ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP BẰNG PHƯƠNG PHÁP gây tê đám rối THẦN KINH cổ NÔNG dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm

NGUYỄN XUÂN ANHĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ NÔNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - 20

NGUYỄN XUÂN ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ NÔNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2019

NGUYỄN XUÂN ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾNGIÁP BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ NÔNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số : 8720102

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM QUANG MINH

Hà Nội – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(thuốc chống viêm không steroid)

VAS : Visual Analog Scale (thang điểm đánh giá đồng dạng đau) NRS : Numeric Rating Scale (thang điểm lượng giá bằng số)

MỤC LỤC

1.1 SINH LÝ ĐAU 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau 3

1.1.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau 5

1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ 5 1.2.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cổ 5

1.2.2 Phân bố của đám rối thần kinh cổ 7

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 10

1.3.1 Hình thể vị trí tuyến giáp 10

1.3.2 Mạch máu tuyến giáp 11

1.3.3 Thần kinh tuyến giáp 12

1.3.4 Tuyến cận giáp 13

1.4 LỊCH SỬ GÂY TÊ VÙNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM 15

1.5 KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ NÔNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM 17

1.5.1 Chỉ định 17

1.5.2 Chống chỉ định 17

1.5.3 Tai biến 17

1.5.4 Kỹ thuật 18

1.6 THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 18

1.6.1 Ropivacain 18

1.6.2 Paracetamol 23

1.6.3 Ketorolac 25

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU 29

1.7.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 1

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 1

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 1

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 1

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2

2.2.2 Cỡ mẫu 2

2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 2

2.3.2 Phương tiện đánh giá và cấp cứu 3

2.3.3 Phương pháp tiến hành 3

2.4 CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ 7

2.4.1 Tiêu chí đánh giá đặc điểm chung 7

2.4.2 Tiêu chí đánh giá đặc điểm gây mê, phẫu thuật 7

2.4.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau (mục tiêu 1) 7

2.4.4 Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp trên và biến chứng (mục tiêu 2) 8

2.5 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 9

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC Y HỌC CỦA ĐỀ TÀI 9

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 10

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 10

3.1.1 Đặc điểm chung 10

3.1.2 Phân loại ASA 11

3.2 ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ, PHẪU THUẬT 11

3.2.1 Chẩn đoán trước phẫu thuật 11

3.3 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 12

3.3.1 Điểm VAS khi nghỉ 12

3.3.2 Điểm VAS khi vận động cổ 13

3.3.3 Điểm VAS khi nuốt 13

3.3.4 Điểm VAS khi phát âm 14

3.3.5 Điểm đau VAS trung bình trong 12 giờ đầu, từ 12 giờ đến 24 giờ và từ 24 giờ đến 48 giờ sau phẫu thuật 15

3.3.6 Thời điểm sử dụng thuốc giảm đau giải cứu lần đầu 16

3.3.7 Lượng thuốc Ketorolac sử dụng 16

3.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ BIẾN CHỨNG 16

3.4.1 Tác dụng không mong muốn 16

3.4.2 Đánh giá các biến chứng ở nhóm I 17

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 18

4.1 BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 18

4.1.1 Bàn luận về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI 18

4.1.2 Bàn luận về đặc điểm mức độ sức khỏe theo ASA 18

4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ PHẪU THUẬT 18

4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 18

4.4 BÀN LUẬN VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ BIẾN CHỨNG 18

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 19

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 19

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain 22

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân 10

Bảng 3.2: Phân loại ASA bệnh nhân 11

Bảng 3.3: Chẩn đoán trước phẫu thuật 11

Bảng 3.4: Thời gian gây mê, phẫu thuật 11

Bảng 3.5: Liều lượng thuốc sử dụng trong gây mê 12

Bảng 3.6: Điểm VAS khi nghỉ 12

Bảng 3.7: Điểm VAS khi vận động cổ 13

Bảng 3.8: Điểm VAS khi nuốt 13

Bảng 3.9: Điểm VAS khi phát âm 14

Bảng 3.10 Điểm đau VAS trung bình trong 12 giờ đầu, từ 12 đến 24 giờ và từ 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật 47

Bảng 3.11: Thời điểm sử dụng thuốc giảm đau giải cứu lần đầu 16

Bảng 3.12: Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo thang điểm Klockgether-Radke 16

