Các nghiên cứu về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường cho thấyviệc cải thiện kiểm soát huyết áp dẫn đến giảm đáng kể nguy cơ tai biến tim... d Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế kỷ 21 đánh dấu sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh tim mạch vàchuyển hóa
Theo Liên đoàn Tiểu đườngThế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có
415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh tiểu đường, tương đương cứ 11người có 1 người bị tiểu đường, dự báo đến năm 2040 con số này sẽ là 642triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị tiểu đường Bên cạnh đó, cùngvới việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt độngthể lực ở trẻ em, bệnh tiểu đường type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em,trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh tiểu đường gây nênnhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch,
mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Mỗi năm có 3,2 triệu người tiểu đường tửvong do biến chứng tiểu đường, tương đương 6 trường hợp/phút
Theo WHO: Năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc tiểu đường, dựbáo sẽ tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030 Theo kết quả điều traSTEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thựchiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ tiểu đường toàn quốc là4,1%, tiền tiểu đường là 3,6%
Tiểu đường type 2 thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch trong
đó có tăng huyết áp (THA) Tỷ lệ THA ở bệnh nhân tiểu đường type 2 caohơn so với dân số nói chung, ở tuổi 45 khoảng 40% và tăng đến 60% vào tuổi75[1] THA làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch liên quan với tiểuđường type 2[2],[3]
Các nghiên cứu về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường cho thấyviệc cải thiện kiểm soát huyết áp dẫn đến giảm đáng kể nguy cơ tai biến tim
Trang 2mạch và tử vong, ngoài ra cũng làm giảm nguy cơ các biến chứng mạch máunhỏ [1],[4].
Trên thế giới, các khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh tiểuđường liên tục được cập nhật Gần đây, JNC VIII năm 2014 và ADA 2017 đãđưa ra mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường là dưới 140/90mmHg Để có cái nhìn tổng quan hơn về việc kiểm soát THA trong quản lýbệnh nhân tiểu đường type 2 ngoại trú chúng tôi tiến hành nghiên cứu này vớihai mục tiêu sau:
1 Khảo sát tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường type 2 có tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh BVĐK
Hà Đông.
2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm soát huyết áp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học tiểu đường
1.1.1 Khái niệm
Bệnh tiểu đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặcđiểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nhữngrối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơquan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [17]
1.1.2 Chẩn đoán tiểu đường [17]
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường (theo Hiệp Hội tiểu đường Hoa Kỳ ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
-a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, cóthể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đóiqua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1 mmol/L)
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theohướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trướckhi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đóbệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ởphòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế
Trang 4d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặcmức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểunhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩnđoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thờigian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản vàhiệu quả để chẩn đoán tiểu đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệmđược chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán tiểu đường
1.1.3 Phân loại tiểu đường [17]
Tiểu đường type 1
Tiểu đường type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không cònhoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type 1 A), 5% vô căn (type1B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điềutrị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu
ở trẻ em và thanh thiếu niên Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucosehuyết Người lớn tuổi có thể bị tiểu đường tự miễn diễn tiến chậm còn gọi
là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhâncòn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốcviên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian tiểu đườngtype 1 tự miễn thường có các tự kháng thể (KT) trong máu trước khi xuấthiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: kháng thể kháng Glutamic aciddecarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosinephosphatase IA2(ICA 512), KT kháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8) Khi bệnhkéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần Những người thân trong gia đình cũng
có thể mang các kháng thể này[17]
Trang 5Tiểu đường type2
Tiểu đường type 2 trước kia được gọi là tiểu đường của người lớn tuổihay tiểu đường không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp tiểuđường Thể bệnh này bao gồm nhưng người có thiếu insulin tương đối cùngvới đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnhnhân tiểu đường type 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên nhâncủa tiểu đường type 2 nhưng không có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnhnhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễntrong máu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùngbụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăngacid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng củainsulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tếbào cơ (đề kháng insulin tạicác cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta
bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dàihoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và tiểu đườnglâm sàng sẽxuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặcdùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường[17]
Tiểu đường thai kỳ
Tiểu đường thai kỳ là tiểu đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữahoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về tiểu đường type 1vàtype 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucosehuyết thì chẩn đoán là tiểu đường chưa được chẩn đoán hoặc chưa được pháthiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai [17]
Thể bệnh chuyên biệt của tiểu đường, tiểu đường thứ phát [17]
a Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại
tế bào beta, tiểu đường đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of theYoung)
b Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tếbào beta
Trang 6c Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin.
d Bệnh lý tụy
e Tiểu đường do bệnh lý nội tiết khác to đầu chi, hội chứng Cushing
f Tiểu đường do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide…
g Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác
1.1.4 Biến chứng mạch máu do tiểu đường [17]
• Biến chứng vi mạch:
Bệnh lý võng mạc tiểu đường:
Nguyên nhân chính gây mù Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc tiểuđường không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lývõng mạc tiểu đường tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy)
Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau:rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng),đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinhmạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng rahậu phòng)
Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận tiểu đường):
Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàngđầu suy thận mạn tiến triển Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteineniệu xuất hiện sau 10-15 năm khởi bệnh tiểu đường, mà biểu hiệu giai đoạnđầu là albumine niệu vi thể
Ở giai đoạn có albumine - niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màngđáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận Khicác lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính - cầu thận dạng nốtKimmelstiel và Wilson; dạng tổn thương này ít gặp Sau một thời gian dài,albumine niệu tăng dần và xuất hiện proteine niệu rõ, nếu vượt quá 5g/24 giờ
Có thể có giảm protide máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư, vàthường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc vàthần kinh tiểu đường
Trang 7Biến chứng thần kinh tiểu đường:
Định nghĩa bệnh lý thần kinh tiểu đường theo ADA 2005: “Sự hiện diệncủa các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoạibiên ở người tiểu đường sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩnđoán bệnh lý thần kinh tiểu đường là một chẩn đoán loại trừ) Thường phốihợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặchiệu của tiểu đường
Bệnh lý đa dây thần kinh vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh
lý thần kinh xa gốc đối xứng Thường gặp nhất, > 50% trường hợp Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh loét bàn chân tiểu đường
Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảmgiác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu Triệu chứngnặng về đêm Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới 50% không có triệuchứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện loét bànchân không đau
Bệnh lý thần kinh tự động: Hạ HA tư thế, rối loạn nhịp tim, ngừng timđột tử.; Liệt dạ dày, ruột; Đờ bàng quang; Liệt dương
• Biến chứng mạch máu lớn:
Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn:
Bệnh động mạch vành: thiếu máu cơ tim im lặng, nhồi máu cơ tim (50%
tử vong)
Bệnh đông mạch ngoại biên: viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tửkhô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi
Tai biến mạch máu não
Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậuquả tăng huyết áp, suy thận
Tăng huyết áp và tiểu đường:
THA thường phối hợp với tiểu đường, đôi khi có trước khi tiểu đườngtype 2 xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp
Trang 8nhiều ở tiểu đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì vàtăng huyết áp [17].
1.1.5 Điều trị bệnh tiểu đường type 2
Glucose huyết tương
mao mạch lúc đói 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
Đỉnh glucose huyết
tương mao mạch sau ăn
1-2 giờ
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg
Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chưa có biến chứng tim mạch
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
(Theo Hướng dẫn điều trị tiểu đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017)
Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị tiểu đường type 2
(Theo Hướng dẫn điều trị tiểu đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017)
Trang 9Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị tiểu đường type 2
Các loại thuốc điều trị tiểu đường lần lượt là:
Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natriglucose (SGLT2i),Sulfonylurea Glinides, Pioglitazon Ức chế enzym alpha glucosidase Ức chếenzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin
1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
Ngoài nước: Các nghiên cứu về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tiểu
đường type 2 cho thấy việc cải thiện kiểm soát huyết áp dẫn đến giảm đáng kểnguy cơ tai biến tim mạch và tử vong, ngoài ra cũng làm giảm nguy cơ cácbiến chứng mạch máu nhỏ [1-4]
Trong nước: Nhiều nghiên cứu của các tác giả tại Hà Nội , Huế, TP
HCM cho thấy tỷ lệ kiểm soát HA trên bệnh nhân tiểu đường type 2 vẫn cònchưa cao chỉ khoảng 50% [9-17]
Nghiên cứu mới nhất 2016 của tác giả Văn Thị Như Trang tại phòngkhám Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mụctiêu < 140/90mmHg ở bệnh nhân tiểu đường type 2 là 57,6%
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 102.1 Đối tượng nghiên cứu:
Là các bệnh nhân tiểu đường type 2 có THA, từ 18 tuổi trở lên thuộcchương trình quản lý tiểu đường đang khám và điều trị ngoại trú tại khoaKhám Bệnh BVĐK Hà Đông
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu là bệnh nhân đã
được chẩn đoán tiểu đường type 2 có THA và đang điều trị thuốc hạ áp ít nhấtmột tháng, thuộc chương trình quản lý tiểu đường tại khoa Khám BệnhBVĐK Hà Đông
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu là những
bệnh nhân mắc tiểu đường type 1, tiểu đường thai kỳ, các type tiểu đường đặchiệu khác, tiểu đường có biến chứng cấp tính hoặc các bệnh lý khác kèm theo,bệnh nhân tiểu đường có THA đã xác định được nguyên nhân, bệnh nhânkhông hợp tác
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian: 06 tháng, từ 01/03/2018 đến hết 31/08/2018
- Địa điểm: Phòng khám Nội tiết khoa Khám bệnh BVĐK Hà Đông
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
- Mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu:
- Cỡ mẫu: vì tỷ lệ kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tiểu đường
theo nghiên cứu trước đó với p = 0,57 >0,5 nên cỡ mẫu được tínhtheo công thức:
n = Z2 (1-α/2) p(1-p)/(p.ε) 2Với :
+ Mức ý nghĩa thống kê : α = 0,05
Trang 11nên có: Z(1-α/2)= 1,96+Chọn ε = 0,1+ Ta tính được cỡ mẫu: n = 290
- Kỹ thuật chọn mẫu: có chủ đích
2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
Các tiêu chí đánh giá: Theo bệnh án nghiên cứu:
Đánh giá kiểm soát HA đạt mục tiêu:
Ngưỡng kiểm soát HA mục tiêu trên bệnh nhân tiểu đường type 2 được chúngtôi chọn là huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90mmHgtheo khuyến cáo của ADA 2017 [6]
Đánh giá một số yếu tố liên quan
- Đánh giá thể trạng: Đánh giá béo bụng (béo dạng nam) và BMI khuyến cáo
của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho các nước châu Á – Thái Bình Dươngnăm 2000[6]
- Đánh giá xét nghiệm
Đánh giá kiểm soát glucose máu: theo tiêu chuẩn ADA 2017[6]
Albumin niệu: lấy nước tiểu vào buổi sáng Được coi là có Albumin
niệu đại thể khi xét nghiệm nước tiểu có Albumin niệu > 300mg/ml vàkhông có nhiễm khuẩn tiết niệu, không có các bệnh thận khác
- Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về THA: bao gồm nhận biết được tác hại
của tăng huyết áp và biết huyết áp mục tiêu là dưới 140/90 mmHg
- Đánh giá tuân thủ điều trị: bao gồm tái khám theo hẹn, đo huyết áp tại nhà
và uống thuốc đều (bao gồm cả uống thuốc vào ngày khám)
- Công cụ:
Trang 12+ Mẫu bệnh án nghiên cứu, bệnh án lưu trữ, bệnh án điện tử.
+ Huyết áp kế thủy ngân, ống nghe Alka- Nhật bản
+ Bơm, kim lấy máu, ống nghiệm
+ Máy móc y học: Máy xét nghiệm sinh hóa, điện tim, siêu âmdoppler tim…
+ Máy tính, phần mềm nhập và phân tích số liệu
2.4 Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được làm sạch trước khi nhập và phân tích
- Số liệu được phân tích thông qua các test thống kê thích hợp thườngdùng trong y học
- Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 được áp dụng
- Sử dụng phần mềm SPSS 20.0
2.5 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
- Trước khi tham nghiên cứu, tất cả các đối tượng nghiên cứu sẽ đượccung cấp thông tin rõ ràng liên quan đến mục tiêu và nội dung nghiên cứu
- Chỉ tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia
- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất chỉ nhằm mục đích phục vụcho nghiên cứu và hoàn toàn được giữ bí mật
- Đối tượng được quyền dừng sự tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất
cứ lúc nào
2.6 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số
- Hạn chế của nghiên cứu :
Phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tôi chỉ nhằm đáng giá thực trạngkiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tiểu đường type 2 đang được quản lý điềutrị ngoại trú tại khoa Khám Bệnh BVĐK Hà Đông
Trang 13Sử dụng quy trình chẩn đoán, theo dõi và đánh giá giống nhau để hạnchế các sai số chẩn đoán
Chuẩn hoá công cụ đo lường có độ chính xác cao và phải đo đi đo lạinhiều lần
Sử dụng thống nhất công cụ đo lường, phương pháp tiến hành giữa cácđối tượng nghiên cứu
Đào tạo thống nhất các nghiên cứu viên, điều tra viên, người thu thập sốliệu để thực hiện quy trình và phương pháp giống nhau
Không nên hỏi về sự kiện xảy ra quá lâu, quá xa mà đối tượng khôngthể nhớ được
Tạo cho đối tượng sự thoải mái khi cung cấp thông tin
Sử dụng nhiều nguồn thông tin đối chiếu
Trang 14Bảng 3.3: Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian tiểu đường
Thời gian mắc tiểu đường Số BN (n) Tỷ lệ (%)
3.2 Nhận xét tình trạng THA ở bệnh nhân tiểu đường type 2
Bảng 3.4 Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian mắc tăng huyết áp