NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH SIÊU âm đầu dò âm đạo ở BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI tử CUNG dưới 12 TUẦN tại BỆNH VIỆN đa KHOA NÔNG NGHIỆP năm 2019 2020

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung dới 12 tuần tại bệnh viện đa khoa nông nghiệp năm 2019-2020 Chuyờn ngành : Chẩn đoỏn hỡnh ảnh ĐỀ CƯƠNG L

Lấ QUANG VINH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm

đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung dới 12 tuần tại bệnh viện đa khoa nông nghiệp

năm 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm

đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung dới 12 tuần tại bệnh viện đa khoa nông nghiệp

năm 2019-2020

Chuyờn ngành : Chẩn đoỏn hỡnh ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN XUÂN HIỀN

Hà Nội – 2019DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CNTC : Chửa ngoài tử cung

SA : Siờu õm

hCG : Human chorionic gonadotropinβhCG hCG : βhCG human chorionic gonandotropinCNTC : Chửa ngoài tử cung

MTX : Methotrexate

PT : Phẫu thuật

PTNS : Phẫu thuật nội soi

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử chửa ngoài tử cung 3

1.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý: 4

1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung: 4

1.2.2 Sinh lý thụ tinh: 5

1.2.3 Hình ảnh giải phẫu bệnh lý: 7

1.3 Nguyên nhân và các yếu tổ nguy cơ của CNTC: 7

1.3.1 Viêm nhiễm vùng tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục 7

1.3.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung 8

1.3.3 Tiền sử chửa ngoài tử cung: 8

1.3.4 Sử dụng các biện pháp tránh thai: 8

1.3.5 Điều trị vô sinh: 8

1.3.6 Tiền sử nạo hút thai và sẩy thai tự nhiên: 9

1.3.7 Những nguyên nhân khác: 9

1.4 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung: 10

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.4.2 Cận lâm sàng: 11

1.4.3 Phân loại chửa ngoài tử cung: 29

1.4.4 Tiến triển của CNTC 31

1.5 Các phương pháp điều trị CNTC 32

1.5.1 Điều trị ngoại khoa 32

1.5.2 Điều trị nội khoa 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiêng cứu: 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 38

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 38

2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 38

2.2.6 Thời gian nghiên cứu 38

2.2.7 Các biến số nghiên cứu: 38

2.2.8 Phân tích số liệu 42

2.2.9 Hạn chế sai số: 42

2.2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Các yếu tố về dịch tễ - yếu tố nguy cơ 44

3.1.1 Sự phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân 44

3.1.2 Tình trạng con của người bệnh 44

3.1.3 Nghề nghiệp của người bệnh: 45

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ: 45

3.2 Các đặc điểm về lâm sàng: 46

3.2.1 Số tuần chậm kinh 46

3.2.2 Số tuần chậm kinh và tình trạng vỡ của khối chửa trong phẫu thuật 46

3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng: 47

3.3 Xét nghiệm 47

3.4 Kết quả các đặc điểm siêu âm đầu dò âm đạo 48

3.4.1 Số lần siêu âm đầu dò âm đạo 48

3.4.2 Đặc điểm của khối chửa ngoài trên siêu âm 48

3.4.3 Đặc điểm của tử cung- nội mạc tử cung – buồng trứng 49

3.4.4 Đặc điểm dịch ổ bụng trên siêu âm 50

3.5 Kết quả phẫu thuật và đối chiếu với siêu âm 51

3.6 So sánh với nghiên cứu của một số tác giả khác 53

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Bảng biến số về yếu tố dịch tễ- nguy cơ 39

Bảng 2.2: Bảng biến số về một số yếu tố lâm sàng của CNTC 39

Bảng 2.3 Bảng biến số về xét nghiệm Hcg 39

Bảng 2.4: Bảng biến số về các đặc điểm chính CNTC trên siêu âm đầu dò âm đạo 40

Bảng 2.5: Bảng biến số về các đặc điểm trong CNTC của tử cung-NMTC – buồng trứng 41

Bảng 2.6 Bảng biến số đặc điểm dịch tự do ổ bụng 41

Bảng 2.7 Bảng biến số các đặc điểm phẫu thuật của CNTC 42

Bảng 3.1 Tình trạng số con của bệnh nhân 44

Bảng 3.2: Một số yếu tố nguy cơ của CNTC 45

Bảng 3.3: Sự liên quan giữa số tuần chậm kinh và nguy cơ vỡ khối chửa 46

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm hCG nước tiểu và máu 47

Bảng 3.5: Số lần siêu âm đầu dò âm đạo 48

Bảng 3.6 Tỷ lệ của các đặc điểm của khối chửa ngoài trên siêu âm 48

Bảng 3.7: Các đặc điểm của TC-NMTC- BT 49

Bảng 3.8: Tính chất dịch ổ bụng 50

Bảng 3.9: Lượng dịch ổ bụng trên siêu âm 51

Bảng 3.10: Kết quả phẫu thuật 51

Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán CNTC của siêu âm đối chiếu phẫu thuật 52

Bảng 3.12 Giá trị trong đánh giá vị trí của khối chửa ngoài: 52

Bảng 3.13 Giá trị dự đoán tình trạng vỡ- chưa vỡ của khối chửa ngoài 52

Bảng 3.14 Gía trị chẩn đoán của siêu âm đầu dò âm đạo trong bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung 53

Bảng 3.15 Độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm đầu dò trong chẩn đoán CNTC 53

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân 44

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố nghề nghiệp của người bệnh 45

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ tình trạng chậm kinh của bệnh nhân 46

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 47

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ vị trí khối chửa 49

Biểu đồ 3.6 Phân bố độ dày của nội mạc tử cung 50

Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung 4

Hình 1.2: Cấu tạo mô học của vòi trứng 5

Hình 1.3: Sinh lý quá trình thụ tinh 6

Hình 1.4: Dấu hiệu màng rụng kép của thai trong buồng tử cung 14

Hình 1.5: Thai chửa ngoài tử cung với hoạt động tim thai trên M-mode 15

Hình 1.6: Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo: hình ảnh dấu hiệu tubal ring sing với khối có vòng hồi âm dày, nằm tách biệt khỏi buồng trứng, có ít dịch cùng đồ xung quanh 16

Hình 1.7: Hình siêu âm đầu dò âm đạo: tubal ring sign với hình ảnh Yolk sac bên trong 17

Hình 1.8: Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo: tubal ring sign với dấu hiệu Ring fire sign 17

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm đầu dò của khối hỗn hợp âm cạnh buồng trứng, không quan sát được phôi thai hay túi noãn hoàng 18

Hình 1.10: Trên hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo: khối chửa ngoài tử cung vòi trứng phải cùng với một lượng dịch tự do có độ hồi âm dày 19

Hình 1.11 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo khối chửa ngoài nằm cùng bên với nang hoàng thể, túi thai có dấu hiệu Tubal ring sign với thành có độ hồi âm dày hơn so với thành của nang hoàng thể 20

Hình 1.12 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo, dày nội mạc tử cung trên bệnh nhân có tăng hCG ở bệnh nhân có thai trong buồng tử cung về sau 21

Hình 1.13 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo nội mạc tử cung mỏng trong trường hợp bệnh nhân chửa ngoài tử cung 22

Hình 1.14 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo kiểu hình 3 lá ( three layer pattern) của nội mạc tử cung 23

Hình 1.16: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khối chửa ngoài ở

sừng trái tử cung với hình ảnh túi thai có yolk sac bên trong, lớp

cơ bao quanh túi thai chỗ mỏng nhất là 3mm 25Hình 1.18: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy có đường tăng hồi âm

(mũi tên) nồi trực tiếp từ buồng tử cung đến mặt trong của khốichửa ngoài ở sừng tử cung - dấu hiệu đường kẻ - interstitial sign 25Hình 1.19: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo khối chửa ngoài tử cung vị trí

cổ tử cung với hình ảnh phôi bên trong 26Hình 1.20 Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khối chửa ngoài tử

cung vị trí buồng trứng với hình ảnh phôi bên trong 26Hình 1.21 Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khối chửa ngoài vị trí

vết mổ cũ, tách biệt khỏi nội mạc tử cung và kênh cổ tử cung, cóhình ảnh yolk sac bên trong 27Hình 1.22 Vị trí khối chửa ngoài tử cung 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh nhưng làm tổ và pháttriển ngoài buồng tử cung Vị trí làm tổ của thai có thể ở bất kỳ đâu ngoàibuồng tử cung bao gồm: toàn bộ chiều dài vòi tử cung, ở buồng trứng, cổ tửcung, sẹo mổ cũ hoặc trong ổ bụng Đây là một bệnh thường gặp trong cấpcứu sản khoa, mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trịnhưng vẫn là mối đe dọa ảnh hương trực tiếp đến sức khỏe và khả năng sinhsản của người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới, tần suất chửa ngoài tử cungngày càng gia tăng Tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 4,5/1000 cáctrường hợp mang thai trong những năm 1970 tăng lên 1,11% giai đoạn 1997-

1999, 2% trong năm 2005 Tại Việt Nam, năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ

lệ CNTC dao động từ 0,25%- 0,3% Tại Bệnh viện phụ sản TW, tỷ lệ chữangoài tử cung từ năm 1999 đến 2000 thì tỉ lệ là 2,26%, đến năm 2003 thì tỉ lệ

là 4,4%

Sự gia tăng về tần suất bệnh liên quan chặt chẽ với tỉ lệ gia của các bệnhlây nhiễm qua đường tình dục đặc biệt là Chlamya Trachomatis, viêm nhiễmvùng tiểu khung, tiền sử nạo hút thai va can thiệp buồng tử cung, sử dụng cácbiện pháp tránh thai như đặt dụng cụ buồng tử cung, bệnh nhân lớn tuổi, vàmột tỉ lệ lớn các biện pháp can thiệp hỗ trợ sinh sản hiện đại

Mặc dù có sự gia tăng về tỉ lệ mắc bệnh, nhưng tỉ lệ tử vong vì chửa ngoài

tử cung thì giảm do sự tiến bộ về các phương pháp chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán sớm và chính xác chửa ngoài tử cung là vô cùng cầnthiết nhằm đem lại hiệu quả điều trị cao nhất, hạn chế tối đa các biến chứng

có thể xảy ra

Chẩn đoán chửa ngoài tử cung dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và phươngtiện chẩn đoán hình ảnh chính là siêu âm đầu dò âm đạo Cùng với sự tiến bộcủa các thế hệ máy siêu âm về chất lượng hình ảnh, siêu âm dầu dò âm đạohiện nay là phương tiện đầu tay trong chẩn đoán sớm và chính xác chửa ngoài

tử cung Theo rất nhiều nghiên cứu đã được công bố tỉ lệ chẩn đoán chính xáccủa chửa ngoài tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo dao động lớn hơn 90%tùy vào nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp là một bệnh viện đa khoa hạng I, hàngngày tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân đến khám chữa bệnh, trong đóchửa ngoài tử cung là cấp cứu thường gặp với tỉ lệ chửa ngoài tử cung thaidưới 12 tuần chiếm đa số Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cungđều được tiến hành thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm đầu dò âmđạo Trên thế giới và trong nước đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về đặc điểmhình ảnh của siêu âm đầu dò âm đạo, nhưng trong điều kiện bệnh viện chúngtôi chưa có nghiên cứu nào cụ thể Vì vậy nhằm nâng cao chất lượng chẩnđoán và điều trị chửa ngoài tử cung, phù hợp với điều kiện thực tế, chúng tôi

tiến hành đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở

bệnh nhân chửa ngoài tử cung dưới 12 tuần tại Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp năm 2019-2020”.

Với hai mục tiêu nghiên cứu:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung dưới 12 tuần.

2 Giá trị của siêu âm đầu dò âm đạo ở bệnh nhân chửa ngoài tử cung dưới 12 tuần đối chiếu với phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử chửa ngoài tử cung

Thuật ngữ CNTC bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là Ektopos, là trường hợp

noãn đã được thụ tinh và làm tổ ngoài buồng tử cung Như vậy CNTC có thểgặp ở nhiều vị trí khác nhau bao gồm vòi tử cung, cổ tử cung, sẹo mổ cũ,buồng trứng, đoạn sừng tử cung và trong ổ bụng, trong số đó, có đến 95%chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung [5],[11] Trong các vị trí chửa ở vòi

tử cung, thì chửa đoạn bóng chiếm đến 80%, đoạn eo 10% đoạn loa chiếm 8%

và đoạn kẽ chiếm 2%.[5],[12][13]

Chửa ngoài tử cung đã được biết đền từ rất lâu, Albucasis (936 -1013) làngười đầu tiên ghi nhận về chửa ngoài tử cung, và cho đến tận thế kỷ 19 chửangoài tử cung vẫn được xem như là một biến cố tử vong trên toàn cầu RobertLawson Tait ( 1845- 1899) là người mở đầu cho kỷ nguyên điều trị thànhcông cho chửa ngoài tử cung bằng việc phẫu thuật cắt vòi trứng cho bệnhnhân chửa ngoài tử cung vào năm 1884 [14] Năm 1973 Shapiro và Adler đãđièu trị thành công CNTC bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng Năm 1977 Bruhat

và cộng sự đã điều trị CNTC bảo tồn vòi tử cung qua phẫu thuật nội soi[15],[16] Trường hợp đầu tiên ghi nhận điều trị bằng MTX cho bệnh nhân chửangoài tử cung trong ổ bụng vào năm 1968, đến năm 1982 Tanaka và cộng sựNhật Bản áp dụng MTX điều trị CNTC ở vòi tử cung [18]

Nhờ sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, sự ra đời của các thế

hệ máy xét nghiệm, các máy siêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải hình ảnhcao cùng các máy nội soi, phẫu thuật nội soi và hiểu biết sâu hơn về các thuốcđiều trị trong CNTC, việc chẩn đoán CNTC từ lúc chưa có biến chứng vỡ từviệc không thể đã trở thành hiện thực, và mục tiêu điều trị chuyển từ giảm tỉ

lệ tử vong sang việc bảo tồn tối đa khả năng sinh sản trong tương lai

1.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý:

1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung:

Vòi tử cung là ống dẫn trứng tử buồng trứng tới tử cung, bắt đầu từ mỗibên sừng tử cung kéo dài tới sát chậu hông, mở thông với ổ bụng ở sát bề mặtcủa buồng trứng VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vàophần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Người trưởng thành, vòi

tử cung dài khoảng 10-12cm Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông phúcmạc tỏa rộng nhưu một cái loa, kích thước 7-8mm [20],[21],[22],[23],[24]

Về phân đoạn giải phẫu: VTC được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo,đoạn bóng và đoạn loa [25],[26]

Hình 1.1: Phân đoạn của vòi tử cung.

Về cấu tạo mô học VTC: Thành VTC được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào:

- Ngoài cùng là lớp thanh mạc, nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc

- Lớp 2 là mô liên kết lỏng và mỏng, trong đó có mạch máu, thần kinh

Cổ tử cung

- Lớp thứ 3 gọi là áo cơ, gồm 2 lớp, lớp cơ dọc ở ngoài và thớ cơ vòng

ở trong

- Trong cùng là lớp niêm mạc: có các nếp gấp thay đổi tùy theo từngđoạn phân chia giải phẫu, gồm 3 loại tế bào : tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, tếbào hình thoi

Hình 1.2: Cấu tạo mô học của vòi trứng.

Mạch máu của vòi tử cung: Nhánh của động mạch buồng trứng và độngmạch tử cung Tĩnh mạch đi kèm động mạch

1.2.2 Sinh lý thụ tinh:

Sự thụ tinh thường xảy ra ở đoạn bóng của VTC, sau khi thụ tinh, dướitác dụng của estrogen, ống dẫn trứng co thắt và dẩy hợp tử đi dần về phíabuồng tử cung Quá trình di chuyển này của phôi mất từ 6-7 ngày

Tinh trùng, noãn, phôi được vận chuyển qua vòi tử cung nhờ 3 yếu tố:

- Sự bo bóp của lớp cơ vòi tử cung là chủ yếu

- Sự chuyển động của các nhung mao ở vòi tử cung đẩy phôi đi về phíabuồng tử cung.

- Tác dụng của dòng nước trong long VTC, nhờ hệ thống mạch má và

hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi tử cung đã hập thụ nướctrong ổ bụng vào long vòi, dòng nước này chảy về buồng tử cung đã cuốntheo phôi khi nằm ở trong lòng vòi tử cung

Như vậy, đề vận chuyển hợp tử đúng nhịp đô cần phải có sự tác động hàihòa và đồng bộ của cả hai steroid sinh dục, sự toàn vẹn của hệ thống nhungmao niêm mạc và sự toàn vẹn của lớp cơ trơn ống dẫn trứng Bất kỳ yếu tốnào cản trở sự di chuyển của noãn đã thụ tinh hoặc cản trở sự làm tổ của noãnđều có nguy cơ gây CNTC

Hình 1.3: Sinh lý quá trình thụ tinh

1.2.3 Hình ảnh giải phẫu bệnh lý:

- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC giốngnhu một khối màu tím kèm theo xung huyết toàn bộ VTC, dài khoảng 5-6cmm, chiều ngang khoảng 2-3cm, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối,bào thai, lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC

- Về vi thể: Sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặcbiệt những mạch máu và trở thành thoái hóa kính Lớp cơ tăng sinh, phù nề,xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mật Lớp thanh mạch tăng sinhtrung biểu mô làm cho thành vòi tử cung dày lên và ngấm đầy tơ huyết.Những tế bào hình thoi có lớp đệm, nằm dưới màng đáy của vòi tử cung biệthóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm

tổ Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các lớp cơcủa thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hìnhảnh rau cài rang lược vào lớp cơ thành vòi tử cung hoặc cắm thẳng vào các hồhuyết, vì vậy chỉ được chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bàonuôi ở tế bào bệnh phẩm 2

1.3 Nguyên nhân và các yếu tổ nguy cơ của CNTC:

1.3.1 Viêm nhiễm vùng tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục

Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất gây CNTC Tác nhân gâyviêm làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn tửcung, những tế bào biểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vàlớp biểu mô để lại những thương tổn nặng nề ở VTC Hậu quả của viêm VTClàm hẹp lòng VTC, thành VTC trở nên dày, cứng, mất tính mềm mại, nhuđộng giảm, mất hoặc giảm các tế bào nhung mao và tế bào chế tiết, làm mất

yếu tố đẩy của lông tế bào cũng như luồng dịch trong vòi tử cung dặc lại vàchảy chậm, dẫn đến làm chậm sự di chuyển của phôi.

Theo Dulin A và Aker T (2003), tại Mỹ, một năm có gần một triệu phụ

nữ mắc bệnh viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là có 10% gây vô sinh và5% CNTC Tại Việt Nam, theo Lê Anh Tuấn, những phụ nữ có tiền sử viêmphần phụ có nguy cơ CNTC cao gấp 3 lần so với những phụ nữ không có tiền

sử viêm nhiễm

Nhiễm Chlamydia Trochomatis là một trong những yếu tố nguy cơ của CNTC.Dính xung quanh vòi tử cung là hậu quả của viêm tiểu khung, lạc nộimạc tử cung

1.3.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung

Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung, các kỹ thuậttạo thông vòi như : mở VTC, tạo hình vòi, loa vòi, gỡ dính quanh vòi vàbuồng trứng, tất cả đều có mối liên hệ quan khá chặt chẽ với CNTC

Những bệnh nhân đã từng trải qua những phẫu thuật liên quan đến vùngtiểu khung như mổ ruột thừa cũng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung

1.3.3 Tiền sử chửa ngoài tử cung:

Những bệnh nhân có tiền sử CNTC trước đó thì tỉ lệ CNTC ở lần có thaisau tăng lên

1.3.4 Sử dụng các biện pháp tránh thai:

Dụng cụ trử cung làm tăng cao nguy cơ CNTC, người mang dụng cụ tử cung

có nguy cơ bị CNTC cao gấp khoảng 2 – 3 lần so với người không sử dung

1.3.5 Điều trị vô sinh:

Trong những năm gần đây, tỉ lệ vô sinh ngày càng gia tăng, do đó việc

sử dụng các biện pháp điều trị vô sinh cũng tăng theo Thụ tinh trong ốngnghiệm là một trong những phương pháp hỗ trợ sinh sản được sử dụng rỗng

rãi để điều trị vô sinh Những phụ nữ có thụ tinh trong ống nghiệm thì CNTCchiếm 2-11% tùy từng nghiên cứu Theo Nguyễn Thị Thúy Hà, tỉ lệ này là1,4% Đặc biệt với sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm làm đặc biệtgia tăng tỉ lệ kết hợp của chửa trong và chửa ngoài tử cung( heteropregnancy), một loại chửa ngoài tử cung rất hiếm gặp trước kỷ nguyêncủa thụ tinh ống nghiệm

1.3.6 Tiền sử nạo hút thai và sẩy thai tự nhiên:

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần, đặc biệt là những nơi không đảm bảo điềukiện chuyên môn kỹ thuật là một nguyên nhân làm góp phần gia tăng tỉ lệCNTC Số CNTC có tiên sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểmnăm 1999-2000, 2000-2003 chiếm gần 50% trường hợp CNTC Năm2008,2009 là 47,8% và 52,5%

1.3.7 Những nguyên nhân khác:

- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh, kémphát triển, có túi thừa, thiểu sảu

- Bất thường về tử cung: như tử cung hai sừng

- Lạc nội mạc tử cung: các khối lạc nội mạc gây viêm dính vùng tiểukhung, trào ngược dòng máy trong VTC

- Các khối u ở tiếu khung, u buồng trứng, u xơ tử cung sẽ làm rối loạnchức năng của vòi tử cung

- Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường : ví dụ noãnđược phóng ra từ buồng trứng bên trái, nhưng sự thụ tinh lại xảy ra ở vòi tửcung bên phải Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyên nhângây CNTC do trứng đi vòng chiếm tởi 20-50%

- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặcchửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bịgiữ lại và làm tổ trong buồng tử cung

- Tuổi mẹ cao, mẹ hút thuốc cũng là một trong những yếu tố nguy cơ gâyCNTC.

1.4 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung:

Chẩn đoán CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nộisoi ổ bụng Trước đây khi chưa có các phương tiện xét nghiệm và chẩn đoánhình ảnh có giá trị chẩn đoán cao, việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung là tháchthức đối với các nhà làm lâm sàng Chẩn đoán sớm CNTC là khối thai chưa

vỡ hoặc rỉ máu một lượng máu rất ít trong ổ bụng ≤ 100ml Hiện nay, tỉ lệchẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung ngày càng tăng qua hàng năm, giúp đạt kếtquả tốt nhất trong điều trị

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung rất đa dạng, tùy thuộcvào tình trạng của khối chửa, đã vỡ hay chưa vỡ, có shock hay biến chứngkèm theo hay không

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Ba triệu chứng thường gặp nhất trong chửa ngoài tử cung là chậm kinh,đau bụng dưới và ra máu âm đạo bất thường Sự có mặt cùng lúccar 3 triệuchứng này gặp ở 65- 75% trong các trường hợp CNTC tùy theo nghiên cứu

- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp nhất, đôi khi bệnh nhân không lưu

ý đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuôi, ra máu âm đạotrước ngày kinh dự kiến hoặc trùng với ngày kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, sau khi chậm kinh ít ngày đãthấy ram au, thường ra máu ít một, mày sẫm, liên tục hoặc không, có khi lẫnmàng Khoảng 80% bệnh nhân CNTC có ra máu âm đạo

- Đau bụng: Triệu chứng thường gặp trong CNTC, mức độ đau có thểrất khác nhau tùy theo diễn biến lâm sàng và tình trạng khối chửa Vị trí đâu

có thể ở hố chậu phải hoặc trái, hoặc cả vùng tiểu khung Khi khối chửa vỡ cóthể đau khắp ổ bụng do chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt dokhối máu tụ kích thích vào trức tràng, bang quang Triệu chứng đau bụng có

độ nhạy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp, khoảng 65%

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân:

Khi CNTC vỡ, bệnh nhân có thể có biểu hiện shock mất máu, đau khắpbụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, đôi khi bệnh nhân có thể ngất

do đau và mất máu

Khi khối CNTC còn chưa vỡ, đây là triệu chứng hiếm gặp.[21],[30]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo, kết hợp sờ nắn bụng thấy:

- Sự thay đổi kích thước và mật độ tử cung theo chiều hướng có thai:

Tử cung mềm, cổ tử cung tím, thân tử cung có thể hơn lớn hơn bình thường,nhưng khó đánh giá và chiếm tỉ lệ nhỏ Trong khi tử cung không to chiếm đến60-70% các trường hợp CNTC [26],[30],[46],[47]

- Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới có thể rõ hoặc khôngnhưng ấn đau Đây là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 86,5% vàgiá trị chẩn đoán dương tính 90% [43]

- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại, nhưng nếu có máu hoặc

có dịch tiết ra từ khối chửa thì bệnh nhân rất đau

1.4.2 Cận lâm sàng:

1.4.2.1 hCG ( Human Chorionic Gonadotropin)

hCG là hormone glycoprotein do hợp bào nuôi chế tiết với chức năngchính là duy trì và phát triển hoàng thể sau khi phóng noãn và giúp hoàng thểchế tiết progesterone

Có nhiều phương pháp khác nhua để phát hiện βhCG hCG như là phươngpháp sinh vật học, phương pháp miễn dịch Định lượng βhCG hCG huyết thanh là

kỹ thuật cho phép phát hiện βhCG hCG huyết thanh từ ngày thứ 8 sau phóng noãn.

Độ nhạy của phương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6% Trong thainghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của βhCG hCG từ 36-48h Tỉ lệ tăng ítnhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng đều là biểuhiện của một thai nghén không bình thường

Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ βhCG hCG huyết thanh tănghoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên Thời gian tăng gấp đôi kéo dài lớn hơn

7 ngày Pittaway cho rằng: phải nghĩ đến CNTC khi nồng độ βhCG hCG huyếtthanh tăng ít hoặc kéo dài kiểu bình nguyên Theo Vương Tiến Hòa: tất cả cácbệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ βhCG hCG> 25mUI/ml, nồng độ βhCG hCG huyếtthanh trong CNTC rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn,

độ lệch chuẩ lớn hơn giá trị trung bình vì vậy theo dõi diễn biến nồng độβhCG hCG có giá trị hơn là giá trị tại một thời điểm

Nồng độ βhCG hCG huyết thanh ≥ 700 mUI/ml có giá trị trong chẩn đoánsớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là 91,3% và

là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo, nếu không thấy túi thai trongbuồng tử cung thì soi ổ bụng

Tuy nhiên có đến 15% bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG hCG huyết thanhbiểu hiện giống như thai trong buồng tử cung 10% có thai trong buồng tửcung nhưng nồng độ βhCG hCG huyết thanh biểu hiện như bị CNTC

Nồng độ βhCG hCG huyết thanh và vị trí chửa ngoài tử cung hoàn toàn khôngliên quan đến nhau Do đó việc định lượng βhCG hCG huyết thanh hàng loạt cóích trong việc phân biệt thai nghén bình thường hay bất thường, nhưng khôngkhẳng định được vị trí làm tổ của thai [44],[45],[46]

Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng βhCG hCG huyết thanh

và siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo

1.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh:

Hiện nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuât, sự đóng góp chẩn đoánhình ảnh trong việc chẩn đoán và điều trị của CNTC là rất lớn

1.4.2.2.1 Siêu âm và vai trò của siêu âm đầu dò âm đạo trong CNTC

Siêu âm là sóng dao động cơ học có tần số cao lên đến 16000Hz, taingười không nghe được Hiện nay siêu âm trở thành phương tiện quan trọngtrong chẩn đoán và điều trị của y học nói chung cũng như trong chẩn đoán vàđiều trị CNTC Trước đây siêu âm được dung để chẩn đoán, nhưng hiện naysiêu âm có thể dùng để hướng dẫn điều trị và theo dõi trong quá trình điều trịbảo tồn bằng Methotrexat

1.4.2.2.2 Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán CNTC

Cả siêu âm đầu dò và siêu âm đường bụng đều được sủ dụng rộng rãitrong việc thăm khám các bệnh tiểu khung nói chung và CNTC nói riêng, làphương tiện đầu tay trong việc thăm khám và chẩn đoán các bệnh sản phụkhoa Đây là kỹ thuật hình ảnh rẻ, tiện lợi, an toàn mang lại giá trị chẩn đoáncao Siêu âm ổ bụng mang lại cái nhìn tổng quan về các cơ thể trong ổ bụng,

về các chẩn đoán phân biệt có thể xảy ra trong một bệnh cảnh của bệnh nhân

có nghi ngờ chửa ngoài tử cung: như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, sỏi niệuquản,… Trong khi đó siêu âm đầu dò âm đạo mang lại hình ảnh chi tiết và tốthơn về các tổn thương của tử cung – buồng trứng và cùng đồ Mục tiêu đầutiên của siêu âm trong một bệnh cảnh nghi ngờ chửa ngoài tử cung là việc xácđịnh sự hiện diện của túi thai trong buồng tử cung, có thể là bình thường haybât thường, và siêu âm đầu dò âm đạo mang lại kết quả chính xác và sớm hơn

so với siêu âm qua đượng bụng Tỉ lệ đồng thời chửa trong buồng tử cung vàngoài tử cung ( heterotopic pregnancy) mặc dù có tăng lên trong một vài nămqua nhưng vẫn là rất ít, và chỉ gặp ở một số trung tâm hỗ trợ sinh sản, vì vậyviệc xác định có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung trên siêu âm đã loại trừđược khả năng chửa ngoài tử cung với tỉ lệ chính xác gần như tuyệt đối

Ngược lại, trong một bệnh cảnh có nghi ngờ chửa ngoài tử cung, việc xácđịnh hình ảnh buồng tử cung trống là dấu hiệu rất gợi ý của chửa ngoài tửcung và việc khảo sát kỹ càng phần phụ và các vị trí có thể nghi ngờ chửangoài tử cung là bắt buộc.

Việc tìm thấy hình ảnh khối chửa ngoài tử cung có hình ảnh phôi và timthai bên trong cho phép chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung Tuy nhiên tỉ

lệ hình ảnh phôi có hoạt động tim thai bên ngoài tử cung mặc dù rất đặc hiệunhưng lại có tỉ lệ thấp tùy vào từng nghiên cứu

Khi không thấy các dấu hiệu đặc hiệu này, việc chẩn đoán chửa ngoài tửcung có thể dựa vào các dấu hiệu không đặc hiệu cùng với sự kết hợp các kếtquả xét nghiệm βhCG hCG

Các dấu hiệu trên siêu âm:

- Thai trong buồng tử cung:

Dấu hiệu màng rụng kép: Đây là dấu hiệu giúp phân biệt túi thai trong buồng

tử cung ở giai đoạn sớm, lúc phôi thai và túi noãn hoàng chưa hình thành

Hình 1.4: Dấu hiệu màng rụng kép của thai trong buồng tử cung

- Thai ngoài buồng tử cung với phôi thai có hoạt động tim thai:

Đây là dấu hiệu đặc hiệu nhất của chửa ngoài tử cung Dấu hiệu này cóthể gặp ở thai chửa ngoài tử cung trên siêu âm đầu dò âm đạo trong 17 đến28% tùy vào nghiên cứu, so với trên siêu âm đường bụng chỉ là khoảng 10%.

Hình 1.5: Thai chửa ngoài tử cung với hoạt động tim thai trên M-mode

- Tubal ring sign- Dấu hiệu vòng ống

Fleishcher và cộng sự cho rằng, dấu hiệu này gặp trong 49% trường hợpthai chửa ngoài tử cug, trong đó 68% là khối thai chưa vỡ qua siêu âm đầu dò

âm đạo Dấu hiệu này tìm thấy ở lát cắt ngang vòi trứng ngay vị trí thai lạcchỗ làm tổ Biểu hiện bằng vòng hồi âm dày, độ hồi âm tương đương hoặchơn độ hồi âm của nội mạc tử cung, giúp phân biệt với nang hoàng thể cóthành mỏng hơn và độ hồi âm kém hơn độ hồi âm của niêm mạc tử cung.Trên Dopper cho thấy tưng tưới máu, với RI thấp, có thể có dấu hiệu “ Ring

of fire sign” – dấu hiệu vòng lửa Tuy nhiên dấu hiệu vòng lửa không đặchiệu vì cũng có thể gặp trong nang hoàng thể

Bên trong có thể thấy phôi thai có hoặc không có hoạt động tim thai.Nếu không có phôi thai, có thể tìm kiếm Yolk sac, nếu thấy Yolk sac giúpkhẳng định chắc chắcc chửa ngoài tử cung, tuy nhiên dễ nhầm lân yolk sacvới noãn trong nang noãn.

Thường đi kèm với dấu hiệu giãn và ứ máu vòi trứng, với độ hồi âm tăngcủa dịch bên trong vòi

Dấu hiệu trượt của khối tìm được với buồng trứng giúp phân biệt với nanghoàng thể, vì nang hoàng thể thuộc buồng trứng sẽ di chuyển cùng với buồngtrứng Tuy nhiên nhiều khi do viêm nhiễm gây dính, khối vẫn có thể di chuyểncùng buồng trứng, vì vậy nếu có dấu hiệu trượt giúp khẳng định thêm chẩnđoán chửa ngoài tử cung, nhưng nếu không có thì cũng không loại trừ được.Theo Nyberg và cộng sự, giá trị dự đoán dương tính của dấu hiệu “tubalring sign” cho chẩn đoán chửa ngoài tử cung có thể đạt đến 100%

Hình 1.6: Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo: hình ảnh dấu hiệu tubal ring

sing với khối có vòng hồi âm dày, nằm tách biệt khỏi buồng trứng, có ít dịch

cùng đồ xung quanh

Hình 1.7: Hình siêu âm đầu dò âm đạo: tubal ring sign với hình ảnh Yolk

sac bên trong.

Hình 1.8: Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo: tubal ring sign với dấu hiệu

Ring fire sign.

- Khối cạnh tử cung – buồng trứng (Complex extra-ovarian adnexal mass):Khối này có thể là khối hỗn hợp, dạng đặc, hoặc dạng nang với mức độhồi âm thay đổi Đây là những khối không có các dấu hiệu đặc hiệu như tubalring sign, không có phôi thai với hoạt động tim thai hoặc không, không cóyolk sac Khối không chuyển động cùng tử cung và buồng trứng khi làmnghiệm pháp đẩy đầu dò, kích thước rất thay đổi, thông thường có sự tăngtưới máu quanh khối Các khối này có thể gặp trong nhiều tình trạng bệnh lý,

vì vậy không phải là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán chửa ngoài tử cung Tuynhiên trong bệnh cảnh nghi ngờ chửa ngoài tử cung, dấu hiệu này có giá trị dựbáo dương tính khoảng 70-75%

Theo một số nghiên cứu, dấu hiệu này thường có giá trị dự báo dươngtính của khối thai chửa ngoài tử cung đã vỡ (?)

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm đầu dò của khối hỗn hợp âm cạnh buồng

trứng, không quan sát được phôi thai hay túi noãn hoàng.

- Dịch cùng đồ và dịch ổ bụng:

Trong bệnh cảnh có nghi ngờ chửa ngoài tử cung, dịch cùng đồ là mộtdấu hiệu không đặc hiệu gợi ý chẩn đoán Mức độ hồi âm của dịch rất thayđổi: từ dạng đặc rất tăng âm của máu mới chảy, đến dạng hồi âm kính mờ củamáu chảy đã lâu, đến dạng dịch không có hồi âm Lượng dịch thay đổi tùythuộc vào bệnh cảnh khối chửa ngoài đã vỡ hay chưa, ít nếu chỉ có dịch mỏng

ở Douglas, nhiều hơn khi xuất hiện dịch ở khoang Morrison hay toàn ổ bụng.Khi có một lượng lớn dịch, với độ hồi âm dày có giá trị dự báo dương tínhchửa ngoài tử cug khoảng 63- 86% Mặc dù sự xuất hiện của lượng dịch lớn

có tính chất gợi ý của chửa ngoài tử cung đã vỡ, tuy nhiên không đặc hiệu, vì

có những trường hợp khối chửa vẫn còn nguyên vẹn nhưng vẫn xuất hiện mộtlượng dịch lớn trong ổ bụng

Trong bệnh cảnh nghi ngờ chửa ngoài tử cung: sự xuất hiện của khốicạnh tử cung buồng trứng, cùng dịch tự do với độ hồi âm dày có giá trị dự báodương tính trong khoảng 97% trường hợp

Hình 1.10: Trên hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo: khối chửa ngoài tử cung vòi trứng phải cùng với một lượng dịch tự do có độ hồi âm dày.

- Nang hoàng thể và vị trí nang hoàng thể: Không phải là dấu hiệu đặchiệu của chửa ngoài tử cung, nhưng nang hoàng thể thường gặp và trong 80%chữa ngoài tử cung xảy ra cùng bên với nang hoàng thể hình thành, vì vậy,nang hoàng thể được xem là hình ảnh hướng dẫn để tìm khối thai chửa ngoài

Các nang này có thể thay đổi về kích thước, dịch bên trong đồng nhất,vòng hồi âm dày xung quanh mỏng, độ hồi âm kém hơn so với nội mạc tử

cung, có thể thấy dấu hiệu Ring fire sign với RI thấp trên Doppler.

Hình 1.11 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo khối chửa ngoài nằm cùng bên với nang hoàng thể, túi thai có dấu hiệu Tubal ring sign với thành có

độ hồi âm dày hơn so với thành của nang hoàng thể.

- Các đặc điểm của tử cung- nội mạc tử cung trong chửa ngoài tử cung:Đây là những dấu hiệu không đặc hiệu, thay đổi tùy vào bệnh cảnh vànghiên cứu

Một số dấu hiệu gợi ý của chửa ngoài tử cung: kích thước tử cung, độdày nội mạc tử cung, kiểu hình nội mạc tử cung, dịch trong buồng tử cung, túithai giả trong buồng tử cung Các bất thường của tử cung như tử cung haisừng, tử cung đôi, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung

Mehta và cộng sự (1999) cho rằng, có quá nhiều sự lẫn lộn về chiều dàycủa nội mạc tử cung để chẩn đoán trong các bệnh cảnh thai trong buồng tử

cung, thai lưu sớm trong buồng tử cung và chửa ngoài tử cung Vì vậy theo cáctác giả này, độ dày nội mạc tử cung không có tác dụng trong chẩn đoán chửangoài tử cung Theo Spandorfer (1996) nghiên cứu 117 trường hợp có tuổi thainằm trong 5,3- 6,3 tuần đưa ra kết quả, ở những trường hợp thai bình thườngtrong buồng tử cung, độ dày nội mạc tử cung là 13,42±0,68mm, ở sẩy thai sớm

là 9,28± 0,88mm, và ở chửa ngoài tử cung là 5,95 ± 0,35mm Trong nghiêncứu này, 97% có độ dày nội mạc tử cung từ 8mm trở xuống có thai kỳ bấtthường, trong đó 71% là chửa ngoài tử cung, trong khi đó chỉ 41% có độ dàynội mạc tử cung từ 8mm trở lên có bất thường và chỉ 14,7% trong số này làchửa ngoài tử cung Cũng theo nghiên cứu này, không bệnh nhân nào chửangoài tử cung có độ dày nội mạc tử cung lớn hơn 13mm trở lên,và không cóbệnh nhân nào có nội mạc tử cung mỏng hơn 6mm mà có thai kỳ bình thường

Hình 1.12 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo, dày nội mạc tử cung trên bệnh nhân có tăng hCG ở bệnh nhân có thai trong buồng tử cung về sau.

Hình 1.13 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo nội mạc tử cung mỏng trong

trường hợp bệnh nhân chửa ngoài tử cung.

Mẫu hồi âm nội mạc tử cung với kiểu hình Three – layer pattern ( ba lá) :Dấu hiệu này bao gồm 3 đường tăng hồi âm được xen kẽ giữa hai đườnggiảm hồi âm, là kiểu hình của nội mạc tử cung trong giai đoạn tăng sản muộn.Theo nghiên cứu của Lavie và cộng sự (1996) có độ nhạy là 62,2 % và

độ đặc hiệu là 100% cho chẩn đoán chửa ngoài tử cung Tuy nhiên theoWashchberg và Karimi (1998) dấu hiệu ba lá của nội mạc tử cung có độ nhạy10,2 % và độ đặc hiệu là 85,2% Theo các tác giả này, kiểu hình ba lá của nộimạc tử cung là một dấu hiệu không đặc hiệu của chửa ngoài tử cung Dấuhiệu này bao gồm 3 đường tăng hồi âm được xen kẽ giữa hai đường giảm hồi

âm, là kiểu hình của nội mạc tử cung trong giai đoạn tăng sản muộn

Hình 1.14 Trên hình siêu âm đầu dò âm đạo kiểu hình 3 lá ( three layer

pattern) của nội mạc tử cung.

- Dịch trong buồng tử cung và hình ảnh túi thai giả trong buồng tử cungTrước khi có sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo, hình ảnh túi thai giả( pseudogestational sac) dễ gây nhầm lẫn với hình ảnh túi thai thật trong buồng

tử cung Trên siêu âm đầu dò, túi thai giả có bờ không đều, thường nằm chínhgiữa khoang nội mạc tử cung hơn là nằm lệch về một bên như túi thai thật,không thấy dấu hiệu màng rụng kép, không thấy yolk sac, độ hồi âm có thể dày

Hình 1.15 Trên hình siêu âm đầu dò có hình ảnh túi thai giả, không thấy dấu hiệu màng rụng kép, bờ không đều, hồi âm dày lợn cợn bên trong.

- Chửa kẽ tử cung ( Interstitial or Cornual Pregnancy)

Rất ít gặp Cấu trúc túi thai nằm ở phần cao của tử cung, lệch về một bêncủa tử cung, có thể có dầu hiệu của túi thai bên trong như phôi thai, yolk sac,ring fire sign, hay dấu màng rụng kép Lớp cơ tử cung bao quanh túi thai ở

chỗ mỏng nhất có bề dày < 5mm Dấu hiệu đường kẻ- interstitial sign, là

đường hồi âm dày nối trực tiếp từ nội mạc tử cung đến khối ở vùng cao của tửcung, có giá trị trong chẩn đoán chửa kẽ tử cung

Hình 1.16: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy khối chửa ngoài ở sừng trái tử cung với hình ảnh túi thai có yolk sac bên trong, lớp cơ bao

quanh túi thai chỗ mỏng nhất là 3mm.

Hình 1.18: Hình trên siêu âm đầu dò âm đạo cho thấy có đường tăng hồi

âm (mũi tên) nồi trực tiếp từ buồng tử cung đến mặt trong của khối chửa

ngoài ở sừng tử cung – dấu hiệu đường kẻ - interstitial sign.