Nghiên cứu phương pháp nút mạch điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch thận bẩm sinh

Sự thông thương này có thể làmôt hoặc nhiều động mạch với một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu [1] [2] [3] Dị dạng thông động tĩnh mạch thận là tổn thương hiếm, được chia thànhnhóm bẩm sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng thông động tĩnh mạch thận là sự thông thương giữa động mạch

và tĩnh mạch mà không qua giường mao mạch Sự thông thương này có thể làmôt hoặc nhiều động mạch với một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu [1] [2] [3]

Dị dạng thông động tĩnh mạch thận là tổn thương hiếm, được chia thànhnhóm bẩm sinh và nhóm mắc phải trong đó tổn thương mắc phải chiếm hơn75% các trường hợp [1] [4] [5] Trong khi đó, nhóm bẩm sinh chỉ chiếm0.04% phát hiện trong các trường hợp mổ tử thi và y văn báo cáo có 200trường hợp cho đến nay [1] [3] [5] Tuy nhiên tỷ lệ ngày càng tăng cùng với

sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh siêu âm Doppler, cắt lớp

vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền trong đó chụp mạch làtiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán dị dạng thông động tĩnh mạch thận [1]

Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong bệnh lý dị dạng thông động tĩnhmạch thận bẩm sinh là đái máu, tuy nhiên đái máu có thể do nhiều nguyênnhân khác nhau của hệ tiết niệu gây ra, vì vậy bệnh lý dị dạng thông động tĩnhmạch thận bẩm sinh không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Ngoài ra có thể

có tăng huyết áp, đau thắt lưng hoặc giai đoạn muộn có thể có suy tim [1][6]

Điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch thận hiện nay có hai phương phápphẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch [1] [5] [7] Trước kia, phẫu thuật làphương pháp điều trị chuẩn cho dị dạng thông động tĩnh mạch thận có triệuchứng Dị dạng thông động tĩnh mạch thận lớn yêu cầu cắt thận toàn bộ còn dịdạng nhỏ hơn thì có thể cắt thận bán phần [1] [7] Tuy nhiên có 2% bệnhnhân cắt thận bán phần xâm nhập tối thiểu có tổn thương mạch máu thứ phát

do điều trị cần yêu cầu phải can thiệp nút mạch để kiểm soát đái máu [3].Hiện nay can thiệp nút mạch là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiênđem lại hiệu quả cầm máu nhanh, xâm nhập tối thiểu, ít biến chứng và giúp

bảo tồn tối đa nhu mô thận lành, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ [1] [3].Với sự phát triển của hệ thống ống thông và vật liệu nút mạch thì canthiệp nội mạch ngày càng được áp dụng rộng rãi đối với dị dạng thông độngtĩnh mạch thận bẩm sinh Trên thế giới, điều trị nút mạch đối với dị dạngthông động tĩnh mạch thận được công bố hầu hết đều là các báo cáo trườnghợp bệnh, chỉ có một số ít nghiên cứu được công bố [3] Tại bệnh viện ViệtĐức, phương pháp nút mạch gây tắc động mạch thận đối với bệnh nhân đáimáu được áp dụng đầu tiên năm 1997 và được áp dụng rộng rãi từ năm 2007đặc biệt là bệnh lý chấn thương [8] Tuy nhiên đối với bệnh lý dị dạng độngtĩnh mạch thận bẩm sinh, đặc điểm của nhóm bệnh lý này như thể nào, hiệuquả và biến chứng điều trị bằng phương pháp này ra sao hiện nay vẫn chưa cónghiên cứu đầy đủ nào cho thấy điều đó Với lý chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu phương pháp nút mạch điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch thận bẩm sinh” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh dị dạng thông động tĩnh mạch thận bẩm sinh trên phim chụp mạch.

2. Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch thận bẩm sinh bằng can thiệp nội mạch.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU TH ẬN

2 Động mạch thận.

Động mạch thận (ĐMT): thông thường mỗi thận được cấp máu bởi mộtđộng mạch, tuy nhiên khoảng 25% trường hợp cấp máu bởi 2 – 3 động mạch(ĐM) [8]

Động mạch thận phải và trái đều tách từ động mạch chủ bụng (ĐMCB),thường ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân đôt sống thắt lưng

I [9], khoảng 1 cm dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên Độngmạch thận đi ngang hoặc hơi chếch xuống dưới và ra sau, qua trước các trụ cơhoành và cơ thắt lưng để tới rốn thận Động mạch thận trái thường xuất phát

từ mặt sau bên hoặc mặt bên ĐMCB, động mạch thận phải xuất phát từ mặtbên hay trước bên phải của ĐMCB, thường cao hơn một ít so với nguyên ủycủa động mạch thận trái [8] Khi tới gần rốn thận, động mạch thận thườngchia 2 nhánh cùng đi trước và sau bể thận.Nhánh trước bể chia thành 4 nhánh

đó là 4 động mạch liên thùy trước, chạy ở phía trước trên của bể thận.Nhánhsau bể chạy vòng xuống dưới tới mép sau rốn thận chia làm 4 động mạch liênthùy sau.Các động mạch liên thùy sẽ tưới máu cho một vùng nhất định củathận.Tuy nhiên, cũng có trường hợp động mạch thận chia nhánh bất thường.Các động mạch liên thùy chia thành các động mạch cung chạy vòng theo đáycủa thùy thận rồi chạy về phía vỏ thận, các tiểu động mạch thẳng chạy về phíatủy thận Mỗi động mạch gian tiểu thùy chia nhánh nhỏ dần thành các tiểuđộng mạch đến để đi vào trong tiểu cầu thận

Trước khi chia nhánh vào thận, động mạch thận cho một số nhánh cấpmáu cho tuyến thượng thận và niệu quản

Ở trong thận, các động mạch thận không nối nhau, nhưng ở ngoài thận,các động mạch tiếp nối với các động mạch lân cận trong lớp mỡ quanh thậnbởi các nhánh bên thành một vòng động mạch ngoài thận[9] [10].

Động mạch thận còn có nguyên ủy từ các động mạch khác như từ độngmạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràngdưới, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thậnbên đối diện Những bất thường về nguyên ủy trên thường gặp trong nhữngtrường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn trong quátrình phát triển phôi thai[10]

Trường hợp thận có 2-3 động mạch tương đối hay gặp Trước đây vẫnquen gọi là các “ động mạch thận phụ” Chúng thường tách từ động mạchchủ, ở trên hoặc dưới động mạch chính, cũng có thể tách từ động mạch chậuchậu, chậu trong hay các mạch khác cấp máu cho cực trên hoặc cực dưới củathận Việc tìm các động mạch thận phụ có ý nghĩa trong can thiệp nội mạch

Có trường hợp phát hiện tổn thương mạch máu trên siêu âm Doppler vàCLVT nhưng chụp mạch máu thận không thấy tổn thương Nhưng biến đổigiải phẫu này có thể tạo nên âm tính giả của chụp mạch máu[8]

Hình 1.1 Hình ảnh động mạch thận phải và động mạch thận trái tách ra từ

động mạch chủ bụng [11]

Hình 1.2 Hình ảnh nhánh động mạch sau bể tách từ nhánh động mạch thận [11]

3 Tĩnh mạch thận[11]

Bắt nguồn từ nhu mô thận, các tiểu tĩnh mạch tập trung thành tĩnh mạchlớn dần rồi cuối cùng thành tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.Tĩnhmạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải

là một động mạch nuôi đơn thuần và một tĩnh mạch dẫn lưu mà tĩnh mạch nàythường là lớn được gọi là thông động tĩnh mạch (arteriovenous fistula – AVF)hoặc giữa tổ hợp nhiều nhánh động mạch với kênh ngoằn ngoèo tạo nên ổ dịdạng với một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu (arteriovenous malformation –AVM) [1] [5]

