MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và các yếu tố LIÊN QUAN đến hội CHỨNG SẢNG ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BV lão KHOA TRUNG ƯƠNG

Các yếu tố liên quan có thể thúc đẩy sự xuất hiện của hội chứng mê sảng và cũng có thể nặng thêm tình trạng mê sảng.. Với mong muốn xác định đặc điểm hội chứng mêsảng và xác định các yếu

HOÀNG THỊ PHƯƠNG NAM

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG SẢNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BV LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

HOÀNG THỊ PHƯƠNG NAM

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG SẢNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BV LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Lão khoa

1.1 Lịch sử hình thành khái niệm mê sảng 3

2.2 Dịch tễ học sảng: 5

1.2.1 Tuổi 5

1.2.2 Giới 5

1.2.3 Môi trường bệnh viện: 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng mê sảng 8

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mê sảng 9

1.3.2 Đặc điểm các triệu chứng mê sảng: 11

1.4 Sinh lý bệnh của sảng 18

1.4.1 Sự tác động trực tiếp đến não và hàng rào máu não 19

1.4.2 Phản ứng của não trước các stress một cách không thích hợp 20

1.5 Các yếu tố nguy cơ đến hội chứng sảng 24

1.5.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sảng không thay đổi được 24

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sảng có thể thay đổi được 24

1.6 Tiến triển và tiên lượng của mê sảng 26

1.7 Điều trị và dự phòng mê sảng 26

1.7.1 Chiến lược điều trị 26

1.7.2 Dự phòng mê sảng 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.4.Thiết kế nghiên cứu 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng mê sảng ở đối tượng nghiên cứu 40

3.2.1 Tỷ lệ, phân loại mê sảng ở đối tượng nghiên cứu 40

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng mê sảng ở đối tượng nghiên cứu 41

3.3 Các yếu tố liên quan đến mê sảng ở người cao tuổi 42

3.3.1 Liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính, BMI và mê sảng 42

3.3.2 Mối liên quan giữa mê sảng và mức độ hoạt động, các nhóm bệnh lý 43

3.3.3 Mối liên quan giữa mê sảng và quá trình điều trị 45

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Hệ thống phản ứng với các yếu tố gây stress 23

Bảng 1.3 Các nhóm thuốc điều trị mê sảng 29

Bảng 3.1 Phân bố tuổi trong nhóm đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Phân bố tình trạng hôn nhân 40

Bảng 3.4 Phân loại mê sảng ở đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.5 Thời gian mê sảng của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Triệu chứng khởi phát và đặc điểm diễn biến của mê sảng 41

Bảng 3.7 Tỷ lệ mê sảng theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.8 Liên quan giữa mê sảng và giới tính 42

Bảng 3.10 Liên quan giữa chỉ số BMI và mê sảng 42

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mê sảng và rối loạn điện giải, đường máu 43

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mê sảng và suy giảm giác quan 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mê sảng và suy giảm nhận thức 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa mê sảng và giảm hoạt động hàng ngày 44

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa mê sảng và một số bệnh lý 45

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa mê sảng và thời gian nằm viện 45

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa mê sảng và khó khăn trong điều trị 45

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mê sảng và sử dụng thuốc 46

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mê sảng và 1 số can thiệp trong điều trị 46

Hình 1.1: Tương tác giữa các chất trung gian gây viêm và hệ cholinergic

trong sinh bệnh học sảng 22

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mê sảng là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự suy giảm cấp tính

về ý thức và nhận thức Các năng lực định hướng về không gian, thời gian vàmôi trường xung quanh bị sai lệch Tình trạng này thường xuất hiện trong thờigian ngắn từ vài giờ đến vài ngày Một số trường tình trạng hợp mê sảng cóthể kéo dài dai dẳng vài tuần đến vài tháng Thống kê cho thấy tỷ lệ mê sảngtrong cộng đồng thấp, chỉ khoảng 1 - 2% [1, 2] Tỉ lệ mê sảng tăng lên theotuổi và thường phổ biến ở những người trên 65 tuổi Deepti Kukreja và cộng

sự (2015) ước tính 11 – 42% người bệnh cao tuổi mắc hội chứng mê sảng ởnội khoa [3] Fong (2009) cũng nhận thấy người bệnh cao tuổi nhập viện vì

mê sảng chiếm tỉ lệ cao khoảng 14 - 56% trong tổng số bệnh nhân cao tuổinhập viện và ít nhất 20% trong số 12,5 triệu người bệnh trên 65 tuổi nhập việnmỗi năm ở Mỹ trong tình trạng mê sảng [1]

Hội chứng mê sảng nếu không phát hiện sớm và có chiến lược điều trịphù hợp thì có thể tiến triển nặng lên và người bệnh sẽ có nguy cơ tử vong.Dan K Kiely và cộng sự (2009) theo dõi các trường hợp có mê sảng trong 1năm cho biết tỉ lệ tử vong tăng dần theo thời gian: 3,6% chết trong khoảng từ

2 đến 4 tuần, 11,2% chết trong khoảng từ 4 tuần đến 12 tuần, 12,9% chếttrong khoảng từ 12 tuần đến 26 tuần và 11,6% chết trong khoảng từ 26 tuầnđến 52 tuần [4]

Mặc dù chưa xác định chính xác có mối liên quan giữa thời gian và tỉ lệ

tử vong hay không nhưng từ kết quả trên có thể thấy việc phát hiện sớm hộichứng sảng có thể làm giảm thiểu tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, phát hiện sớm hộichứng mê sảng rất khó khăn Khó khăn không chỉ đối với các bác sĩ đa khoanói chung mà còn với các bác sĩ cấp cứu nói riêng Bởi vì, hội chứng mê sảng

thường bị bỏ sót hoặc bị chẩn đoán nhầm với các rối loạn tâm thần khác Một

số nghiên cứu cho biết tại môi trường cấp cứu, phần lớn hội chứng mê sảng

đã bị bỏ qua tại thời điểm nhập viện [5] Nghiên cứu tại khoa cấp cứu của Jin

H Han và cộng sự (2009) ở những người bệnh trên 65 tuổi cho cho biết 76%các trường hợp mê sảng không được bác sĩ chẩn đoán và hơn 90% các ngườibệnh nhập viện vì mê sảng cũng bị bỏ qua tại thời điểm nhập viện [5] Nhưvậy, xác định chính xác đặc điểm hội chứng mê sảng là cần thiết giúp chẩnđoán đúng và qua đó có những biện pháp can thiệp kịp thời Nguyên nhân củahội chứng mê sảng rất đa dạng và đa yếu tố Sự xuất hiện và tiến triển của củahội chứng mê sảng phụ thuộc nhiều vào sự xuất hiện và kết hợp của các yếu

tố liên quan Các yếu tố liên quan có thể thúc đẩy sự xuất hiện của hội chứng

mê sảng và cũng có thể nặng thêm tình trạng mê sảng Inouye SK nhận định,nếu có chiến lược can thiệp vào các yếu tố liên quan có thể giúp giảm đáng kể

số lượng, thời gian của các cơn mê sảng ở bệnh nhân lớn tuổi nhập viện vàgiúp phòng ngừa mê sảng [6] Do đó, xác định được các yếu tố sẽ đóng gópmột phần không nhỏ trong chiến lược điều trị và dự phòng mê sảng

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về hội chứng mê sảng ở ngườicao tuổi tại khoa cấp cứu Với mong muốn xác định đặc điểm hội chứng mêsảng và xác định các yếu tố liên quan đến mê sảng qua đó giúp các bác sĩ cóthể phát hiện sớm mê sảng và có những biện pháp can thiệp kịp thời, phù hợp

nên chúng tôi chọn đề tài: “Đặc điểm hội chứng sảng và một số yếu tố liên

quan ở bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung Ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm hội chứng mê sảng ở người cao tuổi điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Lão khoa Trung Ương.

