NGUYỄN THỊ HỒNGNGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG NĂM 2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2019...
Trang 1NGUYỄN THỊ HỒNG
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG NĂM 2017
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hà Nội - Năm 2019
Trang 2NGUYỄN THỊ HỒNG
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG NĂM 2017
Chuyên ngành: Phụ khoa
Mã số : 60720131
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS CUNG THỊ THU THỦY
Hà Nội - Năm 2019
Trang 3PTNS : Phẫu thuật nội soi
TGPT : Thời gian phẫu thuật
Trang 4
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu , sinh lý, mô học của buồng trứng 3
1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3
1.1.2 Sinh lý 4
1.1.3 Mô học 4
1.2 Phân loại khối u buồng trứng 5
1.2.1 Nang cơ năng 5
1.2.2 Các cấu trúc không tân lập tại phần phụ 5
1.2.3 Các cấu trúc tân lập 5
1.3 Chẩn đoán u nang buồng trứng 6
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 6
1.3.2 Cận lâm sàng 7
1.4 Biến chứng của u nang buồng trứng 9
1.4.1 Xoắn u nangn 9
1.4.2 Vỡ u nang 9
1.4.3 Chảy máu trong nang 9
1.4.4 Nhiễm trùng 9
1.4.5 Chèn ép 9
1.5 Sơ lược lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi trên thế giới 9
1.6 Ứng dụng của phẫu thuật nội soi vào Việt Nam 10
1.7 Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng 11
1.7.1 Chỉ định 11
1.7.2 Chống chỉ định 11
Trang 5Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1 Đối tượng nghiên cứu 15
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15
2.2 Phương pháp nghiên cứu 15
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 15
2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 16
2.3.1 Xác định các biến số nghiên cứu 16
2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 17
2.3.3 Xử lý số liệu 17
2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 17
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 18
3.1.1 Tình hình u nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi 18
3.1.2 Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu 18
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 19
3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp 19
3.1.5 Tiền sử sinh đẻ ở bệnh nhân u nang buồng trứng 19
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 20
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng: hoàn cảnh phát hiện bệnh 20
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 20
3.3 Kết quả phẫu thuật 21
3.3.1 Vị trí của khối u 21
3.3.2 Cách thức phẫu thuật 21
Trang 63.3.5 Nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nội soi 23
3.3.6 Liên quan giữa tuổi và cách thức phẫu thuật 23
3.4 Kết quả giải phẫu bệnh 24
3.4.1 Kết quả giải phẫu bệnh vi thể 24
3.4.2 Sự tương quan giữa phẫu thuật nội soi và chẩn đoán giải phẫu bệnh 24
3.4.3 Sự tương quan giữa chẩn đoán siêu âm và chẩn đoán giải phẫu bệnh 25
3.5 Kết quả điều trị sau mổ 25
3.5.1 Các biến chứng sau mổ 25
3.5.2 Điều trị giảm đau sau phẫu thuật 26
3.5.2 Sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ 26
3.5.3 Thời gian trung tiện 26
3.5.4 Thời gian nằm viện 27
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7Bảng 3.1 Tình hình u nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi 18
Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu 18
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 19
Bảng 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 19
Bảng 3.5 Tiền sử sinh đẻ ở bệnh nhân u nang buồng trứng 19
Bảng 3.6 Hoàn cảnh phát hiện bệnh 20
Bảng 3.7 Kích thước khối u qua siêu âm 20
Bảng 3.8 Đặc điểm khối u qua siêu âm 21
Bảng 3.9 Vị trí của khối u 21
Bảng 3.10 Cách thức phẫu thuật 21
Bảng 3.11 Kỹ thuật bóc u để lại phần buồng trứng lành 22
Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước u qua nội soi 22
Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và cách thức phẫu thuật 22
Bảng 3.14 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tổn thương kèm theo .23
Bảng 3.15 Nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nội soi 23
Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi và cách thức phẫu thuật 23
Bảng 3.17 Kết quả giải phẫu bệnh vi thể 24
Bảng 3.18 Sự tương quan giữa phẫu thuật nội soi và chẩn đoán giải phẫu bệnh 24
Bảng 3.19 Sự tương quan giữa chẩn đoán siêu âm và chẩn đoán giải phẫu bệnh 25
Bảng 3.20 Các biến chứng sau mổ 25
