Về nguồn gốc bệnh sinh bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến đến nayvẫn chưa rõ ràng, nhưng đa số các tác giả cho rằng bệnh có liên quan yếu tố di truyền, miễn dịch và môi trường Bệnh ít gây
Trang 1NGUYỄN THỊ THẢO
§ÆC §IÓM BÖNH VI£M KHíP V¶Y NÕN Vµ ¶NH H¦ëNG CñA VI£M KHíP §ÕN CHÊT L¦îNG CUéC SèNG
ë BÖNH NH¢N V¶Y NÕN THÓ M¶NG T¹I BÖNH VIÖN DA LIÔU TRUNG ¦¥NG 2015-2016
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2015
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2NGUYỄN THỊ THẢO
§ÆC §IÓM BÖNH VI£M KHíP V¶Y NÕN Vµ ¶NH H¦ëNG CñA VI£M KHíP §ÕN CHÊT L¦îNG CUéC SèNG
ë BÖNH NH¢N V¶Y NÕN THÓ M¶NG T¹I BÖNH VIÖN DA LIÔU TRUNG ¦¥NG 2015-2016
Chuyên ngành: DA LIỄU
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS Lê Hữu Doanh
HÀ NỘI – 2015
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Trang 31.1.1 Sơ lược lịch sử và tình hình bệnh viêm khớp vảy nến 3
1.1.2 Bệnh sinh 4
1.1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm khớp vảy nến 12
1.1.4 Cận lâm sàng 15
1.1.5 Viêm khớp vảy nến và một số bệnh đi kèm 16
1.1.6 Điều trị bệnh vảy nến khớp 17
1.2 Ảnh hưởng của viêm khớp đến chất lượng cuộc sống người bệnh vảy nến thể mảng 20
1.2.1 Ảnh hưởng của viêm khớp đến thẩm mỹ và tâm lý 22
1.2.2 Ảnh hưởng của viêm khớp đến công việc và học tập 24
1.2.3 Ảnh hưởng của viêm khớp đến thể chất và các mối quan hệ 24
1.2.4 Ảnh hưởng của viêm khớp vảy nến đến tài chính 27
1.2.5 Chỉ số đánh giá ảnh hưởng của viêm khớp đến chất lượng cuộc sống (CLCS) người bệnh vảy nến thể mảng 28
1.2.6 Một số nghiên cứu ảnh hưởng của bệnhvảy nến và viêm khớp vảy nến đến chất lượng cuộc sống người bệnh 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 30
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 32
2.1.3 Thời gian nghiên cứu 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2 Cỡ mẫu 32
2.2.3 Các biến số nghiên cứu 32
2.2.4 Các bước nghiên cứu 36
Trang 4Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Tình hình và đặc điểm bệnh viêm khớp vảy nến 37
3.1.1 Tình hình bệnh viêm khớp vảy nến 38
3.1.2 Đặc điểm bệnh viêm khớp vảy nến 39
3.2 Đánh giá ảnh hưởng của viêm khớp đến CLCS bệnh nhân vảy nến thể mảng 43
3.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng theo 6 nhóm thống kê 43
3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng theo 8 nhóm thống kê SF-36 46
3.2.3 So sánh hai nhóm đánh giá chất lượng cuộc sống 47
3.2.4 Liên quan giữa lâm sàng và CLCS 47
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50
4.1 Tình hình và đặc điểm tổn thương khớp bệnh viêm khớp vảy nến 50
4.2 Ảnh hưởng của viêm khớp đến CLCS ở người bệnh vảy nến thể mảng 50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 1.2: Các chỉ số tăng sinh thượng bì bệnh vảy nến 12
Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 38
Bảng 3.2 Liên quan với tiền sử 39
Bảng 3.3 Phân bố theo thể bệnh 39
Bảng 3.4 Phân bố theo mức độ bệnh 40
Bảng 3.5 Liên quan mức độ tổn thương móng 40
Bảng 3.6 Phân bố thể bệnh theo tổn thương móng 41
Bảng 3.7 Liên quan số khớp đau 41
Bảng 3.8 Phân bố bệnh theo týp 42
Bảng 3.9 Các biểu hiện khớp tổn thương 42
Bảng 3.10 Hình ảnh Xquang khớp tổn thương 42
Bảng 3.11 Mức độ ảnh hưởng theo triệu chứng và cảm giác 43
Bảng 3.12 Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày 43
Bảng 3.13 Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động thể chất và TDTT 44
Bảng 3.14 Mức độ ảnh hưởng đến công việc và học tập 44
Bảng 3.15 Mức độ ảnh hưởng đến quan hệ cá nhân và hoạt động tình dục 45
Bảng 3.16 Ảnh hưởng của việc điều trị đến CLCS 45
Bảng 3.17 Tổng hợp ảnh hưởng của bệnh vảy nến thể mảng có viêm khớp đến CLCS 46
Bảng 3.18 Phân bố các yếu tố ảnh hưởng 46
Bảng 3.19 So sánh hai nhóm đánh giá CLCS 47
Bảng 3.20 Liên quan giữa nhóm tuổi với CLCS 47
Trang 6Bảng 3.23 Liên quan giữa mức độ bệnh với CLCS 49 Bảng 3.24 Liên quan giữa biểu hiện khớp với CLCS 49
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp vảy nến là một bệnh mạn tính, có liên quan tổn thương viêmkhớp ở người bị bệnh vảy nến Bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thườngxảy ra từ 30-50 tuổi Tỉ lệ nam, nữ là như nhau Tỷ lệ viêm khớp vảy nếnchiếm 5-42% bệnh vảy nến Bệnh tiến triển thành từng đợt dai dẳng, xen kẽnhững giai đoạn ổn định Viêm khớp vảy nến gây ảnh hưởng lớn đến tâm lý
và thẩm mỹ, tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội, bệnh không chỉ gâysuy giảm chức năng mà còn làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân
Đây là một thể nặng của vảy nến, thông thường bệnh tiến triển dần dần
và xuất hiện tổn thương khớp Bệnh xuất hiện có thể do tiến triển tự nhiênhoặc do bệnh nhân sử dụng thuốc không hợp lý gây nên Thông thường bệnhvảy nến da xuất hiện trước tổn thương khớp một vài năm, một số trường hợpbệnh nhân bị viêm khớp trước khi xuất hiện tổn thương da Bệnh điều trị khókhăn vì ngoài tổn thương da bệnh nhân lại phải điều trị tổn thương khớp,thậm chí có bệnh nhân đi lại khó khăn, nặng hơn còn tàn tật vĩnh viễn
Về nguồn gốc bệnh sinh bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến đến nayvẫn chưa rõ ràng, nhưng đa số các tác giả cho rằng bệnh có liên quan yếu tố
di truyền, miễn dịch và môi trường
Bệnh ít gây tử vong nhưng ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý, sinh hoạt, khảnăng lao động của người bệnh do bệnh tiến triển mạn tính, thời gian điều trịkéo dài, hiệu quả điều trị thấp lại không dự đoán được tiến triển của bệnh nêntâm lý bệnh nhân luôn bi quan, chán nản, mất tự tin vào quá trình điều trị,điều đó làm ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống người bệnh
Vấn đề ảnh hưởng bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến đến chất lượngcuộc sống người bệnh đã được các nhà Da Liễu học trên thế giới tìm hiểu và
Trang 8đưa ra những báo cáo thống kê đáng để khẳng định điều này Người ta đãthiết lập bộ câu hỏi để đánh giá chất lượng cuộc sống và được áp dụng rộngrãi ở các nước trên thế giới Đánh giá đúng chất lượng cuộc sống của từngbệnh nhân viêm khớp vảy nến đã giúp khái quát được tình hình viêm khớpvảy nến cũng như ảnh hưởng của nó đến chất lượng cuộc sống của họ Từ đó,người thầy thuốc có chiến lược điều trị, dự phòng tái phát phù hợp hơn, cảithiện tốt nhất chất lượng cuộc sống cho từng bệnh nhân.
Ở Việt Nam, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh,lâm sàng, điều trị và đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh vảy nến, Nhưngchưa có nghiên cứu nào đánh giá về tổn thương khớp vảy nến và ảnh hưởngcủa viêm khớp đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân vảy nến Do vậy, chúng
tôi đã tiến hành đề tài: “Đặc điểm bệnh viêm khớp vảy nến và ảnh hưởng
của viêm khớp đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân vảy nến thể mảng tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 2015-2016” với hai mục tiêu sau:
1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh viêm khớp vảy nến đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015- 8/2016.
2 So sánh chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân vảy nến thể mảng có viêm khớp và không viêm khớp đến khám và điều trị tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương từ tháng 10/2015- 8/2016.
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN
I.1 Bệnh viêm khớp vảy nến
I.1.1 Sơ lược lịch sử và tình hình bệnh viêm khớp vảy nến
Bệnh viêm khớp vảy nến được mô tả lần đầu tiên vào những năm đầu củathế kỷ XIX Allibert (1822) là tác giả đầu tiên nói đến vảy nến kết hợp thấpkhớp Bessnier (1888) lần đầu tiên mô tả tỷ mỉ về vảy nến khớp, coi đó khôngphải là một sự trùng lặp ngẫu nhiên của hai bệnh vảy nến và thấp khớp trênmột bệnh nhân mà là một thực thể bệnh lý riêng biệt, khác với các bệnh khớpkhác Quan niệm này được hầu hết các tác giả công nhận, trừ một số tác giảnhư Romanus, Madden [6][7] Một số tiêu chí phân loại đã được đề xuấtnhưng không được chấp nhận rộng rãi Bệnh ban đầu được xác định bởi tiêuchí phân loại của Moll và Wright(1973) “Một viêm khớp trong sự hiện diệncủa bệnh vảy nến với một sự vắng mặt bình thường của yếu tố dạng thấp”.Năm 2006 Hiệp hội thấp khớp Mỹ đưa ra tiêu chuẩn CASPAR đơn giản và dễ
sử dụng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Bệnh viêm khớp vảy nến là một bệnh viêm khớp mạn tính của khớpngoại vi và cột sống Tổn thương khớp có thể song hành, đi sau tổn thương
da, đa số trường hợp biểu hiện vảy nến da xuất hiện trước tổn thương khớpvảy nến nhiều năm, ít khi viêm khớp và vảy nến da xuất hiện đồng thời Bệnhxuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường xảy ra từ 30-50 tuổi Tỷ lệ mắc bệnhviêm khớp vảy nến chưa được đánh giá chính xác, nhưng cũng tuỳ theo tácgiả, tuỳ theo địa phương, tỷ lệ bệnh có khác nhau Theo viện y tế quốc giabệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 3% dân số Mỹ và khoảng 30% được chẩnđoán viêm khớp vảy nến, tỷ lệ mắc bệnh như nhau ở cả nam và nữ, tỷ lệ mắc
Trang 10bệnh phổ biến hơn ở người da trắng hơn người châu Phi hay châu Á Theo
L-S Tam và cộng sự, trong số những bệnh nhân vảy nến 6- 42% từ Châu Âu,
Mỹ và Nam Phi được báo các là có viêm khớp vảy nến, nhưng con số nàythấp hơn ở các nước châu Á Tỷ lệ PSA là 9% số bệnh nhân PSO ở Iran, HànQuốc và Ấn Độ, 5% ở Trung Quốc, 2% ở Thổ Nhĩ Kỳ và 1% ở Nhật Bản, chothấy rằng các dân tộc khác nhau có thể ảnh hưởng đến sự phát triển PSA.Theo M Elaine Husni thì tỉ lệ viêm khớp vảy nến chiếm 0,3-1% dân số Hoa
Kỳ, chiếm 7-42% trong số bệnh nhân vảy nến [24] Ở Việt nam, theo tài liệu
Bộ môn Da Liễu Đại Học Y Hà Nội thì tỷ lệ vảy nến chiếm 2-3% dân số và tỷ
lệ mắc bệnh viêm khớp vảy nến 10-20% tổng số bệnh vảy nến [2].Theo ĐặngVăn Em tỷ lệ viêm khớp gặp trong bệnh vảy nến chiếm 5-42% và có khoảng15% bệnh nhân vảy nến khớp có bị viêm khớp trước tổn thương da [3]
I.1.2 Bệnh sinh
Bệnh sinh của bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến hiện nay vẫn chưa rõràng, nhưng đến nay đa số các tác giả đã thống nhất cơ chế bệnh là do ditruyền, có cơ chế miễn dịch, có hiện tượng tăng sinh quá mức tế bào thượng
bì và được khởi động bởi một số yếu tố(như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương
cơ học, vật lý, thời tiết, vai trò của thuốc, thức ăn…)
I.1.2.1 Các yếu tố khởi động bệnh
* Căng thẳng thần kinh (stress)
Các yếu tố stress đã được khẳng định có liên quan đến sự phát bệnh vàvượng bệnh, bệnh nhân bị bệnh viêm khớp vảy nến thuộc típ thần kinh dễ bịkích thích, hay lo lắng… Đó là những stress thể lực (lao động thể lực nặngnhọc, vất vả như luyện tập tân binh…), stress trí óc (do căng thẳng trong côngtác hoạt động khoa học, học tập như ôn thi đại học, bảo vệ luận án…) và cácstress xúc cảm(như những chấn thương đột ngột đến với người bệnh như: bố
Trang 11mẹ, người thân qua đời đột ngột, những tai hoạ bất ngờ…và ngay cả “lâmsàng xấu xí” của bệnh vảy nến cũng là một stress tâm lí thường xuyên trongsinh hoạt gia đình, nơi làm việc, chơi thể thao, sinh hoạt cá nhân và cả trongtình dục Các stress này làm tăng tiết hormon trục tuyến yên – thượng thận,các hormon này sẽ tác động lên da gây ra những dị thường của các thụ thể ở
tế bào sừng và hậu quả là tế bào keratin tăng sản bất thường
Chấn thương tâm lý trong bệnh vảy nến đã được nhiều tác giả nghiên cứu
và khẳng định đối với việc làm khởi phát hoặc làm tái vượng bệnh TheoGupta- 1989, tỷ lệ gặp chấn thương tâm lý là 90% bệnh nhân vảy nến, Huriernghiên cứu 488 bệnh nhân vảy nến thấy có 35-70% trường hợp có chấnthương tình cảm trong nguyên nhân phát bệnh (trích dẫn [9]) Ở Việt Nam,Đặng Văn Em (2000) nghiên cứu trên 153 bệnh nhân vảy nến thì 46,40% cóyếu tố chấn thương tinh thần, trong đó chủ yếu là các stress xúc cảm chiếm70,42%, tiếp theo là stress trí lực chiếm 14,90% và stress thể lực chiếm12,68%
* Nhiễm khuẩn khu trú
Các tác giả đã khẳng định trong sinh bệnh học vảy nến và viêm khớp vảynến có vai trò quan trọng của yếu tố nhiễm khuẩn Trong đó chủ yếu là cácnhiễm khuẩn đường hô hấp trên (viêm mũi, viêm họng, viêm amidan, viêmxoang, viêm răng…) đặc biệt do liên cầu tan huyết β nhóm A gây ra Cácnhiễm khuẩn khu trú này có thể làm khởi phát vảy nến thể giọt hoặc làm nặngbệnh vảy nến đã có sẵn thông qua kích thích tăng sinh tế bào lympho T
Tỷ lệ gặp nhiễm khuẩn khu trú của các tác giả có khác nhau từ 22,5-87%.Nguyên nhân của nhiễm khuẩn khu trú trong bệnh vảy nến chủ yếu là liên cầukhuẩn (tiêu biểu là liên cầu tan huyết nhóm A gây bệnh là 57,1%, tụ cầu là28,3%) Một số tác giả cho rằng tính mẫn cảm với liên cầu này có thể do bệnhnhân mang một số kháng nguyên phù hợp tổ chức, nhất là kháng nguyên
Trang 12HLA-B13 Phòng ngừa và điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp, hạn chế sựtấn công của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (đặc biệt trẻ em) bị bệnh vảynến đã ngăn xuất hiện vảy nến thể giọt.
* Chấn thương cơ học, vật lí
Năm 1872 Koebner thông báo đã quan sát được ở một bệnh nhân vảynến tổn thương xuất hiện sau các sang chấn vùng da không bị bệnh gọi là hiệntượng Koebner: vết mổ, vết bỏng, vết xước da do cào gãi chà sát, nơi châmcứu, chủng đậu Các kích thích này làm khởi động phản ứng viêm của da vàkích thích tế bào miễn dịch tiết ra các cytokin tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-α))cùng với các phân tử kết dính (ICAM-1) đã hoạt hoá các tế bào đơn nhân(monocytes) Hiện tượng Koebner chỉ xuất hiện khi tổn thương thượng bì đủ
độ sâu và bệnh đang tiến triển Hiện tượng Koebner cũng là cơ sở để giảithích tại sao trong bệnh vảy nến có vị trí tổn thương đặc hiệu, đó là các vichấn thương xảy ra một cách thường xuyên tại các vị trí đó
* Một số thuốc liên quan đến sự khởi phát và tái vượng bệnh
Vai trò của thuốc: Một số thuốc làm khởi phát hoặc trầm trọng hơn bệnhvảy nến và viêm khớp vảy nến: các thuốc ức chế β, lithium, thuốc chống sốtrét, thuốc chống viêm không steroid như indomethacine, phenylbutasone,oxyphenylbutasone… do làm giảm men adenylcyclase, cycloxygenase và làmrối loạn thăng bằng các nucleotid vòng của biểu bì Một số thuốc khác như:kaliclorua, progesterone, digoxin, tetracyclin, sulfonamide, clonidin,angiotensine, penicilline… cũng có tác động nhất định đến bệnh vảy nếnnhưng cơ chế còn đang được bàn luận Ngừng đột ngột thuốc corticoid toànthân cũng làm bệnh xuất hiện hoặc chuyển sang vảy nến các thể nặng, do đókhuyến cáo cấm dùng corticoid toàn thân cho tất cả các thể của bệnh vảy nến
Trang 13* Chế độ ăn, rượu và thuốc lá
Hút thuốc lá cũng là một yếu tố kích thích như rượu đối với bệnh vảy nến
và vai trò trực tiếp hay gián tiếp của nghiện thuốc lá trong bệnh vảy nến quacuộc thí nghiệm kiểm tra tại Ecosse trên 216 bệnh nhân bị vảy nến và 626chứng đã cho thấy rủi ro cao hơn ở những người nghiện thuốc lá so với nhómkhông nghiện Trong nghiên cứu của Kavli và cộng sự đã báo cáo sự tăng tỷ
lệ toàn bộ bệnh vảy nến trong những người nam giới nghiện thuốc lá
- Vai trò của chế độ ăn
Vai trò của chế độ ăn trong bệnh vảy nến đã được đề cập đến bởi những tưliệu thực nghiệm và việc chữa bệnh theo chế độ ăn, đặc biệt các chế độ ăn cónhiều dầu cá đã cho kết quả tốt và có thể đóng vai trò điều trị phụ trợ khôngthể xem nhẹ Dầu cá có nhiều acid eicosapontaenoic có tác dụng trái ngượcvới acid arachidonic Tuy vậy những số liệu mới đây về tỷ lệ vitamin A tronghuyết thanh bệnh nhân vảy nến không thấy giảm Ăn nhiều rau, hoa quả cótác dụng tăng khả năng bảo vệ đối với bệnh vảy nến Nhiều tác giả khuyênbệnh nhân vảy nến nên ăn giảm đường, mỡ, muối
Trang 14* Khí hậu, thời tiết
Tiến triển của bệnh vảy nến có liên quan rõ tới mùa, thời tiết khí hậu.Charpy và Graciansky nhấn mạnh ảnh hưởng của độ ẩm, ánh sáng, nhiệt độngoài trời đối với quá trình tiến triển của bệnh vảy nến Phần lớn bệnh nặng
về mùa đông nhẹ về mùa hè (thể mùa đông); nhưng cũng có những trườnghợp ngược lại nhẹ về mùa đông, nặng về mùa hè (thể mùa hè) Nhìn chungcác tác giả đều công nhận ánh sáng mặt trời có tác dụng tốt đối với bệnh vảynến, những nước ở xứ lạnh có số ngày nắng thấp trong năm tỷ lệ bệnh vảynến thường cao hơn xứ nhiệt đới Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền và CS(1980) có 85% bệnh phát nặng lên vào mùa xuân, đầu mùa hạ (mùa ẩm).ĐặngVăn Em-2000 trên 153 bệnh nhân vảy nến thông thường cho thấy mùa đông(tháng 10-12) chiếm cao nhất 48,37% và mùa đông xuân 32,02%
I.1.2.2 Cơ địa di truyền
Yếu tố di truyền trong bệnh vảy nến đã được công nhận, nhưng cách ditruyền như thế nào thì chưa thật sáng tỏ Đa số các nhà nghiên cứu đã thừanhận bệnh vảy nến là bệnh có cơ địa di truyền chủ yếu theo tính trội, bằngnhiều gen tác động kết hợp với nhau tạo thành một thể địa vảy nến
*Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình của người bị bệnh vảy nến đã được một số tác giả ghinhận có liên quan đến việc phát bệnh sớm và nếu trong họ hàng có người bịbệnh vảy nến thì tỷ lệ bệnh vảy nến càng cao Nếu trong gia đình có cả bố và
mẹ bị bệnh vảy nến thì nguy cơ là 50%, có bố hoặc mẹ và một anh chị emruột bị bệnh thì nguy cơ là 16%, có bố hoặc mẹ bị bệnh thì nguy cơ là 10%,
có một anh chị em ruột bị bệnh thì nguy cơ là 7%, có ông hoặc bà bị bệnh thìnguy cơ là 4%, có cụ bị bệnh thì nguy cơ là 2% [6]
Trang 15* Tuổi khởi phát bệnh
Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tuổi khởi phát có liên quan rõ rệtvới cơ địa di truyền dựa theo cơ địa di truyền các tác giả chia ra 2 loại khởiphát bệnh vảy nến là khởi phát sớm (bệnh khởi phát trước 40 tuổi có cơ địa ditruyền) khởi phát muộn (bệnh khởi phát sau 40 tuổi không có cơ địa ditruyền) Khởi phát bệnh vảy nến càng sớm thì có nguy cơ di truyền cao TheoHenseler và cộng sự, bệnh vảy nến khởi phát sớm có kết hợp HLA- CW6 và
có di truyền Theo Kassab và cộng sự (1995), bệnh vảy nến khởi phát sớm cóngưỡng đáp ứng với các yếu tố môi trường (khởi động) thấp hơn là vảy nếnkhởi phát muộn và xác định ngoài tiền sử gia đình thì tuổi khởi phát cũng làmột nguy cơ quan trọng đối với bệnh vảy nến Dựa vào tuổi khởi phát, HLA-CW6, HLA-DR7 và tiền sử gia đình các tác giả chia ra vảy nền típ 1 và típ 2
Yếu tố khởi động Dễ tác động (ngưỡng thấp) Khó (ngưỡng cáo)
* HLA và bệnh viêm khớp vảy nến
Trang 16Nhiều tác giả gặp tần số cao một số HLA trong bệnh vảy nến và viêmkhớp vảy nến: HLA-CW6, HLA-DR7, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B27…trong đó quan trọng nhất là kháng nguyên HLA-DR7 và kháng nguyên HLA-CW6 Một số tác giả đã phát hiện phân tử HLA-CW6 của bệnh nhân vảy nến,acid amin ở vị trí 73 là alanin đã bị thay thế bằng threonin và những ai mangHLA-CW6 sẽ có nguy cơ bị vảy nến tăng gấp 9-15 lần và bị bệnh vảy nếnthực sự tăng lên 20% Ngoài ra có sự liên quan giữa khởi phát bệnh sớm và sự
có mặt của các HLA-CW6 (chiếm 74%), HLA-DR7 (chiếm 80,4%), trongnhững bệnh nhân vảy nến khởi phát bệnh sớm thì 91,9% bệnh nhân HLA-CW6 có HLA-DR7 Ngược lại, ở bệnh nhân vảy nến khởi phát muộn HLA-DR7 chỉ chiếm 28,6% và không có HLA-CW6
Cho tới nay, các nghiên cứu về vai trò của gen HLA lớp I và lớp II chỉ cóthể giải thích từng phần tính chất của bệnh, do vậy người ta gợi ý nghiên cứuvai trò các gen khác của HLA như gen mã TNF-alpha, protein sốc nhiệt(HSP-60), sắp xếp giữa các gen của bổ thể và các gen của hệ thống HLA trênnhiễm sắc thể số 6 Những biến dị gen có thể đóng một vai trò quan trọngtrong bản chất của bệnh vảy nến Gần đây nhờ tiến bộ khoa học di truyềnphân tử người ta đã xác định một vùng đầu xa chromosome 17q có tần số cao
ở gia đình bệnh nhân vảy nến
I.1.2.3 Những thay đổi miễn dịch trong bệnh viêm khớp vảy nến
Các tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch trong bệnh vảy nến gồm: tếbào lympho T, tế bào Langerhans, tế bào keratin, tế bào bạch cầu đa nhântrung tính, tế bào đơn nhân (monocytes), tế bào nội mô, nguyên bào sợi…trong đó vai trò chỉ huy là tế bào lympho T Trên một cơ địa di truyền hoặckhông di truyền (có đột biến gen), dưới tác động của các yếu tố khởi độngbệnh (như stress, nhiễm khuẩn liên cầu tan huyết β nhóm A…) sẽ tạo ra các vikháng nguyên, tự kháng nguyên từ chân bì di chuyển lên biểu bì nhờ tế bào
Trang 17Langerhan tiếp xúc, xử lý và bộc lộ HLA để trình diện kháng nguyên với tếbào TCD4+ và TCD8+ di trú lên thượng bì từ hệ mao mạch ở chân bì Sau đócác tế bào đều được hoạt hoá và tiết ra nhiều loại cytọkin: IL-1, IL-2, IL-4,IL-6, IL-8, IFN-γ… Các cytokin kích thích tăng trưởng tế bào Keratin: IL-6,IL-8, các cytokin kích thích tăng trưởng tế bào lymphô T, B: IL-1, IL-2, zil-4,IL-6 và các cytokin hoạt hoá duy trì phản ứng viêm: IL-8, Leucotrien B4 Cácmảnh bổ thể C3a, C4a, C5a, các yếu tố tăng trưởng: EGF, IGF, FGF, PDGF,yếu tố ức chế tăng trưởng TGF-α), β, nucleotid vòng (AMPc, GMPc), protease
và chất P (substance P) cũng thay đổi theo giai đoạn của bệnh vảy nến Chất P
là một polypeptid hoạt động như một cytokin trong da tổn thương vảy nến gọi
là “máy phát báo tín hiệu thần kinh” (Neurotransmetteur) tác động lên nhiều
tế bào khác nhau làm cho các tế bào đó lại tiết ra các cytokin, yếu tố tăngtrưởng…, đặc trưng tác dụng lên các khâu đoạn dặc biệt và cuối cùng gây ratăng sinh quá mức tế bào Keratin (tăng sừng và quá sừng) và tế bào nội mô(tăng sinh mạch), tế bào lympho T hoạt hoá tiết ra IL-2, IL-4, IL-6, IFN-γ…,
tế bào keratin tiết ra IL-1, tế bào Langerhans tiết IL-1, tế bào nguyên bào sợitiết IL-1, các cytokin được tiết ra bởi tế bào lympho T (TCD4+, TCD8+) cóvai trò đặc biệt quan trọng
Trong máu ngoại vi tăng IgA, IgG, IgE, xuất hiện phức hợp miễn dịchlưu hành trong máu, giảm bổ thể C3 và tăng TCD3+, TCD4+, TCD8+
Tại tổn thương da, thâm nhiễm các tế bào viêm như tế bào lympho T(TCD4+, TCD8+), BCĐN là một đặc trưng của bệnh vảy nến Ngoài ra, trongbệnh vảy nến còn có tăng số lượng và thay đổi sự sắp xếp của tế bàoLangerhans
Trang 18I.1.2.4 Tăng sinh quá mức tế bào thượng bì trong viêm khớp vảy nến
Tăng sinh quá mức biểu bì và tăng sinh mạch là hậu quả cuối cùngcủa quá trình bệnh lí vảy nến Nguyên nhân gây nên hậu quả trên là docác quá trình sinh tổng hợp của tế bào keratin và tế bào nội mô nộ mạchđều bị rối loạn theo chiều hướng là rút ngắn tất cả các quy trìnhvà có thểtóm tắt lại bảng
Bảng 1.2: Các chỉ số tăng sinh thượng bì bệnh vảy nến
I.1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm khớp vảy nến
Vảy nến khớp là một bệnh viêm khớp mạn tính của khớp ngoại vi và cộtsống Tổn thương khớp có thể song hành, đi sau tổn thương da Bệnh xuấthiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường hay xảy ra từ 30-50 tuổi
Tỉ lệ nam, nữ là như nhau Tỉ lệ viêm khớp gặp trong bệnh vảy nếnchiếm 5-42% và có khoảng 15% bệnh nhân vảy nến khớp có bị viêm khớptrước tổn thương da Vảy nến khớp có gặp nhiều hơn ở bệnh nhân vảy nến cótổn thương da Tổn thương móng kết hợp chiếm 80% [3]
Trang 19Đây là thể nặng của bệnh vảy nến Nhưng với một số lượng khá lớn bệnh
từ vảy nến thông thường tiến triển dần và xuất hiện tổn thương khớp Bệnhxuất hiện có thể do tiến triển tự nhiên nhưng cũng có không ít do bệnh nhân
sử dụng thuốc không hợp lí gây nên như dùng corticoid toàn thân để điều trịvảy nến thông thường, sau một thời gian thuốc đáp ứng kém và bắt đầu xuấthiện các thể vảy nến nặng là vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân và vảynến khớp
- Triệu chứng tại khớp: Bệnh nhân khởi phát bằng đau nhiều hoặc đau
âm ỉ một số khớp ngoại vi như khớp đốt cuối ngón tay, ngón chân, khớp cổtay, cổ chân, đầu gối, khuỷu tay, cột sống thắt lưng… Khi bệnh hoạt động,các khớp tổn thương sưng đau, hạn chế vận động, dần dần các khớp bị biếndạng mà hay bị nhất là các khớp ngón tay, bàn tay và sau nhiều năm bệnhnhân có thể trở thành tàn phế
- Ngón tay, ngón chân hình khúc dồi: sưng toàn bộ một hoặc vài ngóntay, ngón chân (chân hay gặp hơn tay)
- Bệnh lý điểm bám tận: là đặc điểm hay gặp trong viêm khớp vảy nến,bao gồm viêm cân gan chân, viêm lồi cầu, viêm gân Achilles, viêm điểm bámcác dây chằng quanh xương chậu
- Tổn thương vảy nến trên da:
+ Vảy nến thông thường: đám dát đỏ, mảng dát đỏ giới hạn rõ với dalành trên phủ vảy da dễ bong, kích thước khác nhau Tổn thương thường gặp
ở chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ sát và có tính chất đối xứng
+ Vảy nến mủ: tổn thương là các mụn mủ màu trắng, nhỏ như đầu đinhghim, xét nghiệm mủ không có vi khuẩn, xuất hiện cùng những cơn sốt cao39-40 độ Những mụn mủ này sau đó vỡ ra rất nhanh để lại những mảng dabong Bệnh có 2 thể khu trú lòng bàn tay, bàn chân Barber và thể lan toả củaZumbusch
Trang 20+ Đỏ da toàn thân: Thể này thường là biến chứng của vảy nến thể thôngthường, đặc biệt do dùng corticoid Có 2 hình thái: dạng khô, không thâmnhiễm tương ứng với vảy nến toàn thân hoặc vảy nến lan toả; dạng ướt và phù
nề gọi là đỏ da toàn thân vảy nến
- Tổn thương móng tay, móng chân: lõm móng và các triệu chứng loạndưỡng móng khác: rỗ móng, tách móng, đốm giọt dầu…
- Các biểu hiện ngoài khớp ít gặp khác: viêm kết mạc, viêm mống mắt,
hở van động mạch chủ, loét miệng…
Hiện nay theo Habif- 2010 vảy nến khớp phân ra 5 typ sau:[3]
- Typ I: viêm một vài khớp bàn ngón tay, ngón chân không đối xứng, thểnày chiếm 30-50% bệnh nhân vảy nến khớp Viêm kéo dài tạo nên ngón taynhư hình xúc xích và có khi không đối xứng
- Typ II: viêm đa khớp đối xứng: lâm sàng giống viêm đa khớp, nhưngyếu tố khớp âm tính Tổn thương có thể xảy ra với các khớp nhỏ như khớpbàn tay, bàn chân, cổ tay, mắt cá, khuỷu tay Thể này chiếm 30-50% và nữnhiều hơn nam
- Typ III: viêm khớp ngón ngoài cùng: tổn thương chủ yếu đốt ngónngoài cùng của bàn tay, bàn chân Đây là thể vừa của vảy nến khớp, tiến triểnmạn tính không nguy hại và thường kèm theo tổn thương móng Chiếm 25%tổng số bệnh vảy nến khớp Nam bị bệnh nhiều hơn nữ
- Typ IV: viêm đa khớp biến dạng: đây là thể nặng của vảy nến khớp, cóthể có những u xương nhỏ ở bàn tay, bàn chân và gây biến dạng bàn ngón tay,chân Chiếm 5%
- Typ V: viêm cột sống dính khớp và viêm khớp cùng chậu: đây cũng làthể nặng của vảy nến khớp, chiếm 30-35% và liên quan đến HLA-B27 Namhay bị viêm khớp cùng chậu đi cùng Đây là thể dễ chẩn đoán nhầm với viêmcột sống dính khớp
Trang 21+ Lớp đáy: tăng sinh, bình thường chỉ có một hàng tế bào, bệnh vảy nến
- MRI giúp xác định tổn thương sớm và tiến triển của bệnh
- Tốc độ máu lắng tăng và CRP tăng trong những giai đoạn viêm khớp cấp
- Yếu tố thấp (RF): là một kháng thể thường có trong máu bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp nhưng không có trong viêm khớp vảy nến, anti CCP âm tính
- Acid uric có thể tăng trong các trường hợp tổn thương da nặng vàlan toả
Trang 22I.1.5 Viêm khớp vảy nến và một số bệnh đi kèm
Bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến hiện nay xác định là một bệnh ditruyền và có cơ chế tự miễn Do vậy bệnh viêm khớp vảy nến có thể xuất hiệntrên một số bệnh tự miễn khác[3][25][26][30]
- Đái tháo đường
Khá đông bệnh nhân vảy nến có rối loạn chuyển hoá đường(đườnghuyết, đường niệu cao), nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi và ở thể đỏ datoàn thân Nhiều tác giả nhận thấy trong tiền sử gia đình bệnh nhân viêmkhớp vảy nến thường có người bị bệnh đái tháo đường Bệnh vảy nến kèmtheo đái đường thường dễ bị nổi mụn nhọt, dễ bị nhiễm khuẩn thứ phát trêncác tổn thương da nhất là ở các nếp làm cho điều trị ngoài da cũng như toànthân thêm phức tạp
- Bệnh tim mạch
Mối liên quan giữa bệnh vảy nến và bệnh tim mạch đã được nhiều tácgiả đề cập, một số nghiên cứu về bệnh động mạch vành cho thấy vữa xơ độngmạch gặp nhiều trên bệnh nhân vảy nến Bệnh vảy nến càng nặng thì nguy cơsuy tim mạn tính, đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh cơ tim thiếu máucàng tăng [3]
- Bệnh bạch biến
Bệnh bạch biến cũng là một bệnh tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan Cơ thểngười bệnh sản xuất ra tự kháng thể chống lại tế bào melanocytvà nồng độkháng thể này liên quan đến mức độ nặng của bệnh Trong bệnh viêm khớpvảy nến có gặp một tỷ lệ nhất định bệnh bạch biến
- Suy nhược thần kinh
Nhiều tác giả, tiêu biểu là Belgert đã nhận thấy tỷ lệ bị suy nhược thầnkinh trong số bệnh nhân vảy nến cao hơn rõ rệt so với người bình thường.Trên thực tế người ta cũng đã thấy phần lớn bệnh nhân vảy nến thuộc typ thầnkinh dễ kích thích, dễ cáu kỉnh, hay băn khoăn, lo lắng
Trang 23- Viêm mũi dị ứng, hen phế quản: gặp ở 14% bệnh nhân vảy nến(Leclerg)
- Viêm họng, viêm amidan: gặp 11% bệnh nhân vảy nến (Leclerg)
- Mày đay: gặp 12% bệnh nhân vảy nến (Leclerg)
I.1.6 Điều trị bệnh vảy nến khớp
Căn sinh bệnh học bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến còn những vấn
đề chưa rõ Do vậy, đến nay chưa có thuốc điều trị khỏi được bệnh nên mụcđích điều trị nhằm giảm/ mất các triệu chứng của tổn thương khớp, làm sạchcác tổn thương trên da của bệnh vảy nến, làm chậm sự tiến triển của sự pháhuỷ khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh Kết hợp điều trịsong song tổn thương da và khớp, nhiều khi thuốc điều trị viêm khớp cũng cótác dụng trên tổn thương da
A Điều trị vảy nến da
Hiện nay, các thuốc điều trị bệnh vảy nến đều nhằm vào hai mục đíchchính là chống viêm và ức chế phân bào tế bào thượng bì với một chiến lượcđiều trị gồm giai đoạn tấn công để làm sạch tổn thương và giai đoạn duy trì đểduy trì sự làm sạch đó, với một biện pháp dùng thuốc luân phiên, kết hợp phùhợp trên từng bệnh nhân Các thuốc bao gồm:
- Các thuốc dùng đường bôi:
+ Thuốc tiêu sừng bong vảy: mỡ salycilic 3-5% (trẻ em dùng nồng độ0,5-1%, người lớn có thể dùng ở vùng hẹp với mỡ salycilic 10%)
+ Thuốc khử oxy: Goudron (Goudron thảo mộc hay Goudron than đádạng dung dịch hay nguyên chất), Ichyol, dầu Cadơ và Anthralin Anthralin(dioxyandranol) gây khử mạnh ở nồng độ 0,001-1% và gần đây có sử dụng
“liệu pháp tiếp xúc ngắn” (short contact therapy)
+ Corticoid tại chỗ: Corticoid có 4 tác dụng chính: chống viêm (ức chếhuy động bạch cầu đa nhân và các tế bào đơn nhân, ức chế sản sinh chất trung
Trang 24gian gây viêm như leucotrien), chống gián phân (ức chế mạnh sự tổng hợpDNA ở pha G1 và G2 của gián phân), điều hoà miễn dịch và co mạch Dùngdạng mỡ hoặc kem với hoạt lực yếu (Hydrocortison) đến vừa (Eumovate),mạnh (betnovate) và rất mạnh (dermovat) Dùng lâu ngày các loại corticoid
có hoạt lực mạnh có thể gây biên chứng teo da, trứng cá, rạn da… về sau cóhiện tượng nhờn thuốc và bệnh thường tái phát nặng hơn gọi là hiện tượng
“bật bóng”
+ Calcipotriol: có tác dụng ức chế tăng sinh biểu bì, điều hoà miễn dịchtại chỗ, chống viêm Có các biệt dược Daivonex và gần đây có Daivobet (cókết hợp kem corticoid)
- Thuốc điều trị toàn thân
+ Liệu pháp quang hoá (Psoralen ultraviolet A- PUVA): đây là phươngpháp được Parish và Fitpatrick (1974) đề xướng, cho đến nay vẫn là phươngpháp hiện đại có kết quả Nó có tác dụng ức chế tổng hợp DNA bằng cách cốđịnh Psoralen trên các bazơ pyrimidin, điều hoà miễn dịch trên các tế bàolympho T Uống thuốc Psoralen có 3 loại chính là: 8- Methoxypsoralen(8-MOP), 5-Methoxypsoralen(5-MOP), trimethylpsoralen (TMP) trước 2 giờchiếu tia cực tím sóng A (UVA) bước sóng 320-400nm Đây là một phươngpháp điều trị bệnh vảy nến có hiệu quả tốt Tuy nhiên, cần phải theo dõi tácdụng phụ như: đỏ da, đục thuỷ tinh thể, già da, ung thư da, ngứa, phỏng nước.+ Retinoid và các dẫn xuất: Isotretionin (Vitamin A acid), muốietretinate (tigason: thải trừ chậm) và acitretine (soriantane: thải trừ nhanh), cótác dụng điều hoà tăng trưởng và biệt hoá tế bào keratin, điều biến miễn dịch
và chống thâm nhiễm tế bào viêm biểu bì bằng sự ức chế tăng sinh lympho Thoạt hoá và ức chế hoạt động của bạch cầu đa nhân Thuốc có nhiều tác dụngphụ độc hại như khô môi, loét miệng, viêm kết mạc, khô mắt, rụng tóc, gâyquái thai… do vậy cần có chỉ định và theo dõi chặt chẽ
Trang 25B Điều trị viêm khớp vảy nến
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Đây là nhóm thuốc thường được lựa chọn đầu tiên song chủ yếu chỉ điềutrị triệu chứng, không có tác dụng trên tổn thương da, không ngăn chặn được
sự phá huỷ khớp Một số thuốc thường dùng: Celecoxib, Naproxen,Diclofenac, Meloxicam, Ibuprofen, Indomethacin, Tiaprofenic acid…Tuynhiên cần lưu ý các tác dụng phụ trên tiêu hoá, gan, thận, trên tim mạch (đốivới các thuốc ức chế chọn lọc COX-2)
-Thuốc chống viêm steroid (Corticosteroid)
Rất thận trọng khi sử dụng thuốc corticoid đường toàn thân vì hiệu quảhạn chế và có thể làm bệnh nặng lên khi giảm liều hoặc ngưng thuốc, đặc biệt
là biến chứng gây đỏ da toàn thân Corticoid có thể cần thiết đối với nhữngbệnh nhân đã sử dụng kéo dài hoặc trong những đợt bệnh bùng phát nặng, ítđáp ứng với các điều trị khác Đối với thể viêm vài khớp có thể sử dụngcorticoid tiêm nội khớp
- Thuốc ức chế miễn dịch: Cyclosporin A có tác dụng ức chế miễn dịch
chọn lọc trên hệ thống miễn dịch tế bào, tác dụng chuyên biệt trên tế bàolympho T bằng cách ngăn cản sự sao chép gen cho IL-2 và interferon- γ đưađến giảm IL-2 sẽ ngăn cản tăng đơn dòng lympho T và hoạt hoá thành Th,còn giảm Interferon- γ sẽ cắt được sự qua lại giữa lympho T và đại thực bào.Liều 2,5mg/kg/ ngày đến 5mg/kg/ngày Nhược điểm đắt tiền, có tai biến tácdụng phụ như cao huyết áp, xơ thận kẽ, rậm lông, dị cảm Điều trị tấn côngvài tháng, điều trị duy trì 1-2 năm
+ Methotrexat là một thuốc chống chuyển hoá, kháng acid folic, làm
chậm tổng hợp DNA và gần đây thấy có tác dụng chống viêm rất tốt Liều 50mg/ tuần uống 1 lần duy nhất hoặc chia ra 3 lần cách nhau 12 giờ bằng tiêmhoặc uống Thuốc có tác dụng tốt với vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến thể
Trang 2625-mủ, vảy nến khớp… Tuy nhiên, do có một số tác dụng phụ như độc cho cơquan tạo máu, gan, thận, rụng tóc, gây quái thai… Do đó, các tác giả khuyếncáo nhóm thuốc ức chế phân bào chỉ nên dùng cho các bệnh nhân vảy nến thểnặng, tuổi trên 40 và phải được kiểm tra chức năng tạo máu, gan, thận trướckhi sử dụng và định kỳ hàng tháng kiểm tra lại.
+ Điều trị bệnh vảy nến bằng các chế phẩm sinh học: bệnh vảy nến
được điều khiển bởi hoạt động của những tế bào lympho T mà chủ yếu làTh1 Đa số các tác nhân sinh học được tạo ra từ kết quả đáp ứng của hệ thốngmiễn dịch, những tác nhân sinh học tác động vào các khâu đoạn khác nhaucủa cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến bằng cách ức chế các cytokin,lymphokin như:
- Ức chế TNF-α): Infliximab, Etanercept, Adalimumab
- Ức chế và giảm số lượng tế bào lympho T ức chế (Th1): Alefecept,Efalizumab
- Ức chế các IL-12 và Il-23 như Ustekinumab
- Hiện nay, đang nghiên cứu đánh giá lâm sàng thuốc sinh họcSecukinumab kháng interleukin-17 với dạng tiêm dưới da
+ Điều trị và dự phòng các yếu tố khởi động: Các biện pháp dự phòng
yếu tố khởi phát đóng một vai trò quan trọng trong điều trị bệnh Liệu pháptâm lý, tránh stress, tránh bi quan, tránh dùng một số thuốc, không trà xát, chế
độ ăn hợp lý, sinh hoạt phù hợp, tránh các yếu tố bất lợi làm bệnh dễ tái phát
để đạt được ổn định lâu dài
I.2 Ảnh hưởng của viêm khớp đến chất lượng cuộc sống người bệnh vảy nến thể mảng
Bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến là bệnh viêm mạn tính, kinh diễn,hiện nay chưa có phương pháp đặc hiệu điều trị khỏi Điều trị nhằm làm sạchtổn thương da, điều trị triệu chứng và hạn chế các biến chứng ở khớp, ngày
Trang 27nay đã có nhiều phương pháp mang lại nhiều khả quan cho người bệnh,nhưng hiệu quả điều trị duy trì còn nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dàihầu như suốt cả cuộc đời, tiêu tốn tiền bạc, nhiều khi không dự đoán đượctiến triển của bệnh đã làm cho nhiều bệnh nhân bi quan, chán nản, thiếu tự tinvào thầy thuốc và phương pháp điều trị Bệnh vảy nến thường gây tổn thương
da xấu xí với tổn thương cơ bản là đỏ da, vảy da xuất hiện có thể khu trú hoặcrải rác thậm chí gây đỏ da toàn thân và đặc biệt bệnh có cả vùng hở (mặt, tay,đầu…) nên bệnh nhân cảm thấy xấu hổ, bối rối, mặc cảm và thiếu tự tin khitiếp xúc với mọi người xung quanh Bệnh nhân vảy nến có viêm khớp phảichịu tổn thương kép ngoài tổn thương da xấu xí như các bệnh nhân vảy nếnthông thường khác họ còn bị những triệu chứng ở khớp như khớp tổn thươngsưng, nóng đỏ, hạn chế vận động, thậm chí biến dạng khớp, tàn tật vĩnh viễngây rất nhiều trở ngại cho hoạt động sinh hoạt hàng ngày và công việc, ngườibệnh phải phụ thuộc một phần hoặc hoàn toàn vào gia đình và sự trợ cấp cấpcủa xã hội Điều đó tác động sâu sắc đến tâm tư tình cảm của bệnh nhân, gâytrở ngại nhiều đến sinh hoạt và lao động của người bệnh, đặc biệt là với ngườitrẻ tuổi, hoặc những người thường xuyên phải tiếp xúc xã giao
Rõ ràng bệnh viêm khớp vảy nến là một bệnh gây nhiều ảnh hưởng chobản thân bệnh nhân cả về thể chất lẫn tinh thần, tình cảm, năng xuất lao động.Chính những đặc điểm đó, bệnh nhân viêm khớp vảy nến gặp nhiều khó khăntrong cuộc sống cá nhân, gia đình và các mối quan hệ trong xã hội và chấtlượng cuộc sống của họ đã bị giảm sút rất nhiều
Chất lượng cuộc sống là mức độ hưởng thụ hay hài lòng đã được trảinghiệm trong cuộc sống hàng ngày Chất lượng cuộc sống ở đây được baohàm: tâm lý, trí tuệ, sự hoà nhập tốt trong gia đình và cộng đồng, phát huynăng lực trong công việc, thu nhập ổn định cũng như khả năng đóng gópcho xã hội
Trang 28I.2.1 Ảnh hưởng của viêm khớp đến thẩm mỹ và tâm lý
Bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến ít gây nguy hiểm đến tính mạng conngười nhưng nó gây ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý người bệnh Có thể thấy
rõ ràng bằng việc nó gây một số tác hại đáng kể tới chất lượng cuộc sống Sựgiảm sút về chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân vảy nến được đánh giáthông qua nghiên cứu của Finlay: “Bệnh nhân mắc bệnh vảy nến có sự giảmsút chất lượng cuộc sống tương đương hoặc tồi tệ hơn những bệnh nhân mắcbệnh mạn tính, chẳng hạn như bệnh nhồi máu cơ tim và bệnh đái tháođường”[31]
Những bệnh nhân mắc bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến thường cảmthấy tự ti, mặc cảm với ngoại hình khi giao tiếp với mọi người khi tình trạngbệnh lý phát triển, chính vấn đề đó đã góp phần tăng thêm tình trạng suy sụp
về tâm lý Các biểu hiện trên da xấu xí, có vảy, ngứa ngáy nhiều làm ngườibệnh luôn mặc cảm không dám lại gần người khác, nhiều khi họ có tâm lýtrốn tránh, cảm giác lo sợ người khác kỳ thị, xa lánh họ Vì vậy, người bệnhluôn cảm thấy bối rối, bất lực, trầm cảm Chính những điều này gây nên ảnhhưởng nặng nề về tâm lý cho người bệnh gây ra những stress tâm lý và là mộttrong những yếu tố khởi động bệnh tái phát hoặc nặng lên Không những vậy,những bệnh nhân viêm khớp vảy nến ho phải chịu thêm nỗi đau đớn do tổnthương khớp gây ra làm cho cuộc sống của họ tồi tệ hơn rất nhiều những bệnhnhân chỉ bị vảy nến thông thường Trong một nghiên cứu của Khraishi báocáo bệnh nhân PSA có tỷ lệ trầm cảm cao gấp 2-5 lần những bệnh nhân vảynến hoặc các bệnh khác không có tiền sử PSA[14] Ngoài ra báo cáo củaGupta cho thấy nhiều bệnh nhân có ước nguyện chết (9,7%) và ý tưởng tự sát(5,5%), đặc biệt phổ biến ở người trẻ tuổi[14]
Trang 29Các nghiên cứu chỉ ra rằng 79% bệnh nhân cho rằng bệnh viêm khớpvảy nến tác động tiêu cực đến cuộc sống của họ,trong đó 77% cho rằng bệnh
là một vấn đề vừa và lớn trong cuộc sống của họ[14] Do vậy, biểu hiện tâm
lý chung của những bệnh nhân này là luôn cáu gắt, khó chịu, khổ sở luôn cóthái độ lẩn tránh và tin rằng họ đang bị đánh giá qua những biểu hiện bệnh lýtrên da Thái độ lẩn tránh và tâm lý lo lắng này có thể dẫn đến tình trạng căngthẳng thường xuyên ở cấp độ thấp Những căng thẳng dưới dạng lo lắng bệnh
lý gây những ảnh hưởng cho việc điều trị ở các mức độ khác nhau Do đó, sựcan thiệp của yếu tố tâm lý có thể đóng một vai trò trong việc kiểm soát bệnhđặc biệt dưới hình thức kiểm soát căng thẳng trong nhận thức
Hiện nay, điều trị bệnh vảy nến nói chung cũng như viêm khớp vảy nếnchính là cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh trở lại bình thườnghoặc gần bình thường Thực tế, các biện pháp tâm lý học có thể giúp cải thiệnđược một phần tổn thương và chất lượng cuộc sống một cách rõ rệt
Bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến ở tuổi ấu thơ có liên quan nhiều đếnchấn thương tâm lý, cảm giác đau rát, ngứa ngáy khó chịu ảnh hưởng tới giấcngủ, hình dáng diện mạo của cơ thể, hoạt động sống hàng ngày thay đổi, bệnh
đã gây không ít khó khăn cho trẻ khi đến trường và tham gia các hoạt động xãhội Trẻ em thường né tránh bạn bè, né tránh các hoạt động thể thao và cáchoạt động vui chơi khác Trẻ thường mất đi những ngày tháng vui vẻ hồnnhiên của tuổi học trò Cha mẹ của những đứa trẻ này thường phải ở nhàchăm sóc trẻ, đưa trẻ đi khám gây gián đoạn công việc, họ lo lắng về mọi vấn
đề kể cả việc sử dụng thuốc kéo dài ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất củatrẻ sau này
Trang 30I.2.2 Ảnh hưởng của viêm khớp đến công việc và học tập
Người bệnh vảy nến và viêm khớp vảy nến bị ảnh hưởng đến công việctuỳ theo mức độ bệnh và vị trí tổn thương, nếu bệnh xuất hiện cả vùng hở haymức độ nặng sẽ làm họ tự ti trong công việc nhất là những bệnh nhân hàngngày phải giao tiếp, thậm chí có bệnh nhân phải nghỉ việc để điều trị Trong
150 bệnh nhân hiện đang công tác thì có 59,3% họ phải nghỉ mất 26 ngàytrong một năm để nằm viện do căn bệnh vảy nến[31] Một nghiên cứu chothấy có 59% bệnh nhân viêm khớp vảy nến phải nghỉ việc hoặc học tập tronggiai đoạn vượng bệnh[14] Bệnh nhân viêm khớp vảy nến vừa phải chịu tổnthương trên da xấu xí vừa chịu tổn thương khớp đau đớn, biến dạng làm họgặp trở ngại khi phỏng vấn để tuyển công chức và lựa chọn nghề nghiệp phùhợp Một số ít cho rằng họ bị phân biệt đối xử tại nơi làm việc và bị gián đoạntrong công việc vì thời gian cần thiết dành cho chăm sóc y tế và hạn chế củatổn thương khớp gây ra
I.2.3 Ảnh hưởng của viêm khớp đến thể chất và các mối quan hệ
Những bệnh nhân vảy nến và viêm khớp vảy nến trong giai đoạnvượng bệnh các triệu chứng trên da tuỳ mức độ nghiêm trọng của bệnh cóthể từ ngứa, kích ứng và đỏ, rát da… gây mệt mỏi, mất ngủ, những bệnhnhân viêm khớp vảy nến còn phải đối mặt với những tác động gây đau đớn
và có khả năng vô hiệu hoá của viêm khớp, khớp sưng lên, đau đớn, hạnchế vận động, theo thời gian sự phá huỷ của sụn và xương có thể dẫn đến
di tật đáng kể và thương tật vĩnh viễn Những vấn đề này gây ảnh hưởng rấtnhiều đến hoạt động thể chất của bệnh nhân Theo báo cáo của Krueger,các bệnh nhân cao tuổi (≥55 tuổi) có những ảnh hưởng thể chất lớn nhất và
có khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày như sử dụng bàn tay của họ (19%)hoặc đi bộ (14%) [24] Vì vậy, họ phải đối mặt với sự giảm sút chức năng
Trang 31thể chất tuỳ mức độ của bệnh, chính vì vậy họ luôn cảm giác phụ thuộc, sợhãi, bất lực, họ không thể làm những công việc mình yêu thích thậm chíphải phụ thuộc người thân về sinh hoạt hàng ngày Điều này làm nhiềubệnh nhân thường xuyên phải thay đổi thói quen hàng ngày của họ và tránh
xa các hoạt động xã hội Trong cuộc khảo sát của Châu Âu do liên đoànChâu Âu của bệnh vảy nến tổ chức một tỷ lệ đáng kể báo cáo gặp khó khănlựa chọn quần áo của họ (46%), rửa và thay quần áo (38%), tắm rửa (37) vàtham gia hoạt động thể dục thể thao (26%) [14]
Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh PSA có 3 hoặc nhiều hơn cácbệnh đi kèm [30], phổ biến nhất là các bệnh cơ xương khớp, tăng huyết ápkèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiểu đường, béo phì, bệnh phổi mạntính và điều kiện tự miễn có thể làm phức tạp thêm cho việc điều trị và gópphần làm nặng hơn tình trạng bệnh hiện tại
Tuy nhiên, không có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ bệnh, tuổi bệnh
và tình trạng sức khoẻ Có bệnh nhân bị bệnh lâu năm có lúc bệnh vượngnặng nhưng sức khoẻ chung vẫn bình thường do có biện pháp điều trị đúng,nhưng ngược lại có bệnh nhân mới bị, thể nhẹ nhưng do tư vấn dự phòng điềutrị không tốt nên bệnh chuyển sang thể nặng và ảnh hưởng nhiều đến sứckhoẻ chung Nghịch lý này được giải thích qua việc quan sát cho thấy một sốbệnh nhân bị bệnh vảy nến nặng vẫn sống tương đối bình thường, trong khinhững người khác bị bệnh nhẹ biểu hiện rất buồn và mất chức năng Vì vậy,chất lượng cuộc sống kém không nhất thiết đi kèm với mức độ nặng của bệnh.Tuy nhiên, do sử dụng thuốc kéo dài nếu không được hướng dẫn đầy đủ thì dễgây tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan như gan, thận và các biếnchứng khác do sử dụng các thuốc điều trị
Trang 32Người bệnh cho rằng bệnh ảnh hưởng đến các mối quan hệ giữa cácthành viên trong gia đình Tổn thương da xấu xí gây mất tự tin trong quan hệbạn bè, xã hội và cả quan hệ vợ chồng Nghiên cứu báo cáo 81% bệnh nhâncảm giác bối rối và xấu hổ, trong khi 75% cho biết cảm thấy không hấp dẫnvà/ hoặc tình dục không mong muốn[30] Suy giảm chức năng tình dục, ứcchế cuộc sống tình dục là lý do cho các cuộc ly dị trong xã hội.
Khi bệnh tiến triển hay do tác hại của thuốc điều trị gây ảnh hưởng giấcngủ, công việc và sinh hoạt khác… đã gây nên hiện tượng trầm cảm thậm chí
tỷ lệ tự tử cao hơn ở nhóm người bình thường Bệnh nhân thường ngượngngập, bối rối, cảm giác bơ vơ, xấu hổ, giận dữ và thất vọng là hay gặp Trongđợt vượng bệnh, người bệnh thường lúng túng, ngượng ngập khi người bạntình nhìn hay chạm vào cơ thể họ, họ thường tránh các hoạt động tình dục Vìmọi người đều cho rằng những tổn thương trên da có thể bị lây nhiễm do vậy
mà người bệnh luôn hạn chế giao tiếp hay ngượng ngập khi tiếp xúc với mọingười Họ thậm chí không muốn gặp gỡ người thân nhưng lại lo sợ bị xã hộitách biệt Việc hạn chế tham gia hoạt động xã hội cộng với sự lo sợ bị xa lánh
đã khiến cho người bệnh có những rào cản lớn trong cuộc sống, họ khôngđược thông cảm thấu hiểu và họ trở nên hay cáu gắt với người thân thậm chívới cả mọi người xung quanh Chính điều này tạo nên thái độ tiêu cực củabệnh nhân đối với cá nhân và cộng đồng
Hơn nữa, trong giai đoạn vượng bệnh với tổn thương trên da xấu xí,khớp sưng đau họ phải tránh nhiều hoạt động thể chất như bóng đá, bóngchuyền, bơi lội… tránh một số thức ăn, phải mặc quần dài, áo dài để che giấucác tổn thương trên da của mình
Trang 33I.2.4 Ảnh hưởng của viêm khớp vảy nến đến tài chính
Đây là bệnh mạn tính, kinh diễn chưa có biện pháp điều trị khỏi hoàntoàn mà điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng sống cho
họ trở lại bình thường hoặc gần như bình thường, hạn chế tối đa các biếnchứng ở khớp Do vậy, họ phải dùng các thuốc đắt tiền để điều trị nhưCyclosporin, Methotrexat, Infliximab… và các biện pháp phục hồi chức năngnhằm hạn chế biến dạng khớp và duy trì gần như suốt cả cuộc đời nên tiêuhao tiền bạc, thêm vào đó những bệnh nhân bị giảm hoặc mất khả năng laođộng hầu như họ phụ thuộc hoàn toàn vào người khác, gây khó khăn cho đờisống và gián tiếp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ Một tài liệucủa 49 nghiên cứu đánh giá gánh nặng của viêm khớp vảy nến có 2 nghiêncứu cho rằng chi phí trực tiếp và gián tiếp trung bình hàng năm gắn với bệnhviêm khớp vảy nến dao động từ ~$8,367 đến $ 18,110 Nhập viện chiếm gần60% chi phí trực tiếp, trong khi tình trạng khuyết tật và mất năng suất chiếmphần lớn các chi phí gián tiếp, chi phí cả trực tiếp và gián tiếp tăng lên vớixấu đi chức năng thể chất và hoạt động bệnh tăng lên Chi phí gián tiếp chiếm52-72% tổng chi phí[28]
Không những vậy họ còn bị giảm thu nhập đáng kể vì thường xuyênnghỉ việc để tìm kiếm nơi khám, thầy thuốc khám và điều trị bệnh Những tổnthương vảy nến ở những vùng hở có thể gây ảnh hưởng đến các cơ hội phỏngvấn tìm kiếm việc làm, ngoài ra các khớp tổn thương sưng đau, biến dạngngười bệnh không thể làm những công việc nặng nên họ bị hạn chế trong việclựa chọn nghành nghề hoặc chỉ được làm những công việc phù hợp với tìnhtrạng sức khoẻ, từ đó ảnh hưởng tới thu nhập các nhân Theo báo cáo củaHuscher tỉ lệ việc làm của bệnh nhân viêm khớp vảy nến thấp hơn đáng kể từ54-63% so với dân số chung[14] Theo báo cáo của NPF 31% bệnh nhân bị
Trang 34khó khăn về tài chính, trong số những người có thu nhập dưới 30.000$/năm42% phải đối mặt với khó khăn tài chính và sống trong nỗi lo sợ mất việc[30].Ngoài ra, những người mắc bệnh viêm khớp vảy nến có thêm những khókhăn về diện mạo của mình, sự cuốn hút của bản thân bị suy giảm, động lựclàm việc và khả năng quan hệ mới cũng bị ảnh hưởng rất nhiều và nó lànguyên nhân dẫn đến thiệt hại về kinh tế, ảnh hưởng đến dung nhan, diện mạocủa con người.
I.2.5 Chỉ số đánh giá ảnh hưởng của viêm khớp đến chất lượng cuộc sống (CLCS) người bệnh vảy nến thể mảng
+ Hệ thống chỉ số đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân vảy nếncủa Finlay A.Y, Khan GK, Lewis VL đã được phổ biến trên toàn thế giới[29] Dựa vào đó các nhà nghiên cứu có thể đánh giá chung được mức độảnh hưởng và đưa ra kết luận hợp lý DLQI là chỉ số tàn tật tổng quát trongbệnh da bao gồm 10 mục, được thiết kế để đánh giá chất lượng cuộc sốngtrên đối tượng người lớn Đây là bộ câu hỏi tự trả lời và bao gồm nhữnglĩnh vực sinh hoạt hàng ngày, tiêu khiển, quan hệ cá nhân, triệu chứng vàcảm nghĩ, điều trị, lao động/ học tập Mỗi mục có bốn lựa chọn để trả lời,
từ 0 (không hề có) đến 3 (rất nhiều) Tổng điểm số DLQI là cộng chungcủa 10 câu hỏi Điểm số dao động thừ 0 đến 30, điểm càng cao thì suy giảmchất lượng cuộc sống càng nhiều
+ SF-36 là một công cụ được sử dụng rộng rãi để đánh giá chất lượngcuộc sống trên các đối tượng khoẻ mạnh và bệnh nhân có bệnh cấp tính và mạntính Nó gồm có 8 thang điểm nhỏ: Hoạt động thể chất, Giới hạn cơ năng, Cảmnhận đau đớn, Sức khoẻ tổng quát, Sức sống, Hoạt động xã hội, Giới hạn tâm
lý và Sức khoẻ tinh thần SF-36 bao gồm 36 câu hỏi đánh giá theo thang điểm0-100, điểm số càng cao thì chất lượng cuộc sống càng tốt hơn
Trang 35I.2.6 Một số nghiên cứu ảnh hưởng của bệnhvảy nến và viêm khớp vảy nến đến chất lượng cuộc sống người bệnh.
- Trên thế giới
Theo Gladman tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân viêm khớp vảy nếncao hơn đáng kể so với bệnh nhân vảy nến Trầm cảm và lo âu có liên quanvới tình trạng thất nghiệp, giới tính nữ và số khớp tổn thương, đau đớn và mệtmỏi [32]
Husted và cs nghiên cứu 499 bệnh nhân PSA tại đại học Toronto báo cáomệt mỏi là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân PSA và có liên quan với cơnđau, giới tính nữ, người khuyết tật chức năng thể chất, tình trạng thuốc vàcăng thẳng tâm lí
Salaffi et al nghiên cứu 166 bệnh nhân PSA và 1579 người khoẻ mạnhthấy hơn nửa số bệnh nhân được báo cáo có ít nhất một bệnh kèm theo trong
đó tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tiêu hoá, các bệnh hô hấp mạn tính là phổbiến nhất
- Ở Việt Nam
Nghiên cứu của Đặng Văn Em, Đặng Thu Trang bệnh vảy nến ảnhhưởng đến đời sống người bệnh về mọi mặt Những ảnh hưởng về tâm lý,sinh lý và xã hội của bệnh vảy nến đối với người bệnh rất phức tạp và khácnhau, nó làm xấu đi mối quan hệ gia đình, xã hội, hạn chế những hoạt độngthường ngày do phải trải qua những triệu chứng nghiêm trọng cho đến sự tổnthương sâu sắc về tâm lý
Nghiên cứu ảnh hưởng của viêm khớp đến chất lượng cuộc sống bệnhnhân viêm khớp vảy nến đến nay chúng tôi chưa tham khảo thấy nghiên cứunào trong nước công bố trên các tạp chí y học và chuyên ngành Da liễu