Dị dạng thông động tĩnh mạch thứ phát chiếm 75% các trường hợp và làkết quả của tổn thương do điều trị (thường là sinh thiết thận), chấn thươnghoặc khối u [1] Dị dạng thông động tĩnh mạch bẩm sinh rất hiếm với tỷ lệ0.04% các trường hợp mổ tử thi, Cho và Staley nghiên cứu 9500 chụp độngmạch thận chỉ có 4 bệnh nhân bẩm sinh; và có 200 trường hợp được báo cáocho đến nay [13]

Dị dạng thông động tĩnh mạch thận bẩm sinh thường xảy ra ở nữ tỉ lệ 3:1

và thường ở thận phải Chúng tương ứng với những bất thường tự phát trong

sự phát triển mạch máu xảy ra ở thời kỳ phôi thai ở tuần 4 và tuần 10 dẫn đếnhình thành mạch máu có loạn sản biểu mô thiếu lớp đàn hồi, khu trú ở dướiniêm mạc của đài thận và bể thận[1]

Hình 1.4 Ổ dị dạng điển hình trong

AVM thận [5] nhiều nhánh mạch nuôi thông với mộtHình 1.5 Một cuống động mạch với

tĩnh mạch dẫn lưu giãn hình túi trong

AVF [5]

6 Lâm sàng

Hầu hết biểu hiện lâm sàng trong 75% trường hợp là đái máu đại thểhoặc vi thể[1] [14] Đái máu thường xảy ra do sựvỡ các mạch máu bị loạnsản trong hệ thống đường bài xuất có thể đe dọa tính mạng khi mất máunhiều Mức độ nặng của đái máu không tương ứng với kích thước tổn thương,thậm chí những AVM nhỏ có thể gây đái máu nhiều nếu nó khu trú ở gần hệthống đài bể thận Nếu máu mất chậm, cục máu đông có thể được hình thành

và bít tắc đài bể thận, gây nên đau hông lưng[1] Tăng huyết áp có thể đượcthấy, liên quan đến thay đổi dòng máu trong động mạch thận, tăng cường máuđến ổ dị dạng, giảm tưới máu ở ngoại vi gây tăng tiết rennin [15].Giai đoạnmuộn hơn bệnh nhân có thể đến với triệu chứng suy tim phải do tăng cườnglưu lượng máu về tim phải thường gặp ở những bệnh nhân có dị dạng thôngđộng tĩnh mạch bẩm sinh có luồng thông lớn, thông ở nhiều vị trí[1]

7 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán dị dạng thông động tĩnh mạch thận bẩm sinh

Tuy nhiên hạn chế của siêu âm là phụ thuộc người làm, khó đánh giátrong những trường hợp vướng hơi, thành bụng dày…

Hình 1.6 Dòng rối ở cực dưới trong AVM thận [ 17 ]

1.1.1.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Hiện nay chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu để phát hiện dịdạng thông động tĩnh mạch thận, cho phép thăm khám nhanh và thăm khámđược toàn thân

Hình ảnh: ở thì động mạch, dị dạng thông động tĩnh mạch biểu hiện cácđộng mạch nhỏ giãn ngoằn ngoèo, chia nhiều nhánh hoặc động mạch và tĩnhmạch thận giãn to, vùng tổn thương ngấm thuốc rất mạnh, giảm tưới máuvùng nhu mô thận lành do hiện tượng cướp máu vào vùng tổn thương Đồngthời thấy tĩnh mạch thận ngấm thuốc sớm ở thì động mạch[1] [8]

Tuy nhiên những ổ dị dạng nhỏ đôi khi không thể thấy được trên chụpCLVT

Hình 1.7 Ổ dị dạng thông động tĩnh mạch thận trên CLVT [ 18 ]

1.1.1.3 Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có thể được sử dụng để phát hiện dị dạng động tĩnh mạchthận với những vùng flow – void trên T2W Tĩnh mạch chủ dưới cũng có thểngấm thuốc sớm sau tiêm thuốc đối quang từ[1]

Đây là phương pháp có thể chỉ định thay thế cho chụp CLVT để giảmthiểu tia X ở bệnh nhân trẻ hoặc người dị ứng với thuốc cản quang