Bảng 3.13: Tỷ lệ biến chứng ở nhóm I 17

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của bệnh nhân 10

Biểu đồ 3.2 Điểm VAS khi nghỉ 14

Biểu đồ 3.3 Điểm VAS khi vận động cổ 15

Biểu đồ 3.4 Lượng thuốc Ketorolac sử dụng 16

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau 3

Hình 1.2 Đám rối thần kinh cổ 8

Hình 1.3 Tuyến giáp nhìn trước 14

Hình 1.4 Tuyến giáp nhìn sau 15

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm đám rối thần kinh cổ nông 17

Hình 1.6 Cấu trúc hóa học của Ropivacain 19

Hình 1.7 Cấu trúc hóa học của Paracetamol 23

Hình 1.8 Cấu trúc hóa học của ketorolac 25

Hình 1.9 Sơ đồ cơ chế tác dụng của thuốc chống viêm non steroid 27

Hình 1.10 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 31

Hình 1.11 Thang điểm đánh giá đau bằng số 32

Hình 2.1 Thước VAS 3

Hình 2.2 Gây tê đám rối thần kinh cổ nông dưới hướng dẫn siêu âm 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tuyến giáp là một can thiệp ngoại khoa phổ biến để điều trịcho nhiều bệnh lý tuyến giáp, các phẫu thuật này là nguyên nhân gây đau ởmức độ nhẹ đến trung bình Hậu quả của đau sẽ ảnh hưởng đến khả năng hồiphục sức khỏe, khả năng nuốt, vận động cổ, biến chứng sau mổ cũng như tâm

lý và thời gian nằm viện [1]

Trong một nghiên cứu của Gozal và cộng sự, mức độ đau trung bình ướctính trên thang điểm nhìn hình đồng dạng (VAS) là 6,9 và 90% bệnh nhân cần

sử dụng thuốc giảm đau toàn thân opioids hoặc thuốc chống viêm khôngsteroid (NSAID) Còn trong nghiên cứu của Sonner và cộng sự, mức độ đau

là hơn 4,0 trên thang điểm nhìn hình đồng dạng (VAS) [2] Những bệnh nhânnày thường sẽ được giảm đau sau phẫu thuật bằng các thuốc giảm đau toànthân opioids và NSAID Tuy nhiên, nhiều bác sĩ phẫu thuật không muốn sửdụng NSAID hoặc opioids ngay sau khi phẫu thuật vì sợ biến chứng chảymáu có thể xảy ra Hơn nữa, các thuốc NSAID hoặc opiods có nhiều tác dụngkhông mong muốn như buồn nôn và nôn sau phẫu thuật tuyến giáp [3]

Một trong những giải pháp hiện nay để giảm đau sau phẫu thuật tuyếngiáp cũng như để giảm thiểu đáng kể các tác dụng không mong muốn khi sửdụng các thuốc giảm đau đường toàn thân là có thể tiến hành giảm đau bằngphương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ nông

Theo một nghiên cứu của Wattier và cộng sự ở 209 bệnh nhân phẫuthuật tuyến giáp, cho rằng tỷ lệ đau mãn tính sau 3 tháng và 6 tháng theothang điểm đau thần kinh (Douleur Neuropathique en 4 questions) giảmxuống 2 lần ở nhóm được giảm đau sau phẫu thuật bằng phương pháp gây têđám rối cổ nông so với nhóm chỉ được giảm đau sau phẫu thuật bằng đườngtoàn thân [4]

Tại Việt Nam, việc gây tê đám rối thần kinh cổ nông thường dùng kỹthuật gây tê mò, tức là dựa vào mốc giải phẫu Tuy nhiên, việc gây tê đám rốithần kinh cổ nông dưới hướng dẫn siêu âm lại có nhiều ưu điểm vượt trội sovới kỹ thuật dựa vào mốc giải phẫu như: khả năng quan sát trực tiếp các dâythần kinh và các cấu trúc giải phẫu lân cận Đồng thời, cho phép quan sát trựcquan sự chuyển động của kim gây tê và sự lây lan của thuốc, do đó làm choquy trình an toàn và hiệu quả hơn so với kỹ thuật xác định dựa vào mốc giảiphẫu Một số trường hợp còn chứng minh được việc rút ngắn thời gian gây tê

và thời gian khởi phát tác dụng nhanh hơn so với kỹ thuật thông thường Hiệuquả của việc gây tê đám rối thần kinh cổ nông dưới hướng dẫn siêu âm đạtđược do sự lắng đọng chính xác của thuốc tê ở gần dây thần kinh, dẫn đếnviệc phong bế đám rối thần kinh nhanh hơn và lâu hơn

Ở Việt Nam cho đến nay, chúng tôi chưa thấy có một nghiên cứu nào vềhiệu quả của kỹ thuật gây tê này trong giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp

Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ nông dưới hướng dẫn siêu âm” với 2 mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ nông dưới hướng dẫn siêu âm với phương pháp giảm đau cơ bản đường toàn thân.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp 2 phương pháp trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ ĐAU

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảmnhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềmtàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”[5] Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bảnchất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau

1.1.2 Các đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1 Dẫn truyền cảm giác đau

- Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống

Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, dothiếu máu hay co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra kích thích cơhọc, nhiệt học hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự docủa tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bêntrong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptorđau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các receptor đau không cókhả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau nàycàng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăngcảm giác đau”

Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuấthiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E…) và giảm ngưỡnghoạt hoá ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởisức căng (áp lực)

Cảm giác đau cấp được truyền về sừng sau tuỷ theo các sợi Aδ (cómyelin) với tốc độ 6-30 m/s; cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C(không myelin) với tốc độ 0,5-2 m/s Nếu chỉ ức chế sợi Aδ thì mất cảm giácđau cấp Nếu ức chế sợi C bằng thuốc tê tại chỗ thì mất cảm giác đau chậm.Trong tuỷ, các nơron này đi lên hoặc đi xuống từ 1 đến 3 đốt tuỷ và tận cùng

ở chất xám sừng sau

- Dẫn truyền tử tuỷ lên não

Nơron thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước-bên đối diện và lên nãotheo nhiều đường:

Bó gai-thị: nằm ở cột trắng trước-bên, đi lên và tận cùng tại phức hợpbụng nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não

và não giữa hai bên Các bó gai-cổ-đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị vàcác vùng khác của não

Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi

thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng máinão giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, các vùng này có vai trò đánh giákiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức”

vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đauthường không ngủ được

- Nhận cảm ở vỏ não

Nơron thứ ba dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị-hệ lưới-vùng dưới đồi

và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não Vỏ não có vaitrò đánh giá, phân tích và xử lý để tạo ra đáp ứng [6]

1.1.3 Trung tâm nhận thức cảm giác đau

Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não,trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh,vùng trán của vỏ não Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau

- Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đauvừa tạo ra các đáp ứng về tâm lý khi đau

- Vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí,đánh giá mức độ đau [7]

1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ 1.2.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cổ

- Đám rối thần kinh cổ đã được các nhà giải phẫu học trên thế giớinghiên cứu cách đây hơn nửa thế kỷ Gray 1947 [8], mô tả các dây thần kinhđoạn tủy cổ từ cổ I đến cổ IV

+ Dây thần kinh sống cổ I đi ra khỏi ống sống bởi lỗ mà động mạch đốtsống đi qua ở dưới và sau so với động mạch này, trong rãnh ở mặt trên củacung sau đốt đội (CI) Trong rãnh này, dây thần kinh chia thành hai nhánhtrước và sau

+ Các dây thần kinh sống cố III và IV phân chia thành ngành trước và

ngành sau ở ngay lỗ khi chúng chui ra khỏi ống sống.

+ Các nhánh sau của các dây thần kinh đoạn tủy cổ I đến cổ IV chiathành các nhánh trong và nhánh ngoài, các nhánh này chi phối cho da, cơ ởvùng cổ sau và vùng chẩm

+ Các nhánh trước và các rễ thần kinh cổ (trừ rễ thần kinh cổ I) nằm giữa

cơ liên mỏm ngang trước và sau, chúng liên kết với nhau (tập trung lại vớinhau) ngay bên mỏm ngang tạo nên đám rối thần kinh cổ Còn các nhánhtrước của 4 dây thần kinh cổ dưới cùng với phần lớn nhánh trước của dây thầnkinh ngực thứ nhất tạo nên đám rối thần kinh cánh tay

- Nhánh trước của dây thần kinh cổ I ở giữa cung sau của đốt đội đi raphía trước quanh mặt ngoài của củ bên đốt đội và ở phía trong so với độngmạch đốt sống chi phối các cơ thẳng ngoài, sau đó đi vào mặt trong của cơnày để xuống dưới trước mỏm ngang của đốt đội và sau tĩnh mạch cảnhtrong để nối với nhánh bên của dây thần kinh cổ II hình thành quay dâythần kinh đội

- Nhánh trước của đám rối thần kinh cổ II thoát ra gần các cung sống củađốt đội và đốt trục đi ra phía trước gần những mỏm ngang của 2 đốt sống nàyrồi đi ra phía trước của cơ liên mỏm ngang sau thứ nhất, trên mặt ngoài củađộng mạch đốt sống tới giữa cơ dài đầu và cơ nâng vai

- Trường hợp cơ bậc thang giữa bắt đầu từ mỏm ngang của đốt đội thì nóxen vào giữa cơ bậc thang và cơ nâng vai

- Nhánh trước của đám rối thần kinh cổ II chia làm 2 nhánh lên và nhánhxuống, nhánh lên nối với dây thần kinh cổ I, nhánh xuống nối với nhánh lêncủa dây thần kinh cổ III để hình thành quai thần kinh trục

- Nhánh trước của dây thần kinh cổ III- IV sau khi chui ra khỏi ống sống

đi ra ngoài qua phía sau của động mạch đốt sống rồi đi trong rãnh của mỏmngang tương ứng với các cơ trên mỏm ngang

+ Ngành trước của dây thần kinh cổ III nằm giữa cơ dài đầu và cơ bậc

1.2.2 Phân bố của đám rối thần kinh cổ

Các nhánh thần kinh của đám rối thần kinh cổ sắp xếp thành 2 nhóm: Nhóm nông và nhóm sâu, các nhóm đều nằm trong cùng một mặt phẳng

- Nhóm nông: Cảm giác gồm có 4 nhánh đều thoát ra nông dọc theo bờsau của cơ ức đòn chũm:

+ Dây thần kinh chẩm bé (nhánh chũm): tách từ quai cổ thứ II, đi ra phíangoài tới bờ sau cơ ức đòn chũm rồi quặt ngược lên trên chia 2 nhánh tậntrước và sau chi phối cho da vùng chẩm chũm

+ Dây thần kinh tai lớn (nhánh tai): Tách từ quai cổ thứ II và III đến bờsau cơ ức đòn chũm đi thẳng lên trên về phía dái tai sau tĩnh mạch cảnh ngoàiđến góc hàm dưới chia ra 2 nhánh: nhánh trước chi phối cho da mặt ngoài loatai và tuyến mang tai, nhánh sau cho da mặt trong vành tai vùng cũm nối vớinhánh chẩm bé

+ Dây thần kinh ngang cổ (nhánh ngang): Có nguồn gốc từ quai cổ thứ II

và III uốn quanh bờ sau cơ ức đòn chũm rồi hướng ra trước bắt chéo tĩnhmạch cảnh ngoài cho các nhánh tận xuyên qua cơ bán da cổ phân nhánh chiphối trong lớp cân nông vùng trên và dưới xương móng

+ Dây thần kinh trên đòn (nhánh trên đòn): Nguồn gốc từ cổ III- IV chia

thành nhiều nhánh hướng xuống dưới và ra sau ngoài bên dưới và đi dọc bờsau cơ ức đòn chũm đến tam giác trên đòn các nhánh chia ra nông bao gồm:

 Nhánh thần kinh trên đòn trong: Chi phối cho da vùng ức đòn chũm

lại chia thành 2 loại là các nhánh nối và các nhánh cơ.

+ Nhóm sâu trong:

Các nhánh nối: Được nối với các dây thần kinh trung ương như:

Cổ I- II với dây XII- X

Cổ I- II- III- IV với dây thần kinh giao cảm

Các nhánh cơ (nhánh vận động): Chi phối cho các cơ mà chủ yếu là các

cơ vùng cổ

Cổ I: Chi phối cơ thẳng đầu bên

Cổ I- II: Chi phối cơ thẳng đầu trước

Cổ I- II- III: Chi phối cơ dài đầu

Cổ II- III: Chi phối nhánh cổ xuống

Cổ III- IV: Chi phối nhánh hoành

Dây thần kinh vận động cơ hoành là một dây hỗn hợp cứ 2 sợi vận động,

1 sợi cảm giác bắt nguồn từ rễ cổ IV và 2 nhánh nhỏ cổ III và cổ V tạo nên,chạy thẳng xuống dưới qua trung thất trước vào tới cơ hoành vận động phầntrung thất cơ hoành, còn phần ngoại vi của cơ hoành nhân sự chi phối từ 7 dâythần kinh gian sườn dưới

+ Nhóm sâu ngoài:

 Các nhánh cổ II- III- IV nối với dây XI

 Các nhánh cơ:

Cổ II: Cơ ức đòn chũm Cổ III- IV: Cơ thang, cơ nâng vai, cơ bậc thang giữa

Tóm lại:

Các nhánh trước của 4 đôi dây thần kinh cổ đầu tiên tạo nên đám rối thầnkinh cổ Bao gồm các quai, các nhánh nối và 4 nhánh cảm giác chui qua bờsau cơ ức đòn chũm qua cân cổ nông để lên trên, ra ngang, xuống dưới chiphối cho da từ chẩm- chũm cổ bên, bả vai và mỏm cùng vai và các nhánh vận

động các cơ vùng cổ

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

1.3.1 Hình thể vị trí tuyến giáp:

Tuyến giáp là một tuyến lớn nhất cơ thể, nằm ở vùng cổ, trước khí quản

và hai bên thành của thanh quản Tuyến giáp có 2 thùy: phải và trái, bìnhthường thùy bên phải lớn hơn so vơi thùy bên trái, hai thùy được nối với nhaubởi một eo giáp Cực trên của hai thùy tiếp giáp và nằm áp lên mặt trước sụngiáp, cực dưới xuống tới vòng sụn 5-6 của khí quản Bình thường tuyến giáp

ở người trưởng thành dài 3-7 cm, rộng 3-4 cm, dày 1-2 cm, trọng lượng trungbình khoảng 25-30g Mật độ mềm, màu đỏ sẫm, trọng lượng tuyến giáp củanam nặng hơn so với nữ [9]

- Hình ảnh đại thể: mỗi thùy của tuyến giáp bao gồm 3 mặt:

+ Mặt ngoài tiếp giáp với da, tổ chức dưới da, cân cơ cổ nông và cơdưới móng

+ Mặt trong áp sáp với thành bên của khí quản, thanh quản

+ Mặt sau, hay còn gọi là mặt mạch, thần kinh liên quan trực tiếp với bómạch cảnh phía bên ngoài và với dây thần kinh quặt ngược ở phía trong, mặtsau của mỗi tuyến giáp có 2 tuyến cận giáp trạng rất nhỏ

- Eo tuyến giáp: nằm vắt ngang mặt trước các vòng sụn khí quản 2-3, caokhoảng 1,5 cm, rộng 1 cm, mức độ dày mỏng tùy theo từng người

- Thùy giáp: có tỷ lệ rất thấp chỉ có 1/3 các trường hợp, kịch thước tùytheo từng người, có người thùy giáp phát triển lên tới xương móng, gốc lưỡi,đôi khi tách ra khỏi eo giáp tạo thành một thùy độc lập [10]

- Vỏ tuyến giáp: là một lá tổ chức mỏng bao bọc sát với nhu mô tuyếngiáp, tách ra thành các vách để các mạch máu, thần kunh vào nuôi nhu môtuyến, các vách này chia tuyến giáp thành các phân thùy

- Bao tuyến giáp: xung quanh tuyến giáp được bao bọc bở một vỏ xơ liên

kết, không dính vào tổ chức nhu mô tuyến, giữa bao tuyến và vỏ tuyến có mộtkhoang lỏng lẻo, có các tổ chưc liên kết như mạng nhện và các mạch máu đivào nuôi tổ chức tuyến

1.3.2 Mạch máu tuyến giáp

- Động mạch giáp trên: được tách ra chủ yếu từ động mạch cảnh ngoài,25% động mạch cảnh gốc, từ động mạch cảnh trong và 1,7% không có độngmạch giáp trạng trên Động mạch giáp trên chia làm 3 nhánh:

+ Nhánh ngoài thường cùng chung thân với nhánh sau, chạy xuống mặttrên ngoài của thùy bên

+ Nhánh sau đi giữa tuyến giáp và khí quản, thường nối với các nhánh củađộng mạch thanh quản trên và nối với các nhánh của động mạch giáp dưới.+ Nhánh trong chạy dọc bờ lõm của thùy eo, nối với nhánh trong cùng bêncủa động mạch giáp trên bên đối diện, tạo nên cung mạch bờ trên eo giáp

- Động mạch giáp dưới: tách ra từ động mạch thân giáp cổ, một nhánhcủa động mạch dưới đòn (4-15%), 0,7-3% được tách từ động mạch đốt sống,động mạch cảnh chung hoặc động mạch cánh tay đầu, có khoảng 2,2-4%không có động mạch giáp dưới

+ Đường đi của động mạch giáp dưới có khi leo lên cao dọc theo mặtsau thùy bên đến phần giữa rồi quặt ngược để tới cực dưới tuyến giáp Độngmạch giáp dưới chia thành 3 nhánh tận:

+ Nhánh dưới đi vòng cực dưới để bám theo bờ dưới tuyến giáp

Nhánh trong (nhánh sâu) sinh ra từ thân chung với nhánh sau đi sátkhí quản

Nhánh sau đi theo bờ sau ngoài của thùy để đổ vào nhánh tương ứngcủa động mạch giáp trên

Một trong 3 nhánh này ngay ngoài bao đã cho một nhánh nuôi cậngiáp dưới

- Động mạch giáp đáy, thường được gọi là động mạch giáp chung chỉ

gặp khoảng 10-15% các trường hợp Khi xuất hiện động mạch giáp đáy thìđộng mạch giáp dưới thường không có hoặc kém phát triển Động mạch giápđáy thường tách ra từ quai động mạch chủ, thân động mạch cánh tay đầu hoặc

từ động mạch vú trong

+ Đường đi: từ nguyên ủy đi thẳng lên trên, áp sát vào vòng sụn đầu tiêncủa khí quản, tách làm hai ở dưới eo giáp, tưới máu cho phần dưới các phânthùy Khi có động mạch giáp giữa thì động mạch giáp bên không có hoặc teonhỏ, do vậy phẫu thuật khi không thấy động mạch giáp dưới phải cẩn thận đốivới động mạch Neubauer

+ Tĩnh mạch giáp dưới: xuất phát từ eo, bờ trong hoặc phần thấp mặttrước mỗi thùy, có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch chạy thẳng xuống nền cổphía sau cơ ức giáp để gặp nhau tạo nên thân chung đổ trực tiếp vào tĩnhmạch cánh tay đầu phải Khi bướu giáp to việc bộc lô cực dưới tuyến giáp rấtkhó khăn, do tĩnh mach ngắn viêc bộc lộ rất dễ bị rách

1.3.3 Thần kinh tuyến giáp:

- Dây thần kinh quặt ngược (dây họng dưới): Xuất phát từ dây thầnkinh phế vị, bên trái ở sát mức dưới quai động mạch chủ, bên phải ở sát độngmạch dưới đòn Cả 2 dây này nằm sâu trong rãnh của khí quản và chia làm 2

nhánh vào sát cực dưới tuyến giáp, có khi còn chia làm nhiều nhánh hơn.

- Dây thần kinh họng trên: Là dây hỗn hợp, nhánh ngoài có sợi vận độngcho cơ giáp móng, nhánh trong có sợi cảm giác tận cùng ở niêm mạch họng.Khi tổn thương dây này sẽ mất cảm giác vùng họng trên, dẫn tới sau mổ bệnhnhân nuốt được thức ăn cứng và không nuốt được thức ăn lỏng do mất cảmgiác trên họng khi nuốt, lối vào họng không tự đóng lại được [11]

- Các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm cuối cùng hợp lại thànhtừng đám rối, mỗi đám rối ôm lấy mỗi thùy nhỏ của tuyến giáp Từ các đámrối tỏa ra những nhánh nhỏ, các nhánh nhỏ này hợp thành những màng mỏngmềm mại bao lấy các nang bướu giáp

1.3.4 Tuyến cận giáp

Thường có 4 tuyến cận giáp, mỗi bên thùy tuyến có 2 tuyến, ít khi gặp

5-6 tuyến hoặc 2-3 tuyến cận giáp

Kích thước của mỗi tuyến 2mm x 3mm x 6 mm, có màu đỏ nhạt hoặcnâu vàng, hai tuyến cận giáp trên ở khoảng phần trên của tuyến giáp, haituyến cận giáp dưới ít cố định về vị trí có thể tụt xuống trung thất, ít khi gặptuyến cận giáp ở trong bao[12]

Động mạch nuôi tuyến cận giáp là động mạch tận cùng độc nhất Độngmạch giáp trên cho một nhánh tận nối với một nhánh của động mạch giáptrạng dưới nuôi tuyến cận giáp trên Động mạch giáp trạng dưới tách ra mộtnhánh nuôi cận giáp dưới, nhánh nuôi cận giáp dưới thường lớn hơn so vớinhánh nuôi cận giáp trên

Hình 1.3: Tuyến giáp nhìn trước

Hình 1.4: Tuyến giáp nhìn sau

1.4 LỊCH SỬ GÂY TÊ VÙNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Trên thế giới, ứng dụng siêu âm Doppler trong gây tê vùng được sử dụng

từ những năm 1970 Năm 1978, La Grange và cộng sự đã báo cáo áp dụngmáy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn cho tỷ lệthành công là 98%, tránh được các biến chứng như chọc vào động mạch dướiđòn, tủy sống, màng phổi, thần kinh quặt ngược [13] Tại Mỹ, ứng dụng siêu

âm trong gây tê vùng được sử dụng từ những năm 1980 sau khi Ting và cộng

sự báo cáo ứng dụng đầu dò siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tayđường nách [14] Một vài nghiên cứu những năm 1990, đầu năm 2000 đã chothấy tiềm năng phát triển của ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng Năm 1994,Kapral và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu rộng rãi so sánh ứng dụngsiêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn và đường

nách, sử dụng Bupivacain trộn lẫn với thuốc cản quang để theo dõi sự lan tỏacủa thuốc tê [15] Hiện nay trên thế giới, siêu âm được ứng dụng rộng rãitrong gây tê vùng như tê đám rối thần kinh cánh tay, tê thần kinh đùi, thầnkinh hiển, tê đám, gây tê phong bế thần kinh vùng bụng TAP block đem lạihiệu quả giảm đau cao và an toàn cho người bệnh.

Năm 1997, Marhofer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của 2 phương pháp: gây tê dưới hướng dẫnsiêu âm và gây tê dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh Kết quả chothấy gây tê dưới hướng dẫn siêu âm cho thời gian khởi tê nhanh hơn, chấtlượng giảm đau cao hơn và không có biến chứng đâm nhầm vào mạch máu;

so với kết quả 3/20 bệnh nhân gây tê thất bại ở nhóm gây tê dưới hướng dẫncủa máy kích thích thần kinh [16] Tại Việt Nam những năm về trước, việcgây tê thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò Phương pháp này dựa vàomốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm dị cảm Hiệu quả đem lạikhông cao, nhiều biến chứng và đem lại cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.Gần đây, máy kích thích thần kinh cũng được áp dụng trong gây tê vùng.Nguyên lý của máy là dùng dòng điện để dò tìm thân thần kinh Tuy nhiên,phương pháp này vẫn được coi là phương pháp mò, vì người thầy thuốckhông thể nhìn được thân thần kinh

Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước pháttriển mới trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức Phương pháp này an toàn vàđạt hiệu quả cao Gây tê vùng dưới hướng dẫn của siêu âm khá an toàn,thường tránh được các mốc giải phẫu quan trọng như mạch máu, thần kinh vàtránh được các biến chứng hay gặp liên quan đến ngộ độc thuốc tê

1.5 KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ NÔNG DƯỚI

HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm đám rối thần kinh cổ nông

1.5.1 Chỉ định

- Phẫu thuật điều trị viêm tai xương chũm

- Phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết (trong tam giác cổ trước và sau)

- Phẫu thuật cắt tuyến giáp điều trị các bệnh lý tuyến giáp như: Ung thưtuyến giáp, Basedow, bướu cổ đơn thuần

- Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh

- U mỡ vùng tai

1.5.2 Chống chỉ định

- Bệnh nhân không hợp tác

- Nhiễm trùng vị trí chọc kim

- Rối loạn đông máu

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thuốc gây tê

- Thuốc phong bế gây thần kinh XI, thanh quản quặt ngược gây khàn tiếng.

- Thuốc phong bế hạch giao cảm cổ đến hạch sao gây hội chứng Horner

1.5.4 Kỹ thuật

- Đầu dò: thẳng, tần số 10-15 MHz

- Tư thế bệnh nhân:

+ Nằm ngửa, đầu và cổ quay về phía đối diện với bên gây tê

+ Cổ hơi ngửa để cơ ức đòn chũm nổi rõ, người gây tê đứng bênphía gây tê

 Cơ bậc thang trước, cơ bậc thang giữa

 Đám rối thần kinh cánh tay

+ Nhận biết:

Đám rối thần kinh cổ nông xuất hiện dưới dạng các nốt giảm âm bêndưới mô liên kết cơ ức đòn chũm và phía ngay trên rãnh liên cơ bậc thangtrước và cơ bậc thang giữa

1.6 THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.6.1 Ropivacain

1.6.1.1 Đại cương

Ropivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid với công thức cấutạo hoá học:

(S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidine-2-carboxamide

Hình 1.6 Cấu trúc hóa học của Ropivacain [17]

Cấu trúc hoá học của nó gần giống với của Bupivacain và Nepivacain

1.6.1.2 Cơ chế tác dụng

Ropivacain gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào Ở giai đoạn hoạtđộng, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm chomàng tế bào không thể khử cực, do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh.Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạtđược tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ khôngảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào [18]

1.6.1.3 Dược động học

- Hấp thu

Nồng độ Ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong

bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Ropivacain có dược lực học tuyến tính,

ví dụ: nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màngcứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Phahấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ Ropivacain, giảithích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuốikéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch

- Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% Ropivacain đơnliều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thải huyếttương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của Ropivacainkhông gắn kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút Thời gian bánthải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan làtrung gian, khoảng 0,4 [17]

1.6.1.4 Dược lực học

Ropivacain thuộc nhóm thuốc gây tê tại chỗ Ropivacain gây ức chế cóhồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri đi

vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào

dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây têphẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau) bằngcách giới hạn và phong bế hệ không vận động Việc dùng thêm Adrenalinkhông cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế do Ropivacain tạo ra.Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn sovới Levobupivacain và Bupivacain [18]

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật chothấy Ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng,

so với Bupivacain

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồmchậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim vàngừng tim Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch Ropivacain cho đến trụy tim

dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng Levobupivacain và Bupivacain, mặc

dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn Điều này cho thấyRopivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trườnghợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều

Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) cóthể xuất hiện sau phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộngphong bế giao cảm đồng thời Tuy nhiên, những triệu chứng này ít xuất hiệnhơn ở trẻ em Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệu chứng thầnkinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng

Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh Ropivacain với Bupivacain và thấytác dụng ức chế cảm giác của Ropivacain 0,75% tương đương với Bupivacain

là 0,5% Ropivacain ít gây ức chế vận động hơn và thời gian ức chế ngắn hơn

Sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động của Ropivacain nhiều hơn sovới Bupivacain [17]

1.6.1.5 Tác dụng không mong muốn

Rất nhiều các triệu chứng đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâmsàng Những triệu chứng này xuất hiện với bất kỳ loại thuốc gây tê tại chỗnào Thông thường là các tác động sinh lý do phong bế thần kinh và cácbệnh cảnh trên lâm sàng Rất khó phân biệt giữa tác dụng không mong muốn

do thuốc gây ra với các tác động sinh lý do tình trạng phong bế thần kinh vàgiao cảm (như hạ huyết áp và chậm nhịp tim) và các biến chứng tại vị trítiêm trực tiếp (như tổn thương thần kinh) hoặc gián tiếp (như áp-xe ngoàimàng cứng) [18]

Các tác dụng không mong muốn (do tất cả các loại phong bế) được trìnhbày trong bảng sau:

Bảng 1.1: Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain

1.6.2 Paracetamol

1.6.2.1 Đại cương

Là thuốc giảm đau, hạ sốt hữu hiệu có thể thay thế aspirin, tuy nhiênkhác với aspirin, paracetamol không có hiệu quả điều trị viêm Nó có cấu trúchóa học như sau:

N- acetyl para- aminophenol

Hình 1.7: Cấu trúc hóa học của Paracetamol 1.6.2.2 Dược động học:

- Hấp thu:

Paracetamol được hấp thu nhanh chóng và hầu như hoàn toàn quađường tiêu hoá Thức ăn có thể làm viên nén giải phóng kéo dài paracetamolchậm được hấp thu một phần và thức ăn giàu carbon hydrat làm giảm tỷ lệhấp thu của paracetamol Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt trong vòng 30đến 60 phút sau khi uống với liều điều trị

- Phân bố:

Paracetamol được phân bố nhanh và đồng đều trong phần lớn các mô của

cơ thể Khoảng 25% paracetamol trong máu kết hợp với protein huyết tương

- Chuyển hoá:

Paracetamol chuyển hoá ở cytocrom P450 ở gan tạo N - acetylbenzoquinonimin là chất trung gian, chất này tiếp tục liên hợp với nhómsulfydryl của glutathion để tạo ra chất không có hoạt tính