ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Biếnchứng nặng nề nhất của cắt đoạn ruột dài là hội chứng ruột ngắn với khoảng50% bệnh nhân phải trải qua một cuộc phẫu thuật nữa do các vấn đề liên quanđến việc cắt bỏ đoạn ruột và tỉ l

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG SAU PHẪU THUẬT RUỘT NON Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Nguyễn Thị Việt Hà

2 TS Trần Anh Quỳnh

HÀ NỘI – 2019

ABC Đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn

(Airway- Breathing-Circulation) HCRN Hội chứng ruột ngắn

H-MT Hồi-manh tràng

IBD Bệnh lý ruột viêm

(Inflammatory Bowel Disease) NDTMTP Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự hình thành và phát triển của ruột non 3

1.1.1 Sự hình thành ruột non trong thời kì phôi thai 3

1.1.2 Sự tạo mô của ống tiêu hóa 5

1.1.3 Thời điểm phát sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa 5

1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý ruột non 6

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu ruột non 6

1.2.2 Đặc điểm sinh lý hấp thu của ruột non 8

1.3 Bệnh lý có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn ruột non 9

1.4 Phẫu thuật cắt đoạn ruột non 10

1.4.1 Điều trị trước phẫu thuật 10

1.4.2 Cách thức phẫu thuật 10

1.4.3 Theo dõi và chăm sóc sau mổ 11

1.5 Biến chứng của phẫu thuật cắt ruột non 11

1.5.1 Biến chứng sớm 11

1.5.2 Biến chứng muộn 12

1.6 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non 14

1.6.1 Khả năng thích nghi và hấp thu của ruột non sau cắt ruột 14

1.6.2 Biến đổi sinh hóa trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt ruột 16

1.6.3 Dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn ruột 18

1.6.4 Sự phục hồi dinh dưỡng và phát triển thể chất sau phẫu thuật 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian triển khai nghiên cứu 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 22

2.3.3 Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu 22

2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 25

2.4.1 Kỹ thuật thu thập thông tin 25

2.4.2 Công cụ thu thập thông tin 26

2.5 Nhập và xử lý số liệu 27

2.5.1 Nhập số liệu 27

2.5.2 Xử lý số liệu 27

2.5.3 Sai số và khống chế sai số 27

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ em bị phẫu thuật ruột non tại bệnh viện Nhi Trung ương 29

3.1.1 Đặc điểm chung của trẻ em bị phẫu thuật ruột non 29

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của trẻ bị phẫu thuật ruột non 30

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng của trẻ bị phẫu thuật ruột non 32

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật ruột non 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

DỰ KIỆN KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chiều dài ruột non dự kiến ở trẻ em theo tuổi 6

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của trẻ em bị phẫu thuật ruột non 29

Bảng 3.2 Tỷ lệ chẩn đoán đúng trước mổ của tuyến trước và BV Nhi TƯ .30 Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng cân nặng theo tuổi của trẻ bị phẫu thuật ruột non 30

Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng chiều cao theo tuổi của trẻ bị phẫu thuật ruột non 31

Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng vòng đầu theo tuổi của trẻ bị phẫu thuật ruột non 31

Bảng 3.6 Tỉ lệ thiếu máu sau phẫu thuật dị tật ruột non 32

Bảng 3.7 Biến đổi natri máu sau phẫu thuật dị tật ruột non 35

Bảng 3.8 Biến đổi kali máu sau phẫu thuật dị tật ruột non 35

Bảng 3.9 Liên quan giữa cắt van H-MT và thời gian NDTMTP sau phẫu thuật 37

Bảng 3.10 Liên quan giữa đoạn ruột non cắt bỏ và thời gian NDTMTP sau phẫu thuật 38

Bảng 3.11 Liên quan giữa cách thức phẫu thuật và thời gian NDTMTP sau phẫu thuật 38

Bảng 3.12 Liên quan giữa cắt van hồi manh tràng và hội chứng ruột ngắn 39

Bảng 3.13 Tỉ lệ SDD thể nhẹ cân liên quan đến cắt van H-MT 39

Bảng 3.14 Tỉ lệ SDD thể thấp còi liên quan đến cắt van H-MT 40

Bảng 3.15 Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân liên quan cách thức PT 40

Bảng 3.16 Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi liên quan cách thức PT 41

Bảng 3.17 Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân liên quan HCRN 41

Bảng 3.18 Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi liên quan HCRN 42

Biểu đồ 3.1 Mô hình bệnh tật của trẻ bị phẫu thuật ruột non 29

Biểu đồ 3.2 Biến đổi Albumin sau phẫu thuật dị tật ruột non 32

Biểu đồ 3.3 Biến đổi protein máu toàn phần sau phẫu thuật dị tật ruột non 33 Biểu đồ 3.4 Biến đổi sắt huyết thanh sau phẫu thuật dị tật ruột non 33

Biểu đồ 3.5 Biến đổi calci máu sau phẫu thuật dị tật ruột non 34

Biểu đồ 3.6 Biến đổi bilirubin máu toàn phần sau phẫu thuật dị tật ruột non 34

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cắt van hồi-manh tràng 36

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ cắt đoạn ruột non theo giải phẫu 36

Biểu đồ 3.9 Cách thức phẫu thuật ruột non 37

Biểu đồ 3.10 Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần sau phẫu thuật 37

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật ruột non 38

Hình 1.1: Sự hình thành ống tiêu hóa nguyên thủy 3

Hình 1.2: Sự hình thành và phân đoạn của ruột giữa 4

Hình 1.3: Quá trình tái cấu trúc ống của đường tiêu hóa .5

Hình 1.4 Sự hấp thu của ruột non 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật ruột non hay phẫu thuật cắt đoạn ruột non là phẫu thuật cắt bỏmột đoạn của ruột non nhằm mục đích điều trị bệnh lý của ruột non như viêmruột hoại tử hoặc trong các trường hợp tắc ruột non không thể sửa chữa

Sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non, cơ thể trải qua quá trình thích nghinhằm bù đắp chức năng cho phần diện tích bề mặt bị mất Sự thích nghi nàyđặc trưng bởi sự phát triển về giải phẫu và sự cải thiện chức năng hấp thu.Quá trình này diễn ra khác nhau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chiều dàiđoạn ruột còn lại, vị trí đoạn ruột cắt bỏ và cách thức phẫu thuật Cắt bỏ mộtđoạn ruột ngắn thường không ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hệ tiêu hóa,trẻ phục hồi sớm và phát triển tốt [1] Ngược lại, khi phẫu thuật cắt một đoạnruột dài thường để lại nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởng đến pháttriển thể chất và chất lượng cuộc sống của trẻ, thậm chí là tử vong [2] Biếnchứng nặng nề nhất của cắt đoạn ruột dài là hội chứng ruột ngắn với khoảng50% bệnh nhân phải trải qua một cuộc phẫu thuật nữa do các vấn đề liên quanđến việc cắt bỏ đoạn ruột và tỉ lệ tử vong khoảng 30% [3] Hội chứng ruộtngắn đặc trưng bởi tình trạng suy dinh dưỡng, kém hấp thu thứ phát do mấtruột non chức năng và quá trình lưu thông thức ăn qua đường ruột diễn ranhanh hơn; biểu hiện bằng chậm tăng trưởng, thiếu vitamin, khoáng chất vàthiếu máu (thường gặp thiếu máu hồng cầu khổng lồ sau cắt đoạn xa hồitràng) Bệnh nhân phụ thuộc vào dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài thường xuyênphải nhập viện vì các vấn đề sức khoẻ như suy dinh dưỡng, thiếu máu, bệnhgan, rối loạn điện giải, các biến chứng từ việc nuôi dưỡng tĩnh mạch gây tăngchi phí điều trị và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của trẻ và giađình Vì vậy, mục tiêu điều trị cho hội chứng ruột ngắn nói riêng và bệnh

nhân phẫu thuật cắt đoạn ruột dài nói chung là để bệnh nhân sống khỏe mạnh,phát triển thể chất đầy đủ bằng dinh dưỡng đường ruột toàn phần.

Cho đến nay, trên thế giới, các nghiên cứu đánh giá tình trạng dinhdưỡng sau phẫu thuật ruột non đều cho thấy trẻ có tình trạng chậm tăngtrưởng trong năm đầu tiên sau phẫu thuật [4], [5] Ở Việt Nam, các nghiêncứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tìnhtrạng dinh dưỡng ở trẻ em sau phẫu thuật ruột non còn rất hạn chế Vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật ruột non ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em bị phẫu thuật ruột non tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em

bị phẫu thuật ruột non.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự hình thành và phát triển của ruột non

1.1.1 Sự hình thành ruột non trong thời kì phôi thai

1.1.1.1 Sự hình thành ống tiêu hóa nguyên thủy

Ống tiêu hóa nguyên thủy bắt đầu hình thành từ cuối tuần thứ 3, đầu tuầnthứ 4 Phôi khép mình và nội bì cuộn lại thành ống ruột nguyên thủy, gồm 3phần: ruột trước, ruột giữa và ruột sau Ruột trước sẽ hình thành nên thanhquản, thực quản, dạ dày và đoạn tá tràng trên bóng Vater, gan, đường mật vàtụy Ruột giữa sẽ hình thành đoạn tá tràng dưới bóng Vater đến chỗ nối 1/3giữa và 1/3 xa đại tràng ngang Ruột sau tạo ra 1/3 xa đại tràng ngang, đạitràng xuống, trực tràng, đoạn trên ống hậu môn [6]

Hình 1.1: Sự hình thành ống tiêu hóa nguyên thủy [7]

1.1.1.2 Sự hình thành của tá tràng

Tá tràng được tạo bởi đoạn cuối của ruột trước và đoạn đầu của ruộtgiữa Nửa đầu tạo bởi đoạn cuối ruột trước, xoay 90o theo chiều kim đồng hồ.Nửa sau tạo bời đoạn đầu ruột giữa, xoay 270o ngược chiều kim đồng hồ Chỗnối của hai đoạn này nằm ở nơi phát sinh ra mầm gan

1.1.1.3 Sự hình thành và phân đoạn của ruột giữa

+ Tạo quai ruột nguyên thủy: Ruột giữa dài ra rất nhanh, đỉnh của quai

ruột nguyên thủy thông với túi noãn hoàng qua trung gian cuống noãn hoàng

+ Thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn: Do bụng chật hẹp, gan to ra

và ruột dài thêm, dẫn đến sự thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn

+ Sự xoay của quai ruột nguyên thủy: Quai ruột xoay 270o ngược chiềukim đồng hồ (90o trong dây rốn và 180o trong khoang màng bụng) Quá trìnhquay kết thúc vào tuần thứ 12 của thai kỳ

+ Quai ruột thụt vào khoang màng bụng: Kết quả là hỗng tràng được xếpvào bên trái khoang bụng, manh tràng ban đầu ở góc trên phải ổ bụng, sau đó

hạ xuống hố chậu phải, tạo ra ruột thừa (tuần 11) [6]

Hình 1.2: Sự hình thành và phân đoạn của ruột giữa [7]

1.1.2 Sự tạo mô của ống tiêu hóa

Các tế bào biểu mô của nội bì ruột nguyên thủy tăng sinh, trở thành biểu

mô tầng, dày lên, làm cho lòng ống bị bịt kín vào tuần thứ 6 Sau đó, các tếbào biểu mô bắt đầu xuất hiện các không bào dần hợp lại với nhau, do đó lòngống tiêu hóa được tái tạo, quá trình này diễn ra vào tuần thứ 8 (tuần 8-10) Bấtthường trong quá trình này sẽ dẫn đến các bất thường bẩm sinh như: hẹp, teohay trùng lặp của ống tiêu hóa

Hình 1.3: Quá trình tái cấu trúc ống của đường tiêu hóa [7]

1.1.3 Thời điểm phát sinh dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa

Thời kỳ phôi thai của con người được chia làm 3 giai đoạn: Tiền phôi

(0-2 tuần), phôi (3-8 tuần), thai (từ tuần thứ 9 trở đi) Giai đoạn tiền phôi, cácphôi bào chưa hoặc ít biệt hóa, ít nhạy cảm với các tác nhân gây đột biến Giaiđoạn phôi là thời gian phôi bào đang tích cực biệt hóa và mầm cơ quan đanghình thành, dễ nhạy cảm với các yếu tố gây đột biến Vì vậy, đây là giai đoạnxuất hiện chủ yếu của các dị tật bẩm sinh Giai đoạn thai, phần lớn các cơquan đã biệt hóa về hình thái và hoàn thiện dần về chức năng nên cơ thể giảmcảm thụ với các yếu tố gây hại