Tuy nhiên đây là phương pháp thăm khám cần nhiều thời gian và không

áp dụng được với những bệnh nhân chống chỉ định chụp cộng hưởng từ

1.1.1.4 Chụp mạch

Chụp động mạch thận được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định

dị dạng thông động tĩnh mạch thận.Cũng giống như tổn thương thấy trên phimCLVT, động mạch thận giãn to, thì động mạch thấy thuốc sang trực tiếp tĩnhmạch, không ngấm thuốc hay ngấm thuốc rất ít ở nhu mô, tĩnh mạch thậncũng giãn to[1] [8]

Ngày nay, siêu âm với các phương pháp Doppler xung, màu, năng lượng,đặc biệt với các máy chụp CLVT đa dãy đầu thu, với các phần mềm chụpmạch máu, chụp động mạch thận không còn mục đích để chẩn đoán Nó chỉđược tiến hành khi về lâm sàng vẫn nghi ngờ tổn thương mạch máu [8].

8 Điều trị

Để điều trị triệt để, trước đây, chỉ có phương pháp phẫu thuật, trong đógồm các kỹ thuật lóc tách nhánh động mạch tổn thương, kẹp tĩnh mạch hoặccắt thận bán phần hay toàn bộ Phương pháp này có hiệu quả đối với nhữngthông động tĩnh mạch có lưu lượng lớn gây khó khăn khi tiến hành can thiệpnội mạch, nguy cơ vật liệu gây tắc có thể đi nhanh qua vị trí thông dẫn lưuvào tĩnh mạch và có thể gây nhồi máu động mạch phổi [19]

Hiện nay, nút điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch qua da là phươngpháp được lựa chọn đầu tiên bởi phẫu thuật là phương pháp xâm nhập, đòi hỏithời gian nằm viện dài, nguy cơ tử vong cao do cắt thận bán phần hoặc toàn

bộ [1] Ngày này, kỹ thuật và phương tiện nút mạch ngày càng phát triển giúpđiều trị các tổn thương dị dạng thông động tĩnh mạch phức tạp [18] [20][21] Nút mạch là phương pháp thường chỉ cần gây tê dưới da, ít xâm nhập

và giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận lành [1] Có nhiều vật liệu có thể gây tắcnhư: gelatin spongel, cyanocrylate, nhựa polymer, cục máu động tự thân,bóng hay vòng xoắn kim loại [1] [2] Hiệu quả nút mạch phụ thuộc vào kỹthuật và loại vật liệu nút mạch được sử dụng [1]

Để hạn chế việc cắt thận bán phần hay toàn phần, đối với các tổn thươngthông động tĩnh mạch lớn, trong điều trị can thiệp nội mạch, người ta có thể

sử dụng một số vật liệu đặc biệt như coil kim loại Gianturco mà có đườngkính lớn hơn cuống của động mạch nuôi nhằm đảm bảo sự cố định của coiltrong lòng mạch và tránh được sự di chuyển coil vào mạch máu phổi

Mastođã sử dụng kỹ thuật “dừng dòng chảy” (stop-flow) để điều trị canthiệp nội mạch đối với luồng thông động tĩnh mạch lớn Để tiến hành kỹ thuậtnày, tác giả đã đặt catheter đồng thời ở cả động mạch và tĩnh mạch Sau đóbơm bóng đặt trong tĩnh mạch làm dừng hoàn toàn dòng chảy tĩnh mạchnhằm tránh di chuyển vật liệu gây tắc từ động mạch nuôi khối dị dạng đi vào

hệ thống tĩnh mạch [1] [2] [22] Khi sử dụng kỹ thuật này, có thể nút bằngcác vật liệu như spongel, hạt PVA hay coil

Hình 1.8 Sử dụng bóng đối với dị dạng thông động tĩnh mạch dòng chảy cao[ 2 ].

