Một số nguyên nhân gây rối loạn qua trình tạo tinh trùng Nguyên nhân gây rối loạn quá trình tạo tinh trùng được chia làm hai nhóm: - Nguyên nhân trước tinh hoàn: Sự mất cân bằng giữa các
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU HIỀN
KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH NHÂN TẠO
TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN -
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
Trang 2NGUYỄN THỊ THU HIỀN
KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH NHÂN TẠO
TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN -
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Mô phôi y học
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN KHANG SƠN
HÀ NỘI – 2019
Trang 3DNA Deoxyribonucleic acid
FSH Follicle stimulating hormone
hCG Human Chorionic Gonadotropin
Trang 4PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh (VS) hiện nay là vấn đề không còn mới mẻ nhưng lại là vấn đềrất được quan tâm trong xã hội Tỉ lệ VS đang có xu hướng ngày càng tăng vàdiễn biến phức tạp tại Việt Nam, nó trở thành “gánh nặng’’ của toàn thế giớikhông chỉ riêng nước ta
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), VS là tình trạng một cặp vợ chồngsau một năm chung sống (06 tháng đối với vợ trên 35 tuổi) sinh hoạt tình dụcđều đặn 2 – 3 lần/tuần và không sử dụng bất kì một biện pháp tránh thai nào
mà người vợ vẫn chưa có thai[1] Tỉ lệ vô sinh thay đổi theo từng nước từ 10 –18% [2], [3] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ
bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong các năm 1993 – 1997 ở 1000 trường hợp vô sinh cóđầy đủ các xét nghiệm thăm dò cơ bản cho thấy tỉ lệ VS nam chiếm 35,6%, VS
nữ chiếm 55,4% và VS không rõ nguyên nhân là 10% [2], [3]
Nghiên cứu toàn quốc tại Việt Nam do Bệnh viện Phụ sản Trung ương
và Đại học Y Hà Nội tiến hành năm 2015 trên 14.300 cặp vợ chồng trong độtuổi sinh đẻ (từ 15- 49) ở 8 tỉnh thành đại diện cho 8 vùng sinh thái ở nước ta,cho thấy tỷ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là 7,7%.Trong đó, có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh ở độ tuổi dưới 30 Điều nàycho thấy tình hình vô sinh đang có xu hướng trẻ hóa
Để giải quyết được vấn đề trên thì cần phải có các biện pháp hỗ trợ sinhsản Một trong những phương pháp phổ biến hiện nay của kỹ thuật hỗ trợ sinhsản đó chính là phương pháp thụ tinh nhân tạo (Intrauterin insemination –IUI) Lúc mới đầu người ta sử dụng tinh trùng (TT) tươi để bơm vào buồng tửcung, nhưng từ năm 1970, nhờ việc thay thế TT tươi bằng TT đã lọc rửa mà
kỹ thuật IUI đã có một bước tiến mới, điều đặc biệt ở đây là ưu điểm và mức
độ an toàn của nó Hơn thế nữa IUI là kỹ thuật đơn giản và ít nguy hiểm, chi
Trang 6phí thấp, hiệu quả đem lại tương đối cao nên nó có thể được triển khai rộngrãi tới các tỉnh, các trung tâm y tế, các phòng khám có các cán bộ đã được đàotạo và có trang thiết bị đáp ứng được kỹ thuật.
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản (HTSS) – Bệnh viện Đại học Y Hà Nộithực hiện tất cả những kỹ thuật liên quan đến hỗ trợ sinh sản trong đó IUI chỉ
là một thủ thuật tương đối đơn giản được triển khai từ năm 2012 nhưng nó lại
tỏ ra khá hiệu quả với những trường hợp chỉ định đúng Nhưng như thế nào làchỉ định đúng, thế nào là hiệu quả thì cái đó cần phải được khảo sát Tại trungtâm đã có những bước đầu khảo sát về vấn đề này đó là nghiên cứu hồi cứucủa Lê Trọng Tuấn và cộng sự (2013) [25] tiếp theo đó là nghiên cứu hồi cứucủa Bùi Thị Thanh Tuyền (2016) [4] Tuy nhiên trong suốt một thời gian dài
từ khi triển khai kỹ thuật cho tới nay chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào vềvấn đề này Như vậy đây sẽ là nghiên cứu đầu tiên, nghiên cứu tiến cứu đểxác định hiệu quả của phương pháp, giá trị của phương pháp, chỉ định củaphương pháp cho phù hợp mà những nghiên cứu trước chưa làm được Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu về đề tài: “Kết quả phương pháp
thụ tinh nhân tạo (IUI) tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả lọc rửa tinh trùng phục vụ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo (IUI) tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
trước lọc rửa và sau lọc rửa đến kết quả này.
Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần hoàn thiện hơn, đầy đủ hơn và là bứctranh tổng thể về kỹ thuật IUI trong công cuộc hỗ trợ sinh sản, từ đó sẽ làmtăng hiệu quả điều trị và đơn giản hóa quy trình cho các trường hợp hiếmmuộn VS
Trang 7CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.1.1 Định nghĩa về vô sinh
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), VS là tình trạng một cặp vợ chồngsau một năm chung sống (06 tháng đối với vợ trên 35 tuổi), sinh hoạt tình dụcđều đặn 2 – 3 lần/tuần và không sử dụng bất kì một biện pháp tránh thai nào
ma người vợ vẫn chưa có thai[1]
VS nguyên phát (VS I) là chưa có thai lần nào, còn VS thứ phát (VSII) là trong tiền sử ít nhất đã từng có thai một lần VS nam là VS có nguyênnhân hoàn toàn từ người chồng, VS nữ là khi nguyên nhân hoàn toàn dongười vợ VS không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xétnghiệm thăm dò kinh điển hiện có mà không phát hiện được nguyên nhânnào có thể giải thích
1.1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh
Theo thống kê của WHO năm 2010 có khoảng 15% tức là gần 120 triệucặp vợ chồng gặp tình trạng này Tỷ lệ vô sinh cao nhất ở các nước Đông Âu,Bắc Phi và Trung Á Trong khi đó, các nước châu Mỹ La tinh có tỷ lệ vô sinhthấp nhất (hình 1.1) [5]
1.2 Sự thụ thai
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình: sự thụ tinh và sự làm tổ của trứng Thụ tinh là sự kết hợp của một giao tử đực và một giao tử cái để tạo thànhmột tế bào mới là hợp tử [6]
Trang 8- Cổ là đoạn ngắn và hẹp, gắn thẳng trục với đầu
- Đuôi dài khoảng 55µm, đường kính phải đồng nhất, không bị cuộn,không bị gẫy khúc và được chia làm 3 đoạn (trung gian, đoạn chính và đoạncuối)
Trong tinh dịch bình thường, TT có cấu tạo bất thường chiếm khoảngdưới 70%
Hình 1.1 Tinh trùng bình thường và các loại tinh trùng dị dạng
(Nguồn:
http://www.conceiveeasy.com/get-pregnant/treating-abnormal-sperm)
Trang 91.2.1.2 Sức sống và khả năng hoạt động của tinh trùng
Sức sống và năng lực hoạt động của TT biểu lộ bằng sự chuyển động nhờcái đuôi của nó TT khỏe là TT còn chuyển động được 50 giờ sau xuất tinh, TTyếu thường chết sau 15 phút Trên tinh dịch đồ (TDĐ), để đánh giá khả năng thụtinh, người ta xác định dựa vào khả năng di động của TT, cụ thể: 80% TT chuyểnđộng sau xuất tinh 01 giờ hoặc 50% chuyển động sau xuất tinh 12 giờ hoặc 25%chuyển động sau xuất tinh 28 giờ [7] Khi tỷ lệ TT di động giảm xuống thì khảnăng thu tinh cũng giảm theo
Sức sống và năng lực của TT thụ tinh cho noãn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếutố: trong môi trường kiềm, TT dễ bị chết sớm do nó chuyển động tích cực do sửdụng hết chất dinh dưỡng khi hoạt động TT thải ra chất CO2 sẽ làm giảm nănglực hoạt động của TT Mật độ trong một đơn vị thể tích cũng là yếu tố quan trọng,nếu mật độ giảm thì khả năng thụ tinh cho noãn cũng giảm theo Cùng với đó là
sự ảnh hưởng của nhiệt độ, TT hoạt động mạnh và di chuyển nhanh ở nhiệt độ 36– 400C nhưng đồng thời cũng nhanh suy kiệt và chết Và khi nhiệt độ tăng trên
400C thì TT hoạt động kém và rất nhanh chết [8]
1.2.1.3 Sự chọn lọc của tinh trùng trong tự nhiên
Khi TT xâm nhập vào âm đạo, chúng tiếp xúc với chất nhày cổ tử cung.Chất nhày này làm hai việc: bảo vệ và từ chối Nó bảo vệ TT khỏi tính acidcủa âm đạo và là nơi chứa TT tạm thơi Măt khác nó tạo một hàng rào để ngăncản sự xâm nhập của bạch cầu, của protagladin và đồng thời loại bỏ những
TT có hình dạng và khả năng vận động không tiếp cận được với trứng
Dựa vào điều này, y học đã đưa ra các kỹ thuật chuẩn bị TT tốt hơn
để phục vụ trong việc hỗ trợ sinh sản Đồng nghĩa với đó là loại bỏ nhữngthành phần không không cần thiết trong tinh dịch để thu đươc TT có chấtlượng tốt nhất
Trang 101.2.1.4 Tinh dịch đồ
TDĐ là một xét nghiệm bắt buộc đối với các cặp vợ chồng đến khám
VS Đây là một xét nghiệm cơ bản, đơn giản, dễ thực hiện ở hầu hết các cơ sở
y tế và là bước đầu tiên cho việc nhận định khả năng sinh sản của ngườichồng [7] Để thống nhất cho việc nghiên cứu và vận dụng lâm sàng, WHO đãđưa ra các tiêu chuẩn của mẫu tinh dịch bình thường và đã thay đổi qua một
số năm Các tiêu chuẩn gần đây nhất là 1999 và 2010
Bảng 1.1 Các chỉ số tinh dịch bình thường theo WHO
Thông số WHO 1999 WHO 2010
Thời gian ly giải ≤ 60 phút 15 – 60 phút
Thể tích tinh dịch ≥ 2,0 ml ≥ 1,5 ml
Mật độ tinh trùng ≥ 20*106/ml ≥ 15*106/ml
Độ di động A ≥ 25% hoặc (A + B) ≥ 50% PR ≥ 32% hoặc PR +NP ≥ 40% Hình thái bình thường ≥ 30 % ≥ 4%
Tính chất sống ≥ 75% tinh trùng sống ≥ 58% tinh trùng sốngBạch cầu < 1 triệu tế bào/ml <1 triệu tế bào/ml
• Độ di động của TT được đánh giá như sau:
Trong tiêu chuẩn của WHO 1999:
A: di động tiến tới, nhanh Ở nhiệt độ 370C, soi trên kính hiển vi tốc độ
di chuyển của TT ≥ 25 μm/giây tương đương 05 lần chiều dài đầu, ½ lầnchiều dài đuôi và ≥ 20 μm/giây ở nhiệt độ 200C
Trang 11PR (progessive motility): di động tiến tới, khi TT di động nhanh , thànhđường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính tới tốc độ di chuyển
NP (non – progessive motility): di động không tiến tới hoặc di động tạichỗ bao gồm di chuyển thành vòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó khăn đầumới nhúc nhích hoặc chỉ quan sát thấy đuôi nhúc nhích
Tác giả Willem Ombelet (2014) đã đưa ra bốn yếu tố quan trọng củatinh dịch ảnh hưởng tới tỉ lệ có thai, đó là: tổng số TT, số lượng TT di động,hình thái TT bình thường và tỷ lệ di động của TT Đồng thời, tác giả cũngnhấn mạnh rằng tỷ lệ TT hình thái bình thường ≥ 4% và tỷ lệ TT di động ≥30% là hai tiêu chuẩn quan trọng để có kết quả khả quan sau IUI [9]
Hiện nay, WHO (2010) lấy giới hạn bình thường của mật độ tinhtrùng là 15 x 106/ml Tuy nhiên, trên thực tế, theo kinh nghiệm của NguyễnKhác Liêu, để có thai được tự nhiên thì mật độ TT tối thiểu là 4 x 106/ml.Nhưng nếu dưới giới hạn này thì không có nghĩa là VS mà là giảm khảnăng sinh sản [2]
1.2.1.5 Một số nguyên nhân gây rối loạn qua trình tạo tinh trùng
Nguyên nhân gây rối loạn quá trình tạo tinh trùng được chia làm hai nhóm:
- Nguyên nhân trước tinh hoàn: Sự mất cân bằng giữa các hormone hướng sinhdục như LH, FSH, hormon sinh dục (androgen) như testosteron… hoặc thụcảm của androgen tại tinh hoàn không bình thường sẽ gây rối loạn chu trìnhhoạt động tình dục và sinh tinh Thiểu năng nội tiết hướng sinh dục gây giảmnồng độ LH và FSH trong máu, hậu quả làm giảm quá trình sinh tinh mộtphần hoặc hoàn toàn [10]
- Nguyên nhân tại tinh hoàn: bệnh lý di truyền, bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh,viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn,… các bệnh lý chấn thương tại tinh hoàn
Hội chứng Klinefenter là bệnh rối loạn nhiễm sắc thể giới tính và gâytổn thương tinh hoàn một cách từ từ
Trang 12Giãn tĩnh mạch từng tinh gây ra sự tăng nhiệt độ tại bìu khoảng 0,6oC
so với nhiệt độ cơ thể và nhiệt độ ở tinh hoàn cao hơn 0,78oC so với nhiệt độ
ở bìu, trong khi ở người bình thường nhiệt độ trong tinh hoàn lại thấp hơn ởbìu 0,5oC Sự gia tăng nhiệt độ này sẽ ức chế quá trình hình thành tinh trùng
và gây tổn thương DNA tinh trùng [16] Theo WHO, giãn tĩnh mạch tinh xảy
ra ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% nam giới có tinhdịch đồ bất thường Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị hiếmmuộn nhưng 35 – 40% nam giới hiếm muộn nguyên phát và 69 – 81% hiếmmuộn thứ phát bị bệnh này [15]
Quai bị sau tuổi dậy thì gây viêm tinh hoàn hai bên khoảng 30% [16].Nếu không điều trị kịp thời, quai bị có thể dẫn đến biến chứng teo tinh hoàn,làm giảm khả năng sinh sản, thậm chí dẫn đến vô sinh
Viêm mào tinh hoàn có thể gây tắc đường ra của tinh trùng, thay đổihoạt động bình thường của tinh hoàn và gây tăng nhiệt độ, ảnh hưởng đến sựsinh tinh trùng, phá huỷ DNA tinh trùng
Chấn thương tinh hoàn thì tùy mức độ tổn thương sẽ gây mức độ ảnhhưởng khác nhau
1.2.1.6 Các yếu tố khác ảnh hưởng tới chất lượng TT
Chúng ta có thể nhận thấy rằng, tiêu chuẩn của WHO về tinh dịch đồ có
xu hướng giảm dân theo các năm Sự giảm sút chất lượng tinh trùng khôngchỉ do các nguyên nhân gây ra bởi các bệnh lý trong cơ thể mà nó còn chịuảnh hưởng bởi các yếu tố vật lý, hóa học, tuổi tác hay việc sử dụng các thuốcđiều trị
• Tuổi ảnh hưởng tới chất lượng TT
Năm 2000, trong nghiên cứu của Krause (Đức) tiến hành trến 253người đã đưa ra rằng độ tuổi không làm thay đổi thể tích tinh dịch, số lượngcũng như độ di động của TT [11]
Trang 13Tuy nhiên, theo báo cáo của Baird và cộng sự được tiến hành vào năm
2005 cho thấy có sự tăng lên đáng kể của chromosomes trong TT của namgiới lớn tuổi [12]
• Chỉ số BMI ảnh hưởng tới chất lượng TT
Nghiên cứu của Hammiche thực hiện tại Hà Lan với 450 đàn ông hiếmmuộn lại đặc biệt nhấn mạnh ảnh hưởng của vòng eo > 102cm tới sự giảmmật độ, tổng số tinh trùng và số tinh trùng di động [13] Nghiên cứu meta tiếnhành trên 21 nghiên cứu nhỏ hơn với mẫu tổng gồm 13077 nam giới (2013)kết luận thừa cân và béo phì có liên quan đến gia tăng azoospermia (không cóTT) và oligzoospermia (mật độ TT < 15 triệu/ml) [14]
• Một số thuốc cũng gây ảnh hưởng tới TT
Kháng sinh có thể tác động lên các ty thể của tế bào Sự tác động này
có thể ảnh hưởng tới hoạt động của tế bào và đặc biệt đối với TT sẽ ảnhhưởng tới khả năng di động của chúng [17]
• Ảnh hưởng của môi trường ảnh hưởng tới chất lượng TT
Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về môi trường làm việc cụ thểảnh hưởng đến khả năng sinh sản nhưng người ta thường khuyên những cặp
vợ chồng muốn có con nên tránh tiếp xúc với bất cứ hoá chất gây hại nào.Thuốc trừ sâu, kim loại nặng, hoá chất độc hại và phóng xạ có thể ảnh hưởngđến chất lượng và số lượng tinh trùng được sản sinh [18]
Ngoài các yếu tố đã được kể trên, còn rất nhiều yếu tố khác như: tinhthần, chế độ ăn, chế độ luyện tập… cũng được cho là có ảnh hưởng đến chấtlượng tinh dịch nhưng không có nghiên cứu khẳng định rõ ràng
• Ảnh hưởng của thuốc lá, rượu và các chất kích thích tới chất lượng TT
Thuốc lá, rượu và các chất kích thích liệu có thực sự ảnh hưởng tớichất lượng TT? Qua một số nghiên cứu cho thấy nó ảnh hưởng trưc tiếp
Trang 14gây giảm nồng độ nồng độ testosteron, đồng nghĩa với việc làm giảm hammuốn tình dục.
Nghiên cứu của Cung Thị Thu Thuỷ tại Bệnh viện đa khoa huyện Ba Vìnăm 2010 kết luận người chồng hút thuốc lá có nguy cơ vô sinh cao gấp 1,8lần người không hút [19], tương tự với nghiên cứu tiến hành năm 2016 tạiGhana cho thấy người hút thuốc có nguy cơ cao phát triển oligozoospermia,asthenozoospermia và teratozoospermia (OR lần lượt là 3,1, 4,2 và, 4,7; p <0,05) so với người không hút thuốc [20]
1.2.2 Noãn bào
Trẻ gái từ khi sinh ra có khoảng 600.000 – 800.000 noãn bào I Tuynhiên trong số đó chỉ có khoảng 40.000 noãn bào tồn tại tới tuổi dậy thì vàkhông có nhiều hơn 500 noãn bào có thể phát triển tới rụng trứng, số còn lạithì bị thoái hóa [21]
Trước dậy thì, buồng trứng chỉ có các nang trứng nguyên thủy chứanoãn bào I được bao quanh bởi một hàng tế bào nang Từ khi dậy thì, mỗitháng có khoảng 15 – 20 nang trứng khởi phát sự tăng trưởng và trưởngthành, trải qua 3 giai đoạn: giai đoạn tiền hốc (nang trứng đặc), giai đoạn hốc,giai đoạn nang trứng chín (nang De Graff) Tuy nhiên thường chỉ có một nangtrứng tiến tới chín và một noãn được phóng thích lúc rụng trứng Lúc này, noãn
ở giai đoạn của giảm phân II và được bao quanh bởi màng trong suốt và một số
tế bào hạt Khi noãn phóng ra thì loa vòi tử cung hứng lấy noãn về vòi [21]
1.2.3 Sự di chuyển của TT và noãn
1.2.3.1 Sự di chuyển của TT
Khi giao hợp, TT được phóng vào âm đạo và được giữ lại ở cùng đồsau của âm đạo Tinh dịch không phải là môi trường dinh dưỡng cho TT mà
nó có chức năng bảo vệ TT khỏi PH âm đạo (PH < 5,0) và giữ cho TT không
bị chảy ngược ra ngoài bằng cách đông vón lại tạo lưới fibrin Sau đó tinh
Trang 15dịch làm kiềm hóa môi trường âm đạo và TT có thể đến đươc cổ tử cung nhờ
sự ly giải của fibrinolysin
Xung quanh thời điểm phóng noãn, chất nhày cổ tử cung trở nên nhiều
và loãng hơn (độ kéo sợi tăng lên) tạo thuận lợi cho TT di chuyển vào cổ tửcung và dừng lại ở eo tử cung (chất nhày cổ tử cung làm tăng khả năng xâmnhập của TT đồng thời bảo vệ TT và bổ sung năng lượng dự trữ cho TT) Vàchỉ khi có chất hóa ứng động TT di chuyển trở lại TT tiến tới vòi tử cung nhờ
sự co bóp của cơ trơn, các lông chuyển trong vòi tử cung và sự chuyển độngtiến tới của TT Trong quá trình di chuyển, chúng phải trải qua hai quá trình:
sự năng lực hóa và phản ứng cực đầu thì mới có khả năng thụ tinh [21]
1.2.3.2 Sự di chuyển của noãn
Noãn sau khi được phóng ra được tua vòi tử cung hứng lấy, nhưng chỉ
di chuyển được nhờ sự co bóp của cơ trơn (nhờ nồng độ cao estrogen) và lôngchuyển ở vòi tử cung Noãn sau khi được phóng thích chỉ tồn tại trong vòng
24 giờ sẽ thoái hóa nếu không được thụ tinh [21] Nơi noãn và TT gặp nhau là
ở đoạn bóng của vòi tử cung
1.2.4 Sự thụ tinh và làm tổ
Sau khi giao hợp có khoảng 200 – 300 triệu TT ở trong đường sinh dục
nữ nhưng chỉ có khoảng 300 – 500 TT đến được vị trí thụ tinh và chỉ có 01 TTthụ tinh được với noãn sau khi xuyên qua được vòng tia, màng trong suốt vàsáp nhập với màng bào tương của noãn Sau thụ tinh, phải mất 3 – 4 ngày đểnoãn thụ tinh di chuyển tới buồng tử cung và diễn ra đồng thời quá trình phâncắt Cùng thời gian này thì niêm mạc tử cung dày lên do hoàng thể tiếtprogesteron để chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi
1.2.4.1 Điều kiện của sự thụ tinh
- Phải có noãn chất lượng phóng ra khỏi buồng trứng
- Phải có TT đủ về số lượng và chất lượng
Trang 16- Phải có sự gặp gỡ của TT và noãn
- TT phải vượt qua được các hàng rào bao quanh noãn để sáp nhập giữa tiềnnhân đực và tiền nhân cái [7]
1.2.4.2 Điều kiện để làm tổ
- Vòi tử cung phải thông và nhu động tốt
- Niêm mạc tử cung phải được chuẩn bị sẵn sàng để đón phôi vào làm tổ
- Phải có sự tương tác qua lại giữa lá nuôi của phôi với nội mạc tử cung [21]
1.3 Lọc rửa tinh trùng
Kỹ thuật lọc rửa TT hiện nay có khá nhiều, tuy nhiên người ta thường
sử dụng môi trường Earle và thêm môi trường Hams F10, môi trường HTF,môi trường FertiCult IVF để hỗ trợ cho sức sống cũng như khả năng di độngcủa TT
Thông thường, TT sau khi xuất tinh ra ngoài cơ thể cần phải được tách
ra khỏi tinh dịch càng sớm càng tốt (<30 phút), bởi càng để lâu thì sức sống
và khả năng di động của TT càng giảm Có nhiều phương pháp để lọc rửa:
- Pha loãng và lọc rửa cổ điển
- Để TT tự bơi
- Dựa trên thang nồng độ
Tuy nhiên thì 2 kỹ thuật sau được sử dụng nhiều hơn
1.3.1 Các kĩ thuật lọc rửa TT
• Phương pháp rửa đơn thuần
Rửa đơn thuần là phương pháp chuẩn bị tinh trùng cổ điển nhất Mụcđích của kỹ thuật này chỉ đơn thuần loại bỏ tinh tương Trong rửa đơn thuần,tinh dịch sau khi ly giải sẽ được pha loãng với môi trường với tỉ lệ 1:1 hay1:2và quay ly tâm trong 10 phút với tốc độ 300- 400g Cặn thu được sẽ phaloãng với môi trường và quay ly tâm lần nữa trong 5- 10 phút ở 200g
• Phương pháp bơi lên (Swim – up)
Trang 17Cách tiến hành:
Chuẩn bị một ống nghiệm 15ml có đáy nhọn, lần lượt cho vào:
+ 1ml tinh dịch đã được ly giải
+ 1,5ml môi trường nuôi cấy Earle
+ Đặt ống ly tâm nghiêng 450 trong tủ ấm 370C trong vòng 45 – 50 phút+ Dùng pipet hút hút lấy 1ml (ít nhất 0,7ml) môi trường trên cho vào ốngnghiệm 5ml đã chứa sẵn 2ml môi trường nuôi cấy đã chuẩn bị sẵn rồi trộn đều+ Ly tâm 1500 vòng/phút trong vòng 10 phút
+ Hút bỏ phần phía trên để lại cặn khoảng 0,3 – 0,4 ml rồi trộn đều
+ Lấy 01 giọt cho vào buồng đếm để kiểm tra độ di động và mật độ,phần còn lại để trong tủ ấm sẵn sàng cho IUI
Phương pháp này cho số lượng TT thấp hơn phương pháp lọc rửa đơnthuần nhưng lọc rửa được những TT di động tốt và thích hợp cho các mẫutinh dịch có tỷ lệ phần trăm TT di động thấp
• Phương pháp bơi xuống
Dựa theo mô tả của Ericson, người ta sử dụng một hay nhiều lớp môitrường abumin bò để đặt mẫu TT lên sau đó bỏ vào tủ ấm 370C trong vòng 60phút, những TT sống sẽ bơi xuống lớp abumin Phương pháp này được sửdụng khi muốn tách lấy TT Y (1988)
• Phương pháp ly tâm gradient nồng độ
Nguyên lý của phương pháp thang nồng độ là dựa trên tỉ trọng, sau litâm tất cả tinh tương, tinh trùng chết, tinh trùng bất thường, vi khuẩn vànhững thành khác có trong tinh dịch sẽ được giữ lại theo từng lớp lọc có nồng
độ khác nhau, chỉ có những tinh trùng trưởng thành sẽ được tách khỏi các lớplọc và lắng xuống đáy ống nghiệm bởi lực ly tâm
Cách tiến hành:
Trang 18+ Tạo hai lớp môi trường vào ống nghiệm Sil – silec 90% và 45%: mỗilớp 1ml
+ Nhẹ nhàng đưa khoảng 1ml tinh dịch đã ly giải lên trên
+ Ly tâm ở 1500 vòng/phút trong vòng 15 phút
+ Hút bỏ phần trên để lại phần cặn đáy và cho vào ống nghiệm chứa2ml môi trường đã được chuẩn bị sẵn
+ Ly tâm 1500 vòng/phút trong vòng 10 phút
+ Hút bỏ lớp môi trường ở trên và để lại khoảng 0,3 – 0,4 ml
+ Trộn đều và lấy một giọt cho vào buồng đếm để kiểm tra
+ Phần còn lại để ấm sẵn sàng thực hiện kỹ thuật IUI
Thang nồng độ dùng Percoll đã được mô tả năm 1990 Hiện nay người tadùng Si-silet, Puresperm, …các loại nay đều đẳng trương
Theo nghiên cứu của Đào Thị Thúy Phượng và CS (2006), phương phápbơi lên và thang nồng độ đều có khả năng loại trừ hoàn toàn các mảnh vụntrong tinh dịch Chất lượng tinh dịch được cải thiện sau chuẩn bị Tuy nhiên,
ở phương pháp thang nồng độ mặc dù thu được mật độ tinh trùng cao hơnnhưng lại có tỷ lệ hình thái bình thường thấp hơn phương pháp bơi lên [22]
1.3.2 Lợi ích của việc lọc rửa TT
- Chọn lọc được những TT có hình thái bình thường và có khả năng di độngtiến tới, đồng thời cô đặc chúng trong một thể tích nhỏ đảm bảo cho việc bơmvào buồng tử cung mà không gây kích thích tử cung
- Loại bỏ được phần lớn Prostaglasdin loại bỏ tinh tương, tinh trùng chết, cácbạch cầu, phần lớn vi khuẩn và các yếu tố bất lợi khác trong tinh dịch, tránhgây co thắt tử cung khi bơm vào buồng tử cung Bổ sung thêm thành phầngiúp hoạt hóa đầu TT tăng khả năng thụ tinh
- Tránh được nguy cơ gây shock có thể xảy ra cho người phụ nữ
Trang 191.4 Phương pháp bơm TT vào buồng tử cung
1.4.1 Khái niệm IUI
IUI là thuật ngữ chỉ kỹ thuật thụ tinh nhân tạo bằng cách bơm TT saulọc rửa trực tiếp vào buồng tử cung để làm tăng khả năng thụ thai
1.4.2 Chỉ định của phương pháp IUI
1.4.2.1 Nguyên nhân từ người chồng
- Bất thường phóng tinh: xuất tinh sớm, xuất tinh ngược dòng, lỗ tiểu thấp,chấn thương tủy sống
- Vô sinh do chồng: oliogozoospermia (TT ít), asethenozoospermia (TT di độngyếu), teratozoospermia (TT di dạng)
Không áp dụng với trường hợp mật độ TT quá thấp, TT di động quá kém
và hình thái bất thường nặng
1.4.2.2 Nguyên nhân từ người vợ
- Rối loạn phóng noãn
- Lạc nội mạc tử cung nhẹ và vừa
- Chất nhày cổ tử cung ít
Và một số nguyên nhân khác như vô sinh không rõ nguyên nhân, dùng TT
từ người cho
1.4.3 Phương pháp bơm TT vào buồng tử cung
Sau khi khám và có chỉ định tiến hành IUI, ta sử dụng phác đồ sau:
1. Có hoặc không có (trường hợp nang trứng phát phiển và phóng noãn đều)kích thích buồng trứng Thuốc thường đươc sử dụng là thuốc Clomiphenecitrate đơn thuần, Clomiphen citrate phối hợp với gonadotrophin (hMG).Bệnh nhân được theo dõi sự trưởng thành của nang noãn bằng siêu âm ngả âmđạo
2. Trưởng thành noãn bằng hCG 5.000 IU hoặc hCG 10.000 IU khi có ít nhấtmột nang noãn đạt kích thước 18mm
Trang 203. Lấy tinh dịch, lọc rửa và bơm vào buồng tử cung sau 36 – 40 giờ tiêm hCG.Thời điểm lọc rửa không quá 30 phút sau lấy tinh dịch, thời điểm bơm khôngquá 2 giờ sau lọc rửa
4. Bơm TT vào buồng tử cung
Kỹ thuật này được thực hiện bởi bác sĩ sản phụ khoa Sau bơm TT bệnhnhân sẽ được năm nghỉ ngơi tại chỗ ít nhất 15 phút Trước khi về bệnh nhânthường được kê thêm progesterone với liều 200mg/ ngày với dạng uống hoặcđặt để hỗ trợ pha hoàng thể Bệnh nhân được hẹn 02 tuần sau đến xét nghiệmbeta hCG để xác định xem có thai hay không, nếu có thì sẽ đươc hẹn 2 – 3tuần sau tới siêu âm để xác định thai đã về buồng hay chưa
1.4.4 Tai biến bơm TT vào tử cung
Các tai biến thường xảy ra với các trường hợp bơm TT tươi vào buồng:
co thắt TC, lây nhiễm một số bệnh qua đường tình dục, shock phản vệ, nhiễmtrùng đường sinh dục Ngoài ra có thể gặp hội chứng quá kích buồng trứng và
đa thai trong trường hợp bệnh nhân có sử dụng thuốc kích trứng
1.5 Một số nghiên cứu về lọc rửa TT và IUI
1.5.1 Các tác giả nước ngoài
Nghiên cứu của Dadkhah (2004) để tìm mối liên quan giũa các chỉ sốtinh dịch trước va sau lọc rửa cho thấy tỷ lệ có thai là 7,84% theo chu kỳ, tỷ lệ
có thai liên quan đến thời gian VS Tổng số TT di động sau lọc rửa ở nhóm cóthai cao hơn nhóm có thai với P < 0,05 [23]
Theo nghiên cứu của Badawy (2009) [24] đã đưa ra được 79 trườnghợp có thai lâm sàng (11,6%) Tỷ lệ có thai theo mỗi chu kỳ là 5,55% khi tổng
số TT di động < 5 x 106 va 24,28% khi tổng số TT di động ≥ 5 x 106 Trong sốnhững trường hợp có tổng số TT di động < 5 x 106 thì tỷ lệ có thai theo mỗichu kỳ là 28,2% ở ộ tuổi 25, và không có trường hợp có thai nào ở độ tuổi >
35 Khi hình thái TT bình thường > 30% và khi tổng số TT di động ≥ 5 x 106
Trang 21thì tỷ lệ mang thai là 20,77% Tác giả cho rằng IUI là phương pháp điều trị ítthành công cho những trường hợp VS do nam giới với tổng số TT di động < 5
x 106 hoặc hình thái TT bình thường < 30% và phụ nữ > 35 tuổi
Nghiên cứu của Youn (2010) khi phân tích mẫu TT trước va sau lọc rửatrên 383 chu kỳ IUI có kèm kích buồng trứng cho những trường hợp VSkhông rõ nguyên nhân thì tỷ lệ có thai theo mỗi chu kỳ là 14,1% Trong khimật độ TT, tỷ lệ TT di động tiến tới, và tỷ lệ TT di động nhanh trước khichuẩn bị tinh dịch là khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm mang thai
và không mang thai, thì khi so sánh các thông số TT trước và sau lọc rửa lạikhông có sự khác biệt [26]
Yousefi và cộng sự (2011) đã tiến hành nghiên cứu ở phụ nữ có thờigian VS trên 10 năm được điều trị bằng phương pháp IUI cho thấy tỷ lệ cóthai là 27% trong số 87,5% có thai ngay chu kỳ đầu tiên và đưa ra kết luận sốlượng TT di động và tuổi bệnh nhân là yếu tố tác động cao nhất [27]
Nghiên cứu của Nikbakht (2011) cho kết quả tỷ lệ có thai theo chu kỳ
là 9,9% Tổng số TT di động trước lọc 5 - 10 x 106 có tỷ lệ có thai cao hơncác nhóm khác với p <0,05 Nhóm TT có hình thái bình thường > 5% và tổng
số TT di động sau lọc rửa trong nhóm ≥ 10 x 106 có tỷ lệ có thai đều cao hơncác nhóm khác, sự khác biệt có ý nghĩa thông kê [28]
Theo Sun và cộng sự (2012) trong đánh giá mối tương quan hình thái
TT với kết quả IUI ở những bệnh nhân có mật độ TT và khả năng di độngbình thường (n = 412 với 908 chu kỳ) Tỷ lệ mang thai 12,11% trên mỗi chu
kỳ Tỷ lệ có thai thấp nhất là 7,6% ở nhóm hình thái TT bình thường <5%, tuynhiên không có sự khác biệt đáng kể với nhóm khác, Đối vwois phụ nữ > 35tuổi không có trường hợp nào mang thai ở nhóm hình thái TT bình thường <5% Kết quả cho thấy ở những trường hợp có mât độ TT bình thường và hình
Trang 22thái TT bình thường thì IUI được khuyến khích điều trị đầu tay khi tuổi phụ
nữ < 35 [29]
Ombelet và cộng sự (2014) đã tiến hành nghiên cứu chỉ ra ngưỡng củacác tham số tinh dịch liên quan tỷ lệ có thai sau IUI là tổng số TT di động saulọc rửa từ 0,8 – 5 x106, tỷ lệ hình thái bình thường theo tiêu chí nghiêm ngặt ≥4%, tổng số TT di động trước lọc rửa 5 – 10 x106, và tỷ lệ TT di động trướclọc rửa ≥ 30% [9]
Karamahmutoglu và cộng sự (2014) đã so sánh hiệu quả của hai kỹthuật lọc rửa TT là phương pháp thanh nồng độ và bơi lên 223 cặp vợ chồngđiều trị IUI cso kích thích buồng trứng với gonadotropin liều thấp Những cặp
vợ chồng này được chẩn đoán VS nam mức độ nhẹ hoăc không rõ nguyênnhân Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng và có thai liên tục trên mỗi chu
kỳ cao hơn đáng kể ở phương pháp ‘thang nồng độ’ (19% và 16,9%) so vớiphương pháp ‘bơi lên’ (9,7% và 6,9%) (p <0,05), Ở 191 cặp VS không rõnguyên nhân với 290 chu kỳ, nhóm thang nồng độ cũng có hai tỷ lệ này caohơn có ý nghĩa thống kê Trong 48 chu kỳ trên 32 cặp vợ chồng hiếm muộn
do yếu tố nam mức độ nhẹ thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữahai phương pháp này [30]
Một nghiên cứu của Butcher và cộng sự (2016) tiến hành trên 527 cặp
vọ chồng trải qua 1027 chu kỳ IUI với mục đích kiếm giả thuyết: hình thái là
dự báo tốt nhất của tỷ lệ có thai lâm sàng khi điều trị bằng IUI Kết quả chỉ rarằng tỷ lệ có thai lâm sàng là 12,9% trên mỗi chu kỳ và tỷ lệ có thai cộng dồn
ở chu kỳ thứ 3 là 23,3% Hình thái học là thông số sự báo quan trọng nhất với
tỷ lệ thành công của IUI Khả năng di động cũng là một yếu tố liên quan đáng
kể khi sử dụng các gá trị ngưỡng mới của nghiên cứu khi phân tích đườngcong ROC, giá trị 16% về hình thái học và 69% về tỷ lệ di động đã được tìmthấy la các giá trj ngưỡng tối ưu để đạt được thành công IUI [31]
Trang 231.5.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam
Lê Minh Châu (2002) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân có TT yếu, TT íttại Viện bảo vê Bà mej và Trẻ sơ sinh năm 2001 thấy số lượng và chất lượng
TT ảnh hưởng lớn tới kết quả có thai Tỷ lệ có thai đạt 25%, khả năng có thai
ở nhóm có TT di động > 40% cao gấp 2,5 lần so với nhóm còn lại, khả năngthụ thai ở nhóm có mật độ TT di động > 80 x 106 là cao nhất (38,8%), cao gấp2,8 lần so với nhóm có tổng số TT từ 41 – 80 x 106 (13,9%) và cao gấp 5,8 lần
Đào Thị Thúy Phượng và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 90 mẫu tinhdịch của ngươi chồng của các cặp vợ chồng tới khám và điều trị tại bộ môn
Mô – phôi Trường Đại học Y Hà Nội bằng hai phương pháp thang nồng độ vàbơi lên Tác giả nhận thấy rằng mật độ TT sau khi được lọc rửa bằngphương pháp thang nồng độ cao hơn phương pháp bơi lên với p < 0,05.Nhưng tỷ lệ di động ở phương pháp bơi lên cao hơn phương pháp thangnồng độ với p > 0,05 [22]
Dương Khuê Tú và cộng sự (2009) khi nghiên cứu mối liên quan giữatổng số TT di động và tỷ lệ thành công của IUI ở những bệnh nhân nhược tinhcho thấy tỷ lệ có thai trên chu kỳ là 12,8% và tỷ lệ thành công tăng đáng kểkhi số lượng TT sau lọc rửa > 5 x 106 [35]
Nguyễn Xuân Bái (2011) nghiên cứu trên 141 chu kỳ IUI trên 232 bệnhnhân tại trung tâm công nghệ Phôi – Học viện Quân Y để tìm hiểu mối liên
Tinh dịch tươi
Trang 24quan giữa số lượng, chất lượng TT với kết quả điều trị VS bằng kỹ thuật IUIcho kết quả: tỷ lệ có thai trên số chu kỳ là 9,7%, tỷ lệ có thai trên số bệnhnhân là 17,2% Điều kiện thành công của kỹ thuật này là mẫu tinh dịch trướckhi lọc rửa: mật độ TT ≥ 10 x 106/ml, tổng số TT di động ≥ 10 x 106, tỷ lệ TT
có hình thái bình thường ≥ 4%, tỷ lệ TT sống ≥ 50%, mẫu tinh dịch sau lọcrửa có mật độ TT ≥ 5 x 106/ml, tổng số TT di động ≥ 5 x 106 [36]
Hồ Sỹ Hùng (2011) trong nghiên cứu hồi cứu 500 chu kỳ IUI tại Bệnhviện Phụ sản Trung Ương thấy rằng tỷ lệ có thai là 12,2%, ngưỡng các chỉ sốtinh dịch đồ khuyến cáo để bơm IUI cho các cặp vợ chồng là mật độ TT ≥ 10
x 106/ml, tổng số TT ≥ 20 x 106, tỷ lệ TT di động loại A > 2% và tổng số TT diđộng ≥ 10 x 106 [36]
Đỗ Tiến Dũng (2012) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương nghiên cứutrên 299 chu kỳ cho thấy tỷ lệ có thai là 16,7% và kết quả có thai đạt được sauIUI với các tiêu chuẩn thấp nhất: mật độ TT trước lọc rửa ≥ 20 x 106/ml, tỷ lệ
TT di động tiến tới (A + B) là 42%, mật độ TT thu được sau lọc rửa là 16 x
106/ml [37]
Lê Trọng Tuấn và cộng sự (2013) tại Bộ môn Mô – phôi Trường Đạihọc Y Hà Nội nghiên cứu hồi cứu 130 chu kỳ trên 106 bệnh nhân cho thấy tỷ
lệ có thai của IUI là 20,7% theo số chu kỳ và 25,5% theo số bệnh nhân Tỷ lệ
có thai có xu hướng cao hơn ở người vợ dưới 35 tuổi và có từ 2 – 3 nang noãnkích thước ≥ 18mm ngày tiêm hCG Mật độ tinh trùng trước lọc rửa ≥ 10 x
106/ml, tổng số tinh trùng di động trước lọc rửa ≥ 10 x 106, tỷ lệ tinh trùng cóhình thái bình thường ≥ 4% và tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa ≥ 5 x 106
có giá trị tiên đoán khả năng IUI thành công [25].
Bùi Thị Thanh Tuyền và cộng sự (2016) tại Trung tâm HTSS – Bệnhviện Đại học Y Hà Nội nghiên cứu hồi cứu trên 300 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ
có thai theo chu kỳ IUI là 14%, theo số cặp vợ chồng là 18,3% trong đó có 38
Trang 25trường hợp kết thúc thai kỳ sống, 4 trường hợp thai lưu, 1 trường hợp sinhđôi Tỷ lệ có thai cộng dồn sau 3 chu kỳ là 95,2% Tỷ lệ thành công củaphương pháp phụ thuộc tổng số tinh trùng di động trước lọc rửa ≥ 10 x 106, tỷ
lệ tinh trùng có hình thái bình thường ≥ 4% và tổng số tinh trùng di động saulọc rửa ≥ 5 x 106 với p < 0,05 [4]
Những nghiên cứu trên đều cho thấy yếu tố quyết định sự thành côngcủa phương pháp thụ tinh nhân tạo (IUI) là chất lượng TT Vậy thế nào là mộtmẫu TT tốt? Chất lượng tinh trùng trước và sau lọc rửa có liên quan như thếnào đến khả năng có thai? Và tỷ lệ có thai của IUI ra sao? Chúng tôi xin phépđược tiến hành nghiên cứu sau nhằm mục đích chọn ra được phương pháp lọcrửa TT để thu được mẫu TT tốt nhất mang đến kết quả có thai tối đa ở các cặp
vợ chồng hiếm muộn