Trong khi, hầu hết các cơ quan phát triển xong về mặt hình thái khi hếttuần thứ 8, quá trình hình thành ống tiêu hóa diễn ra kéo dài và phức tạp hơn,đến hết tuần thứ 12 mới gần hoàn thiện Do vậy, dị tật ống tiêu hóa có thểphát sinh đến hết tuần thứ 12 của thai kỳ

1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý ruột non

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu ruột non

1.2.1.1 Đại thể

Ruột non là phần dài nhất của đường tiêu hóa, bắt đầu ở môn vị và tậncùng ở góc hồi manh tràng Chiều dài ruột non dự kiến của trẻ em thay đổitheo tuổi, chiều cao và cân nặng (Bảng 2.1)

Bảng 1.1 Chiều dài ruột non dự kiến ở trẻ em theo tuổi [8]

xa Hỗng tràng được đặc trưng về mặt giải phẫu bởi các nếp gấp niêm mạcvòng và động mạch thẳng dài cung cấp máu Hồi tràng là đoạn cuối cùng củaruột non, tận cùng ở góc hồi-manh tràng được nuôi dưỡng bởi động mạchthẳng ngắn Các động mạch hỗng tràng và hồi tràng gồm từ 12 đến 15 nhánhtách ra từ bờ trái động mạch mạc treo tràng trên Quai hồi tràng cuối và manh

tràng được cung cấp máu bởi nhánh của động mạch hồi-đại tràng [9]

mô xung quanh Các màng thanh dịch kết nối với mạc treo dọc theo thành trongcủa ruột Các lớp này bao gồm một số lớp mô liên kết và sẽ tạo sự vững chắccho nối ruột non hoặc khi cố định ruột với mô liên kết xung quanh [10]

1.2.2 Đặc điểm sinh lý hấp thu của ruột non

Ở người trưởng thành, khoảng 8 đến 9 lít dịch được hấp thu mỗi ngàyqua ruột bao gồm các loại dịch tiêu hóa (7 lít) và dịch của thức ăn, đồ uống

đưa vào Khoảng 7,5 lít dịch được hấp thu ở ruột non, 1,5 lít còn lại sẽ quavan hồi manh tràng để xuống ruột già Ở trẻ em, chiều dài ruột thay đổi theotuổi, chiều cao và cân nặng, số lượng dịch hấp thu ở ruột non vì thế lượngdịch hấp thu và bài tiết khác nhau theo các nhóm tuổi, chiều cao và cân nặng Ruột non là nơi hấp thu chủ yếu của đường tiêu hóa Hỗng tràng, đặcbiệt là đoạn dài 100-200 cm đầu là nơi hấp thu tối đa chất dinh dưỡng, baogồm carbohydrate, protein, sắt và vitamin tan trong nước Tất cả các đườngđơn (monosaccharide) trong ruột non được hấp thu hoàn toàn ở đoạn cuốihỗng tràng Sự hấp thu axit amin cũng xảy ra rất nhanh ở tá tràng và hỗngtràng, chậm lại ở hồi tràng Chỉ khoảng 15% protein trong thức ăn sẽ đi xuốngruột già và được tiêu hóa dưới tác dụng của vi khuẩn Trong khi đó sự hấp thụchất béo xảy ra trên đoạn ruột dài hơn của ruột non Các axit béo tự do đượcnhũ hóa bởi các axit mật, hình thành các mixen với phospholipid và các chấttan trong chất béo khác để được vận chuyển đến màng tế bào để đi vào cơ thểnên sự hấp thu lipid có thể diễn ra ở bất kì đoạn nào của ruột non sau bóngValter Vitamin B12, axit mật, muối mật, natri và nước được hấp thu vào máu

ở đoạn xa hồi tràng trong khi, sắt, calci và acxit folic được hấp thụ chủ yếu ở

tá tràng [10], [11]

Hình 1.4 Sự hấp thu của ruột non [11]

1.3 Bệnh lý có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn ruột non

Một số chỉ định phẫu thuật cắt đoạn ruột non thường gặp [1]:

+ Các dị tật bẩm sinh của ruột non gây nên tắc ruột không thể điều trịbảo tồn do các biến chứng như thủng ruột, xoắn ruột hoặc điều trị bảo tồnthất bại

+ Bệnh lý ác tính: Các khối u nghi ngờ ác tính phải cắt ruột cách mépdiện u 8-10 cm

+ Thủng ruột không do chấn thương: Phẫu thuật cắt đoạn ruột non được

ưu tiên hơn sửa chữa lỗ thủng vì giúp chẩn đoán chính xác mô bệnh học.+ Thủng ruột do chấn thương: Lỗ thủng có thể được sửa chữa nếu diệntổn thương nhỏ hơn 50% vòng ruột; ngược lại, sẽ có chỉ định cắt bỏ đoạn ruột.+ Hoại tử do thiếu máu cục bộ: điều này xảy ra thứ phát sau thuyên tắc,huyết khối hoặc hội chứng giảm tưới máu tạng Thiếu máu cục bộ ruột non

thường tiến triển nếu bệnh nền không được kiểm soát, nguy cơ phải cắt bỏđoạn ruột nhiều lần trong vài ngày, làm tăng nguy cơ tử vong.

+ Bệnh ruột viêm (IBD): cắt bỏ đoạn ruột thường là lựa chọn điều trịcuối cùng khi không thể kiểm soát triệu chứng của bệnh bằng thuốc

+ Lỗ rò đường ruột không thể đóng kín với các biện pháp điều trị bảo tồn+ Viêm ruột hoại tử gây thủng ruột

+ Túi thừa Merkel hoặc bệnh túi thừa có triệu chứng

1.4 Phẫu thuật cắt đoạn ruột non

1.4.1 Điều trị trước phẫu thuật

Điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật cắt đoạn ruột non bao gồm:

+ Ổn định bệnh nhân và theo dõi theo trình tự ABCs

+ Duy trì thân nhiệt

+ Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch tích cực, sử dụng dung dịch natri cloridđẳng trương hoặc dung dịch ringer lactat

+ Giảm áp lực trong lòng ruột sớm bằng ống sonde dạ dày làm giảmnguy cơ hoại tử ruột và thủng ruột tăng thêm

+ Sử dụng kháng sinh phổ rộng khi nghi ngờ hoại tử hoặc thủng ruột [12]

rủi ro do có sự khác biệt kích thước giữa hai đầu ruột và/hoặc nguy cơ nhiễmtrùng dẫn đến bục miêng nối cao do dịch đại tràng bẩn Trong trường hợpnày, phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo bằng cách dẫn lưu đầu cuối hồi tràng rangoài là lựa chọn an toàn nhất cho bệnh nhân Việc dẫn lưu hồi tràng ra ngoàibắt đầu bằng việc chọn một vị trí để tạo hậu môn nhân tạo, cách xa các vị trívết mổ khác và phía trên thắt lưng Khi có thể, vị trí này nên được chọn vàđánh dấu trước phẫu thuật khi bệnh nhân tỉnh táo và ngồi thẳng Một đoạntròn của da được cắt bỏ tại vị trí đã chọn, và vết mổ được sử dụng để tạo mộtđường đi qua mô dưới da, bao cơ thẳng bụng và lớp cơ đến lớp phúc mạc.Chú ý, sau khi đưa hồi tràng qua lỗ thông, vết mổ bụng chính phải được đóng

lại và che lại trước khi mở ruột [1].

1.4.3 Theo dõi và chăm sóc sau mổ

+ Duy trì thân nhiệt

+ Lưu sonde dạ dày đến khi có dịch trong

+ Kháng sinh tĩnh mạch trong 7 ngày

+ Bồi phụ nước và điện giải

+ Theo dõi và phát hiện biến chứng sau mổ

+ Mổ lại và dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài nếu có rò miệng nối

1.5 Biến chứng của phẫu thuật cắt ruột non

1.5.1 Biến chứng sớm

1.5.1.1 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng vết thương ở bề mặt là biến chứng phổ biến trong các cabệnh có môi trường nhiễm bẩn Vết thương đóng lại sớm có thể làm giảmnguy cơ nhiễm trùng mô mềm, áp xe và bục miệng nối ruột

1.5.1.2 Bục miệng nối

Bục miệng nối là biến chứng sớm nguy hiểm sau phẫu thuật cắt ruộtnon với tỷ lệ mắc phải thay đổi từ 1% đến 24% dựa trên nhiều yếu tố Các

chất trong ruột sẽ đi qua vị trí bục xâm nhập vào khoang màng bụng, gây

áp xe, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết và thường dẫn đến bục vếtthương thành bụng

1.5.1.3 Rò miệng nối

Ổ rò là một biến chứng bán cấp tính phổ biến của rò miệng nối sau phẫuthuật cắt ruột non Ổ rò cùng với đường rò ruột qua da là hai biến chứng phổbiến của rò miệng nối, là lý do thường gặp dẫn đến cắt ruột non lần 2 Lỗ ròruột non- ruột non, ruột non- đại tràng hiếm gặp hơn, thường xảy ra trênnhững bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc giảm lưu thông máu [1]

Vị trí chít hẹp ở miệng nối có thể gây ra tắc nghẽn giả, dẫn đến giãn ruột

và phát triển quá mức của vi khuẩn Bệnh nhân nên được điều trị bằng phẫuthuật cắt bỏ chỗ chít hẹp hoặc cắt bỏ ruột thừa

1.5.2.3 Hội chứng ruột ngắn và suy ruột

Cắt ruột non đoạn dài có thể dẫn đến hội chứng ruột ngắn, một tình trạngđược đặc trưng bởi suy dinh dưỡng và kém hấp thu thứ phát do mất ruột nonchức năng và quá trình lưu thông thức ăn qua đường ruột diễn ra nhanh hơn.Ngoài việc giảm cân và suy dinh dưỡng protein năng lượng, hội chứng ruộtngắn còn gây ra tình trạng tiêu chảy, chứng phân mỡ, rối loạn điện giải vàthiếu các vitamin nhóm tan trong chất béo Điều này chủ yếu xảy ra ở nhữngbệnh nhân bị cắt đoạn ruột non đoạn dài hoặc nhiều lần cắt bỏ liên tiếp

Các định nghĩa về HCRN bao gồm 2 khái niệm quan trọng: sự rút ngắnchiều dài ruột và nhu cầu việc nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài Hiệp hội bác sĩ

phẫu thuật Nhi khoa Canada định nghĩa HCRN là nhu cầu nuôi dưỡng tĩnhmạch lớn hơn 42 ngày sau khi cắt bỏ ruột hoặc chiều dài ruột non còn lại nhỏhơn 25% chiều dài ruột non dự kiến theo tuổi [14] Hiệp hội tiêu hóa nhi khoa

Hà Lan và Hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Hà Lan đồng thuận rằng HCRN đượcxác định khi:

+ Cắt đoạn ruột non > 70% chiều dài dự kiến theo tuổi, và/hoặc

+ Nhu cầu nuôi dưỡng tĩnh mạch lớn hơn 42 ngày sau khi cắt đoạn ruột,và/hoặc

+ Chiều dài đoạn ruột còn lại tính từ góc Treizt nhỏ hơn 50cm (với trẻ đẻnon 27-36 tuần), 75cm (với trẻ đẻ đủ tháng), 100cm (trẻ dưới 01 tuổi) [15].Trong khi đó, suy ruột là thuật ngữ lớn dùng để chỉ tình trạng cơ thể phụthuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày Hiệp hội suy ruột trẻ em xác định suyruột là cần nuôi dưỡng tĩnh mạch trong > 60 ngày do bệnh đường ruột hoặcrối loạn chức năng ruột [35], [17]

Hội chứng ruột ngắn để lại hậu quả nặng nề, có tới 1 trong 3 bệnh nhân

tử vong trong cùng một lần nhập viện với cùng một chẩn đoán Thêm 1 trong

3 sẽ chết trong năm đầu tiên sau khi chẩn đoán suy dinh dưỡng kết hợp vớibệnh có thể quy cho các can thiệp thuộc về y tế để điều trị bệnh Các yếu tốliên quan đến tiên lượng tử vong của HCRN là tình trạng ứ mật liên quan đếnnuôi dưỡng tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết và tỉ lệ chiều dài ruột còn lại sauphẫu thuật [18] Tuy nhiên, tiên lượng sống sót và dinh dưỡng đường ruộttoàn phần không thể dự đoán chính xác chỉ dựa trên chiều dài ruột tổng thể do

sự biến đổi tổng chiều dài ruột theo tuổi Mức độ nghiêm trọng trên lâm sàngcũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác tác động đến khả năng hấp thụ củaruột non Trong đó, sự hiện diện của van hồi manh tràng và quai hồi tràngcuối cũng là một yếu tố tiên lượng tốt trong việc cai dần dinh dưỡng tĩnhmạch [19]

Về tiên lượng, khoảng 50% bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn sẽ cầnthêm một cuộc phẫu thuật tại một số thời điểm sau đó với các vấn đề đườngruột khác nhau Với bất kỳ cuộc phẫu thuật nào trên bệnh nhân bị hội chứngruột ngắn, bảo tồn ruột non còn lại sẽ là mối quan tâm chính của bác sĩ phẫuthuật Wilmore, vào năm 1972, đã công bố dữ liệu về tiên lượng của hộichứng ruột ngắn ở trẻ sơ sinh Những trẻ còn hơn 40 cm ruột non có tỷ lệsống 95% [20] Điều này giảm xuống 50% ở những người còn 15- 40 cm ruộtnon và van hồi tràng còn nguyên vẹn Những bệnh nhân có đoạn ruột còn lạingắn hơn 40 cm và không có van hồi manh tràng hoặc những người còn vanhồi manh tràng nhưng chiều dài đoạn ruột còn lại nhỏ hơn 15cm đều khôngthể qua khỏi Đối với những người mắc hội chứng ruột ngắn, tiên lượngchung là 47% sẽ thoát khỏi nuôi dưỡng toàn phần, 26% sẽ được ghép ruột non

và 27% sẽ tử vong [21]

1.6 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non

1.6.1 Khả năng thích nghi và hấp thu của ruột non sau cắt ruột

1.6.1.1 Sự thích nghi của ruột non sau cắt ruột

Sau khi mất đoạn ruột, ruột trải qua sự thích nghi nhằm bù đắp chứcnăng cho phần diện tích bề mặt bị mất Nó được đặc trưng bởi những thay đổi

về giải phẫu và sự cải thiện chức năng bao gồm tăng cường hấp thu nước,chất điện giải và chất dinh dưỡng giúp cơ thể tăng trưởng và phát triển bìnhthường và tự chủ đường ruột Sự thích nghi bắt đầu ngay sau khi cắt bỏ ruột

và thường hoàn thành trong vòng 24 đến 60 tháng [22] Sự thay đổi về giảiphẫu xác định bởi sự tăng lên về chiều dài của ruột, đường kính ruột và diệntích bề mặt niêm mạc McDuffie và cộng sự nghiên cứu sự thích ứng của ruộtsau cắt ruột và phát hiện ra có sự gia tăng ở cả chiều cao của lông nhung và

chiều sâu các hốc ruột Hơn nữa, sự gia tăng phần trăm chiều cao của lôngnhung nhìn thấy ở một đoạn ruột dài hơn đoạn đã cắt bỏ [23] Nghiên cứu củaGondolesi và cộng sự trên những bệnh nhân ghép ruột quan sát thấy rằngđường kính của ruột non tăng cho thấy sự thích nghi của ruột với mất chiềudài được bù đắp bằng sự gia tăng của đường kính [24]

Nhu động ruột cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc hấp thụ chấtdinh dưỡng và vận chuyển nhũ chấp ruột và vi khuẩn về phía trước để giữ tảilượng vi khuẩn hội sinh ở mức thấp [25] Sự gia tăng về tần số và rút ngắn vềthời gian của phức hợp vận động di chuyển sau bữa ăn nhìn thấy ở bệnh nhâncắt ruột có thể giải thích cho sự kém hấp thu và tiêu chảy ở những bệnh nhânnày Ở trẻ mắc hội chứng ruột ngắn, rối loạn nhu động ruột là rất phổ biến

1.6.1.2 Sinh lý hấp thu sau cắt ruột

Ruột non được chia làm 3 phần: tá tràng, hồi tràng và hỗng tràng Tátràng là vị trí các enzyme tụy được giải phóng Vùng hấp thu chính là hồitràng và hỗng tràng

Cắt tá tràng

Tá tràng có lỗ đổ vào của bóng Valter và ống tụy phụ Santorini , là vị trícác enzym tụy và muối mật được đổ vào Trong quá trình cắt màng ngăn tátràng, nểu tổn thương bóng Valter hoặc bất thường lỗ đổ vào ống tụy phụ cóthể gây thiếu hụt dịch mật và dịch tụy trong lòng ruột, gây giảm hấp thu phầnlớn các chất dinh dưỡng Đồng thời, cắt bỏ đoạn tá tràng cũng khiến hấp thusắt và calci giảm sút, biểu hiện nổi bật ở trẻ là thiếu máu thiếu sắt (thiếu máuhồng cầu nhỏ nhược sắt) và suy dinh dưỡng thể thấp còi

Cắt hỗng tràng

Cắt bỏ hỗng tràng thường dung nạp tốt hơn so với cắt bỏ hồi tràng vì hồitràng có thể thích nghi để hấp thụ chất dinh dưỡng và chất béo Tuy nhiên, nếucắt đoạn dài hỗng tràng, sẽ gây ra thiếu hụt nhiều chất dinh dưỡng mất bù [26]

Cắt hồi tràng

Hấp thụ natri và nước chủ yếu xảy ra ở hồi tràng vì vậy cắt bỏ hồi tràng

sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hấp thụ nước và chất điện giải của ruột.Ngoài ra, cắt bỏ hồi tràng còn dẫn đến tình trạng kém hấp thu muối mật gâyhiện tượng tiêu chảy phân mỡ, tăng khả năng xuất tiết nước và chất điện giải,kém hấp thu B12 có thể dẫn đến thiếu màu hồng cầu khổng lồ

Van hồi manh tràng

Van hồi manh tràng là vị trí nối giữa hỗng tràng và ruột già có chức năngchính làm chậm di chuyển các chất dinh dưỡng trong ruột già, đồng thời, cótác dụng ngăn ngừa chảy ngược của các chất và lượng lớn các vi khuẩn trongruột già vào ruột non Phẫu thuật cắt đoạn ruột còn giữ được van hồi manhtràng sẽ làm tăng tỉ lệ sống và khả năng thích nghi của ruột tốt hơn Khi vanhồi manh tràng mất chức năng sẽ gia tăng nguy cơ mắc tiêu chảy do tình trạngtăng tiết từ dạ dày quá mức và nhu động ruột non quá nhanh [27], [28]

1.6.2 Biến đổi sinh hóa trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt ruột

Những bệnh nhân cần nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn có đến 15% pháttriển thành bệnh gan giai đoạn cuối mất bù, biểu hiện bởi tình trạng nhiễm mỡnặng, ứ mật và xơ gan [29] Bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch dài hạn nênđược theo dõi các xét nghiệm chức năng gan thường xuyên Nhiều bệnh nhân

có enzym tế bào gan (AST, ALT) tăng cao thoáng qua, đặc biệt là khi bắt đầunuôi dưỡng tĩnh mạch hoặc khi tăng lượng thức ăn Tuy nhiên, nhóm bệnhnhân có men gan tăng cao liên tục có thể tiến triển thành tổn thương tế bàogan thực sự, xơ gan và suy gan Bilirubin huyết thanh có độ nhạy đối với tổnthương gan sớm kém hơn so với các enzyme của tế bào gan, tăng cao khi cótình trạng ứ mật liên quan đến nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài Nhóm trẻ cónồng độ bilirubin huyết thanh 2,5 mg/dl có nguy cơ tử vong tăng đáng kể sovới nhóm có nồng độ bilirubin huyết thanh <2,5 mg/dl, tỉ lệ này là 94,6% so

với 51,2% [30] Giảm các yếu tố đông máu cũng là dấu hiệu của bệnh gantiến triển vì sự tổng hợp các yếu tố đông máu của gan là một chức năng đượcbảo tồn cao.

Nồng độ albumin huyết tương là một chỉ số quan trọng về tình trạng dinhdưỡng tổng thể Protein này có thời gian bán hủy khoảng 21 ngày Nồng độalbumin bị suy giảm nghiêm trọng, đặc biệt là dưới 2,5 g/dL, có liên quan đến

tỷ lệ mắc bệnh và tử vong lớn ở bệnh nhân sau phẫu thuật Ngoài ra, albumin

là một chỉ số tốt để đánh giá khả năng tổng hợp protein của gan Tuy nhiên,trong tình trạng nhiễm trùng, gan ưu tiên tạo ra các chất phản ứng giai đoạncấp tính (ví dụ, protein phản ứng C) hơn là albumin Hiếm khi, quan sát thấynồng độ albumin tăng, điều này phù hợp với tình trạng mất nước Prealbumin

là một chỉ số tốt về tình trạng dinh dưỡng cấp tính Thời gian bán hủy của nó

là khoảng 3-5 ngày Nhiều nhà dinh dưỡng sử dụng protein này để theo dõihiệu quả của chế độ hỗ trợ dinh dưỡng ở các bệnh nhân Tuy nhiên, do thờigian bán hủy tương đối ngắn, prealbumin không phải là một công cụ sàng lọcdinh dưỡng tốt, nồng độ prealbumin cũng có thể bị sai lệch bởi tình trạnghydrat hóa và chức năng thận Vì vậy, định lượng nồng độ albumin có giá trịhơn cho mục đích này

Ure và creatinin máu là chỉ số tốt để đánh giá chức năng thận Tăng ure

và cretinin máu có thể phải thay đổi chế độ hỗ trợ dinh dưỡng Các biếnchứng chuyển hóa khác ở hội chứng ruột ngắn bao gồm hạ canxi máu, hạcanxi máu và thiếu hụt vitamin tan trong chất béo Vitamin A, D, E, K, và cácaxit béo thiết yếu cần phải được thay thế Dinh dưỡng tĩnh mạch dài hạn cũnggây ra rối loạn điện giải, bao gồm nồng độ trong huyết tương của kali, natri,clorid, bicarbonat, đặc biệt là ở những bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch kéodài Tuy nhiên, đại tràng có khả năng lớn để hấp thụ natri và nước Do đó,bệnh nhân ruột ngắn còn đầy đủ đại tràng ít khi bị rối loạn nước, điện giải

Hầu hết bệnh nhân hội chứng ruột ngắn thiếu hụt B12 dài hạn Thiếu kẽm làkhông phổ biến trừ khi khối lượng phân lớn [31].

1.6.3 Dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn ruột

1.6.3.1 Lựa chon sữa cho trẻ sau phẫu thuật ruột non

+ Cho ăn trở lại khi nhận thấy dấu hiệu tái lưu thông đường ruột: Sự táilưu thông dạ dày tối thiểu, nghe thấy tiếng nhu động ruột và trung tiện

+ Sữa mẹ là lựa chọn ưu tiên cho trẻ sau phẫu thuật cắt ruột; nếu trẻ hấpthu tốt trên lâm sàng (đi ngoài phân vàng, thành khuôn, số lần tương ứng lứatuổi, ngủ ngon giấc, tăng cân tốt) thì tiếp túc cho trẻ ăn tăng lên cho đến khiđạt đích; có thể bổ sung thêm đa vitamin hoặc vitamin D khi dừng nuôi dưỡngtĩnh mạch toàn phần (Polyvisol có hoặc không có sắt, mỗi lần 0,5ml, uống 2lần một ngày hoặc mỗi ngày uống 1 lần 1ml hoặc cholecalciferol 400 UI/ngày)

+ Trường hợp không có sữa mẹ, có thể lựa chọn sữa bò có hoặc không

có lactose, sữa đậu nành hoặc sữa công thức dành cho trẻ sơ sinh

+ Trường hợp trẻ hấp thu kém đối với sữa mẹ hoặc các loại sữa thay thếtrên hoặc trẻ dị ứng với sữa bò, trẻ bị viêm ruột hoại tự hoặc trẻ nhiễm khuẩntiêu hóa, nhiễm trùng huyết có thể lựa chọn thay thế bằng sữa thủy phânprotein, sữa công thức không lactose với chuỗi triglycerid trung bình nhưalimentum, pregestimil Lựa chon cuối cùng là sữa công thức nguyên tố, làsữa chứa acid amin thiết yếu, không gây dị ứng, được làm từ các acid aminriêng lẻ Nếu trẻ hấp thu tốt thì cho trẻ ăn tăng lên cho đến khi đạt đích Trẻ

em sinh non <34 tuần thai kì hoặc ăn sữa công thức <1l/ngày nên bổ sungthêm đa vitamin chứa sắt hoặc cholecalciferol Nếu trẻ vẫn không hấp thuđược thì có chỉ định nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

