ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC và CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp và đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 mới PHÁT HIỆN

VŨ ĐÌNH CAOĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 MỚI PHÁT HIỆN... Những thay đổi sớm về chức năng tim ở bệnh nhân

VŨ ĐÌNH CAO

ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 MỚI PHÁT HIỆN.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 2

HÀ NỘI - 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Thu Hoài

HÀ NỘI - 2019

VLTd : Vách liên thất tâm trương

VLTs : Vách liên thất tâm thu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 3

1.1.1 Chẩn đoán 3

1.1.2 Các biến chứng của THA: 4

1.1.3 Điều trị THA: 6

1.2 Đại cương về đái tháo đường: 6

1.2.1 Khái niệm 6

1.2.2 Dịch tễ 6

1.2.3 Chẩn đoán đái tháo đường: 7

1.2.4 Chẩn đoán tiền đái tháo đường 8

1.2.5 Phân loại đái tháo đường 8

1.2.6 Biến chứng mạch máu do tiểu đường 10

1.2.7 Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 11

1.3 Tăng huyết áp và đái tháo đường 12

1.4 Đặc điểm giải phẫu và chức năng nhĩ trái 13

1.4.1.Đặc điểm giải phẫu nhĩ trái 13

1.4.2 Chức năng nhĩ trái 13

1.5 Siêu âm tim 14

1.5.2 Các thông số siêu âm tim liên quan đến nhĩ trái 14

1.5.3 Kỹ thuật tiến hành và phương pháp đo đạc các thông số Doppler 23

1.5.4 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 24

1.5.5 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 27

2.2.4 Tính cỡ mẫu: 27

2.3 Các bước tiến hành 27

2.3.1 Khám lâm sàng 27

2.3.2 Khám cận lâm sàng 28

2.3.3 Qui trình siêu âm tim qua thành ngực 28

2.5 Xử lý số liệu 33

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 34

2.7 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Tình hình chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 36

3.2.1 Về đặc điểm lâm sàng chung của 2 nhóm nghiên cứu: 36

3.2.2 Về đặc điểm siêu âm tim đánh giá nhĩ trái của 2 nhóm nghiên cứu trên siêu âm: 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân độ THA 4Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai 11Bảng 1.3 Khuyến cáo về siêu âm tim đánh giá kích thước nhĩ trái 18Bảng 1.4 Quy trình siêu âm tim đánh giá kích thước nhĩ trái 29Bảng 3.1 So sánh đặc điểm chung về siêu âm tim đánh giá nhĩ trái của nhóm

1 và nhóm 2 theo trung bình và độ lệch chuẩn 37

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị tiểu đường type 2 12 Hình 1.4 Cách đo các thể tích nhĩ trái trên siêu âm 2D ở mặt cắt 2

buồng và 4 buồng 23

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giả định về tỷ lệ bệnh nhân theo giới 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Giả định về tỷ lệ bệnh nhân theo giới 36

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 là hai bệnh lý thường gặp đikèm với nhau, tỷ lệ ngày càng gia tăng, đi kèm tuổi cao, với rối loạn chuyểnhoá, béo phì, lối sống ít vận động Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có tới50% các bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp đi kèm Tăng huyết ápthường phối hợp với đái tháo đường, đôi khi có trước khi đái tháo đường type

2 xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặpnhiều ở đái tháo đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béophì và tăng huyết áp Tăng huyết áp là nguyên nhân tử vong hàng đầu về timmạch Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạnchuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quankhác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh Theo Liên đoànĐái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người(trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, tương đương cứ 11 người có 1người bị đái tháo đường Các bệnh nhân tăng huyết áp đi kèm với đái tháođường type 2 thường có nguy cơ cao về biến chứng tim mạch, làm gia tăng tỷ

lệ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch Tỷ lệ tử vong và tàn phế

do tim mạch ngày càng gia tăng ở những bệnh nhân này Tăng huyết áp và đáitháo đường type 2 cũng có một số cơ chế bệnh sinh liên quan đến hoạt hoáquá mức hệ RAA, quá trình oxy hoá, quá trình viêm, giãn mạch qua trunggian insulin giảm, tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, rối loạn đáp ứng

về miễn dịch, bất thường về giữ muối và nước, rối loạn chuyển hoá và tăng

mô mỡ, tăng sản xuất aldosterone, cường insulin và kháng insuline

Những thay đổi sớm về chức năng tim ở bệnh nhân tăng huyết áp vàbệnh nhân đái tháo đường type 2 đã và đang được nghiên cứu rộng rãi Cảtăng huyết áp và đái tháo đường đều ảnh hưởng đến chức năng tâm trương

thất trái và chức năng nhĩ trái Tuy nhiên, nghiên cứu về chức năng nhĩ trái ởbệnh nhân tăng huyết áp đi kèm đái tháo đường type 2 mới chỉ được bắt đầuquan tâm

Trong thời kỳ tâm thất thu nhĩ trái đóng vai trò như là bể chứa, nhậnmáu từ tĩnh mạch phổi và dự trữ năng lượng dưới dạng áp lực Nhĩ trái cóchức năng dẫn máu đầu tâm trương và chức năng tống máu cuối tâm trương.Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu giúp đánh giá kíchthước và chức năng của nhĩ trái với các kỹ thuật siêu âm tim TM, 2D,Doppler và kỹ thuật đánh dấu mô cơ tim Kích thước và chức năng nhĩ tráitrên siêu âm tim đã được chứng minh có mối liên quan chặt chẽ với rung nhĩ,đột quỵ, rối loạn chức năng tâm trương và suy tim Thể tích và chức năng nhĩtrái cũng là yếu tố tiên lượng độc lập đối với các biến cố tim mạch Trên thếgiới, đã có các tác giả như Thomas Marwick, Sergio Mondillo, OykuGulmez… báo cáo về mối liên quan giữa kích thước và chức năng nhĩ trái vớitiên lượng bệnh nhân đái tháo đường đi kèm với tăng huyết áp, đặc biệt với sựtiến triển thành của rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn chức năng tâm thuthất trái, rung nhĩ và tử vong Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứunào về vấn đề này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mụctiêu sau:

1 Khảo sát thể tích và chức năng nhĩ trái bằng phương pháp siêu âm tim ở các bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đườngg type 2 mới phát hiện trong vòng 6 tháng.

2 Nghiên cứu mối liên quan giữa thể tích nhĩ trái trên siêu âm tim 2D với sức căng toàn bộ nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở các bệnh nhân nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tăng huyết áp

Huyết áp là áp lực của máu tác động lên thành mạch Tăng huyết áp(THA) khi có huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90mmHg

1.1.1 Chẩn đoán

1.1.1.1 Lâm sàng

Giai đoạn đầu của bệnh tăng huyết áp thì thường không thấy biểu hiệnđặc biệt Khi bệnh nhân phát hiện được tăng huyết áp thì thường thấy biểuhiện: đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, hay quên, ù tai, mệt mỏi, hồi hộp trốngngực, đau mỏi cổ gáy… Giai đoạn sau của bệnh tăng huyết áp sẽ gây tổnthương cơ quan đích như tim, não, thận và các triệu trứng liên quan kèm theo

- Giai đoạn đầu, ngoài việc đo thấy huyết áp tăng cao, đa số bệnh nhânkhông thấy biểu hiện gì; một số bệnh nhân khi nghe tim có thể thấy tiếng T2

đanh, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm

- Khi tăng huyết áp kéo dài, gây tổn thương cơ quan đích như tim, thận,não thì sẽ thấy các triệu chứng liên quan kèm theo

1.1.1.2 Cận lâm sàng

- X quang: quai động mạch chủ vồng, cung tim trái giãn

- Điện tim: dày thất trái, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim.

- Soi đáy mắt: tăng huyết áp giai đoạn 2 thấy động mạch đáy mắt ngoằnnghèo hoặc hẹp cục bộ; giai đoạn 3 thấy biểu hiện vữa xơ động mạch nhỏhoặc xuất huyết võng mạc, phù gai thị

1.1.2 Các biến chứng của THA:

THA có thể gây tử vong, hay để lại những di chứng nặng nề do ảnhhưởng lên các cơ quan

* Biến chứng tại tim:

– Phì đại thất trái: chẩn đoán phì đại thất trái có thể dựa trên những xétnghiệm đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim 85% phì đại thất trái đồngtâm, 15% là không đồng tâm Đây là tổn thương hay gặp nhất trong THA Sựhiện diện của phì đại thất trái làm tăng tần suất nhồi máu cơ tim gấp 3 lần, suytim gấp 4 lần và đột quỵ gấp 6 làn so với THA chưa có phì đại thất trái

– Suy tim: THA là nguyên nhân thứ hai gây suy tim sau bệnh mạch vành.Lúc đầu là suy tim tâm trương, sau đó sẽ ảnh hưởng đến chức năng tâm thu.– Bệnh mạch vành: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim

* Biến chứng mắt

Ngày nay vẫn sử dụng phân loại Keith- Wagener-Barker về biến đổi ởvõng mạc khi soi đáy mắt Đây là vị trí duy nhất người ta có thể quan sátđược sự biến đổi của động mạch và tiểu động mạch

Phân độ được chia như sau:

– Độ 1: lòng động mạch co nhỏ, ngoằn ngoèo (bình thường đường kínhbằng 2/3 đường kính tĩnh mạch)

– Độ 2: (dấu S Gunn) bắt chéo động mạch – tĩnh mạch

– Độ 3: Độ 2 + tình trạng phù nề, xuất tiết, xuất huyết võng mạc

– Độ 4: Độ 3 + phù gai thị

1.1.3 Điều trị THA:

- Thay đổi lối sống

- Điều trị bằng thuốc:

Thuốc lợi tiểu

Thuốc chẹn kênh calci

Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin/ chẹn thụ thể AT1angiotensin

Thuốc chẹn bê ta giao cảm

Thuốc chẹn alpha giao cảm

Thuốc ức chế thần kinh trung ương

1.2 Đại cương về đái tháo đường:

1.2.1 Khái niệm

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, cóđặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nhữngrối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơquan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.[20]

1.2.2 Dịch tễ

Theo Liên đoàn Đái Tháo đườngThế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới

có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, tương đương

cứ 11 người có 1 người bị đái tháo đường, đến năm 2040 con số này sẽ là 642triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị đái tháo đường Bệnh đái tháođường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gâybệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Mỗi năm có 3,2 triệu ngườitiểu đườngtử vong do biến chứng đái tháo đường, tương đương 6 trường hợp/phút

Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệhiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệđái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6% Tỷ lệ rối loạndung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc1,9% (năm 2003) Theo WHO: Năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắctiểu đường, dự báo sẽ tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030 Theo kết quảđiều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y

tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ đái tháo đườngtoàn quốc là 4,1%, tiền đái tháo đường là 3,6%.[20]

1.2.3 Chẩn đoán đái tháo đường:

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội đái tháo đườngHoa Kỳ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/

dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thểuống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói quađêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theohướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trướckhi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đóbệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ởphòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặcmức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểunhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩnđoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thờigian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

1.2.4 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucosehuyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucosehuyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằngđường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩnđoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch

máu lớn của tiểu đường , được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).

1.2.5 Phân loại đái tháo đường

Tiểu đường type 1

Tiểu đường type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không cònhoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type 1 A), 5% vô căn (type1B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị

sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ

em và thanh thiếu niên Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết.Người lớn tuổi có thể bị đái tháo đường tự miễn diễn tiến chậm còn gọi làLatent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA)

Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2 trước kia được gọi là đái tháo đường của ngườilớn tuổi hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các

trường hợp đái tháo đường Thể bệnh này bao gồm nhưng người có thiếuinsulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc cókhi suốt cuộc sống bệnh nhân đái tháo đường type 2 không cần insulin đểsống sót Có nhiều nguyên nhân của tiểu đường type 2 nhưng không có 1nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do

tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnh nhân có béo phìhoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất là béophì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ramột số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tếbào mỡ, tếbào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng

đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trongmáu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽkhông tiết đủ insulin và đái tháo đường lâm sàng sẽ xuất hiện

Nguy cơ đái tháo đường type 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động.Bệnh cũng thường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ,những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạycảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu

Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương Yếu tố ditruyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh tiểu đường type 2, tỷ lệ cùng bị tiểuđường của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người đái tháođường type 2 đều có thân nhân bị tiểu đường type 2

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ đái tháo đường type 2liên quan đến béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàucarbohydrat, ít vận động

Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng

giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đườngtype 1và type 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăngglucose huyết thì chẩn đoán là tiểu đường chưa được chẩn đoán hoặc chưađược phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai.

Thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường, đái tháo đường thứ phát

a Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bàobeta, đái tháo đường đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

b Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tếbào beta

c Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin

g Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác

1.2.6 Biến chứng mạch máu do tiểu đường

Biến chứng vi mạch:

Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường:

Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận do đái tháo đường):

Biến chứng thần kinh của đái tháo đường:

Biến chứng mạch máu lớn:

1.2.7 Điều trị bệnh đái tháo đường type 2

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã

có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam

và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

(Theo Hướng dẫn điều trị tiểu đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017)

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường type 2

(Theo Hướng dẫn điều trị tiểu đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017)

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị tiểu đường type 2 Các loại thuốc điều trị tiểu đường lần lượt là:

Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyểnnatriglucose(SGLT2i),Sulfonylurea.Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzymalpha glucosidase Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin

1.3 Tăng huyết áp và đái tháo đường.

Tăng huyết áp thường phối hợp với đái tháo đường, đôi khi có trước khiđái tháo đường type 2 xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơvữa; tần suất gặp nhiều ở đái tháo đường type 2 nhất là béo phì vì có sự tươngquan giữa béo phì và tăng huyết áp Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy cótới 50% các bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp đi kèm Phụ nữ bị đáitháo đường và rối loạn dung nạp glucose thường có tỷ lệ tăng huyết áp caohơn nam giới Các bệnh nhân tăng huyết áp đi kèm với đái tháo đường type 2thường có nguy cơ cao về biến chứng tim mạch, làm gia tăng tỷ lệ biến chứngmạch máu lớn và biến chứng vi mạch Tỷ lệ tử vong và tàn phế do tim mạchngày càng gia tăng ở những bệnh nhân này

Tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 cũng có một số cơ chế bệnh sinhliên quan đến hoạt hoá quá mức hệ RAA, quá trình oxy hoá, quá trình viêm,giãn mạch qua trung gian insulin giảm, tăng hoạt động của hệ thần kinh giaocảm, rối loạn đáp ứng về miễn dịch, bất thường về giữ muối và nước, rối loạnchuyển hoá và tăng mô mỡ, tăng sản xuất aldosterone, cường insulin và khánginsuline

1.4 Đặc điểm giải phẫu và chức năng nhĩ trái

1.4.1.Đặc điểm giải phẫu nhĩ trái

Nhĩ trái được mô tả có 3 thành phần chính: tĩnh mạch phổi, tiểu nhĩ trái

và khoang nhĩ Phần tĩnh mạch thường lớn hơn tiểu nhĩ trái Tĩnh mạch phổimỗi bên có hai nhánh đi vào lỗ phía trên và thường lỗ bên trái hơi cao hơnbên phải

1.4.2 Chức năng nhĩ trái

a) Chức năng chứa máu

Nhĩ trái đóng vai trò như là bể chứa, nhận máu từ tĩnh mạch phổi và dựtrữ năng lượng dưới dạng áp lực Chức năng chứa máu của nhĩ trái được điềuchỉnh bởi 3 yếu tố:

- CNTT thất trái gây ra sự dịch chuyển xuống dưới của đáy thất tráitrong quá trình tâm thất thu Sự dịch chuyển của vòng van hai lá về phía mỏmtim, làm tăng thể tích nhĩ trái, giảm áp lực trong buồng nhĩ trái và dòng máu

từ tĩnh mạch phổi chảy vào nhĩ trái

- Áp lực tâm thu thất phải qua dòng chảy của vòng tuần hoàn phổi vàotrong nhĩ trái

- Khả năng thư giãn đàn hồi của bản thân nhĩ trái

b) Chức năng dẫn máu

Nhĩ trái như là một ống dẫn cho máu đi qua từ tĩnh mạch phổi vào thẳngthất trái qua van hai lá đang mở, khi đó vòng van hai lá vận động về phía nền

tim dẫn đến máu chảy vào thất trái thông qua chênh lệch áp lực giữa nhĩ trái

và thất trái Thành phần quan trọng ảnh hưởng đến chức năng dẫn máu nhĩtrái bao gồm khả năng giãn ra của thất trái và những bất thường trong giãn nởthất trái Những bệnh nhân có thất trái cứng và tăng áp lực nhĩ trái, chênh lệch

áp lực tăng cao giữa hai buồng tim cũng ảnh hưởng đến dòng đổ đầy thất trái.c) Chức năng tống máu

Chức năng tống máu nhĩ trái gắn với giai đoạn tâm nhĩ thu, giai đoạn saucủa tâm trương thất trái Tương đương với sóng A trên siêu âm Doppler xungqua dòng chảy van hai lá và theo sau sóng p trên điện tâm đồ Nhĩ trái như làchiếc bơm, co bóp và đẩy máu vào trong thất trái, giai đoạn này chiếmkhoảng 20-30% thể tích thất trái Chức năng bơm của nhĩ trái được điềuchỉnh bởi độ đàn hồi thất trái và áp lực cuối tâm trương thất trái Độ đàn hồithất trái càng giảm thì thể tích tống máu của nhĩ trái càng tăng để bù trừ vàđảm bảo thể tích tống máu thất trái

1.5 Siêu âm tim

1.5.2 Các thông số siêu âm tim liên quan đến nhĩ trái

1.5.2.1 Một số điểm chung khi đánh giá kích thước nhĩ trái

Khuyến cáo đánh giá kích thước nhĩ trái dựa trên siêu âm tim thànhngực 11 Siêu âm tim qua thực quản không cho phép quan sát toàn bộ nhĩ trái

do đầu dò đặt gần ngay sau nhĩ trái Vì vậy không khuyến cáo đánh giá kíchthước nhĩ trái bằng siêu âm tim qua thực quản Kích thước nhĩ trái được đo ởcuối thì tâm thất thu khi kích thước nhĩ trái lớn nhất Khi đo diện tích và thểtích nhĩ trái cần lưu ý để đo được kích thước tâm nhĩ khi lớn nhất vì trục dọccủa tâm thất trái và tâm nhĩ trái không nằm trên một bình diện nên cần điềuchỉnh hình ảnh mặt cắt để tối ưu hóa đo thể tích nhĩ trái Đáy của tâm nhĩ tráinên đo ở vị trí rộng nhất cắt ngang qua tâm nhĩ trái, tương tự khi đo chiều dọccủa tâm nhĩ trái Khi đánh giá thể tích nhĩ trái bằng phương pháp hai bình

diện thì chiều dài của tâm nhĩ trái đo ở mặt cắt hai buồng và mặt cắt bốnbuồng phải tương tự nhau Khi viền nội mạc tâm nhĩ cần bỏ ra ngoài các tĩnhmạch phổi và tiểu nhĩ và viền theo mặt phẳng vòng van hai lá, không lấy đếntận đầu mút của lá van hai lá.

1.5.2.2 Đo kích thước và diện tích nhĩ trái.

Phép đo kích thước nhĩ trái hay sử dụng nhất là đo theo chiều trước sau ởmặt cắt trục dọc cạnh ức sử dụng siêu âm M mode hoặc siêu âm tim 2D Mặc

dù cách đo này được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng cũng như nghiên cứu, tuynhiên đôi khi nó không phản ánh chính xác kích thước nhĩ trái

Theo truyền thống, phương pháp đo nhĩ trái theo chiều trước sau nàyđược sử dụng rộng rãi vì nó có khả năng lặp lại nhiều lần Tuy nhiên trongtrường hợp có giãn nhĩ trái, nếu sử dụng thông số này giả định rằng các kíchthước của nhĩ trái đều thay đổi như nhau, nhưng điều này không đúng trongtrường hợp có tái cấu trúc nhĩ trái Vì vậy kích thước nhĩ trái đo theo phươngpháp trước sau trên mặt cắt trục dọc cạnh ức không nên được coi là phươngpháp duy nhất để đánh giá kích thước nhĩ trái Có thể đánh giá diện tích nhĩtrái theo phương pháp viền nội mạc ở mặt cắt hai buồng và bốn buồng từmỏm với các giá trị giới hạn tham chiếu bình thường đã được báo cáo Để đạtđược độ chính xác của phép đo, cần lấy được hình ảnh nhĩ trái tốt với đườngviền nội mạc rõ nét

1.5.2.3 Đo thể tích nhĩ trái

Khi đánh giá kích thước nhĩ trái và tái cấu trúc nhĩ trái, cần đo thể tíchnhĩ trái Đánh giá thể tích nhĩ trái cho phép lượng giá sự thay đổi buồng nhĩtrái theo mọi hướng Giá trị thể tích nhĩ trái có giá trị tiên lượng trong một sốtình trạng bệnh lý So sánh với giá trị kích thước nhĩ trái, giá trị thể tích nhĩ

trái có mối liên quan chặt chẽ hơn với các biến cố ở bệnh nhân tim mạch Thểtích nhĩ trái đánh giá trên siêu âm tim 2D thường nhỏ hơn so với đánh giábằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tim Đo thể tíchnhĩ trái rất quan trọng vì nó phản ánh tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất tráimạn tính và là một yếu tố có giá trị tiên lượng mạnh.

Có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng để đánh giá thể tích nhĩtrái Phương pháp đo ba kích thước để đánh giá thể tích nhĩ trái sử dụng môhình dạng elip có nhiều hạn chế do sai số trong từng phép đo các kích thước.Nên đo thể tích nhĩ trái theo phương pháp giống như đo thể tích thất trái theophương pháp Simpson (Bảng 11)

Nên tiến hành viền nội mạc nhĩ trái ở cả hai mặt cắt bốn buồng và haibuồng từ mỏm Phương pháp đánh giá trên một bình diện có thể sử dụng tuynhiên theo phương pháp này phải giả định là tâm nhĩ trái có dạng hình trònkhi cắt ngang và giả định này không phải luôn chính xác Mặc dù khôngkhuyến khích sử dụng thường quy, phương pháp này có thể áp dụng khiphương pháp viền nội mạc khó thực hiện ở hai mặt cắt Thể tích nhĩ trái đánh

giá trên một mặt cắt bốn buồng từ mỏm thường nhỏ hơn 1 -2 ml/m2 so vớiđánh giá trên mặt cắt hai buồng từ mỏm

Một cách khác, có thể đánh giá thể tích nhĩ trái dựa trên số đo về diệntích nhĩ trái và chiều dài nhĩ trái đo ở cả mặt cắt hai buồng và bốn buồng từmỏm (Bảng 11) Mặc dù phương pháp đo dựa trên diện tích và chiều dài vẫnphải giả định tâm nhĩ trái có dạng hình elip, nó vẫn có ưu điểm vì chỉ sử dụnghai phép đo kích thước tâm nhĩ dạng đường thẳng và chọn một kích thướcngắn hơn trong hai kích thước đó

1.5.2.4 Các giá trị bình thường của kích thước nhĩ trái

Sau khuyến cáo về đánh giá các kích thước buồng tim của Hội Siêu âmtim Hoa Kỳ năm 2005, hai bài báo đã được xuất bản nêu lên giá trị bình

thường của kích thước nhĩ trái theo đường thẳng Các kích thước này cũngthống nhất với khuyến cáo đã nêu ra trước đó và không có điều chỉnh thêm vềkích thước nhĩ trái đo theo chiều trước sau ở mặt cắt trục dọc cạnh ức (Phụbảng 9) Mặc dù không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên lâm sàngnhưng các giá trị bình thường của kích thước nhĩ trái đo ở mặt cắt hai buồng

và bốn buồng từ mỏm, chỉ số diện tích nhĩ trái và thể tích nhĩ trái cũng đượcbáo cáo

Kích thước nhĩ trái cũng có khác biệt theo giới Tuy nhiên yếu tố khácbiệt theo giới cũng được tính đến khi đánh giá kích thước nhĩ trái theo diệntích da cơ thể Một số các phương pháp tính chỉ số khác cũng được đề cập tuynhiên phương pháp tính theo diện tích da được ứng dụng nhiều nhất và đượckhuyến cáo bởi Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ Vì vậy các giá trị báo cáo nên đượctính theo chỉ số diện tích da

Trong những khuyến cáo trước đây, giá trị bình thường của chỉ số thểtích nhĩ trái tính theo diện tích da cơ thể thu được từ hai nghiên cứu trên một

số lượng nhỏ cá thể Sau tài liệu này, đã có 8 nghiên cứu khác (1234 bệnhnhân) được thực hiện để đánh giá giá trị bình thường của thể tích nhĩ trái sửdụng phương pháp diện tích chiều dài hoặc phương pháp Simpson Dựa trên

số liệu của các nghiên cứu gần đây thì giá trị giới hạn bình thường trên của

thể tích nhĩ trái đã được tăng lên 34 ml/m2 (so với 28ml/m2 trước đây) Trongmột tổng kết cũ hơn từ 5 cơ sở dữ liệu thực hiện trên 1331 người bệnh thu

được giá trị trung bình của thể tích nhĩ trái là 25 ml/m2 Giá trị giới hạn trên

của chỉ số thể tích nhĩ trái là 34 ml/m2 da cũng khá phù hợp với cách tiếp cậnphân tầng nguy cơ lấy giá trị này để phân loại nhĩ trái kích thước bình thường

và giãn nhĩ trái Giá trị này cũng phù hợp với khuyến cáo của Hội siêu âm timHoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu về đánh giá chức năng tâm