Bảng 3.21 Điều trị giảm đau sau phẫu thuật 26
Bảng 3.22 Sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ 26
Bảng 3.23 Thời gian trung tiện 26
Trang 9Xử trí u nang buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng là kinh điển Gần đâyvới sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi đặc biệt trong phụ khoa phần lớn cácbệnh nhân u nang buồng trứng lành tính đã được phẫu thuật nội soi ở rấtnhiều nước trên thế giới Qua phẫu thuật nội soi có thể cắt buồng trứng hoặcbóc tách khối u bảo tồn phần buồng trứng lành Phẫu thuật an toàn, ít đau, hồiphục sau mổ nhanh, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắn.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cũng được ứng dụng từ rất sớm Bệnhviện Từ Dũ đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng đầu tiênnăm 1993, bệnh viện Phụ sản Trung ương áp dụng năm 1996 đến nay hầu hếtcác bệnh viện tỉnh thành trong cả nước đều đã và đang áp dụng một cách rộngrãi để điều trị cho bệnh nhân
Hiện nay phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và phổ biến mang lạinhiều lợi ích cho người bệnh, kỹ thuật ngày càng hoàn thiện có sự chuyểngiao trong nước và nước ngoài, trang thiết bị hiện đại, đội ngũ phẫu thuật viênthành thạo, được đài tạo một cách kỹ lưỡng và có hệ thống bài bản
Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng đã nghiên cứu ứng dụng thành công kỹ thuậtphẫu thuật nội soi từ những năm chín mươi của thế kỷ 20 Đến nay, các bác
Trang 10sỹ của bệnh viện đã thực hiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong phụ khoa, điềutrị vô sinh thuần thục Chất lượng phẫu thuật nội soi ngày càng được nângcao, phương tiện máy móc được đầu tư mới, hiện đại.
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào tổng kết về điều trị phẫu thuật nội soi ubuồng trứng lành tính tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết quả điều trị u buồng trứng lành
tính bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2017”
Trang 11Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm giải phẫu , sinh lý, mô học của buồng trứng
1.1.1 Giải phẫu buồng trứng
- Có hai buồng trứng bên phải và bên trái nằm trong hố buồng trứng, sátthành bên chậu hông, cách eo trên 10 mm [1]
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồngtrứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ
- Liên quan:
+ Mặt ngoài: áp vào phúc mạc thành bên của chậu hông, nằm trong hốbuồng trứng Hố buồng trứng được giới hạn:
Phía trước dưới là dây chằng rộng
Phía trên là động mạch chậu ngoài
Phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản
Trang 12+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc ngắn nối buồng trứng vào mặtsau dây chằng rộng.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: Nối sừng tử cung với cực dướibuồng trứng cùng bên
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bênchậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng
+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng
- Mạch máu và thần kinh [2]:
+ Động mạch: tách ra từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trongdây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi, ngoài ra còn cónhánh buồng trứng của động mạch tử cung
+ Tĩnh mạch: đi theo động mạch và tạo thành đám rối tĩnh mạch hìnhdây leo ở gần rốn buồng trứng
+ Thần kinh: tách ra từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồngtrứng để vào buồng trứng
- Phôi thai: có nguồn gốc từ ụ sinh dục
- Buồng trứng chia làm vùng vỏ và vùng tủy
+ Vùng vỏ: gồm 2 lớp
Biểu mô: nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục
Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi
và các chất gian bào Trong lớp này có nhiều nang trứng to nhỏ không đều, ở
Trang 13các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành [6].
+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu,thần kinh và sợi cơ trơn [2]
1.2 Phân loại khối u buồng trứng
1.2.1 Nang cơ năng
Hình thành do hoạt động chức năng của buồng trứng
- Nang bọc noãn: hình thành khi một nang noãn không vỡ trong quátrình trưởng thành nang, sự phóng noãn không xảy ra
- Nang hoàng thể: gồm 2 loại
+ Nang hoàng thể phì đại nhẹ
+ Nang hoàng tuyến [7]
1.2.2 Các cấu trúc không tân lập tại phần phụ: làm phần phụ to lên và được nhận diện như một khối.
- Các cấu trúc hình thành do viêm
- Buồng trứng đa nang
- Nang lạc nội mạc tử cung [1]
1.2.3 Các cấu trúc tân lập: phân loại dựa trên nguồn gốc mô và phôi thai học của thành phần tân sinh.
- U xuất phát từ thượng mô:
Trang 14- U xuất phát từ tế bào mầm:
+ U nghịch mầm buồng trứng: u ác tính
+ U nghịch phôi buồng trứng:
U quái trưởng thành
U quái không trưởng thành
U túi noãn hoàng
Chriocarcinoma
- U xuất phát từ dây giới bào - mô đệm:
+ U mô đệm đơn thuần:
U sợi và hội chứng Meigs
U tế bào vỏ
+ U dây giới bào đơn thuần
+ U tế bào hạt
+ U tế bào Sertoli
+ U hỗn hợp mô đệm và dây giới bào: U tế bào Sertoli- Leydig
- U xuất phát từ trung mô
- U tân sinh có nguồn gốc từ nơi khác di căn đến buồng trứng:
u Krukenberg
- Những tổn thương giống u [1]
1.3 Chẩn đoán u nang buồng trứng
Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng đặc biệt làsiêu âm, việc chẩn đoán u buồng trứng không khó song cần phân biệt u buồngtrứng cơ năng hay thực thể, lành tính hay ác tính để có phương pháp điều trịthích hợp
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1 Cơ năng
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, đa số dược phát hiện tình cờ khi đi
Trang 15khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh [1].
- U buồng trứng lớn: cảm giác nặng, tức bụng dưới đôi khi có rối loạnđại tiểu tiện khi khối u buồng trứng chèn ép bàng quang, trực tràng Bệnhnhân có thể tự sờ thấy u [8]
- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp
- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ
- Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất, âm
Trang 16vang thưa [13].
- Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang dầyđặc hơn
- Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhầy
- Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày chứa máu nên phản âm khôngđồng nhất [13]
- U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hoặcngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler
- Có thể có cổ trướng
1.3.2.2 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: ít áp dụng, có thể thấy vùng vôi
hóa như răng và xương trong trường hợp u nang bì [7]
1.3.2.4 Chỉ báo sinh học khối u:
Vai trò của chỉ báo khối u trong chẩn đoán lành tính hay ác tính trước phẫu thuật vẫn chưa được khẳng định, giá trị quan trọng nhất là theo dõi sau phẫu thuật ung thư buồng trứng [1]
- CA 125: Giá trị bình thường: < 35UI/ml, có liên quan đến hoạt độngcủa các biểu mô có nguồn gốc sâu xa liên quan đến phúc mạc nguyên thủy.+ Nồng độ CA 125 tăng cao có liên quan đến hoạt động chế tiết của các
tế bào ung thư có liên quan đến biểu mô này.Vì vậy CA 125 cao thấy trongcác bệnh lý ác tính như ung thư buồng trứng, vú, phổi, tụy, đại tràng [9].+ Vì thế CA 125 không được dùng để chẩn đoán và tầm soát sơ cấp cácgiai đoạn sớm của ung thư buồng trứng mà có giá trị quan trọng nhất cho mục
Trang 17đích phát hiện sớm tái phát của các loại ung thư buồng trứng có nguồn gốcbiểu mô [11].
- HE4: là chỉ báo cho mục đích phát hiện sớm tái phát và tiến triển củacác ung thư buồng trứng có nguồn gốc biểu mô HE4 tăng cao trong 93% utuyến dịch trong, 100% u dạng nội mạc tử cung và 50% u tế bào sáng củabuồng trứng, tăng ít trong u tuyến dịch nhầy Trong chẩn đoán ung thư buồngtrứng độ nhạy 67%, độ chuyên biệt 90% HE4 thường được thực hiện chungvới CA 125 với kết quả diễn giải nguy cơ có được nhờ một toán đồ gọi làROMA test [1]
1.3.2.6 Chụp CT- Scanner ổ bụng: hiện nay được áp dụng rộng rãi xác định
được vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u [13]
1.3.2.7 Chụp MRI: xác định vị trí khối u, khả năng dính vào các cơ quan
xung quanh và các tổn thương di căn hoặc chèn ép [13]
1.4 Biến chứng của u nang buồng trứng
1.4.1 Xoắn u nang: hay gặp nhất Các khối u di động, cuống dài, không
dính, có tỷ trọng lớn có nhiều khả năng bị xoắn
- Triệu chứng: thường khởi phát bằng đau đột ngột và dữ dội vùng bụng
có thể sốc do đau, nôn do phúc mạc bị kích thích Bụng mềm( nếu khối ukhông vỡ), một khối cạnh tử cung rất đau [7]
- Xử trí: mổ cấp cứu, tháo xoắn nếu buồng trứng hồng trở lại thì bóc ubảo tồn buồng trứng
1.4.2 Vỡ u nang: thường xảy ra sau khi u nang bị xoắn không được điều trị
kịp thời, chấn thương vùng hạ vị, nhiễm trùng, áp lực kéo dài khi mang thaihoặc trong chuyển dạ [14]
1.4.3 Chảy máu trong nang: là hậu quả của xoắn, cơ chế như buộc garo lỏng
máu ứ không về được gây vỡ mạch
Trang 181.4.4 Nhiễm trùng: u nang dính với các tạng xung quanh gây viêm phúc mạc
- Từ thời cổ đại và trung cổ các thầy thuốc đã từng dự định sử dụng một
số thăm khám nội soi nhưng chỉ tới những năm 1800 mới thực sự bắt đầu mộtthời kỳ phát triển của phẫu thuật nội soi Từ đó đến nay, có 3 phát minh độtbiến đánh dấu sự phát triển của ngành phẫu thuật nội soi:
+ Sự phát minh ra bóng đèn điện dây tóc của Thomas Edison và sự pháttriển hệ thống thấu kính của ống soi trong những năm 1870 và 1880
+ Phát minh của Harold Hopkins về hệ thống thấu kính hình que cuốinhững năm 1950 cùng với sự phát triển cáp sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sánglạnh vào đầu thập kỉ 1960
+ Sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ có xử lý hình ảnh kỹ thuật
số trong thập kỉ 1980 [16]
- Năm 1987, Philippe Mouret ở Lyon (Pháp) đã thực hiện thành công cacắt túi mật nội soi đầu tiên trên thế giới là mốc lịch sử đánh dấu ngành PTNShiện đại ra đời PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triểnmạnh tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [17], [18]
- Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn ánh sánglạnh, cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đãgóp phần to lớn trong sự phát triển của PTNS [17], [10]
- Đến nay PTNS không chỉ dược áp dụng tại các nước phát triển mà đãphổ biến rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới
Trang 191.6 Ứng dụng của phẫu thuật nội soi vào Việt Nam
- Ngày 23/9/1992, Nguyễn Tấn Cường mổ nội soi cắt túi mật đầu tiêntại Việt Nam tại Bệnh viện Chợ Rẫy [17]
- Từ năm 1993, PTNS lần lượt được áp dụng tại các bệnh viện lớn của cảnước: Hà Nội là bệnh viện Việt Đức, thành phố Hồ Chí Minh có bệnh viện Từ
+ Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng đã ứng dụng thành công kỹ thuật PTNS
từ năm 1998 đến nay trong phụ khoa và điều trị vô sinh
1.7 Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng
1.7.1 Chỉ định
- U nang buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm Nếu lớn hơn vẫn
có chỉ định PTNS tùy thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của
cơ sở phẫu thuật [10]
Trang 20- Đái đường [20], [21], [22].
1.7.3 Các bước tiến hành phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng
1.7.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Gây mê nội khí quản
- Vệ sinh, đặt thông tiểu
- Tư thế bệnh nhân: Mông sát mép bàn, hai chân duỗi thẳng dạng rộng,đầu thấp ( tư thế Trendlenburg) Thông thường để đầu thấp 10-150 cùng vớiviệc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật [10]
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hegar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử cungvừa có thể chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanhmetylenkiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần, [23], [24]
1.7.3.2 Tiến hành
- Thì 1: Vào ổ bụng
+ Chọc kim bơm khí CO2 ở dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết rạch
da 1 cm, kiểm tra độ an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng [ 17].+ Bơm CO2 áp lực 12- 15 mmHg tạo khoảng trống trong ổ bụng
+ Chọc trocar đèn soi: theo vị trí của kim bơm khí CO2 , từ từ vừa ấn vừaxoay, lực liên tục theo hướng khung chậu nghiêng với mặt phẳng da bụng 450đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng [25]
Một số kỹ thuật chọc trocar khác: kỹ thuật Hasson, kỹ thuật chọctrocar trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước
+ Chọc trocar phẫu thuật:
Sau khi lắp đèn soi vào các trocar khác được đặt dưới sự quan sát trựctiếp trên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng ổbụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và cáctạng khác Phải hướng trocar về đúng hướng cần phẫu thuật[20]
Thường chọc 2- 3 trocar ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstiel