp gây rốiloạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau Nguyên nhân gây VNVR rất đadạng và đến nay đã xác định được trên 100 loại vi rút có khả năng gây VNVRvới phân bố và mức độ trầm trọng khác nhau trong đó vi rút VNNB là mộttrong những nguyên nhân quan trọng nhất gây viêm não ở trẻ em

Viêm não - tuỷ cấp hay còn gọi là hội chứng não cấp (HCNC) là bệnh lýviêm nhiễm cấp tính tổ chức chất trắng của não và tuỷ sống Bệnh đa phần ởnam thanh niên khoẻ mạnh, phát bệnh không theo mùa mà là quanh năm.Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là triệu chứng về tâm thần kinh; hội chứng màngnão bị kích thích dấu hiệu thần kinh khu trú , viêm thị thần kinh, mắt giảmhoặc mất thị lực, liệt nửa thân người hoặc liệt tứ chi Dựa trên biểu hiện lâmsàng, người ta chia làm 3 thể: thể não, thể tuỷ sống và thể tuỷ sống - não.Viêm não - tuỷ sống cấp tính thường do những nguyên nhân sau đây:+ Sau nhiễm trùng, nhiễm độc

+ Viêm não - tuỷ sống sau miễn dịch

+ Viêm não - tuỷ sống chưa rõ nguyên nhân

Bệnh viêm màng não là tình trạng nhiễm trùng màng não có khả năng đedoạ đến tính mạng của người bệnh Bời vì màng não là cơ quan màng môchắc bao bọc xung quanh não và tuỷ sống Viêm màng não chủ yếu là do vitrùng hoặc siêu vi trùng từ nơi khác xâm nhập vào trong cơ thể, máu và lâylan qua não tuỷ hoặc ít hơn có thể do các loại nấm hay kí sinh trùng Một sốnguyên nhân khác có thể do phản ứng với hoá chất hay bệnh tự miễn dịch.Bất kỳ độ tuổi nào cũng có thể mắc bệnh viêm màng não nhưg chủ yếu là trẻ

sơ sinh và trẻ em dưới 5 tuổi là mắc bệnh này nhiều nhất Ngoài ra, người cao

tuổi cũng có khả năng mắc bệnh vì hệ miễn dịch của họ đã bắt đầu suy yếu ít

có khả năng chống chịu với vi khuẩn và kí sinh trùng

1.2 Căn nguyên gây viêm não

Nguyên nhân của viêm não thường gặp nhất là nhiễm vi rút Một số ví

dụ điển hình là do herpes-vi rút; do arbo vi rút lây truyền do muỗi, hoặccác côn trùng khác; bệnh dại gây nên do vết cắn của một số động vật nhiễmbệnh như chó, mèo

Tương tự, các bệnh lý nhiễm khuẩn cũng đôi khi gây nên viêm nãonhư bệnh Lyme hoặc một số nhiễm ký sinh trùng cũng có thể gây viêm nãonhư trong trường hợp Toxoplasma (ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch)

và thậm chí cả giun nữa

Các loại vi rút gây viêm não thường gặp là các vi rút Arbo, các Entero virút (EV), vi rút Herpes simplex, vi rút quai bị [4] Ở Châu Á, Đông Nam Áthường gặp viêm não Nhật Bản, tại Mỹ hay gặp viêm não do West Nile vi rút,

St louis vi rút Ở các nước Châu Âu thường gặp do tick born [14] Một số loại

vi rút gây viêm não có thể tản phát ở các nước do CMV, HIV, EBV… Ngoài

ra viêm não còn do các nguyên nhân khác do vi khuẩn, ký sinh trùng hoặcnấm và một số nguyên nhân khác không phải nhiễm trùng gây viêm não nhưbệnh tự miễn, bệnh hệ thống miễn dịch, tác dụng phụ của thuốc…

Viêm não do vi rút là bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não, donhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra Đặc điểm lâm sàng đadạng, nhưng thường gặp nhất là hội chứng não cấp, gây rối loạn tri giác vớinhiều mức độ khác nhau

Vi rút VNNB là vi rút có ái tính với tế bào thần kinh và gây ra bệnhtruyền nhiễm cấp tính, bệnh có biểu hiện lâm sàng với hội chứng não cấp sốtcao, co giật, hôn mê và thậm chí tử vong EV có thể gây tổn thương nhiều cơ

quan, hệ thống trong cơ thể như: hệ thần kinh trung ương, gan, phổi, cơ vàda và gây nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng

Viêm não do vi khuẩn là một tình trạng bệnh nhiễm trùng thần kinh trungương cấp tính có thể gây tử vong cho trẻ em Nguyên nhân có thể do các loại vikhuẩn: Phế cầu, Hib, Mycoplasma pneumonia, Neisseria meningitidis, … Việcchẩn đoán phân biệt viêm não do vi khuẩn với viêm não do vi rút hoặc viêmmàng não do vi khuẩn còn nhầm lẫn hoặc khó xác định nguyên nhân

Ở các vùng nông thôn Châu Á, nguyên nhân chính gây "viêm não"thường là vi khuẩn lao, sốt rét thể não, và một số vi rút như sốt xuất huyết(DENV), herpes simplex, sởi, entero vi rút, và HIV Ở nhiều nước Đông Nam

Á, thường không có hệ thống báo cáo công bố về các nguyên nhân gây nhiễmtrùng thần kinh trung ương Ở Campuchia, viêm não Nhật Bản, sốt xuấthuyết, và lao là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất [5] Tuy nhiên, có cáctác nhân khác gây viêm não với tỷ lệ thấp hơn Trong trường hợp của bệnhdại, với hệ thống giám sát kém, dữ liệu cho thấy nhiều ca tử vong liên quanđến con người [15]

Mặc dù đã tiếp cận phương pháp sinh học phân tử, 60% số bệnh nhânvẫn không xác định được nguyên nhân gây bệnh nhiễm trùng thần kinh trungương (vẫn gặp ở các nước phát triển) Ngày nay, kiến thức tốt hơn về hệ cáctác nhân gây bệnh và sự phát triển kỹ thuật mới có thể cải thiện chẩn đoán tácnhân gây bệnh được biết đến và phát hiện ra tác nhân gây bệnh mới Nhữngứng dụng mới này rất quan trọng có thể phát hiện được các bệnh mới nổi vàtái xuất hiện gây bệnh trong khu vực này, nơi ghi nhận nhiều bệnh động vật mớixuất hiện trong 10 năm qua Những thay đổi về dân số và gia tăng bệnh từ độngvật, cá thể tiếp xúc với tác nhân gây bệnh mới mà chưa có miễn dịch Taylor và

cộng sự đã xác định 1315 loài sinh vật có khả năng gây bệnh cho người Trongnhóm này, 175 loài được xác định là những vi sinh vật gây bệnh mới nổi Các virút mới xuất hiện, khoảng 80% có nguồn gốc từ động vật và 40% từ động vậtchân khớp [16] [17] Một số nghiên cứu cho thấy 39% bệnh truyền nhiễm do virút mới nổi thường gây ra triệu chứng tổn thương hệ thần kinh, gồm cả viêmnão Các trường hợp xuất hiện kháng thuốc cần phải được theo dõi.

Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê hàng năm ước chừng có 2000 –

3000 trường hợp mắc hội chứng não cấp (HCNC) do vi rút, trong đó khoảng30% - 40% nguyên nhân là virut VNNB, được xác định bằng kỹ thuật MAC -ELISA, như vậy vẫn còn tới 60% - 70% số các trường hợp HCNC có chẩnđoán là VNVR không rõ nguyên nhân [18]

Sau đây là một số nguyên nhân gây viêm não thường gặp:

 Vi rút

Bảng 1.1 Các tác nhân phổ biến gây viêm não do vi rút [19]

Các nhóm tác nhân vi rút

Vi rút Herpes

Herpes simplex (HSV) típ 1 và 2, thủy đậu, Epstein

Barr, cytomegalo vi rút (CMV), vi rút human herpestuýp 6 và 7

Vi rút đường ruột Coxsackie, echo, entero vi rút 70 and 71, parecho, và

Khác Vi rút cúm, adenovi rút, parvovi rút, lymphocytic

choriomeningitis, vi rút rubella

Tác nhân gây bệnh theo địa dư

Châu Mỹ Vi rút Tây sông Nile, La Crosse, St Louis, Rocio, viêm

não Powassan, viêm não Venezuelan, viêm não tủy ngựa

miền Đông và miền Tây, sốt mò Colorado, vi rút dengue,

vi rút dạiChâu Âu, Trung

Đông

Viêm não do ve truyền, vi rút Tây sông Nile, Tosana,dại, sốt xuất huyết và vi rút Louping

Châu Phi Vi rút Tây sông Nile, dại, Rift Valley, sốt xuất huyết

Crimean-Congo, vi rút Dengue, vi rút ChickungunyaChâu Á VNNB B, vi rút Tây sông Nile, viêm não Murray

Valley, dengue, Nipah, Chikungunya, vi rút dạiAustralia Viêm não Murray Valley, VNNB, sốt xuất huyết, vi rút

Kunjin

Tác nhân gây bệnh được phân thành các nhóm:

- Nhóm Arbo vi rút có hơn 550 vi rút khác nhau, chia thành 5 họ:Togaviridae, Flaviridae, Bunyaviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae Vi rút gâyviêm não do muỗi truyền và do ve truyền phần lớn thuộc họ Togaviridae Mỗiloại gây viêm não lại có tên riêng: vi rút VNNB, vi rút viêm não ngựa miềnĐông, vi rút viêm não California, … Những năm gần đây, người ta còn ghinhận một số trường hợp viêm não do vi rút Dengue – loại vi rút vốn được cho

là ít có tác động đến các mô thần kinh [11] [20]

- Tác nhân gây viêm não do ve truyền là một phức hệ trong nhóm Flavivirútes Các vi rút nhóm này có dạng hình cầu, bộ gen của vi rút là RNA chuỗiđơn (+) Hạt vi rút có vỏ bọc glycoprotein với kích thước 40 – 50nm Giữacác vi rút gây bệnh này có sự khác biệt nhỏ về tính kháng nguyên và đều quan

hệ chặt chẽ với nhau Vi rút không có khả năng tồn tại ở ngoại cảnh và chỉ cóthể gây bệnh cho người qua véc tơ là các loài ve

- Bệnh viêm não nguyên phát ở Việt Nam do vi rút VNNB gây nên Virút VNNB có hình khối đa diện, đường kính khoảng 40nm thuộc loài vi rútnhỏ nhất Vật liệu di truyền ở lõi là ARN Phần capsid bao quanh ngoài chứa

glycoprotein Vi rút VNNB tồn tại trên 1 số loài chim, khỉ, chuột, … và trênmuỗi Muỗi vừa là ổ chứa vừa là môi giới truyền vi rút sang người Muỗi

truyền VNNB ở Việt Nam chủ yếu là loài Culex Tritaeniorhynchus.

Hình 1.1: Phân bố các nhóm vi rút Arbo gây viêm não trên phạm vi toàn

Bệnh VNNB đã được biết hơn 100 năm trước đây, ca bệnh đầu tiên đượcghi nhận năm 1871 tại Nhật Bản Cuối thế kỷ XIX liên tiếp các vụ dịch xảy ra

ở các vùng núi Nhật Bản vào mùa hè - thu với nhiều bệnh nhân nặng và tỷ lệ

tử vong tới 60% Năm 1924, Nhật Bản ghi nhận vụ dịch viêm não với 6.125

ca mắc, 3.797 ca tử vong Năm 1935, Nhật Bản lần đầu tiên phân lập được virút VNNB từ não bệnh nhân chết Năm 1938, vi rút VNNB được phân lập

trên mẫu muỗi Culex [23] VNNB là bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ nhưng một số

nhóm tuổi khác vẫn có nguy cơ mắc bệnh [24] [25] [26] Tại đa số các quốcgia Châu Á, vi rút VNNB hoạt động mạnh vào mùa hè, các vụ dịch viêm nãolớn thường xảy ra vào giai đoạn này Tại các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới,dịch xuất hiện quanh năm, nhưng gia tăng vào mùa mưa [22]

Vi khuẩn

- Bordetella pertussis có thể gây viêm não nặng Sinh lý bệnh chưa rõ,giả thuyết do thiếu O2 sau các cơn ho vì tử thiết cho thấy tổn thương loạithiếu máu cục bộ Thường xảy ra ở trẻ nhỏ hơn1 tuổi, biểu hiện co giật và hôn

mê yếu nửa người, thất điều, câm, điếc, mù

- Bệnh Lyme: Do Borrelia Burgdorferi gây ra, đôi khi gây viêm não,

thường lành tính, lây bởi ve

- Bệnh mèo cào: do vi trùng Gram (-), có thể gây viêm não nặng: Afibiafelis hay Rochalimax Henselea Gây bệnh viêm não thứ phát Bệnh đặc trưngbởi các hạch xuất hiện ở dưới các hạch bạch huyết dẫn đến vết cắn hay vếtcào của vật nuôi trong nhà (chó, mèo )

- Mycoplasma: đôi khi hiếm gây viêm não thứ phát Chẩn đoán: huyết

thanh chẩn đoán; cấy dịch não tuỷ (DNT), tìm ADN đặc hiệu/ DNT

- Salmonella, Shigella: Gây viêm não kề cận, có thể do độc tố vi trùng,đặc trưng bởi ảnh hường lên tri giác và co giật/ DNT

Ký sinh trùng:

- Sốt rét: viêm não cơ chế kề cận DNT

- Tania: gây viêm não bằng cách tạo kén/ mô não nếu có sự tái nhiễmhậu môn- miệng

- Toxoplasma bẩm sinh thường kèm viêm não

Nấm:

- Hiếm gặp, gây viêm não rất nặng

- Thường do Aspergilus, Candida, Cryptococcus

- DNT > 50% trường hợp

- Chẩn đoán bằng cấy DNT hay sinh thiết não

Các nguyên nhân khác:

- Một số viêm não xuất hiện sau chích vắc xin, thường gặp do vắc xin ho

gà và sởi, đôi khi có nguồn gốc từ một viêm não nặng

- Viêm não chất trắng thứ phát sau bệnh do siêu vi thường lành tính vàđáp ứng với Corticoide

Do viêm não có thể bị gây ra bởi nhiều mầm bệnh nên quá trình nhiễmbệnh có thể do nhiều con đường khác nhau Trong số nhiều loại vi rút khácnhau gây viêm não, loại nguy hiểm nhất và thường gặp nhất là vi rút gây giộp

da không đau (HSV) Đây là vi rút giống vi rút gây bệnh hecpet môi xungquanh miệng, nhưng khi tấn công vào não, nó có thể gây tử vong ở mọ ̂t nửatrẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh và 78% ở những trẻ mới sinh May thay, viêm não

do HSV ít khi gặp Một số dạng của viêm não là do côn trùng lây nhiễm.Bệnh Lyme do bọ chét lây truyền cũng có thể dẫn đến viêm não: bệnh xảy ra

khi bệnh Lyme kết hợp với bệnh dại có thể lây qua bọ chét và các đọ ̂ng vậtkhác Muỗi cũng có thể là véc tơ truyền nhiều loại vi rút gây viêm não, trong

đó có viêm não West Nile, viêm não St Louis và viêm não Western Equine.Các dạng nhẹ hơn của viêm não có thể theo sau hoặc đi kèm với bệnhhay gặp ở trẻ nhỏ, như sởi, quai bị, thủy đậu, rubella Các vi rút như thủy đậulây lan chủ yếu qua chất dịch từ mũi và họng, thường trong lúc ho hay hắt hơi

Ít phổ biến hơn, viêm não có thể do nhiễm khuẩn, như viêm màng não do vikhuẩn, hoặc có thể kết hợp với các bệnh truyền nhiễm khác như bệnh dại haygiang mai Các ký sinh như toxoplasmosis cũng có thể gây viêm não ở người

có hệ miễn dịch yếu

1.3 Đặc điểm dịch tễ học

* Thế giới

Viêm não màng não (ME) là một trong những nguyên nhân chính gây

tử vong hoặc để lại di chứng về thần kinh lâu dài ở người sống trong khu vựcĐông Nam Á Theo báo cáo hàng năm, tỷ lệ mắc ở người lớn và trẻ em từ 3,5

- 7,4 trường hợp trên 100000 bệnh nhân Có nhiều nguyên nhân gây nhiễmtrùng hệ thần kinh trung ương, nhưng nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất là

vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng và nấm, đặc biệt là ở những bệnh nhân suygiảm miễn dịch bị tổn thương Nhiễm trùng thần kinh trung ương có thể xảy

ra những trường hợp lẻ tẻ hoặc tạo đỉnh theo mùa dịch Có thể giải thích sựkhác biệt này theo dịch tễ học: các vi rút có thể được kích hoạt khi hệ thốngmiễn dịch bị suy giảm (vi rút herpes) hoặc truyền từ người này sang ngườikhác (herpes, entero vi rút), từ động vật sang người (dại, vi rút Nipah) hoặc từđộng vật chân đốt cho người (viêm não Nhật Bản, sốt xuất huyết dengue)

Đối với viêm não màng não do vi khuẩn meningo có khoảng 10% bệnhnhân chết ngay cả với điều trị kháng sinh thích hợp và tỷ lệ tử vong có thể tănglên 20-50% khi không được điều trị kịp thời Ở phương Tây, các trường hợpviêm màng não hầu hết do một trong ba loài vi khuẩn: Haemophilus influenzae(Hib), Streptococcus pneumoniae, và Neisseria meningitidis Theo ước tính củaWHO, hàng năm ở các nước đang phát triển thì vi khuẩn Hib và bệnh do phế cầukhuẩn là nguyên nhân của khoảng 3 triệu ca mắc và 800000 trường hợp nặng(chủ yếu là viêm phổi và viêm màng não) ở trẻ nhỏ <5 tuổi và khoảng 500000trường hợp tử vong Vi khuẩn lao cũng gây ra viêm màng não và ở Đông Nam ÁStreptococcus suis cũng là một tác nhân gây bệnh quan trọng

Theo tài liệu của tổ chức y tế thế giới (WHO- 1998) hàng năm có

50000 trường hợp VNNB được thông báo trên toàn thế giới, nhưng thực tế tỉ

lệ hiện mắc còn cao hơn con số thực này vì do có những quốc gia không có hệthống giám sát và thông báo về căn bệnh này Bên cạnh những trường hợpnhiễm bệnh với các triệu chứng nhẹ, tỉ lệ tử vong do bệnh còn cao (20-30%)

Có trên 300000 người đang sống ở vùng chịu ảnh hưởng của VNNB VNNBxảy ra rải rác trong năm hoặc tập trung trong những vụ dịch trên rất nhiềunước ở châu Á, bao gồm Cambodia, Trung Quốc, Indonesia, Ấn Độ, NhậtBản, Malaysia, Myanmar, Nepan, Pakistan, Philippines, Cộng Hoà Dân ChủNhân Dân Triều Tiên, Sri Lanka, Thái Lan, Việt Nam VNNB lan truyền dầndần đến cả những vùng không phải Châu Á, ví dụ gần đây lục địa châu Úc đãthông báo những trường hợp mắc bệnh [1] Trước khi sản xuất được vắc xin,VNNB thường bùng phát thành dịch vào mùa hè ở Nhật Bản, Hàn Quốc,Trung Quốc và Đài Loan Hiện nay bệnh căn bản đã được thanh toán ở NhậtBản, và một số nước khác

Theo Tyler K.L 1998 các loại virút gây viêm não thường gặp là các virút Arbo, các Entero vi rút (EV), vi rút Herpes simplex, virút quai bị Trongviêm não do Arbo vi rút, viêm não Nhật Bản (VNNB) chiếm một vị trí rấtquan trọng Theo tài liệu của tổ chức y tế thế giới (WHO - 1998) hàng nămtrên thế giới có gần 50.000 người mắc VNNB, chủ yếu ở trẻ em

Tại Việt Nam bệnh được phát hiện từ những năm 60 của thế kỉ XX, dịchxảy ra hàng năm, bệnh lưu hành rộng khắp cả nước, đặc biệt nghiêm trọng ởnhững vùng đồng bằng sông Hồng, và trung du bắc bộ với tỉ lệ mắc hàng năm

từ 6 - 10/100000 dân Bệnh có tỉ lệ tử vong cao, theo D.S Burke và cộng sự,năm 1998 ước lượng khoảng 25% trường hợp bị tử vong và 50% mang dichứng thần kinh và tâm thần vĩnh viễn [3] EV cũng là một trong nhữngnguyên nhân hay gặp trong các trường hợp viêm não không do vi khuẩn Mặc

dù hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn thần kinh trung ương do EV biểu hiệnnhẹ và ít để lại di chứng, vẫn có những trường hợp nặng, thậm chí tử vong đãđược thông báo Những vụ dịch do EV đã xảy ra ở nhiều nơi trên thế giớivới những bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Việt Nam từ năm 2003 đã thôngbáo những trường hợp tử vong do EV

Quốc gia có dịch bệnh VNNB

Hình 1.2: Bản đồ phân bố VNNB

Bảng 1.2: Phân bố theo mùa của bệnh VNNB

Rải rác trong năm

Quanh nămTháng 6 – Tháng 9Tháng 7 – Tháng 10

Brunei, Malaysia, SingaporeNhật Bản

Nam Triều Tiên

Dịch

Tháng 7- Tháng 12Tháng 5- Tháng 10

Bangladesh, Bắc ấn Độ,Nepal

Myanmar, Cambodia, ViệtNam, Thái Lan, Nam ấn Độ,Lào, Bắc Trung Quốc

Trong vùng lưu hành bệnh tỉ lệ mắc bệnh hàng năm là từ 10 - 100/100000dân [27] Trong khi ở vùng ôn đới Châu Á bệnh xảy ra rải rác quanh năm,vùng nhiệt đới Châu Á, vùng nhiệt đới phía Bắc bệnh thường xảy ra theomùa Điều này được giải thích do ở những vùng có nhiệt độ ôn hoà giúp cho

cả giai đoạn ấu trùng muỗi và giai đoạn ở môi trường bên ngoài kéo dài hơn,

vì thế nên giảm sự lan truyền của bệnh Trong một số giai đoạn bệnh bùngphát thường do sự kết hợp các điều kiện thuận lợi như: mưa, lũ, nhiệt độ cao,

sự tưới tốt của cánh đồng lúa [28] Nguy cơ mắc VNNB khác nhau theo từngvùng địa lý và mùa trong năm

* Việt Nam

Tại nước ta, viêm não vi rút xảy ra rải rác quanh năm, giai đoạn năm2001-2004 ghi nhận số mắc cao, trung bình 2000-2200 trường hợp/năm, 10năm trở lại đây số trường hợp mắc viêm não vi rút trung bình giảm cònkhoảng 1000-1200 trường hợp/năm, có từ 20-50 trường hợp tử vong Trong

đó bệnh viêm não Nhật Bản ghi nhận 200 -300 trường hợp mắc, bệnh thườngtăng cao vào các tháng mùa hè Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng: ởmiền Bắc, HCNC có tỷ lệ phân bố mắc không đồng đều và khác nhau theonăm, bệnh thường xuất hiện từ tháng 4 đến tháng 10, tập trung vào các tháng

hè, đỉnh ca bệnh là tháng 6 Tỷ lệ mắc bệnh ở các lứa tuổi (0-4; 5-9; 10-14) làgần như nhau, hai nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong cao nhất là 0 - 4 tuổi (39,4%) và5- 9 tuổi (42,4%), thấp nhất là trẻ 10-14 tuổi Trẻ nam mắc bệnh cao hơn trẻ

nữ 2,3 lần [29]

Các yếu tố thời tiết, khí hậu có tác động rất lớn đến sự sinh sản và pháttriển của muỗi truyền bệnh VNNB Người ta thấy ở vùng nhiệt đới thì muỗitruyền bệnh VNNB phát triển quanh năm, nhưng thường phát triển mạnh vào

các tháng mùa hè, mưa nhiều Đồng thời việc tưới tiêu nước cũng ảnh hưởngđến sự phát triển của muỗi truyền bệnh VNNB Khi không có mưa nhưng vàothời gian các ruộng lúa được tưới nước đầy đủ thì mật độ muỗi truyền bệnhVNNB cũng tăng cao Ngoài ra, các yếu tố về sinh thái môi trường cũng cótác động đến sự phát sinh và phát triển của muỗi truyền bệnh VNNB Từtháng 3 đến tháng 9 là những tháng có nhiệt độ cao và mưa nhiều phù hợpvới sự phát triển của muỗi truyền bệnh VNNB, vì vậy vào khoảng thời giannày các chỉ số muỗi truyền bệnh VNNB tăng cao Hiện tượng này liên quanđến việc tưới nước cho các cánh đồng lúa, tháng 4 là thời điểm lúa đang thìcon gái, nên các ruộng lúa lúc nào cũng được cung cấp đầy đủ nước cho sựphát triển của lúa Chính các ruộng lúa ngập tràn nước là điều kiện lý tưởng

để muỗi sinh sản và phát triển Như vậy ngoài mùa mưa thì việc tưới nướccho sự phát triển của lúa cũng liên quan mật thiết tới mật độ muỗi truyềnbệnh VNNB [30]

Trong 6 tháng đầu năm 2017, cả nước ghi nhận 62 trường hợp mắc viêmnão Nhật Bản, trong đó có 01 trường hợp tử vong tại tỉnh Sơn La Số mắc rảirác, chủ yếu tại các tỉnh khu vực miền Bắc, miền Nam Các tỉnh, thành phố có

số mắc cao là Hưng Yên, Nghệ An, Hà Nội, Sơn La, Khánh Hòa, Kiên Giang

và Kon Tum

Các loại vi rút gây viêm não thường gặp là các vi rút Arbo, các Entero virút (EV), vi rút Herpes simplex, vi rút quai bị [4].… Ngoài ra viêm não còn

do các nguyên nhân khác gây ra

Năng lực giám sát và chẩn đoán viêm não vẫn còn yếu tại hầu hết cácnước Đông Nam Á và ở cả các nước khác Mặc dù gánh nặng của viêm nãokhông nhiễm trùng trong khu vực này vẫn cần phải đươc xác định chắc chắn,

nhưng các phòng thí nghiệm tốt nhất cũng chỉ xác định được các tác nhân lâynhiễm bệnh cho không đến một nửa số bệnh nhân Hơn nữa, do sự hạn chế vềnăng lực chẩn đoán vi sinh tại phần lớn các bệnh viện chuyên khoa nên cácbác sĩ chỉ có thể để điều trị hội chứng viêm não cấp tính chủ yếu theo kinhnghiệm, với đánh giá ít ỏi về hiệu quả của phương pháp tiếp cận lâm sàng.Ngay cả khi một số trong những tác nhân thường gặp nhất của hội chứngviêm não cấp tính có thể phòng ngừa bằng vắc xin, thì dữ liệu có hệ thống về

sự đóng góp của các bệnh này còn thiếu và không có dữ liệu đáng tin cậy cósẵn để xác định gánh nặng của các bệnh nhiễm trùng, để mô tả hình ảnh lâmsàng đầy đủ và đặc điểm các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cấp,

và để phát triển phương thức chẩn đoán và điều trị nhằm cải thiện chăm sócbệnh nhân Bên cạnh đó, bất kể tính chất và mức độ gánh nặng viêm não ởĐông Nam Á và các tiêu chí được sử dụng để đánh giá nó (ví dụ tỷ lệ mắcbệnh, tỷ lệ tử vong, tàn tật, ảnh hưởng đến kinh tế, đời sống gia đình), gánhnặng này sinh ra chủ yếu do người dân nghèo, ít được tiếp cận với dịch vụ dựphòng và chăm sóc sức khỏe

Nếu viêm não tổn thương nặng có thể dẫn đến bệnh nhi dễ tử vong Doviệc điều trị cũng rất khó khăn và nhiều di chứng nên phương châm đối phó

với bệnh viêm não là “phòng bệnh hơn chữa bệnh” Bản thân bệnh viêm nãothì không thể phòng ngừa được, nhưng chúng ta có thể phòng ngừa các bệnh

có thể dẫn đến viêm não Đó là các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em như sởi, quai

bị, thủy đậu có thể phòng ngừa bằng tiêm chủng Đối với bệnh viêm não đã

có vắc xin như viêm não Nhật Bản B thì tiêm vắc xin cho cả trẻ em và cảngười lớn để bảo vệ

Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân: thường xuyên rửa tay bằng xà phòng, súcmiệng, họng bằng các dung dịch sát khuẩn mũi họng thông thường Thực hiệntốt vệ sinh nơi ở, thông thoáng nơi ở, nơi làm việc Khi có biểu hiện sốt cao,đau đầu, buồn nôn và nôn, cổ cứng, cần đến ngay cơ sở y tế để được khám vàđiều trị kịp thời

Phòng bệnh viêm não do Arbo vi rút chủ yếu là chống muỗi đốt vàdiệt muỗi

Chống muỗi đốt bằng cách mặc quần dài, áo dài tay, đeo tất che chân.Tránh cho trẻ em chơi ngoài trời vào lúc bình minh hoặc hoàng hôn, vì đây làthời điểm muỗi hoạt động mạnh nhất Luôn ngủ trong màn kể cả ngủ ban ngày Diệt muỗi bằng cách: dùng các chất phun diệt muỗi Phát quang bụi rậm,khơi thông cống rãnh quanh nhà để loại bỏ nơi muỗi đậu và đẻ Đậy kỹ cácvật dụng chứa nước không cho muỗi bay vào đẻ trứng Loại bỏ các dụng cụ

có khả năng đọng nước như mảnh bát vỡ, gáo dừa, ống lon, vỏ xe là nơi cóthể chứa nước và muỗi để trứng

Diệt lăng quăng bằng các phương pháp dân gian như thả cá bảy màu vàocác nơi đựng nước; đậy kín các vật chứa nước không cho muỗi vào đẻ

Điều trị

Cho đến nay, khoa học vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu bệnhviêm não do vi rút Mặc dù có thuốc kháng vi rút nhưng thuốc chỉ có tác dụngvới một số loại vi rút chứ không phải tất cả các vi rút Do đó, việc điều trị chủyếu là hỗ trợ, nâng cao thể trạng cho bệnh nhi và chữa triệu chứng.

Bệnh nhi cần được điều trị tại bệnh viện có đủ phương tiện theo dõi vàcan thiệp kịp thời Việc theo dõi và kiểm soát huyết áp, tần số tim, hô hấp, bồiphụ nước và điện giải và nhất là chống phù não rất quan trọng đối với bệnhnhi Kháng sinh diệt vi rút dùng trong trường hợp viêm não do herpes simplex

vi rút Còn hấu hết các trường hợp viêm não không cần dùng kháng sinh vìkhông có tác dụng Sử dụng corticosteroid, các dung dịch ưu trương để chốngphù não Dùng các thuốc an thần và chống co giật khi bệnh nhi bị co giật Đốivới các ca bệnh nặng, có rối loạn hô hấp, tuần hoàn, bệnh nhi cần được điềutrị tích cực như thông khí nhân tạo, chống sốc Việc điều trị phục hồi chứcnăng cho bệnh nhi có di chứng cũng rất quan trọng Ở trẻ nhỏ dưới một tuổithường bị bệnh nặng, có thể dẫn đến bại não

Nếu bệnh nhân VNVR không tử vong có thể để lại nhiều loại di chứngkhác nhau, trong đó chủ yếu là các di chứng về tâm thần kinh

- 80% viêm não ngựa miền Đông có di chứng nặng về thần kinh

- VNVR ít gây di chứng: EBV, California, viêm não ngựa Venezuela Tỷ

lệ và mức độ di chứng phụ thuộc vào tuổi, tình trạng ý thức của bệnh nhân khivào viện Bệnh nhân hôn mê sâu, Glasgow ≤ 6 điểm thì dễ tử vong hoặc để lạinhững di chứng nặng Bệnh nhân ≤ 30 tuổi và ít rối loạn ý thức: thường khỏi,

di chứng nhẹ,

1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Từ năm 1989 đến năm 1998 tại Anh, tác giả Davison đã nghiên cứu vàthống kê 700 trường hợp viêm não cho thấy tỷ lệ không tìm được căn nguyên

là 60% [9] Cũng trong năm 1998 tới năm 2000 tại California, tác giả Glaserthống kê 334 trường hợp viêm não cho thấy có tới 62% trường hợp viêm não

là không tìm được căn nguyên [10]

Một nghiên cứu tại Anh từ năm 2005 đến năm 2006 trên 203 trường hợpviêm não cho thấy 63% các trường hợp viêm não xác định được căn nguyêntrong đó 42% viêm não được xác định do căn nguyên nhiễm trùng còn 21%trường hợp viêm não được xác định do yếu tố tự miễn dịch gây nên [8] TheoGranerod J và cộng sự năm 2010 nghiên cứu căn nguyên của viêm não thấy các

vi khuẩn gây viêm não có thể gặp là phế cầu, hib, Mycoplasma pneumonia,group A streptococci, Listeria spp

Một nghiên cứu năm 2001 tại Phần Lan sử dụng phu ̛ơng pháp xétnghiệm PCR tìm căn nguyên gây bệnh trên mẫu dịch não tủy của 3.231 cabệnh có tổn thương thần kinh trung ương gồm: viêm não, viêm màng não vàviêm tủy xương cho thấy 46% dương tính với vi rút, trong đó vi rút thủy đậuchiếm tỷ lệ cao nhất tới 29%, vi rút Herpes và vi rút đường ruột chiếm 11%,

vi rút cúm A chiếm 7% [31] Tại Mỹ, viêm não cấp do vi rút Herpes simplex

ở người lớn chiếm tỷ lệ khoảng 1 ca/ 1triệu dân/ năm, mỗi năm Mỹ ghi nhậnkhoảng 2000 ca trong đó 90% do HSV-1, 10% do HSV-2 [32]

Kết quả nghiên cứu viêm não trên trẻ dưới 16 tuổi tại Phần Lan công bốnăm 1997 cho thấy, tuổi trung bình của trẻ mắc viêm não là 5,6 tuổi, tỷ lệ nữ :

nam là 1 : 0,9; riêng nhóm 7 – 9 tuổi có tỷ lẹ ̂ nữ : nam là 1 : 1,4 Về ca ̆nnguyên, vi rút đường ruột xuất hiện nhiều ở nhóm 1 – 11 tháng tuổi, tuổi mắctrung bình là 3,7 tuổi; trong khi đó vi rút thủy đậu phát hiện hầu hết ở nhóm 4– 6 tuổi, vi rút hô hấp ghi nhận ở nhóm 1 tháng – 6 tuổi, cả 2 đều có tuổi mắctrung bình là 5,5 tuổi [33]

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Theo tác giả Trần Thị Thu Hương và Phạm Nhật An tiến hành nghiên cứutrên 27 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não xác định được căn nguyên

do vi khuẩn bằng kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn hoặc PCR dịch não từ tháng 1/2014đến tháng 6/2015 nhằm xác định căn nguyên và đưa ra một số đặc điểm dịch tễhọc lâm sàng viêm não do vi khuẩn ở trẻ em Kết quả thu được các vi khuẩnthường gặp là Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Streptococcus (Phế cầu),Haemophillus influenza type B (Hib) và Escherichia coli (E coli) Nhóm tuổihay gặp từ 1 tháng đến 1 năm Thời gian từ lúc khởi phát tới khi vào viện củabệnh nhân viêm não do vi khuẩn thường ngắn từ 1-3 ngày [12]

Kết quả nghiên cứu của PGS Phan Thị Ngà và cộng sự cho thấy, trong

717 mẫu dịch não tủy của các bệnh nhân mắc hội chứng não cấp tại 9 tỉnh ởViệt Nam giai đoạn 2002 – 2012 có tỷ lệ xác định dương tính là 13,63% –35,83% Các trường hợp xác định dương tính được ghi nhận quanh năm,nhưng tập trung chủ yếu trong các tháng hè 5, 6 và 7 với tỷ lệ xác định dươngtính cao nhất là 34,78% trong tháng 6 Ca bệnh phân bố cao nhất ở nhóm ≥ 15tuổi chiếm 28,26%, thấp nhất ở nhóm dưới 1 tuổi chiếm 5,98% [34]

Nghiên cứu trên 653 ca viêm não màng não điều trị tại Bệnh viện NhiTrung ương năm 2011 – 2014 cho thấy, nguyên nhân gây bệnh đứng đầu là virút VNNB: 33,20%; sau đó là phế cầu: 10,41%; Hib và N meningitidis:

0,15% và 0,46% Tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn là 54,7%; để lại di chứng19,9% và tỷ lệ tử vong 5,2% [35].

Trong đa phần các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam, tỷ lệmắc VNVR ở nam giới đều cao hơn nữ giới [36] [37] [15] [14]

Kết quả nghiên cứu của PGS TS Nguyễn Thu Yến và cộng sự về tìnhhình hội chứng não cấp tại Việt Nam cho thấy ca bệnh ghi nhận nhiều vào cáctháng mùa hè, đặc biệt là tháng 6, 73% ca bệnh ghi nhận trong giai đoạntháng 5 – 9 hàng năm [38]

1.6 Giới thiệu về viện Nhi Trung ương

Bệnh viện Nhi Trung ương là một trong những bệnh viện nhi khoa hàngđầu Việt Nam, chuyên chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh cho trẻ em Với việcđầu tư, ứng dụng máy móc và công nghệ hiện đại, Bệnh viện Nhi Trung ương

Hà Nội ngày càng phát triển, đồng thời hợp tác quốc tế, duy trì quan hệ đểcung cấp các dịch vụ đứng đầu cho thế hệ tương lai của đất nước

Bệnh viện Nhi Trung ương có chức năng quan trọng trong việc khám chữabệnh cho trẻ em trên cả nước, đặc biệt là khu vực Hà Nội và các tỉnh lân cận

Cấp cứu - khám bệnh - chữa bệnh là một trong những chức năng quan

trọng nhất của Bệnh viện Nhi Trung ương Thực tế hiện nay, số trẻ em mắcbệnh cần nhập viện và điều trị ngày càng tăng nhanh Không chỉ ở các thànhphố lớn, số lượng trẻ ở các tỉnh lân cận cũng tập trung lên rất nhiều vì vậybệnh viện thường rơi vào tình trạng quá tải Tuy nhiên, hiện nay Bệnh việncũng đã không ngừng khắc phục để giải quyết các vấn đề như:

- Tiếp nhận bệnh nhân, cấp cứu, khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú

- Khám sức khỏe, chứng nhận sức khỏe theo đúng với quy định Nhà nước

- Giải quyết tất cả các trường hợp thuyên chuyển bệnh nhân tại khu vực

và từ các nơi khác chuyển đến Giám định sức khỏe, giám định y khoa khi cóyêu cầu từ các cơ quan liên quan

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân nhập viện Nhi Trung ương được chẩn đoán xác định

viêm não

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhập viện Nhi Trung ương được chẩn đoán xác địnhviêm não đã được lựa chọn và đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn như sau:

Tiêu chuẩn chính:

- Bệnh nhân trên 28 ngày tuổi

- Trạng thái tâm thần thay đổi

- Rối loạn hoặc không có khả năng nói, giảm hoặc thay dổi mức độ tỉnh

táo hoặc thay đổi tính cách

- Kéo dài trên 24h

- Không xác định được nguyên nhân khác

- Thoả thuận đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn phụ:

- Có sốt trong vòng 72h

- Có lên cơn co giật

- Có dấu hiệu thần kinh trung ương

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được phân lập viêm màng não không có dấu hiệu viêm não(ví dụ với những người không có thay đổi về trạng thái tâm thần, giảm tỉnhtái, cơn động kinh dai dẳng hoặc triệu chứng thần kinh khu trú) và bệnh nhânnhiễm HIV

- Chụp CT não là bắt buộc để loại trừ áp xe não

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian thu thập, xử lý số liệu:

Từ năm 2014 đến 3/2018: Thu thập số liệu

3/2018-6/2019: Xử lý, phân tích số liệu và viết báo cáo

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhi nhập viện tại bệnh viện Nhi Trung Ương thỏa

mãn các tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu, giai đoạn 2014 -2017

- Chọn mẫu: Chọn mẫu liên tục trong suốt thời gian nghiên cứu

Sơ đồ khung nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn ca bệnh:

 Tiêu chuẩn chính:

 BN trên 28 ngày tuổi đến dưới 16 tuổi

 BN có rối loạn tâm thần

 Tiêu chuẩn phụ:1 trong 3

 Sốt trong vòng 72h trước hoặc sau khi khởi phát

 Co giật (loại trừ co giật do sốt cao)

 Có dấu hiệu thần kinh trung ương

Các công việc sau khi

thực hiện được tick vào

bảng kiểm và giao cho

các khoa sau BN vào khoa khám bệnh

Lấy BN tất cả các ngày/tuần Trung bình 1BN/ngày, 5BN/tuần

Khoa ICU Khoa Truyền

Nhiễm-K

Khoa Cấp Cứu Lưu-A2

- Tuyển chọn ca bệnh

- Ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

- Điền phiếu trang đầu tiên

- Chỉ định chụp CT-MRI, X-Quang

- Chỉ định xét nghiệm máu: Công thức máu, Na, K, Urea, creatinin, GOT, GPT, bilirubine TP/TT, protein TP, canxi, glucose, Canxi, CRP.

- Chỉ định xét nghiệm vi sinh: xét nghiệm HIV, cấy máu

- Chỉ định xét nghiệm dịch não tủy: Đếm tế bào, protein, glucose,nhuộm soi, nuôi cấy (VK, lao, nấm), PCR Lao

- Lấy bệnh phẩm nghiên cứu (nếu có thể)

BS Khoa truyền nhiễm/ICU

- Bổ sung các xét nghiệm nếu thiếu từ A2

- Lấy mẫu máu và bệnh phẩm khác theo yêu cầu của nghiên cứu: DNT, mẫu máu, ngoáy họng, trực tràng, hậu môn, nước tiểu.

- Điền bộ câu hỏi

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Số TT Biến số Khái niệm biến số Phân loại

biến số Chỉ số

dương lịch đến thời điểm điều tra

viêm não theo nhóm tuổi, giới, dân tộc, địa bàn.

bố/mẹ

Biến danh mục

Tỷ lệ phần trăm BN theo tiền sử tiêm vắc xin

Biến danh mục

Tỷ lệ BN theo kết quả điều trịv và khả năng hồi phục

Biến danh mục

Tỷ lệ BN theo kết quả điều trị và khả năng hồi phục

các ca VNNB

Tỷ lệ BN mắc