NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG CHẨN đoán u não NGOÀI TRỤC hố SAU ở BỆNH VIỆN VIỆT đức

VŨ KHẮC HOÀNGNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN U NÃO NGOÀI TRỤC HỐ SAU Ở BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hà Nội

VŨ KHẮC HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN U NÃO NGOÀI TRỤC HỐ SAU Ở BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - 2019

VŨ KHẮC HOÀNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN U NÃO NGOÀI TRỤC HỐ SAU Ở BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số : CK62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Duy Huề

Hà Nội - 2019

ADC : Hệ số khuyếch tán biểu kiến

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu cộng hưởng từ hố sau 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng u não hố sau 4

1.3 Các phương pháp chẩn đoán u não hố sau 5

1.4 Hình ảnh CHT một số u não hố sau 10

1.5 Tình hình nghiên cứu 20

1.5.1 Trên thế giới 20

1.5.2 Trong nước 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Biến số và chỉ số 23

2.3.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu nghiên cứu 26

2.3.5 Các bước tiến hành 26

2.3.6 Sai số và khống chế sai số mắc phải 28

2.4 Xử lý và số liệu 28

2.5 Đạo đức y học của đề tài 29

CHƯƠNG 3 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Tuổi 31

3.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng 32

3.2 Đặc điểm hình ảnh CHT u hố sau 32

3.2.1 Vị trí 32

3.2.2 Kích thước 33

3.2.3 Cấu trúc 33

3.2.4 Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT thường quy 33

3.2.5 Các tổn thương khác 34

3.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ các u hố sau 35

3.2.7 Đặc điểm xâm lấn, di căn 35

3.2.8 Các dấu hiệu gián tiếp 36

3.2.9 Đặc điểm CHT khuyếch tán các u hố sau 37

3.3 Giá trị của CHT trong chẩn đoán một số u hố sau thường gặp 37

3.3.1 Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa chẩn đoán u hố sau với các dấu hiệu trên CHT 37

3.3.3 Đối chiếu chẩn đoán loại mô học u hố sau trên CHT với GPB 41

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1 1 Mặt phẳng thăm khám sọ vùng hố sau 3

Hình 1 2 Hình ảnh CHT u bao dây thần kinh VIII 11

Hình 1 3 Hình ảnh CHT u màng não 12

Hình 1 4 Các dạng hình ảnh CHT của UMNT 13

Hình 1 5 Hình ảnh CHT khuyếch tán UMNT 14

Hình 1 6 Hình ảnh CHT điển hình UNBT 15

Hình 1 7 Hình ảnh U thân não trên CHT 16

Hình 1 8 Hình ảnh u nguyên bào mạch trên CHT 18

Hình 1 9 U nhú đám rối mạch mạc trên CHT 1

Biểu đồ 3 1 Phân bố u hố sau theo GPB 32

DANH MỤC BẢNG Y Bảng 1 1 So sánh đặc điểm ba loại u thường gặp vùng hố sau 1

Bảng 2 1 Phân độ tín hiệu T1W và T2W trên ảnh CHT 23

Y Bảng 3 1 Đặc điểm tuổi theo nhóm u 31

Bảng 3 2 Phân bố u hố sau theo giới và nhóm u 31

Bảng 3 3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân u hố sau 32

Bảng 3 4 Phân bố các nhóm u hố sau theo vị trí trên CHT 32

Bảng 3 5 Kích thước u hố sau theo trên CHT 33

Bảng 3 6 Cấu trúc các u hố sau trên CHT 33

Bảng 3 7 Đặc điểm tín hiệu trên ảnh T1W các u hố sau 33

Bảng 3 8 Đặc điểm tín hiệu ảnh T2W các u hố sau 34

Bảng 3 9 Đặc điểm hoại tử trong u 34

Bảng 3 10 Đặc điểm xuất huyết trong các u hố sau 34

Bảng 3 13 Di căn màng não tuỷ các u hố sau trên CHT 35

Bảng 3 14 Dấu hiệu phù quanh u 36

Bảng 3 15 Dấu hiệu giãn não thất 36

Bảng 3 16 Đặc điểm tín hiệu khuyếch tán các u hố sau 37

Bảng 3 17 Giá trị ADC vùng mô não bình thường ở 3 nhóm u 37

Bảng 3 18 Liên quan đặc điểm di căn màng não tuỷ với chẩn đoán UNBT.37 Bảng 3 19 Liên quan đặc điểm tăng tín hiệu trên ảnh khuyếch tán với chẩn đoán UNBT 38

Bảng 3 20 Liên quan đặc điểm cấu trúc u dạng nang với chẩn đoán USBL.38 Bảng 3 21 Liên quan đặc điểm hoại tử trong u với chẩn đoán UMNT 38

Bảng 3 22 Liên quan đặc điểm xâm lấn lỗ Luschka hoặc Magendie 39

Bảng 3 23 Mô hình hồi quy logistic đa biến liên quan giữa chẩn đoán UNBT với các dấu hiệu trên CHT 39

Bảng 3 24 Mô hình hồi quy logistic đa biến liên quan giữa chẩn đoán USBL với các dấu hiệu CHT 40

Bảng 3 25 Mô hình hồi quy logistic đa biến liên quan giữa chẩn đoán UMNT với các dấu hiệu CHT 40

Bảng 3 26 Đối chiếu kết quả chẩn đoán các u hố sau trên CHT với GPB 41

Bảng 3 27 Giá trị của CHT chẩn đoán các u hố sau 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là một trong những khối u gây tử vong nhiều nhất, đặc biệt làkhi xảy ra ở vùng hố não sau Các khối u não hố sau được coi là nguy hiểm vìchúng gây chèn ép não, thoát vị và tử vong [1]

Các khối u của góc cầu tiểu não có thể gây mất thính lực, ù tai vàchóng mặt Loại khối u phổ biến nhất được tìm thấy ở vị trí này là u dây thầnkinh VIII, thường được gọi là u dây thần kinh thính giác Các triệu chứngthường là khởi phát âm thầm, nhưng mất thính lực đột ngột hoặc chóng mặt

có thể xảy ra Ngoài ra, có thể thấy tê mặt với các khối u lớn do chèn ép dâythần kinh sinh ba(dây thần kinh số V) Rối loạn chức năng thần kinh mặt từ udây VIII là không thường xuyên Nếu không được điều trị, thì có thể gây rachèn ép vào dây thần kinh sọ dưới và chèn ép vào thân não (Hình 1.1) U dâythần kinh số VIII được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc xạ trị đích Cáckhối khác xuất hiện ở góc tiểu não bao gồm u màng não, khối u biểu bì và dicăn, có thể gây ra các triệu chứng tương tự, chúng có thể gây ra các triệuchứng tương tự nhưng thường nhanh hơn các tổn thương di căn ở khu vựcnày[2]

Hình 1.1 Hình ảnh cộng hưởng từ của một u bào dây thần kinh VIII lớn với chèn ép thân não Trên mặt phẳng ngang T1 có tiêm cho thấy một khối lớn, ngấm thuốc (mũi tên) lấp đầy góc tiểu não trái, với sự chèn ép cầu não và làm mỏng cuống tiểu não trước

Bệnh nhân được biết là mắc u xơ thần kinh Tip 2, và tổn thương này rất có thể là u bao dây thần kinh VIII.

Cộng hưởng từ là kỹ thuật được lựa chọn trong chẩn đoán hình ảnh các unão, do đây là phương pháp không sử dụng tia X trong Trừ các trường hợpcấp cứu, kỹ thuật cộng hưởng từ được lựa chọn đầu tiên đánh giá bệnh lýthần kinh[6], [7] Ngoài ra cộng hưởng từ còn giúp phát hiện di căn theo dịchnão tuỷ, một yếu tố quan trọng trong đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnhcũng như lập kế hoạch điều trị phù hợp [8].

GCTN là một bể trống hình chêm trong hố sau được giới hạn bởi xươngthái dương ở bên cạnh, tiểu não, thân não và các dây thần kinh sọ ở dưới.GCTN là vị trí phổ biến hình thành lên các u hố sau và chiếm khoảng 5% đến10% của tất cả các khối u nội sọ UBDTKVIII phát triển từ dây thần kinh tiềnđình - ốc tai, chiếm gần 80% khối u trong GCTN, mặc dù một loạt các tổnthương khác có thể bắt nguồn từ vị trí này, bao gồm u màng não, u biểu bì và

u nang dạng bì, và UBDTKVIII Ngoài ra, các khối u lân cận có nguồn gốc từvùng chẩm, lỗ cảnh, lỗ lớn và vùng mặt dốc xương đa có thể phát triển vàotrong GCTN và gây ra hội chứng chèn ép liên quan đến các dây thần kinh sọnão và thân não Mặc dù sự xuất hiện tương đối phổ biến của các khối u trongGCTN, song phẫu thuật cắt bỏ u trong khu vực này vẫn là một thách thức đốivới ngay cả các bác sĩ phẫu thuật giàu kinh nghiệm nhất do các cấu trúc thầnkinh quan trọng đi qua GCTN và tiếp cận phẫu thuật hạn chế, với tỷ lệ biếnchứng được báo cáo cao hơn đáng kể so với phẫu thuật thay thế[4]

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện trung ương tuyến cuối vềngoại khoa, những năm gần đây số lượng người bệnh đến khám phát hiện vàđiều trị u não ngày càng tăng U não trong trục vùng hố sau gặp chủ yếu ở trẻ

em ít gặp ở người lớn và ngược lại u não ngoài trục vùng hố sau lại hay gặp ởngười lớn, vì vậy nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.Nhằm giúp các bác sỹ có một bức tranh toàn diện về giá trị ưu việt của chụpcộng hưởng từ trong chẩn đoán u não ngoài trục hố sau, từ đó đưa ra kết

hoạch điều trị hiệu quả nhất cho người bệnh Chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán

u não ngoài trục hố sau tại Bệnh viện Việt Đức năm 2020” với hai mục

tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 tesla trong chẩn đoán u

não ngoài trục hố sau.

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán u não ngoài trục hố sau.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu cộng hưởng từ hố sau

Hình 1 2 Mặt phằng dọc giữa T1W hiển thị cấu trúc của vùng hố sau

[10]

Thăm khám CHT hố sau: hướng ngang cắt theo mặt phẳng CH-PC(chiasmatico- commissural), măt phẳng này đi qua đường nối giữa giao thoathị giác và mép trắng sau; hướng đứng ngang cắt theo mặt phẳng PC-OB(commissural-obex), mặt phẳng này đi qua đường nối giữa mép trắng sau

Cuống não

Hành tủy Cầu não

Não thất IV Tiểu não

Lều tiểu não

và chất não – là nơi gặp nhau của hai dải chất trắng nằm ở đỉnh dưới NT IV.Mặt phẳng này theo trục thẳng đứng của thân não và vuống góc với mặtphẳng CH-CP nên đánh giá được các thành phần hố sau chi tiết hơn (hình 1.2)

Hình 1 4 Xung Ciss mặt phẳng ngang: Giải phẫu vùng góc cầu tiểu não

-Ống tai trong [10]

Hình 1 5 Xung Ciss: hình ảnh thần kinh sọ vùng góc cầu tiểu não [12]

Các chuỗi xung sử dụng: T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang

từ Ngoài ra các chuỗi xung khác được sử dụng tùy vào tổn thương mà ta cầnkhảo sát như: chuỗi xung T2* đánh giá tình trạng chẩy máu, chuỗi xung xoanước (FLAIR), chuỗi xung khuếch tán(Diffusion)….[13]

1.2 Đặc điểm lâm sàng u não hố sau

Hố sau được giới hạn bởi lều tiểu não ở trên và lỗ chẩm ở dưới Đây làkhoang ít có khả năng giãn nở trong đó có chứa thân não nơi xuất phát củacác đôi dây thần kinh sọ não và bán cầu tiểu não hai bên Dòng chảy dịch nãotuỷ ở khu vực này qua 2 vị trí chủ yếu là cống Sylvius và não thất IV Cácbiểu hiện lâm sàng của u não hố sau bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọhậu quả do u gây bít tắc dòng chảy dịch não tuỷ và các dấu hiệu do u chèn éphoặc phá huỷ các cấu trúc thần kinh tại chỗ như các đôi dây thần kinh sọ não,các sợi trục dài chay qua thân não, đặc biệt là bó tháp và cuối cùng là hai báncầu tiểu não [14]

 Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Dây tk V

ĐM tiểu não

ĐM thân nền

+Đau đầu.

+Nôn

+Rối loạn tri giác

+Soi đáy mắt thì thấy có hiện tượng phù nề gai thị

+Cổ bệnh nhân thì bị vẹo theo kiểu torticolis

 Hội chứng tiểu não:

+ Đi đổ về một bên, trẻ em thường đi không vững hoặc là đi đổ người

là phía sau

+ Có khi có biểu hiện của rối loạn tâm lí, rối loạn phân biệt hướng đi,

có dấu hiệu của múa rối nước

 Các dấu hiệu của các dây thần kinh sọ não:

+ Dây số 8: dây thần kinh tiền đình – ốc tai, có hội chứng tiền đìnhngoại biên hay trung tâm, rối loạn hoạt động của dây ốc tai, bệnh nhân có biểuhiện là nghe kém

+ Dây só 5: dây thần kinh sinh ba, biểu hiện của bệnh nhân là giảm cảmgiác nửa mặt, hoặc ở một nhánh của dây sô 5 như giảm cảm giác của mộtvùng mặt, phản xạ giác mạc kém, liệt vận động của dây thần kinh sinh bao(cơ nhai)

+ Dây số 7 hay là dây thần kinh mặt: bệnh nhân có biểu hiện của liệtmặt, liệt các dây vận nhãn mắt

+ Hoặc là phối hợp thêm các tổn thương của bó tháp (vận động) vàcảm giác

1.3 Các phương pháp chẩn đoán u não hố sau

1.3.1 XQ thường quy

Thường được chỉ định khi khám xét một trẻ có triệu chứng đầu to bấtthường hoặc bất cân xứng Trên phim chụp có thể thấy dấu hiệu giãn khớp sọ,

dấu ấn ngón tay, vôi hoá của khối u hoặc tổn thương xương nhưng các dấuhiệu này thường không đặc hiệu [15].

