CÁC dấu HIỆU NGHI NGỜ ác TÍNH CỦA KHỐI u VÚ PHÁT HIỆN TRÊN SIÊU âm ĐÁNH GIÁ độ NHẠY, độ đặc HIỆU

Một số tổn thương lành tính không điển hình có thể có các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm...3 1.4.. Se, Sp của các dấu hiệu nghi ngờ ác tính ở khối u vú phát hiện trên siêu âm t

PHẠM THỊ PHƯƠNG

CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ ÁC TÍNH

CỦA KHỐI U VÚ PHÁT HIỆN TRÊN SIÊU ÂM:

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG

CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ ÁC TÍNH

CỦA KHỐI U VÚ PHÁT HIỆN TRÊN SIÊU ÂM:

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 8720111

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người huớng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thu Hương

ACR College of Radiology

BI-RADS Breast imaging report and data system

Độ đặc hiệu Sp

FCC Fibrocystic changes

PRF Pulse repetition frequency

TTĐQ Trung tâm điện quang

UTV Ung thư vú

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1

1.1 Sơ lược về giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 1

1.2 Phân loại mô bệnh học của UTV 2

1.3 Một số tổn thương lành tính không điển hình có thể có các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm 3

1.4 Vai trò của siêu âm vú trong chẩn đoán UTV 4

1.4.1 Siêu âm B- mode tuyến vú 4

1.4.2 Khả năng dự báo ác tính theo phân loại BI-RADS ACR 2013 trên siêu âm tuyến vú 5

1.5 Đặc điểm hình ảnh của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm 5

1.5.1 Bờ tua gai 5

1.5.2 Khối có hình dáng bất thường với bờ góc cạnh 6

1.5.3 Có bóng cản âm phía sau khối 6

1.5.4 Có thành phần giảm âm 7

1.5.5 Hướng không song song 7

1.5.6 Ống tuyến giãn nằm xung quanh khối u 8

1.5.7 Nhiều thuỳ múi nhỏ 9

1.5.8 Vi vôi hoá nhỏ trong hoặc ngoài khối 9

1.6 Phân loại BIRADS theo A Thomas Stavros 10

1.7 Chẩn đoán ung thư vú 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 14

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu 15

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 15

2.2.5 Biến số 16

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 17

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 18

3.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 18

3.2 Đặc điểm về hình ảnh siêu âm 19

CHUƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 21

4.1 Thông tin chung: Tuổi xuất hiện UTV 21

4.2 Kích thước khối u 21

4.3 Dấu hiệu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất 21

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 16

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 18

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 18

Bảng 3.3 Đặc đểm thống kê về dấu hiệu bờ tua gai 19

Bảng 3.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm trong chẩn đoán UTV 19

Bảng 3.5 Se, Sp của các dấu hiệu nghi ngờ ác tính ở khối u vú phát hiện trên siêu âm trong chẩn đoán thể mô bệnh học DCIS và thể xâm nhập .20 Bảng 3.6 Đặc điểm về sự tuơng đồng kết quả siêu âm giữa hai bác sỹ cùng đánh giá độc lập trên một bệnh nhân 20

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú 2

Hình 1.2 Các giai đoạn tiến triển của UTV 3

Hình 1.3 Khối u vú có bờ tua gai 6

Hình 1.4 Khối có bờ góc cạnh 6

Hình 1.5 Khối có bóng cản âm phía sau 7

Hình 1.6 Khối có thành phần giảm âm 7

Hình 1.7 Khối có hình tròn 8

Hình 1.8 Khối có trục dài không song song với mặt da 8

Hình 1.9 Ống tuyến giãn quanh khối u 9

Hình 1.10 Khối có bơ thùy múi nhỏ 9

Hình 1.11 Vôi hóa trong khối u 10

Hình 1.12 Vi vôi hóa ngoài khối u 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới năm 2018 có khoảng 2,1 triệu ca UTV mới mắc (chiếmkhoảng 11,6 % các bệnh ung thư) và có 626.679 ca tử vong Tại Đông Nam Ánăm 2018, ghi nhận khoảng 137 514 ca mới mắc và 50.900 ca chết vì UTV(theo GLOBOCAN năm 2018) [1] Ở Việt Nam, theo số liệu của Chương trìnhmục tiêu phòng chống ung thư năm 2013 UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi

là 24,4/100.000 dân, đến năm 2018 con số này là 26,4 trong đó tỷ lệ mắcUTV mới là 12 000 người, tử vong trong năm 2018 là 6000 người [2]

Để tiên lượng cũng như đạt hiệu quả cao trong điều trị UTV thì vấn đềchẩn đoán phát hiện bệnh sớm đóng vai trò rất quan trọng Hiện nay, chụp X-quang và siêu âm vú là hai phương pháp phổ biến nhất được dùng để pháthiện khối u vú cũng như những bất thường khác ở vú Siêu âm B-mode làphương pháp được áp dụng rộng rãi, an toàn không nhiễm xạ và có giá trị cao

để chẩn đoán UTV, đã được hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ (American College

of Radiology - ACR) đưa vào trong “Hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả chẩnđoán hình ảnh tuyến vú” (Breast imaging report and data system, BI-RADS)[3] UTV đang ngày càng trẻ hóa[4], thêm vào đó phụ nữ châu Á thường có mật

độ tuyến vú cao nên chụp X quang vú sẽ bị hạn chế đánh giá, do vậy siêu âm cóvai trò rất lớn trong vấn đề chẩn đoán UTV Trong nghiên cứu của ThomasStavros[5] và phân loạị ACR- BIRADS 2013[6], các dấu hiệu về hình ảnh siêu

âm nghi ngờ ác tính của khối u vú đã được giới thiệu và áp dụng, bao gồm có 08dấu hiệu: (1) Khối có tua gai; (2) Khối bờ không đều với bờ góc cạnh; (3) Cóbóng cản âm phía sau khối; (4) Có thành phần giảm âm;(5) Hướng không songsong (bao gồm khối tròn); (6) Ống tuyến giãn nằm trong nhu mô; (7) Nhiều thuỳmúi nhỏ; (8) Vi vôi hoá nhỏ trong hoặc ngoài khối Các dấu hiệu này có giá trịchẩn đoán và có thể thấy ở cả các tổn thương lành tính, ví dụ dấu hiệu số (4) là

có thành phần giảm âm có thể gặp ở u xơ tuyến vú, biến đổi xơ nang, sẹo xơ…[7] Do vậy các dấu hiệu này được nghiên cứu nhiều ở cả những tổn thương lànhtính và ác tính Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về cách phân loạinhững dấu hiệu này trên thế giới, đặc biệt là trong phân loại BIRADS 4 với dựbáo tiên lượng ác tính rộng từ 2% đến 94% Các tài liệu để phân loại BIRADSnhững dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính cũng như đánh giá giá trị của nhữngdấu hiệu này chủ yếu được thực hiện ở các nước phương tây và các nước pháttriển, nơi có điều kiện sống, đặc điểm về nhu mô tuyến vú cũng như tính chất ditruyền của quần thể không giống với phụ nữ châu Á nói chung và Việt Nam nóiriêng

Các dấu hiệu này sẽ có biểu hiện khác nhau đối với các thể mô bệnh họckhác nhau, ví dụ UTV thể tại chỗ, hình ảnh trên siêu âm thường không có bóngcản âm phía sau khối, kích thước nhỏ, thường có vi vôi hóa nên khó đánh giá,ngược lại UTV thể xâm nhập, trên siêu âm thường tạo khối kích thước lớn, cóbóng cản âm phía sau khối, hình dáng không đều, thường có hoại tử trong khối.Dựa vào các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm có thể giúp tiên lượng tốthơn về thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh điều này rất có ý nghĩa trong việc giúpbệnh nhân lựa chọn được phương pháp điều trị phù hợp, đạt hiệu quả cao do ứngvới mỗi giai đoạn bệnh sẽ có tiên lượng và cách điều trị khác nhau Ở Việt Nam,siêu âm vú đã được áp dụng rộng rãi từ rất lâu, hệ thống phân loại BIRADS vànhững dấu hiệu nghi ngờ ác tính của khối u vú trên siêu âm cũng đã được ápdụng Tuy vậy, sự hiểu biết sâu sắc để đánh giá gía trị cũng như áp dụng các dấuhiệu này vào phân loại BIRADS trong chẩn đoán, tiên lượng, can thiệp điều trị

còn hạn chế, chưa có nghiên cứu Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Những dấu hiệu nghi ngờ ác tính của khối u vú phát hiện trên siêu âm: đánh giá độ

nhạy, độ đặc hiệu” để bước đầu có những số liệu khoa học ở một trung tâm, với

mong muốn phát triển thêm nữa nghiên cứu này tại các trung tâm khác ở nước ta

nhằm xây dựng hệ thống số liệu tin cậy, đầy đủ, đa trung tâm phục vụ cho việcđánh giá, phân loại các dấu hiệu này trong hệ thống phân loại BIRADS, gópphần quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và can thiệp điều trị cho bệnh nhânUTV ở Việt Nam

Mục tiêu của đề tài là:

1 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của 08 dấu hiệu nghi ngờ ác tính ở khối u vú phát hiện trên siêu âm.

2 Đánh giá mối liên quan giữa các dấu hiệu nghi ngờ ác tính của khối

u vú phát hiện trên siêu âm và đánh giá giai đoạn của ung thư vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành.

- Hình dạng và kích thước của vú ở phụ nữ rất thay đổi đặc biệt là khimang thai và cho con bú, thường có hình nón với phụ nữ chưa sinh Tuyến

vú nằm ngay phía trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi lớp mô mỡmỏng, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằngCooper [7]

- Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô

vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm

Trong đó thành phần mô tuyến được chia thành các thùy khôngđều, giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùychia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặcdài, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng củaống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểuthùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng các ống của mọitiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa [7]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú [7]

1.2 Phân loại mô bệnh học của UTV

Dựa vào tính chất có xâm lấn hay không, UTV được chia thành hai loại:

- Ung thư biểu mô ống dẫn sữa tại chỗ (DCIS): Là dạng ung thư biểu

mô không xâm lấn thường gặp, các tế bào u không lan đến các mô xungquanh mà được giới hạn bởi màng đáy của đơn vị ống tuyến tận, tuy khôngnguy hiểm đến tính mạng nhưng nếu không chữa trị có thể trở thành dạngung thư xâm lấn Nguy cơ tái mắc bệnh sau khi cắt bỏ u kết hợp với xạ trị là7- 13% [8]

Hình 1.2 Các giai đoạn tiến triển của UTV[9]

- Ung thư biểu mô xâm lấn: Các tế bào ung thư vượt ra khỏi màng đáycủa đơn vị ống tuyến tận, lan đến mô xung quanh, đến hạch bạch huyết hoặccác cơ quan xa khác Khối u thường có dạng hình sao bất thường, có thể kèmtheo DCIS Tiên lượng tùy vào giai đoạn của khối u

1.3 Một số tổn thương lành tính không điển hình có thể có các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm

- U xơ tuyến vú: là tổn thương lành tính phát triển trong các tiểu thùy ở

cuối tuyến vú, ống dẫn và các tế bào biểu mô Trên siêu âm thường hình bầu

dục với bờ rõ ràng, giảm âm hoặc đồng âm, thường có hướng song song vớimặt da Tuy nhiên, một nghiên cứu của Fornage và cộng sự cho thấy ¼ u xơcho hình ảnh là một khối giảm âm không đều kèm bóng cản âm phía sau khốihoặc tăng âm phía sau[9]

- Biến đổi xơ nang (Fibrocystic changes – FCC)

+ FCC thường gặp ở phụ nữ, chưa rõ nguyên nhân, có tính chất lànhtính, tuy nhiên có thể kết hợp với tăng sản không điển hình ống tuyến và tiểuthùy [10]

Trên siêu âm, FCC có thể cho các hình ảnh là nang đơn thuần, nanghỗn hợp, hoặc một cụm nang tập trung thành đám Khối đặc, tổn thương hỗn

hợp nang và đặc, các nốt vôi hóa có thể tạo nên tổn thương có cấu trúc giảm

âm không đồng nhất [9]

Ngoài ra, dấu hiệu nghi ngờ ác tính của khối u vú trên siêu âm còn cóthể có ở một số tổn thương lành tính khác như u nhú, áp xe vú….[9]

1.4 Vai trò của siêu âm vú trong chẩn đoán UTV

1.4.1 Siêu âm B- mode tuyến vú.

- Kỹ thuật siêu âm tuyến vú

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên

trên, bàn tay để ngửa dưới gáy, thở nhẹ nhàng, bộc lộ 2 tuyến vú Có thể kênhẹ vùng sau lưng để ngực bệnh nhân hơi nhô ra trước

+ Chuẩn bị máy siêu âm: máy siêu âm có đầu dò phẳng, tần số trung tâm

tối thiểu là 10 MHz, tần số cao nhất tối thiểu là 12MHz [6] [11] Trường nhìn:cần phải lấy độ sâu vừa đủ (mô vú, cơ ngực; không lấy màng phổi, phổi)

Chỉnh gain chuẩn: mô mỡ dưới da cần phải xám vừa, không được đen

+ Kỹ thuật siêu âm: Siêu âm từng bên vú có so sánh đối chiếu với bên

đối diện để chẩn đoán Đầu dò được quét khắp toàn bộ nhu mô tuyến vú,tránh bỏ sót tổn thương Khi thấy hình ảnh bất thường trên SA cần thay đổicường độ sóng âm để phân biệt rõ là nang hay khối đặc, thay đổi tiêu điểmsóng âm để có hình ảnh tổn thương là rõ nét nhất, thực hiện các mặt phẳngcắt ngang, dọc, chếch nhằm bộc lộ rõ tổn thương để đo kích thước khônggian ba chiều

Siêu âm B – mode tuyến vú phối hợp với chụp X quang tuyến vú đóngvai trò rất quan trọng trong việc đánh giá các khối u vú kể cả các khối u vúkhông sờ thấy trên lâm sàng giúp chẩn đoán sớm UTV, đặc biệt có giá trịtrong các trường hợp BN có các triệu chứng chảy dịch núm vú, tụt núm vú…Ngoài ra siêu âm vú còncó vai trò quan trọng trong các kỹ thuật như sinhthiết, hút chân không khối u vú duới hướng dẫn của siêu âm

Một số kỹ thuạt siêu âm khác:

- Siêu âm Doppler màu: Mục đích đánh giá sự tưới máu của mô u CácUTV thường có tăng sinh mạch, tuy nhiên một số tổn thương lahs tính kháccũng có hiện thượng này ví dụ ú nhú hay mô viêm

- Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú

Siêu âm đàn hồi là phương tiện kỹ thuật có giá trị trong việc đánh giá

độ cứng của tổn thương Có hai loại kỹ thuật ghi hình đàn hồi:

+ Siêu âm đàn hồi nén - Strain elastography

+ Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng - Shear wave

1.4.2 Khả năng dự báo ác tính theo phân loại BI-RADS ACR 2013 trên siêu âm tuyến vú [6]:

BI-RADS 0: chưa thể phân loại, cần phối hợp với một phương tiện chẩnđoán hình ảnh khác để đánh giá

BI-RADS 1: Không có tổn thương (0% ác tính)

BI-RADS 2: Các tổn thương lành tính (0% ác tính)

BI-RADS 3: Khả năng lành tính (≤ 2% ác tính)

BI-RADS 4 (4A, 4B, 4C): Tổn thương nghi ngờ (từ 2 – 95% ác tính)BI-RADS 5: Tổn thương rất nghi ngờ (≥ 95% ác tính)

BI-RADS 6: đã có kết quả mô bệnh học là UTV

1.5 Đặc điểm hình ảnh của 8 dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm

1.5.1 Bờ tua gai

Bờ tua gai: Bờ của khối u được đặc trưng bởi các đường sắc nét tỏa ra từ

nó, thường là dấu hiệu của bệnh ác tính, nhưng đặc điểm quan trọng là bờ của

nó không được giới hạn rõ ràng

Hình 1.3 Khối u vú có bờ tua gai [10]

1.5.2 Khối có hình dáng bất thường với bờ góc cạnh

Là những khối có hình dáng không phải hình tròn cũng không phải hìnhbầu dục, bờ của khối thường có hình ảnh gập góc

Hình 1.4 Khối có bờ góc cạnh [10]

1.5.3 Có bóng cản âm phía sau khối

Là hình ảnh khu vực phía sau so với khối xuất hiện tối hơn, bản chất do

sự suy giảm của sóng âm khi đi qua khối Ở các cạnh của khối cong, người tanhìn thấy sự thay đổi vận tốc sóng âm vì vậy sẽ tạo ra bóng cản âm mỏng ởrìa hai bên khối, tuy nhiên điều này không có ý nghĩa nên được phân biệt vớibóng trung tâm - là một tính chất đặc biệt của khối u

Hình 1.5 Khối có bóng cản âm phía sau [10]

1.5.4 Có thành phần giảm âm

Cấu trúc âm vang của khối thường được so sánh với lớp mỡ dưới da,được đặc trưng bởi âm vang kém hơn so với mỡ

Hình 1.6 Khối có thành phần giảm âm [10]

1.5.5 Hướng không song song (bao gồm khối tròn)

Khối tròn: là một khối có dạng hình cầu, hình quả bóng Nó có đườngkính trước sau bằng với đường kính ngang, để đủ điều kiện là một khối tròn,

nó phải là hình tròn trong các mặt cắt khác nhau

Hình 1.7 Khối có hình tròn [10]

Khối có trục không song song với mặt da

Trục dài của khối không song song với đường da Kích thước sau (dọc) lớn hơn kích thước ngang Những khối này cũng có thể có trục

trước-đi theo hướng xiên so với mặt da hoặc khối tròn không song song với trụccủa nó

Hình 1.8 Khối có trục dài không song song với mặt da [10]

1.5.6 Ống tuyến giãn nằm xung quanh khối u

Được biểu hiện bằng sự giãn nở của ống tuyến, các ống tuyến bị dãn nàytập trung quanh một khối u, thường từ một khối ác tính, hoặc sự hiện diện củakhối nội mô, ngoài ra có thể là huyết khối

Hình 1.9 Ống tuyến giãn quanh khối u10]

1.5.7 Nhiều thuỳ múi nhỏ

Bờ của khối u được đặc trưng bởi các gợn sóng chu kỳ ngắn, nhưng đặcđiểm quan trọng là nó không được giới hạn rõ ràng

Hình 1.10 Khối có bơ thùy múi nhỏ[10]

1.5.8 Vi vôi hoá nhỏ trong hoặc ngoài khối

Vi vôi hóa trong khối: Là những nốt tăng âm nhỏ nằm trong khối u,không có bóng cản âm, thường nhìn rõ hơn trên những khối có tính chấtgiảm âm