2 Nhận xét 1 số yếu tố liên quan của hội chứng sảng ở người cao tuổi

điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Lão khoa Trung Ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử hình thành khái niệm mê sảng

Trải qua 3000 năm nghiên cứu về mê sảng nhưng để đưa ra một kháiniệm chính xác về mê sảng thì vẫn rất khó khăn [7] Thuật ngữ “Delirium”(mê sảng) bắt nguồn từ tiếng Latin là “Deliro” hoặc “Delirare” Thuật ngữ

“Delirium” lần đầu tiên được Aulus Cornelius Celsus sử dụng trong y học vàothế kỷ thứ nhất sau công nguyên

Thời kỳ cổ đại, theo Hippocrates và Celsus, mê sảng có thể là một triệuchứng cũng có thể là một hội chứng Hippocrates cho rằng mê sảng là nhữnghiện tượng bất thường về tâm thần do bị sốt, bị ngộ độc hoặc bị chấn thươngđầu gây ra [8, 9] Hippocrates sử dụng 16 thuật ngữ để ám chỉ cho hội chứnglâm sàng mà ngày nay gọi là mê sảng như là ληρος (leros), μανια (mania),παραφροσυνη (paraphrosyne), παραληρος (paraleros), φρενιτις (phrenitis),ληθαργος (lethargus)… Rất khó để tìm ra ý nghĩa chính xác của các thuật ngữnày Ví dụ: παραφροσυνη (paraphrosyne) có thể được sử dụng để mô tả một

sự điên rồ nhưng cũng được sử dụng để mô tả cho sự suy giảm hoặc mất ýthức Celsus cũng cho rằng mê sảng là những hiện tượng bất thường về tâmthần và nguyên nhân là do bị sốt, ngộ độc hoặc chấn thương đầu Nhưng ôngcòn cho rằng mê sảng còn một nguyên nhân khác nữa là do rượu

Thời kỳ trung cổ, theo Procopius, mê sảng được hiểu là những trườnghợp có biểu hiện ảo giác, bồn chồn bứt rứt, la hét, dễ nóng nảy, mất ngủ trởnên hung bạo Hoặc những trường hợp quên đi tất cả những người quenthuộc, rơi vào trạng thái hôn mê, ngủ liên tục

Vào thế kỷ 16, một đóng góp quan trọng trong những hiểu biết về mê sảng làcông trình của Ambroise Pare, một bác sĩ phẫu thuật Ông nhận định mê sảng

là một biến chứng của phẫu thuật Ông mô tả mê sảng là một tình trạngthoáng qua thường xảy ra sau sốt và đau do vết thương, hoại thư và các hoạtđộng liên quan đến chảy máu nghiêm trọng của bệnh nhân [10] Vào giữa thế

kỷ 18, mê sảng được mô tả với các trường hợp mất ngủ, bồn chồn bất an, suygiảm trí nhớ, mất liên lạc với môi trường, có hành vi giống trẻ con và có thể

có phản ứng kích động Thời kỳ này cũng cho rằng nguyên nhân mê sảng là

do sốt và do rượu Vào đầu thế kỷ 19, Sutton (1813) đưa ra thuật ngữDelirium tremens (chứng sảng run do rượu) và mô tả biểu hiện sảng và runrẩy rõ rệt của bàn tay do uống quá nhiều rượu để phân biệt sảng do rượu với

“sự điên rồ” Năm 1817, Greiner đưa ra khái niệm về “sự che mờ của ý thức”

và cho rằng đây là đặc điểm đặc trưng của mê sảng Ông tin rằng sốt gây racác rối loạn các tổ chức của ý thức trong não và tạo ra con đường của sảng.Mức độ nghiêm trọng và bức tranh lâm sàng của sảng phụ thuộc vào thời gian

và mức độ sốt Ông nhận định cơn sốt dao động thì ý thức cũng dao động.Người bệnh có thể có những khoảng thời gian sáng suốt Mối liên hệ giữa mêsảng và “sự che mờ của ý thức” được Hughlings Jackson khám phá thêm vàonhững năm 1860 Tuy nhiên, KrafftEbing (1879) và Kraepelin (1915) thì chorằng “sự che mờ của ý thức” có thể gặp trong trạng thái hoàng hôn, trạng tháisững sờ căng trương lực, trạng thái phân ly, trầm cảm và kích động Trong thế

kỷ thứ 19 đã đưa ra khái niệm về sảng là “sự che mờ của ý thức” và nó trởthành tiêu chí lâm sàng đầu tiên để tách biệt mê sảng với phần còn lại của “sựđiên rồ” Thời kỳ này, thay vì bệnh học và tiên lượng thì triệu chứng lâm sàngtrở thành trọng tâm của khái niệm mê sảng “Sự che mờ của ý thức” là mộtđặc điểm cốt lõi của mê sảng Từ thế kỷ 19 cho đến nay, các nhà khoa học cốgắng làm rõ khái niệm và phân tách mê sảng với các rối loạn tâm thần khác

Tóm lại, mê sảng có thể là một triệu chứng, có thể là một hội chứng lâm sàng

và khái niệm có thể theo theo triệu chứng, nguyên nhân, tiến triển, tiên lượnghoặc mối liên hệ của sảng với bệnh lý thực thể Mặc dù chưa thể xác địnhđược chính xác nhưng có môt sự đồng thuận lớn của các nhà khoa học về kháiniệm mê sảng trong 2 hệ thống chẩn đoán là DSM (Cẩm nang chẩn đoán vàthống kê tâm thần Rối loạn) của hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ và ICD (Phân loạiquốc tế về bệnh tật) [9]

từ 70 tuổi trở lên với tỉ lệ 0,96% và tuổi trung bình của nghiên cứu khoảng78.6 tuổi [14]

1.2.2 Giới

Mê sảng có thể gặp ở hai giới nhưng tỉ lệ gặp khác nhau Một số nghiêncứu cho thấy mê sảng thường gặp ở nam giới hơn là nữ giới Một số nghiêncứu khác thì lại cho thấy mê sảng thường gặp ở nữ giới hơn ở nam giới

Nghiên cứu khảo sát Sức khỏe Tâm thần ở phía đông Baltimore cho thấy tỉ lệ

mê sảng gặp ở nam giới chiếm tới 66.7% trong khi tỉ lệ mê sảng gặp ở nữ giớichỉ 33,3% [11] Tỉ lệ mê sảng gặp ở nữ giới trong nghiên cứu ở Canada cócao hơn chút (47,6) nhưng vẫn thấp hơn tỉ lệ mê sảng gặp ở nam giới [13].Nghiên cứu ở 8 khu vực của Girona thì cho thấy tỉ lệ mê sảng gặp ở nữ giớicao hơn tỉ lệ mê sảng gặp ở nam giới, 57.1% với 42,9% [14]

1.2.3 Môi trường bệnh viện:

Các nghiên cứu về tỷ lệ sảng đã được tiến hành trên nhiều cộng đồng,bệnh viện và trung tâm chăm sóc y tế nhưng có sự khác biệt rất lớn về tỷ lệsảng ở các đơn vị khác nhau

Tỷ lệ mắc sảng trong cộng đồng chỉ từ 1-2% nhưng trong số những bệnhnhân nằm viện nói chung con số này tăng từ 14 % đến 24% Theo ghi nhậncủa Ủy ban thống kê Hoa Kỳ ít nhất 20% trong số 12,5 triệu bệnh nhân trên

65 tuổi nhập viện mỗi năm ở Mỹ có tình trạng sảng [1] Hầu hết các nghiêncứu đã nhận định tình trạng sảng chủ yếu xuất hiện trong môi trường bệnhviện và chủ yếu gặp ở những người bệnh lớn tuổi (> 65 tuổi), tỷ lệ gặp rất íttrong dân số nói chung [12]

Ngoài ra tỷ lệ sảng phát sinh trong thời gian nằm viện dao động từ 6% đến56%, và tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt nhưnhóm sau phẫu thuật, chăm sóc tích cực và chăm sóc giảm nhẹ [1] Tình trạngsảng có thể xảy ra ở 15 -53% ở những bệnh nhân trên 65 tuổi sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Giuseppe Bellelli (2006) nhận thấy trong 1586 ngườinhập viện thì có tới 15,6% trường hợp nhập viện vì mê sảng [15] TamaraFong (2009) cho biết tỉ lệ người bệnh nhập viện vì mê sảng từ 14 % đến 24%

và tỉ lệ mê sảng xuất hiện trong thời kỳ nằm viện từ 6% đến 56% [1] SharonInouye (2014) cũng đồng quan điểm với Tamara Fong khi nhận thấy ngườibệnh nhập viên vì mê sảng vào khoảng 18 – 35% [16] Theo ghi nhận của Ủy

ban thống kê Hoa Kỳ ít nhất 20% trong số 12,5 triệu bệnh nhân trên 65 tuổinhập viện mỗi năm ở Mỹ có tình trạng sảng [1]

Tại khoa cấp cứu, mê sảng xảy ra thường xuyên ở những người caotuổi Nghiên cứu của Fredric M Hustey và cộng sự (2003) tại khoa cấp cứutrong 17 tháng trên 327 người cao tuổi nhận thấy 4 – 11% có mê sảng [17].Ritsuko Kakuma (2003) nghiên cứu tại khoa cấp cứu của 2 bệnh viện ởMontreal cho biết tỉ lệ mê sảng khoảng 11,8% [18] Theo Sharon Inouye(2014), mê sảng xuất hiện ở 8 -17% trong tổng số những người cao tuổi đượcđưa đến khám và điều trị tại khoa cấp cứu [16] Theo hệ thống Chẩn đoán vàthống kê các rối loạn tâm thần – DSM, tỉ lệ xuất hiện mê sảng ước tínhkhoảng 10% - 30% ở những người cao tuổi đến khoa cấp cứu

Tại khoa hồi sức tích cực, mê sảng xuất hiện cao và đặc biệt với nhữngngười cao tuổi Nghiên cứu của Margaret Pisani và cộng sự (2003) trên 165người nhập vào khoa hồi sức tích cực trong vòng 48 giờ cho biết tỉ lệ mê sảngxuất hiện nhiều ở những người trên 65 tuổi và dao động từ 50 – 80% [19].Theo Colin Harrington thì hơn 80% người bệnh thở máy tại khoa hồi sức tíchcực có tình trạng mê sảng [20] Nghiên cứu của Timothy Girard và cộng sự(2010) nhận thấy, trong tổng số 126 người bệnh thở máy tại khoa hồi sức tíchcực thì có tới 84% người bệnh có biểu hiện mê sảng [21] Tamara Fong cho tỉ

lệ mê sảng ở khoa hồi sức cấp cứu cao hơn với 70 – 87% [1]

Ngoài ra, theo Giuseppe Bellelli thống kê trên 1867 người cao tuổi ở 108khoa và 12 trung tâm phục hồi chức năng ở các bệnh viện ở Ý thấy có 22,9%bệnh nhân bị sảng Trong đó tỷ lệ cao nhất ở khoa Thần kinh (28,5%), tiếp đóđến Lão khoa chiếm tới 24,7%, khoa Nội khoảng 21,4% và thấp nhất ở khoaPhục hồi chức năng (14%) [22] Tỷ lệ sảng sau phẫu thuật dao động từ 13%đến hơn 50% Trong một phân tích tổng hợp gần đây từ 37 nghiên cứu ở bệnh

nhân trên 60 tuổi trải qua phẫu thuật cho thấy tỷ lệ mắc sảng sau phẫu thuật

là gần 19% [23, 24]

Tóm lại, các nghiên cứu dịch tễ mê sảng được tiến hành trên nhiều cộngđồng, bệnh viện, trung tâm chăm sóc y tế khác nhau, sử dụng các tiêu chuẩnchẩn đoán khác nhau và các công cụ hỗ trợ chẩn đoán khác nhau nên sẽ đưađến nhiều tỷ lệ khác nhau Nhìn chung là tỉ lệ mê sảng gặp trong môi trườngbệnh viện cao

Nguyên nhân của sảng rất đa dạng và do đa yếu tố tác động, là sự phảnánh bất thường quá trình sinh lý bệnh của bệnh nội khoa cấp tính, biến chứngngoại khoa hoặc do tác dụng của thuốc Trên thực tế tỷ lệ sảng rất cao nhưngthời gian tồn tại triệu chứng có thể nhanh chóng nên thường bị bỏ qua vàkhông được chẩn đoán Một nghiên cứu gần đây ước tính tỷ lệ sảng khôngđược phát hiện cao tới 60% Sảng có thể là một tình trạng đe dọa tính mạngnhưng thường có thể phòng ngừa được nên việc tăng khả năng dự phòng,chẩn đoán sảng là rất có ý nghĩa

Về lâu dài, bệnh nhân sảng biểu hiện sự suy giảm nhận thức và chứcnăng, tăng tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ [25] Theo Witlox J bệnh nhân cao tuổi mắcsảng tăng tỷ lệ tử vong lên đến 95% so với các nhóm bệnh nhân được kiểmsoát không có tình trạng sảng, ngay cả sau khi điều chỉnh các biến gây nhiễu[26] Sảng cũng liên quan đến tăng gánh nặng chi phí chăm sóc sức khỏe, vớichi phí ước tính từ 16.303 đến 64.421 đô la mỗi bệnh nhân và gánh nặng quốcgia hàng năm là 143-152 tỷ đô la mỗi năm tại Hoa Kỳ [23] Các chi phí nàychủ yếu liên quan đến việc thời gian nằm viện kéo dài, chi phí cao hơn trongquá trình nhập viện (ví dụ, thời gian ở ICU) và nhu cầu vào viện dưỡng lãohoặc nhu cầu cần chăm sóc sức khỏe tại nhà cao hơn

1.3 Đặc điểm lâm sàng mê sảng

Xác định chính xác mê sảng rất quan trọng qua đó giúp chẩn đoán đúng

và điều trị có hiệu quả Tuy nhiên, xác định chính xác mê sảng là một côngviệc rất khó Một phân tích dữ liệu thu thập được từ hơn 450 người bệnh trên

65 tuổi điều trị gãy cổ xương đùi cho thấy cả bác sĩ và y tá tham gia chăm sócđều không nhận ra người bệnh có mê sảng Các bác sĩ ít khi sử dụng công cụ

để chẩn đoán mê sảng Theo Dennis Popeo (2011), hiện nay có hai công cụ có

độ tin cậy cao được sử dụng để chẩn đoán mê sảng là “hệ thống chẩn đoán vàthống kê các rối loạn tâm thần” (DSM) của hiệp hội Tâm thần học Mỹ và

“phân loại quốc tế về bệnh tật” (ICD)

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mê sảng

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM 5

A Rối loạn chú ý (tức là giảm khả năng điều khiển, tập trung, duy trì và

di chuyển sự chú ý) và rối loạn nhận thức (giảm khả năng định hướng với môitrường)

B Rối loạn tiến triển trong một khoảng thời gian ngắn (thường là vài giờđến vài ngày), biểu hiện sự thay đổi trong chú ý và nhận thức và có thể tiếntriển nặng lên trong ngày

C Có thêm sự rối loạn nhận thức (ví dụ: suy giảm trí nhớ, mất địnhhướng, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác hoặc tri giác)

D Các rối loạn trong tiêu chí A và C không phải là rối loạn thần kinh đãtồn tại, được hình thành hoặc tiến triển từ trước và các rối loạn này không xảy

ra trên nền bệnh cảnh các kích thích giảm nghiêm trọng như hôn mê

E Có các bằng chứng từ hỏi tiền sử, khám lâm sàng hoặc phát hiện dựatrên các xét nghiệm cận lâm sàng rằng rối loạn trên là hậu quả trực tiếp củaviệc nhiễm độc hoặc do cai (ví dụ lạm dụng thuốc hoặc do thuốc) hoặc tiếpxúc với độc tố, hoặc do nguyên nhân bệnh sinh khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD – 10

A Có ý thức u ám, có nghĩa là giảm độ tỉnh táo của sự nhận biết về môi

trường xung quanh, giảm khả năng tập trung, duy trì hoặc thay đổi chú ý

B Rối loạn nhận thức được biểu hiện bằng cả hai triệu chứng sau:

(1) Tổn thương trí nhớ tức thì và trí nhớ gần, với trí nhớ xa không bịảnh hưởng

(2) Rối loạn định hướng về thời gian, không gian hoặc người xung quanh

C Ít nhất một trong các rối loạn tâm thần vận động sau xuất hiện:

(1) Sự dao động nhanh và không thể đoán trước từ giảm hoạt độngsang tăng hoạt động

(2) Tăng thời gian phản ứng

(3) Tăng hoặc giảm dòng ngôn ngữ

(2) Sự nặng lên của triệu chứng vào ban đêm

(3) Các giấc mơ hỗn độn và có ác mộng, có thể tiếp diễn dưới dạng ảogiác hoặc ảo tưởng sau khi thức dậy

E Các triệu chứng có khởi phát nhanh và biểu hiện dao động trong ngày

F Có bằng chứng khách quan từ bệnh sử, khám cơ thể và thần kinh hoặcxét nghiệm, của một bệnh não hoặc bệnh hệ thống tiềm ẩn (không phải bệnhliên quan đến chất tác động tâm thần) có thể được thừa nhận là nguyên nhâncủa các biểu hiện lâm sàng trong các tiêu chuẩn từ A đến D

Các rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âu hoặc lo sợ, khó chịu bứt rứt,khoái cảm, vô cảm hoặc cực kỳ bối rối, rối loạn tri giác (ảo tưởng, ảo giác,thường là thị giác) và các hoang tưởng nhất thời là điển hình nhưng khôngđặc hiệu đối với chẩn đoán này

Trong trường hợp liên quan đến rượu mà có biểu hiện mê sảng và córun sẽ chẩn đoán sảng run Sảng run thường khởi đầu sau khi cai rượu hoặcxuất hiện trong một giai đoạn uống nhiều rượu Các dấu hiệu tiền triệu điểnhình bao gồm mất ngủ, run và sợ hãi Cũng có thể co giật do cai xuất hiệntrước khi khởi phát Tam chứng kinh điển bao gồm ý thức mù mờ và lú lẫn,các ảo tưởng và ảo giác sinh động ở bất kỳ giác quan nào và triệu chứng runnặng Cũng thường có hoang tưởng, kích động, mất ngủ hoặc đảo lộn nhịpthức ngủ và hoạt động thần kinh tự trị tăng mạnh [27].

