NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễlâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ bước đầu PHƯƠNG PHÁP THAY máu tự ĐỘNG ở TRẺ sơ SINH VÀNG DA tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Trong đó thay máu đặc biệt được áp dụng rộng rãi hơn cho các đối tượng có vàng dakhông tan máu do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm trùng máu, đẻnon, suy hô hấp… Kỹ thuật thay máu tự

ABE : acute bilirubin encephalopathy

B/A : tỷ lệ Bilirubin TP(mg/dl)/Albumin(g/l)

Bil GT : bilirubin gián tiếp

Bil TP : bilirubin toàn phần

Bil TT : bilirubin trực tiếp

BIND : bilirubin-induced neurologic dysfunction

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 3

1.2 Sinh lý bệnh của vàng da tăng Bilirubin máu 4

1.2.1 Sự hình thành của Bilirubin 4

1.2.2 Các dạng tồn tại và tính chất lý hóa cuả Bilirubin trong huyết tương .5 1.3 Yếu tố nguy cơ của vàng da tăng bilirubin tự do trong máu 7

1.4 Chẩn đoán vàng da tăng Bilirubin tự do trong máu 8

1.4.1 Vàng da 8

1.4.2 Tổn thương thần kinh 9

1.4.3 Tổn thương não cấp do bilirubin 9

1.4.4 Tổn thương não cố định và mãn tínhdo tăng bilirubin tự do trong máu 10 1.5 Xử trí và điều trị vàng da 10

1.5.1 Điều trị bằng thuốc 10

1.5.2 Điều trị bằng đèn chiếu 11

1.5.3 Điều trị bằng thay máu 11

1.6 Lịch sử nghiên cứu về thay máu 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.3.3 Cách tiến hành nghiên cứu 21

2.4.2 Nghiên cứu kết quả thay máu 24

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm dịch tễ trẻ sơ sinh vàng da thay máu 25

3.1.1 Tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da thay máu trên tổng số trẻ nhập viện, tổng số trẻ vàng da 25

3.1.2 Tỷ lệ phân bố theo giới 25

3.1.3 Tuổi vào viện 25

3.1.4 Tuổi thay máu 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 26

3.3 Đánh giá tính hiệu quả của phương pháp thay máu hai đường tự động 27

3.3.1 Thay đổi nồng độ bilirubin trong máu trước và sau thay máu 27

3.3.2 Thay đổi nồng độ B/A trước và sau thay máu 27

3.4 Đánh giá tính an toàn của phương pháp thay máu hai đường tự động 27 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da ở trẻ sơ sinh là một hiện tượng tự nhiên, nó liên quan tới chuyểnhóa bilirubin trong cơ thể những ngày đầu sau sinh Hầu hết các trẻ sơ sinhđều có nồng độ bilirubin trong máu lớn hơn 1mg/dl (17,1 micromol/L), lớnhơn ngưỡng bilirubin bình thường ở người lớn Khi nồng độ bilirubin tăngcao sẽ dẫn đến vàng da sơ sinh do sự lắng đọng của bilirubin [1] Khi đó, nếutrẻ không được điều trị kịp thời sẽ dễ bị tổn thương não cấp (vàng nhân não),hoặc để lại nhiều di chứng khác nhau

Vàng da bệnh lý sơ sinh là một trong những bệnh lý hay gặp ở lứa tuổinày Trong một nghiên cứu gần đây của California, tỷ lệ vàng da tăngbilirubin máu nặng lên tới 2,2 % [2, 3] Tỷ lệ này cao hơn với trẻ có bố và mẹngười Châu Á Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về tỷ lệ vàng datăng bilirubin tự do trong máu nhưng nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dungnăm 2007 cho thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tới 21,26% số trẻnhập viện điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương [4]

Để tránh tổn thương não, người ta đã dùng biện pháp chiếu đèn, thaymáu và điều trị miễn dịch cho các bệnh nhân có vàng da tan máu nặng Trong

đó thay máu đặc biệt được áp dụng rộng rãi hơn cho các đối tượng có vàng dakhông tan máu do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm trùng máu, đẻnon, suy hô hấp…

Kỹ thuật thay máu tự động đã được nghiên cứu từ những năm 1980bằng phương pháp sử dụng bơm tiêm điện và máy truyền máu tự động, rútmáu và đưa máu vào qua hai vị trí khác nhau và đã đưa ra kết quả tốt vớitốc độ giảm nồng độ bilirubin trong máu nhanh hơn, ít các biến chứng vềhuyết động và giảm tỷ lệ tử vong so với kỹ thuật kinh điển hút máu và bơm

máu qua một vị trí Tại bệnh viện Yodogawa Christian, phương pháp thaymáu tự động qua hai vị trí hút máu và bơm máu khác nhau được áp dụng vàcho thây giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do mức

độ nặng, đặc biệt đối với nhóm trẻ sơ sinh đẻ non có cân nặng rất thấp(<1500gram) và đã cho thấy mức độ ưu việt của phương pháp thay máunày so với phương pháp thay máu cổ điển [5]

Với phương pháp này trẻ được rút máu và bơm máu tự động với tốc độ

ổn định, trẻ vẫn có thể tiếp tục được chiếu đèn và áp dụng các biện pháp hỗtrợ khác

Ở khoa sơ sinh hiện nay đã bước đầu đánh giá các trẻ vàng da tăngbilirubin tự do trong máu nặng bằng phương pháp thay máu tự động và chokết quả ban đầu đáng khích lệ

Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện với ba mục tiêu chính

1 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh vàng da nặng do tăng bilirubin tự do phải thay máu.

2 Đánh giá hiệu quả phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng phương pháp thay máu tự động.

3 Đánh giá tính an toàn của phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng phương pháp thay máu tự động.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Vàng da tăng bilirubin trong máu ở trẻ sơ sinh trên 35 tuần tuổi thaiđược định nghĩa là khi mức độ bilirubin toàn phần trong máu > 95% độ báchphân vị so với bilirubin tự do trong máu bình thường ở trẻ tương ứng tínhtheo giờ tuổi [6] Vàng da tăng bilirubin trong máu nặng với nồng độ bilirubintoàn phần > 25- 30mg/dl (428 đến 513micromol/l) thường đi kèm với nguy cơtổn thương não do ngấm bilirubin (BIND), tổn thương này xảy ra khi bilirubin

đi qua hàng rào máu não, và ngấm vào mô não Thuật ngữ tổn thương não cấp

do bilirubine (ABE) được sử dụng để mô tả các tổn thương cấp tính và rõ rệtcủa hội chứng BIND [7] Thuật ngữ vàng nhân não - kernicterus được sửdụng đẻ mô tả các tổn thương mạn tính và vĩnh viễn của tổn thương BIND cóbiểu hiện lâm sàng rõ rệt Các can thiệp điều trị cho trẻ vàng da tăng bilirubin

tự do trong máu đều nhằm tránh cho trẻ mắc BIND Tuy nhiên, dù được điềutrị đầy đủ và kịp thời thì đôi khi trẻ vẫn bị tiến triển đến các tổn thương thầnkinh không mong muốn

Ở trẻ sơ sinh, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ vàng da tăngbilirubine tự do và có nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rất khác nhau về mức

độ tăng bilirubin tự do trong máu nặng ở trẻ sơ sinh (TB>20mg/dl <=> 340micromol/l)

Theo một nghiên cứu của Đan Mạch từ năm 2000 đến năm 2007, tỷ lệmắc vàng da tăng bilirubin máu nghiêm trọng (được định nghĩa là chỉ sốBilirubin toàn phần ≥ 26,3mg/dl hoặc 450micromol/l) chiếm tới 0,045 phầntrăm số trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần thai Trong số 224 trẻ sơ sinh có nồng độ

bilirubine trong máu cao ở mức nghiêm trọng, có 3 trẻ mắc tổn thương não dotăng bilirubine tự do trong máu với mức độ TB cao trên 35mg/dl <=> 600micromol/l và cả ba trẻ đều để lại di chứng vàng nhân não Hai trẻ khác cómức độ bilirubin máu cao ở mức trung bình có để lại di chứng thần kinh, mộttrong số hai trẻ có bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO[8].

Trong một nghiên cứu cộng đồng của vương quốc Anh tiến hành từnăm 2003 đến 2005, tỷ lệ vàng da tăng bilirubine máu nghiêm trọng với mức

TB > 30mg/dl <=> 513micromol/l là 7 trong số 100.000 trẻ sơ sinh sống.Tuổi thai trung bình của 108 trẻ có mức bilirubin máu cao nghiêm trọng là38,2 tuần thai, 80% các trẻ trong số đó được bú mẹ, hai phần ba trẻ được xácđịnh là nam, và khoảng một nửa số trẻ đó là nhóm các dân tộc ít người [9]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Liên Anh năm 2002 cho thấy

từ tháng 5 năm 2001 đến tháng 5 năm 2002 có tói 514 trẻ vàng da nhậpviện trên tổng số 2861 trẻ Trong đó có 145 trẻ cần phải thay máu, chiếm5,06% tổng số nhập viện và chiếm 28,2% tổng số vàng da được điều trịbằng các phương pháp khác [10]

Năm 2015, theo nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng, nghiên cứu từtháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2014 thấy có 118 trẻ sơ sinh đủ thángvàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng phải thay máu với tỷ lệ nam/nữ là 1,62/1với nồng độ bilirubin toàn phần trong máu là 529,06 ± 97,70Mmol/l [11]

1.2 Sinh lý bệnh của vàng da tăng Bilirubin máu

1.2.1 Sự hình thành của Bilirubin

Bilirubin là một sản phẩm phân hủy của Heme Khoảng 70 – 80% lượngbilirubin được hình thành hàng ngày xuất phát từ sự phân hủy hemoglobincủa các tế bào hồng cầu già, và do sự tạo hồng cầu không hiệu quả, phần còn

lại 10 - 20% là từ sự phá hủy các phân tử protein chứa heme khác nhưcytocromes và catalase.

Bilirubin được hình thành qua hai giai đoạn Men heme oxygenase tồntại trong gan, lách, và các tế bào có nhân, xúc tác quá trình phân tách Fe-protoporphyrin ở hệ liên võng nội mô sẽ tạo nên phân tử Carbon monoxide(CO) và biliverdin, hai phân tử này cân bằng nhau về số lượng Sau khi phântách, Fe được giữ lại trong cơ thể, CO được đào thải qua phổi, Biliverdinđược tách từ vị trí alpha của vòng hem, phân tử Ferophorphyrin IX nên cócông thức là biliverdin IXa Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của menphụ thuộc biliverdin – reductase mà biliverdin IXa được chuyển thànhbilirubine IXa

Tóm tắt chuyển hóa Bilirubin

1.2.2 Các dạng tồn tại và tính chất lý hóa cuả Bilirubin trong huyết tương

1.2.2.1 Bilirubin axit

Tinh thể bilirubin được Orth tìm thấy đầu tiên vào năm 1875 trong nãocủa bệnh nhân chết vì vàng da Sau đó, nhờ các phương pháp quang phổ và

cộng hưởng từ người ta thấy rằng dạng bilirubin axid này rất thường gặptrong huyết tương của trẻ vàng da Sự tạo thành bilirubin axit hay sự gắn cácbilirubin với ion H+ phụ thuộc tình tạng toan máu Chính các cầu nối với ion

H+ bên trong phân tử bilirubin sẽ làm các nhóm ưa nước bị bão hòa, nênbilirubin bị kết tinh và không thể tan trong nước

Ở dạng axid, bilirubin thường có xu hướng kết tụ, dễ gắn lên màng tếbào, màng của các thành phần trong tế bào, kể cả màng hồng cầu, vì vậyBrodersen TR đã cho rằng đây là một dạng bilirubin độc, gây tổn thương não

ở trẻ sơ sinh

1.2.2.2 Bilirubin anion, dianion hay bilirubin tự do

Trong môi trường kiềm, cầu nối inon H+ bên trong phân tử bilirubin dễ

bị phá vỡ, làm xuất hiện hai nhóm COO và bilirubin trở thành ion âm Vì thếkhi lưu hành trong máu chúng phải gắn với albumin máu Mặt khác, do cóđiện tích âm nên bilirubin dễ tạo phức hợp với phosphatidycholin (lecythin),một thành phần chính của màng tế bào, tan trong mỡ Vì thế mà bilirubin cóthể ngấm qua màng tế bào, màng rau thai, hàng rào máu não nếu như khôngđược gắn với albumin máu Do có khả năng ngấm qua màng mà Wennbergcho rằng các bilirubin tự do mới là nguyên nhân chính gây tổn thương não

1.2.2.3 Các đồng phân của bilirubin

Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thụ ánh sáng.Dưới tác dụng của ánh sáng ba phản ứng có thể xảy ra: quang oxy hóa, tạođồng phân hình thái, tạo đồng phân cấu trúc

Sản phẩm được tạo ra do quá trình quang oxy hóa là không đáng kể, dễđào thải theo nước tiểu

1.2.2.4 Bilirubin monoglucuronide, di glucuronide hay bilirubin trực tiếp

Khi được vận chuyển vào gan, bilirubin sẽ kết hợp với acid glucuronic,dưới xúc tác của enzyme UDPGT và trở thành bil TT, tùy theo vị trí ester hóa

mà tạo thành bilirubin monoglucuronide hay dicglucuronide

1.2.2.4 Sự phân giải và bài tiết bilirubin

Bilirubin kết hợp sẽ được tiết vào mật trong một quá trình hoạt hóa phụthuộc vào chất vận chuyển, sau đó sẽ được tiết vào đường tiêu hóa

1.3 Yếu tố nguy cơ của vàng da tăng bilirubin tự do trong máu

Theo hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004,các yếu tố nguy cơ sau đây sẽ gây vàng da tăng bilirubin tự do trong máunặng và nguy cơ BIND:

TB trước ra viện hoặc bilirubin qua da (TcB) trong vùng nguy cơ caođược xác định là lớn hơn 95th độ bách phân vị so với tuổi

Vàng da trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ [12]

Tan máu do bất đồng miễn dịch, thiếu hụt các enzyme trên màng hồngcầu (ví dụ thiếu men G6PD)

Tuổi thai [13, 14]

Tiền sử anh chị em phải điều trị vàng da [14, 15]

Tụ máu dưới da đầu hoặc bầm tím nhiều do chấn thương trong cuộc

Mức độ bilirubin toàn phần ở mức giới hạn cao (>75th và < 95th báchphân vị đối với tuổi theo giờ).

Có dấu hiệu vàng da trước khi ra viện [14]

Con mẹ đái tháo đường [17]

để giảm tưới máu da tại chỗ và có thể thấy được vàng da (hình 1)

Tuy nhiên, các tài liệu gần đây cho thấy tiên lượng sớm ở trẻ có thể dựatrên cơ sở sau:

Yếu tố tiền sử: gia đình có trẻ vàng da, tiền sử sản khoa, bệnh nhiễmtrùng sớm, trẻ sinh non, nhẹ cân.

 Các yếu tố lâm sàng: vàng da xuất hiện ngày thứ nhất, thứ hai, tăng nhanh

Xét nghiệm định lượng bilirubin máu cuống rốn trên 4mg/dl ở ngày thứnhất sau sinh, tăng nồng độ CO (carbon monoxide) trong khí thở ra

Chẩn đoán lâm sàng vàng da bệnh lý dựa trên vùng da bị vàng lan quávùng 2 theo Kramer, 1969 và đinhl lượng có nồng độ bilirubin trong máu tăngcao trên 12,9mg/dl [20]

1.4.2 Tổn thương thần kinh

Bilirubin có xu hướng gây độc tế bào não [21] Trẻ em đủ tháng và cận

đủ tháng có nguy cơ BIND khi nồng độ Bilirubin toàn phần ≥ 25mg/dl(428micromol/l) Nói chung, ở ngưỡng bilirubin này sẽ có những phân tửbilirubin không gắn với albumin, hay gọi là bilirubin tự do, có thể đi vào não,

và khiến cho tế bào chết theo chương trình và/ hoặc hoại tử [22] Trong phòngthí nghiệm, tế bào não động vật chết theo chương trình và hoại tử ở mứcbilirubin tự do thấp hơn [22]

1.4.3 Tổn thương não cấp do bilirubin

Tổn thương não cấp do bilirubin được chia làm ba giai đoạn:

 Trong giai đoạn sớm, tổn thương trên lâm sàng rất kín đáo Biểu hiện

có khi chỉ đơn thuần là trẻ ngủ nhiều, khó đánh thức và khi đánh thứcdậy trẻ có giảm trương lực cơ nhẹ hoặc vừa, và khóc thét [23]

 Nếu không có can thiệp gì ở giai đoạn này, trẻ sẽ chuyển sang giai đoạntiến triển, với tổn thương cố định và tiếp diễn do tăng bilirubin tự dotrong máu Trẻ có thể sốt, li bì, bú kém, hoặc kích thích, hốt hoảng với

bú mạnh Trẻ khóc thét và khó dỗ, lúc này trẻ bắt đầu tăng trương lực

cơ mức độ nhẹ đến trung bình, bắt đầu ưỡn người và cổ ra phía sau,kích thích Thay máu cấp cứu ở giai đoạn này có thể ngăn ngừa tiếntriển tổn thương não vĩnh viễn [23].

 Giai đoạn 3 được đặc trưng bởi ngừng thở, bỏ ăn, sốt, co giật, hôn mêkhông hoàn toàn tiến dần đến hôn mê Tăng trương lực chủ yếu cơ cổ

và cột sống khiến trẻ ưỡn cong người toàn thân và có động tác đạp xehoặc khua chân, tay Khóc có thể không ra tiếng, hoặc rất yếu, hoặckhông thể khóc được Trẻ tử vong do suy hô hấp và co giật khôngdừng lại

1.4.4 Tổn thương não cố định và mãn tính do tăng bilirubin tự do trong máu: kernicterus

Tổn thương não cố định và mãn tính được tiến triển trong năm đầu củatrẻ có tổn thương não do tăng bilirubin tự do trong máu Các tổn thương chínhbao gồm:

 Bại não thể múa vờn: múa vờn, giật rung và mất trương lực

 Tổn thương thần kinh ốc tai gây điếc hay giảm thính lực

 Bất sản men răng

1.5 Xử trí và điều trị vàng da

1.5.1 Điều trị bằng thuốc

Các loại thuốc thường dùng là:

Thuốc tăng khả năng tiếp hợp bilirubin tại gian thông qua hệ enzyme,tăng bài tiết bilirubin vào đường mật: clofibrate liều uống 75mg/kg kết hợpvới đường glucose 10% [24] Trước đây phenolbarbital được dùng để điều trịvàng da cho trẻ, ngày nay chỉ dùng cho vàng da do di truyền

 Thuốc ức chế miễn dịch immunoglobulin liều cao, tiêm tĩnh mạch chocác đối tượng vàng da bất đồng Rh, ABO tan huyết, liều gamma globulinđược khuyến cáo là 0,5 – 1 g/kg truyền trong 6-8h.

1.5.2 Điều trị bằng đèn chiếu

Phương pháp này được đề xuất dựa trên khả năng hấp thu ánh sáng củabilirubin và thường được sử dụng cho trẻ có nồng độ bilirubin ương đối thấphoặc trẻ có nồng độ bilirubin cao phối hợp với thay máu Hiệu quả chiếu đènphụ thuộc vào bước sóng và cường độ ánh sáng, diện tích da được chiếu sáng

và nồng độ bilirubin tự do trong máu

Các loại đèn hiện đang được sử dụng là: đèn ánh sáng xanh, đèn ánhsáng xanh láy cây, đèn huỳnh quang kết hợp ánh sáng xanh, ánh sáng trắng vàđèn halogen [14]

1.5.3 Điều trị bằng thay máu

1.5.3.1 Nguyên tắc và cơ chế

Là phương pháp chủ động lấy bilirubin ra khỏi lòng mạch đối với thaymáu hai đường hay làm loãng dần nồng độ bilirubin tự do trong máu đối vớithay máu một đường Hiệu quả thay máu phụ thộc vào lượng bilirubin tronghuyết tương được lấy ra và khối lượng máu được trao đổi như sau [25]:

Thể tích máu thay (/tổng khối lượng

máu của bệnh nhân)

Phần trăm thể tích máu được rút ra (/tổng khối lượng máu bệnh nhân)

đối với trẻ có tan máu và phù thai.

b. Để dừng tan máu và sản xuất bilirubin bằng cách loại bỏ khángthể và hồng cầu nhạy cảm kháng thể

1.5.3.3 Chỉ định thay máu

a Khi liệu pháp chiếu đèn thất bại, nồng độ bilirubin vẫn tăng đếnngưỡng thay máu Theo hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ, đề xuất chỉđịnh thay máu với nồng độ bilirubin máu 25 – 30 mg/dl cho trẻkhỏe, 17 – 20mg/dl cho trẻ đẻ non nhẹ cân, 20 mg/dl cho trẻvàng da bất đồng Rh theo bảng sau:

 Theo Charles, chỉ định thay máu dựa vào nồng độ bilirubin máu toànphần và tỷ số B/A[26]

 Đường kẻ vạch cho chỉ định trong vòng 24 giờ đầu tiên là không cốđịnh và phụ thuộc tình trạng lâm sàng và đáp ứng với liệu pháp ánh sáng

 Thay máu ngay khi trẻ có các dấu hiệu tổn thương não cấp nhưtăng hoặc giảm trương lực cơ, ưỡn người, xoắn vặn, sốt, khóc thét hoặcnếu Bilirubin toàn phần cao hơn 5mg/dl (85mcromol/l) so với đườngcong trên cùng.

 Yếu tố nguy cơ: tan máu do bất đồng nhóm máu, thiếu men G6PD,ngạt, li bì, thân nhiệt không ổn định, nhiễm trùng, toan máu và nồng độalbumin huyết tương < 3,0mg/dl [27]

a Đối với vàng da tan máu, chỉ định thay máu được tiến hành khi:

 Nồng độ Bilirubin trong máu cuống rốn > 4,5mg/dl và nồng độhemoglobin < 11g/dL

 Nồng độ bilirubin tăng > 1mg/dL/h mặc dù đã chiếu đèn

 Nồng độ hemoglobin ở mức từ 11 đến 13 mg/dL và nồng độ bilirubintăng lên > 0,5mg/dl/ giờ mặc dù đã chiếu đèn tích cực

 Trẻ vẫn tiếp tục thiếu máu

b Thay máu nhắc lại nếu như sau thay máu trẻ vẫn đáp ứng đủ các tiêuchuẩn trên

1.5.3.4 Kỹ thuật thay máu

* Loại máu tiêu chuẩn

Máu dùng để thay được lưu trữ ít hơn 72h, có Hematocrit 50%, chốngđông bằng citrate, đường trong máu khoảng 300mg %, ở nhiệt độ 37 độ C, đãloại trừ các bệnh lây nhiễm qua đường máu

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO khi:

Hai lần thể tích, tương ứng 160 ml/kg đối với trẻ đủ tháng và 200ml/kgđối với trẻ đẻ non.

* Đường thay máu

Đối với thay máu một đường: bơm vào và hút ra từ tĩnh mạch rốn

Thay máu hai đường rút ra từ động mạch rốn hoặc động mạch quay vàđưa vào bằng tĩnh mạch ngoại biên hoặc tĩnh mạch trung tâm

Đối với thay máu một đường tĩnh mạch rốn, với thể tích mỗi lần bơmhút là 5 – 10ml/kg cân nặng trong vòng 2-3 phút, tiến hành từ 30 – 40 lần,

có thể gây nên sự dao động đột ngột và nguy hiểm lên huyết áp, đặc biệt làgiảm thể tích và giảm nhanh cung lượng tim trong lúc hút máu ra và có thểgây chảy máu trong sọ ở trẻ sơ sinh đẻ non và /hoặc trẻ sơ sinh bị bệnhnặng [25, 29-31]

* Tốc độ thay máu

Thời gian thực hiện từ 1h30 phút – 2h

1.5.3.4 Tiến hành thay máu

o Chuẩn bị thuốc:

 Canxigluconat

 Heparin

 Nước muối, thuốc cấp cứu: adrenalin, bicarbonat

o Chuẩn bị khác: găng, áo, săng vô khuẩn, bộ tiểu phẫu, chạc ba, bátkền, bơm xilanh, NaCl 0,9%, catheter tĩnh mạch rốn, nếu bệnh nhân có tĩnhmạch rốn Nếu bệnh nhân không có tĩnh mạch rốn, cần hai bộ dây truyềnmáu Đầu đôn, bộ đo huyết áp xâm nhập

 Các bước tiến hành

 Đối với thay máu một đường: đặt catheter tĩnh mạch rốn

 Đối với thay máu hai đường:

o Đặt động mạch quay để hút máu ra

o Đặt tĩnh mạch rốn; nếu không đặt được tĩnh mạch rốn, lấy haitĩnh mạch ngoại biên để đưa máu vào

 Lấy máu xét nghiệm, ổn định bệnh nhân

 Thuốc trong quá trình thay máu

o Bơm heparin 1 lần vào ven ngoại biên hoặc tĩnh mạch rốn trước khithay máu

o Bơm Canxigluconat 10%: 1ml mỗi 100 ml máu thay, bơm qua tĩnhmạch rốn nếu có

 Lắc túi máu trong quá trình thay máu

 Theo dõi bệnh nhân

o Theo dõi cơn ngừng thở, tím tái, SpO2, nhịp tim

o Tránh để bọt khí vào trong tĩnh mạch rốn

o Tiếp tục chiếu đèn

o Cho kháng sinh sau khi thay máu

o Cho bệnh nhân nhịn ăn sau đó 24h nếu có tĩnh mạch rốn

1.5.3.5 Biến chứng thay máu

Tai biến trong thay máu hiện nay đa dược giảm đi rất nhiều do cải tiến

kỹ thuật và chất lượng máu thay Các tai biến bao gồm: tắc mạch do bọt khí,quá tải cho tim, thay đổi huyết áp, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng toankiềm, tăng kali máu, giảm canxi máu, giảm đường máu, tăng độ nhớt máu,.Các tai biến muộn bao gồm các bệnh nhiễm trùng, viêm gan B, HIV, chảymáu do giảm tiểu cầu…[26]

 Hạ Canxi: citrate trong máu thay kết hợp với ion Canxi có thể gây rabiến chứng ảnh hưởng nhịp tim và huyết động

 Hạ đường huyết: nồng độ đường của máu thay có chống đông bằngCitrat tương ứng khoảng 300mg/dl có thể kích thích tiết insulin và gây ra hạđường huyết ở thời điểm 1-2h sau khi thay máu vì vậy cần theo dõi đườnghuyết trong và sau quá trình thay máu

 Thăng bằng acid – base: citrate trong máu CPD được chuyển hóa bởigan khỏe mạnh và có thể gây kềm chuyển hóa muộn, với trẻ có tình trạngnặng không thể chuyển hóa citrate, citrate có thể gây toan chuyển hóa…

 Tăng kali: nồng độ kali có thể tăng lên cao ở khối hồng cầu được lưugiữ, đặc biệt máu lưu giữ > 7 ngày, nhưng với hồng cầu rửa và huyết tươngtươi thì lượng kali này đã được loại bỏ