1.3.2 Siêu âm

Qua siêu âm có thể thấy giãn các não thất ở tầng trên lều tiểu não Tuynhiên việc quan sát khu vực hố sau còn rất khó khăn và chỉ thấy các dấu hiệugián tiếp như não thất IV bị đè đẩy

Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán bước đầu các khối u não ởtrẻ sơ sinh Ngoài ra, siêu âm trong mổ có thể giúp phẫu thuật viên thực hiệncắt tối đa các khối u não mà ít gây biến chứng nhất [16]

1.3.4 Cắt lớp vi tính (CLVT)

Là một trong các kỹ thuật CĐHA được chỉ định khi có nghi ngờ u não.Cần được chụp ở thì trước tiêm và thì sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnhmạch

CLVT có khả năng phát hiện các tổn thương can xi hoá, các ổ xuấthuyết và bất thường ở xương liên quan đến khối u Các bệnh nhân mang máytạo nhịp hoặc các dụng cụ cấy ghép bằng kim loại không thể chụp CHT buộc

phải sử dụng kỹ thuật chụp CLVT Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVTtrong chẩn đoán u não hố sau ở trẻ em là 65-100% và 72-100% [17].

1.3.5 Cộng hưởng từ (CHT)

Cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên đối với u não

hố sau Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán u hố sau là 100% và 81-100% Các kỹ thuật CHT sử dụng trong khảo sát là CHT thườngquy, CHT khuyếch tán, tưới máu, phổ và chức năng [18]

82-Cộng hưởng từ rất nhạy cảm với sự thay đổi bệnh lý của nhu mô bìnhthường và là một công cụ chẩn đoán quan trọng trong việc đánh giá các khối unội sọ CHT cho phép xác định chính xác tổn thương, mức độ, ảnh hưởngkhối lượng, độ teo và xuất huyết bán cấp hoặc mãn tính, và phân biệt chínhxác giữa cấu trúc mạch máu và nhu mô lân cận [19]

1.3.5.1 CHT thường quy

CHT có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật chụp CLVT trong đánh giákhối u não Thứ nhất, CHT cho phép tạo ra các lát cắt trên 3 bình diện làngang, đứng ngang và đứng dọc Ngoài ra, CHT còn cho hình ảnh với độphân giải cao hơn đặc biệt là độ phân giải tổ chức của khối u Tuy nhiên CHTcũng có một số hạn chế đó là: Thời gian chụp lâu, trẻ phải nằm bất động kéodài nên thường phải tiến hành gây mê toàn thân trước khi chụp [8]

Phần lớn các khối u giảm tín hiệu so với chất xám bình thường trên ảnhT1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W Tín hiệu tăng trên ảnh T2W phản ánhmật độ tế bào thấp và tỉ lệ nhân trong bào tương thấp Tuy nhiên một số khối

u đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T2W chứng tỏ mật độ tế bào cao và tỉ lệnhân trong bào tương cao [16]

Chuỗi xung Spin Echo: ảnh thu được bao gồm ảnh T1W, ảnh T2W, ảnhmật độ proton, ảnh T1W sau khi tiêm thuốc đối quang từ Phần lớn các khối

u não đề có thời gian T1 và T2 dài nên tương đối giảm tín hiệu so với nhu mônão trên các ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W [20].

Chuỗi xung Fast spin echo: Có thể thay thế chuỗi xung Spin echo dothời gian chụp nhanh hơn nhưng mỡ vẫn sáng trên ảnh T2W

Chuỗi xung inversion recovery (IR): tuỳ vào thời gian T1 mà ta có 2loại xung:

Short inversion recovery (STIR): dùng để xoá mỡ

Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR): xoá được tín hiệu củadịch não tuỷ

Chuỗi xung Gradient echo (GE): Thời gian chụp rất ngắn, thu được ảnhT1W, T2*W và mật độ proton Tuy nhiên tín hiệu yếu hơn chuỗi xung Spinecho [20]

Hệ số khuếch tán rõ ràng (ADC) có được bằng hình ảnh MRI khuếch tán

và là một yếu tố định lượng về tính di động của các phân tử nước trong môđược chụp Nó thường quan hệ nghịch với tế bào của mô, có thể cản trở sự dichuyển của các phân tử nước Các khối nội sọ khác nhau có giá trị ADC khácnhau, mặc dù chồng chéo, và đây có thể là một công cụ bổ trợ hữu ích choMRI thông thường để chẩn đoán tổn thương Những kỹ thuật này không

được sử dụng rộng rãi, nhưng các nghiên để nhân rộng trong tương lai đangđược tiến hành [19].

1.3.5.3 CHT phổ

Là phương pháp cho phép đánh giá nồng độ các chất chuyển hoá trong

mô u một cách không xâm nhập CHT phổ đã được sử dụng hơn 20 năm vàđược các bác sĩ lâm sàng quan tâm vì nó thể hiện đặc tính hóa sinh khôngxâm lấn của một khu vực Nó cũng được sử dụng nhiều do không yêu cầuphần mềm bổ sung hoặc xử lý sau phức tạp, tốn thời gian [23]

Một số thông số trao đổi chất được xử lí bởi MRS rất hữu ích trong đánhgiá khối u não Hầu hết các khối u não đã giảm tín hiệu N-acetyl aspartate(NAA) và thường cũng tăng mức độ choline (Cho), dẫn đến tăng tỷ lệ Cho /NAA NAA được cho là có nguồn gốc thần kinh và được cho là bị giảmtrong các khối u vì nó bị thay thế do thâm nhập vào các tế bào khối u ĐỉnhCho có nguồn gốc từ sự tổng hợp hoặc phân rã của màng phospholipid, và độcao của Cho được cho là nguyên nhân dẫn đến màng cao và u não Tổng đỉnhcreatine, bao gồm creatine và phosphocreatine, có vai trò trong quá trình thủyphân glucoze

1.3.5.4 CHT tưới máu

Kỹ thuật CHT tưới máu cung cấp thông tin về tình trạng tưới máu của

hệ thống vi tuần hoàn Một trong các đặc điểm của u độ ác cao là có tăng sinhmạch tân tạo Các mạch máu tân tạo và các mạch máu tồn tại trước đó trongnhu mô não bị tác động bởi khối u dẫn tới bị phá huỷ hàng rào máu não gâythoát thuốc cản quang qua thành mạch vào khoảng gian bào biểu hiện bởihình ảnh ngấm thuốc Các nghiên cứu về CHT tưới máu trên y văn ở ngườilớn cho thấy rCBV tương quan có ý nghĩa với tăng sinh nội mô, hoạt độngphân bào và độ ác của khối u [24]

1.3.6 Y học hạt nhân

U hố sau độ ác thấp thường không hấp thụ các chất chuyển hoá FDG

trong chụp cắt lớp phát xạ positron Ngược lại các u hố sau có độ ác cao

thường hấp thụ mạnh và không đồng nhất Tuy nhiên phương pháp không

đánh giá được hình ảnh giải phẫu cũng như các thành phần trong khối u [30]

1.4 Hình ảnh CHT một số u não ngoài trục hố sau

Sơ đồ 1 1 Phân loại u não hố sau theo vị trí

1.4.1 U dây thần kinh số VIII

U dây thần kính số VIII chiếm đa số tuyệt đối trong các loại u ở góc

cầu tiểu não Đây là một bệnh thuộc khoa thần kinh

U xuất từ bao Svan (SchWann) của dây thần kinh và được màng nện

phủ lên mỗi lớp vỏ xốp như dạ Trong lớp vỏ này thường hay có những kén

nhỏ

Góc cầu tiểu não

Thân não Tiểu não

U NÃO HỐ SAU

U màng não

Người lớn Trẻ em

Người lớn

Di căn Trẻ em

U màng não thất

kinh

U thần kinh đệm

U nguyên bào mạch

U quái hình que không điển hình

U nguyên bào tủy

Về mặt tế bào học, đây là một u lành tính nhưng nó hay dính và chèn ép

vào tổ chức thần kinh và mạch máu gây ra nhiều khó khăn trong phẫu thuật

[8]

U thường xuất phát ở ống tai trong và tiến về phía hố cầu tiểu não tức

là khoảng cách ở giữa mặt sau xương đá và hành não, tiểu não, cầu não Do

đó khối u sẽ làm giãn ống tai trong, kéo dài dây thần kinh số V, số VII chèn

ép hành não, cầu não, tiểu não làm tắc đường lưu thông của nước não tủy

trong não thất IV và cống Sylvius [31]

Hình 1.1 Giải phẫu hình ảnh u dây thần kinh số VIII [31]

Hình 1 2 Chuỗi xung T1W U dây thần kinh VIII sau tiêm thuốc vung

góc cầu tiểu não phải [31]

1.4.2 U màng não

U màng não là loại u nội sọ lành tính thường gặp nhất Chúng bắtnguồn từ các tế bào mũ trong màng nhện – lớp màng mỏng như mạng nhệnphủ lên nhu mô não và tủy sống Màng nhện là một trong ba lớp màng nãobao bọc não và tủy sống Các lớp màng não này bao gồm màng nhện, màngmềm và màng cứng Dù phần lớn u não là lành tính, chúng có thể phát triểnđến kích thước rất lớn khi được phát hiện, và ở một vài vị trí đặc biệt có thểgây thiếu sót chức năng thần kinh, đe dọa tính mạng Hầu hết các bệnh nhânchỉ có một u Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân có thể có nhiều u pháttriển một cách nhanh chóng ở nhiều vùng của não hoặc tủy sống [33]

Theo Tổ chức khoa học về não bộ và Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa

Kỳ, u màng não chiếm khoảng 34% u não nguyên phát, và thường xảy ra nhất

ở lứa tuổi 30-70 U màng não ác tính chiếm khoảng 2-3%

U màng não không điển hình (chiếm 7-8% số ca u màng não) biểu hiệnbất thường mô và tế bào cao Loại u này phát triển nhanh hơn u màng nãolành tính và có thể xâm lấn vào nhu mô não U màng não không điển hình có

xu hướng tái phát cao hơn u màng não lành tính

Hình 1 3 Các dạng hình ảnh CHT của UMNT (A),(B),(C): Ảnh T2W [32]

U màng não ác tính biểu hiện nhiều bất thường tế bào học, u phát triểnnhanh hơn u màng não không điển hình và u màng não lành tính U màng não

ác tính dễ xâm lấn vào nhu mô não, di căn đến các cơ quan khác và có tỉ lệ táiphát cao hơn hai loại u trên [34]

Như đã đề cập phía trên, u màng não thường xảy ra ở lứa tuổi 30-70.Trẻ em thường ít bị hơn người lớn Nữ giới có xu hướng bị gấp đôi nam giới.Tuy nhiên tỉ lệ u ác tính lại xảy ra nhiều hơn gấp 3 lần ở nam giới so với nữgiới U màng não cột sống xảy ra gấp 10 lần ở nữ giới so với nam [35]

Tiếp xúc với chất phóng xạ ion hóa, nhất là với liều cao đã được chứngminh là có liên quan đến tần suất cao xuất hiện u nội sọ, đặc biệt là u màngnão Cũng đã có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa u màng não vàphóng xạ liều thấp ở Hoa Kỳ, X quang nha khoa là nguồn phơi nhiễm phóng

xạ phổ biến nhất Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự liên kết giữa chụp hìnhtoàn cảnh răng miệng và sự gia tăng nguy cơ u màng não

Hình 1 4 Hình ảnh CHT khuyếch tán UMNT

(A): Ảnh khuyếch tán; (B): Ảnh bản đồ ADC [32]

Bệnh di truyền Neurofibromatosis type 2 – Đa U sợi thần kinh type 2 –người ta tin rằng người mắc bệnh gia tăng nguy cơ xuất hiện u màng não.Người mắc phải hội chứng NF2 cũng có nguy cơ xuất hiện nhiều u màng nãohoặc là u ác tính Theo Tổ chức Khoa học về Não bộ, nhiều nghiên cứu đãcho thấy mối tương quan giữa u não và hormone [36] Một số phát hiện nhưsau:

 U màng não xảy ra nhiều hơn ở nữ

 Phát hiện các hormone như estrogen, progesterone và androgentrong một vài loại u màng não

 Mối liên quan giữa ung thư vú và u màng não

 Mối liên quan giữa thai kỳ, chu kỳ kinh và sự phát triển u màng não.Hình ảnh trên T1 tư thế sagital: Khối giảm tín hiệu nằm sát xương bảntrong vòm sọ vùng trán - đỉnh

Hình ảnh trên T1W trước & sau tiêm thuốc đối quang từ hướng cắtAxial: Khối tổn thương giảm tín hiệu trên T1W trước tiêm & tăng tín hiệu sautiêm do bắt thuốc đôi quang từ mạnh sau tiêm

Hình ảnh U màng não được xác định rõ trên T1W coronal sau tiêmthuốc: Khối bắt thuốc mạnh, đồng nhất sau tiêm nằm sát cương bản trongvòm sọ vùng trán - đỉnh bán cầu bên phải (dấu hiệu đuôi màng não rõ) [37], [38].

1.5 Tình hình nghiên cứu

1.5.1 Trên thế giới

U não hố sau được biết đến với các biến chứng với tỷ lệ mắc bệnh và tửvong cao vì vị trí của chúng, nguy cơ tổn thương khi phẫu thuật cắt bỏ vì sựảnh hưởng tới các cấu trúc thân não và não thất Sự ra đời của các phương

pháp chẩn đoán hiện đại giúp chẩn đoán sớm nhằm giảm tỷ lệ tử vong và cảithiện tiên lượng sau phẫu thuật.

Năm 2001, Kono đánh giá vai trò của cộng hưởng từ khuyếch tán trongchẩn đoán u não trên 56 bệnh nhân có u não được chẩn đoán mô học hoặcchẩn đoán lâm sàng bao gồm 17 u thần kinh, 21 khối u di căn và 18 u màngnão Các kết quả nghiên cứu cho thấy Giá trị ADC của u tế bào hình sao cấp

độ thấp (độ II) cao hơn đáng kể (p = 0,0004) so với các khối u khác Trong sốcác khối u tế bào hình sao, ADC cao hơn ở u tế bào hình sao độ II (1,14 ±0,18) so với u nguyên bào thần kinh đệm (0,82 ± 0,13) ADC và DWI khônghữu ích trong việc xác định sự hiện diện của tế bào tân sinh peritumoral trong

fi ltration Các giá trị ADC tương quan với tế bào khối u cho cả khối u tế bàohình sao (r = 2,77) và u màng não (r = 2,67) [9]

Năm 2006, nghiên cứu của Arai và cộng sự cho thấy hình ảnh tăng tínhiệu trên ảnh T2W ngang mức với tín hiệu với dịch não tuỷ của phần đặctrong USBL có thể phân biệt với UNBT (đồng tín hiệu với chất xám trên ảnhT2W) [39]

Năm 2006, Kan và cộng sự nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từkhuyếch tán trong chẩn đoán các khối u não ở trẻ em Độ nhạy, độ đặc hiệu, giátrị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của cộng hưởng từ khuyếch tántrong chẩn đoán u hố sau ở trẻ em lần lượt là 70, 100, 100 và 91% [40]

Năm 2014, Pierce và cộng sự nghiên cứu giá trị điểm cắt của ADC vàtính độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ khuyếch tán trong chẩn đoáncác khối u vùng hố sau của trẻ em Kết quả nghiên cứu cho thấy 46 trườnghợp được xác định là u tế bào hình sao, 28 trường hợp là u hố sau và 7 trườnghợp là u biểu mô 9 trường hợp còn lại bao gồm ba u nhú dạng màng đệm, haiATRT, 1 u nguyên bào thần kinh đệm, 1 di căn, 1 u di căn ác tính và mộttrường hợp mắc bệnh Rosai-Dorfman Các giá trị ADCmin trong các khối u

này dao động từ 0,668×10 -3 mm 2/s đến 1,015×10 -3 mm2/s (trung bình:0,783×10 -3 mm2/s) [33].

Năm 2015, Mabray và cộng sự nghiên cứu tổng quan tài liệu về vai tròcủa các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến trong khảo sát các khối u não Kết quả nghiên cứu cho thấy vai trò chính của MRI trong đánh giá khối u nãoban đầu bao gồm xác định vị trí của tổn thương (bên trong trục so với ngoàitrục), thiết lập vị trí cụ thể trong não để lập kế hoạch điều trị/sinh thiết, đánhgiá hiệu quả khối lượng trên não, hệ thống tâm thất, và mạch máu, và cùngvới các chuỗi MRI sinh lý gợi ý chẩn đoán có thể Các khối u ngoài trục như

u màng não, schwannomas và khối u nền sọ nói chung có thể nhưng khôngphải lúc nào cũng được phân biệt với các khối u trong trục Chẩn đoán phânbiệt cho khối u trong trục phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và sự hiện diện củamột khối u ác tính nguyên phát khác [41]

Năm 2018, Natarajan Meenakshisundaram và cộng sự đã theo dõi 108trường hợp liên tiếp có khối u hố não sau ở trẻ em và người lớn được nghiêncứu từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 11 năm 2017: có 64 người lớn (59%) và

44 trẻ em (41%) Các hình thái bệnh học của u hố não sau như sau: u bao dâythần kinh 36 (33%) trường hợp trong đó 9 trẻ em và 27 người lớn, 24 (22%)trường hợp u màng não tủy trong đó 8 trẻ em và 16 người lớn, 14 (13%)trường hợp u nguyên bào tủy bao gồm 8 trẻ em và 6 người lớn, 17 trường hợp

u sao bào lông (16%) bao gồm 15 trẻ em và 2 người lớn, 7 trường hợp u sao

ác tính cao (7%) bao gồm 2 trẻ em và 5 người lớn, 8 trường hợp di căn gặp ởngười lớn (8%), trường hợp khối u tế bào xanh tròn 2 (2%) gặp ở người lớn[3]

1.5.2 Trong nước

Tại Việt Nam, những năm gần đây với sự hỗ trợ của các phương phápchẩn đoán hình ảnh hiện đại, chẩn đoán sớm có thể thực hiện trong nhiềutrường hợp sẽ cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

Năm 2011, Lê Văn Phước nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ khuyếchtán trong phân độ u sao bào trước phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấyđặc điểm CHTP của u sao bào: tăng Cho; giảm NAA, Cr; tăng tỉ Cho/NAA,Cho/Cr; giảm NAA/Cr Tỉ Cho/NAA, NAA/Cr khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa 4 độ mô học (p<0,001) và giữa nhóm độ ác thấp và cao (p<0,000) TỉCho/NAA có giá trịtrong dự báo độ mô học của u sao bào Trong dự báo usao bào độ ác cao, với điểm cắt Cho/NAA là 2,16, CHTP có sens: 85,7%,spec: 71,8%, PPV:75%, NPV: 67,6%, AUC: 84,5% Giá trị trung bình ADC ở

u sao bào độ I là 1,045x10 -3 mm2/s , độ II:1,075 x 10 -3 mm2/s, độ III: 0,800 x

U màng não thất thường nằm ở đường giữa (73,3%), giảm tín hiệu trên T1W(80%), tăng tín hiệu trên T2W (80%), tín hiệu chảy máu trong u (40%) hoặchoại tử trong u (53,3%), xâm lấn góc cầu tiểu não (66,7%) Khảo sát đường

cong ROC dùng ADC phân biệt u nguyên bào tủy với các u khác Cộnghường từ khuếch tán có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 80% Phân biệt u sao bàolông với u khác Cộng hưởng từ khuếch tán có độ nhạy 85,7% và độ đặc hiệu94% [43].

Tại Việt nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị củacộng hưởng từ trong chẩn đoán các khối u vùng hố sau Các nghiên cứu trước

về u não bao gồm tất cả các loại u não và đề cập chủ yếu đến lâm sàng và cácphương pháp điều trị

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được được chụp cộng hưởng từ chẩn đoán là u hốsau tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ 8/2019 đến3/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ

Được chụp CHT tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhânBệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Bệnh nhân được phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Phim chụp CHT không đạt yêu cầu

Không có kết quả GPB

Bệnh nhân đã được điều trị (phẫu thuật, hoá chất hoặc tia xạ) trước khichụp CHT

Những trường hợp có dị tật vùng hố sau.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

a Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và Yhọc hạt nhân, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, số 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm,

Hà Nội

b.Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ 6/2019 đến 6/2020 trong đó thời gian triểnkhai thu thập số liệu từ 8/2019 đến 3/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp với tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

a Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau (dựa trên phầnmềm tính toán cỡ mẫu WHO sample size 2.0)

Như vậy cỡ mẫu của nghiên cứu n=96

Để hạn chế sai sót trong quá trình thu thập chúng tôi lấy cỡ mẫu trongnghiên cứu là n=100 bệnh nhân

b Phương pháp chọn mẫu

Chọn ngẫu nhiên đơn các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn thamgia nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.3.3 Biến số và chỉ số

2.3.3.1 Nhóm biến số về đặc điểm hình ảnh CHT 1,5 tesla u hố sau

a Thông tin chung:

Tuổi và tính tuổi trung bình

Giới tính:Nam, nữ

Đặc điểm giải phẫu bệnh: U dây thần kinh số VIII, u màng não, u khác

Các triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, chóng mặt, nhìn mờ, co giật, yếu chi

b.Đặc điểm hình ảnh

Vị trí: Góc cầu tiểu não phải, Góc cầu tiểu não trái

Kích thước u: Được tính theo kích thước lớn nhất trên mặt phẳng cắtngang, đo ở bờ xa nhất tổn thương ngấm thuốc đối quang từ

Cấu trúc u: Được chia thành dạng đặc, dạng nang, hỗn hợp [15]

Đặc điểm tín hiệu trên ảnh CHT thường quy: T1W, T2W

Bảng 2.1 Phân độ tín hiệu T1W và T2W trên ảnh CHT

1 Ngang mức dịch não tuỷ Giảm mạnh Tăng mạnh

2 Mức giữa dịch não tuỷ và chất xám Giảm nhẹ Tăng nhẹ

3 Ngang mức chất xám Đồng tín hiệu Đồng tín hiệu

4 Mức giữa chất xám và chất trắng Tăng nhẹ Giảm nhẹ

5 Tăng hơn chất trắng Tăng mạnh Giảm mạnh

Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ các u hố sau

 Tính chất ngấm thuốc đối quang từ: Sử dụng chuỗi xung T1W trước

và sau tiêm thuốc đối quang từ, so sánh tín hiệu u trước và sau tiêm thuốc ởcùng một vị trí tương ứng Khi tín hiệu của khối u tăng lên là có ngấm thuốc

 Về mức độ ngấm thuốc: U ngấm thuốc mạnh khi tín hiệu u sau tiêmtương đương với tín hiệu của mạch máu sau tiêm, ngấm ít khi tín hiệu của

u sau tiêm có tăng hơn so với trước tiêm nhưng kém hơn tín hiệu của mạchmáu

Có nhiều dạng ngấm thuốc khác nhau tuỳ từng tác giả Chúng tôi xếpthành 4 dạng chính: không ngấm, ngấm đồng nhất, ngấm dạng vòng và ngấmdạng nốt.

Các tổn thương khác

+ Xuất huyết trong u: tùy vào thời gian chảy máu mới hay cũ mà có tínhiệu trên CHT khác nhau: chảy máu cấp tính (1-2 ngày) đồng tín hiệu T1W,giảm trên T2W, rất giảm trên T2*, giai đoạn bán cấp sớm (3-7 ngày) tăng tínhiệu trên T1W, giảm trên T2W và giảm trên T2*, chảy máu mạn tính: giảmtín hiệu trên cả trên T1W, T2W và giảm trên T2*, có thể có viền giảm tín hiệuquanh u do lắng đọng hemosiderin [44]

+ Hoại tử: là vùng nằm trong u giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệutrên T2W, không ngấm thuốc đối quang từ, thường tín hiệu không đồng nhất,

có thể nhiều ổ và giới hạn vùng này không đều Trên chuỗi xung Diffusionvùng hoại tử sẽ giảm tín hiệu

Các dấu hiệu gián tiếp

+ Phù não: Là viền giảm tín hiệu trên ảnh T1W tăng tín hiệu trên ảnh T2W

và FLAIR quanh u, không ngấm thuốc đối quang từ sau khi tiêm Khi cóphù đánh giá mức độ phù được chia làm 3 mức:

Độ I: Phù quanh u có chiều rộng cách bờ bắt thuốc của u dưới 2cm

Độ II: Chiều rộng trên 2cm

Độ III: Phù rộng cả hai bán cầu tiểu não

+ Giãn não thất: đánh giá giãn não thất theo phương pháp Hahn và Rim.Đánh giá giãn não thất dựa vào tỷ lệ đường kính ngang giữa hai sừng trán vàđường kính ngang sọ Bình thường tỷ lệ này thấp hơn 0,31 Đánh giá là giãnnão thất khi tỷ lệ này tăng [18]

Đặc điểm xâm lấn di căn