9 PHƯƠNG PHÁP CHỤP VÀ NÚT ĐỘNG MẠCH THẬN CHỌN LỌC – SIÊU CHỌN LỌC TRONG DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN

10 Lịch sử

Năm 1972, Rosch và cộng sựlần đầu tiên báo cáo về ứng dụng phươngpháp nút động mạch qua đường nội mạch [23] Kỹ thuật này nhanh chóngđược chấp nhận.Giá trị và hiệu quả của nó đã được chứng minh rõ ràng đối vớinhiều cơ quan, bao gồm điều trị chảy máu đường tiêu hóa, điều trị các khối uhoặc điều trị tạm thời và trước phẫu thuật, điều trị các dị dạng mạch máu[24].Thêm vào đó, phương pháp nút mạch còn được ứng dụng để điều trị chảy máutrong chấn thương như đối với khung chậu, đối với thận, gan, lách

Năm 1973, Bookstein và Goldstein lần đầu tiên báo cáo nút mạch thành

công để điều trị thông động tĩnh mạch sau sinh thiết thận[25] Từ đó đến nay

có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp can thiệp nội mạch vào điềutrị các tổn thương mạch thận

11 Chỉ định và chống chỉ định

- Tất cả trường hợp có dị dạng thông động tĩnh mạch thận

- Chỉ định cho những trường hợp đái máu không rõ nguyên nhân

- Nói chung không có chống chỉ định tuyệt đối, một số chống chỉ định tươngđối gồm: bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng, có rối loạn đông máu, dị ứngthuốc cản quang, nhiễm trùng năng hoặc bệnh nhân trong tình trạng huyếtđộng không ổn định

12 Vật liệu gây tắc mạch

Vật liệu nút mạch gây tắc mạch do tạo thành huyết khối trong lòng mạchsau khi gây tắc mạch, một số loại vật liệu nút mạch gây phản ứng viêm tronglòng mạch cũng như tổ chức xung quanh, các chất gây xơ gây phá hủy nộimạc thành mạch

Vật liệu nút mạch có nhiều loại khác nhau nhưng được chia làm hai loại:loại gây tắc mạch tạm thời và loại gây tắc vĩnh viễn [1]

1.1.1.5 Vật liệu tắc mạch tạm thời

Trong nhóm vật liệu này, Gelfoam (Spongel) được sử dung nhiều nhất

Là vật liệu sử dụng thường xuyên với mục đích cầm máu trong phẫu thuật.Vật liệu này có thể tự tiêu trong khoảng thời gian 3 tuần đến 3 tháng Do tínhchất không cản quang nên thường được trộn với thuốc cản quang, sử dụng dễdàng bằng đường bơm qua catheter Gelfoam không gây tắc mạch vĩnh viễn

và đái máu tái phát nên không được sử dụng đơn thuần trong nút mạch điềutrị dị dạng thông động tĩnh mạch thận [26]

1.1.1.6 Vật liệu tắc mạch vĩnh viễn [ 8 ]

Các hạt nhựa tổng hợp: là dẫn chất của polyvinyl, có kích thước từ 150

đến 1000 µm(tuỳ từng loại) Thể tích của các hạt này tăng lên khi gặp nước,thường được sử dụng gây tắc mạch qua vi ống thông (micro - catheter).Những tác nhân gây tắc mới như các hạt vi cầu đang được nghiên cứu pháttriển và ứng dụng, vật liệu này khả năng gây tắc mạch vĩnh viễn tốt hơn.

NBCA (N-butyl-2-Cyanoarcylat), có biệt dược hay dùng Histoacryl: làmột chất dính sinh học, được đưa vào sử dụng năm 1981, là chất có khả năng

tự trùng hợp, tự đông đặc Về cấu tạo hoá học có chứa quá nhiều điện tử Hiệntượng trùng hợp, đông đặc của NCBA xảy ra khi chúng tiếp xúc với các chất

có ion hoá (máu, tế bào nội mô mạch máu) gây tắc mạch Thời gian xảy ra sựtrùng hợp tính bằng đơn vị giây, do đó sử dụng vật liệu này đỏi hỏi một hệthống đồng trục (coaxial) Histoacryl thường được pha loãng với dung dịchLipiodol theo tỷ lệ 1:5 – 1:1

Ethylene Vinyl Alcool (EVA) là chất nút mạch vĩnh viễn dạng lỏng (Onyx,EV3): EVA là chất đồng trùng hợp khi kết hợp với dimethyl sulfoxide (DMSO)tạo thành dung dịch không dính, khi tiếp xúc với các ion và máu gây ra phản ứngpolymer hóa, Onyx có các dạng Onyx 18, 20 và 34 phụ thuộc vào độ nhớt

Vòng xoắn kim loại (Coil): là các cuộn kim loại thường đưa vào mạchmáu có kích thước lớn hơn 2mm Các cuộn kim loại này thường được đínhkèm với các sợi xơ làm tăng khả năng gây tắc mạch, thường được sử dụng đểlàm tắc cuống mạch, phình mạch, hiệu quả làm tắc mạch do làm giảm tốc độdòng chảy, các sợ xơ làm tắc tác dụng bám dính tiểu cầu tạo thành huyết khốigây tắc mạch mà không làm tổn thương hoại tử cho tuần hoàn phía hạ lưu

Dù kim loại (Plug): sử dụng ban đầu trong điều trị đóng lỗ thông độngmạch, lỗ thông liên thất, sau đó được áp dụng điều trị gây tắc mạch đối vớicác mạch máu tổn thương có lưu lượng lớn, thông động – tĩnh mạch thận lưulượng lớn Cấu tạo của dù kim loại là khung nitinol tự nở, kho mở ra tronglòng mạch tạo nên huyết khối trong khung gây tắc mạch nhưng không làm tổn

thương mạch phía hạ lưu Dù kim loại có nhiều loại kích thước và hình dángkhác nhau, sự lựa chọn phụ thuộc vào hình thái và kích cỡ của mạch máu tổnthương Lựa chọn kích thước dù kim loại thường lớn hơn kích thước củamạch máu.

Việc lựa chọn vật liệu phụ thuộc vào kích thước, vị trí của mạch máu bịtổn thương cũng như lưu lượng của dòng chảy qua tổn thương, ngoài ra lựachọn vật liệu nút mạch còn phụ thuốc vào giải phẫu vùng chức năng tổnthương và liên quan với các tổ chức xung quanh [1] [2]

13 Các biến chứng của phương pháp gây tắc mạch thận chọn lọc

Được chia làm hai nhóm, biến chứng sớm và biến chứng muộn

1.1.1.7 Biến chứng sớm.

Là các biến chứng xảy ra sau gây tắc mạch trong tháng đầu tiên Bao gồm:Đau: Mức độ đau phụ thuộc vào thể tích nhu mô bị gây tắc Hiện tượngnày xuất hiện ngay trong lúc nút mạch và có thể kéo dài 1 đến 5 ngày Đaunhất thường xảy ra sau nút khoảng 24 đến 48 giờ

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp thoáng qua có thể xuất hiện trong vài giờđầu sau can thiệp, có thể kéo dài 24 giờ[27] Tăng huyếp áp kéo dài thường

là hậu quả của thiếu máu nhu mô thận sau nút mạch tuy nhiên có nhữngtrường hợp không có nhồi máu nhưng vẫn tăng huyết áp mạn tính [28]

Giảm chức năng thận: trong can thiệp nội mạch chức năng thận càng bị ảnhhưởng do sử dụng nhiều chất cản quang, do một phần nhu mô thận bị gây tắc Hội chứng sau nút mạch: Hiện tượng này xuất hiện ở hầu hết các trườnghợp có điều trị bằng phương pháp nút mạch do có sự phá huỷ nhu mô Cáctriệu chứng có thể gặp là: buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng, có thể biểu hiện củaliệt ruột cơ năng Mức độ nặng của các dấu hiệu phụ thuộc vào thể tích nhu

mô bị thiếu máu sau can thiệp Các xét nghiệm sinh hoá có tăng bạch cầu đanhân và tăng LDH Hiện tượng này sẽ tự hết sau vài ngày do đó chỉ nên điều

trị triệu chứng.

Đái máu: Đái máu mức độ trung bình có thể xảy ra do hậu quả của việcnút mạch Thường liên quan đến hiện tượng thiếu máu chảy máu Thường tựhết sau 24-48 giờ

Nhiễm trùng: Sau nút mạch, có thể có nguy cơ bùng lên của một nhiễmtrùng tiềm tàng (tiền sử sỏi thận, nhiễm trùng đường tiết niệu ) Do đó việclàm xét nghiệm tế bào nước tiểu là bắt buộc Trong trường hợp nhiễm trùngtiết niệu chưa điều trị ổn định là một chống chỉ định của phương pháp canthiệp nội mạch Trên thực tế, sau nút 3 đến 16 ngày, khi chụp CLVT có thểthấy nhiều bóng khí nhỏ trong nhu mô, đây không phải hoàn toàn là áp xethận mà có thể liên quan đến hiện tượng nhồi máu hoại tử vô khuẩn

Gây tắc các mạch không mong muốn: vật liệu gây tắc có thể bị tràongược vào các mạch không mong muốn như mạch mạc treo, mạch tuyếnthượng thận, mạch sinh dục Biến chứng nguy hiểm nhất là tắc mạch phổi, cóthể gặp trong gây tắc các luồng thông động tĩnh mạch có lưu lượng lớn[1] Các biến chứng của nhóm can thiệp nội mạch chung: Gồm các biếnchứng như là gây thủng, bóc tách động mạch, bong mảng xơ vữa gây huyếttắc nơi khác, khối máu tụ nơi chọc mạch hay dị ứng với thuốc cản quang

1.1.1.8.Biến chứng muộn

Xảy ra muộn, ít nhất 30 ngày sau nút mạch, gồm:

- Giảm hay mất chức năng thận

- Teo thận

- Áp xe thận

- Áp xe quanh thận

- Tăng huyết áp động mạch.

1.1.1.9 Phương pháp hạn chế biến chứng

- Trước khi can thiệp nội mạch:

 Sử dụng kháng sinh để khống chế tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệtnhiễm khuẩn tiết niệu

 Giảm đau tốt

 Nên có máy theo dõi tim mạch và huyết áp liên tục trong quá trìnhlàm thủ thuật và sau 24 giờ

- Cần phải đánh giá bilan mạch máu đầy đủ trước khi gây tắc mạch

 Cần đánh giá hiện tượng về tĩnh mạch sớm và các luồng thông tĩnh mạch

động- Đánh giá đầy đủ các mạch phụ và các vòng nối trong tổn thương, đặcbiệt trong gây tắc mạch thận do u

 Cần xác định được các nhánh mạch cấp máu cho tuyến thượng thận,sinh dục, niệu quản

- Trong quá trình gây tắc mạch cần phải:

 Tránh làm tắc các mạch không mong muốn: chọn lọc và siêu chọn lọcnhánh tổn thương, cố định tốt đầu catheter

 Theo dõi liên tục khi bơm vật liệu gây tắc vào vùng tổn thương Khi cóhiện tượng dòng chảy chậm lại hoặc có trào ngược phải ngừng ngay

 Sau khi gây tắc mạch, cần chụp mạch kiểm tra, rút đầu catheter ra xavùng tổn thương để đánh giá mạch máu lân cận

14 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Gây tắc chọn lọc động mạch thận được thực hiện từ những năm 1970 đểđiều trị ung thư thận Từ đó cho đến nay, đã có nhiều ứng dụng gây tắc độngmạch thận chọn lọc trong nhiều lĩnh vực: gây tắc mạch trước đối với các khối

u thận, tắc mạch trước mổ, các dị dạng mạch thận, gây tắc động mạch thậntrong chấn thương Trong dị dạng thông động tĩnh mạch thận có một sốnghiên cứu và báo cáo đã được trình bày, tiêu biểu:

Năm 1998, Takebayashi và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân dịdạng động tĩnh mạch thận cho kết quả nút tắc một phần hoặc toàn bộ ổ dịdạng với rượu (alcohol) giúp ngừng đái máu một thời gian dài [26].

Năm 2013, Zang và cộng báo cáo trên 6 bệnh nhân trong đó 2 bệnhnhân được nút bằng coils và 4 bệnh nhân nút bằng keo histoacryl, theo dõitrong 22 tháng không có biến chứng nặng nào được quan sát, không có đáimáu tái phát [3 ]

Năm 2013, Nassiri và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân dị dạngthông động tĩnh mạch thấy thành công về kỹ thuật 100%, tất cả triệu chứnglâm sàng được giải quyết và mất nhu mô dưới 25% [5]

Năm 2014, Murata và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân dị dạngthông động tĩnh mạch thận kết quả thành công về kỹ thuật và lâm sàng thuđược ở tất cả bệnh nhân theo dõi trong 7 đến 92 tháng Tuy nhiên coils đơnthuần không hiệu quả bằng sử dụng vật liệu lỏng hoặc coils kết hợp với cácvật liệu nút mạch khác [2]

Vấn đề đánh giá kết quả và biến chứng sau nút mạch thận chọn lọc đượcrất nhiều tác giả quan tâm Đây là điều kiện để quyết định có thể tiến hànhtiếp tục hay không Trong báo cáo của Chatziioannou sự phục hồi nhu môthận bị thiếu máu sau nút rất tốt, trong nghiên cứu này, tác giả thấy sau nútmạch thận, 12% nhu mô thận bị thiếu máu, tuy nhiên theo dõi bằng CLVTđánh giá lại sau 6 tháng tỷ lệ này giảm xuống 6%[20]

Tại Việt Nam, Nguyễn Đình Tuấn và cộng sự đã tiến hành nút mạch thậnchọn lọc trường hợp đầu tiên năm 1997 Đến nay có khoảng 30 bệnh nhân đãđược điều trị theo phương pháp này [8] [29] Năm 2008, Lê Thanh Dũng vàcộng sự thông báo 3 trường hợp đái máu đại thể do vỡ phình dị dạng động –tĩnh mạch thận được điều trị thành công bằng phương pháp nút mạch [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định dị dạng thông động tĩnhmạch thận không phân biệt tuổi, giới, chủng tộc được chụp và nút mạch tạibệnh viện Việt Đức từ 12/2007 đến 9/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chụp mạch chẩn đoán xác định dị dạng thông động tĩnhmạch thận và được nút mạch

- Không có tiền sử chấn thương thận, sinh thiết thận, phẫu thuật thận hay u thận

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chụp mạch nhưng không đồng ý nút mạch

- Tiền sử chấn thương thận, sinh thiết thận, phẫu thuật thận hay u thận

- Không có đủ hồ sơ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không có đối chứng:nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền của Speef Heart của hãng Shimazu và máychụp mạch số hóa xóa nền một bình diện của hãng Philips

- Máy chụp cắt lớp vi tính Prospeed của hãng GE và máy siêu âm DopplerLogic 500 của hãng GE

- Dụng cụ nút mạch: ống thông 5F (cobra, sidewinder- Terumo), dây dẫn áinước 0.035’’ và các vi ống thông 2.7F (progreat-Terumo)

- Vật liệu nút mạch: hỗn hợp Histoacryl – Lipiodol, hạt PVA, Spongel, vòngxoắn kim loại (coil)

 Spongel: là vật liệu keo xốp, có thể tự tiêu sau khoảng thời gian 2-3 tuần.

 Hạt PVA: là dẫn xuất của polyvinyl, có kích thước từ 150-1000µm Thể tích các

hạt này thường tăng lên khi gặp nước làm tăng hiệu quả nút mạch

 Histoacryl: là 1 loại keo sinh học có khả năng tự trùng hợp, tự đông đặc Hiện

tượng trùng hợp, đông đặc của Histoacryl xảy ra khi tiếp xúc với các chất cóion (máu, tế bào nội mô mạch máu)

 Vòng xoắn kim loại (coil): là vật liệu gây tắc vĩnh viễn ở các mạch gần.

Hình 2.1 Vật liệu nút mạch keo sinh học (bên trái) và vòng xoắn kim loại

(bên phải)

- Thuốc phục vụ cho thủ thuật: