NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH SIÊU âm ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KINH tế của SEVOFLURANE và PROPOFOL DÙNG DUY TRÌ mê TRONG GIAI đoạn TUẦN HOÀN NGOÀI cơ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM hở

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng vượt trộicủa Sevoflurane trên tim so với thuốc mê tĩnh mạch Propofol, đặc biệt khichúng ta phải đối mặt với những bệnh nhân có chức năng tim hạn chế,

PHẠM THỊ THANH LOAN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ kinh tÕ cña sevoflurane

vµ propofol dïng duy tr× mª trong giai ®o¹n tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ trªn bÖnh nh©n

phÉu thuËt tim hë

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ kinh tÕ cña sevoflurane

vµ propofol dïng duy tr× mª trong giai ®o¹n tuÇn hoµn ngoµi c¬ thÓ trªn bÖnh nh©n

phÉu thuËt tim hë

Chuyên ngành : Điều dưỡng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS PHẠM QUANG MINH

HÀ NỘI – 2019DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACT : Thời gian đông máu hoạt hóa

BIS : Bispectral (độ mê)

ĐMV : động mạch vành

MAC : Minimum Allveolar Concentration (nồng độ tối thiểu trong phế nang)NMCT : nhồi máu cơ tim

THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể

TMCT : Thiếu máu cơ tim

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khí mê bốc hơi Sevoflurane và tác dụng bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim 4

1.1.1 Sevoflurane 4

1.1.2 Cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim 5

1.1.3.Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp nhóm halogen 7

1.2 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL 9

1.2.1 Sơ lược lịch sử 9

1.2.2 Tính chất lý hoá 9

1.2.3 Dược động học 10

1.3 GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 11

1.3.1 Tiến trình gây mê 11

1.4 MÁY TIM PHỔI NHÂN TẠO 15

1.4.1 Cấu trúc: 15

1.4.2 Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhân tạo: 15

1.4.3 Khởi phát tuần hoàn ngoài cơ thể: 17

1.4.4 Kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể: 17

1.4.5 Cải tiến kỹ thuật đưa Sevoflurane vào bộ trộn khí trong máy THNCT 18

1.5 Các nghiên cứu liên quan đến so sánh hiệu quả khisử dụng Sevoflurane và Propofol trong gây mê và phẫu thuật tim hở có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 19

1.6 Giới thiệu về Trung tâm tim mạch Bệnh viện E 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 33

2.4.1 Phương pháp chọn mẫu: 33

2.4.2 Cỡ mẫu: 33

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.6 Quy trình nghiên cứu 36

2.6.1 Phương tiện nghiên cứu 36

2.6.2 Khám và cho thuốc tiền mê 39

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 41

2.8 Đạo đức nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 43

3.1 Đặc điểm chung 43

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 43

3.1.2 Đặc điểm về giới 43

3.1.3 Đặc điểm về cân nặng 43

3.1.4 Đặc điểm về chiều cao 43

3.1.5 Đặc điểm về ASA 44

3.1.6 Đặc điểm về diện tích da của bệnh nhân 44

3.1.7 Đặc điểm về chẩn đoán của bệnh nhân 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu 45

3.2.1 Đặc điểm huyết áp trung bình (MAP) các thời điểm (mmHg) 45

3.2.2 Đặc điểm nhịp tim (lần/phút)các thời điểm 45

3.2.5 Đặc điểm thông số Hctcác thời điểm 47

3.2.6 Đặc điểm thời gian THNCT (phút) 47

3.2.7 Đặc điểm về tác dụng không mong muốn trong THNCT khi dùng 2 nhóm thuốc mê 47

3.3 Đặc điểm về chi phí 48

3.3.1 Đặc điểm dùng thuốc kết hợp trong thời gian THNCT 48

3.3.2 Đặc điểm dùng vật tư tiêu hao trong thời gian THNCT 48

3.3.3 Đặc điểm chi phí thuốc mê trong thời gian THNCT 48

3.3.4 Đặc điểm chi phí nhân công trong thời gian THNCT 49

3.3.5 Đặc điểm tổng chi phí trong thời gian THNCT 49

3.4 Các mối tương quan 49

3.4.1 Mối tương quan giữa tuổi bệnh nhân và chi phí sử dụng thuốc mê 49

3.4.2 Mối tương quan giữa BIS và chi phí sử dụng thuốc kết hợp của 2 nhóm 49

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các thời điểm ghi số liệu trong nghiên cứu 35

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân 43

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới bệnh nhân 43

Bảng 3.3 Đặc điểm về cân nặng bệnh nhân 43

Bảng 3.4 Đặc điểm về chiều cao bệnh nhân 43

Bảng 3.5 Đặc điểm về ASA bệnh nhân 44

Bảng 3.6 Đặc điểm về BSA bệnh nhân 44

Bảng 3.7 Đặc điểm về chẩn đoán của bệnh nhân 44

Bảng 3.8 Đặc điểm về MAP bệnh nhân 45

Bảng 3.9 Đặc điểm về nhịp tim bệnh nhân 45

Bảng 3.10 Đặc điểm về BIS bệnh nhân 46

Bảng 3.11 Đặc điểm về nhiệt độ của bệnh nhân 46

Bảng 3.12 Đặc điểm về Hct của bệnh nhân 47

Bảng 3.13 Đặc điểm thời gian THNCT (phút) 47

Bảng 3.14 Đặc điểm chi phí dùng thuốc kết hợp trong thời gian THNCT .48 Bảng 3.15 Đặc điểm chi phí dùng vật tư trong thời gian THNCT 48

Bảng 3.16 Đặc điểm chi phí thuốc mê trong thời gian THNCT 48

Bảng 3.17 Đặc điểm chi phí nhân công trong thời gian THNCT 49

Bảng 3.18 Đặc điểm tổng chi phí trong thời gian THNCT 49

Hình 1.2: Công thức hóa học của propofol 9

Hình 1.3 Catheter Swan - Ganz 12

Hình 1.4 Monitor theo dõi bệnh nhân 12

Hình 1.5 Ảnh hưởng lên huyết động của các thuốc gây mê thường dùng.13 Hình 1.6 Liều dùng và chuyển hóa của các thuốc gây mê thường dùng 14

Hình 1.7 Máy tuần hoàn ngoài cơ thể 15

Hình 1.8 Hệ thống THNCT nhân tạo 16

Hình 1.9 Sơ đồ cải tiến kỹ thuật bộ trộn khí trong THNCT 18

Hình 1.10 Bộ máy THNCT có lắp thêm bình Sevoflurane 18

Hình 1.11 Bộ máy tuần hoàn ngoài cơ thể tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E 19

Hình 1.12 Lễ khai trương Trung tâm tim mạch Bệnh viện E 31

Hình 2.1: Các loại thuốc sử dụng trong gây mê tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E 36

Hình 2.2: Máy monitoring theo dõi sử dụng trong gây mê tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E 37

Hình 2.3: Máy xét nghiệm khí máu Nova của hãng Bio Medical được sử dụng tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E 37

Hình 2.4: Máy mê của hãng Drager được sử dụng tại 38

Trong phẫu thuật tim hở cần có sự duy trì của máy tim phổi nhân tạo đểthực hiện một chuỗi các tác động lên tim như can thiệp vào cơ tim, làm timngừng đập và gây thiếu máu tạm thời, tất cả những điều này làm tổn thương

cơ tim Việc hạn chế tổn thương cơ tim, duy trì ổn định huyết động trong thờigian THNCT đóng vai trò rất quan trọng Sự hiểu biết về cơ chế tiền thíchnghi đối với thiếu máu cơ tim cục bộ của thuốc mê hô hấp Sevoflurane ngàycàng được phát triển rộng rãi Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng vượt trộicủa Sevoflurane trên tim so với thuốc mê tĩnh mạch Propofol, đặc biệt khichúng ta phải đối mặt với những bệnh nhân có chức năng tim hạn chế, thờigian phẫu thuật kéo dài[1] Chính vì vậy, duy trì Sevoflurane trong phẫu thuậttim hở là cần thiết để góp phần cải thiện tình trạng bệnh nhân sau mổ Tuynhiên, để có thể duy trì mê liên tục bằng thuốc mê bốc hơi thì máy thở, phổicủa bệnh nhân phải hoạt động liên tục, phải có máu qua phổi thì mới có thểđưa khí mê tới được bệnh nhân Trong phẫu thuật tim hở, tim và phổi củabệnh nhân được làm ngừng tạm thời, vì vậy không thể duy trì mê bằng thuốc

mê theo cách thông thường mà chỉ có thể duy trì mê bằng thuốc mê tĩnhmạch Dựa vào những nghiên cứu ứng dụng trên thế giới, các y bác sĩ tạiTrung Tâm Tim Mạch Bệnh viện E và hãng Terumo đã xây dựng được 1 hệthống khí mê bốc hơi liên tục qua phổi nhân tạo trong phẫu thuật tim hở nhằmtận dụng tối đa những ưu điểm của thuốc mê bốc hơi cũng như chủ động hơntrong quá trình duy trì huyết động trong mổ Kỹ thuật đã được thông qua hội

đồng và đạt giải nhất trong Hội Thao sáng tạo tuổi trẻ năm 2015 Ngoài ra kỹthuật này cũng giúp giảm chi phí cho người bệnh, triển khai kỹ thuật đơn giản

và an toàn[2-4]

Trung tâm tim mạch Bệnh viện E là một trong những cơ sở đi đầu vềphẫu thuật tim mạch đặc biệt là về mổ tim hở ít xâm lấn Năm 2018 có tổng

số 1027 ca, phẫu thuật tim hở là 738 ca (45% là phẫu thuật tim bẩm sinh, 55%

là tim mắc phải)[4] Từ năm 2015 chúng tôi đã sử dụng khí mê bốc hơi làSevoflurane trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể thay vì dùng Propofol nhưcác trung tâm khác Kỹ thuật này được thực hiện thường quy cho đến nayởcác bệnh nhân phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

Tuy nhiên, hiệu quả của việc sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Propofol cũngđược chứng minh có tác dụng trên thần kinh trung ương làm tăng ngưỡng cogiật hơn methohexital Giảm áp lực nội sọ (ICP) nhưng cũng giảm áp lực tướimáu não Các liều cao gây điện não đường đẳng điện, bảo vệ não, tình trạngthiếu máu não rất tốt trong THNCT và được sử dụng rộng rãi ở các trung tâmtim mạch Ngoài ra Propofol có tác dụng trên hệ tim mạch giảm tiền gánh vàhậu gánh và ức chế co bóp cơ tim lệ thuộc liều dẫn đến giảm huyết áp độngmạch và cung lượng tim Nhịp tim bị ảnh hưởng tối thiểu, phản xạ thụ thể áplực giảm Tác dụng trên hệ hô hấp gây giảm tần số thở và thể tích khí lưuthông lệ thuộc liều đáp ứng thông khí với ưu thán giảm sút

Như vậy, thuốc mê bốc hơi Sevoflurane và thuốc mê tĩnh mạch Propofolđều là thuốc mê an toàn và hiệu quả đối với BN trong phẫu thuật Cho đếnhiện nay, chưa có một nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá hiệu quả về mặtchi phí, kỹ thuật cũng như tác dụng duy trì mê khi sử dụng Sevoflurane thaycho Propofol trong giai đoạn THNCT

Xuất phát từ thực tế trên tôi thực hiện đề tài “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KINH

TẾ CỦA SEVOFLURANE VÀ PROPOFOL DÙNG DUY TRÌ MÊ TRONG

GIAI ĐOẠN TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM HỞ”

Với MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU là:

1 Đánh giá hiệu quả kinh tế khi sử dụng Sevoflurane và Propofol dùng duy trì mê trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến hiệu quả kinh tế khi sử dụng Sevoflurane và Propofol dùng duy trì mê trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khí mê bốc hơi Sevoflurane và tác dụng bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim

(1,1,1,3,3,3-mê hơi phổ biến nhất

Hình 1.1 Công thức hóa học của sevoflurane

Nguồn: Nguyễn Quốc Tuấn[9]

Tại Việt Nam Sevoflurane mới được đưa vào sử dụng từ năm 2000nhưng đã nhanh chóng trở nên phổ biến vì hiệu quả gây mê tốt, dễ sử dụng[10] Sevoflurane thường được sử dụng trong hệ thống gây mê vòng kín lưulượng thấp và tác dụng gây mê dựa trên nồng độ tối thiểu phế nang(Minimum Allveolar Concentration -MAC).Nồng độ tối thiểu phế nang

(MAC) được định nghĩa là nồng độ trong phế nang của thuốc mê bốc hơi để50% số bệnh nhân không đáp ứng với kích thích rạch da.MAC càng thấp thìthuốc mê càng mạnh và MAC phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân.

Bảng 1.1: Nồng độ sevoflurane tối thiểu phế nang theo tuổi

Tuổi Sevoflurane trong O 2 Tuổi Sevoflurane trong O 2

1.1.2 Cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim

Tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim (TMCT) được mô tả lần đầu tiênbởi Murry và cộng sự năm 1986 [11].Trong nghiên cứu này tác giả đã chothấy một hiện tượng nghịch đảo khi quan sát trên 2 nhóm chó mổ lồng ngực:một nhóm được thực hiện 4 giai đoạn thiếu máu ngắn (gây tắc nghẽn ĐMV 5phút xen kẽ với giai đoạn tái tưới máu 5 phút) trước một giai đoạn gây tổnthương thiếu máu nghiêm trọng và kéo dài hơn (gây tắc nghẽn ĐMV kéo dài

40 phút và theo sau là 4 ngày tái tưới máu) với nhóm chứng chỉ gây tắc nghẽnĐMV kéo dài 40 phút Theo lý thuyết người ta cho rằng nhóm chó nhận 4 giaiđoạn TMCT ngắn sẽ có vùng nhồi máu rộng hơn vì nó phải chịu đựng thêm

20 phút thiếu máu nữa Nhưng điều ngạc nhiên ghi nhận được là vùng nhồimáu ở nhóm chó có các giai đoạn thiếu máu ngắn lại nhỏ hơn nhiều so vớinhóm chứng và tác dụng này độc lập với lưu lượng máu của tuần hoàn bànghệ.Qua nghiên cứu này cho thấy tiền thích nghi với TMCT không ngăn cảnđược tình trạng chết tế bào, nhưng nó làm chậm xảy ra NMCT Điều này này

có nghĩa là khi quả tim chịu đựng một hoặc nhiều giai đoạn ngắn TMCT sẽgiữ lại trong trí nhớ nó sự tấn công này và đóng vai trò bảo vệ nội sinh, chophép quả tim dung nạp được tình trạng TMCT kéo dài hơn sau đó Hiệu quảcủa tiền thích nghi với TMCT cục bộ là giảm kích thước vùng NMCT, giảm

rối loạn chức năng co bóp và rối loạn nhịp do hậu quả của các giai đoạnTMCT - tái tưới máu [11].

Sau khi báo cáo của Murry [11] được công bố, số lượng các nghiên cứu

về tiền thích nghi với TMCT cục bộ đã gia tăng nhanh chóng Trong 10 nămqua, hơn 5000 bài báo đã được đăng tải Ban đầu hầu hết là các nghiên cứutrên thực nghiệm và sau đó các nghiên cứu trên lâm sàng đã sớm xuất hiện vàtiếp tục gia tăng Điều này minh chứng cho mức độ phát triển và tính hấp dẫncủa hiện tượng này đối với các nhà lâm sang

Sau đó, một khám phá lớn vào năm 1993 phát hiện được tiền thích nghivới TMCT cục bộ có 2 giai đoạn, giai đoạn muộn được sinh ra từ giai đoạnsớm: giai đoạn sớm khởi phát gần như ngay tức khắc (chỉ vài phút) sau kíchthích tiền thích nghi, kéo dài từ 2 - 4 giờ và giai đoạn muộn xảy ra chậm hơntái xuất hiện khoảng giờ thứ 24 và tồn tại trong 72 giờ [12-13]

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ diễn tả 2 giai đoạn bảo vệ

Cơ chế của 2 giai đoạn này hoàn toàn khác nhau Giai đoạn sớm xảy ra

do sự biến đổi sau sao chép nhanh các proteins đã có trước, trong khi giaiđoạn muộn xảy ra bởi sự tổng hợp các proteins bảo vệ cơ tim mới (giải thíchcho thời điểm xảy ra muộn của hiện tượng này) Mức độ bảo vệ cũng khác

nhau, giai đoạn sớm rất hiệu quả để hạn chế tổn thương thiếu máu - tái tướimáu gây chết người (như NMCT) nhưng không bảo vệ đối với rối loạn chứcnăng co bóp sau thiếu máu có thể hồi phục được (cơ tim choáng váng) Giaiđoạn trể bảo vệ cả NMCT và cơ tim choáng váng, mặc dù kém mạnh hơn giaiđoạn sớm để hạn chế kích thước vùng NMCT [12-13].

Tiền thích nghi với TMCT là một hiện tượng dẫn truyền từ cơ quan nàyđến cơ quan khác Nó cũng được chứng minh TMCT dẫn đến tác dụng bảo vệcho vùng lân cận của cơ tim và lan truyền đến các nơi khác (tim, gan, thận, hệtiêu hoá, hệ thần kinh ) bởi hệ tuần hoàn chéo, có thể do cơ chế thể dịch.Tương tự, thiếu máu trong giai đoạn ngắn một cơ quan ở xa như thận, hoặcống tiêu hoá có thể dẫn đến bảo vệ cơ tim và ngược lại [12-13]

1.1.3.Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp nhóm halogen

Rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng hướng đến tác dụng bảo vệ

cơ tim của thuốc mê hô hấp, chống lại tổn thương thiếu máu và tái tưới máu.Isoflurane làm giảm kích thước vùng NMCT ở chó và tác dụng có lợi này vẫncòn tồn tại mặc dù đã ngưng thuốc mê hô hấp trước khi gây tắc nghẽn độngmạch vành Hiện tượng này được gọi là tác dụng tiền thích nghi với TMCT cục

bộ bởi thuốc mê (anesthetic -induced preconditioning: APC) và đặc trưng bởimột giai đoạn ghi nhớ ngắn tương tự như những gì quan sát được trong quá trìnhtiền thích nghi với TMCT cục bộ Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấpxảy ra độc lập với tác dụng trên cân bằng cung - cầu cơ tim

Tác dụng tiền thích nghi với TMCT cục bộ của thuốc mê đã được mô tảtrên các động vật nghiên cứu như chuột, thỏ Hiệu quả của isoflurane là làmgiảm kích thước vùng NMCT tuỳ thuộc liều trên chuột và trên các động vậtthực nghiệm có lưu lượng tuần hoàn tối thiểu Tương tự, sevoflurane bảo tồnkhả năng sống của tế bào cơ tim trong khi bị thiếu máu

Thuốc mê bay hơi có tác dụng dãn động mạch vành do kích hoạt kênhKATP hoặc bởi tác động thuận lợi của Ca2+ thể dịch nội nào trong cơ trơn

mạch máu Sevoflurane làm tăng lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ đếnvùng thiếu máu cơ tim khi áp lực tưới máu được duy trì Sevoflurane cũng cảithiện sự hồi phục chức năng của các phản ứng mạch vành và phóng thích NOtrên trái tim tách rời khi bị thiếu máu toàn bộ.

Thuốc mê hô hấp làm giảm sự kết dính của các bạch cầu đa nhân trungtính với tiểu cầu và cũng ức chế sản xuất ra cytokine từ các tế bào chết sautổn thương thiếu máu - tái tưới máu in vitro Thuốc mê hô hấp làm giảm hiệntượng chết tế bào theo chương trình (apoptotic) và chuyển cơ tim vào tìnhtrạng "chống chết tế bào theo chương trình" bởi sự điều hoà của các proteinBCL-2 family

Thuốc mê có tác dụng bảo vệ cơ tim qua trung gian nhiều con đường tínhiệu nội sinh Tín hiệu của thuốc mê hô hấp xuyên qua các thụ thể adenosine

và thuốc phiện, điều hoà protein G, kích thích protein kinase C và các kinasekhác trong tế bào, hoặc có tác dụng trực tiếp trên ty lạp thể để sinh ra nhữnggốc oxy có hoạt tính (ROS) và cuối cùng làm tăng hoạt động của kênh KATP.Thuốc mê hô hấp cũng có tác dụng trực tiếp làm dễ dàng mở kênh KATP dẫnđến tình trạng trơ đối với tổn thương thiếu máu

Tanaka nhận thấy isoflurane làm giảm tổn thương tế bào cơ tim khi đượccho vào 24 giờ trước khi gây tắc nghẽn và tái tưới máu động mạch vành trêntim thỏ thực nghiệm Điều trị trước với isoflurane cũng có tác dụng bảo vệkhả năng sống của nội mạc và tế bào cơ trơn mạch máu 12 - 48 giờ sau tổnthương gây ra bởi cytokine [14] Vì vậy, thuốc mê hô hấp cũng có tác dụngbảo vệ cơ tim ở giai đoạn muộn (cửa sổ thứ hai) tương tự như tiền thích nghivới TMCT cục bộ Hơn nữa, sevoflurane rút ngắn thời gian của các giai đoạnthiếu máu cần thiết để bảo vệ chống lại NMCT trong quá trình tiền thích nghivới TMCT cục bộ Sevoflurane cũng tăng tác dụng bảo vệ cơ tim vào thờiđiểm 24 giờ sau kích thích tiền thích nghi với thiếu máu cục bộ lúc ban đầu

Các nghiên cứu trên cho thấy rằng việc dùng thuốc mê hô hấp kết hợp với cácgiai đoạn thiếu máu ngắn có hiệu quả đồng vận bảo vệ cơ tim rất tốt chống lạicác hậu quả của tổn thương do thiếu máu - tái tưới máu [15].

1.2 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL[16]

1.2.1 Sơ lược lịch sử

Propofol là một hợp chất có mã số ICI 35868, lần đầu tiên đƣợc thửnghiệm trên chuột vào ngày 23/5/1973 [17] Năm 1977, Brian Kay lần đầutiên tiêm cho người tình nguyện[17].Đến năm 1982, thuốc được điều chế ởdạng dung dịch mới, có ba chất hoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu

đỗ tương Thuốc dạng sữa này được sử dụng lần đầu tiên trên người vào tháng

7 năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford.Các nghiên cứu về sau cho thấypropofol là một thuốc mê tĩnh mạch có tác dụng nhanh và tỉnh cũng nhanh,ngay cả khi dùng thuốc kéo dài[18].Sau này có dạng thuốc propofol lipuro1% có tác dụng giảm đau tại chỗ tiêm[19]hoặc được bổ xung chất EDTA cókhả năng giảm nguy cơ nhiễm khuẩn[17]

1.2.2 Tính chất lý hoá

Propofol (Diprivan) là hợp chất phenol, diisopropyl 2,6 – phenol, có cấutrúc vòng

Công thức hoá học:

Hình 1.2: Công thức hóa học của propofol

Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không mầu hoặc vàng rơm

OH

(CH3)HC

OH

CH(CH3)2OH

Trọng lượng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nước, nhưng tan tốt trong mỡvới tỉ lệ dầu/nước là 40,4 Chất hoà tan là lipid dạng sữa trên nền tảng dầu đỗtương Diprivan được bào chế dưới dạng nhũ dịch 1% gồm dầu đỗ tương10%, 1,2% các phosphatid trứng và 2,25% glycerol Hỗn hợp nhũ dịch này códạng sữa Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa là 11.

1.2.3 Dược động học

Propofol là thuốc tan trong mỡ nên thuốc phân bố nhanh từ máu vào não vàcác mô ngoại vi Trong pha phân bố đầu tiên, propofol phân phối tới các cơ quangiàu mạch máu, sau đó tới các cơ quan ít mạch máu hơn và cuối cùng là các mô

mỡ Propofol gắn với protein huyết tương là 96% - 99%người khoẻ mạnh.Mức

độ gắn không thay đổi trong ngay cả trong trường hợp suy gan[20]

Propofol chuyển hóa rất nhanh trong máu Tỷ lệ propofol được ghi lạikhông quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ Theo dõipropofol có gắn chất đánh dấu C14 tiêm cho người tình nguyện khoẻ mạnh,88% thuốc được tìm thấy ở nước tiểu trong khoảng 5 ngày dưới dạng chuyểnhoá[21] Thuốc chuyển hoá chủ yếu tại gan.Các nghiên cứu không thấy sựthay đổi ở gan tổn thương so với người bình thường.Chất chuyển hoá chủ yếu

là glucuronid và sulfo kết hợp.Khoảng 90% liều sử dụng được thải trừ quađường nước tiểu dưới dạng chuyển hoá Chỉ có 0,3% ở dạng không chuyểnhoá và ở phân là 2% Chuyển hoá ở mật không đáng kể Độ thanh thải củapropofol tăng cao trên những người khoẻ mạnh Thuốc dễ dàng qua rau thai

và tỷ lệ nồng độ giữa con và mẹ trung bình là 0,7 (0,5 - 0,8) Mặt khác, tỷ lệnồng độ máu động mạch và tĩnh mạch rốn xấp xỉ 1 trong thời điểm sinh

1.3 GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI

CƠ THỂ

1.3.1 Tiến trình gây mê[22]

1.3.1.1 Thuốc tiền mê:

Cần được sử dụng 30- 60 phút trước khi chuyển bệnh nhân lên phòng

mổ Thuốc tiền mê có tác dụng làm giảm bớt sự lo lắng của bệnh nhân, chophép tiến hành đặt các phương tiện theo dõi mà không gây ra những ảnhhưởng bất lợi đến tình trạng huyết động của bệnh nhân

Thuốc thường được sử dụng: Atarax 0,5mg/kg đường uống, 1 giờ trướckhi lên phòng mổ Hoặc Morphine 0,1mg/kg tiêm bắp và Scopolamine 0,3-0,4mg/kg tiêm bắp

1.3.1.2 Các phương tiện theo dõi trong mổ:

a Các bệnh nhân phẫu thuật tim có chương trình cần được theo dõi chặtchẽ Những rối loạn về huyết động và thiếu máu cơ tim xảy ra trong khi khởi

mê, trong giai đoạn trước tuần hoàn ngoài cơ thể, trong quá trình tuần hoànngoài cơ thể và trong giai đoạn hồi phục lại hoạt động của tim có thể gây ranhững ảnh hưởng có hại trên chức năng cơ tim và giai đoạn hồi phục Nênnhớ rằng cả tăng huyết áp và nhịp tim nhanh đều làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim

và tần số tim tăng dẫn đến thiếu máu cơ tim nhiều hơn

b Phương tiện theo dõi kinh điển trong phòng mổ bao gồm điện tim với

5 chuyển đạo, huyết áp động mạch không xâm lấn, đường động mạch quay(đôi khi là động mạch đùi), độ bão hòa ôxy máu ngoại vi (SpO2), CO2 cuối thìthở ra, catheter động mạch phổi Swan-Ganz để theo dõi các áp lực làm đầy,lưu lượng tim và đánh giá thiếu máu cơ tim, sonde Foley đặt vào bàng quangtheo dõi lưu lượng nước tiểu, sonde để theo dõi nhiệt độ cơ thể (thực quản vàtrực tràng) Vào cuối cuộc mổ, bệnh nhân sẽ được đặt thêm đường đo áp lựcnhĩ trái nếu có chỉ định, các dây điện cực tạm thời và các ống dẫn lưu ngựccũng như dẫn lưu trung thất được nối với hệ thống hút liên tục

Hình 1.3 Catheter Swan - Ganz

c Siêu âm tim qua thực quản trong mổ trở thành thường quy tại không íttrung tâm Đầu dò siêu âm thường được đặt sau khi bệnh nhân đã được gây

mê và trước khi sử dụng heparine toàn thân Siêu âm tim qua thực quản chophép đánh giá chức năng hoạt động vùng hoặc toàn thể của tâm thất trái vàthất phải và thường khá nhậy để phát hiện thiếu máu Nó cũng cho phép xácđịnh bệnh lý van tim và cung cấp những hình ảnh của bệnh lý xơ vữa độngmạch chủ Những hình ảnh bên ngoài động mạch chủ cho phép nhìn rõ hơnđộng mạch chủ lên và quai động mạch chủ khi có các dấu hiệu chỉ định gợi ýbệnh lý xơ vữa Sau tuần hoàn ngoài cơ thể, siêu âm tim qua thực quản có thểđược sử dụng để đánh giá chức năng của tâm thất, sự có mặt của khí trong cáckhoang tim và hiệu quả của việc sửa chữa tổn thương tim

Hình 1.4 Monitor theo dõi bệnh nhân

1.3.1.3 Khởi mê:

1 Việc chọn lựa thuốc gây mê phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý tim, tuổi

và các yếu tố tăng nặng Tùy thuộc vào chức năng tâm thất và bệnh lý vantim, lựa chọn các thuốc gây mê cần tránh ức chế cơ tim, giãn mạch, nhịp timnhanh hoặc chậm, truyền quá nhiều dịch, và/ hoặc thiếu thể tích tuần hoàn

2 Các thuốc sử dụng trong gây mê phẫu thuật tim là sự phối hợp của cácthuốc dùng để khởi mê, giảm lo lắng, giảm đau, các thuốc giãn cơ và cácthuốc mê bốc hơi (Bảng 1) Các thuốc khởi mê bao gồm: Thiopental,Propofol, Etomidate và Benzodiazepine Tùy theo từng loại bệnh lý tim vàtình trạng bệnh nhân cụ thể mà có sự lựa chọn thuốc an toàn Các thuốc nàyphải được dùng kết hợp với các thuốc giảm đau họ morphinic và các thuốcgiãn cơ để dễ dàng cho việc đặt nội khí quản

Hình 1.5 Ảnh hưởng lên huyết động của các thuốc gây mê thường dùng

1.3.1.4 Duy trì mê:

Duy trì mê thường dùng phối hợp các thuốc giảm đau họ morphinic liềuthấp, thuốc an thần (midazolam hoặc propofol), thuốc gây mê bốc hơi họhalogen và các thuốc giãn cơ (Bảng 2) Có thể sử dụng máy theo dõi độ mêbằng BIS và giảm thiểu được lượng thuốc mê cần phải dùng để có được độ

mê phù hợp

Hình 1.6 Liều dùng và chuyển hóa của các thuốc gây mê thường dùng

Phác đồ gây mê kinh điển dùng fentanyl liều cao đã được thay thế bằngviệc sử dụng liều thấp fentanyl, sufentanil hoặc alfentanil.Công thức gây mêhiệu quả và rẻ nhất là sử dụng fentanyl liều thấp phối hợp với thuốc gây mêhơi để thuận tiện cho việc rút nội khí quản sớm.Sufentanil và alfentanil cóthời gian bán thải khoảng 20-40 phút và cho phép bệnh nhân tỉnh trong vòngvài giờ sau mổ.Remifentanil là thuốc giảm đau có thời gian tác dụng rất ngắnvới thời gian bán thải 3-5 phút có thể có lợi ích cho các cuộc phẫu thuật ngắn

và trên các bệnh nhân già

1.4 MÁY TIM PHỔI NHÂN TẠO

1.4.1 Cấu trúc:

Tim phổi nhân tạo bao gồm một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể có nhiệm

vụ cung cấp dòng máu đi toàn cơ thể trong thời gian tim và phổi không hoạtđộng Mặc dù không phải là yếu tố cần thiết khi phẫu thuật được tiến hànhtrên bề mặt của tim như trong phẫu thuật mạch vành, nhưng nó bắt buộc phải

có khi những thao tác can thiệp trên tim làm ảnh hưởng đến huyết động hệthống và trong trường hợp phẫu thuật trong tim

Hình 1.7 Máy tuần hoàn ngoài cơ thể

1.4.2 Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhân tạo:

1 Máu tĩnh mạch được dẫn theo trọng lực từ nhĩ phải hoặc tĩnh mạchchủ về bình chứa, đi qua bộ phận trao đổi ôxy và làm ấm được gắn với máytrao đổi nhiệt (ấm/ lạnh) và được đưa trở lại hệ thống động mạch thông quamột phin lọc bằng việc sử dụng bơm lăn hoặc bơm ly tâm

a Cannula động mạch thường được đặt vào động mạch chủ lên, nhưngđôi khi cũng đặt ở các động mạch ngoại vi khác (hay dùng là động mạch đùi

và hiếm hơn là động mạch nách) khi vị trí đặt cannula trên động mạch chủ bịvôi hóa nhiều hoặc bị xơ vữa hay có nhiều nguy cơ đột quỵ do mảnh xơ vữagây tắc mạch.

b Việc hút máu tĩnh mạch chủ động hỗ trợ bằng việc sử dụng một bơm

ly tâm được sử dụng ngày càng rộng rãi trong những phác đồ phẫu thuật xâmlấn tối thiểu Nó giúp tăng lấy máu về từ tĩnh mạch khi sử dụng catheter tĩnhmạch nhỏ

2 Các đường hút phụ cũng giúp đưa máu trở về bình chứa, là nơi mànhân viên phụ trách tuần hoàn ngoài cơ thể có thể cho thêm thuốc vào đó Cómột bộ phận điều hòa O2 và CO2 thông qua màng trao đổi O2 Có thể sử dụngthêm các cannula phụ đặt vào trong tim để hút máu từ phẫu trường đưa vềbình chứa thông qua tác dụng của trọng lực hoặc hút chủ động nhờ hoạt độngcủa một bơm lăn

Hình 1.8 Hệ thống THNCT nhân tạo

1.4.3 Khởi phát tuần hoàn ngoài cơ thể:

1 Sử dụng theo đường toàn thân heparin 3-4mg/kg và theo dõi hiệu quảcủa heparin thông qua giá trị ACT để giảm thiểu tối đa quá trình đông máutrong hệ thống tuần hoàn nhân tạo

2 Khi các bơm bắt đầu hoạt động, lưu lượng dòng không có mạch nẩy sẽđược khởi phát với việc hòa loãng đồng thể tích (hematocrit sẽ giảm 30%-50% phụ thuộc vào thể tích máu) Huyết áp thường được duy trì trong lúctuần hoàn ngoài cơ thể khoảng 55-65mmHg bằng việc sử dụng các thuốc giãnmạch (giảm đau dòng họ morphin, thuốc mê hơi, propofol) hoặc các thuốc comạch (phenylephrine, norepinephrine) như đã nói ở trên.Bệnh nhân có thểđược làm ấm hoặc hạ thân nhiệt, phụ thuộc vào yêu cầu của phẫu thuật viên

và tiến trình cuộc mổ

1.4.4 Kết thúc tuần hoàn ngoài cơ thể:

1 Bệnh nhân cần được làm ấm để đưa về nhiệt độ bình thường Thôngkhí nhân tạo trở lại, đặt điện cực kích thích tim tạm thời nếu cần thiết, timđược làm đầy bằng cách hạn chế bớt đường hút máu tĩnh mạch về cũng nhưlưu lượng máy tuần hoàn ngoài cơ thể được giảm dần và ngừng hẳn Tìnhtrạng sức cản mạch máu hệ thống thấp là thường gặp và có thể sử dụng cácchất kích thích α và muối chlorua canxi để cải thiện huyết áp hệ thống Dùngcác thuốc trợ tim khi chức năng tim tồi

2 Khi bệnh nhân ổn định, protamine sẽ được sử dụng để trung hòa tácdụng của heparin và các ống thông (cannula) được rút khỏi tim Quá trìnhcầm máu và đóng ngực được thực hiện bởi phẫu thuật viên

1.4.5 Cải tiến kỹ thuật đưa Sevoflurane vào bộ trộn khí trong máy THNCT.

Sơ đồ cải tiến:

Bộ trộn khí bình bốc hơi phổi nhân tạo

Hình 1.9.Sơ đồ cải tiến kỹ thuật bộ trộn khí trong THNCT

Thực tế trên lâm sàng:

Hình 1.10 Bộ máy THNCT có lắp thêm bình Sevoflurane

Hình 1.11 Bộ máy tuần hoàn ngoài cơ thể tại Trung tâm tim mạch

Bệnh viện E

1.5 Các nghiên cứu liên quan đến so sánh hiệu quả khisử dụng Sevoflurane và Propofol trong gây mê và phẫu thuật tim hở có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.

- Nghiên cứu về tính khả thi trong duy trì mê của Sevoflurane trong suốtthời kì tim phổi máy của Tiến sĩ Roberta Meroni và các cộng sự tại bệnh việnđại học Y San Raffaele, Milan, Ý năm 2016 [23] Đây là một nghiên cứu thíđiểm dược động học, sau khi thông qua Ủy ban đạo đức phê duyệt, nghiêncứu được thực hiện trên 10 bệnh nhân tuổi từ 17 – 75, chức năng cơ tim tốtđược phẫu thuật thay hoặc sửa van hai lá qua đường xương ức Tiêu chuẩnloại trừ là chức năng tim kém (đường kính cuối tâm trương >65 mm); bệnhđộng mạch vành; đái tháođường; thận (creatinine huyết thanh >1,5 mg / dL)

hoặc bệnh gan; sử dụngcác chất ức chế enzyme angiotensinconverting vàthuốc an thần (nhưbenzodiazepin); và có tiền sử nghiện rượu.Quá trình gây

mê được thực hiện như sau: Một giờtrước khi phẫu thuật tất cả bệnh nhânnhận morphin tiêmbắp (0,1 mg / kg) và scopolamine (0,25 mg)premedication Mornitor theo dõi BNmổ tim theo tiêu chuẩn được thực hiện,bao gồm cả điện tâm đồ, huyếtáp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trungương, SpO2, sonde bàng quang, nhiệt độ và túi theo dõi lượng nước tiểu BISđược bắt đầu trước khigây mê tổng quát và được sử dụng để theo dõi mức độ

an thần suốtphẫuthuật.Gây mê toàn thân với fentanyl (3 μ g / kg), Sodiumthiopental(3-5 mg / kg), và rocuronium (0,6-1 mg / kg) hoặc succinylcholine(1mg /kg) khi có yêu cầu Sau khi giá trị chỉ số BIS của BN đã đạt được60,bệnhnhân được đặt NKQ với kích cỡ phù hợp cân nặng và lứa tuổi Sau khiđặt nộikhí quản, BN được duy trì thông khí bằng máy thởPrimus (Dräger,Lübeck, Đức) sử dụng một oxy / hỗn hợp không khí vàkhí tươi cao(4- 8 L /phút) để ngăn sự thở trở lại BN, họ sử dụng của hỗn hợpthở ra (cài đặt máythở: Vt 8 ml / kg; phân lượng ôxy hítvào là 0,8; áp lực cuối kỳ thở ra tích cực0; và nhịp thở tăng liều để tránhCO2 tăng) Gây mê được duy trì sử dụngSevoflurane (Sevorane;Abbott, Abbott Park, IL; liều bắt đầu đến khi kết thúcNồng độ phế nang tốithiểu, tương đương với 2%); rocuronium qua truyền liêntục (30-50 mg /h); và liều bolus fentanyl khi cần thiết Quản lý mê trong mổcủa sevoflurane được tang liều để giữ BIS từ 40 đến 60 để có được một mức

độ đầy đủ về an thần Trong suốt thời gian phẫu thuật, huyết động được cânbằng bằng sử dụng thuốc co mạch khi cần thiết Dữ liệu về huyết động học,mức BIS, và nồng độ Sevoflurane khi khởi mê và duy trì đến khi kết thúcđược theo dõi và thu thập trước khi khởi mê và sau 5, 10, 15, 20, 25, và 30phút Các mẫu máu được thu thập để thực hiện phân tích khí máu động mạch

và để đánh giá nồng độ trong huyết tương củaSevoflurane và HFIP trước khởi

mê và sau 10, 20, và 30 phút Heparin(300 U / kg) được dùng cho bệnh nhântrước khi CPB để duy trì một thờigian đông máu hoạt hóa đủ 480 giây.CPBđược thực hiện bằng cách sửdụng hệ thống THNCT (Medtronic, Minneapolis,MN) Hệthống thông khí qua máy mê đã được ngưng sau CPB bắt đầu, sau đóđược thực hiện bằng thân nhiệt vừa phải (32-34 1 C), bảo vệ cơ tim trong thờigiankẹp độngmạch chủ được cung cấp bởi dung dịch liệt tim Trong CPB, lưulượng khí tươi đã được điều chỉnh để duy trì sựcân bằng acid - base.Sevoflurane được cung cấp thông qua một hệ thống trộn khí(Vapor 2000) liênquan đến oxy vào CPB để duy trì một mức BIS liên tục đầy đủ (40-60).Dữliệu về huyết động học, mức BIS, và nồng độ Sevoflurane được theo dõi vàthu thập mỗi 5 phút trong suốt CPB Các mẫu máu được thu thập mỗi 10 phút

để thực hiện phân tích khí máu động mạch và HFIP là sản phẩm thoái hóaquan trọng nhất của Sevoflurane trao đổi chất, và điều quan trọng là đánh giátốt hơn động học Sevoflurane Trong CPB, nồng độ khí Sevoflurane được lấymẫu bằng cách sử dụng máy phân tích khí kết nối với hít vào và thở ra cổngcủa oxy

Huyết áp động mạch được duy trì từ 60 đến 80 mmHg, hạ huyết áp đãđược cân bằng bằng thuốc co mạch, tăng huyết áp hoặc được điều khiển bằngcác thuốc giãn mạch khi cần thiết Vào cuối CPB, thở máy được khởi độnglại Tính đến cuối phẫu thuật, gây mê được duy trì với Sevoflurane một mình;tiếp tục đượcđiều chỉnh so với giá trị BIS, dữ liệu về huyết động học, mứcBIS, nồng độ Sevofllurane, và mẫu máu cũng được thu thập tại thời điểmngừng CPB và ở phần cuối của phẫu thuật.Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân (anthần với propofol) đã được chuyển giao cho đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU)

Dữ liệu và các mẫu máu huyết động được thu thập 24 giờ sau khi phẫu thuật

để thực hiện phân tích khí máu động mạch và để đánh giá nồng độ huyếttương của Sevoflurane và HFIP Các kết quả của 10 bệnh nhân (5 nam và 5

nữ) được đưa vào nghiên cứu nàylà đồng nhất cho đặc điểm trước phẫu thuật,phẫu thuật, và nguy cơ phẫuthuật Tất cả các bệnh nhân đã trải qua sửa chữavan hai lá.

Phẫu thuật kéo dài 189 ± 32,3 phút(CPB và kẹp động mạch chủ lâu dài89,1 ± 27,3 phút và 70,6 ± 25,6 phút) Không có BN nào tử vong trong mổhoặc sau phẫu thuật, và cũng không có các giai đoạn nhồi máu cơ tim sauphẫu thuật hoặc chức năng tim giảm trong ICU Trong giai đoạn hậu phẫu banđầu(đặc biệt là trong 6-12 hđầu tiên), 9 bệnh nhân cần thuốc trợ tim liều thấp(dopamine, 5m g / kg / phút), thuốc trợ tim đã được ngưng trước khi ra khỏiICU Bốn bệnh nhân phát triển loạn nhịp trên thất hậu phẫu, được kiểm soátmột cáchhiệu quả với thuốc chống loạn nhịp hoặc máy tạo nhịp tạm thời.Trong giai đoạn mổ3 bệnh nhân cần hỗ trợ co bóp với epinephrine (liều 0,03-0,1 m g / kg /phút), được đổi thành dopamine ở phần cuối của quá trình phẫuthuật Mộtbệnh nhân cần norepinephrine (0.03 m g / kg / phút) để điều trị hạhuyết ápmổ Thời gian ở ICU khoảng 1,5 ngày (SD 0,8 ngày), thời gian nằmviện trung bình là 10,5 ngày (SD 3,44 ngày) Theo dõi BIS: Khi vào phòngphẫu thuật, mức BIS là 95,5 ± 3.6 Sau khi gây mê tổng quát, BISxuốngnhanh chóng và đạt mức mục tiêu từ 40 đến 60 Sau khi khởi mê, BIS giámsát đạt trạng thái ổn định, và giá trịđược duy trì từ 40 đến 60 liên tục, có nghĩa

là mức độ an thần là khôngđổi trong suốt ca phẫu thuật Trong CPB, mức BISđược duy trì giữacác giá trị mục tiêu của 40 và 60 Phân tích thống kê chothấy rằng giátrị BIS không khác biệt khi so sánh những người trước CPB vớinhữngngười trong CPB (có nghĩa là giá trị 42,34 ± 5,47 và 38,93 ± 7,03,tương ứng; p = 0,06).Nồng độ Sevoflurane trong khi phẫu thuật cũng đượctheo dõi và được tăng liều lên đạt mức BIS và phù hợp với yêu cầu gây mêtrong thời gian phẫu thuật khác nhau Những thay đổi về yêu cầu gây mê sau

đó được tương quan với các loại khác nhau của phẫu thuật Trong giai đoạn

trước CPB, một mức độ thích hợp BIS được đảm bảo bằng cách dùng mộtlượng trung bình của Sevoflurane 1,86% Giá trị trung bình của Sevofluranetrong CPB là 1,3%, chứng tỏ giảm lượng khí trong CPB Phân tích thống kêcho thấy sự khác biệt về nồng độ Sevoflurane, so sánh các giai đoạn thở máyvới CPB là không có sự khác biệt (1,86 ± 0,54 với 1.30 ± 0,58, tương ứng; p= 0,001) Sự khác biệt về số lượng hít vào của Sevoflurane khi so sánh giaiđoạn trước CPB với CPB (2.25 ± 0,65 với 1,94 ± 0,71; p = 0,016).TrongCPB, nồng độ Sevoflurane trong huyết tương dao động rất nhiều giữa cácbệnh nhân và giữa các mẫu máu khác nhau lấy từ cùng một bệnh nhân Mặc

dù có những khác biệt, mức BIS luôn là đầy đủ trong mọi bệnh nhân trongCPB Khi CPB được bắt đầu, nồng độ Sevoflurane huyết tương giảm, sautăng dần, đạt đỉnh điểm khoảng 35 đến 40 phút sau khi bắt đầu CPB

Mức BIS giảm tương ứng với sự gia tăng nồng độ trong huyết tương gây

mê Mặc dù vậy, nồng độ Sevoflurane trước và sau CPB không khác nhaunhiều (76,62 [40,55-125,33] trước CPB và 56,49 [36,24-81,42] sau CPB bắtđầu) Khi ngưng CPB và khởi động lại hệ thống thông khí qua máy mê, nồng

độ Sevoflurane tăng một lần nữa cho đến khi kết thúc phẫu thuật Trong đầutiên ngàysau phẫu thuật, Sevoflurane trong huyết tương dần dần giảmxuống.Tiêu chí chính của nghiên cứu này là tính khả thi của việc duy trì gây

mê toàn thân với Sevoflurane suốt phẫu thuật, đặc biệt là trong CPB Vì lý donày, mức BIS được sử dụng để theo dõi độ sâu của mê trong suốt cuộc mổ,với sự điều chỉnh thuốc gây mê bốc hơi tăng liều chống lại nó Những dữ liệukhẳng định lại khả năng duy trì gây mê toàn thân trong suốt ca phẫu thuật, đặcbiệt là trong CPB bằng cách dùng Sevoflurane một mình

- Theo nghiên cứu của BS Hồ Thị Xuân Nga, Nguyễn Thị Qúy và cộng

sự năm 2012 [24] về đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của Sevoflurane trênbệnh nhân phẫu thuật động mạch vành tại bệnh viện TP Hồ Chí Minh

Nghiên cứu gồm 64 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, 1 nhóm gồm 34 bệnhnhân sử dụng Propofol trong gây mê và duy trì mê, 1 nhóm gồm 30 bệnhnhân dùng Sevoflurane [24] Kết quả về bảo vệ cơ tim là sau khi tháo cặpđộng mạch chủ, tỷ lệ sốc điện của sevoflurane là 5,9% so với nhóm Propofol

là 43,3% (p=0.001); tỷ lệ sử dụng thuốc giãn mạch trong mổ của nhómSevoflurane là 20.6% so với 56.7% của nhóm Propofol (p=0.003); Sau mổthuốc dãn mạch, co mạch dùng ở phòng hồi sức cũng ít hơn ở nhómSevoflurane: dãn mạch là 14.3% so với 48.3% của nhóm Propofol (p=0.02),

co mạch là 20% so với 31% của nhóm propofol (p=0.05) Tuy nhiên không có

sự khác biệt về thay đổi của men tim, cũng như các đặc điểm về thời gian rútống NKQ, nằm hồi sức, nằm viện và tỷ lệ tử vong sau mổ Kết luận củanghiên cứu là nhóm sử dụng Sevoflurane có huyết động ổn định hơn nhómPropofol, hiệu quả bảo vệ cơ tim trên nhóm Sevoflurane thể hiện rõ nét qua

sự giảm tỷ lệ sử dụng TCBCT và thuốc vận mạch trong và sau mổ

- Nghiên cứu của J.Schoen và các cộng sự năm 2011 [25] về chức năngnhận thức sau gây mê khi sử dụng Sevoflurane so với Propofol ở bệnh nhân

mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 157 bệnh nhânnhưng chỉ có 117 bệnh nhân đủ điều kiện và chia thành 2 nhóm, nhómSevoflurane có 57 bệnh nhân và 60 bệnh nhân nhóm Propofol Các nhómphân tích có sự khác biệt về hiệu suất nhận thức cơ bản Phân tích phương saicho các biện pháp lặp đi lặp lại (kết hợp hiệp phương sai của điểm số cơ bản)cho thấy trong ba trong bốn bài kiểm tra nhận thức Bệnh nhân được chỉ địnhgây mê bằng Sevoflurane cho thấy kết quả tốt hơn trong tất cả các xétnghiệm nhận thức so với bệnh nhân sau gây mê bằng propofol Tương tácgiữa chế độ gây mê và giải mẫn cảm đã được tìm thấy trong cả bốn bài kiểmtra nhận thức Không có sự khác biệt về các dấu hiệu rối loạn chức năng nộitạng hoặc kết quả lâm sàng chung[25]

- Nghiên cứu liên quốc gia của I.Smith và các cộng sự về chi phí gây mêcủa sevoflurane và Propofol năm 1999 trên British Journal of Anaesthesia 83[26] Đây là một nghiên cứu đa trung tâm từ 4 quốc gia ở Châu Âu là Bỉ,Pháp, Hà Lan và Anh Trong nghiên cứucó 221 BN tham gia với ASA I-II, dựkiến mổ theo kế hoạch từ 15-90 phút/ca Tất cả các bệnh nhân được giải thích

và viết đơn tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu, đã được thông qua Ủyban đạo đức Các BN lựa chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm gây mê bằngSevoflurane hoặc nhóm Propofol hoặc nhóm kết hợp 2 loại Nhóm 1,2 đượckhởi mê bằng Propofol liều bolus để gây mất ý thức và đặt mask thanh quản,nhóm 3 được khởi mê bằng Sevoflurane 8%, FiO2 60-70% khí tươi 4l/phútđến khi mất ý thức và được đặt mask thanh quản Duy trì mê ở nhóm 1 bằngPropofol với liều 50-200mg/phút, nhóm 2,3 được duy trì với Sevoflurane 2-4%, FiO2 60-70%, với khí tươi là 1-2 lít/phút Các chi phí của tất cả các loạithuốc gây mê và giảm đau được ghi lại Đối với Propofol chi phí được tínhtoán cho cả số tiền thực tế của thuốc sử dụng và số lượngống phân phối Việctính toán sau bao gồm thuốc lãng phí, nhưng cho phépthuốc còn sót lại từ giai đoạn khởi mê sẽ được sử dụng trong quá trình duytrì mê trong cùng một bệnh nhân Chi phí của Sevoflurane đã được tính toánbằng cách được tính toán mức tiêu thụ với công thức V= (P x F x T x M) +(2412 x d) Trong đó V là mức tiêu thụ của Sevoflurane, F là tốc độ dòngchảy oxy (l/phút), T là thời gian (phút), M là trọng lượng phân tử củaSevoflurane là 200.06, d là mật độSevoflurane1.525g/ml, dùng một lần baogồm trong tính toán chi phí là bơm tiêm 5 ml và kim lấy thuốc của fentanyl,ống tiêm 20 ml và kim lấy thuốc Propofol Kết quả nghiên cứu cho thấy giáthành của nhóm dung Propofol cao nhất (31.9$) và của nhóm dùngsevoflurane có giá thấp nhất (18.8$), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê vớip< 0.05 [26]

- Nghiên cứu về hiệu quả sử dụng Sevoflurane trên bệnh nhi trong giaiđoạn THNCT của Xiong trên tạp chí ASAIO tháng 1 năm 2016, một thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của một trăm ba bệnh nhân trải qua sửa chữakhuyết tật tim bẩm sinh có CPB đã được đưa vào nghiên cứu ngẫu nhiên cókiểm soát này [27] Họ được chia ngẫu nhiên thành hainhóm: nhóm Sevoflurane đã nhận được 2% Sevoflurane trong CPBthôngqua hệ thống trộn khí vào bộ phổi nhân tạo và nhóm đối chứng, người chỉnhận được hỗn hợp không khí oxy Các thông số trước và trong phẫu thuật làtương đương giữa hai nhóm Có sự gia tăng nhẹ nhưng đáng kể áp suất tâmtrương động mạch ở nhóm Sevoflurane ngay sau CPB so với bệnh nhân đối

chứng (46,9 ± 9,3 mm Hg so với 43,6 ± 8,9 mm Hg; p = 0,033) Không có

bệnh nhân tử vong trong cả hai nhóm Thời gian thở máy sau phẫu thuật(trung bình [khoảng tin cậy 95%]) ngắn hơn ở nhóm Sevoflurane so với nhómđối chứng (26.1 [19.2, 33.0] h so với 37.7 [24.4, 50.9] h; p= 0,011) Thời gianICU sau phẫu thuật, ngày nằm viện và nồng độ cTnI huyết thanh nối tiếpkhông khác biệt đáng kể giữa hai nhóm Như vậy BN dùng2% Sevoflurane trong CPB có lợi cho sự phục hồi của bệnh nhi đang trảiqua phẫu thuật tim nhưng không có tác dụng đáng kể trong việc giải phóngcTnI sau phẫu thuật [27]

- Theo nghiên cứu của Yashpal Singh và cộng sự năm 2015 [28] về đánhgiá so sánh hiệu quả chi phí và khả năng hồi phục giữa Propofol vàSevoflurane trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Có 90 BN tham gia nghiêncứu được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm, nhóm P nhận Propofol tiêm cho cảkhởi mê và duy trì mê, nhóm PS nhận Propofol cho khởi mê và duy trì mêbằng Sevoflurane; và nhóm S nhận sevoflurane cho cả khởi mê và duy trì mê.Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng chi phí gây mê cao nhất là ở nhóm P(602.85 ± 82.42), thấp nhất ở nhóm S (407.01±74.86) (p<0.001) và các biến