ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA ĐÔNG máu cơ bản và ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI lớn được GHÉP GAN

- Dựa theo kết quả các xét nghiệm cơ bản như PT/INR, aPTT, số lượngtiểu cầu và nồng độ fibrinogen.- Truyền máu theo đích goal- directed: phân tích tại chỗ chức năngđông máu và tiểu cẩ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGỌ VĂN THẢO

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA

ĐÔNG MÁU CƠ BẢN VÀ ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN

NGƯỜI LỚN ĐƯỢC GHÉP GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGỌ VĂN THẢO

ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA

ĐÔNG MÁU CƠ BẢN VÀ ROTEM TRÊN BỆNH NHÂN

NGƯỜI LỚN ĐƯỢC GHÉP GAN

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS Nguyễn Quốc Kính

HÀ NỘI - 2019

ASA American Society of Anesthesiologists

Phân loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

PT Prothrombin time

Thời gian prothrombinAPTT Activated partial thromboplastin time

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa

INR International normalized ratio

TEG Thrombo- Elasto- Graphie

ROTEM Rotational thromboelastometry

DIC Disseminated Intravácular Coagulation

Đông máu rải rác lòng mạch

OLT Orthotopic liver transpalnt

Ghép gan từ người cho chết não

PRS Postreperfusion syndrome

Hội chứng sau tái tưới máu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về quá trình đông- cầm máu trong cơ thể 3

1.1.1 Co mạch tại chỗ 3

1.1.2 Tạo nút tiểu cầu 3

1.1.3.Tạo cục máu đông 4

1.1.4 Co cục máu đông và tan cục máu đông 9

1.2 Chỉ định ghép gan 11

1.2.1 Chỉ định 11

1.2.2 Chống chỉ định 12

1.3 Những rối loạn ở bệnh nhân ghép gan 13

1.3.1 Giai đoạn phẫu tích 15

1.3.2 Giai đoạn vô gan 16

1.3.3 Giai đoạn tái tưới máu 16

1.3.4 Chống tiêu sợi huyết 18

1.4 Các xét nghiệm thăm dò đông- cầm máu: 18

1.4.1 Thăm dò đông máu- cầm cơ bản 18

1.4.2 Rotem 19

1.5 Các chế phẩm máu và hướng dẫn điều trị 31

1.5.1 Máu toàn phần 31

1.5.2 Khối hồng cầu 31

1.5.3 Huyết tương tươi đông lạnh 31

1.5.4 Cryoprecipitate 32

1.5.5 Khối tiểu cầu: 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu : 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 34

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.2.4 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 34

2.2.5 Các tiêu chí đánh giá khác 35

2.3 Tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu 35

2.3.1 Chuẩn bị bênh nhân trước mổ 35

2.3.2 Kỹ thuật tiến hành 36

2.4 Xử lí kết quả nghiên cứu 36

2.5 Đạo đức nghiên cứu 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung : 38

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI: 38

3.1.2 Tiền sử bệnh lý 38

3.1.3.Phân loại ASA 39

3.1.4 Mức độ nặng của bệnh lý gan 39

3.1.5 Nhóm máu của bệnh nhân 40

3.2 Diễn biến của các chỉ số đông máu theo thời gian 40

3.2.1 Diễn biến của các chỉ số đông máu cơ bản 40

3.2.2 Diến biến của các chỉ số ROTEM 40

3.3.1 Mối tương quan giữa PT và CT- EXTEM 42

3.3.2 Mối tương quan giữa aPTT và CT-INTEM 42

3.3.3 Mối tương quan giữa tiểu cầu và A10-EXTEM 43

3.3.4 Mối tương quan giữa fibrinogen và A10- EXTEM 43

3.3.5 Mối tương quan giữa CFT và fibrinogen 44

3.3.6 Mối tương quan giữa LYS30 và D-dimers 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2: Thang điểm Child- Pugh 14

Bảng 1.3: Xác định biên độ dao động 21

Bảng 1.4 Các thông số thường quy của ROTEM 23

Bảng 1.5 Các xét nghiệm ROTEM 24

Bảng 1.6: INTEM (S) 26

Bảng 1.7: HEPTEM (S) 27

Bảng 1.7: EXTEM (S) 28

Bảng 1.8: FIBTEM (S) 30

Bảng 1.9: APTEM (S) 31

Bảng 1.10: Phác đồ gợi ý xử trí rối loạn đông máu theo ROTEM 33

Bảng 2.1: Ý nghĩa của hệ số tương quan 37

Bảng 3.1 Đặc điểm chung 38

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý 38

Bảng 3.3 Phân loại ASA .39

Bảng 3.4: Mức độ nặng, biến chứng của bệnh lý gan .39

Bảng 3.5: Nhóm máu của bệnh nhân 40

Bảng 3.6: Diễn biến của các chỉ số đông máu cơ bản trong phẫu thuật ghép 40 Bảng 3.7: Diến biến của các chỉ số ROTEM trong phẫu thuật ghép 40

Bảng 3.8 Tình trạng giảm đông 41

Bảng 3.9 Tình trạng tăng đông 41 Y

Hình 1.1 Sơ đồ đông máu 7Hình 1.2: Nguyên lý đo đàn hồi đồ cục máu của ROTEM®delta 20Hình 1.3 Biểu diễn các giai đoạn quan trọng nhất khi hình thành cục máu

đông theo các chỉ số trong một TEMogram 22Hình 1.4: Ví dụ về đường cong phản ứng của ROTEM®delta 22Hình 1.5: Các thông số thường quy quan trọng nhất 25

Biểu đồ 3.1: Mối tương quan giữa PT và CT-EXTEM 42

Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa aPTT và CT-INTEM 42

Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa tiếu cầu và A10- EXTEM 43

Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa fibrinogen và A10- EXTEM 43

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa fibrinogen và CFT 44

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa D-dimers và LYS30 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép gan là một trong những thành tựu to lớn của y học Năm 1963,trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện tại Mỹ do nhómghép gan của T E Starzl, người nhận là bệnh nhi 3 tuổi bị teo đường mật vàchết trong mổ vì chảy máu ồ ạt do rối loạn đông máu [1].Ở Việt Nam, trườnghợp ghép gan đầu tiên là bệnh nhi 9 tuổi mắc teo đường mật bẩm sinh đã làmphẫu thuật Kasaki, nhận gan từ cha, được tiến hành phẫu thuật ghép tại Họcviện Quân Y do chuyên gia Nhật Bản giúp đỡ ngày 31/01/2004 [2] Kể từ đótới nay, hàng năm có hàng chục ca ghép ghép gan thành công từ người chosống và người cho chết não hàng năm, đặc biệt ở bệnh viện Việt Đức

Ghép gan là phẫu thuật thay thế toàn bộ gan bệnh bằng một phần (từngười cho sống) hay toàn bộ gan lành (từ người cho chết não) Ghép gan đượccoi là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan giai đoạncuối, đặc biệt là bệnh lý xơ gan mất bù hoặc có biến chứng [3].Bệnh nhânmắc bệnh gan mạn tính được biết đến là có một khả năng cầm máu bất thườngdẫn đến dễ bị mất máu nhiều trong phẫu thuật Ghép gan có liên quan đếnchảy máu lớn và làm thay đổi tình trạng huyết động của bệnh nhân Do đógiám sát tình trạng đông máu là bắt buộc đối với các giai đoạn khác nhau củaphẫu thuật ghép, đễ hướng dẫn truyền máu các chế phẩm máu Trái ngược vớixét nghiệm thăm dò chức năng đông cầm máu thường quy như số lượng tiểucầu, nồng độ fibrinogen, PT, APTT thường cho kết quả chậm, độ nhạy và độđặc hiệu không cao và có khi ít liên quan đến bệnh cảnh lâm sàng

Hiện nay, ba chiến lược điều trị đối với tình trạng chảy máu nghiêmtrọng là:

- Truyền các chế phẩm hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh, tiểucầu khối theo tỉ lệ 1:1:1

- Dựa theo kết quả các xét nghiệm cơ bản như PT/INR, aPTT, số lượngtiểu cầu và nồng độ fibrinogen.

- Truyền máu theo đích (goal- directed): phân tích tại chỗ chức năngđông máu và tiểu cẩu dựa vào đo độ quánh đàn hồi máu toàn phầnTEG/ROTEM [4]

ROTEM là xét nghiệm tại chỗ được cho là hữu ích trong việc dự đoántình trang đông máu trong chấn thương nặng, xuất huyết sản khoa và phẫuthuật tim mạch và ghép gan Theo Laura Smart và cs (2017), khi so sánhlượng máu mất và cần truyền trong phẫu thật ghép gan, ROTEM cho thấy sựgiảm đáng kể các chế phẩm máu cần truyền huyết tương tươi đông lạnh, khốihồng cầu hay tiều cầu Tuy nhiên cần truyền nhiều hơn tủa lạnh so với nhóm

sử dụng xét nghiệm đông máu thường quy [5]

Tại Việt Nam, do số lượng ghép gan còn hạn chế, nên chưa có nghiêncứu nào đánh giá cai trò của ROTEM trong phẫu thuật ghép gan Do vậy tôitiến hành đề tài “Đánh giá vai trò của các chỉ số đông máu ROTEM trongtheo dõi và hướng dẫn điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân người lớn đượcghép gan” với mục tiêu:

1 Diễn biến của các chỉ số đông máu và các rối loạn đông máu trong

phẫu thuật ghép gan.

2 Mối tương quan giữa chỉ số đông máu cơ bản và ROTEM trong

phẫu thuật ghép gan.

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về quá trình đông- cầm máu trong cơ thể

Cầm máu là những cơ chế hạn chế hoặc ngăn cản sự mất máu khi thànhmạch bị tổn thương Cầm máu có tính chất sinh mạng bởi vì sự chảy máu nếukhông được kiểm soát sẽ dẫn đến trụy tim mạch và chết Có 4 cơ chế tham giavào quá trình cầm máu hay người ta còn gọi là 4 giai đoạn: co mạch tại chỗ,tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông và tan cục máu đông

1.1.1 Co mạch tại chỗ

Khi thành mạch bị tổn thương, mạch máu lập tức co lại để làm giảm lưulương máu và hạn chế sự mất máu Co mạch là do sự co thắt của cơ trơn trongthành mạch tại chỗ và do các phản xạ giao cảm Trong các mạch máu nhỏ, comạch được duy trì nhờ sự giải phóng các chất gây co mạch do tiểu cầu bắtđầu kết tụ lại ở vị trí tổn thương và giải phóng ra Một trong những chất đó làserotonin Co mạch làm hạn chế lượng máu chảy và tạo điều kiện hình thànhnút tiểu cầu

1.1.2 Tạo nút tiểu cầu

Các tế bào tổn thương của thành mạch giải phóng ra ADP ADP hấp dẫntiểu cầu đến tiếp xúc với các sợi collagen được bộc lộ ở thành mạch Các tiểucầu trở lên hoạt hóa và khử hạt, giải phóng ADP, serotonin và những yếu tốtiểu cầu cần cho sự đông máu Sự giải phóng ADP của tiểu cầu hấp dẫn thêmcác tiểu cầu khác, làm chóng phồng lên và trở lên kết dính (tiểu cầu hoạt hóa).Một số lớn tiểu cầu kết tụ ở chỗ tổn thương tạo thành nút tiểu cầu để bịtmiệng vết thương và tạo ra một bộ khung cho cục máu đông hình thành Cáctiểu cầu hoạt hóa cũng giải phóng ra thromboxan A2, một số chất gây co mạchrất mạnh và kết tụ tiểu cầu, đồng thời cũng giải phóng ra prostaglandin E2,một chất kết dính tiểu cầu Khi nút được tạo ra máu sẽ ngừng chảy đối vớinhững tổn thương nhỏ và tạo điều kiện để hình thành cục máu đông

1.1.3.Tạo cục máu đông

Đông máu phát triển trong vòng 15 đến 20 giây nếu là tổn thương nặng

và trong 1đến 2 phút nếu là tổn thương nhẹ Những chất hóa học do thànhmạch tổn thương và do tiểu cầu giải phóng ra sẽ cùng với các yếu tố đôngmáu trong huyết tương khởi động quá trình đông máu Nếu vết thương khôngquá rộng, trong vòng 3 đến 6 phút, cục máu đông sẽ bịt kín chỗ tổn thươngmột cách vững chắc

Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thànhthể đặc (cục đông) do sự chuyển fibrinogen, một protein hòa tan của huyếttương thành các sợi fibrin không hòa tan dưới tác dụng của trombin Các sợifibrin kết lại với nhau thành một mạng lưới giam giữ các tế bào máu và huyếttương tạo ra cục máu đông

Đông máu là một chuỗi các phản ứng hóa học của các yếu tố đông máu

có trong huyết tương, các mô tổn thương và tiểu cầu

1.1.3.1 Các yếu tố đông máu

Hầu hết các yếu tố đông máu có trong huyết tương dưới dạng tiền chấtkhông hoạt động Một khi được hoạt hóa nó sẽ đóng vai trò của một enzym xúctác cho sự hoạt hóa của yếu tố đông máu khác làm cho các phản ứng của đôngmáu xảy ra theo kiểu dây chuyền cho đến khi mạng lưới fibrin được tạo ra

Theo danh pháp Quốc Tế, các yếu tố đông máu được đặt tên bằng cácchữ số La Mã, ngoài những tên gọi thông thường của chúng

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu.

Danh pháp Quốc Tế Tên thông thường Nơi khu trú

Ion calciProaccelerinYếu tố không bềnProconvertinYếu tố bền vữngYếu tố chống hemophilia AYếu tố ChristmasYếu tố chống hemophilia B

Yếu tố Stuart Yếu tố Stuart – ProwerTiền Tromboplastin huyết

tươngYếu tố chống hemophilia CYếu tố HagemanYếu tố tiếp xúcYếu tố ổn định fibrinYếu tố III của tiểu cầu

Huyết tươngHuyết tươngMôHuyết tươngHuyết tươngHuyết tương

Huyết tươngHuyết tươngHuyết tươngHuyết tươngHuyết tương

Huyết tươngTiểu cầu

1.1.3.2 Các giai đoạn của quá trình đông máu.

Các chuỗi phản ứng hóa học của đông máu được chia thành ba giai đoạn(hình 1.1):

1.1.3.2.1 Giai đoạn tạo protrombinase (cũng được gọi là tromboplastin hoạt

động hoặc yếu tố chuyển protrombin): giai đoạn này bắt đầu khi máu tiếp xúcvới mô tổn thương (con đường ngoại sinh) hoặc được khởi động khi tiếp xúcvới mô tổn thương (con đường nội sinh).

- Đông máu ngoại sinh: khi máu tiếp xúc với mô tổn thương, yếu tố IIIcủa mô được giải phóng ra sẽ tương tác với yếu tố VII có trong huyết tương

và ion calci tạo thành một tác nhân hoạt hóa yếu tố X Yếu tố X hoạt hóa (Xh)với sự có mặt của ion calci, tương tác với yếu tố V trên các hạt mixenphospholipid của mô tạo ra phức hợp protrombinase

- Đông máu nội sinh: có thể xảy ra bên trong hoặc bên ngoài cơ thể vớibước đầu tiên là sự hoạt hóa của yếu tố XII Trong cơ thể, sự hoạt hóa của yếu

tố XII xảy ra khi tiếp xúc với collagen, fibrin, màng tiểu cầu trong quá trìnhkết tụ tiểu cầu Yếu tố XII cũng có thể hoạt hóa trong một số trạng thái nhưstress, lo lắng, sợ hãi, Ở bên ngoài cơ thể (trong ống nghiệm) yếu tố XIIđược hoát hóa khi máu tiếp xúc với bề mặt lạ Yếu tố XIIh xúc tác cho sựhoạt hóa của yếu tố XI Với sự có mặt của ion calci, yếu tố XIh sẽ hoạt hóayếu tố IX Yếu tố IXh tương tác với yếu tố VIIIh trên bề mặt các hạt mixenphospholipid của tiểu cầu, với sự có mặt của ion calci, tương tác với yếu tố Vtrên bề mặt các hạt mixen phospholipid tiểu cầu tạo ra phức hợpprotrombinase như con đường ngoại sinh

Hình 1.1 Sơ đồ đông máu

1.1.3.2.2 Giai đoạn chuyển protrombin thành trombin

Protrombin là một globulin có trong huyết tương và do gan sản xuất Nó

là tiền chất không hoạt động của một enzym tiêu protein rất mạnh là trombin.Với sự có mặt của ion calci, protrombinase sẽ chuyển protrombin thànhtrombin Lúc đầu, sự chuyển protrombin xảy ra rất chậm để tạo ra một lượngtrombin cần cho máu đông Sau đó trombin sẽ làm tăng tốc độ của quá trìnhtạo ra bản thân nó bằng cách hoạt hóa yếu tố V và yếu tố VIII Yếu tố VIIIh làthành phần của phức hợp enzym hoạt hóa yếu tố X Yếu tố Vh là thành phầncủa protrombinase Như vậy cả hai yếu tố này góp phần làm tăng quá trìnhchuyển protrombin thành trombin Trombin cũng hoạt hóa yếu tố XIII để ổnđịnh mạng lưới fibrin

1.1.3.2.3 Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin

Fibrinogen là một protein hòa tan trong huyết tương, do gan sản xuất.Trombin chuyển fibrinogen thành sợi fibrin đơn phân Sau đó các fibrin đơnphân tự trùng hợp hóa tạo thành mạng fibrin không hòa tan Trombin cũnghoạt hóa yếu tố XIII Yếu tố XIIIh, với sự có mặt của ion calci làm mạng lướifibrin trở nên ổn định nhờ các dây nối đồng hóa trị giữa các sợi fibrin

1.1.3.3 Mối liên quan giữa đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh

Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu được khởi động đồng thời bởi

cả hai con đường: tromboplastin của mô khởi động con đường ngoại sinhtrong khi sự tiếp xúc của yếu tố XII và tiểu cầu với các sợi collagen củathành mạch khởi động con đường nội sinh

Mối liên hệ giữa hai con đường thể hiện ở tác dụng của trombin làm hoạthóa các yếu tố trong cơ chế nội sinh Khi trombin hoạt hóa yếu tố VIII nócũng tác dụng trực tiếp trên tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tụ với nhau và giảiphóng ra các hạt chứa những gây đông ở dạng chưa hoạt động Như vậy sựkhởi động của con đường đông máu ngoại sinh cũng gây hoạt hóa con đườngnội sinh

Khi máu được lấy vào trong ống nghiệm thì đông máu trong ống nghiệmchỉ thực hiện theo cơ chế nội sinh do yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hóa khitiếp xúc với thành ống nghiệm Nếu thành ống nghiệm được tráng silicon,thời gian đông máu sẽ kéo dài tới 1 giờ hoặc hơn nữa

Đông máu trong lòng mạch đôi khi là do một số yếu tố làm hoạt hóa conđường nội sinh Ví dụ các phản ứng kháng nguyên – kháng thể có thể phátđộng quá trình đông máu Một số thuốc chỉ được đưa vào hệ tuần hoàn cũnggây đông máu

Sự khác nhau quan trọng giữa con đường nội sinh và ngoại sinh là ở chỗcon đường ngoại sinh một khi được phát động có bản chất bùng nổ, tốc độ

của phản ứng đông máu chỉ bị giới hạn bởi lượng tromboplastin của mô docác mô tổn thương giải phóng và bởi số lượng của các yếu tố X, VII, V trongmáu Với những chấn thương nặng của các mô, đông máu xảy ra chỉ trongvòng 15 giây trong khi con đường nội sinh diễn ra với tốc độ chậm hơn rấtnhiều, thường là cần thời gian từ 1 đến 6 phút mới gây ra đông máu

1.1.4 Co cục máu đông và tan cục máu đông

1.1.4.1 Co cục máu đông

Ít phút sau khi cục đông được hình thành, nó bắt đầu co lại và giải phónghầu hết các dịch trong cục đông trong vòng 20 đến 60 phút Dịch đó gọi làhuyết thanh Huyết thanh chính là huyết tương đã bị lấy đi fibrinogen và hầuhết các yếu tố đông máu khác, do đó huyết thanh không đông được

Tiểu cầu rất cần cho sự co cục máu Nếu cục đông không co lại đượcchứng tỏ số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm Vai trò của tiểu cầu nhưsau: tiểu cầu làm cho các sợi fibrin gắn chặt vào nhau Ngoài ra tiểu cầu bịgiam trong mạng lưới fibrin tiếp tục giải phóng ra yếu tố ổn định fibrin Yếu

tố này tạo ra nhiều dây nối bắt chéo giữa các sợi fibrin ở cạnh nhau Bản thântiểu cầu tham gia trực tiếp vào sự co cục máu bằng cách hoạt hóatrombosthenin Các protein co này làm co các gai tiểu cầu đang gắn vàofibrin Tất cả các hiện tượng trên có tác dụng ép mạng lưới fibrin lại làm cho

nó nhỏ hơn và huyết thanh bị tiết ra ngoài Sự co cục máu đông được hoạt hóabởi trombin và các ion calci Ion calci do tiểu cầu giải phóng

Sự co cục máu đông kéo các bề mặt vết thương lại làm lòng mạch máuđược mở ra nếu trước đó nó bị tắc nghẽn bởi cục đông làm cho sự lưu thôngcủa máu trở lại bình thường, kích thích sự sửa chữa các mô tổn thương và làmtan cục máu đông

1.1.4.2 Tan cục máu đông – Vai trò của plasmin

Trong huyết tương có một euglobulin gọi là plasminogen Khi được hoạt

hóa nó sẽ trở thành plasmin Plasmin là enzym tiêu protein giống trypsin cótác dụng tiêu hóa các sợi fibrin và tiêu hóa cả các chất khác ở chung quanhnhư fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, yếu tố II và yếu tố XII Khi plasminđược hình thành bên trong cục máu đông nó có thể làm tan cục đông và pháhủy nhiều yếu tố đông máu có thể gây chảy máu.

1.1.4.2.1 Sự hình thành plasmin và sự tan cục máu đông

Khi cục đông được hình thành, một lượng lớn plasminogen bị giam giữtrong cục đông cùng với những protein khác của huyết tương Các mô tổnthương và nội mô mạch máu giải phóng ra một chất hoạt hóa rất mạnh gọi làchất hoạt hóa plasminogen của mô Khoảng một ngày sau khi máu đông, chấthoạt hóa này có tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin và làm tan cụcđông Nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn do các cục đông có thể được khaithông trở lại nhờ cơ chế này Ngày nay các chất hoạt hóa plasminogen đãđược tổng hợp bằng kĩ thuật tái tổ hợp gen và được dùng để điều trị huyếtkhối mạch vành

1.1.4.2.2 Chất ức chế plasmin: a 2 -antiplasmin

Plasmin không chỉ tiêu hóa fibrin mà con tiêu hóa fibrinogen và một sốyếu tố đông máu khác Tuy nhiên, máu cũng chứa một yếu tố khác gọi là a2-antiplasmin, yếu tố này gắn với plasmin và ức chế tác dụng của plasmin

1.1.4.2.3 Ý nghĩa của hệ thống plasmin

Sự tan cục máu đông cho phép làm sạch những cục máu đông hìnhthành ở các mô trong một số ngày Tuy nhiên, đôi khi nó cũng làm cho vếtthương của mạch máu đã được bịt bằng cục máu đông mở miệng trở lại Mộtchức năng đặc biệt quan trọng của hệ thống plasmin là lấy những cục đông rấtnhỏ từ hàng ngàn mao mạch ngoại vi có thể gây tắc mạch nếu như không có

cơ chế dọn sạch chúng đi [6]

1.2 Chỉ định ghép gan [3]

1.2.1 Chỉ định

Có nhiều phân loại khác nhau về chỉ định ghép gan, trong đó có phânloại của O’Leavy là đầy đủ và đơn giản

- Suy gan cấp nguy kịch

- Xơ gan và các biện chứng khác:

+ Cổ chướng

+ Bệnh não gan

+ Giảm chức năng chuyển hóa

+ Ung thư gan

+ Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch của

- Biến chứng toàn thân của bệnh gan mạn tính:

+ Hội chứng gan – phổi

+ Tăng áp lực cửa – phổi

- Các bệnh lý gan liên quan chuyển hóa:

+ Suy giảm a1-antitrypsin

- Suy gan cấp nguy kịch:

+ Virus: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, nonA-E, HSV, CMV, HZV

+ Ngộ độc: Acetaminophen, NSAIDS, isoniazid, chất độc công nghệ, nấm + Khác: chuyển hóa, tăng tưới máu, nhiễm mỡ, viên gan tự miễn,nguyên nhân ngoại khoa.

- Bệnh gan mạn tính dẫn đến xơ gan

+ Tắc mật: xơ đường mật nguyên phát, xơ gan mật

+ Tế bào: viên gan virus ( B+D, HCV, non A non B), Bệnh gan dorượu, viên gan tự miễn, bệnh chuyển hóa v.v

Theo thống kế tại Mỹ năm 2005 [13], các chỉ định của ghép gan gồm: xơgan (42%); bệnh gan do rượu (20%); suy gan cấp (6%), xơ gan mật (5%), xơđường mật nguyên phát (5%), ung thư gan (2%) và nguyên nhân khác (20%)

1.2.2 Chống chỉ định

Ghép gan được coi là chống chỉ địng khi không đạt được kết quả tốt sauđiều trị hoặc thời gian sống thêm ngắn

Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh lý ác tính ngoài gan tiến triển

- U gan ác tính đã xâm nhiễm mạch máu hoặc u lan tỏa

- Bệnh lý nhiễm trùng nặng ngoài gan

- Nghiện rượu hoặc các chất khác

- Bệnh lý tim mạch hô hấp nặng

- Yếu tố tâm lý xã hội không đảm bảo sau ghép gan

- Kỹ thuật phức tạp hoặc giải phẫu bất thường

- Chết não

Chống chỉ định tương đối:

- Tuổi cao

- Ung thư đường mật

- Huyết khối tĩnh mạch cửa

- Nhiễm trùng mạn tính

- HIV.

- Tiền sử mắc bệnh ác tính

- Rối loại tâm thần

- Không có sự trợ giúp về mặt xã hội

1.3 Những rối loạn ở bệnh nhân ghép gan [7]

Bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối thường có rối loạn chức năngthứ phát hầu như ở tất cả các hệ thống cơ quan khác và ảnh hưởng nghiêmtrong trong quá trình gây mê hồi sức, đặc biệt là vấn đề đông máu vì gan cóchức năng chủ yếu trong qua trình đông máu

Thiếu máu thường xảy ra do bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, hoặcchảymáu, là phổ biến Khiếm khuyết đông máu do nhiều nguyên nhân baogồmkhiếm khuyết số lượng và chất lượng tiểu cầu, giảm tổng hợp các yếu tốđông máu và các chất ức chế của chúng, thiếu vitamin K, tổng hợp các yếu tốđông máu bất thường, giảm độ thanh thải của các yếu tố kích hoạt, tăng phânhủy và đông máu rải rác (DIC) [8]

Sự tiêu hủy tiểu cầu tại lách làm giảm số lượng tiểu cầu trong máu và lànguyên nhân chính của giảm tiểu cầu Nồng độ thrombopoietin thấp-mộtcytokine sản xuất gan chịu trách nhiệm hình thành tiểu cầu, cũng có thể

đóng một vai trò [9] Nhiễm trùng huyết (ức chế tủy xương) hoặc DIC (tiêu

thụ) cũng có thể dẫn đếnđến số lượng tiểu cầu thấp Mặc dù một khiếmkhuyết chức năng của sự kết tập tiểu cầu đã được mô tả nhưng ý nghĩa lâm

sàng của nó là không rõ ràng [10] Tất cả các yếu tố đông máu, ngoại trừ yếu

tố von Willebrand đều được tổng hợp ở gan Hậu quả là ở bệnh nhân suy gan,

có mức độ thấp của tất cả các yếu tố ngoại trừ fibrinogen, một chất phản ứnggiai đoạn cấp tính và yếu tố VIII Giảm mức độ fibrinogen và yếu tố VIII chothấysự hiện diện của tiêu sợi huyết nguyên phát hoặc DIC Thời gianprothrombin kéo dài (PT)tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh gan

và là một trong những biến thường gặpđược sử dụng như một dấu hiệu tiên

lượng về nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm Child- Pugh (Bảng 1.1) [11].

Sựtiêu sợi huyết có thể xảy ra, gây ra bởi nồng độ antiplasmin thấp và khôngđầy đủgiải phóng mặt bằng chất hoạt hóa plasminogen mô Cho dù tiêu sợihuyết là chính haygây ra bởi sự kích hoạt đông máu (DIC cấp thấp) đang gây

tranh cãi [12] Sử dụngcác xét nghiệm chuyên biệt, bao gồm

thrombin-antithrombin và plasmin-a2-antiplasminphức hợp, một điều kiện gọi là đôngmáu nội mạch tăng tốc vàtiêu sợi huyết đã được xác định ở 30% bệnh nhânmắc bệnh gan giai đoạn cuối.Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng của DIC về mộtyếu tố khởi phát (ví dụ: phẫu thuật, nhiễm trùng huyết,hoặc sốc) và các xétnghiệm tương ứng (tăng PT, thời gian thromboplastin một phần và số lượngtiểu cầu) Việc sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết, thường gặp trongOLT,chống chỉ định ở bệnh nhân mắc DIC

Bảng 1.2: Thang điểm Child- Pugh

>3

>50

Thời gian Prothrombin (s) 1-4

>55%

4-1045%-55%

1.3.1 Giai đoạn phẫu tích

Giai đoạn phẫu tích bắt đầu kể từ lúc rạch da và kết thúc với sự kẹp tĩnh

mạch cửa, tĩnh mạch tĩnh mạch chủ dưới và động mạch gan Giai đoạn nàyliên quan đến mổ xẻ, bộc lộ gan và cuống gan Với bụng có nhiều dịch cổtrướng, hạ kali máu thường xảy ra Giảm thể tích tuần hoàn cần nhận biết sớm

và điểu trị sớm bằng dịch keo nhằm duy trì tiền gánh Do có rối loạn đôngmáu từ trước, huyết tương tươi đông lạnh được chỉ định ngay sau khi rạch,mặc dù một số tác giả cho rằng không cần thiết của huyết tương tươi đônglạnh trong OLT Thromboelastography hoặc xét nghiệm tiêu chuẩn trongphòng thí nghiệm (thời gian prothrombin, fibrinogen và số lượng tiểu cầu)được sử dụng để hướng dẫn điều chỉnh rối loạn đông máu Các tác giảkháckhông đồng ý với tiền đề rằng theo dõi đông máu có liên quan đến máuyêu cầu truyền sản phẩm trong OLT Những khác biệt trong truyền máu yêucầu không được tính bởi sự thay đổi mất máu trong quá trình phẫu thuật Tiêusợi huyết là bất thường trong giai đoạn này, vì vậy truyền cryoprecipit thườngkhông cần thiết Hạ natri máu không nên sửa chữa nhanh chóng Sự gia tăng21-32 mEq / L của Natri máu có liên quan đến sự phân hủy myelin trong mộtbáo cáo, trong khi tăng 16 mEq / L không Nhiễm độc Citrate, hạ canxi máuion hóa do kết quả từ việc truyền các sản phẩm máu giàu citrate trong trườnghợp gan không có chức năng, được tránh bằng cách sử dụng canxi clorua HạMagie máu cũng là kết quả của truyền citrat, nhưng giá trị của magiê ion hóadần dần trở lại bình thường sau khi tái ghép mảnh ghép Ý nghĩa lâm sàng củađiều này vẫn còn chưa rõ, nhưng chức năng tim mạch có thể bị ảnh hưởng.Điều trị hạ kali máu là tốt nhất nên tránh, đặc biệt là để chuẩn bị cho tái tướimáu và tăng kali huyết thanh liên quan Bổ sung glucose thường không đượcyêu cầu ngoại trừ ở bệnh nhân nhi hoặc những người nặng bệnh, chẳng hạnnhư suy gan tối cấp Việc duy trì lượng nước tiểu là cần thiết; tuy nhiên, việc

sử dụng dopamine liều thấp vì lý do này chưa được chứng minh Hạ thânnhiệt nên tránh, cần theo dõi nhiệt độ trung tâm Chảy máu trong thời gian

nàyliên quan đến mức độ rối loạn đông máu từ trước, sự hiện diện và mức độnghiêm trọng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thời gian và độ phức tạp củaphẫu thuật Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của sự kết dính từ phẫuthuật bụng trước có thể làm tăng đáng kể sự phức tạp của giai đoạn phẫu tích.

1.3.2 Giai đoạn vô gan

Giai đoạn vô gan bắt đầu với sự tắc nghẽn của dòng máu vào ganvà kếtthúc với tái cấu trúc ghép Kẹp chéo của tĩnh mạch trên gan vàtĩnh mạch chủ(IVC) làm giảm tiền gánh tới 50% Shunt tạm thời (VVB), giữa tĩnh mạch của

và tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm ứ đọng và cải thiện áp lực tưới máu thận,giảm bớt tắc nghẽn ở lách và làm giảm toan chuyển hóa Việc sử dụng VVBkhông phải là không có rủi ro Thuyên tắc khí,huyết khối và chất độc có thểgây tử vong hoặc dẫn đếntỷ lệ mắc bệnh đáng kể VVB không được sử dụngthống nhất tại tất cả các trung tâm Cắt gan được theo dõi bằng cầm máu vànối mạch của IVC đoạn trong và trên gan và tĩnh mạch cửa

Mặc dù không có sự sản xuất yếu tố đông máu trong quá trình điềutrịgiai đoạn, mất máu thường được giới hạn bởi kẹp mạch máu của mạch máuvàogan Tuy nhiên, tiêu sợi huyết có thể bắt đầu trong giai đoạn này, dokhông

có chất ức chế hoạt hóa plasminogen do gan sản xuất, dẫn đến kích hoạtplasminogen mô Việc sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết khác nhau giữa cáctrung tâm

1.3.3 Giai đoạn tái tưới máu

Tái cấu trúc gan mới thông qua tĩnh mạch cửa bắt đầu giai đoạn gan mới.Tái tưới máu có liên quan đến sự gia tăng đột ngột kali và hydro, tăng tiềngánh và giảm sức cản mạch hệ thống và huyết áp Hạ thân nhiệt, theo dõithông qua một tập trungđặt ống thông, là một dấu hiệu cho sự hiện diện củadòng chảy ghép vào tuần hoàn Tăng kali máu đe dọa tính mạng, có thể pháthiện lâm sàng bằng những thay đổi trongđiện tâm đồ, yêu cầu điều trị kịp

thời Canxi clorua và natri bicarbonatelà những thuốc được lựa chọn để điềutrị cấp tính của tăng kali máu Nếu thời gian cho phép, albuterol và insulincũng có hiệu quả Lọc máu trong phẫu thuật nênđược xem xét sớm trong thủtục cho bệnh nhân thiểu niệu với nồng độ kali tăng cao.

Dấu hiệu của hội chứng tái tưới máu (PRS) là hạ huyết áp hệ thốngvàtăng huyết áp phổi xảy ra trong vòng 5 phút đầu sau khi tái tưới máucủa mảnhghép Khoảng một trong ba bệnh nhân trải qua OLT có ý nghĩa sâu sắchạhuyết áp sau khi tái tưới máu Nguyên nhân là không chắc chắn, nhưng một

số yếu tố,chẳng hạn như tăng kali máu, nhiễm toan, hạ thân nhiệt, thuyên tắc(không khí hoặc huyết khối) vàcác chất hoạt tính, đã được liên quan Tất cảcác trường hợp PRS, được định nghĩa là máu trung bìnháp lực nhỏ hơn 60

mm Hg, xảy ra ở những người hiến dưới mức tối ưu với thiếu máu cục bộ lớnhơn 6 giờ Trong nghiên cứu này, người cho tạng dưới mức tối ưu được xácđịnh theo độ tuổitrên 50 tuổi, có tiền sử ngừng tim, hạ huyết áp, cần dùngthuốc tăng co bóp liều cao, ICU ở lại lâu hơn 5 ngày hoặc tăng hàm lượng mỡtrong gan Trong nghiên cứu này,mức độ phản ứng sau phản ứng K + cao hơn(ở mức 1 và 5 phút) nhiệt độ sau tái tưới máu thấp hơn (lúc 1 phút) trongnhóm PRS

Nhìn chung, bệnh lý động mạch gan và tái tạo đường mậtthực hiện saukhi tái tưới máu tĩnh mạch, mặc dù ở bệnh nhân nhi, động mạchanastomosis

có thể được hoàn thành trước khi tái tưới máu Dấu hiệu của chức năng ghépmàcó thể được quan sát trong phòng mổ bao gồm giảm nhu cầu canxi,cảithiện tình trạng toan, tăng lượng nước tiểu, tăng nhiệt độ trung tâm vàsảnlượng mật từ mảnh ghép

1.3.4 Chống tiêu sợi huyết

Tiêu sơi huyết là nghiêm trọng nhất sau khi tái tưới máu và được gây ra

bởi sự gia tăng đột ngột các chất kích hoạt plasminogen mô từ giải phóng tếbào nội mô ghép Thuốc chống tiêu sợi huyết và cryoprecipit có thể được yêucầu Trong các nghiên cứu thực hiện trước 1997, lợi ích của thuốc chống tiêusợi huyết đối với OLT, thường được định nghĩa là giảm mất máu và truyềnmáu Gần như tất cả các nghiên cứu này đã đánh giá aprotinin Ngược lại, axittranexamic và axit e-aminocaproic không được sử dụng rộng rãi Năm 2001,một nghiên cứu ngẫu nhiên, có làm mù từ Mayo Clinic cho thấy giảm nhu cầuhồng cầu (trung bình 5 đơn vị so với 7 đơn vị) vớiaprotinin so với giả dược.Nghiên cứu đa trung tâm châu Âu của Aprotinin trong ghép gan (EMSALT)cũng cho thấy giảm sử dụng hồng cầu với cả liều cao (2 đơn vị ức chế 10^6kallikrein [KIU] tiếp theo là 1x10^6 KIU / giờ) và liều thường xuyên (2x10^6liều tải KIU theo sau là 0,5x 10^6 KIU / giờ) của aprotinin so với giả dược(hồng cầuyêu cầu 1500 mL so với 1750 mL so với 2450 mL) Các tác giảkhác báo cáo không có sự khác biệt về sự phổ biến của các sự kiện huyết khốitrong nhóm aprotinin so với nhóm đối chứng Nó đã được ghi nhận rằng babệnh nhân có huyết khối động mạch gan xảy ra trong nhóm kiểm soát Ba sựkiện có thể liên quan đến các vấn đề kỹ thuật phẫu thuật, trong khi biến cốhuyết khối trong nhóm aprotinin (thuyên tắc phổi, tắc động mạch vành phải)không có Không rõ liệu thuốc chống tiêu sợi huyết có làm tăng nguy cơ củacác sự kiện huyết khối Tiêu sợi huyết là một sự kiện không thể đoán trước vànhững nguy cơ của việc điều trị cũng chưa được làm sáng tỏ.

1.4 Các xét nghiệm thăm dò đông- cầm máu:

1.4.1 Thăm dò đông máu- cầm cơ bản:

1.4.1.1 Thời gian prothrombin (PT):

Là xét nghiệm kiểm tra đông máu ngoại sinh Kết quả có thể phản ánhbằng thời gian, tỷ lệ % phức hợp prothrombin so với người bình thường haychỉ số INR (international Normalized Ratio) là chỉ số giữa PT của bệnh nhân

so với PT bình thường (có tính hệ số của từng loại sinh phẩm theo quy định

quốc tế) Bình thường PT từ 11-13 giây, tỷ lệ prothrombin từ 70-140%, INR

từ 0,9-1,1 PT kéo dài trong giảm một hay nhiều yếu tố phụ thuộc phức hệprothrombin (bệnh suy gan, đông máu rải rác, thiếu vitamin K, điều trị bằngthuốc kháng vitamin K, ) Xét nghiệm này cũng được sử dụng để theo dõiđiều trị thuốc kháng đông dẫn xuất coumarin

1.4.1.2 Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT):

Xét nghiệm tương tự thời gian Howell nhưng không có sự tham gia củatiểu cầu APTT bình thường từ 27 đến 35 giây tùy theo lobo và kỹ thuật Xétnghiệm APTT cần thực hiện kèm mẫu chứng và kết quả coi là kéo dài khi xétnghiệm của bệnh nhân kéo dài trên 8 giây so với chứng hay tỷ lệ nội sinh dogiảm hoạt tính một hay nhiều yếu tố (như hemophilia), có kháng đông lưuhành, điều trị bằng heparin

1.4.1.3 Định lượn fbrinogen

Bình thường nồng độ fibrinogen 2-5g/l Nồng độ tăng trong viêm, nhiễmtrùng, giảm trong mất sợi huyết

1.4.1.4 Số lượng tiểu cầu

- Có rất nhiều phương pháp đếm (với các loại dung dịch đếm và cáchtính kết quả khác nhau); tuy nhiên hiện nay phổ biến ở các bệnh viện (từtuyến tỉnh trở lên) là đếm bằng máy Với phương pháp đếm máy có một số ưuđiểm là: chính xác hơn, đặc biệt là ở các trường hợp có số tiểu cầu giảm rấtthấp (<10x109 /l); tuy nhiên cần lưu ý: số lượng tiểu cầu là chỉ số rất dễ bị ảnhhưởng do điện, do dung dịch đêm, do sự trục trặc của bộ phận rửa

- Trị số bình thường của tiểu cầu là: 150 ~ 350 x 109 /l

1.4.2 Rotem

1.4.2.1.Nguyên lý đo của ROTEM:

Công nghệ đo đã được cấp bằng sáng chế của ROTEM® dựa trên mộtcốc hìnhtrụ (cup) cố định và một trục (pin) thẳng đứng quay đảo chiều (Hình 1-1)

Trục được hỗ trợ bởi một vòng bi độ chính xác cao và quay sang trái vàsang phải qua một góc 4.75 ° Sự xoay của trục được điều khiển bởi một

motor kết nối với trục thông qua một lò xo đàn hồi.

Để đo đạc, ống nhựa dùng một lần có đường kính 6mm được lồng vàotrục và mẫu máu được cho vào cốc dùng một lần có đường kính 8mm và sau

đó được đưa lên kênh đo Sau đó ống nhựa được nhúng vào mẫu máu

Sự quay của trục được xác định bằng quang học thông qua một tấmgương tại phần trên của trục, một nguồn sáng bằng diode và một cảm biếnquang học nhạy sáng (CCD chip) Nếu không có cục máu đông, sự di chuyển

sẽ không bị cản trở Khi cục máu đông hình thành và bám giữa ống và bề mặtcốc, sự di chuyển sẽ bị cản trở

Kết quả là sự cân bằng giữa độ căng của lò xo và độ căng của cục máuđông Khi cục máu đông trở nên rắn chắc hơn, biên độ dao động của trục sẽ bịgiảm đi

Kết quả đo được sẽ được tính toán bằng một phần mềm đặc biệt

Hình 1.2: Nguyên lý đo đàn hồi đồ cục máu của ROTEM ® delta