+ Lưu ý: với những trẻ đã ăn sữa công thức đặc biệt trước phẫu thuật thìsau phẫu thuật cân nhắc cho ăn trở lại bằng sữa công thức nguyên tố

1.6.3.2 Chế độ ăn của trẻ sau phẫu thuật ruột non

Bắt đầu cho ăn đường miệng số lượng nhỏ, khoảng 3-5ml mỗi 3h(khoảng 10ml/kg/ngày)

+ Nếu trẻ dung nạp tốt có thể tăng dần 3-5 ml/ngày hoặc tăng 1-2bữa/ngày (khoảng 10-20ml/kg/ngày) Nên dựa trên toàn trạng bệnh nhân,khám thực thể (bao gồm chướng bụng) và tiền sử cho ăn để quyết định tăngdần lượng thức ăn

+ Nếu trẻ không dung nạp tốt, cần tiến hành đặt sonde dạ dày để cho ănnhỏ giọt liên tục Có thể tăng dần 1ml/giờ mỗi ngày hoặc tăng 2 lần mỗi ngày.Nếu trẻ hấp thu tốt có thể tăng dần cho đến khi đạt đích

+ Khi trẻ ăn được khoảng 30-50% lượng thức ăn theo nhu cầu, có thểcho trẻ thử bú mẹ giới hạn

+ Bắt đầu giảm dần nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ ăn được bằng đườngmiệng từ 20-30 ml/kg/ ngày và ngừng hẳn nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ ănqua đường miệng được khoảng 75-85% nhu cầu

+ Tiêu chuẩn ra viện là trẻ hấp thu tốt trên lâm sàng và tăng cân tốt trởlại [32]

1.6.3.3 Chế độ ăn của trẻ HCRN

Nuôi dưỡng sau phẫu thuật cho bệnh nhân HCRN chia làm 3 giai đoạn :

Giai đoạn cấp

+ Pha này xảy ra ngay sau phẫu thuật cắt ruột, đảm bảo cho bệnh nhân

ổn định, kéo dài ít hơn 4 tuần

+ Lượng protein và lipid truyền tĩnh mạch thay đổi theo ngày Lượngprotein và lipid khuyến cáo sử dụng cho ngày 1 đều là 1,5g/kg, tăng lên 2,5-3mg/kg từ ngày 2

+ Dịch cung cấp: butyrate, probiotic (108) và glutamine 0,5g/kg/ngàyuống

Giai đoạn thích nghi

+ Phụ thuộc mỗi cá thể, thử nuôi dưỡng đường ruột từ ngày thứ 4-5 sauphẫu thuật

+ Bệnh nhân nên được đảm bảo ổn định huyết động và có thể đại tiệnđược hoặc chức năng dạ dày tốt

+ Giai đoạn này có thể kéo dài, là thời gian cần được cải thiện khả nănghấp thu cao nhất

+ Nuôi dưỡng đường ruột chỉ bắt đầu khi tình trạng tắc ruột được giảiquyết và nhu động ruột trở lại

+ Nuôi dưỡng đường miệng được tăng từ từ số lượng để xác địnhngưỡng hấp thu của ruột

+ Bắt đầu với 5-10ml/giờ liên tục trong 24 giờ cho đến khi ăn đượcđường miệng như mục tiêu đã đặt ra

+ Nuôi dưỡng đường miệng tốt phụ thuộc vào sự dung nạp của ruột, xácđịnh bằng cách theo dõi phân và hậu môn nhân tạo và tính chất của phân.Lượng cho ăn đường miệng tăng dần dần cùng với giảm dần lượng dịchnuôi dưỡng tĩnh mạch tương ứng

1.6.3.4 Giai đoạn duy trì

+ Thích nghi ruột đã có và thành công trong việc bỏ nuôi dưỡng tĩnhmạch, điều trị dinh dưỡng duy trì là cần thiết Nuôi dưỡng tĩnh mạch nên ngắtquãng nếu ăn đường miệng chỉ đảm bảo được 75% nhu cầu bình thường

+ Thời gian điều chỉnh phụ thuộc vào sự tiến bộ nuôi dưỡng đườngmiệng thế nào Nuôi dưỡng đường miệng nên tiếp tục trong 12 tháng để đảmbảo thích nghi của ruột non

+ Cho ăn dần theo bữa bằng ăn bữa nhỏ kéo dài 2 giờ mỗi lần

+ Cho ăn bằng sonde dạ dày nếu ăn kém Đầu tiên cố gắng cho ăn đườngmiệng, sau đó duy trì qua sonde dạ dày

Các biến chứng mạn tính có thể gây cản trở sự dung nạp thức ăn [26]

1.6.4 Sự phục hồi dinh dưỡng và phát triển thể chất sau phẫu thuật

Để chứng minh sự phục hồi dinh dưỡng ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắtruột phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ ruột non, Swain và cộng sự đã so sánh quátrình phục hồi của 11 bệnh nhân cắt bỏ đoạn ruột non, bao gồm 7 bệnh nhâncắt bỏ 45-67 cm và bảy bệnh nhân mất từ 5-30 cm Quá trình hồi phục củabảy bệnh nhân diễn ra thuận lợi, trong khi bốn bệnh nhân (ba của nhóm thứnhất và một trong nhóm thứ hai) quá trình hồi phục diễn ra phức tạp ngay từthời điểm sớm sau khi phẫu thuật Một trẻ bị tiêu chảy do tăng nhu động ruột

và ba trẻ có biến chứng do sự giãn ruột trước vòng chít hẹp ở vị trí nối ruột.Tất cả đều chậm tăng cân, ba trong số đó bị thiếu máu và bệnh nhân tăng nhuđộng ruột bị mất nước gây rối loạn điện giải nặng (chiếm 75%) [2] Nghiêncứu của Spencer cũng cho nhận định tương tự, trẻ HCRN tăng cân kém trongnhững tháng đầu sau phẫu thuật, 76,5% bệnh nhân không tăng cân (cân nặng

bé hơn mức phân vị thứ 5) ở thời điểm 6 tháng, 68,3% sau 1 năm và 47,6%sau 2,5 năm (hoặc lần theo dõi cuối cũng) [30] Lưu ý, chậm tăng trưởng ở trẻHCRN không chỉ xác định bằng chậm tăng cân của trẻ, chiều cao so với tuổicũng không tăng hoặc giảm đáng kể trong năm đầu sau phẫu thuật [33]

Nhìn chung, nghiên cứu theo dõi và đánh giá sự phát triển trong năm đầucủa trẻ HCRN còn khá hạn chế, chủ yếu là các nghiên cứu theo dõi tăngtrưởng lâu dài Tuy nhiên, những nghiên cứu ban đầu đều cho thấy trẻ có tìnhtrạng chậm tăng trưởng trong năm đầu, đặc biệt là hai quý đầu sau phẫu thuật.Trong khi đó, các nghiên cứu theo dõi trong thời gian trên 10 năm, hầu hết trẻ

em và phụ nữ trưởng thành đều chỉ số cân nặng so với chiều cao và tỉ lê mỡ

cơ thể bình thường [5], [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Nhi Trung ương Các bệnhnhân trong nhóm bệnh được thu thập tại khoa Ngoại tổng hợp, Hồi sứcngoại và Tiêu hoá - Dinh dưỡng

2.1.2 Thời gian triển khai nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ 1/7/2019 đến 30/6/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được phẫu thuật ruột non tại bệnh viện Nhi trung ương

 Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ tái khám sau khi

ra viện

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Đã phẫu thuật ruột non ở các bệnh viện khác trước khi được chuyểnđến bệnh viện Nhi trung ương vì biến chứng sau mổ

Bệnh nhân tử vong trong 1 tháng đầu tiên sau mổ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

 Mục tiêu 1: Mô tả loạt ca bệnh

 Mục tiêu 2: Theo dõi dọc, tiến cứu

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Tuổi thai

 Giới tính: nam, nữ

 Cân nặng lúc sinh, cân nặng lúc phẫu thuật

 Ngày nhập viện

 Tuổi ở thời điểm phẫu thuật cắt ruột

 Chẩn đoán: Chẩn đoán trước mổ, chẩn đoán trong và sau mổ

 Dị tật bẩm sinh kèm theo

2.3.3.2 Triệu chứng lâm sàng

 Các chỉ số nhân trắc: Cân nặng, chiều cao, vòng đầu

 Tình trạng dinh dưỡng: Không suy dinh dưỡng/suy dinh dưỡng vừa/suydinh dưỡng nặng

 Tần suất tiêu thụ thực phẩm: Số lượng sữa, năng lượng

2.3.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng

 Tổng phân tích máu ngoại vi: Hb, MCV, MCH, RDW, WBC, Neu%,

Lym%, PLT (giới hạn bình thường ở trẻ em tham khảo phụ lục 5 )

 Sinh hóa máu: Albumin, protein, calci, 25-OHD, sắt huyết thanh, ure,

creatinin, AST, ALT, bilirubin toàn phần, cholesterol, natri, kali (giới

hạn bình thường ở trẻ em tham khảo phụ lục 5)

2.3.3.4 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non

 Xử trí trong phẫu thuât: Cắt van hồi manh tràng, không cắt van hồimanh tràng

 Đoạn ruột cắt bỏ: có van hồi manh tràng/ không có van hồi manh tràng,

Tuổi thai (GA-Gestational age) là tuổi tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinhcuối tới ngày trẻ được sinh ra Ba phương pháp cơ bản được sử dụng để giúpước tính tuổi thai (GA) là lịch sử kinh nguyệt, khám lâm sàng và siêu âm.+ Tuổi thai theo truyền thống được ước tính từ ngày của kỳ kinh nguyệtcuối cùng cuối.

+ Ở những phụ nữ thụ thai theo các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, ngàychuyển phôi được xem là ngày mang thai chính xác

+ Siêu âm thai kì

Khám lâm sàng hiện tại ít có giá trị trong chẩn đoán tuổi thai

Trẻ được xem là đẻ đủ tháng khi chào đời trong khoảng thời gian từ 37tuần 0 ngày đến 41 tuần 6 ngày; đẻ non khi tuổi thai < 37 tuần 0 ngày; và thaigià tháng khi tuổi thai ≥ 42 tuần 0 ngày

Tuổi của trẻ em

Tuổi sau sinh (PNA-Postnatal age) là tuổi theo thời gian tính từ ngày trẻđược sinh ra

Tính tháng tuổi (đối với trẻ dưới 5 tuổi):

+ 0 tháng tuổi : Kế từ khi mới sinh đến trước ngày tròn tháng (từ 1 đến

Ví dụ: trẻ sinh non có tuổi thai 33 tuần Hiện trẻ có tuổi sau sanh là 10tuần Tuổi hiệu chỉnh là 10 - (40- 33) = 3 tuần.

Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng liên quan đến sự thiếu hụt, dư thừa hoặc mất cân bằngnăng lượng và/hoặc chất dinh dưỡng hấp thu Thuật ngữ suy dinh dưỡng đềcập đến 3 nhóm điều kiện:

+ Thiếu dinh dưỡng, bao gồm gầy mòn (cân nặng theo chiều cao thấp),thấp còi (chiều cao theo tuổi thấp) và nhẹ cân (cân nặng theo tuổi thấp)

+ Suy dinh dưỡng liên quan đến vi chất dinh dưỡng, bao gồm thiếu hụthoặc dư thừa vi chất dinh dưỡng (thiếu vitamin và khoáng chất quan trọng) + Thừa cân, béo phì và các bệnh không truyền nhiễm liên quan đến chế

độ ăn uống (như bệnh tim, đột quỵ, tiểu đường và một số bệnh ung thư)

Trẻ bị suy dinh dưỡng khi cân nặng theo tuổi mất đi trên 2 độ lệch chuẩn( 2SD ) so với quần thể tham chiếu

Phân loại theo WHO: (dựa chỉ tiêu cân nặng /tuổi)

+ Không suy dinh dưỡng: > - 2SD

+ Suy dinh dưỡng độ vừa: - 2SD đến -3SD

+ Suy dinh dưỡng độ nặng: > 3SD

2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.4.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

 Khai thác giấy chuyển viện từ tuyến trước chuyển đến;

 Đánh giá các biểu hiện lâm sàng qua thăm khám, theo dõi diễn biếnchẩn đoán và kết quả phẫu thuật;

 Ghi nhận các kết quả xét nghiệm, phẫu thuật từ hồ sơ bệnh án

2.4.2 Công cụ thu thập thông tin

Bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục)