CĂN NGUYÊN VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ở TRẺ EM và sự đề KHÁNG KHÁNG SINH của VI KHUẨN

ĐOÀN THỊ MAI THANH CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ HÀ NỘI - 2016... ---*---ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ CĂN NGUYÊN VI KH

ĐOÀN THỊ MAI THANH

CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

HÀ NỘI - 2016

-* -ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

Chủ nhiệm đề tài:

TS ĐOÀN THỊ MAI THANH

Nhóm nghiên cứu:

PGS TS Trần Thanh Tú Ths Ngô Thị Phương Nga Ths Nguyễn Thị Thu Trang

CN Đỗ Thị Hậu

CN Lữ Thị Hồng Hà

CN Lâm Thị Thanh Huyền

HÀ NỘI - 2016

SHH: Suy hô hấp

SLBC: Số lượng bạch cầu

SLHC: Số lượng hồng cầu

UNICEF: The United Nations Children's Fund (Quỹ Nhi đồng

Liên hiệp quốc)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

I Định nghĩa 3

II Dịch tễ viêm phổi trẻ em 3

III Căn nguyên gây Viêm phổi trẻ em 4

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 7

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 7

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 7

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 8

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 9

2.1.5 Thời gian nghiên cứu 9

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 9

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 9

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 10

2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 10

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu .10

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 19

2.4 TỔ CHỨC THỰC HIỆN 19

2.4.1 Kỹ thuật thu thập thông tin 19

2.4.2 Khống chế sai số 19

2.4.3 Đạo đức trong nghiên cứu 20

EM DO VI KHUẨN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TỰ NGUYỆN A BỆNH

VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 10/2015-9/2016 21

3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương 21

3.1.2 Một số yếu tố liên quan của viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn25 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN 27

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 29

3.2.3 Kết quả điều trị chung 32

3.2.4.Tính kháng thuốc của các loại vi khuẩn 32

Chương 4: BÀN LUẬN 33

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN 33

4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 33

4.1.2 Một số yếu liên quan đến VP cộng đồng do vi khuẩn 33

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CMV 34

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 34

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 34

4.3 Tính kháng thuốc của các loại vi khuẩn 34

KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.2 Phân bố ca bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ương theo khu vực

23

Bảng 3.3 Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình 24

Bảng 3.4 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử sản khoa với VP do vi khuẩn 25

Bảng 3.5 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP cộng đồng do vi khuẩn 26

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu .27 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện 27

Bảng 3.8 Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên cứu 28

Bảng 3.9 Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu 28

Bảng 3.10 Đặc điểm về hình ảnh XQ phổi theo nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.11 Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.12 Căn nguyên gây bệnh 31

Bảng 3.13 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm nghiên cứu 31

Bảng 3.14 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi của VP cộng đồng do vi khuẩn 32

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo tình trạng đồng nhiễm 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tửvong cao đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệpquốc (UNICEF) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hàng năm trên toàn thế giới

có khoảng 2 triệu trẻ em tử vong do VP [24] Cũng theo kết quả của mộtnghiên cứu phân tích hệ thống của tác giả Black RE phân tích về căn nguyên

tử vong của trẻ em toàn cầu được đăng trên tạp chí Lancet, năm 2008 trêntoàn thế giới có khoảng 8,795 triệu trẻ dưới 5 năm tuổi tử vong trong đó 18%

là do VP [17] Căn nguyên gây VP trẻ em là vi rút, vi khuẩn và các vi sinh vậtkhác Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 50-70% các trường hợp VP ởtrẻ em [21] Việc chẩn đoán căn nguyên VP ở trẻ em có vai trò đặc biệt quantrọng trong điều trị và tiên lượng bệnh

Việc chẩn đoán sớm căn nguyên và lựa chọn kháng sinh phù hợp đóngvai trò quyết định đối với việc điều trị Viêm phổi cộng đồng Điều này giúpcải thiện tình trạng sử dụng kháng sinh không đúng và hạn chế sự gia tăng tỷ

lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở cộng đồng

Ở nước ta hiện nay, việc chẩn đoán xác định căn nguyên gây VP mặc

dù có nhiều tiến bộ nhờ áp dụng nhiều kỹ thuật cao trong chẩn đoán Kỹ thuậtPCR gần đây đã giúp cho các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chính xác ca bệnh

để đáp ứng yêu cầu điều trị Tuy nhiên, không phải cơ sở y tế nào cũng cóđiều kiện để tiến hành nghiên cứu Trong thời gian gần đây, tại Bệnh viện NhiTrung ương có nhiều bệnh nhân vào khám và điều trị với bệnh cảnh VP cộngđồng nhưng không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường Do vậy việctiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu căn nguyên gây VP cộng đồng ở trẻ em

và tính kháng thuốc của vi khuẩn là vấn đề ưu tiên quan trọng Nghiên cứunày nên tiến hành thường quy hàng năm nhằm mục tiêu khảo sát căn nguyêngây bệnh và tính kháng thuốc của vi khuẩn để cung cấp thêm nhưng hiểu biết

về đặc điểm bệnh nói chung đưa ra khuyến cáo sử dụng kháng sinh ban đầu

phù hợp cho trẻ em Và việc cung cấp thêm những hiểu biết về các đặc điểmcủa bệnh nói chung đặc biệt các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàngcũng như các vấn đề liên quan đến điều trị là hết sức cần thiết và có ý nghĩagóp phần cho các bệnh viện, các bác sỹ lâm sàng trong việc định hướng chẩnđoán, tiên lượng cũng như điều trị căn bệnh góp phần nâng cao hiệu quả điềutrị, hiệu quả kinh tế và trực tiếp bảo vệ sức khỏe bệnh nhân.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Căn nguyên Vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng trẻ em và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn” nhằm

mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng viêm phổi cộng đồng ở trẻ emđiều trị tại khoa Tự nguyện A Bệnh viện Nhi Trung ương năm 10/2015 –1/10/2016

2 Xác định căn nguyên vi khuẩn gây Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em và sự

đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Chương 1 TỔNG QUAN

II Dịch tễ viêm phổi trẻ em

Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi mắc phải trong cộng đồng lànguyên nhân chính gây tử vong dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các căn nguyên

Ở nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợtbệnh/trẻ/năm Trong số các trường hợp viêm phổi, 7-8% trẻ có dấu hiệu đedoạ đến tính mạng cần phải nhập viện Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi làkhông được bú mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặngkhi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [32] Theo hội truyền nhiễmNhi khoa và hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã khuyến cáo: Mọi trẻ em ít nhất

từ 6 tháng tuổi và trẻ vị thành niên cần được tiêm vacxin cúm hàng năm để đềphòng viêm phổi cộng đồng

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới có 150 triệu trẻviêm phổi/ năm (20 triệu ca nhập viện điều trị) Bắc Mỹ: 35-40 trườnghợp/1000 trẻ dưới 5 tuổi Châu âu: 36/1000 trẻ dưói 5 tuổi., 16,5 trẻ >5 tuổi.Anh: 1,44/1000/năm trẻ >1 tuổi [32]

Tại Việt Nam mỗi năm có gần 3 triệu trẻ em bị viêm phổi, nước ta nằmtrong danh sách 15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất và hàng năm vẫn cókhoảng 400 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi Theo báo cáo năm 2103 ướctính số tử vong dưới 5 tuổi Việt nam là 26.600 trẻ Trong đó 10% nguyên

nhân tử vong ở trẻ duới 5 tuổi là do Viêm phổi Và cho đến tân bây giờ Việtnam vân chưa có Vaccin phòng phế cầu liên hợp (pneumôccal) trong chươngtrình tiêm chủng mở rộng.

Rudan a, Cynthia Boschi-Pinto b, Zrinka Biloglav c, Kim Mulholland

d, Harry Campbell Epidemiology and etiology of childhood pneumonia

Bulletin of the World Health Organization, Volume 86, Number 5, May 2008,321-416

Tại BV Nhi TW, số BN viêm phổi 14939/76922 tương đương 14,9%(theo số liệu năm 2015)

III Căn nguyên gây Viêm phổi trẻ em

Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus hoặc vi sinh vật khác Theo WHO,các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococus pneumonie (phế cầu),Heamophilus Influenzae (HI) và Respiratory Syntical Virus (RSV) Ở trẻ lớnthường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là MycoplasmaPneumoniae

S.pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổicộng đồng ở trẻ dưói 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90type huyết thanh Hiện nay thế giớii đã có vaccin đa giá tiêm phòng phế cầu.

Haemophylus Influenzae (HI) là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không

có vỏ Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HItype V là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em tạiViệt nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đã được đưa vào chương trìnhtiêm chủng mở rộng toàn quốc

Mycoplasma Pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyênnhân hàng đầu gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong cácnguyên nhân ở trẻ trên 5 tuổi Vi khuẩn này kháng tự nhiên với kháng sinh có

cơ chế phá cách như Beta lactam, aminosid…Chúng bị tiêu diệt bởi khángsinh dòng Macrolid, tetracycline và quinolone

Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ởtrẻ em như: Tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M.cataralis, C.pneumoniae…

Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi:

Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerriamonocytogent, Chlamydia trachomatis

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M.pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…

Trẻ > 5 tuổi: M.pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),phế cầu, tụ cầu…

Nghiên cứu tại BVNTW (2012) số bệnh nhân được cấy bệnh phẩm cácloại là 700 bệnh nhân chiếm 16,3% tổng số bệnh nhân nhập viện, trong đó tỷ

lệ dương tính là 26,3%, vi khuẩn gặp nhiều nhất là phế cầu và HI Tại khoa

Hô hấp BVNTW trong 194 trường hợp cấy vi khuẩn dương tính: phế cầu 33trường hợp (+), HI 32 trường hợp (+).

Finnish < 5 tuổi: Phế cầu: 8,6/1000 per year, Myco: 1,7/1000 peryears 5-15 tuổi: Phế cầu: 5.4/1000 per year, Myco: 6.6/1000 per years

Block: Myco 23% trẻ 3-4 tuổi Hỗn hợp: Vi khuẩn +Vi rút

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm toàn bộ bệnh nhi được chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng điều trịtại khoa điều trị Tự nguyện A - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/10/2015 đến30/9/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2006 [28]:

+ Ho xuất tiết đờm

+ Nhịp thở nhanh

+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái,rối loạn nhịp thở, ngừng thở…

+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

+ X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trungvùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi

 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng: Là viêm phổi ngoài cộng

đồng hoặc 48h đầu tiên nằm viện

 Chẩn đoán mức độ nặng của VP [1]:

- Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, nhưng

không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng

- Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhưng

không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo

ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím tái trung tâm hoặc+ Không uống được hoặc + Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc + Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức hoặc+ Thở rít khi nằm yên hoặc

+ Trẻ SDD nặng

 Chẩn đoán căn nguyên viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn:

Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có kết quả nuôi cấy, PCR tìm vi khuẩn

ở dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rủa phế quản phế nang, miễn dịchhuỳnh quang có kết quả dương tính với vi khuẩn gây bệnh

 Đồng nhiễm:

Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra Khiđồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác độnggây bệnh Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm Tác nhân đồngnhiễm có thể là vi khuẩn hay vi rút khác

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị bệnh lý nặng khác kèm theo: thiếu mau, suy tim, suy gan,suy thận, sau ghép tạng, sau ghép tủy xương, sau điều trị hóa chất

- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đìnhkhông đồng ý tham gia

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại khoa điều trị Tự nguyện ABệnh viện Nhi Trung ương

- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoaHuyết học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh -Bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành từ 1/102015 đến 30/09/2016

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp bệnh (case series study) Trong đótrường hợp bệnh được xác định là một bệnh nhi được chẩn đoán là VP do vikhuẩn nhập viện điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

p: tỷ lệ ước đoán quần thể Trong nghiên cứu này, chúng tôi ước đoán tỷ

lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính từ dịch tỵ hầu ở nhóm bệnh nhi có viêm phổicộng đồng dự kiến là 37% p= 0,37

q = 1- p = 1- 0,37 = 0,63

α: Mức thống kê, chọn α = 0,05

Z1-α: Hệ số tin cậy, với ngưỡng tin cậy 95% hay hệ số α = 0,05 => Z1-α = 1,96

ε : Độ chính xác tương đối mong muốn Trong nghiên cứu này chúng tôimong muốn kết quả của nghiên cứu sai khác không quá 10% Do vậy chúngtôi lấy ε = 0.1

Thay số vào ta được, cỡ mẫu thu được là n = 711 bệnh nhân

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu nhập viện sẽ được tiếnhành hỏi tiền sử, thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng: Cấy dịch tỵhầu, PCR Myco, Elisa Mycoplasma

2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

có nhiễm CMV bằng thuốc kháng vi rút

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1:

Cách thức thu thập số liệu cho mô tả dịch tễ học: thông qua phỏng

vấn cha mẹ bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất

- Giới: nam và nữ

- Địa dư: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi

- Trình độ học vấn bố, mẹ:

+ Tiểu học: là từ hết lớp 5 trở xuống

+ Trung học cơ sở: từ hết lớp 9 trở xuống

+ Trung học phổ thông: từ hết lớp 12 trở xuống

+ Trên trung học phổ thông: từ trung cấp, đại học và sau đại học

- Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán

- Môi trường sống (nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện, trại trẻ, con thứ, số controng gia đình)

- Tiền sử sản khoa [13]: cách sinh: đẻ thường, mổ đẻ; tuổi thai khi sinh:non tháng (dưới 37 tuần), đủ tháng (37 tuần - 42 tuần), già tháng (trên 42tuần), cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g), con thứ

- Tiền sử nuôi dưỡng (bú mẹ hoàn toàn, hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhântạo), nuôi nhân tạo); nơi nuôi dưỡng (trại trẻ, nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện).

- Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác) Đánh giádựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trước đó

- Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động Đánh giá chậm phát triển dựavào tiền sử bệnh tật được chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trước đó

- Tiền sử điều trị bệnh (thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, truyềnmáu hay không, thời gian điều trị, đáp ứng với điều trị tuyến dưới) Thời gian

bị bệnh tới khi vào viện: chia thành 2 nhóm:

+ < 7 ngày

+ ≥ 7 ngày

Cách thức thu thập số liệu cho mô tả lâm sàng

Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân,khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng thực thể

Các chỉ số và cách đánh giá cho mô tả lâm sàng

- Các dấu hiệu toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều

cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2

- Các dấu hiệu cơ năng:

+ Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay khôngđờm, diễn biến trong quá trình điều trị

+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ và diễn biến trong quá trình điều trị):được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ

- Các dấu hiệu thực thể: khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ phát

hiện các triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu RLLN, co kéo cơ hô hấp, tímmôi và đầu chi, SpO2), nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi

+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: phân độ suy dinh dưỡng theo phânloại của WHO 2007 [14]

o Bình thường từ - 2SD đến + 2SD

o Thừa cân > + 2SD

o Suy dinh dưỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD

+ Thở nhanh: được xác định bằng đếm tần số thở/phút khi trẻ nằm yên,theo WHO - 2006 thở nhanh được xác định theo lứa tuổi như sau [28]:

+ Rút lõm lồng ngực (RLLN): nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ởthì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là

có RLLN RLLN chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục và ởtrẻ dưới 2 tháng tuổi phải là RLLN mạnh

+ Rối loạn nhịp thở: lúc thở nhanh, lúc thở chậm hoặc có cơn ngừng thởngắn (<10 giây)

+ Cơn ngừng thở: > 10 giây

+ Tím: quan sát thấy màu sắc ở môi, đầu chi, toàn thân và đo SpO2 kết hợp

+ Suy hô hấp [15]:

o Suy hô hấp độ 1: khó thở khi gắng sức, SpO2 90-95%

o Suy hô hấp độ 2: khó thở, liên tục, SpO2 85-90%

o Suy hô hấp độ 3: khó thở, kèm theo rối loạn nhịp thở SpO2 < 85%

+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran hay ran ẩm, nổ, rít, ngáy) Ran ở phổiđược đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên dưới, rốn phổicũng như vùng rìa phổi hai bên).

+ Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi [28]

o < 2 tháng: trên 160 nhịp/phút

o 2 - 12 tháng: trên 140 nhịp/phút

o >12 tháng: trên 120 nhịp/ phút

+ Trạng thái kích thích: trẻ khó chịu, quấy khóc liên tục

+ Trạng thái li bì: khó đánh thức trẻ, cấu véo đáp ứng kém

+ Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ và không uống được ở trẻ lớn

+ Các dấu hiệu ngoài phổi:

o Phát ban, hạch to, thiếu máu

o Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da

o Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần ngày

o Gan lách to:

Theo American Academy of Pediatrics ở trẻ sơ sinh gan được xác định

là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải >3,5cm Ngoài lứa tuổi sơ sinh gan đượcxác định là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải Lách được xác định là to khi sờthấy lách dưới bờ sườn trái

o Vàng da:

Là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ em, donồng độ Bilirubin trong máu tăng lên Ở người lớn và trẻ lớn, có biểu hiệnvàng da trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 mol/l) và ở trẻ

sơ sinh là trên 7mg% (119 mol/l)

o Xuất huyết dưới da: được xác định trên lâm sàng bằng dấu hiệu ấn kính

Chỉ số đánh giá diễn biến bệnh

+ Thời gian bị bệnh

+ Kháng sinh dùng trước khi đến viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc).+ Thời gian điều trị kháng vi rút

+ Thời gian thở oxy, thở máy

+ Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực)

o Tiến triển bệnh: khỏi, đỡ, tử vong

o Bệnh kết hợp: tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD, dị tật bẩm sinh…

Cách thức thu thập các số liệu cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: Các xét nghiệm huyết học được tiến hành bằng

cách lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông vào buổi sáng trước khi ăn và đượclàm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương bằng máy ABX MicrosES60 do Nhật Bản sản xuất Các thông số bao gồm: số lượng bạch cầu,huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu khi nhập viện và theo dõi hàngtuần trong quá trình điều trị tùy tình trạng bệnh của bệnh nhân

o Thiếu máu nhẹ:

Trẻ 6 tháng tới <6 tuổi: Hb: 90 ÷ 110 g/L

Trẻ từ 6 tuổi tới 14 tuổi: Hb: 90 ÷ 120 g/L

o Thiếu máu trung bình: Hb: 60 ÷ 90 g/L

o Thiếu máu nặng: Hb dưới 60 g/L

+ Giảm tiểu cầu [10]: bình thường số lượng tiểu cầu nằm trong khoảng 150.000

- 400.000/mm3 Số lượng tiểu cầu được xác định là giảm khi < 100.000/mm3

- Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện

Nhi Trung ương bằng máy đo sinh hóa tự động Olympus AU 2700 [11].+ CRP: Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnhviện Nhi trung ương bằng máy Olympus AU 2700 Giá trị bình thường từ0- 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l

+ Protit máu: định lượng bằng phương pháp Buret với máy đo sinhhóa tự động Giá trị bình thường 60-80 g/l, xác định là giảm khi protid máu

< 60 mg/l

+ Natri máu: bình thường 135-145 mmol/l Natri giảm khi 130mmol/l, tăng khi > 150 mmol/1

+ Kali máu: bình thường 3,9-5,0 mmol/l Kali giảm khi <3,5 mmol/l

và tăng khi > 5,5 mmol/l

+ Định lượng globulin miễn dịch: IgA, IgG, IgM được định lượngbằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục tại khoa sinh hóa bằng máy Olympus

AU 2700, Tức là IgM, IgG, IgA trong huyết thanh có phản ứng đặc hiệu vớikháng thể kháng IgM, IgG, IgA tạo ra các hạt không tan, mật độ quang củacác hạt này tỷ lệ thuận với nồng độ IgM, IgG, IgA trong mẫu thử

o Bệnh phẩm: huyết thanh, huyết tương chống đông bằng Heparin, EDTA

o Tiến hành: bệnh phẩm được quay ly tâm tách huyết thanh (huyết tương)

và phân tích tự động trên máy Olympus AU2700

o Nhận định kết quả: Nhận định kết quả giá trị bình thường theo lứa tuổi

Ig A 0,7-1,7 g/l Ig M 0,93-1,56 g/l Ig G 7-10,7 g/l

- Khí máu: tiến hành lấy máu động mạch để làm xét nghiệm [11].+ PaO2 bình thường ≥ 90mmHg, đánh giá là giảm khi < 60mmHg+ PaCO2 bình thường < 50 mmHg, đánh giá là tăng khi ≥ 50mmHg+ SaO2 bình thường ≥ 95%, đánh giá là giảm khi < 95%

+ pH bình thường 7,35 đến 7,45 mmHg, đánh giá là giảm khi

Miễn dịch tế bào: giới hạn bình thường

Với bệnh nhân dưới 5 tuổi: tỷ lệ CD4 < 35%, CD 8 < 11% là giảm

Với bệnh nhân trên 5 tuổi dựa vào số lượng tuyệt đối của CD4 và CD8

- X-quang tim phổi:

+ Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy XquangShimadzu R-20J

+ Nhận định kết quả: hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:

o Dạng nốt mờ nhỏ rải rác

o Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy

o Tổn thương dạng kẽ lan tỏa

o Tràn dịch màng phổi

o Những tổn thương trên có thể ở một hoặc hai bên phổi, có thể tổnthương đơn thuần hoặc hỗn hợp

2.2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2:

- Các phương pháp nghiên cứu vi sinh:

+ Nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm:

o Bệnh phẩm được nuôi cấy và phân lập theo qui trình của WHO

o Nhận định kết quả: kết quả được gọi là dương tính khi số lượng vikhuẩn đạt ≥107 CFU/ml.

+ Xét nghiệm virus đường hô hấp:

o Vi rút RSV, cúm AB được thực hiện bằng phương pháp test nhanh được thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Rhinovirus,

Adenovirus được phát hiện bằng kỹ thuật bằng kỹ thuật RT/RT- PCR thực

hiện tại phòng nghiên cứu sinh học phân tử các bệnh nhiễm trùng Bệnh việnNhi Trung ương Bệnh phẩm là dịch hô hấp (tỵ hầu, dịch nội khí quản hay rửaphế quản theo hướng dẫn của WHO [27]

o Các bước tiến hành:

Bệnh phẩm được bảo quản trong môi trường vận chuyển theo quy trình,mang đến khoa vi sinh và giữ ở nhiệt độ - 700 Tiến hành kỹ thuật RT- PCRdựa trên primer của Carla Osiwy (1998) Trong kỹ thuật này chúng tôi ápdụng phản ứng sử dụng Taqman probe

Bước 1 Tiến hành tách genome: ARN của vi rút được tách triết bằng

bộ Qiamp Viral RNA Mini kit

Bước 2 Tiến hành chạy PCR trên máy Biorad Các thành phần củaphản ứng RT-PCR được tiến hành theo Kit SuperSckip III One- Step củahãng Invitrogen, chu trình nhiệt được tiến hành trên máy iCycler của Biorad.

Bước 3 Lấy sản phẩm PCR điện di trên Gel Garose, đọc kết quả

Nhận định kết quả: mẫu được xác định là dương tính khi trên điện đồsản phẩm PCR cho một băng ARN duy nhất tương ứng một đoạn gen đặc

hiệu cho RSV, Rhinovirus, Adenovirus hoặc vi rút cúm

+ Xét nghiệm ELISA Mycoplasma: Được thực hiện tại khoa Vi sinhBệnh viện Nhi Trung ương xác định kháng thể IgM, IgG khángMycoplasma dựa trên kỹ thuật ELISA theo kit của hãng Novatec (Đức)

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các thông tin ghi nhận trên bệnh nhân được nhập vào bảng biến

số của phần mềm thống kê STATA 12.0 Sử dụng các thuật toán thống kêthích hợp

2.4 TỔ CHỨC THỰC HIỆN

2.4.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Nghiên cứu tất cả những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng vào viện từ1/10/2015 đến 30/09/2016 Mỗi bệnh nhân vào viện được làm một hồ sơ bệnh

án nghiên cứu, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng Các thôngtin về bệnh nhân được hỏi trực tiếp cha mẹ hoặc người trực tiếp chăm sócbệnh nhi, thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất cho tất cảcác bệnh nhi tại phụ lục 3

- Các bác sỹ tham gia nghiên cứu trực tiếp khám, chẩn đoán, chỉ địnhcác xét nghiệm cận lâm sàng, theo dõi bệnh nhi và điền đầy đủ thông tinvào mẫu bệnh án nghiên cứu

2.4.2 Khống chế sai số