Hiện nay, “hệ thống chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần” củahiệp hội Tâm thần học Mỹ (DSM) và “phân loại quốc tế về bệnh tật” (ICD)được sử dụng rộng rãi trên thế giới để làm tiêu chuẩn cho chẩn đoán mê sảng.Hai tiêu chuẩn chẩn đoán sảng này có độ tin cậy cao Ở Việt Nam, từ năm

1992, Bộ Y tế cho phép sử dụng “Bảng phân loại thống kê về bệnh tật và cácvấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản thứ 10 (gọi tắt là ICD - 10) nhằmhướng dẫn và chỉ đạo chẩn đoán các vấn đề về bệnh tật Trong nghiên cứunày, chúng tôi chỉ sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán trong ICD -10 dành chonghiên cứu để chẩn đoán các trường hợp có mê sảng

1.3.2 Đặc điểm các triệu chứng mê sảng:

Các triệu chứng mê sảng phong phú, đa dạng và xuất hiện không theoqui luật

1.3.2.1 Đặc điểm các triệu chứng ý thức và nhận thức

Ý thức là một hoạt động tổng hợp các quá trình tâm thần như cảm giáctri giác, tư duy, phản ứng cảm xúc, trí nhớ Ý thức có đặc tính phản ánh ởmức cao nhất, toàn diện và chính xác nhất hiện thực khách quan Trong lâmsàng nhất là lâm sàng tâm thần học, ý thức được hiểu theo nghĩa hẹp hơn Chủyếu ở đây là nghiên cứu mức độ sáng sủa, tỉnh táo của tâm thần, nghiên cứumức độ nhận thức của bệnh nhân về bản thân mình và mối liên hệ giữa bản

thân mình với môi trường xung quanh Trong tâm thần học, đánh giá ý thứcthường chú trọng vào việc kiểm tra năng lực định hướng của bệnh nhân Địnhhướng không gian: Biết mình đang ở đâu, bệnh viện cách nhà bao nhiêukilomet Định hướng thời gian: Biết ngày, tháng hiện tại, biết tính thời giannằm viện của mình Định hướng bản thân: nắm được lý lịch về mình, biếttrạng thái bệnh tật của mình Định hướng về những người xung quanh: hiểuđược nhiệm vụ của những người trong bệnh phòng: y tá, hộ lý, bệnh nhân.Trong mê sảng, định hướng về môi trường xung quanh bị rối loạn nặng Địnhhướng về không gian và thời gian cũng bị lệch lạc Tuy nhiên, định hướng vềbản thân còn duy trì

Nhận thức là quá trình phản ánh biện chứng hiện thực khách quan vàotrong bộ óc của con người, có tính tích cực, năng động, sáng tạo, trên cơ sởthực tiễn Hoạt động nhận thức của con người đi từ trực quan sinh động đến

tư duy trừu tượng và từ tư duy trừu tượng đến thực tiễn Trong tiêu chuẩnchẩn đoán của ICD - 10, rối loạn nhận thức trong mê sảng được biểu hiệnbằng rối loạn trí nhớ và rối loạn định hướng

Trí nhớ là chức phận và đặc tính của bộ não có khả năng ghi nhận, bảotồn và cho hiện tại những kinh nghiệm và tri thức cũ dưới dạng biểu tượng, ýniệm và ý tưởng Quá trình ghi nhận là quá trình hưng phấn ở những hệ thốngcấu trúc cơ động của bộ não trước những kích thích của thực tại Càng chú ý

và càng thích thú với kích thích bao nhiêu thì quá trình ghi nhận càng chắcchắn, rõ ràng bấy nhiêu Quá trình bảo tồn là quá trình hình thành nhữngđường liên hệ tạm thời duy trì dấu vết của những kích thích đã tác động vào

vỏ não Kích thích càng mạnh, càng được lặp lại thì quá trình bảo tồn càngbền vững Quá trình nhớ lại quá trình hồi phục những đường liên hệ tạm thời

đã được bảo tồn trong những hệ thống cấu trúc cơ động của bộ não Nhớ lạitốt chứng tỏ quá trình bảo tồn tốt Thường nhớ lại xuất hiện dưới 2 hình thức

Nhận lại là thông qua các giác quan nhận được những đối tượng kích thíchtrước kia (vd: nhận lại bạn cũ xa nhau đã nhiều năm) Hiện lại là kinh nghiệm

và tri thức cũ, không cần thông qua tri giác đối tượng kích thích trước kia, vẫn

có thể hiện ra trong đầu óc dưới dạng biểu tượng hay ý niệm (hiện tại khuônmặt của bà mẹ đã mất) Trí nhớ tức thì khả năng ghi nhớ và tái hiện lại đượccác sự vật, hiện tượng trong thời gian 30 giây như nhớ số điện thoại, nhớkhuôn mặt vừa gặp Trí nhớ gần là khả năng ghi nhớ và tái hiện lại được các

sự vật, hiện tượng trong vài giờ hoặc vài ngày Trí nhớ xa là khả năng ghi nhớ

và tái hiện lại được các sự vật, hiện tượng từ nhiều tuần, nhiều tháng, nhiềunăm [28] Trong mê sảng, trí nhớ tức thì và trí nhớ gần rối loạn Tuy nhiên, trínhớ xa vẫn còn tốt Sau mê sảng, về cảnh mê sảng và cảnh thực, bệnh nhânnhớ rời rạc, từng mảng, không đều [27]

Chú ý là năng lực tập trung các quá trình vào một hay một số đối tượnghoặc hiện tượng nhất định để đối tượng hoặc hiện tượng ấy được phản ánh rõnét nhất và toàn vẹn nhất trong ý thức Đây là quá trình hưng phấn ở những hệthống cấu trúc cơ động của bộ não tương ứng với kích thích bên ngoài hoặcbên trong cơ thể và đồng thời xuất hiện quá trình ức chế những vùng khôngcần thiết cho sự chú ý Chú ý là một thành phần rất quan trọng trong hoạtđộng có ý chí Chú ý được chia làm 2 loại Chú ý bị động (chú ý tự nhiên,không theo ý muốn), ví dụ: đang làm bài tập nhưng có thể lắng nghe ngườikhác nói chuyện Chú ý chủ động (chú ý có mục đích, đòi hỏi sự cố gắng), vídụ: làm bài tập toán Các thuộc tính của chú ý là sự tập trung, tính ổn định(chú ý duy trì, kéo dài trong một thời gian khá lâu), sức phân phối (cùng mộtlúc chú ý đến nhiều đối tượng), năng lực di chuyển (từ việc này chuyển sangviệc khác) Chất lượng sự chú ý phụ thuộc vào sự thông hiểu ý nghĩa, mụcđích làm việc, vào sự chú ý của vấn đề, vào ý chí mạnh hay yếu, vào sự rènluyện của cá nhân, vào hoàn cảnh làm việc có thuận lợi hay không, vào trạng

thái tâm thần và cơ thể Trong mê sảng, khả năng tập trung, duy trì hoặc thayđổi chú ý đều bị giảm [27].

1.3.2.2 Đặc điểm các triệu chứng tâm thần vận động

Rối loạn tâm thần vận động là một rối loạn hoạt động có ý chí Hoạtđộng là quá trình tác động qua lại giữa con người và thế giới khách quan.Hoạt động có ý chí là một quá trình hoạt động tâm thần có mục đích, phươnghướng rõ ràng Trong mê sảng, các hoạt động thường dao động nhanh, khôngthể đoán trước từ giảm hoạt động sang tăng hoạt động và thường xuất hiện hộichứng căng trương lực Hội chứng căng trương lực gồm có hai trạng thái:kích động và bất động Hai trạng thái này thường xuất hiện kế tiếp nhau, thayđổi cho nhau Hội chứng kích động căng trương lực có những đặc điểm nhưxuất hiện đột ngột, từng đợt xen kẽ với trạng thái bất động và chủ yếu lànhững động tác dị thường, vô ý nghĩa, không mục đích, thường có tính chấtđịnh hình, đơn điệu (rung đùi, lắc người nhịp nhàng, động tác định hình, trợnmắt trừng trừng, đập tay vào tai, vỗ tay, nhại lại cử chỉ, nhại lại nét mặt).Trạng thái kích động mang nhiều hình thái khác nhau, thường có nhưng trangthái sau đây kế tiếp nhau: lúc đầu kích động tính chất bàng hoàng, kịch tínhrồi chuyển sang kích động si dại, lố bịch rồi đến kích động kiểu sung động,cuối cùng là kích động im lặng Bất động căng trương lực thường bắt đầubằng trạng thái bản bất động như ngày càng ít nói, luôn ngồi ở một tư thế,chán ăn Rồi đến hiện tượng giữ nguyên dáng như đặt tay chân, đầu ở tư thếnào thì giữ nguyên tư thế ấy trong một thời gian tương đối dài Rồi đến bấtđộng hoàn toàn Dấu hiệu bất động hoàn toàn thường bắt đầu bằng triệuchứng gối không khí (nâng đầu bệnh nhân lên khỏi giường, bệnh nhân giữ tưthế ấy như gối không khí) Tất cả các cơ đều căng thẳng, nằm im như khúc

gỗ Trong trạng thái bất động có thể có động tác định hình: nhại lời, nhại cửchỉ, nhại nét mặt như trong kích động căng trương lực Ngoài ra, các triệu

chứng tâm thần vận động còn có đặc điểm tăng thời gian phản ứng và tăngphản ứng giật mình Ngôn ngữ là hình thức của tư duy Trong mê sảng, dòngngôn ngữ có thể tăng hoặc có thể giảm Tác phong của bệnh nhân trong mêsảng phần lớn bị ảo tưởng, ảo giác chi phối nên thường mang tính kích độngnguy hiểm (tự vệ hay tấn công) Tác phong phản ứng tương xứng với nộidung ảo giác [27].

