Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III tại bệnh viện phổi trung ương

Điều trị VMMP có nhiều phương pháp như: kháng sinh, chọc hút, dẫnlưu màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết...được chỉ định cho từng giai đoạn khácnhau của bệnh; sự thất bại của điều trị bảo tồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mủ màng phổi (VMMP) là bệnh lý do viêm nhiễm tạo mủ trongkhoang màng phổi (KMP) [1- 4] VMMP có thể diễn biến cấp tính hoặc mạntính do các loại vi khuẩn gây bệnh trực tiếp tại KMP, hoặc thứ phát sau nhiễmtrùng phổi phế quản [1, 4]

Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society – ATS),VMMP tiến triển theo ba giai đoạn:

- Giai đoạn I: viêm mủ xuất tiết (exudative phase)

- Giai đoạn II: quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ(fibrinopurulent phase)

- Giai đoạn III: lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase), còn gọi

là giai đoạn ổ cặn” Theo Delorme, “ổ cặn màng phổi (OCMP) là tình trạngbệnh lý do 2 yếu tố hợp thành giữa phổi và thành ngực tạo ra một khoang và bềmặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc, bó lại làm cho phổi không thể giãn nởđược”, OCMP có thể hình thành sau 3 tuần kể từ khi bị bệnh

Điều trị VMMP có nhiều phương pháp như: kháng sinh, chọc hút, dẫnlưu màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định cho từng giai đoạn khácnhau của bệnh; sự thất bại của điều trị bảo tồn, sự chậm trễ của người bệnhtrong tiếp cận dịch vụ y tế khiến VMMP tiến triển thành mạn tính và phảiđiều trị phẫu thuật Chẩn đoán sớm và điều trị đúng, kịp thời giúp nâng caohiệu quả điều trị, nhanh hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng và rútngắn số ngày nằm viện

Trên thế giới, điều trị VMMP giai đoạn III kinh điển là mổ mở bóc vỏmàng phổi Từ những năm 2000 đến nay, việc điều trị VMMP đã có nhiều tiến

bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với VMMP ở giai đoạn III.Tại Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh thường gặp Tại bệnh viện Phổitrung ương trong 10 năm (từ 1982 – 1992) đã có 477 bệnh nhân (BN) bịVMMP được điều trị, chiếm 7,84% số BN điều trị tại khoa Ngoại và 0,35% số

BN của các khoa Nội Nhiều nghiên cứu tại bệnh viện Phổi trung ương cũngcho thấy: nguyên nhân gây VMMP phần lớn là do lao (từ 82,65% - 96%), docác ổ viêm lao bã đậu ở phổi nằm sát màng phổi vỡ vào KMP Theo HoàngĐình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP và OCMP được điều trị phẫu thuật chiếm 20%

số BN được mổ tại khoa Ngoại – bệnh viện Phổi trung ương Từ năm 1982 –

1992, tỉ lệ này theo Trần Thị Hậu (1993) là 13,60% Năm 2005, Đàm HiếuBình nghiên cứu 50 BN bị VMMP giai đoạn III thấy: 64% được phẫu thuật

mở, 20% phẫu thuật Heller và 20% phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ(VATS) [5] Nghiên cứu mới nhất của Đinh Văn Lượng (2013) trên 186 BN bịVMMP, đã mô tả chi tiết triệu chứng lâm sàng ở từng giai đoạn của VMMP.Tuy nhiên, tác giả mới chỉ định phẫu thuật nội soi (PTSN) ở giai đoạn sớm,nhưng VMMP giai đoạn III thì mổ mở [6] Với mong muốn áp dụng PTNS –phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm so với mổ mở, chúng tôi thực hiện

đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III tại bệnh viện Phổi trung ương”, với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai đoạn III được phẫu thuật nội soi tại tại bệnh viện Phổi trung ương.

2 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III tại bệnh viện Phổi trung ương.

có tác giả còn gọi là “viêm mủ lồng ngực” [1, 2] Dịch trong KMP có thể là

mủ, hoặc chỉ là dịch đục, có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứa xác bạchcầu đa nhân – thành phần cơ bản của mủ [7]

1.1.2 Những bệnh và đường tiếp cận của vi khuẩn gây VMMP

1.1.2.1 Bệnh nội khoa:

Bệnh lao, viêm phổi, suy dinh dưỡng, các bệnh cấp tính, tiểu đường,HIV/AIDS, mất khả năng bảo vệ đường thở (rối loạn ý thức hôn mê ),

1.1.2.2 Bệnh ngoại khoa:

Chấn thương, vết thương ngực, dẫn lưu KMP không vô trùng, sau mổ ngực

1.1.2.3 Đường tiếp cận khoang màng phổi của vi khuẩn:

Đường tiếp cận chủ yếu, trực tiếp; đường máu (ít gặp) [2]; đường bạchhuyết (hiếm gặp) [2, 7]

1.1.3 Căn nguyên vi sinh gây VMMP:

1.1.3.3 Vi rút: viêm phổi do vi rút gây tổn thương cấp tính, lan tỏa hai bên

phổi gây suy hô hấp Có thể gặp cúm, thủy đậu, vi rút hợp bào hô hấp,Corona

1.1.3.4 Vi khuẩn kết hợp với vi rút: VMMP do vi khuẩn lao là thể bệnh đặc

biệt của viêm màng phổi xuất tiết do lao, có thể kết hợp với vi rút HIV trênngười bệnh bị suy giảm miễn dịch

1.1.3.5 Ký sinh trùng: nấm (cấp tính và mạn tính)

1.1.4 Phân loại VMMP:

1.1.4.1 Phân loại theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS – 2001):

- Giai đoạn I (viêm xuất tiết):

Giai đoạn này lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng đã bịcương tụ và có nhiều điểm xuất huyết Bề mặt của hai lá đã mất bóng và cómột lớp tơ huyết bao phủ, nhưng bóc tách dễ dàng Dịch màng phổi là dịchtiết trong, tự do và chứa bạch cầu đa nhân trung tính, nuôi cấy và nhuômsoi chưa tìm thấy vi khuẩn

- Giai đoạn II (tụ mủ, vách hoá):

Bệnh có thể tiến triển thành giai đoạn II trong vài giờ nếu không đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời Giai đoạn này đặc trưng bởi sự lắng đọng fibrintạo nên các vách dẫn đến hiện tượng tràn dịch có vách ngăn hoặc tràn dịch đa

ổ khoang màng phổi Dịch màng phổi chứa bạch cầu trung tính đã thoái hoá(dịch đục hoặc dịch mủ rõ), đã có sự xâm nhập của vi khuẩn thể hiện trên kếtquả nuôi cấy và nhuộm soi có thể dương tính Hai lá màng phổi có xu hướngdính với nhau, làm giới hạn ổ mủ Trên bề mặt của hai lá màng phổi có nhữnglớp mủ lẫn thanh tơ, làm các lá màng phổi trở nên cứng, đặc biệt là lá thành

- Giai đoạn III (tổ chức hoá màng phổi – OCMP):

Nếu giai đoạn II không được dẫn lưu dịch khoang màng phổi kết hợp vớiđiều trị kháng sinh tích cực, bệnh có thể tiến triển thành giai đoạn III- giaiđoạn OCMP Qua nhiều ngày bị VMMP, lớp thanh tơ trên bề mặt của màng

phổi đã tổ chức hoá và xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc chắc TrongKMP có một khoang trống gọi là ổ cặn Giai đoạn OCMP có thể xuất hiện sau

3 tuần kể từ khi bị bệnh

1.1.4.2 Phân loại theo nguyên nhân gây VMMP:

VMMP sau viêm phổi; VMMP do vi khuẩn ái khí [2, 9]; do vi khuẩn kỵkhí [3, 10]; do lao và do nấm [7]

1.1.5 Chẩn đoán VMMP:

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định VMMP:

- Lâm sàng: có hội chứng ba giảm; chọc dò KMP thấy có mủ hoặc dịch

màu vàng, đục

- Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi: số lượng bạch cầu >500 tế

bào/ml (trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa); soi tươi, nuôi cấy có thểdương tính với vi khuẩn lao hoặc vi khuẩn ngoài lao

- Toàn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc; tuy

không rầm rộ như ở giai đoạn cấp tính, nhưng toàn trạng thường suy kiệt

- Triệu chứng cơ năng: BN bị đau ngực mức độ nhẹ, dai dẳng; có khó

thở khi gắng sức hoặc khi làm việc nặng; một số BN có thể ho có đờm, hoặc

có mủ hôi nếu OCMP có rò phế quản

- Thực thể: có hội chứng 3 giảm ở vị trí ổ cặn; các xương sườn nằm

xuôi và kém di động, các khoang liên sườn hẹp lại, tạo nên một bên ngựccứng đờ và bị kéo thấp hơn so với bên lành; cột sống vẹo về một bên nhưtrong tư thế chống đau (phần lõm hướng về bên phổi bị tổn thương)

Đinh Văn Lượng (2008) nghiên cứu 66 BN có OCMP thấy triệu chứnglâm sàng hay gặp là: đau ngực (95,5%), khó thở (57,6%), sốt (54,6%), ho

(54,5%), hẹp khoang liên sườn (53%) [11] Năm 2013, tác giả nghiên cứu 186

BN bị VMMP, thấy 93% có biểu hiện khó thở; 71,93% bị ho; 63,38% bị đaungực, 46,48% bị sốt, 77,46% bị mệt mỏi và sút cân, 87% có hội chứng 3giảm, 59,2% bị hẹp khoang kiên sườn và 52,1% bị lệch xương bả vai [6].Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tương tự: Chen KY (2000)thấy sốt (80%), ho (70%), đau ngực (67%) [3] Chan D.T (2007), có nhận xét

là các dấu hiệu lâm sàng của VMMP hay gặp như: sốt (65%), đau ngực(37%), ho (21%), khó thở (19%), sút cân (5%) và mệt mỏi (5%) [12]

 Cận lâm sàng:

- Chụp X quang phổi thường qui:

+ Thường thấy hình ảnh khoang cặn ở vùng dưới và sau của KMP (cóthể thấy mức hơi - mức nước trong khoang cặn)

+ Các xương sườn nằm xuôi, các khe liên sườn hẹp lại, có hình ảnh khíquản và trung thất bị co kéo về bên tổn thương, cột sống bị vẹo với chiều lõmhướng về bên OCMP

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực:

+ Chụp CLVT lồng ngực giúp đánh giá được số lượng dịch, tỷ trọng

dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi hóa) và các tổn thương phối hợp + Hầu hết các BN có OCMP lâu ngày thấy hình ảnh điển hình là vôi hóa

và can xi hóa màng phổi

Hình 1.1 Hình ảnh OCMP trên phim X quang phổi và CLVT [13]

- Thăm dò chức năng hô hấp: có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng mức độ vừa, số lượng hồng

cầu và huyết sắc tố giảm, tốc độ máu lắng tăng cao, protein máu giảm

- Xét nghiệm dịch màng phổi: dịch màng phổi màu nâu, vàng đậm, tăng

độ nhờn và mức độ kết tủa (nhiều cặn lắng), pH thường dưới 7, glucose <40mg/100ml, LDH > 1000 IU/L Nuôi cấy dịch mủ giúp xác định căn nguyêngây bệnh, làm kháng sinh đồ

1.1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân gây VMMP:

Căn nguyên gây VMMP thường gặp: sau viêm phổi do lao; do dẫn lưu

khí và do chọc hút, dẫn lưu dịch màng phổi kéo dài

1.1.6 Phương pháp điều trị VMMP giai đoạn III

1.1.6.1 Điều trị nội khoa:

- Kháng sinh: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu không có

kháng sinh đồ thì dùng loại kháng sinh phổ rộng, liều cao

- Dinh dưỡng: BN cần được truyền đạm, truyền máu để nâng đỡ cơ thể

- Phục hồi chức năng hô hấp trước và sau mổ

1.1.6.2 Điều trị bằng phẫu thuật:

 Dẫn lưu màng phổi:

- Dẫn lưu mở KMP được chỉ định với mục đích dẫn lưu dịch lâu dài từKMP ra ngoài [13]

 Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi [6, 8, 12, 14, 15]:

- Mục đích: làm sạch KMP, bóc toàn bộ lớp xơ bó chặt phổi để giúp phổi

nở sát thành ngực, tránh những di chứng do OCMP gây nên PTNS là loạiphẫu thuật ít xâm lấn, có kết quả cao trong điều trị OCMP

- Tuy nhiên, cũng một số trường hợp PTNS phải chuyển sang mổ mở [3]

Hiện nay, nhiều tác giả trên thế giới, cũng như tại Bệnh viện Phổi trungương chỉ áp dụng mổ mở trong những trường hợp VMMP giai đoạn III màcan thiệp nội soi thất bại [15- 17]

 Các phương pháp phẫu thuật cổ điển: Tạo hình thành ngực, Trám lấp cơ,

Mở cửa sổ dẫn lưu Đây là những phương pháp can thiệp nặng nề, để lại nhiều

di chứng cho BN, nên hiện giờ rất ít áp dụng [1, 5, 6, 14]

1.2 Tổng quan về phẫu thuật nội soi lồng ngực.

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi lồng ngực [18].

Năm 1910: Hans Christian Jacobaeus, một bác sĩ nội khoa người ThụyĐiển, lần đầu tiên tiến hành nội soi màng phổi với ống soi bàng quang Sau đónội soi màng phổi được phát triển rộng rãi ở châu Âu, để chẩn đoán và điều trịmột số bệnh lý màng phổi

- Những năm từ 1980- 1990, nội soi màng phổi đã đạt được nhiều thànhtựu trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý lồng ngực Từ những năm 1990 đếnnay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, PTNS lồng ngực ngày càng pháttriển Hiện được coi là một phẫu thuật riêng biệt thay thế, hoặc hỗ trợ cho

phẫu thuật mở ngực kinh điển trong từng hoàn cảnh cụ thể.

1.2.2 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị VMMP.

- Ưu điểm: giải phóng toàn bộ khoang màng phổi - đường mở nhỏ Sau

mổ, BN dễ chịu, ít đau; phục hồi sức khỏe nhanh, trở lại làm việc sớm; giảmthời gian nằm viện và giảm chi phí; vết mổ nhỏ, ít nhiễm trùng, đạt yêu cầuthẩm mỹ; giảm tỷ lệ biến chứng, di chứng

- Hạn chế: không sờ nắn, cảm nhận để chẩn đoán, đánh giá tổn thương;tổn thương phức tạp, chảy máu khó cầm và khó khăn hơn khi ổ cặn màngphổi đã can xi hóa, cứng chắc

- Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về PTNS điều trị VMMP HeinzStriffeler mổ nội soi ở 48/88 BN bị VMMP từ 1/1992 – 5/1996; thấy: thờigian phẫu thuật trung bình là 82 phút, đạt kết quả tốt 98%, với thời gian dẫnlưu trung bình là 4,1 ngày, thời gian BN nằm viện sau mổ trung bình là 12,3ngày [17] Wurnig P N (2006) và Wait M A (2007) nghiên cứu ngẫu nhiên giữađặt dẫn lưu KMP thông thường với đặt dẫn lưu KMP có nội soi hỗ trợ, thấy dẫnlưu dưới sự trợ giúp của nội soi có thời gian nằm viện ngắn (8,3 - 12,8 ngày) và tỷ

lệ chuyển mổ mở bóc vỏ phổi thấp hơn (17% so với 37%) [19]

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều tác giả ứng dụng PTNS điều trị VMMP ởcác giai đoạn với số lượng BN lớn, đạt kết quả tốt từ 56 – 97% [15, 16]

Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về PTNS trongđiều trị VMMP giai đoạn III Tuy nhiên, tại Bệnh viện Phổi Trung ương đã vàđang áp dụng PTNS điều trị VMMP ở các giai đoạn, bước đầu đạt kết quả tốt,đặc biệt ở những BN bị VMMP giai đoạn III (OCMP)

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

- Bệnh nhõn viờm mủ màng phổi giai đoạn III

- Tiờu chuẩn chẩn đoỏn VMMP giai đoạn III (OCMP):

+ Lõm sàng: BN cú biểu hiện biến chứng dày dớnh, co kộo màng phổi + Dẫn lưu KMP cú dịch đục, mủ (cú > 500 bạch cầu đa nhõn tung tớnh

thoỏi húa/ml)

+ Chẩn đoỏn hỡnh ảnh (X quang, CLVT): cú hỡnh ảnh OCMP.

- Được phẫu thuật VATS búc vỏ màng phổi, vào bệnh viện Phổi trungương từ 7/2018- 1/2019

2.1.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn

- BN khụng phõn biệt giới tớnh

- Từ 18 tuổi trở lờn

- Đồng ý tham gia nghiờn cứu

2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ

- BN cú rối loạn đụng mỏu, chống chỉ định phẫu thuật

- BN cú HIV/AIDS

- BN đợc chẩn đoán có ung th (Phổi, màng phổi hoặccơ quan khác)

- Viờm mủ màng phổi cú canxi

- Viờm mủ màng phổi cú rũ phế quản- màng phổi

- Viờm mủ màng phổi cú tổn thương phổi rộng

- BN cú hồ sơ bệnh ỏn khụng đầy đủ tư liệu phục vụ nghiờn cứu

2.2 Phương phỏp nghiờn cứu

2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu

- Nghiờn cứu theo phương phỏp mụ tả tiến cứu, cú theo dừi dọc

- Thụng tin được thu thập theo mẫu bệnh ỏn thống nhất

- Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu được quản lý bằng mỏy vi tớnh dưới dạng tệp

cơ sở dữ liệu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiờn cứu

- Mẫu toàn thể các trường hợp phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn vàoviện từ tháng 7/ 2018 đến tháng 1/ 2019, dự kiến khoảng 70 bệnh nhân.

2.2.3 Quy trình PTNS lồng ngực điều trị OCMP.

 Gây mê và tư thế:

 BN được gây mê nội khí quản 2 nòng; tư thế nằm nghiêng 900 sang bên đốidiện thương tổn, độn gối dưới nách để khoang gian sườn dãn rộng, hông gậpxuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu tay gập 900 so với ngực

 Kỹ thuật mổ nội soi:

VATS hoàn toàn: ‘complete’ VATS (c-VATS) là kỹ thuật được thực hiệnhoàn toàn qua màn hình video, đường mở ngực dưới 8cm, không sử dụngbanh xương sườn; VATS không hoàn toàn: ‘assited’ VATS (a-VATS) là kỹthuật có thể thực hiện bằng nhìn trực tiếp hoặc qua màn hình video, đường

mở ngực có thể đến 10cm, có sử dụng banh xương sườn [20]

Hình 2.1 Phương pháp mổ: A: “c-VATS”; B: “a-VATS”

- Thì 1: đặt các trocar: thường tiếp cận KMP bằng cổng:

+ Rạch 3-5cm ở liên sườn IV-V nách trước, gỡ dính, tách màng phổi vềphía dưới, sau đó đặt vị trí camera ở phía dưới vị trí ban đầu vài cm (c-VATS) + Một số trường hợp khó khăn, phải mở ngực khoảng 8-10cm, có đặtdụng cụ banh sườn, để có thể bóc vỏ phổi thuận lợi bằng nhìn trực tiếp vàotrường mổ kết hợp với sự hướng dẫn của camera (a-VATS)

- Thì 2: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (vi sinh, mô bệnh học ).

- Thì 3: lấy giả mạc và bóc vỏ phổi nội soi: giải phóng phổi từ đỉnh đến

cơ hoành, đặc biệt giải phóng hoàn toàn khe sườn-hoành, mặt trung thất (nếu

có thể) dưới màn hình video

- Thì 4: kiểm tra sự nở phổi và đặt dẫn lưu, đóng thành ngực.

2.2.4 Vật liệu trong ngiên cứu:

- Các xét nghiệm được làm tại các labô của Bệnh viện Phổi trung ương:

- Dàn nội soi phẫu thuật của hãng Kal-Storz và dụng cụ nội soi:

Hình 2.2 Dàn máy và dụng cụ nội soi 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Những BN trong diện nghiên cứu được khám và làm bệnh án theo mộtmẫu bệnh án thống nhất; các chỉ tiêu nghiên cứu được quản lý bằng máy vitính dưới dạng tệp cơ sở dữ liệu, đảm bảo trung thực, khách quan:

- Khai thác tiền sử bệnh, thông tin điều trị từ tuyến trước

- Khám lâm sàng; đo chức năng hô hấp; xét nghiệm máu; chụp X quangphổi thường và siêu âm màng phổi; chụp CLVT lồng ngực Chọc hút dịch

màng phổi làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh (tìm vi khuẩn lao

và ngoài lao) nhằm xác định căn nguyên VMMP

- Phân loại VMMP theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (2001) [15]

- PTNS lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh và mô bệnh học

- Đánh giá kết quả điều trị VMMP tại các thời điểm: sau mổ, trước khingười bệnh ra viện, tái khám BN sau 1tháng và sau 3 tháng

2.2.6 Các chỉ tiêu cần nghiên cứu

2.2.6.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi giai đoạn III được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phổi trung ương

- Một số đặc điểm chung về tuổi, giới

- Lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng:

- Sốt: sốt cao (>390C), sốt vừa (380C - 390C), sốt nhẹ (370C - 380C)

- Đau ngực, ho (ho khan, ho có đờm, mủ)

- Khó thở theo ATS-2000 [10]: độ 0 (chỉ khó thở khi làm nặng); độ 1(khó thở khi đi vội trên đường phẳng hay đi lên dốc thấp); độ 2 (đi chậm hơnngười cùng tuổi dù đi trên đường bằng phẳng với tốc độ của mình); độ 3 (phảidừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay vài phút trên đường bằng phẳng);

độ 4 (không thể ra khỏi nhà vì khó thở, khó thở cả khi thay quần áo)

 Triệu chứng thực thể: Có ran phổi (ran ngáy, rít, nổ), hội chứng ba giảm,

biến dạng lồng ngực, rò thành ngực, hẹp khoang liên sườn, lệch xương bả vai

 Bệnh kèm theo: COPD, tim mạch, đái tháo đường.

- Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm máu, đờm: Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu lấy đờm soi

tìm vi khuẩn lao và vi khuẩn ngoài lao, nấm

 Chẩn đoán hình ảnh: Chụp x quang phổi thường quy; siêu âm dịch màng

phổi; chụp CLVT lồng ngực: xác định vị trí, số lượng, tỷ trọng dịch, tình trạng

ổ mủ và tổn thương phổi phối hợp

 Đo chức năng hô hấp: Không đo cho bệnh nhân có tràn khí hay đã mở

màng phổi Chỉ số đánh giá: SVC, FVC, FEV1, FEV/FVC, PEF, FEF25,FEF50, FEF75.

 Xét nghiệm dịch màng phổi:

- Chọc hút dịch trước mổ: Màu sắc dịch; sinh hóa dịch; xét nghiệm tế

bào dịch; nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn lao và vi khuẩn ngoài lao

- Dịch mủ lấy trong mổ: Soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp (AFB); nuôi cấy

dịch tìm vi khuẩn lao, vi khuẩn ngoài lao; xét nghiệm mô bệnh học (vỏ ổ cặn)

2.2.6.2.Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn III

 Điều trị nội khoa: kháng sinh trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch mủ/mở

màng phổi dẫn lưu

 Điều trị bằng phẫu thuật:

- Gây mê hồi sức: cách thức vô cảm; thời gian nằm hậu phẫu.

-Đặc điểm ổ cặn: vị trí ổ mủ; khối lượng dịch màng phổi; tính chất ổ mủ -Đặc điểm vỏ ổ cặn: tình trạng dính của vỏ ổ mủ vào nhu mô phổi; cấu

tạo lớp vỏ: viêm, xơ, canxi hóa

-Đặc điểm phổi trong mổ: tình trạng nở phổi, tổn thương phổi đi kèm -Kỹ thuật mổ: c-VATS, a-VATS bóc vỏ màng phổi

-Tình trạng nở phổi ngay sau mổ bóc vỏ màng phổi

-Thời gian phẫu thuật, số lượng dẫn lưu, số lượng máu truyền.

 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Biến chứng sau mổ: chảy máu, rò khí, sót ổ mủ

- Hình ảnh X quang phổi thẳng (sau mổ 24 giờ)

 Đánh giá trước khi BN ra viện:

-Thời gian rút dẫn lưu; thời gian nằm viện; X quang phổi quy ước

-Tính tỷ lệ điều trị thành công [4]:

+ Kết quả tốt: sau mổ phổi nở (hình ảnh X quang), không có biến chứng

phải mổ lại; không còn ổ mủ tồn dư; rút dẫn lưu, BN ra viện ổn định

+ Kết quả kém (không thành công): phổi không nở (hình ảnh X quang);

có biến chứng phải mổ lại; còn ổ mủ tồn dư; hoặc tử vong

 Đánh giá sau khi BN ra viện 1 tháng và sau 3 tháng: