tài liệu sản khoa y dược huế clb sản

Mặc dù có nhiều thử nghiệm thiết kế tốt ở những phụ nữ PCOS, nhưng hiệu quả của các thuốc tránh thai dạng kết hợp thông qua nhiều cơ chế bao gồm giảm bài tiết hormone LH của tuyến yên, g

Sv Tôn Thị Thanh Tâm[1],

Sv Phan Kiều Linh[1],

Sv Võ Thị Lệ[1]

Hiệu Đính:

Ths.Bs Nguyễn Hoàng Long[2]

[1] Câu lạc bộ Sản Phụ khoa – Đại học Y Dược Huế

[2] Bộ môn Phụ Sản – Đại Học Y Dược Huế

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là một rối loạn đặc trưng bởi tình trạng cường androgen rối loạn rụng trứng và buồng trứng

có nhiều nang Nguyên nhân PCOS vẫn chưa

rõ và điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng theo kinh nghiệm PCOS có thể gây ra các rối loạn chuyển hoá như đái tháo đường, bệnh tim mạch và các bệnh lý khác, do đó cần chú ý đến các bệnh lý này khi quyết định điều trị PCOS lâu dài Bài viết này nhằm kiểm tra các bằng chứng tốt nhất cho việc chẩn đoán và điều trị PCOS

TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO

VÀ KẾT LUẬN

Những khuyến cáo và kết luận sau dựa trên bằng chứng khoa học thống nhất

và đáng tin cậy (Mức độ A):

 Tăng cường tập thể dục kết hợp với thay đổi chế độ ăn cho thấy giảm nguy cơ đái tháo đường tương đương hoặc tốt hơn so với dùng thuốc

 Tác dụng tăng nhạy cảm insulin sẽ làm giảm nồng độ androgen tuần hoàn, tăng tỷ lệ phóng noãn và tăng dung nạp glucose

 Lựa chọn điều trị đầu tay kích thích phóng noãn được khuyến cáo là kháng estrogen clomiphene citrate

 Kết hợp eflornithine với liệu pháp laser hiệu quả hơn so với liệu pháp laser đơn thuần trong điều trị chứng rậm lông

Những khuyến cáo và kết luận dưới đây dựa trên bằng chứng khoa học hạn chế và chưa thống nhất (Mức độ B):

 Những phụ nữ được chẩn đoán PCOS nên

được sàng lọc đái tháo đường type 2, giảm

dung nạp glucose lúc đói bằng glucose sau 2

giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose

 Phụ nữ PCOS nên được sàng lọc nguy cơ

tim mạch bằng cách xác định BMI, nồng độ

lipid và lipoprotein lúc đói, và các yếu tố

nguy cơ hội chứng chuyển hóa

 Giảm cân làm tăng tỉ lệ mang thai,

giảm tình trạng rậm lông, cũng như tăng

dung nạp glucose và cải thiện nồng độ lipid

 Dùng clomiphene với metformin có thể

tăng tỉ lệ mang thai, đặc biệt ở những phụ

nữ béo phì PCOS

 Nếu dùng clomiphene citrate thất bại kết

quả thai kì, khuyến cáo điều trị lựa chọn thứ

2 là gonadotropins ngoại sinh hoặc phẫu

thuật buồng trứng nội soi

Những khuyến cáo và kết luận dưới đây

dựa trên đồng thuận và ý kiến của chuyên

gia (Mức độ C):

 Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp liều

thấp được sử dụng nhiều nhất để điều trị lâu

dài được khuyến cáo như là phương pháp

chính điều trị các rối loạn kinh nguyệt

 Phụ nữ nhóm nguy cơ cao tăng sản tuyến

thượng thận bẩm sinh không cổ điển và nghi

ngờ chẩn đoán PCOS nên được sàng lọc

đánh giá giá trị 17 - hydroxyprogesterone

 Gonadotropins được khuyến cáo dùng

liều thấp ở phụ nữ PCOS

 Không có điều trị chính nào rõ ràng cho

chứng rậm lông trong PCOS

đồ chẩn đoán (2) Các tiêu chuẩn siêu âm trong chẩn đoán buồng trứng đa nang được quyết định bởi hội đồng thuận các chuyên gia (hộp 1) (3) Các tiêu chuẩn này bị chỉ trích do đưa vào các dấu hiệu nhẹ làm tăng tỷ lệ hiện mắc PCOS và có thể làm việc điều trị trở nên phức tạp hơn Theo tiêu chuẩn của AES, cường adrogen là yếu tố cần thiết để chẩn đoán kết hợp với các triệu chứng khác

Chẩn đoán cường androgen dựa vào lâm sàng (ví dụ: rậm lông, mụn trứng cá) hoặc đo nồng

độ hormone huyết thanh Khi tiếp cận chẩn đoán PCOS, khuyến cáo nên loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây cường androgen (như tăng sản thượng thận bẩm sinh khởi phát ở người trưởng thành, tăng prolactin máu và u chế tiết androgen) Các phác đồ chẩn đoán đều cần nhiều hơn một dấu hiệu hoặc triệu chứng (bảng 1, hộp 3) Ví dụ buồng trứng có nhiều nang đơn thuần là dấu hiệu không đặc hiệu và thường gặp ở phụ nữ không có rối loạn về chuyển hóa và nội tiết

Bảng 1: Các khuyến cáo chẩn đoán PCOS

R: dấu hiệu hoặc triệu chứng bắt buộc

NR: có thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng để chẩn đoán

nhưng không bắt buộc

Tình trạng kháng Insulin được ghi nhận ở

nhiều phụ nữ PCOS, đặc biệt khi có cường

androgen, nhưng không được đưa vào trong

tiêu chuẩn chẩn đoán (5)

Tỷ lệ mắc mới PCOS thay đổi tuỳ theo tiêu

chuẩn chẩn đoán Khoảng 7% phụ nữ ở độ

tuổi sinh đẻ có tình trạng không phóng

noãn mạn tính do cường androgen (tiêu

chuẩn NIH), tỉ lệ hiện mắc chứng rậm lông

hoặc tăng androgen máu không có khác biệt

đáng kể giữa phụ nữ da trắng và da đen (6)

Tiêu chuẩn Rotterdam mở rộng đã làm tăng

tỷ lệ hiện mắc PCOS ở phụ nữ không rụng

trứng có gonadotropin bình thường đến

91% trong khi tiêu chuẩn NIH chỉ 55%, còn

tiêu chuẩn AES nằm giữa 2 giá trị này (4)

Nguyên nhân

Yếu tố di truyền góp phần gây ra PCOS vẫn

chưa rõ và hiện nay không khuyến cáo sàng

lọc di truyền Chưa có tác nhân đặc hiệu nào

được cho là gây PCOS Tình trạng kháng insulin có thể là nguyên nhân chính gây PCOS(5) Béo phì phối hợp có thể làm nặng thêm PCOS, tuy nhiên béo phì không phải là một tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS và có khoảng 20% phụ nữ PCOS không béo phì Béo phì phổ biến ở Mỹ hơn các nước khác, do đó biểu hiện PCOS có thể khác

Tăng insulin bù có thể làm giảm nồng độ SHBG (sex hormone binding globulin), do đó làm tăng sinh khả sụng của androgen máu và đóng vai trò là yếu tố kích thích sản sản xuất androgen ở tuyến thượng thận, buồng trứng Insulin cũng có thể tác động trực tiếp lên vùng dưới đồi gây kích thích sự thèm ăn bất thường và tiết gonadotropin Mặc dù cường androgen là triệu chứng chính của hội chứng, nhưng PCOS có thể do nhiều nguyên nhân khác mà không liên quan đến sự đề kháng insulin

Biểu hiện lâm sàng

Phụ nữ PCOS thường có biểu hiện rối loạn

Dấu hiệu và triệu chứng

Tiêu chuẩn Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ 1990(cả 3 dấu hiệu)

Tiêu chuẩn của hội đồng thuận Rotterdam 2003 (2 trong 3 dấu hiệu)

Tiêu chuẩn của Androgen Excess Society 2006 (cường androgen + 1 trong 2 dấu hiệu còn lại)

- Siêu âm: buồng trứng có

Hộp 1 : Đánh giá được đề nghị cho bệnh nhân PCOS

kinh nguyệt (từ vô kinh đến rong kinh) và vô sinh Cần chú ý đến nguy cơ của điều trị gây rụng trứng ở phụ nữ PCOS do tăng nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai Ngoài ra, ở phụ nữ PCOS nguy cơ xảy ra các biến chứng như đái tháo đường và rối loạn tăng huyết áp trong thai kì cũng tăng lên (8), đặc biệt là trong trường hợp đa thai do điều trị vô sinh Các bất thường biểu hiện ở da do tình trạng dư thừa androgen ở ngoại vi như là rậm lông, mụn trứng cá và chứng rụng tóc androgen di truyền liên quan với mức androgen tăng ít hơn, phổ biến ở phụ nữ PCOS (9) Phụ nữ PCOS có nguy cơ cao đề kháng insulin và mắc các bệnh lý liên quan với tình trạng đó, như hội chứng chuyển hóa (xem hộp 2) (10), bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (11) và các chứng rối loạn liên quan đến béo phì như ngưng thở khi ngủ (12) Những bệnh lý này là yếu tố nguy cơ dẫn đến các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường type 2 và bệnh tim mạch Phụ nữ PCOS cũng có nhiều yếu tố nguy

cơ gây ung thư nội mạc tử cung, bao gồm tình trạng không phóng noãn mạn tính, béo phì trung tâm và đái tháo đường tuy nhiên mức độ liên quan của các yếu tố này đến PCOS chưa được rõ (13) Trong những năm gần đây, đã ghi nhận có sự gia tăng các rối loạn cảm xúc và trầm cảm ở phụ nữ PCOS (14)

42

Thực thể:

• Huyết áp

• BMI(kg/m2) 25-30 = thừa cân, >30 = béo phì

• Chu vi vòng bụng để xác định độ phân bố mỡ trên cơ thể

- Giá trị > 35inch (89cm): bất thường

• Các dấu hiệu cường androgen và kháng insulin

- Nổi mụn, rậm lông, rụng tóc androgen di truyền, dấu hiệu gai

đen

Xét nghiệm:

• Xét nghiệm tăng androgen

- Nồng độ testosterone toàn phần và SHBG hoặc nồng độ

testosteron sinh khả dụng và testosterone tự do

• Loại trừ các nguyên nhân gây cường androgen khác

- Nồng độ TSH (rối loạn chức năng tuyến giáp)

- Prolactin (tăng prolactin máu)

- 17-hydroxyprogesterone (tăng sản tuyến thượng thận bẩm

sinh không điển hình do thiếu men 21 hydroxylase) Nồng độ bất

kỳ <4ng/ml hoặc nồng độ buổi sáng <2ng/ml là bình thường

- Cân nhắc sàng lọc hội chứng Cushing và các rối loạn hiếm gặp

khác như bệnh to đầu chi

• Đánh giá các bất thường chuyển hóa

- Thử nghiệm dung nạp glucose uống trong 2h : đo đường máu

lúc đói (glucose đói dưới 110 mg/dL = bình thường, 110–125

mg/dL = kém dung nạp, lớn hơn 126 mg/dL = đái tháo đường

type 2), sau đó cho uống 75g glucose và đo lại đường máu sau

2h (dưới 140 mg/dL = dung nạp glucose bình thường, 140–199

mg/dL = kém dung nạp glucose, lớn hơn 200 mg/dL = đái tháo

đường type 2)

Nồng độ lipid và lipoprotein tự do (tổng cholesterol,

lipoproteins trọng lượng phân tử cao dưới 50 mg/dL = bất

thường, triglyceride lớn hơn 150 mg/dL = bất thường,

lipoproteins trọng lượng phân tử thấp thường

được tính bằng phương trình Friedewald])

Kiểm tra siêu âm

• Xác định buồng trứng đa nang: ở một hoặc cả hai buồng trứng,

nếu có >= 12 nang có đường kính 2–9 mm, hoặc tăng thể tích

buồng trứng (lớn hơn 10 cm3) Nếu có một nang có đường kính

lớn hơn 10 mm, nên thực hiện lại siêu âm khi buồng trứng ở

nửa sau chu kì để tính thể tích và diện tích Sự hiện diện của một

buồng trứng có nhiều nang là đủ để chẩn đoán

• Xác định bất thường về nội mạc tử cung

Các xét nghiệm không bắt buộc được cân nhắc

• Định lượng Gonadotropin để xác định nguyên nhân của chứng

vô kinh

• Nồng độ insulin máu đói ở phụ nữ trẻ có biểu hiện đề kháng

insulin nặng và cường androgen hoặc đã được điều trị gây rụng

trứng

• Test bài tiết cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ hoặc test

ức chế

bằng dexamethasone liều thấp ở những phụ nữ PCOS có triệu

chứng khởi phát muộn hay có các biểu hiện của hội chứng

Cushing

Hình 1. Chứng rậm lông và mụn trứng cá ở phụ nữ mắc

hội chứng buồng trứng đa nang

Hộp 2 : Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa

Ở phụ nữ, hội chứng chuyển hóa thường được chẩn

đoán dựa trên tiêu chuẩn Adult Treatment Panel III đã

cập nhật, bao gồm:

• Huyết áp ≥ 130/85 mmHg,

• Chu vi vòng bụng ≥ 89 cm,

• Mức glucose máu đói ≥100mg/dl,

• Nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ≤ 50mg/dl

• Nồng độ glycerid ≥150md/dl

Hộp 3: Các yếu tố cần xem xét để chẩn đoán phân biệt

Các yếu tố cần xem xét để chẩn đoán phân biệt

• Khối u tiết Androgen

• Androgen ngoại sinh

• Hội chứng Cushing

• Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình

• Bệnh to đầu chi

• Khiếm khuyết di truyền về hoạt động insulin

• Vô kinh nguyên phát nguyên nhân do vùng dưới đồi

• Suy buồng trứng nguyên phát

• Bệnh tuyến giáp

• Các bệnh lí liên quan với Prolactin

Chẩn đoán phân biệt

PCOS được chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây tăng androgen khác (xem hộp 3) Thăm khám thực thể và hỏi bệnh sử

là yếu tố cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân, được mô tả trong Hộp 1 Khi hỏi bệnh

sử cần tập trung vào thời điểm khởi phát và diễn tiến các triệu chứng tăng androgen, tiền

sử kinh nguyệt, tiền sử dùng thuốc bao gồm

cả các thuốc androgen ngoại sinh Tiền sử gia đình mắc đái tháo đường và bệnh lý tim mạch cũng quan trọng (đặc biệt họ hàng đời thứ nhất mắc bệnh lý tim mạch khởi phát sớm [nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi) Khám thực thể cần đánh giá hói đầu, mụn trứng cá, âm vật phì đại, phân bố lông trên cơ thể, thăm khám vùng chậu phát hiện sự tăng kích thước buồng trứng Cần lưu ý sự hiện diện, mức độ trầm trọng của mụn trứng cá,các dấu hiệu kháng insulin như cao huyết

áp, béo phì, phân bố mỡ trung tâm và dấu gai đen Dấu gai đen là tình trạng da dày, mượt như nhung, có mụn hạt cơm, tăng sắc tố da

và thường thấy ở phía sau của cổ, hố nách, bên dưới vú, thậm chí ở cả âm hộ Dấu gai đen thường là biểu hiện của đề kháng insulin hoặc phản ứng thuốc hơn là một bệnh lý riêng biệt Các nguyên nhân bệnh lý hiếm gặp liên quan tới dấu gai đen nên được xem xét, như u tiết insulin và bệnh ác tính, đặc biệt ung thư biểu mô tuyến ở dạ dày Phì đại âm vật ít khi liên quan với PCOS do đó nên tìm các nguyên nhân khác khi có triệu chứng này.

41

Hình 2. Dấu gai đen Hội chứng Cushing rất hiếm gặp

(1/1,000,000) và không có test sàng lọc nào

có độ nhạy hoặc đặc hiệu đạt 100% (15) nên

không chỉ định sàng lọc thường quy hội

chứng Cushing ở những phụ nữ không rụng

trứng mạn tính do cường androgen Sàng lọc

hội chứng Cushing ở những người có các dấu

hiệu bao gồm khuôn mặt như mặt trăng, gù

trâu, rạn da bụng, phân bố mỡ trung tâm,

hoặc tăng huyết áp (xem Hộp 1) Bệnh cơ gốc

chi và dấu dễ bầm tím tuy không phải là dấu

hiệu điển hình ở phụ nữ PCOS nhưng cũng có

thể giúp xác nhận bệnh nhân có Hội chứng

Cushing

Các khối u tiết androgen của buồng trứng

hoặc tuyến thượng thận làm tăng mức

androgen trong máu Tuy nhiên, không có

một nồng độ chính xác nào đặc trưng cho

khối u, cũng như không có một nồng độ

androgen thấp nhất nào có thể loại trừ

Trước đây, khi nồng độ testosterone trên 2

ng/mL và nồng độ

dehydroepiandro-sterone sulfate (DHEAS) lớn hơn 700

micro-grams/dL thì có thể nghi ngờ có khối u

buồng trứng và thượng thận, tuy nhiên độ

nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này

thấp (16)

Trong các trường hợp thừa androgen không giải thích được, thì vẫn chưa có một phương pháp định lượng nồng độ androgen trong máu nào là chắc chắn để xác định.

Các khuyến cáo hiện tại của AES là đo nồng

độ testosterone tự do trực tiếp bằng phương pháp thẩm tách trạng thái cân bằng, hoặc tính toán dựa trên giá trị testosterone toàn phần được đo chính xác (bằng phản ứng miễn dịch phóng xạ sử dụng sắc kí cột, hoặc bằng phương pháp khối phổ) và giá trị SHBG (VD, đánh giá bằng phương pháp gắn cạnh tranh hoặc một xét nghiệm miễn dịch có chất lượng cao)

Ở phụ nữ, cả tuyến thượng thận và buồng trứng đều sản xuất androgen Tuyến thượng thận chủ yếu tiết ra các androgen hoạt tính yếu như dehyroepiandrosterone (DHEA) hoặc DHEAS (gần 90% có nguồn gốc thượng thận) Trong những hormone này, androstenedione có thể đóng vai trò như tiền hormone của các androgen hoạt tính cao khác chẳng hạn như testosterone hoặc dihydrotestosterone Buồng trứng là nguồn sản xuất testosteron chính, ước tính khoảng 75% testosterone trong máu có nguồn gốc từ buồng trứng (chủ yếu thông qua sự chuyển hóa các tiền hormone ở ngoại vi bởi gan, mỡ,

da, ngoài ra còn qua sự bài tiết trực tiếp) Androstenedione có nguồn gốc phần lớn từ buồng trứng, là androgen duy nhất có nồng

độ ở phụ nữ mãn kinh cao hơn nam giới,

nhưng hoạt tính chỉ bằng 10% testosterone

Dihydrotestosteron là androgen mạnh nhất,

chủ yếu sản xuất nội bào từ testosterone qua

enzym 5α-reductase, lưu thông trong tuần

hoàn với lượng không đáng kể

Phụ nữ PCOS thường có tăng nhẹ prolactin

(18) Nồng độ prolactin có thể giúp xác định

u prolactin – u tiết lượng lớn prolactin gây

kích thích sự sản xuất androgen của buồng

trứng, nhưng đây là nguyên nhân rất hiếm

gặp của cường androgen không phóng noãn

mãn tính Đánh giá nồng độ hormone TSH

giúp ích ở các trường hợp PCOS có lâm sàng

thay đổi và phát hiện tần số mắc bệnh lý

tuyến giáp ở phụ nữ rối loạn kinh nguyệt

KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG

Cần sàng lọc bệnh lý tăng sản thượng thận

bẩm sinh cho ai và sàng lọc như thế nào?

Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển

hình được xem là tăng sản thượng thận bẩm

sinh khởi phát muộn ở phụ nữ trưởng thành

có thể biểu hiện không rụng trứng và rậm

lông và gần như hoàn toàn do đột biến gen

tổng hợp enzym 21hydroxylase (CYP21) Ở

Châu Âu và Hoa Kì, tỷ lệ tăng sản thượng

thận bẩm sinh cao nhất ở Ashkenazi Jews,

sau đó tới Hispanics, Yugoslavs, Native

American Inuits ở Alaska và Italia(19)

Những phụ nữ có nguy cơ cao bị tăng sản

thượng thận bẩm sinh không điển hình và có

chẩn đoán nghi ngờ PCOS nên được sàng lọc bằng xét nghiệm định lượng 17- hydroxyprogesterone.

Để sàng lọc tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình do đột biến CYP21, mẫu xét nghiệm nồng độ 17 -hydroxyprogesterone nên được lấy vào buổi sáng Giá trị <2 ng/mL là bình thường Nếu lấy mẫu vào buổi sáng và trong pha nang noãn, một số nhà nghiên cứu

đề nghị lấy giá trị chẩn đoán từ 4 ng/mL (20) Nếu lấy mẫu ở pha hoàng thể, độ đặc hiệu giảm xuống Giá trị 17-hydroxy-progesterone cao gợi ý nên làm test kích thích ACTH

Ở những phụ nữ béo phì PCOS, việc giảm cân có cải thiện chức năng buồng trứng hay không?

Béo phì góp phần đáng kể vào các bất thường

về sinh sản và chuyển hoá ở phụ nữ PCOS Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm cân có thể cải thiện một phần hội chứng nội tiết của PCOS bằng cách giảm mức androgen trong máu và làm hành kinh trở lại và làm cải thiện tỷ lệ mang thai, giảm rậm lông và cải thiện nồng độ glucose và lipid (21-24)

Các nghiên cứu sử dụng thuốc giảm cân như thuốc Orlistatt (ức chế hấp thu lipid ở đường tiêu hóa) và Sibutramine (thuốc gây chán ăn)

đã cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng buồng trứng tương tự nhau (25, 26) Những phụ nữ PCOS béo phì mức độ nặng được phẫu thuật nối tắt dạ dày thì các rối loạn sinh sản và

chuyển hóa của họ trở về gần như bình

thường (27) Hiệu quả được ghi nhận khi cân

nặng giảm 5% so với ban đầu (28) Sau giảm

cân, mức testosterone tự do giảm phần lớn

gián tiếp thông qua tăng SHBG (28) Ảnh

hưởng của việc giảm cân ở phụ nữ PCOS cân

nặng bình thường vẫn chưa rõ

PCOS có làm tăng nguy cơ tiến triển thành

đái tháo đường type 2 hay không, những

ai nên được sàng lọc?

Những phụ nữ được chẩn đoán PCOS nên

được sàng lọc đái tháo đường type 2 và rối

loạn dung nạp glucose bằng xét nghiệm đo

glucose máu đói và glucose sau 2 giờ làm

nghiệm pháp dung nạp 75g glucose (29)

Theo các nghiên cứu hồi cứu ở những phụ

nữ PCOS, nguy cơ đái tháo đường tăng gấp 2

- 5 lần so với nhóm chứng (30, 31) Một

nghiên cứu đoàn hệ tương lai,11.9% phụ nữ

PCOS lớn hơn 30 tuổi được chẩn đoán đái

tháo đường type 2 so với nhóm chứng là

1.4% (32) Các nghiên cứu đoàn hệ khác cho

thấy khoảng 40% phụ nữ PCOS ở Hoa Kì

không dung nạp glucose khi áp dụng các tiêu

chuẩn ít chặt chẽ hơn của Tổ Chức Y Tế Thế

Giới (mức glucose sau 2 giờ ≥140 mg/dL)

(33, 34), mặc dù quần thể nhỏ hơn ở Châu

Âu thì tỷ lệ này thấp hơn (35) Trong những

nghiên cứu đoàn hệ về PCOS này có khoảng

từ 3-10% trường hợp không được chẩn đoán

đái tháo đường Ở những phụ nữ PCOS, các

yếu tố nguy cơ không dung nạp glucose

giống nhau ở các quần thể là tuổi, chỉ số khối

cơ thể (BMI), tỷ lệ vòng eo/hông cao, tiền sử gia đình đái tháo đường

Xét nghiệm sàng lọc tình trạng đề kháng insulin không được khuyến cáo Thay vào đó cần chú ý phát hiện hội chứng chuyển hóa - một biểu hiện lâm sàng đề kháng insulin - làm tăng nguy cơ đái tháo đường và bệnh lí tim mạch (Hộp 2) Hội chứng chuyển hóa phổ biến ở những phụ nữ PCOS, 33% phụ nữ tham gia vào các thử nghiệm đa trung tâm lớn có hội chứng này (10)

Mức glucose đói dự báo kém khả năng không dung nạp glucose ở những phụ nữ PCOS do

đó một số tổ chức đề nghị bổ sung test dung nạp glucose bằng đường uống để sàng lọc hội chứng chuyển hóa Phát hiện này có ý nghĩa quan trọng, Theo Chương Trình dự phòng Đái tháo đường và các thử nghiệm ngăn ngừa đái tháo đường khác, sử dụng test dung nạp glucose bằng đường uống cùng với thay đổi lối sống và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường như metformin đã giúp giảm đáng kể khả năng tiến triển thành đái tháo đường ở những phụ nữ có giảm dung nạp Glucose (36)

Xét nghiệm thường quy nồng độ insulin ở những phụ nữ PCOS ít có giá trị Đánh giá nồng độ insulin không giúp xác định phụ nữ nào sẽ đáp ứng với điều trị

Liệu PCOS có ảnh hưởng lâu dài lên phát

triển của bệnh lí tim mạch và những ai cần

được theo dõi?

Những phụ nữ PCOS nên được sàng lọc nguy

cơ tim mạch bằng cách xác định BMI, mức

lipid tự do và lipoprotein, các yếu tố nguy cơ

của hội chứng chuyển hóa (xem bảng 2 và

bảng 3) Những phụ nữ PCOS nên được sàng

lọc định kì các yếu tố nguy cơ bệnh lí tim

mạch bởi vì sự chuyển đổi thành giảm dung

nạp glucose xấp xỉ 20% mỗi năm (37)mặc dù

mức lipoprotein trọng lượng phân tử thấp

(LDL) có xu hướng duy trì và ít thay đổi(38)

Tập luyện thường xuyên và kiểm soát cân

nặng được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc

bệnh tim mạch và tử vong Những phương

pháp này nên được xem xét trước khi sử

dụng thuốc Rối loạn lipid máu là bất thường

về chuyển hóa phổ biến ở những phụ nữ

PCOS (39) Theo hướng dẫn của Chương

trình giáo dục cholesterol quốc gia, khoảng

70% phụ nữ PCOS có mức lipid cao hoặc

quanh ngưỡng Mức lipoprotein trọng lượng

phân tử thấp tăng lên không tương xứng ở

những phụ nữ PCOS (38, 39) Nghi ngờ cao

có sự gia tăng nguy cơ và khởi phát sớm

bệnh lý tim mạch ở các phụ nữ PCOS tuy

nhiên điều này chưa được y văn ghi nhận rõ

Không có nghiên cứu theo thời gian nào đề

cập tới sự gia tăng các biến cố tim mạch ở

phụ nữ PCOS Tuy nhiên một số nghiên cứu

đoàn hệ bao gồm Nghiên cứu sức khỏe điều

dưỡng (Nurse’s Health Study) đề cập tới tăng

nguy cơ bệnh lí tim mạch hoặc các nguy cơ

khác khi kinh thưa (40) hoặc có nhiều triệu chứng của PCOS ở nhóm phụ nữ mãn kinh (41, 42) Nhiều nghiên cứu ở nhóm phụ nữ PCOS tiền mãn kinh phát hiện tỷ lệ xơ vữa động mạch dưới lâm sàng tăng so với nhóm chứng (ít hơn 10% tăng chiều dày nội mạc động mạch cảnh và lên tới 40% có vôi hóa động mạch vành ở phụ

nữ PCOS)(43-45)

Ở phụ nữ PCOS không có nhu cầu mang thai, liệu pháp điều trị duy trì nào là tốt nhất để điều trị các rối loạn kinh nguyệt?

Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp

Có một vài ý kiến trong điều trị rối loạn kinh nguyệt liên quan PCOS, thuốc tránh thai nội tiết kết hợp liều thấp được sử dụng thường xuyên nhất để điều trị lâu dài và được khuyến cáo là phương pháp điều trị chủ yếu các rối loạn kinh nguyệt Mặc dù có nhiều thử nghiệm thiết kế tốt ở những phụ nữ PCOS, nhưng hiệu quả của các thuốc tránh thai dạng kết hợp thông qua nhiều cơ chế bao gồm giảm bài tiết hormone LH của tuyến yên, giảm bài tiết androgen của buồng trứng và tăng SHBG trong máu (46) Dạng đơn thuần có nhiều liều lượng khác nhau và có sự kết hợp thuốc do đó

tỷ lệ nguy cơ– lợi ích thay đổi Các loại progestin khác nhau ảnh hưởng khác nhau lên mức SHBG trong máu, hiệu quả lâm sàng thì không chắc chắn Không có bằng chứng tin cậy xác định thuốc tránh thai nội tiết dạng kết

hợp nào có hiệu quả nhất để điều trị các rối

loạn kinh nguyệt ở những phụ nữ PCOS

Progestin

Không có nghiên cứu đề cập tới sử dụng dài

hạn medroxyprogesterone acetate và

edroxyprogesterone acetate uống ngắt quãng

để điều trị chứng rậm lông Hiệu quả dự

phòng ung thư nội mạc tử cung của liệu pháp

progestin đường uống hoặc dụng cụ tử cung

có chứa progestin ở những phụ nữ bị PCOS

chưa được biết Thuốc tránh thai đơn thuần

progestin hoặc dụng cụ tử cung có chứa

progestin là biện pháp thay thế bảo vệ niêm

mạc tử cung nhưng khoảng 50-89% người sử

dụng có ra máu bất thường (47)

Thuốc tăng nhạy cảm với Insulin

Các thuốc để điều trị đái tháo đường type 2

cũng được sử dụng để điều trị PCOS Hầu hết

các nghiên cứu ban đầu tập trung vào các

thuốc cải thiện nhạy cảm insulin ở ngoại vi

bằng cách giảm mức insulin trong máu Các

thuốc này bao gồm nhóm biguanides

(metformin) và nhóm thiazolidine- diones

(pioglitazone và rosiglitazone) (48, 49) Các

thuốc này rất ít gây ra hạ đường máu và

được xem là các thuốc làm tăng nhạy cảm

insulin nhưng tỷ lệ nguy cơ và hiệu quả khác

nhau ở mỗi cá nhân (50).Có sự khác nhau

giữa các nhóm, biguanide có xu hướng giảm

cân trong khi các thuốc nhóm

thiazolidinedione có xu hướng gây tăng cân

Trong mỗi nhóm thuốc tỷ lệ giữa nguy cơ và hiệu quả có sự khác biệt đáng kể Những ảnh hưởng này làm việc sử dụng các thuốc thiazolidinedione để điều trị PCOS ít được ưa chuộng Các thuốc làm tăng nhạy cảm insulin cũng làm giảm mức androgen trong máu, cải thiện tỷ lệ rụng trứng và sự dung nạp glucose (51, 52)

Vì tỷ lệ rụng trứng có thể cải thiện với điều trị nên các biện pháp tránh thai là quan trọng Rất khó để tách biệt tác dụng cải thiện nhạy cảm với insulin với tác dụng làm giảm androgen huyết thanh bởi vì khi sự nhạy cảm với insulin được cải thiện có thể làm tăng SHBG từ đó làm giảm androgen sinh học

Hiện tại, không có thuốc điều trị đái tháo đường nào được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận để điều trị rối loạn kinh nguyệt do PCOS, mặc dù metformin dường như có tỷ

lệ giữa nguy cơ và hiệu quả an toàn nhất Không có các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị các thuốc này từ 1 năm trở lên ở phụ nữ, trẻ em hoặc thanh thiếu niên PCOS Ảnh hưởng của các thuốc này đối với việc ngăn ngừa tăng sinh hoặc tân sinh nội mạc tử cung ở phụ nữ PCOS phần lớn không rõ

Ở phụ nữ PCOS không có nhu cầu mang thai thì phương pháp nào là tốt nhất để giảm nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo

đường?

Thay đổi lối sống là cách tiếp cận tốt nhất để

giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch và

đái tháo đường (ĐTĐ) Có thể cân nhắc sử

dụng thêm các thuốc làm tăng nhạy cảm với

insulin và statins

Thay đổi lối sống

Tăng cường luyện tập thể dục và thay đổi

chế độ ăn cho thấy hiệu quả giảm nguy cơ

ĐTĐ tương đương hoặc tốt hơn so với dùng

thuốc (36) Giảm cân có thể giúp cải thiện

các bất thường chuyển hóa do PCOS Để

giảm cân, yếu tố quan trọng là cần giảm calo

hơn là việc thay đổi thành phần trong chế độ

ăn (53), và các thử nghiệm nhỏ ở phụ nữ

PCOS cũng cho thấy điều này (54) Vì vậy,

chế độ ăn uống lí tưởng nhất cho phụ nữ

mắc PCOS là hạn chế calo

Các thuốc làm tăng nhạy cảm với Insulin

Chương trình dự phòng ĐTĐ đã chứng minh

việc sử dụng metformin có thể làm chậm

tiến triển tới ĐTĐ ở nhóm dân số có nguy cơ

cao (chẳng hạn người có rối loạn dung nạp

Glucose) (36), và một số thuốc điều trị ĐTĐ

cũng cho kết quả tương tự Những phụ nữ

PCOS có sử dụng metformin cho thấy sự

dung nạp glucose ổn định hoặc có cải thiện

trong một thời gian dài (55) Metformin có

thể giúp giảm cân tuy nhiên kết quả không

ổn định (52, và thường kết hợp với thay đổi

lối sống để điều trị PCOS Các nghiên cứu

gần đây cho thấy việc phối hợp metformin mang lại hiệu quả hơn so với việc chỉ thay đổi lối sống (56, 57) Metformin có thể gây toan acid lactic nhưng nguy cơ khá thấp, chủ yếu xảy ra ở những phụ nữ mắc ĐTĐ không kiểm soát tốt và có suy chức năng thận Các triệu chứng tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chướng bụng, đầy hơi, chán ăn) là các tác dụng phụ phổ biến nhất và có thể cải thiện bằng cách khởi đầu với liều nhỏ rồi tăng liều dần hoặc dùng các thế hệ thuốc giải phóng kéo dài hiện sẵn có ở Hoa Kỳ Thường dùng liều 1,500–2,000 mg mỗi ngày

để điều trị cho phụ nữ PCOS, chia nhiều lần trong ngày Hiện tại chưa đủ dữ liệu để đưa

ra khuyến cáo sử dụng các thuốc làm tăng nhạy cảm insulin có thể giúp dự phòng ĐTĐ

ở phụ nữ PCOS Tuy nhiên, kết quả của các thử nghiệm cho thấy để ngăn ngừa ĐTĐ cần điều trị tích cực hơn khi có biểu hiện rối loạn dung nạp glucose hoặc hội chứng chuyển hóa

là ở tuổi dậy thì, chưa rõ ràng

Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp và Progestins

Không có đủ bằng chứng để giải thích việc sử

dụng thuốc tránh thai nội tiết kết hợp và

Progestin làm tăng nguy cơ ĐTĐ và bệnh lý

tim mạch ở phụ nữ PCOS, vì vậy có thể cân

nhắc sử dụng các thuốc này Trong dân số

chung,sử dụng thuốc tránh thai không làm

tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 (59) Sử dụng

thuốc tránh thai nội tiết kết hợp dường như

không làm tăng nguy cơ ĐTĐ ở phụ nữ PCOS,

mặc dù việc sử dụng thuốc có thể ảnh hưởng

đến độ nhạy của mô với insulin – tác dụng

phụ thuộc liều (60, 61) Vì vậy, khuyến cáo

nên sử dụng viên thuốc tránh thai liều thấp

Sử dụng thuốc tránh thai đường uống có thể

làm tăng đáng kể nồng độ triglycerides và

HDL- cholesterol, mặc dù các tác dụng phụ

này không tăng lên theo thời gian (62) Tuy

đã cân nhắc các yếu tố nguy cơ biến cố tim

mạch (tăng huyết áp, béo phì, tiền sử bệnh lý

đông máu, hút thuốc lá) nhưng không có

bằng chứng nào cho thấy rằng phụ nữ PCOS

sử dụng thuốc tránh thai đường uống mắc

nhiều biến cố tim mạch hơn so với nhóm dân

số chung Tác động progestins đơn độc lên

chuyển hóa còn thay đổi và chưa được hiểu

rõ

Ở phụ nữ PCOS có nhu cầu mang thai,

phương pháp gây rụng trứng nào là hiệu

quả?

Hiện tại chưa có phác đồ dựa trên bằng

chứng nào hướng dẫn lựa chọn phương

pháp gây rụng trứng ban đầu và những lần

sau đó ở phụ nữ PCOS Gần đây, một hội

nghị được tài trợ bởi Hiệp hội y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) và Hiệp hội Châu Âu về sinh sản và phôi học con người (ESHRE) đã đưa ra khuyến cáo trước khi tiến hành can thiệp điều trị, cần tư vấn cho bệnh nhân về tầm quan trọng của thay đổi lối sống, đặc biệt là giảm cân và tập thể dục đối với bệnh nhân béo phì, ngừng hút thuốc lá, giảm uống rượu trước khi mang thai Phương pháp gây rụng trứng đầu tay được khuyến cáo là dùng thuốc kháng estrogen, clomiphene citrate Nếu thất bại (không mang thai) thì chuyển sang sử dụng gonadotropins ngoại sinh hoặc phẫu thuật buồng trứng nội soi (63)

Tất cả các thuốc gây rụng trứng đều làm tăng khả năng đa thai, các nguy cơ về sản khoa và sơ sinh kèm theo như sinh non và các rối loạn tăng huyết áp Sử dụng clomiphene citrate làm tăng nguy cơ song thai lên 10% và nguy cơ lớn hơn nhiều khi

sử dụng gonadotropins ngoại sinh (63) Tỉ

lệ này thậm chí còn cao hơn nhiều ở phụ nữ PCOS (63)

Clomiphene Citrate

Thông thường clomiphene citrate luôn là thuốc đầu tay để kích thích phóng noãn ở phụ nữ không rụng trứng, trong đó có phụ

nữ PCOS, vài thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm đã ủng hộ việc sử dụng clomiphene là điều trị đầu tay Tỉ lệ sinh con sống ≥ 6 tháng thay đổi từ 20 – 40% phụ

thuộc vào nhóm dân số (64–66) Một nửa số

phụ nữ sẽ mang thai khi sử dụng clomiphene

với liều khởi đầu là 50- mg/ngày, và 20% sẽ

mang thai khi khởi đầu với liều

100-mg/ngày (67) Hầu hết sẽ mang thai trong

vòng 6 chu kỳ đầu tiên, tuy nhiên người ta

nhận thấy tỉ lệ mang thai hằng tháng là hằng

định, điều này gợi ý rằng việc dùng thuốc lâu

dài sẽ mang lại hiệu quả liên tục (65)

Các phác đồ clomiphene khác cũng được

thiết lập, bao gồm kéo dài giai đoạn dùng

thuốc (68), điều trị trước bằng thuốc tránh

thai đường uống (69), và dùng phối hợp

thêm dexamethasone Dexamethasone kết

hợp với clomiphene citrate cho thấy làm

tăng tỉ lệ rụng trứng và mang thai ở phụ nữ

PCOS kháng với clomiphene (70)

Gonadotropins

Gonadotropins thường được sử dụng để gây

rụng trứng ở phụ nữ PCOS khi điều trị bằng

clomiphene thất bại Dùng liều thấp

gonadotropins tăng tỉ lệ rụng trứng và phát

triển 1 nang noãn cao hơn, và nguy cơ xảy ra

hội chứng quá kích buồng trứng thấp hơn

nhiều (71) Khuyến cáo sử dụng

gonadotropins liều thấp ở phụ nữ PCOS

(63)

Nội soi đốt điểm buồng trứng (Ovarian

Drilling)

Giá trị của nội soi đốt điểm buồng trứng bằng

laser hoặc đốt điện trong điều trị ban đầu ở

phụ nữ hiếm muộn do không rụng trứng và PCOS chưa được xác định (72), và được khuyến cáo là phương pháp điềutrị hàng hai Khi so sánh giữa các phương pháp điều trị hàng hai, đốt bằng laser hay bằng điện đều không cho thấy ưu điểm rõ ràng, không có đủ bằng chứng để đưa ra sự khác biệt về tỉ lệ phóng noãn và mang thai khi đốt điểm so với liệu pháp gonadotropin (72) Tỉ lệ đa thai giảm

ở phụ nữ điều trị bằng phương pháp nội soi đốt điểm Ở một số trường hợp, hiệu quả thụ tinh của phương pháp nội soi đốt điểm chỉ là tạm thời, do đó có thể cần hỗ trợ thêm bằng clomiphene hoặc gonadotropins sau đốt (73) Ảnh hưởng lâu dài của nội soi đốt điểm lên chức năng của buồng trứng là không rõ ràng Phương pháp này dường như không giúp cải thiện các bất thường chuyển hóa ở phụ nữ PCOS (74)

Thuốc ức chế men Aromatase

Các thuốc ức chế men Aromatase như letrozole và anastrazole được đề xuất là phương pháp gây rụng trứng nguyên phát và thứ phát và các thử nghiệm nhỏ cho thấy hiệu quả tương đương với clomiphene (75) Lợi ích của việc dùng các thuốc trên bao gồm có thể

sử dụng bằng đường uống, thời gian bán hủy ngắn hơn clomiphene, tỉ lệ làm tổ có thể cao hơn, và tỉ lệ đa thai thấp hơn do chỉ rụng một noãn Cần có những nghiên cứu sâu hơn để kiểm chứng lại những khẳng định này, và cần theo dõi kĩ hơn các ảnh hưởng lên thai nhi Vì

vậy FDA chưa chấp nhận sử dụng thuốc này

cho liệu pháp gây rụng trứng

Các thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin

Metformin

Việc sử dụng metformin đơn độc như là liệu

pháp điều trị vô sinh đầu tay chưa được củng

cố bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên Hiệu quả

sinh con sống khi sử dụng Clomiphene cao

gấp 3 lần so với metformin Các phân tích

tổng hợp đã gợi ý rằng có thể có sự tăng tỉ lệ

mang thai bằng cách kết hợp clomiphene với

metformin, đặc biệt ở phụ nữ PCOS bị béo phì

so với sử dụng clomiphene đơn độc (OR,

2.67; 95% CI, 1.45–4.94; NNT, 4.6) (76)

Metformin không có nguy cơ gây quái thai

hay chết phôi ở người và hầu như an toàn khi

mang thai (thuốc an toàn nhóm B khi mang

thai) Không có bằng chứng chắc chắn nào

cho thấy việc sử dụng metformin sớm trong

thai kỳ giúp dự phòng thất bại thai kì, và các

thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc ngừng

dùng thuốc sau khi phát hiện có thai có tỉ lệ

sẩy thai tương đương giữa metformin và

clomiphene

Các thuốc nội khoa có tác dụng như thế

nào trong điều trị chứng rậm lông?

Mặc dù các phương pháp điều trị giúp cải

thiện chứng rậm lông nhưng không đưa ra

được hiệu quả như mong muốn và việc điều

trị thường giảm nhẹ triệu chứng hơn là bớt

hẳn Liệu pháp laser ngày càng được sử

dụng nhiều hơn Nhìn chung các liệu pháp kết hợp cho thấy hiệu quả tốt hơn so với đơn trị liệu Ngoại trừ kem bôi eflornithine HCL, các thử nghiệm lâm sàng nhỏ, đơn trung tâm trong điều trị chứng rậm lông chưa đươc đánh giá lâm sàng và chưa có phản hồi của bệnh nhân hoàn chỉnh

Ngừa thai nội tiết phối hợp

Trong điều trị chứng rậm lông, hiện nay chưa có thuốc ngừa thai nội tiết phối hợp nào được FDA chấp nhân

Một số nghiên cứu quan sát hoặc nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả của thuốc ngừa thai đường uống trong cải thiện triệu chứng rậm lông ở phụ nữ PCOS, nhưng không có nghiên cứu nào đủ mạnh chứng minh được điều này Một số nghiên cứu so sánh hiệu quả những loại ngừa thai nội tiết phối hợp khác nhau, nhưng không có loại thuốc nào cho thấy hiệu quả cao trong điều trị chứng rậm lông ở phụ nữ PCOS Một số nghiên cứu cho thấy khi kết hợp thuốc ngừa thai đường uống với các phương thức điều trị khác, thường gặp nhất là spironolactone

sẽ tăng hiệu quả điều trị Nếu thuốc ngừa thai nội tiết phối hợp được sử dụng có chứa drospirenone, một progestin có tác dụng chống giữ muối nước, thì cần giảm liều spironolactone nếu trong liệu pháp kết hợp,

và phải đánh giá nồng độ Kali trong máu bệnh nhân

Kháng Androgen

Không có tác nhân kháng Androgen nào

được phát triển để điều trị tăng Androgen ở

phụ nữ PCOS hoặc được chấp nhận bởi FDA

Chúng được dùng theo kinh nghiệm ở phụ

nữ PCOS Thử nghiệm của các thuốc kháng

androgen điều trị chứng rậm lông có chất

lượng thấp Một số nghiên cứu phân tích

tổng hợp có thể chỉ bao gồm 12 trong 348

thử nghiệm đủ điều kiện, và cho thấy những

thuốc này có hiệu quả nhẹ Những chất này

chống lại việc gắn của testosterone và các

androgen khác lên thụ thể của chúng Sự đối

kháng Androgen có thể dẫn đến thay đổi

những quá trình chuyển hóa khác nhau

trong cơ thể như tăng cường các thành phần

của cơ thể hay nồng độ lipid trong tuần

hoàn Tất cả dường như đều mang lại lợi ích,

mặc dù sự lựa chọn tốt nhất cho điều trị

chứng rậm lông trong PCOS chưa được biết

rõ Kháng Adrogen còn có thể gây ra quái

thai hoặc gây nữ hóa bộ phận sinh dục ngoài

của thai nhi nam (không rõ ràng cơ quan

sinh dục ngoài) Vì vậy, chúng thường được

dùng phối hợp với thuốc tránh thai đường

uống

Spironolsctone

Spironolactone, một thuốc lợi tiểu kháng

aldosterone, có khả năng gắn vào thụ thể

androgen như một chất đối vận Thuốc có

các cơ chế hoạt động khác như: ức chế hoạt

động chế tiết steroid của buồng trứng và

tuyến thượng thận, cạnh tranh thụ thể androgen ở nang lông, và trực tiếp ức chế hoạt động của enzym 5-α-reductase Liều thường dùng là 25-100mg, hai lần một ngày, và được hiệu chỉnh cho cân bằng giữa lợi ích và tác dụng phụ, chẳng hạn hạ huyết

áp tư thế Để có được hiệu quả lâm sàng toàn diện có thể cần phải sử dụng thuốc 6 tháng hoặc hơn.Khoảng 20% phụ nữ sử dụng spironolactone sẽ có tăng tần suất kinh nguyệt Vì thuốc có thể gây ra và làm nặng thêm tình trạng tăng Kali máu, do đó cần thận trọng khi dùng ở phụ nữ bị suy thận Trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với thuốc có thể dẫn đến tình trạng cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng (hiếm gặp)

Flutamide

Flutamide, đồng vận với thụ thể androgen,

là một thuốc kháng androgen không steroid khác cho thấy hiệu quả trong điều trị chứng rậm lông ở những nghiên cứu nhỏ Tác dụng phụ phổ biến nhất là khô da, ngoài ra còn có thể gây viêm gan (hiếm gặp) Liều thường dùng là 125-250mg/ngày Thuốc có nguy cơ cao gây quái thai do đó cần sử dụng các biện pháp tránh thai trong thời gian dùng thuốc Flutamide cũng có thể dùng kết hợp với liệu pháp thay đổi lối sống

và metformin để điều trị PCOS và có thể mang lại thêm một vài tác dụng (79 )

Finasteride

Finasteride ức chế cả 2 type của enzyme

5-α- reductase (type 1, chủ yếu tìm thấy ở da,

và type 2, chủ yếu tìm thấy ở tuyến tiền liệt

và mô sinh dục) Thuốc có ở dạng viên nén

5mg để điều trị ung thư tuyến tiền liệt và

viên nén 1mg để điều trị rụng tóc ở nam

Finasteride dung nạp tốt hơn so với các

thuốc kháng androgen khác, khả năng gây

độc cho gan và thận thấp; tuy nhiên, nhiều

tài liệu ghi nhận thuốc có nguy cơ gây quái

thai ở thai nhi nam, do đó cần sử dụng biện

pháp ngừa thai thích hợp trong thời gian

dùng thuốc

Tác nhân tăng nhạy cảm Insulin

Có ít dữ liệu ủng hộ hiệu quả của metformin

trong điều trị chứng rậm lông Theo bằng

chứng của một nghiên cứu 44 tuần ở phụ nữ

PCOS dùng thuốc tăng nhạy cảm Insulin, chỉ

có liều cao nhất của troglitazone (một thuốc

trong nhóm thiazolidinedione hiện nay

không còn trên thị trường) là có tác dụng

tuy nhiên hiệu quả không cao Cần tiến hành

các nghiên cứu chính xác hơn với thời gian

lâu hơn để xác định khác biệt giữa các loại

thuốc tăng nhạy cảm insuin và hiệu quả lâu

dài của chúng Hiện nay, hiệu quả của việc

sử dụng thuốc tăng nhạy cảm Insulin thấp

hoặc không rõ ràng

Eflornithine

Là chất ức chế enzyme ornithine

decarboxylase, eflornithine dùng tại chỗ

được FDA chấp nhận điều trị chứng rậm lông ở mặt cho phụ nữ Sau 6 tháng điều trị, khoảng 60% phụ nữ có cải thiện và 1/3 điều trị thành công trên lâm sàng Tỉ lệ điều trị thành công dường như không bị ảnh hưởng bởi tuổi hay các phương pháp tẩy lông trước, tuy nhiên ở người da trắng tỉ lệ điều trị thành công cao hơn so với các chủng tộc còn lại (37% so với 22%) và ở người da đen thì không có hiệu quả Kem được bôi 2 lần/ ngày tại những vùng bị ảnh hưởng ở mặt Tác dụng phụ tại chỗ của thuốc gồm châm chích , bỏng rát, ban đỏ, phát ban (hiếm gặp) (82)

Vai trò của hỗ trợ về thẩm mĩ trong điều trị chứng rậm lông?

Các phương pháp loại bỏ lông cơ học (cạo, nhổ, tẩy, kem làm rụng lông, triệt lông bằng điện phân và laser) thường được các phụ nữ

sử dụng trước tiên Không có bằng chứng nào cho thấy cạo lông có thể tăng mật độ nang lông hoặc kích thước của lông Nhổ lông có thể hữu ích nếu chấp nhận đau nhưng cần tránh viêm nang lông, tăng sắc tố

và sẹo Liệu pháp laser là phương pháp chính để loại bỏ lông cơ học và được cho thấy có hiệu quả với phụ nữ PCOS do đó được sử dụng trong nghiên cứu chính thức nhiều hơn so với liệu pháp điện phân.Mục đích chính điều trị là loại bỏ lông vì chỉ gây tổn thương chọn lọc bởi nhiệt lên nang lông chứ không gây tổn thương tới các mô xung quanh Chỉ định tốt hơn với những phụ nữ

có tóc đen và da sáng, hiệu quả nhất trong giai đoạn lông hoạt động (chu kì phát triển của lông gồm 3 giai đoạn- trạng thái của lông Trạng thái lông hoạt động (anagen) là giai đoạn lông phát triển, tồn tại trên bề mặt da; trạng thái lông thoái triển (catagen) là giai đoạn lông thoái hóa, rụng vĩnh viễn khỏi vùng da; và cuối cùng là trạng thái lông nghỉ

- chưa phát triển (telogen) Vì độ nghiêng của nang lông trong từng giai đoạn khác nhau của chu kì phát triển lông, việc lặp lại điều trị là cần thiết Khuyến cáo trong các tình trạng thừa androgen cần điều trị đồng thời với các thuốc giảm nồng độ androgen vì nếu không các sợi lông tơ mới sẽ biệt hóa thành các sợi lông chính thức và gây ra rậm lông trở lại Kết hợp eflornithine với liệu pháp laser sẽ hiệu quả hơn so với dùng liệu pháp laser đơn thuần

TÀI LIỆU GỐC

journals.lww.com/greenjournal/Citation/200 9/10000/ACOG_Practice_Bulletin_No 108 Polycystic_Ovary.41.aspx

5 Nguyễn Thiện Phương

6 Bùi Hứa Như Trọng

7 Phạm Thị Hà

Huế, 10/2017

1

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACOG The American Congress of Obstetricians and Gynecologists

(Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ)

ILGFBP-1 Insulin-like growth factor binding protein –1

(Yếu tố tăng trưởng giống insulin) RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologist

(Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoàng Gia Anh) PAMG-1 Placental alpha microglobulin-1

(Alpha globunlin nhau thai -1) PROM Premature rupture of membranes

(Ối vỡ non)

PPROM Preterm premature rupture of membranes

(Ối vỡ non ở thai non tháng)

2

ỐI VỠ NON CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

I ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

Theo ACOG, ối vỡ non (PROM) là ối vỡ trước khi chuyển dạ

Ngoài ra còn có các định nghĩa khác cần chú ý phân biệt là:

- Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung

mở hết Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuật ngữ này không

còn được nhắc đến trong y văn nước ngoài (theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị các

bệnh sản phụ khoa - Bộ Y tế 2015)

- Ối vỡ non ở thai non tháng (PPROM) là ối vỡ non trước 37 tuần tuổi thai

- Ối vỡ non kéo dài (prolonged PROM) là ối vỡ non sau 24 giờ vẫn chưa khởi phát

chuyển dạ

Màng ối có thể bị vỡ rất sớm, trước tháng thứ 5 của thai kỳ, khi ngoại sản mạc trứng chưa nhập sát vào ngoại sản mạc tử cung Đa số các trường hợp này thai nhi không thể tiếp tục sống được và sẽ sẩy sau đó Thường màng ối sẽ vỡ vào một hai tháng cuối thai kỳ

Ối vỡ non chiếm tỷ lệ khoảng 3% tổng số ca mang thai tương đương 150,000 trường hợp ở Hoa Kỳ hằng năm, có liên quan tới 30-40% trường hợp sinh non và là nguyên nhân hàng đầu của sinh non

2 Cơ chế vỡ ối

2.1 Cấu tạo màng bào thai

Màng bào thai bao gồm màng rụng (ngoại sản mạc), màng đệm (trung sản mạc) và màng ối (nội sản mạc)

2.1.1.Màng rụng (ngoại sản mạc): nằm ngoài nhất, do lớp niêm mạc tử cung biến

thành một thời gian ngắn sau đậu thai

Màng rụng là màng chức năng của nội mạc tử cung ở phụ nữ có thai, còn được gọi

là ngoại sản mạc Màng rụng có 3 lớp:

Hình 1.1: Cấu tạo màng ối

2.1.2 Màng đệm (trung sản mạc): phát triển không đều Phần bám vào màng rụng

nền phát triển mạnh tạo thành các gai nhau, phần còn lại của màng đệm sẽ trở thành một màng mỏng ít thấm nước Phần màng đệm chứa gai nhau tham gia vào quá trình trao đổi chất, và phần này cùng với màng rụng đáy, tạo nên bánh nhau

2.1.3 Màng ối (nội sản mạc): là một màng mỏng lót mặt trong buồng ối, che phủ

mặt trong bánh nhau, dây rốn Màng ối là một màng dai, chắc nhưng dẻo, độ dày khoảng 0.02– 0.5 mm, dễ thấm nước, không có mạch máu, thần kinh, bạch huyết và tiếp xúc với dịch ối Màng ối đảm bảo sức căng dãn và tính đàn hồi của màng thai giúp chống lại những va đập gây rách vỡ, đây là vai trò quan trọng để giúp quá trình mang thai thành công Màng ối cũng có nhiệm vụ sản xuất, tiêu thụ nước ối, ngăn cản vi khuẩn để bảo vệ cho thai nhi

2.2 Cơ chế vỡ ối

Nghiên cứu mô học tại vị trí màng ối vỡ khi sinh đã chứng minh một vùng hình thái thay đổi đặc trưng bởi sự dày lên thành phần mô liên kết của màng và sự

4

mỏng đi của lớp nguyên bào nuôi và màng rụng, sự mất đi mối liên kết giữa màng đệm - ối Những thay đổi sinh lí này đi kèm theo sự chín muồi cổ tử cung để chuẩn

bị cho chuyển dạ Kết quả là sự yếu đi của màng thai tại cổ tử cung làm vỡ tại vị trí

đó Ở mức độ tế bào, đây là kết quả của sự tiết phospholipase, prostaglandin E2, cytokine, elastase…và một số proteinase khác trong đáp ứng với các kích thích sinh

2.2.2 Tăng áp lực buồng ối- tử cung: một số yếu tố nguy cơ của mẹ khi mang thai,

sự di chuyển của thai nhi trước sinh hay trong chuyển dạ có thể gây tăng đột ngột áp lực buồng ối hoặc buồng tử cung, dẫn đến căng dãn quá mức màng thai gây ra tình trạng vỡ ối

2.2.3 Di truyền: Nhiều gen có vai trò trong quá trình sinh viêm và tạo collagen nên

có thể đóng một vai trò trong việc thúc đẩy một tình trạng ối vỡ non

3 Các yếu tố nguy cơ

- Nhiễm trùng đường tiểu, âm đạo, tử cung, cổ tử cung: do các tác nhân như streptococcus nhóm B (GBS), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, các vi khuẩn kị khí và các tác nhân lây qua đường tình dục

- Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao

- Đa thai, đa ối

- Hút thuốc lá

5

- Sản phụ con so lớn tuổi

- Thiếu hụt dinh dưỡng, đặc biệt là vitamin C

- Có tình trạng chảy máu bất thường trong thai kì

- Can thiệp chọc ối, nhau tiền đạo,…

- Có tiền sử ối vỡ non hoặc sinh non

1.2 Cơ năng

Ra dịch rỉ rả hay đột ngột trong âm đạo: đây là triệu chứng điển hình và có giá trị gợi ý chẩn đoán ối vỡ non nhiều nhất Dịch ra với tính chất loãng, trong hoặc hơi lợn cợn đục do chất gây Sau lần ra nước đầu tiên vẫn còn ra nước rỉ rả sau đó

Những trường hợp chẩn đoán khó khăn, chưa xác định được, có thể cho sản phụ nghỉ ngơi và đóng băng vệ sinh theo dõi Sau một thời gian thấy thấm ướt băng nhiều sẽ nghĩ tới vỡ ối

Có thể có các triệu chứng của nhiễm trùng âm hộ, âm đạo như ngứa âm đạo, khí hư ra nhiều, đục, có màu trắng hoặc vàng

6

1.3.Thực thể

-Đặt mỏ vịt thấy nước ối đọng lại ở âm đạo, túi cùng sau Nếu không thấy nước ối

rõ ràng, có thể bảo sản phụ rặn hoặc ho, sẽ thấy dịch loãng rỉ ra từ CTC (nghiệm

pháp Valsava)

-Khám âm đạo:

+ Khám khi cổ tử cung đã mở, đưa ngón tay vào âm đạo không sờ thấy màng ối, nếu đẩy ngôi thai lên có thể thấy nước ối chảy ra theo tay khám (ối vỡ hoàn toàn) + Trong trường hợp màng ối chỉ bị thủng một lỗ nhỏ chứ chưa bị vỡ hoàn toàn (rỉ ối) khi khám âm đạo có thể sờ thấy màng ối nhưng có nước ối rỉ ra theo tay khám

Hạn chế khám âm đạo trừ trường hợp nghi ngờ sản phụ sắp chuyển dạ vì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bên trong tử cung và tăng cường phóng thích prostaglandin dẫn đến chuyển dạ sinh non

Một số nghiên cứu chứng minh sản phụ có số lần khám âm đạo nhiều thường

có thời gian giai đoạn tiềm tàng ngắn hơn (RCOG) [IIB]

Theo nghiên cứu của Lewis và cộng sự trên 271 sản phụ PPROM đã ghi nhận 127 sản phụ được khám âm đạo có thời kỳ tiềm tàng ngắn hơn với 144 sản phụ được đặt mỏ vịt (2.1+/- 4.0 ngày với 11.3 +/- 14.0 ngày) Sukcharoen cho thấy

tỉ lệ nhiễm trùng ối ở nhóm PPROM được khám âm đạo cao hơn nhóm PPROM được đặt mỏ vịt (12%, [6/50 trường hợp] so với 3.1%, [2/65 trường hợp])

2 Cận lâm sàng

2.1 Chứng nghiệm Nitrazine

Chứng nghiệm Nitrazine là cận lâm sàng được sử dụng nhiều nhất dựa vào

sự khác nhau giữa pH âm đạo và pH của dịch nước ối pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4.4 - 5.5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 - 7.5) Nếu có ối

vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa

Cách thực hiện: Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine Kết quả dương tính khi giấy thử chuyển từ màu vàng sang xanh dương

7

Chứng nghiệm này sai lệch khi ối đã vỡ lâu, khi nhiễm khuẩn âm đạo, sản phụ đã dùng kháng sinh, hoặc trong âm đạo có lẫn nước tiểu, máu, tinh dịch hay các dung dịch sát khuẩn

2.2 Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ (Ferning test)

Cách thực hiện: Dùng tăm bông

phết dịch nước ối lên lam kính để khô rồi

soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống

lá dương xỉ do trong nước ối có natriclorua

và protein khi khô sẽ bị cô đọng lại Kết

quả chính xác nếu như trong nước ối không

lẫn máu, dịch cổ tử cung

Một nghiên cứu của Friedman cho kết quả chẩn đoán tốt với độ nhạy 90%

Tỷ lệ âm tính giả của Nitrazine test là 17% và Ferning test là 6%

Trên thực tế, khi lấy dịch âm đạo rất dễ lẫn các nước tiểu, máu, tinh dịch… nên kết quả chứng nghiệm Nitrazine và Ferning Test có nhiều sai lệch Vì vậy việc tìm 1 xét nghiệm có độ chính xác cao hơn được đặt ra Gần đây người ta đã tìm thấy

2 chất là PAMG-1 và ILGFBP-1 cho kết quả chính xác hơn

2.3 Xét nghiệm PAMG-1

PAMG-1 hay Alpha Globulin nhau thai-1 là protein có trong nước ối, máu và dịch cổ tử cung- âm đạo trong toàn bộ quá trình mang thai Tuy nhiên nồng độ PAMG-1 ở âm đạo rất thấp (0.05–0.2 ng/ml) so với trong nước ối (2,000–25,000 ng/ml) Vì vậy khi màng ối vỡ thì nồng độ PAMG-1 ở âm đạo tăng lên hàng nghìn lần

Theo nghiên cứu của Nikolova T, Bayev O, Nikolova N, Di Renzo GC năm

2013, sử dụng phương pháp PartoSure để đánh giá PAMG-1 cho thấy PAMG-1 rất

có giá trị sử dụng trên lâm sàng

8

Bảng 2.1 Hiệu quả của xét nghiệm PAMG-1

Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán

ILGFBP-1 (Insulin-like growth factor binding protein -1) được sản xuất bởi

tế bào màng rụng Trong thai kì nồng độ protein này trong nước ối cao hơn 100 đến

1000 lần so với nồng độ có trong huyết thanh Protein này không có trong dịch cổ tử cung, nước tiểu, tinh dịch nên không làm lẫn kết quả xét nghiệm nước ối Ở sản phụ

ối vỡ non, mức ILGFBP-1 tìm thấy trong dịch cổ tử cung âm đạo nằm ở mức trên 95% percentile so với nồng độ ILGFNP-1 huyết thanh bình thường

Xét nghiệm được thực hiện bằng cách đưa tăm bông vào và lấy dịch ở âm đạo Sau đó đưa tăm bông vừa lấy được vào ống nghiệm đi kèm với bộ kit thử, trong đó đã có sẵn dung dịch thử Nhúng giấy thử vào dung dịch trên ta sẽ có kết quả

Theo Rutanen, độ nhạy của xét nghiệm này là 100%, dương tính giả là 5.3%

2.5 Tìm các thành phần trong nước ối

Soi nước ối dưới kính hiển vi tìm thấy chất gây, lông tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặc biệt như xanh Nil, vàng acridin để tìm các tế bào biểu bì của thai Tuy nhiên phương pháp này không thực hiện nhiều trong lâm sàng

2.6 Một số xét nghiệm khác

Siêu âm: Hình ảnh thiểu ối (AFI < 5cm hoặc bề sâu khoang ối lớn nhất <

2cm) là gợi ý cho tình trạng vỡ ối

β-hCG: Theo nghiên cứu của Orhan Temel (2013), nồng độ β-hCG trong

dịch âm đạo tăng khi có tình trạng vỡ ối non Điểm cắt được xác định là 100 mIU/ml Tuy nhiên vì giá trị chẩn đoán âm tính thấp (65,1%) nên không được khuyến cáo sử dụng thường quy

9

AFP: Việc xét nghiệm AFP ở dịch cổ tử cung âm đạo đáng tin cậy để xác

định chẩn đoán PROM trong trường hợp lâm sàng chưa xác định được AFP được xét nghiệm bằng nhiều cách như miễn dịch phóng xạ, ngưng kết latex, xét nghiệm kháng thể đơn dòng… Theo nghiên cứu của J Clin Diagn Res năm 2014, độ nhạy,

độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính của AFP trong PROM lần lượt là 88,9%, 98,5%, 98,3%, 90,1%

fFN (Fetal Fibronectin): Xét nghiệm fFN trong dịch cổ tử cung âm đạo là

xét nghiệm đơn giản, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Ferning và Nitrazine test Theo Arch Gynecol Obstet năm 2013, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm fFN trong chẩn đoán PROM lần lượt là 94.5 và 89.1 %

3 Chẩn đoán phân biệt

- Són tiểu thường không ra nhiều và rỉ rả liên tục như trong vỡ ối

- Ra khí hư nhiều đôi khi cũng có thể nhầm lẫn với vỡ ối

- Ra nhầy ở cổ tử cung: khi bắt đầu chuyển dạ, chất nhầy ở cổ tử cung sẽ bị tống

xuất ra, thông thường có lẫn một ít máu hồng

III HƯỚNG XỬ TRÍ THAI KỲ ỐI VỠ NON

Xử trí thai kỳ ối vỡ non sau khi xác định chẩn đoán, phụ thuộc chủ yếu vào

tuổi thai, có tình trạng nhiễm trùng và có chuyển dạ hay không, kèm theo các

yếu tố khác như tình trạng thai nhi, phần phụ, tình trạng mẹ Cần đánh giá cẩn thận từng trường hợp trước khi có quyết định hướng xử trí thích hợp

1 Nguyên tắc chung trong xử trí

Theo phác đồ Bệnh viện Từ Dũ 2015:

- Hạn chế khám âm đạo, chỉ khám âm đạo khi:

+ Có chuyển dạ tích cực, cần đánh giá tiến triển cổ tử cung và ngôi thai

+ Cần khám đánh giá chỉ số Bishop trước khi quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ

- Cố gắng sinh đường âm đạo Tuy nhiên khi việc khởi phát chuyển dạ hay sinh chỉ huy không thuận tiện hoặc không tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai

- Khởi phát chuyển dạ dựa trên chỉ số Bishop

+ Bishop ≥ 6: tăng co với Oxytoxin

10

+ Bishop < 6: gây chín mùi cổ tử cung bằng prostaglandin E1 (PGE1), prostaglandin E2 (PGE2) trước khi dùng Oxytoxin

Chú ý: Khi đã dùng PGE1, PGE2 thì tử cung rất nhạy với oxytocin và dễ gây cơn co

cường tính, doạ vỡ hay vỡ tử cung, thai suy nên cần theo dõi chặt chẽ chuyển dạ với monitor sản khoa Chỉ dùng oxytocin sau 4 giờ sử dụng PGE1 hay sau 6 giờ sử dụng PGE2

- Phải chấm dứt thai kỳ ngay khi:

+ Sa dây rốn

+ Thai suy

+ Đã chuyển dạ thật sự với cổ tử cung ≥ 3cm không thể ngăn chặn cuộc chuyển

dạ

+ Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng

+ Đã vào chuyển dạ thật sự với cổ tử cung < 3cm nhưng dùng thuốc giảm co tử cung không hiệu quả

+ Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần

- Đối với những tuổi thai < 37 tuần chưa chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ thật sự nhưng cổ tử cung < 3cm, không có bằng chứng nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng cần phải kéo dài thai kỳ thêm 36 – 48h (thời gian cần thiết

để hỗ trợ phổi thai nhi)

2 Hướng xử trí cụ thể

2.1 Những thai kỳ đã đủ tháng

Theo phác đồ Từ Dũ 2015: Sau vỡ ối, 80- 90% sẽ vào chuyển dạ và nên

được theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3h (nhiệt

độ, tim thai, mùi nước ối), đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4h trong pha tiềm tàng và mỗi 1 – 2 h trong pha tích cực Dùng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng cho trường hợp vỡ ối sau 12 giờ mà vẫn chưa sinh Sau 12h ối vỡ không vào chuyển dạ thật sự thì phải chấm dứt thai kỳ để tránh nguy cơ nhiễm trùng ối bằng cách khởi phát

chuyển dạ

11

Nghiên cứu của Dare (2006) cho thấy khởi phát chuyển dạ làm rút ngắn thời gian sinh, giảm nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung và giảm chỉ định chăm sóc trẻ

sơ sinh sau sinh, trong khi đó vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai hay sinh bằng dụng

cụ hỗ trợ Khởi phát chuyển dạ với prostaglandin thì tỷ lệ nhiễm trùng ối cao hơn oxytocin, phương pháp cơ học làm cổ tử cung chín muồi như chèn bóng Foley nguy

cơ nhiễm trùng cũng đáng lo ngại Những sản phụ không chống chỉ định sinh ngả

âm đạo, sau khi vỡ ối trong một thời gian mà không tự phát chuyển dạ thì nên khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin truyền tĩnh mạch Đối với những trường hợp sản phụ không chấp nhận khởi phát chuyển dạ, cũng có thể chờ đợi chuyển dạ tự nhiên nhưng phải theo dõi chặt chẽ lâm sàng, tình trạng thai nhi và những nguy cơ của PROM kéo dài, do đó sản phụ cần được tư vấn để đưa ra lựa chọn thích hợp

2.2 Những thai kỳ non tháng

Những thai kỳ còn non tháng thì tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao Do vậy, khuynh hướng xử trí chung ở PPROM là cố gắng kéo dài thai kỳ: cho sản phụ nghỉ ngơi, tránh vận động nhiều, vệ sinh sạch sẽ vùng âm đạo, tầng sinh môn, đóng băng

vệ sinh vô trùng, hạn chế thăm khám âm đạo Theo dõi tim thai, nhiệt độ, công thức bạch cầu, CRP (C reactive protein), lượng nước ối ra ở âm đạo và siêu âm khảo sát tình trạng ối Nếu không có nhiễm trùng, nước ối ra ít hoặc ngừng ra thì hy vọng thai kỳ sẽ tiếp tục phát triển mà không nguy hiểm gì Ngược lại, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối (sốt, bạch cầu tăng cao, nước ối đổi màu, có mùi hôi ) hoặc khi theo dõi mà thấy nước ối vẫn tiếp tục ra nhiều thì sẽ có chỉ định chấm dứt thai kỳ Đối với thai kỳ chưa đủ thán các khuyến cáo sử dụng thuốc chống co thắt tử cung, corticosteroids trưởng thành phổi, kháng sinh và magnesium sulfate như sau:

2.2.1 Vấn đề dùng kháng sinh dự phòng

Sử dụng kháng sinh phổ rộng với mục đích kéo dài thai kỳ, dự phòng nhiễm trùng

ối, giảm nhiễm trùng mẹ, giảm nhiễm trùng sơ sinh và giảm các biến chứng của

sinh non

Kenyon S (2010) cho thấy hiệu quả sử dụng kháng sinh sau khi vỡ ối là giảm nhiễm trùng ối (RR 0.57, 95% CI 0.37–0.86), giảm sinh non trong vòng 48h (RR

Thử nghiệm Eunice Kennedy Shriver (National Institute of Child Health and Human

Development Maternal – Fetal Medicine Units Network) đã đưa ra phác đồ điều trị bao gồm ampicillin (2g mỗi 6 giờ) và erythromycin (250 mg mỗi 6 giờ) đường tĩnh mạch trong 48 giờ sau đó uống amoxicillin (250 mg mỗi 8 giờ) và erythromycin (333 mg mỗi 8 giờ), amoxicillin- clavulanic không khuyến cáo sử dụng vì liên quan đến tăng tỷ lệ hoại tử ruột trẻ sơ sinh Những bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam có thể dùng erythromycin đơn độc, RCOG cũng khuyến cáo sử dụng erythromycin trong 10 ngày sau khi đã chẩn đoán PPROM

Theo ACOG, cần dự phòng Streptococus nhóm B (GBS) cho bất kỳ tuổi thai nào khi đã vỡ ối ≥18 giờ để ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh sớm do lây nhiễm Streptococcus nhóm B từ mẹ sang con Khuyến cáo kháng sinh dự phòng GBS cho đến khi sinh bằng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch , kháng sinh đường uống hay tiêm bắp không mang lại hiệu quả (sơ đồ 3.1)

2.2.2 Sử dụng corticosteroids trước sinh

Sử dụng corticosteroids trước sinh sau ối vỡ non ở thai non tháng làm giảm

tử vong sơ sinh, hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não và hoại tử ruột ở thai nhi Corticosteroids không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ hoặc nhiễm trùng sơ sinh ở bất kỳ tuổi thai nào Corticosteroids giảm nguy cơ suy hô hấp (RR 0.56, 95% CI 0.46–70), xuất huyết não (RR 0.47, 95% CI 0.31–0.70) và hoại tử ruột (RR 0.21; 95% CI 0.05–0.82), cũng làm giảm nguy cơ tử vong sơ sinh (RR 0.68, 95% CI 0.43–1.07), không tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ (RR 0.86; 95% CI 0.61–1.20) và thai (RR 1.05; 95% CI 0.66–1.68) ( Harding JE, 2001)

13

ACOG khuyến cáo dùng một đợt corticosteroids từ 24 tuần 0 ngày đến 34 tuần 0 ngày của thai kỳ và có thể dùng sớm lúc 23 tuần 0 ngày cho những sản phụ nguy cơ chuyển dạ sinh non trong vòng 7 ngày Dùng betamethasone trong giai đoạn sinh non muộn 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày có ối vỡ non làm giảm bệnh

lý hô hấp ở trẻ sơ sinh Do các nghiên cứu đã loại trừ những bệnh nhân đã dùng corticosteroids trước đó trong thai kỳ nên hiệu quả một đợt betamethasone thứ hai trong giai đoạn sinh non muộn vẫn chưa được biết rõ

Sơ đồ 3.1: Sử dụng kháng sinh dự phòng các bệnh lý do GBS ở trẻ sơ sinh

2.2.3 Thuốc chống co thắt tử cung (tocolysis)

Theo ACOG việc sử dụng thuốc chống co thắt tử cung chỉ kéo dài pha tiềm tàng và giảm nguy cơ sinh non trong thời gian ngắn (48 giờ) nhưng lại tăng nguy cơ

14

nhiễm trùng ối và không mang lại hiệu quả đáng kể gì cho mẹ và trẻ sơ sinh non

tháng sau sinh Do đó thuốc này không được khuyến cáo chỉ định trong ối vỡ non

RCOG cũng không khuyến cáo sử dụng thuốc chống co thắt tử cung vì thuốc này không làm cải thiện kết cục thai kỳ một cách đáng kể Ba nghiên cứu ngẫu nhiên 235 sản phụ PPROM cho thấy nhóm dùng thuốc chống co thắt tử cung có tỷ

lệ kéo dài chuyển dạ 10 ngày sau ối vỡ không cao hơn nhóm không dùng thuốc (How, 1998; Levy and Warsof, 1985; Dunlop, 1986) Một nghiên cứu hồi cứu nhận thấy dùng thuốc chống co thắt tử cung sau PPROM không làm tăng khoảng cách từ lúc vỡ ối đến lúc chuyển dạ và không làm giảm các bệnh lý ở trẻ sinh non (Jazayeri, 2003)

2.2.4 Magnesium sulfate (MgSO4)

Những thai kỳ trước 32 tuần 0 ngày có nguy cơ chuyển dạ sắp xảy ra nên sử dụng MgSO4 điều trị bảo vệ thần kinh thai nhi Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh sử dụng MgSO4 giảm nguy cơ bại não cho trẻ non tháng (RR,

0.71; 95% CI, 0.55 – 0.91) và đa số thử nghiệm sử dụng từ tuần 24 đến tuần 32 Theo Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ối vỡ non của Hiệp hội Sức khỏe

Nam Australia (2015) đã đưa ra một phác đồ tiếp cận và xử trí PPROM như sau:

15

Sơ đồ 3.2 Phác đồ tiếp cận và xử trí PPROM

- Kéo dài thai kỳ

- Kháng sinh để kéo dài thai kỳ nếu không chống chỉ định

- Một đợt corticosteroids

- Dự phòng Streptococus nhóm B

< 24 tuần -Tư vấn cho bệnh nhân

-Trì hoãn đợi chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ ngay

-Kháng sinh có thể dùng sớm lúc 20 tuần thai kỳ

-Dự phòng GBS, corticosteroids, thuốc chống co thắt tử cung, MgSO4 không khuyến cáo sử dụng cho thai nhi không

có khả năng sống được bên ngoài tử cung

5 ACOG (2011), “Prevention of Early-Onset Group B Streptococcal Disease in

Newborns”, Committee opinion, 485

6 ACOG(2016), “Premature Rupture of Membranes”, Practice bulletin no160

7 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2010), “Preterm

Prelabour Rupture of Membranes”, Green-top Guideline no.44

8 Kenyon S, Boulvain M, Neilson J (2010), “Antibiotics for preterm rupture of

membranes”, Cochrane Database of systematic review

9 Cunningham (2014) “Chapter 23: Abnormal Labor” “Chapter 5: Implantation and plancetal development” “Chapter 6: placental

abnormalities”, Williams Obstetrics

10 SA Maternal & Neonatal Clinical (2015), Preterm Prelabour Rupture of the Membranes Clinical Guideline, p4

11 Lewis DF, Major CA (1992) “Effects of digital vaginal examinations on latency period in preterm premature rupture of membranes”

VIÊN UỐNG NỘI TIẾT

TRÁNH THAI HẰNG NGÀY

2 Phan Kiều Linh

3 Lê Anh Tuấn

4 Nguyễn Thị Mỹ Thơm

5 Nguyễn Tuyết Trinh

6 Phan Thị Minh Ý

Huế, 05/2017

2

DANH MỤC VIẾT TẮT

ASHA American Sexual Health Association

(Hiệp hội sức khỏe tình dục Hoa Kỳ)

BPTT Biện pháp tránh thai

CDC Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) COCs Combined Oral Contraceptives

(Viên uống tránh thai kết hợp) POPs Progestogen-only Pills

(Viên uống tránh thai đơn thuần Progesterone)

Năm 2010, tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai (BPTT) trên toàn thế giới chiếm 62%, trong đó, tỷ lệ sử dụng các BPTT có can thiệp chiếm 55% Tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng các BPTT ở Việt Nam trong thời gian qua tăng cao từ 53,75% năm 1993 lên 72,7% trong những năm 2000-2003 và đạt 79,5% năm 2008 Tỷ lệ sử dụng các BPTT tại thời điểm 1/4/2011 đạt 78,2%, thấp hơn 1,3% so với kết quả năm 2008, tỷ lệ sử dụng BPTT có can thiệp tại cùng thời điểm 1/4/2011 đạt 68,6%, giảm 0,2% so với năm 2008, đã góp phần quan trọng vào sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, nâng cao chất lượng dân số

Bảng 1.1 Phân loại các biện pháp tránh thai

4

Bảng 1.2 Hiệu quả của các biện pháp tránh thai

theo Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật CDC 2013

Trong các BPTT tạm thời dành cho nữ giới thì thuốc nội tiết tránh thai là lựa chọn phổ biến nhất Từ xưa, con người đã biết dùng các loại cây cỏ sắc uống để ngăn ngừa thai nghén Từ khi tìm ra các steroid sinh dục, người ta biết được chúng

có thể ức chế sự phóng noãn và đã được sử dụng để điều trị thống kinh do lạc nội mạc tử cung, sau đó dùng để tránh thai Đến năm 1954, khi tổng hợp được các loại progestogen dạng uống thì viên uống nội tiết tránh thai mới ra đời và sử dụng ngày càng phổi biến Theo nghiên cứu của Mosher (2004), tỷ lệ sử dụng viên uống nội tiết tránh thai trên thế giới là >50%

Hiệu quả của thuốc tránh thai đường uống có thể xem như tuyệt đối khi dùng đúng cách, nhưng trên thực tế, theo nghiên cứu của Kost K (2008) hiệu quả là 91% (9% do dùng sai như quên uống hoặc uống không điều độ )