1.3.2.3 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ hoặc chu kỳ thức ngủ

Ngủ là một hoạt động bình thường có chu kỳ trong đó cảm giác và vậnđộng tạm thời dừng lại một cách tương đối, gần như hầu hết các cơ bắp và cơthể bất động Giai đoạn khởi đầu của giấc ngủ là thời gian đi vào giấc ngủđược biết đến như ngưỡng ngủ xuất hiện trong vài giây Giai đoạn này đượcđặc trưng bởi nhịp alpha đều đặn và ổn định Dần dần sau đó, độ căng cơgiảm, các chức năng giảm Sau đó là giai đoạn NREM (Non Rapid EyeMovement) gồm 4 giai đoạn, giai đoạn sau sâu hơn giai đoạn trước Hầu hếtnhững chức năng sinh lý đáng kể đều thấp hơn so với lúc thức Giai đoạn 1, từkhi kéo dài cho đến khi kết thúc kéo dài khoảng10 phút Nhịp thở trở nênchậm, nhịp tim đều, huyết áp giảm, nhiệt độ não giảm, dòng máu đến nãogiảm Sóng điện não chậm, biên độ nhỏ và ít đều đặn hơn một chút Giai đoạnnày dễ bị tỉnh và có thể không ngủ lại được Giai đoạn 2, kéo dài khoảng 20phút Giai đoạn này có thể ý thức một cách lơ mơ, một vài ý nghĩ rời rạc trôinổi trong đầu nhưng không thể nhìn thấy bất cứ vật gì ngay cả khi mắt còn

mở Các chức năng cơ thể giảm xuống Sóng điện não có biên độ lớn hơn, vàthỉnh thoảng có sự bùng phát của các sóng nhanh Lúc này vẫn có thể bị tỉnhgiấc bởi các âm thanh Giai đoạn 3 rất khó tỉnh, phải có âm thanh to hoặc laythì mới tỉnh Sóng điện não chậm khoảng 1 nhịp trên 1 giây, biên độ lớn (sóngdelta) Giai đoạn này bắt đầu ngủ sâu, xuất hiện sau 30 – 40 phút tính từ khi

lơ mơ ngủ Giai đoạn 4 là giai đoạn ngủ sâu nhất Sóng não đồ là sóng delta,

biên độ lớn, tần suất chậm, có sóng nhọn Tại thời điểm này có quá trình quênlãng Nếu có miên hành hoặc tiểu dầm thì sẽ diễn ra trong giai đoạn này Giaiđoạn 3 và 4 là giai đoạn ngủ sâu nhất của giấc ngủ Sau khi pha ngủ sâu kếtthúc sẽ quay lại giai đoạn 2 và rồi đi vào trạng thái REM (Rapid eyemovement) Trong giai đoạn này cằm thả lỏng nhưng mặt cũng như các ngóntay, ngón chân lại xoắn vặn Nam giới có thể cương cứng dương vật, nữ giới

có thể bị cương tụ máu âm vật Tuy nhiên, các cơ lớn hoàn toàn bị liệt, vàdường như không thể cử động được thân mình, chân và tay Sóng điện nãonhỏ và không đều đặn với hàng loạt các hoạt động của mắt Trong nhiềutrường hợp sóng não đồ giống như lúc thức Các hoạt động cơ thể tăng lênmột cách đáng kể: huyết áp dao động nhưng có thể tăng đáng kể, mạch tăngkhông đều, và người ngủ phải đối mặt với những vấn đề về tim mạch và cónguy cơ cao của cơn đau thắt ngực Thở không đều và tăng mức tiêu thụ oxy.Trong 1 đêm luôn có sự luân phiên 4 – 6 lần giữa giấc ngủ REM và NREM.Mỗi chu kỳ kéo dài trung bình khoảng 90 phút và dao động trong khoảng 70 –

110 phút Ở người trưởng thành sự phân bố các giai đoạn giấc ngủ như sau:NREM (75%) với 5% giai đoạn 1, 45% giai đoạn 2, 12% giai đoạn 3, 13%giai đoạn 4 và REM (25%) [29] Trong mê sảng, thường có biểu hiện mấtngủ Những trường hợp nặng có thể mất ngủ hoàn toàn Một số trường hợp cóthể ngủ gật ban ngày hoặc không, một số trường hợp khác có thể đảo ngượcchu kỳ thức ngủ Các triệu chứng thường nặng lên vào ban đêm [27]

1.3.2.4 Đặc điểm các triệu chứng khác

Các triệu chứng khác bao các rối loạn cảm xúc như trầm cảm, lo âuhoặc lo sợ, khó chịu bứt rứt, khoái cảm, vô cảm hoặc cực kỳ bối rối, rối loạntri giác (ảo tưởng, ảo giác) và rối loạn tư duy (hoang tưởng)

Cảm xúc biểu hiện thái độ con ngưòi đối với thực tế chung quanh vàđối với bản thân Cảm xúc không thể tách ra khỏi các quá trình hoạt động tâm

thần khác như: tri giác, tư duy, nhận thức…Trầm cảm, lo âu hoặc lo sợ, khóchịu bứt rứt, khoái cảm, vô cảm hoặc cực kỳ bối rối là những rối loạn cảmxúc Trầm cảm đặc trưng bởi khí sắc giảm tức là khí sắc buồn rầu ủ rủ Biểuhiện quá trình ức chế toàn bộ tâm thần bao gồm 3 thành phần chủ yếu Cảmxúc ức chế biểu hiện bằng khí sắc hạ thấp, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ,nhìn xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tiền đồ Tư duy ức chế biểu hiệnbằng suy nghĩ chậm chạp, quá trình liên tưởng khó khăn, ý tưởng nghèo nàn,

tự cho mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân Hoạt động bị ức chế biểuhiện bằng ít hoạt động, ít nói ăn uống kém, thường nằm hay ngồi lâu trongmột tư thế, trầm ngâm suy nghĩ Trường hợp nặng có thể có hiện tượng bấtđộng Khoái cảm là hiện tượng khí sắc tăng không thích ứng với hoàn cảnh,xuất hiện hoạt động nhiều, liên tưởng nhanh Vô cảm là hoàn toàn mất mọiphản ứng cảm xúc đối với mọi kích thích Trong mê sảng, các triệu chứng vềcảm xúc thường có đặc điểm là không ổn định [27]

Tri giác là một quá trình tâm lý có khả năng tổng hợp lại các đặc tínhriêng lẻ của các sự vật, hiện tượng, để nhận thức được một cách toàn bộ,thống nhất các sự vật, hiện tượng ấy Tri giác được hình thành từ cảm giác.Cảm giác chỉ phản ánh từng đặc tính riêng lẻ của sự vật, hiện tượng, thôngqua từng phân tích giác quan thần kinh và do các kích thích của môi trườngbên ngoài cũng như bên trong cơ thể sinh ra như cảm giác ngọt, cảm giác hìnhtròn, cảm giác màu vàng, cảm giác đói, cảm giác đau, mệt Ảo tưởng là trigiác sai lệch về toàn bộ hay hoàn toàn một sự vật hay một hiện tượng có thậtbên ngoài, ví dụ: nhìn dây thừng tưởng là con rắn, nhìn áo dài treo trên tườngtưởng là người đang hoạt động, nghe tiếng ô tô tưởng máy bay Ảo tưởngthường chia theo các giác quan như ảo tưởng thị giác, ảo tưởng thính giác, ảotưởng vị giác, ảo tưởng khứu giác, ảo tưởng xúc giác Ảo ảnh kỳ lạ là những

ảo tưởng rất phong phú, rất sinh động và kỳ lạ, xuất hiện ngoài ý chí bệnh

nhân, không phụ thuộc và biến đổi cảm xúc, dồn dập đến và thay thế dần sựvật có thực bên ngoài Ảo giác là cảm giác, tri giác như có thật về một sự vật,một hiện tượng không hề có trong thực tại khách quan Ảo giác thường chiatheo các giác quan như ảo giác thị giác, ảo giác thính giác, ảo giác vị giác, ảogiác khứu giác, ảo giác xúc giác Trong mê sảng có thể có rất nhiều rối loạntri giác ảo tưởng, ảo ảnh kỳ lạ và ảo giác Thường là những ảo giác sinh động,rực rỡ, mang tính chất rùng rợn, ghê sợ Ảo ảnh kì lạ nếu xuất hiện thì thườngxuất hiện trong giai đoạn đầu của trạng thái mê sảng.

Hoang tưởng là những ý tưởng phán đoán sai lầm, không phù hợp vớithực tế do bệnh tâm thần sinh ra nhưng bệnh nhân cho là hoàn toàn chính xáckhông thể giải thích đả thông được Phần lớn các tác giả chia hoang tưởnglàm hai lọai theo phương thức kết câu Hoang tưởng suy đoán là hoang tưởngxây dựng thuần túy theo logic lệch lạc của bệnh nhân, biểu hiện một sự rốiloạn trong việc phản ánh mối liên quan nội tại giữa các sự vật và hiện tượng.Đồng thời cũng biểu hiện khuynh hướng tưởng tượng, sự mơ ước hay tư duychưa trưởng thành của bệnh nhân Hoang tưởng cảm thụ là hoang tưởng xuấthiện sau các rối loạn của tri giác hay của cảm xúc hay của ý thức Không cólogic lệch lạc mà chỉ có ý tưởng rời rạc không kể tục, cảm xúc căng thẳng,bàng hoàng, ngơ ngác Trong mê sảng nếu xuất hiện hoang tưởng thi thường

là hoang tưởng cảm thụ và thường là hoang tưởng nhận nhầm, ví dụ bố mẹđến thăm bệnh nhân không thừa nhận, cho rằng đó là những người lạ, giảdạng bố mẹ mình [27]

1.4 Sinh lý bệnh của sảng

Nhiều yếu tố có tính dự đoán và các yếu tố nguy cơ cao của sảng đãđược đưa ra nhưng các tác giả đều đồng thuận cho rằng không có một nguyênnhân cụ thể tác động mà sảng là kết quả phổ biến của suy giảm tổng quát hoạtđộng của não Engel và Romano đã đề xuất khái niệm sảng như là một hội

chứng của suy giảm hoạt động não bộ do giảm chuyển hóa não Những giảthiết đề xuất về sinh bệnh học của sảng dựa trên các nguyên nhân gây ra sảng,bao gồm: (1) sự tác động trực tiếp đến não và hàng rào máu não (như hạđường huyết, tác dụng của thuốc, thiếu máu cục bộ do đột quỵ hoặc nhiễmtrùng máu nặng); (2) phản ứng của não chống lại stress một cách không thíchhợp [30].

1.4.1 Sự tác động trực tiếp đến não và hàng rào máu não

Sự tác động trực tiếp đến não bao gồm các quá trình cấp tính làm tổnthương chức năng não bằng cách gây thiếu hụt năng lượng, bất thường về traođổi chất, chấn thương, xuất huyết hoặc thay đổi mức độ dẫn truyền thần kinhbằng thuốc (ví dụ trong bảng 1) [31]

Bảng 1.1: Một số nguyên nhân gây tổn thương não trực tiếp

- Tăng kali máu

- Tăng calci máu

- Tăng đường huyếtChấn thương thần

kinh trung ương

- Tổn thương sợi trục thần kinh

- Xuất huyết não

- Chấn thương xuyên thấuNhiễm trùng - Nhiễm trùng thần kinh trung ương nguyên phát

- Nhiễm trùng sau chấn thương sọ nãoKhối u, ung thư - Di căn não

- U hệ thần kinh trung ương nguyên phátĐộc tính của thuốc - Kháng cholinergic

- Chất chủ vận dopamine

- GABA

- Opioids

Thiếu oxy máu và hạ đường huyết toàn thân gây rối loạn chức năng nãocấp tính ở nhiều vùng, dẫn đến giảm khả năng chú ý và các triệu chứng kháccủa sảng Việc một vùng não bị thiếu hụt năng lượng, đặc biệt là các vùng ảnhhưởng đến sự chú ý như nhân đuôi, thùy trán cũng sẽ gây sảng [32]

Sock nhiễm khuẩn cũng là một nguyên nhân lâm sàng phổ biến gây hộichứng sảng Nghiên cứu đã chứng minh có sự tổn thương thứ phát chất trắngtrên diện rộng do giảm tưới máu não hoặc do tăng tính thấm hàng rào máunão sau giai đoạn sock nhiễm khuẩn [33] Các tác giả đã nhận thấy có mốiliên quan chặt chẽ giữa tình trạng viêm và hoạt động của hệ cholinergic vớisảng Có những báo cáo về việc thay đổi nhận thức nhẹ trong nhiễm trùngđường hô hấp trên [34], tiêm chủng và nhiễm độc tế bào ở người [35] Nhữngnghiên cứu này ghi nhận những khó khăn trong tập trung chú ý, phản hồichậm, gợi nhớ kém Những thiếu hụt nhận thức n hẹ này có thể gây sảng ởngười cao tuổi, và bệnh nhân sa sút trí tuệ

1.4.2 Phản ứng của não trước các stress một cách không thích hợp

 Phản ứng viêm và sảng

Trong quá trình bị nhiễm trùng hoặc bị các kích thích miễn dịch khácđộng vật sẽ xuất hiện một loạt các thay đổi hành vi và chuyển hóa để thíchnghi và được gọi là “hành vi bệnh tật” Các đặc điểm của hành vi bệnh tật baogồm khó chịu, suy giảm nhận thức, giảm mức vận động và các hoạt động xãhội, buồn ngủ, tăng cảm giác thèm ăn, trầm cảm hoặc có thể có phản ứng sốttrong một số trường hợp [31, 36] Những đặc điểm này được phát hiện dựatrên các nghiên cứu ở các loài động vật gặm nhấm tuy nhiên những hành vinày có sự tương đồng, quen thuộc với con người khi có nhiễm trùng, phẫuthuật hoặc chấn thương

Những thay đổi hành vi được xác định do sự phối hợp giữa các chất dẫntruyền thần kinh và các chất trung gian gây viêm như cytokine vàprostaglandin Cơ chế có thể là: (a) tương tác trực tiếp với các tế bào thầnkinh trong các cơ quan ngoại biên mà không cần vượt qua hàng rào máu não(b) kích hoạt các tế bào nội mô mạch máu não gây giãn mạch, tăng tính thấmvào nhu mô não hoặc (c) kích hoạt các tế bào của dây thần kinh phế vị do đókích thích trung tâm não bộ bằng con đường thần kinh [31] Mức độ kích hoạt

tế bào nội mô mạch máu não sau của con người có tương quan với mức độviêm hệ thống Ngoài ra hàng rào máu não thay đổi cấu trúc và chức năng đốivới lão hóa, đái tháo đường, Alzheimer và sa sút trí tuệ do mạch máu [37].Điều này làm tăng sức mạnh tác động của các tín hiệu viêm và dễ dàng khởiphát hội chứng sảng ở người cao tuổi, đặc biệt là người cao tuổi mắc đa bệnh

lý Tình trạng viêm xảy ra bệnh nhân mắc các bệnh thoái hóa thần kinh thìphản ứng của hệ thần kinh trung ương càng nghiêm trọng hơn Một số tác giả

đã báo cáo các phản ứng thần kinh trung ương quá mức ở các loài động vậtgặm nhấm có tuổi cao và có tình trạng viêm toàn thân kèm theo

Theo Babar A Khan và các cộng sự có hai giả thuyết quan trọng trongsinh bệnh học của sảng bao gồm: giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh vàgiả thuyết liên quan đến viêm Tác giả khẳng định rằng việc hoạt hóa quá mứchoặc thiếu hụt của một số chất dẫn truyền thần kinh sẽ dẫn đến các triệuchứng liên quan đến sảng Sảng do sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố dẫntruyền và sẽ có biểu hiện và mức độ nặng trên lâm sàng khác nhau Conđường chung cuối cùng của sự mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh ở sảng

là giải phóng quá mức dopamine, thiếu hụt tổng hợp acetylcholine và nồng độserotonin và acid gamma-amino-butyric (GABA) cao hoặc thấp[38] Bêncạnh đó giả thuyết về viêm nhấn mạnh vai trò gây các phản ứng stress trong

sảng, bao gồm interleukin (IL)-1 và IL-6, interferon và yếu tố hoại tử khối u(TNF) [39, 40].

Khan và cộng sự nhận thấy các marker viêm và nồng độ khángcholinergic hoạt hóa trong huyết thanh người bệnh như APOE-4, IGF-1,S100-B và Crp tương quan chặt chẽ với mức độ nghiêm trọng và thời giancủa sảng Ở trạng thái không hoạt động acetylcholine có thể ức chế sự giảiphóng các chất gây viêm [38] Ở những bệnh nhân mắc bệnh lý thoái hóa thầnkinh có sự thiếu hụt cholinergic có thể dẫn tới giảm khả năng kiểm soát tìnhtrạng viêm Cerejera đưa ra lời giải thích khác liên quan đến việc các cytokinehoạt hóa làm giảm hoạt động của hệ cholinergic và dẫn đến các triệu chứnglâm sàng của sảng Một nghiên cứu chỉ ra rằng trong huyết thanh khi khángcholinergic được hoạt hóa thì 100% tiên đoán là bệnh nhân này có sảng

Hình 1.1: Tương tác giữa các chất trung gian gây viêm và hệ cholinergic

trong sinh bệnh học sảng [38].

(IGF ( insoluble growth factor) = yếu tố tăng trưởng không hòa tan; APOE

(apolipoprotein E) = apolipoprotein E; CRP = C-protein phản ứng; SAA (Serum anticholinergic activity) = Hoạt tính kháng cholinergic huyết thanh;

IL = interleukin; NSE (neuro-specific enolase)= hoạt chất đặc hiệu của hệ thần kinh)

 Trục dưới đồi tuyến yên và mối liên quan đến sảng

Một giả thuyết khác về sinh lý bệnh sảng là sự duy trì nồng độ cao củacortisol khi bị căng thẳng cấp tính có thể là yếu tố khởi phát và duy trì tìnhtrạng sảng Glucocorticoids là hormone chủ yếu trong các phản ứng liên quanđến stress của động vật có vú, tăng lên phụ thuộc mức độ của các yếu tố stressnhư phẫu thuật, chấn thương, viêm hệ thống và đau Ở não có thụ thể ái lựccao với corticoid chỉ xuất hiện ở một vài vùng não, còn thụ thể ái lực thấp cómặt ở khắp não (đặc biệt là tiểu não, đồi thị và vỏ não trước) Bình thườngviệc feedback của cơ thể được duy trì chặt chẽ và kiểm soát tốt, đặc biệt làtrục dưới đồi tuyến yên Nhưng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm nhậnthức, có thể có tình trạng tăng corticoid kéo dài sau những đợt stress cấp tính

do điều chỉnh phản hồi của trục dưới đồi – tuyến yên suy yếu [31] Trongnhững nghiên cứu thực nghiệm ngắn hạn (ngày, tuần), liều cao glucocorticoiddùng cho người trẻ khỏe mạnh gây giảm khả năng chú ý và trí nhớ ngắn hạn[41] Trong thực hành lâm sàng việc sử dụng glucocorticoid có thể gây sảngtrong thời gian ngắn (ngày) và rối loạn cảm xúc, suy giảm nhân thức trongmột vài tuần tiếp theo Trong bệnh Cushing (cortisol cao kéo dài do u tiếtACTH) bệnh nhân bị teo não và thiếu hụt nhận thức nhiều, có nguy cơ cao bịrối loạn cảm xúc và rối loạn tâm thần kèm theo

Bảng 1.2: Hệ thống phản ứng với các yếu tố gây stress

Trục dưới đồi tuyến yên ACTH

CortisolHormon giải phóng CorticotropinVasopressin

Hệ thần kinh giao cảm Acetylcholine Noradrenaline Adrenaline

Các yếu tố viêm TNF-α IL-1β IL-6 IL-8 PGE2 IFNα/IFNβ

1.5 Các yếu tố nguy cơ đến hội chứng sảng

Các yếu tố nguy cơ gây sảng có thể được phân loại thành nhóm các yếu

tố nguy cơ dễ bị tổn thương và nhóm các yếu tố nguy cơ có khả năng thayđổi, tuy nhiên việc phân loại này không riêng biệt hoàn toàn

1.5.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sảng không thay đổi được

Nhiều yếu tố liên quan đến sảng đã được xác định nhưng sa sút trí tuệ

là yếu tố liên quan rất chặt chẽ đến tình trạng sảng [25, 42] Mức độ nghiêmtrọng của sa sút trí tuệ càng tăng thì nguy cơ xuất hiện sảng càng tăng Trình

độ học vấn thấp cũng liên quan đến sảng và có thể liên quan đến dự trữ nhậnthức [43] Nhìn chung các báo cáo nghiên cứu nhận thấy tuổi cao [2, 42],gánh nặng bệnh tật cao, giảm thị lực, trầm cảm, suy dinh dưỡng và tiền sửlạm dụng rượu, tiền sử sử dụng benzodiazepine hoặc opioid tại nhà [25]

Nhìn chung những yếu tố nguy cơ không thay đổi được bao gồm:

- Sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức

- Tuổi > 65

- Tiền sử mê sảng, đột quỵ, bệnh lý thần kinh, ngã và rối loạn dáng đi

- Đa bệnh lý

- Giới nam

- Suy thận mạn hoặc bệnh lý gan

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sảng có thể thay đổi được

Các yếu tố liên quan đến sảng có thể thay đổi được thường liên quanđến quá trình điều trị tại bệnh viện Nhìn chung bệnh nhân càng bị bệnhnghiêm trọng thì càng tăng khả năng xuất hiện sảng [1, 25] Nhiễm trùngđường tiết niệu và viêm phổi là yếu tố gây sảng thường gặp nhất, có thểchiếm tới 34 - 67% trong số các bệnh nhân có sảng [25, 42, 44] Các yếu tốkhác bao gồm mất nước, rối loạn điện giải, suy thận cấp, suy gan, tổn thương

hệ thần kinh trung ương và co giật, suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, sửdụng rượu và benzodiazepine Nhiều yếu tố nguy cơ có thể cùng tồn tại ởbệnh nhân sảng và ngược lại một số bệnh nhân sảng lại không tìm được tácnhân gây bệnh một cách rõ ràng.

Nhiều yếu tố nguy cơ sảng lại do các thầy thuốc và quá trình điều trịgây ra Đặt sonde bàng quang, sử dụng opioid, benzodiazepine và thuốckháng cholinergic đều là các yếu tố nguy cơ gây sảng Trong 426 bệnh nhânnhập viện, Agostini nhận thấy nguy cơ bị sảng tăng gấp 2,7 lần (RR=2,7; 95%

CI 0,9-4,7) khi sử dụng diphenhydramine [45] Schor và cộng sự quan sát vàđưa ra nhận xét những bệnh nhân cao tuổi có tiền sử sử dụng ma túy có khảnăng mắc sảng cao hơn gấp 2,5 lần trong quá trình nằm viện Theo gần nhưmọi nhóm thuốc đều có khả năng gây mê sảng Quan trọng nhất là thuốckháng cholinergic, thuốc an thần và nhóm thuốc gây nghiện [46]

Tóm lại mặc dù các hạn chế về phương pháp của hầu hết các nghiêncứu (hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ, lựa chọn các trường hợp phổ biến, không điềuchỉnh các yếu tố gây nhiễu) nhưng các yếu tố nguy cơ nhất quán đối với mêsảng đã được xác định Sa sút trí tuệ là yếu tố nguy cơ mạnh nhất; 25% đến75% bệnh nhân bị mê sảng mắc chứng mất trí nhớ [47] và sự hiện diện của sasút trí tuệ làm tăng nguy cơ mê sảng lên gấp năm lần [48] Nguy cơ mê sảngcao hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh nội khoa nặng, rối loạn tâm thần, hôn

mê, suy giảm chức năng thể chất, giới tính nam, bất thường nồng độ natri, vàkhiếm thính hoặc suy giảm thị lực [48] Các yếu tố môi trường, chẳng hạnnhư số lần thay đổi phòng và không có đồng hồ, đồng hồ hoặc kính đọc sáchcũng có thể làm tăng rủi ro [49] Các yếu tố làm tăng nguy cơ mê sảng ở bệnhnhân phẫu thuật bao gồm sa sút trí tuệ, cung lượng tim thấp, hạ huyết áp phẫuthuật, thiếu oxy sau phẫu thuật và sử dụng thuốc kháng cholinergic

Nhìn chung các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm:

- Suy giảm cảm giác (thính giác hoặc thị giác)

- Đặt sonde bàng quang

- Thuốc (ví dụ, thuốc ngủ an thần, thuốc gây nghiện, thuốc khángcholinergic, corticosteroid, sử dụng nhiều nhóm thuốc, cai rượu hoặccác loại thuốc khác)

- Bệnh thần kinh cấp tính (ví dụ, đột quỵ cấp tính , xuất huyết nội sọ,viêm màng não, viêm màng não)

- Bệnh phối hợp (ví dụ, nhiễm trùng, biến chứng do thầy thuốc gây ra,bệnh cấp tính nặng, thiếu máu, mất nước, tình trạng dinh dưỡng kém,gãy xương hoặc chấn thương, nhiễm HIV)

- Rối loạn chuyển hóa

- Phẫu thuật

- Môi trường (ví dụ, nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt)

- Đau đớn

- Rối loạn cảm xúc

- Thiếu ngủ kéo dài

1.6 Tiến triển và tiên lượng của mê sảng

Mê sảng ở bệnh nhân cao tuổi có tiên lượng xấu Sự xuất hiện mê sảnglàm gia tăng đáng kể về khuyết tật chức năng, thời gian nằm viện, tỷ lệ nhậpviện vào các cơ sở chăm sóc dài hạn và tỷ lệ tử vong [15, 50] Theo Cole tổngkết từ 19 nghiên cứu khác thời gian nằm viện trung bình là 8 đến 32 ngày,trung bình 20 ngày; tỷ lệ tử vong sau 1 tháng và 6 tháng là 0-65% và 14-36%

Tỷ lệ cải thiện các triệu chứng tâm thần sau 1 tháng là 46% đến 100% Tuynhiên nhiều bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mê sảng sau 6 tháng [50] Nhữngbệnh nhân ra viện được về nhà thay vì đến các cơ sở chăm sóc dài hạn có tỷ lệcải thiện tình trạng tâm thần tốt hơn

1.7 Điều trị và dự phòng mê sảng

1.7.1 Chiến lược điều trị

1.7.1.1 Điều trị không dùng thuốc:

Điều trị không dùng thuốc là điều trị đầu tay cho tất cả các bệnh nhân mêsảng Cách tiếp cận các bệnh nhân này bao gồm tái định hướng và các canthiệp hành vi Người chăm sóc cần giao tiếp tích cực, tiếp xúc mắt thườngxuyên, đưa ra những hướng dẫn và chỉ đạo hợp lý, ngắn gọn, dễ hiểu chobệnh nhân Hạn chế những suy giảm cảm giác như giảm thính lực, thị lựcbằng cách cho bệnh nhân đeo kính hoặc máy trợ thính Tránh để bệnh nhânhạn chế vận động thể chất vì sẽ dẫn tới giảm khả năng vận động, tăng kíchđộng, nguy cơ chấn thương cao hơn và kéo dài trạng thái mê sảng.

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của can thiệp môi trường đối vớiquản lý mê sảng Các can thiệp cải thiện môi trường bao gồm hạn chế thayđổi phòng, đổi nhân viên y tế chăm sóc, nên cung cấp một môi trường chămsóc yên tĩnh, giảm ánh sáng vào buổi tối Một môi trường ít tiếng ồn sẽ cảithiện chất lượng giấc ngủ tốt hơn, tác động tốt đến tiến triển và tiên lượng củasảng Đề giảm thiểu việc sử dụng các loại thuốc tâm thần, gây ngủ cần nhữngcan thiệp không dùng thuốc lên giấc ngủ MacDowell và cộng sự (1998) đãthực hiện một quy trình đầy đủ nhằm cải thiện chất lương giấc ngủ cho bệnhnhân bao gồm ba bước: (1) một ly trà thảo dược hoặc ly sữa ấm; (2) âm nhạcthư giãn và (3) massage lưng Quy trình này được chứng minh tính hiệu quả,kết quả làm giảm việc sử dụng thuốc gây ngủ từ 54% xuống 31% (p<0,002)trong môi trường bệnh viện

Nhìn chung chiến lược can thiệp điều trị sảng phải là một chiến lược đathành phần và cần sự tương tác hỗ trợ của nhiều nhóm nhân viên y tế vàngười chăm sóc

1.7.1.2 Chiến lược điều trị dùng thuốc

Việc lựa chọn điều trị dùng thuốc cho các bệnh nhân mê sảng cònnhiều tranh cãi Nhiều tác giả chỉ dùng thuốc dành cho các bệnh nhân mêsảng nhóm tăng động vì các triệu chứng có thể ảnh hưởng đến an toàn hoặcngăn ngừa các điều trị cần thiết Nhưng bên cạnh đó cũng có nhiều ý kiến củacác bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc sử dụng thuốc để điều trị mê sảng ở cả nhóm

giảm động hay hỗn hợp, tuy nhiên ý kiến này còn có nhiều tranh cãi.

Platt MM (1994) cho rằng hiệu quả điều trị hoặc lựa chọn điều trị cóthể thay đổi phụ thuộc vào phân nhóm mê sảng, và đây là lĩnh vực cần nghiêncứu thêm Thách thức khi sử dụng thuốc ở mê sảng là bản thân các nhómthuốc đều là các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây sảng Việc sử dụng gần như bất

kỳ loại thuốc nào để điều trị thay đổi hành vi có thể làm mờ thêm tình trạngtâm thần dẫn đến khó khăn khi theo dõi quá trình thay đổi trạng thái tâm thần,

do đó nên tránh nếu có thể Bất kỳ loại thuốc được chọn để điều trị mê sảngnên được bắt đầu ở liều khởi đầu thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có thể.Nói chung, thuốc an thần kinh là tác nhân được ưa thích để điều trị kích độngcấp tính Haloperidol là thuốc an thần kinh được sử dụng rộng rãi nhất trongđiều trị mê sảng và hiệu quả của thuốc này đã được chứng minh trong các thửnghiệm lâm sàng Thuốc này cũng có ưu điểm là có sẵn ở dạng tiêm Một sốthuốc chống loạn thần không điển hình (ví dụ, risperidone, olanzapine vàquetiapine) đã được sử dụng lâm sàng để điều trị kích động ở bệnh nhân mêsảng, với các thử nghiệm có kiểm soát cho thấy hiệu quả ít nhất có thể so sánhvới haloperidol Các thuốc điều trị tiềm năng khác cho mê sảng bao gồm cácchất ức chế cholinesterase (ví dụ, donepezil) và thuốc đối kháng thụ thể 5-HT(ví dụ, trazodone) Một số báo cáo trường hợp và các nghiên cứu đã gợi ý kếtquả đầy hứa hẹn với thuốc ức chế cholinesterase trong điều trị mê sảng.Benzodiazepin, như lorazepam, không được khuyến cáo là thuốc đầu tiêntrong điều trị mê sảng, vì chúng thường làm trầm trọng thêm trạng thái tâmthần và gây ra tình trạng an thần quá mức ở người cao tuổi

Bảng 1.3 Các nhóm thuốc điều trị mê sảng [1]

Nhóm thuốc Liều dùng Tác dụng không

mong muốn Lưu ý khi sử dụng

An thần kinh

Haloperidol

0,5 - 1 mg uốnghoặc tiêm bắp; cóthể lặp lại saumỗi 4h (uống)hoặc cứ sau 60phút (TB)

Hội chứng ngoạitháp,

Khoảng QTkéodài

Giảm mức độnghiêm trong củatriệu chứng

Giảm thời gian mêsảng

Thuốc điều trị

loạn thần không

điển hình

Hội chứng ngoạitháp,

Khoảng QTkéodài

Các nghiên cứungẫu nhiên có nhóm

haloperidol thấy cóchứng minh tínhhiệu quả có thể sosánh với haloperidol

Risperidone 0,5 mg x 2

lần/ngày Olanzapine 2,5 – 5 mg/ngày

Quetiapine 25 mg x 2

lần/ngàyBenzodiazepam

Lorazepam 0,5 – 1 mg đường

uống, có thể lặplại mỗi 4 h

Không cải thiệntriệu chứng nhiều

là các nghiên cứungẫu nhiên, mù đôi,

có đối chứngTrong 1 số ít NCkhác có một số bằngchứng khẳng địnhtính hiệu quả

1.7.2 Dự phòng mê sảng

Dự phòng là chiến lược hiệu quả nhất để giảm thiểu sự xuất hiện của

mê sảng và các kết quả bất lợi của nó Các loại thuốc như benzodiazepin hoặcthuốc kháng cholinergic và các yếu tố nguy cơ khác đã biết khác của mê sảngcần tránh Ngoài ra, benzodiazepine hoặc cai rượu là một nguyên nhân phổbiến có thể phòng ngừa được của mê sảng

Chương trình dành cho người cao tuổi của Bệnh viện (HELP 55) làmột chiến lược cải tiến về chăm sóc cho bệnh nhân cao tuổi sử dụng các chiếnlược phòng ngừa mê sảng đã được thử nghiệm để cải thiện chất lượng chămsóc bệnh viện nói chung Chương trình này bao gồm các nội dung sau: duy trìđịnh hướng cho môi trường xung quanh; đáp ứng nhu cầu về dinh dưỡng,nước điện giải và giấc ngủ; khuyến khích vận động; và cung cấp thiết bị hỗtrợ thị giác và thính giác cho bệnh nhân bị suy giảm cảm giác [1] Trong mộtthử nghiệm có can thiệp hỗ trợ chăm sóc, có 9,9% mê sảng ở nhóm can thiệp,

so với 15,0% của nhóm chăm sóc thông thường (OR= 0,60, CI 95%: 0,39 0,92) Các biện pháp can thiệp cũng có thể làm giảm tổng số đợt và ngày mêsảng ở người cao tuổi nhập viện

-Tư vấn lão khoa chủ động làm giảm 40% nguy cơ mê sảng sau chấnthương vùng khung chậu Một thử nghiệm gần đây cũng cho thấy nếu ngườicao tuổi được phục hồi tốt hơn, giảm nguy cơ mê sảng và tăng sự hài lòngkhi được điều trị tại nhà hơn ở bệnh viện nội trú

Các nghiên cứu gần đây đã xem xét vai trò của các chiến lược điều trịdùng thuốc trong điều trị dự phòng mê sảng Haloperidol đã được chứng minh

là làm giảm tỷ lệ mê sảng ở một nhóm nhỏ bệnh nhân trải qua phẫu thuật[51] Haloperidol đã làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian nằm viện ởmột số bệnh nhân mà không gây ra tác dụng phụ đáng chú ý Tuy nhiên donhững hạn chế về phương pháp và kích thước mẫu nghiên cứu nhỏ,haloperidol chưa đủ bằng chứng để được khuyến cáo điều trị dự phòng sảngthường quy

Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng về thuốc ức