ĐẶC điểm DỊCH tễ lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH lỵ DO SHIGELLA ở TRỂ EM tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

Do tính cấp tính của bệnh nên lỵ trực khuẩn cần được chẩn đoán nhanh và điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp.. Việc chẩn đoán sớm và đúng nhiễm khuẩn đường ruột do Shigella khó vì bệnh

BÙI THỊ NGỌC THẢO

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ DO SHIGELLA Ở TRỂ EM

TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2013 - 2019

HẢI PHÒNG - 2019

BÙI THỊ NGỌC THẢO

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LỴ DO SHIGELLA Ở TRỂ EM

TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2013 - 2019

Hướng dẫn khoa học: PGS TS Đinh Văn Thức

HẢI PHÒNG - 2019

thầy cô giáo, các cán bộ công nhân viên chức nói chung và bô môn Nhi nóiriêng của trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã tham gia giảng dạy và tạomọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện đề tàikhóa luận tốt nghiệp.

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc tới:

- TTƯT – PGS.TS Đinh Văn Thức – Trưởng phòng đào tạo sau đại

học – phó trưởng bộ môn Nhi, người thầy trực tiếp hướng dẫn, luôn quan tâm

và chỉ bảo cho em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

- Các thầy cô trong hội đồng chấm khóa luận đã cho em nhiều góp ýquý báu để hoàn thiện khóa luận một cách tốt nhất

- Ban giám đốc, Phòng kế hoạch và tổng hợp, Khoa Tiêu hóa Bệnh việnTrẻ em Hải Phòng đã giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thiện khóaluận

- Tập thể lớp K35I đã luôn bên cạnh ủng hộ và giúp đỡ em trong suốt 6năm học vừa qua

Cuối cùng em xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và những người thântrong gia đình, bè bạn – những người đã đồng hành, nuôi dưỡng và tạo điềukiện cho em có cơ hội học tập và rèn luyện

Hải Phòng, ngày…….tháng…… năm 2019

Bùi Thị Ngọc Thảo

Các số liệu trong khóa luận là trung thực, chính xác và chưa từng công bốtrong bất kỳ công trình nào khác tại Hải Phòng.

Hải Phòng, ngày 10 tháng 5 năm 2019.

Bùi Thị Ngọc Thảo

CRP(C reactive protein)………Protein C phản ứngKSĐ……… Kháng sinh đồMN……….Mất nước

S……….Shigella

VK……….Vi khuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Dịch tễ học bệnh lỵ trực khuẩn 2

1.2 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của bệnh lỵ trực khuẩn 5

1.3 Lâm sàng của lỵ trực khuẩn 6

1.4 Cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn 9

1.5 Chẩn đoán 10

1.6 Điều trị 11

1.7 Phòng bệnh 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 16

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lỵ do Shigella ở trẻ em 17

3.2 Kết quả điều trị 29

Chương 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn 31

4.2 Nhận xét kết quả điều trị 37

KẾT LUẬN 39

4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của bênh lỵ, do Shigella 39

4.2 Kết quả điều trị 39

KHUYẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Lý do vào viện của bệnh nhân 20

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=60) 18

Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=60) 18

Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng bị bệnh (n=60) 19

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến viện 20

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhiệt độ vào viện 20

Bảng 3.4 Triệu chứng sốt theo chủng vi khuẩn 21

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng co giật 22

Bảng 3.6 Tình trạng mất nước theo chủng vi khuẩn 22

Bảng 3.7 Triệu chứng nôn theo chủng vi khuẩn 23

Bảng 3.8 Số lần đi ngoài theo chủng vi khuẩn 23

Bảng 3.9 Triệu chứng đau bụng theo chủng vi khuẩn 24

Bảng 3.10 Triệu chứng đau bụng theo tuổi 24

Bảng 3.12.Phân bố bệnh nhân theo chủng vi khuẩn 25

Bảng 3.13 Ttính nhạy cảm của vi khuẩn theo kháng sinh đồ 26

Bảng 3.14 Tính kháng kháng sinh theo chủng vi khuẩn 27

Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm chỉ số viêm 28

Bảng 2.16 Kết quả điện giải đồ 28

Bảng 3.17 Thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị 29

Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp bù dịch 29

Bảng 3.19 Số ngày điều trị theo chủng vi khuẩn 30

Bảng 3.20 Kết quả điều trị 30

Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=60) 18 Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng bị bệnh (n=60) 19

có khoảng 164,7 triệu trường hợp nhiễm Shigella ở mọi lứa tuổi và 69% các

trường hợp tử vong là ở trẻ dưới 5 tuổi [24] Vì vậy cho đến nay lỵ trực khuẩn

do Shigella vẫn là một vấn đề sức khỏe đáng quan được quan tâm đặc biệt là

ở những nước đang phát triển [24]

Do tính cấp tính của bệnh nên lỵ trực khuẩn cần được chẩn đoán nhanh

và điều trị sớm bằng kháng sinh thích hợp Việc chẩn đoán sớm và đúng

nhiễm khuẩn đường ruột do Shigella khó vì bệnh cảnh lâm sàng phong phú,

mặt khác có nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy phân máu biểu hiện như lỵ Bằng

chứng chắc chắn để chẩn đoán xác định lỵ trực khuẩn là cấy phân mọc Shigella

nhưng tỷ lệ không cao, và kết quả cấy phân thường muộn so với sự cần thiết củađiều trị

Tính nhạy cảm với kháng sinh của Shigella luôn thay đổi Theo các

nghiên cứu đã được công bố trên thế giới trực khuẩn lỵ đã kháng Ampicillin,Trimethoprim- sulfamethoxazol, Cloramphenicol và ngay cả với Acidnalidixic cũng đã có tỷ lệ kháng nhất định [24], [29], [31]

Để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và điều trị bệnh lỵ trực khuẩn do

Shigella chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lỵ do

Shigella ở trẻ em tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2016- 2019.

2 Nhận xét kết quả điều trị ở những bệnh nhân trên

Chương 1: TỔNG QUAN

“Bệnh lỵ” là từ dùng để chỉ chung cho các bệnh nhiễm trùng đườngruột có tổn thương ở niêm mạc đại tràng, biểu hiện lâm sàng là tình trạngphân có nhày máu Dựa vào căn nguyên gây bệnh chia thành hai loại: bệnh lỵ

amip do đơn bào Entamoeba Hystolytica gây ra và lỵ trực khuẩn nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn Shigella với triệu chứng lâm sàng điển hình là tiêu chảy

phân nhày máu

1.1 Dịch tễ học bệnh lỵ trực khuẩn

1.1.1 Vi khuẩn Shigella

1.1.1.1 Đặc điểm sinh học của Shigella

Shigella là một thành viên của họ vi khuẩn đường ruột

(Enterobacteriaceae) Đây là một họ vi khuẩn lớn, phức tạp về phân loại cũng

như khả năng gây bệnh, có vai trò quan trọng trong y học Các vi khuẩn thuộc

họ này có một số đặc điểm chung là trực khuẩn Gram âm, không hoặc cólông, không sinh nha bào, hiếu khí hoặc kỵ khí tùy tiện, lên men Glucose cóhoặc không sinh hơi, chuyển hóa nitrat thành nitrit, không có oxidase

Dựa vào cấu trúc hóa học và cấu trúc kháng nguyên vi khuẩn chia

Shigella làm 4 nhóm huyết thanh: S.dyesnteriae, S.flexneri, S.sonnei,

S.boydii.

Dựa vào cấu kháng nguyên chia làm các typ huyết thanh khác nhau:

- S.dysenteriae có 13 typ huyết thanh Typ 1 có tên là trực khuẩn S.shiga.

S.shiga ngoài nội độc tố còn ngoại độc tố rất mạnh.

- S.flexneri có 6 typ huyết thanh.

- S.sonnei có 18 typ huyết thanh.

- S.boydii chỉ có 1 typ huyết thanh duy nhất [4], [24].

1.1.1.2 Hình thể và tính chất nuôi cấy

Shigella là những trực khuẩn có kích thước 0,5-0,6 × 1-3 µm, không

lông, không vỏ, không di động

Shigella có khả năng phát triển tốt trên các môi trường nuôi cấy thông

thường, với nhiệt độ thích hợp nhất là 370C và độ pH thích hợp nhất là 7,8 tuynhiên ở nhiệt độ 8-400C và pH 6,6-8,8 Shigella vẫn phát triển được.

1.1.1.3 Các yếu tố độc lực

Độc tố của Shigella bao gồm nội và ngoại độc tố.

+ Nội độc tố: Nội độc tố của Shigella gắn với cấu trúc vách của vi

khuẩn, thành phần cấu tạo chủ yếu là lypopolysaccarid, có tính chịu nhiệt caochỉ bị phá hủy ở 1000C sau hai giờ Tác động lên tổ chức niêm mạc ruột bằngcách hủy hoại các mao mạch gây ra tổn thương niêm mạc ruột trong bệnh lỵtrực khuẩn [30] Tác động lên thần kinh giao cảm gây co thắt tăng nhu độngruột

+ Ngoại độc tố: Thường do S.dysenteriae typ 1 tiết ra Recepter của độc

tố shiga có mặt và có tác dụng độc chủ yếu đối với tế bào niêm mạc ruột, tế

bào mao mạch và tế bào thần kinh [4], [27]

Ngoài ra, một số Shigella có thể sinh ra các độc tố ruột gây tiêu chảy

theo kiểu tăng tiết nước và điện giải ở ruột non [21]

1.1.1.4 Khả năng đề kháng

+ Sức đề kháng với các yếu tố ngoại cảnh

Shigella có sức đề kháng với ngoại cảnh kém nhất trong số các vi

khuẩn thuộc họ đường ruột Chúng dễ bị tiêu diệt bởi ánh nắng trong thời gian

30 phút, khả năng chịu khô hanh cũng kém Với nhiệt độ, Shigella dễ dàng bị

tiêu diệt ở 560C trong khoảng thời gian từ 10-30 phút Các loại hóa chất thông

thường đều có khả năng tiêu diệt Shigella Trong nước bẩn chứa nhiều tạp khuẩn, Shigella dễ bị chết do cạnh tranh với các vi khuẩn khác Trong phân

Shigella chỉ sống được 2 giờ Tuy nhiên trong môi trường đất, nước với các

điều kiện thích hợp Shigella có thể sống được tới một hoặc vài tháng, trong

sữa và rau chúng sống được vài tuần [27]

+ Khả năng đề kháng với kháng sinh

Khi thuốc kháng sinh mới được đưa vào sử dụng, Shigella nhạy cảm

với hầu hết các thuốc thông dụng như: Sulfamethazol, Trimethoprim,Cloramphenicol, Tetracyclin, Aureomycin Nhưng chỉ sau một thời gian sử

dụng thì hầu hết các thuốc kháng sinh này đều bị Shigella kháng với tỷ lệ

ngày càng tăng

Hiện nay, Shigella là một trong những vi khuẩn kháng thuốc ở mức độ

cao nhất trong các vi khuẩn gây bệnh thường gặp Tỷ lệ đa kháng kháng sinh

của Shigella là rất phổ biến trên thế giới [18] Ngay cả những thuốc mà cơ chế

đề kháng trước đây được cho là do gen trên R-plasmid như thuốc acid

Nalidixic cũng đã bị Shigella kháng lại với tỷ lệ rất cao ở một số nơi trên thế giới Hiện nay Shigella hầu như chỉ còn nhạy với các thuốc kháng sinh thuộc

thế hệ 2, nhất là thế hệ 3 của nhóm cephalosporin và các thuốc thuộc nhómquinolon trừ acid Nalidixic đã bị kháng ở một số nơi

Ở Việt Nam, tình hình kháng thuốc của Shigella khá cao Chúng đã

kháng lại với hầu hết các thuốc thuốc thông dụng [11], [12], [16], [17] vàphần lớn là đa kháng kháng sinh [28]

1.1.1.7 Khả năng gây bệnh của Shigella

Shigella là tác nhân gây bệnh lỵ trực khuẩn cho người [1], [16] Bệnh lỵ

trực khuẩn có thể xảy ra thành dịch lớn ở các nước đang phát triển, đặc biệtcác nước thuộc vùng nhiệt đới Trên các vùng khác nhau, vai trò gây bệnh củacác nhóm và các typ huyết thanh cũng khác nhau

1.1.2 Nguồn bệnh

Nguồn lây nhiễm lỵ trực khuẩn duy nhất là người [1], [16], [20]

Nguồn lây nhiễm bao gồm người bệnh và người lành mang trùng Ngườibệnh là nguồn lây nhiễm quan trọng vì trong thời gian bị bệnh, họ đào thảimột lượng lớn vi khuẩn ra ngoài theo phân và sau khi hồi phục khoảng 1 đến

2 tuần Tuy nhiên, vai trò của người lành mang trùng lại quan trọng về mặtdịch tễ, mặc dù số lượng vi khuẩn thải ra ít nhưng không được phát hiện vàkiểm soát nên tự do lan tràn trong cộng đồng

1.1.3 Đường lây

Trong lỵ trực khuẩn, yếu tố lây nhiễm do thức ăn hoặc nguồn nước ônhiễm không có tính quyết định mà yếu tố lây nhiễm chính là bàn tay nhiễmtrực khuẩn lỵ, hình thức lây bệnh chủ yếu qua đường phân - miệng [20], [23],

[27], [29] Do khả năng sống khi qua dạ dày của Shigella khá cao so với các

vi khuẩn đường ruột khác, nên liều gây bệnh của vi khuẩn này cũng thấp hơn

nhiều Chỉ khoảng 10 vi khuẩn S.dysenteriae và khoảng 100-200 con là liều gây nhiễm của S.sonnei , S.flexneri [20], [24], [29] Chúng có thể chịu được

pH là 2,5 trong vòng 2h, những người giảm toan dạ dày nguy cơ mắc bệnhcàng cao.

Ngoài ra, ruồi có vai trò đáng kể trong sự lây lan bệnh Chúng gây

nhiễm Shigella vào đồ chơi, thức ăn, đồ uống, dụng cụ sinh hoạt…[20], [27].

1.1.4 Cơ thể cảm thụ

Tất cả các trường hợp có hoặc chưa có miễn dịch đều có thể mắc bệnh,

do đáp ứng miễn dịch chỉ đặc hiệu theo nhóm hoặc theo typ huyết thanh, hơnnữa miễn dịch sau mắc bệnh là miễn dịch không bền vững, chỉ tồn tại đượckhoảng 1 đến 2 năm [15]

1.1.5 Đặc điểm dịch tễ bệnh học bệnh lỵ trực khuẩn

Bệnh gặp khắp nơi trên thế giới kể cả các nước phát triển, nhưng chủyếu là ở các nước đang phát triển, các nước khí hậu nhiệt đới [1], [16]

Bệnh xảy ra tản phát quanh năm, thường thành dịch vào mùa hè

Tại Việt Nam, lỵ trực khuẩn và viêm gan do virut là 2 bệnh truyền

nhiễm có tỷ lệ mắc lớn nhất Có cả bốn nhóm Shigella đều gây bệnh mà vai trò nổi trội thuộc về S.dysenteriae và S.flexneri [16].

1.2 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của bệnh lỵ trực khuẩn

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Trực khuẩn lỵ xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa dưới nhiều hìnhthức khác nhau Do khả năng chịu acid và khả năng sống sót cao trong dịch

vị, phần lớn Shigella có thể qua dạ dày xuống ruột non Tại ruột non, chúng

phát triển khá nhanh về số lượng và có thể đạt tới 109 vi khuẩn trong 1ml phânvới khoảng thời gian từ 24 đến 36 giờ [8], giai đoạn này ứng với thời kỳ ủbệnh Khi qua ruột non, độc tố vi khuẩn sẽ gây tác động lên niêm mạc ruột,gây tăng tiết nước và điện giải vào lòng ruột dẫn đến hiện tượng tiêu chảy[21], phân có thể toàn nước vào thời kỳ tiên phát của bệnh Sau đó vi khuẩnxuống đại tràng và xâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc ruột Chúng xâmnhập vào tế bào biểu mô ruột, nhân lên rồi lan tràn từ tế bào này sang tế bàokhác Kết quả là gây ra sự phá hủy tế bào, tạo phản ứng viêm và gây tổnthương ở niêm mạc đại tràng

1.2.2 Giải phẫu bệnh

Tổn thương lỵ trực khuẩn chủ yếu là ở đại tràng, nhất là đại tràngxuống, đại tràng xích ma và trực tràng Một số ít trường hợp có thể tổnthương ở ruột non và dạ dày.

Tổn thương niêm mạc đại tràng thường rộng, với hình ảnh viêm xuấttiết, chảy máu, loét nông và rộng Những thể nặng có thể có những đám hoại

tử, niêm mạc bầm xám, có giả mạc, loét sâu từ lớp biểu mô tới lớp cơ Hay đểlại di chứng teo, hẹp lòng ruột, viêm đại tràng mạn Cá biệt gây thủng đạitràng, dẫn tới viêm phúc mạc [31], [32]

1.3 Lâm sàng của lỵ trực khuẩn

Trên lâm sàng lỵ trực khuẩn được chia làm 2 thế: thể điển hình và thể

không điển hình Nhiễm trùng do Shigella thường chỉ khu trú ở đường tiêu

hóa, rất ít khi gây ra nhiễm trùng toàn thân Nhiễm trùng máu thường chỉ gặp

ở người già có thể trạng suy kiệt

1.3.1 Diễn biến lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh của đa số các trường hợp lỵ trực khuẩn tương đối ngắn,

từ 12giờ - 7 ngày, thương khoảng 2-4 ngày [24] Triệu chứng thầm lặng khóphát hiện và chẩn đoán sớm được Trẻ thường có biểu hiện chán ăn, mệt mỏi,

có thể đau bụng nhẹ, có thể xuất hiện ỉa lỏng trong những trường hợp vikhuẩn có độc tố ruột [33]

Thời kỳ khởi phát và diễn biến bệnh có thể có các biểu hiện khác nhautùy theo thể điển hình hay không điển hình

1.3.1.1 Thể không điển hình

Bệnh nhân có thể khởi phát với các dấu hiệu nhiễm trùng ở đường tiêuhóa như: sốt, thường sốt nhẹ, có thể đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, tiêu chảyphân lỏng toàn nước hoặc sệt, có thể có nhày nhưng không có máu Thườngsau thời gian tiêu chảy khoảng 3-5 ngày bệnh sẽ đỡ và khỏi dần

1.3.1.2 Thể điển hình

Bệnh phát đột ngột, không có triệu chứng báo trước với 2 hội chứng:+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 38-39oC hoặc hơn, có rét run, nhứcđầu, mệt mỏi, đau lưng, đau khớp Ở trẻ em có thể có cơn giật, đồng thời chán

ăn, khát nước, đắng miệng, buồn nôn (đôi khi bị nôn)

+ Hội chứng lỵ: Đau bụng, lúc đầu đau âm ỉ quanh rốn rồi lan ra toànbụng theo khung đại tràng, cuối cùng thành cơn đau quặn bụng, khu trú ở hốchậu trái làm bệnh nhân muốn đại tiện, mót rặn và rát hậu môn khi đại tiện,mỗi ngày đi hơn 10 lần Lúc đầu phân sệt, sau loãng, rất thối, lẫn với nhầy vàmáu Có nhiều nhầy, ít khi trong, thường đục nhờ nhờ, có khi vàng đục như

mủ Máu không tươi mà hồng nhạt hoặc sẫm như máu cá Nhầy và máu hòaloãng với nhau không có độ bám dính

+ Dấu hiệu mất nước, điện giải: khát nước, khóc không có nước mắt,

đái ít, mất đàn hồi da, trường hợp nặng có thể vật vã, kích thích thậm chí cogiật, hôn mê

+ Soi trực tràng: thấy toàn bộ niêm mạc trực tràng xung huyết, phù nề,

có nhiều ổ trợt loét nông và lan rộng [16]

Hội chứng nhiễm khuẩn thường ngắn, từ 2 đến 4 ngày, ít khi dài hơn.Hội chứng lỵ có thể kéo dài từ 5 đến 10 ngày hoặc hơn, tùy thể bệnh

Ruột phục hồi chậm, trở lại bình thường sau 3 đến 4 tuần

1.3.2 Các thể lỵ

1.3.2.1 Thể nhẹ, cấp

Thường do S.sonnei, có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ hoặc không rõ,

nhiệt độ 37,5-38oC trong 1-2 ngày, váng đầu, mệt không đáng kể Hội chứng

lỵ nhẹ bao gồm: đau quặn bụng, đi ngoài dưới 10 lần/ngày Bệnh tự giảmnhanh, bệnh nhân phục hồi trong vòng 1 tuần

1.3.2.2 Thể vừa, cấp

Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng lỵ điển hình và dàihơn Sốt 38-40oC từ 1-4 ngày, đau đầu, mệt mỏi, mạch nhanh, huyết áp hạ ít.Bệnh nhân đi ngoài từ 15 đến 20 lần/ngày, kèm theo mất nước (khát nước,môi khô, lưỡi bựa trắng) Được điều trị tốt, bệnh nhân sẽ phục hồi sau 7 đến

14 ngày [1], [16]

1.3.2.3 Thể nặng, cấp

Thể này ít gặp Có hội chứng nhiễm khuẩn rất rõ rệt, kéo dài hơn 1tuần Hội chứng lỵ: đau quặn bụng dữ dội, mót rặn kèm mót đái không kìmđược Bệnh nhân đi ngoài trên 30 lần/ngày, có khi không đếm được, mấtnước, rối loạn điện giải Bệnh nhân kiệt sức, nằm đại tiện tại chỗ, hậu môn

mở rộng, phân tự chảy, toàn mủ và máu, mắt trũng, mặt hốc hác, mạch nhanhyếu, nhịp tim mờ, huyết áp hạ, thở gấp, li bì, ngủ gà, có thể chết nhanh sau 3-

7 ngày Ở hai thể vừa và nặng thường do S.dysenteriae typ 1, S.flexneri và

thường gặp ở các nước nhiệt đới

dễ dẫn đến tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm nặng nếu

không điều trị kịp thời, hay gặp ở trẻ nhỏ, tác nhân thường do S.sonnei [16].

1.3.2.6 Thể tối độc

Thể này rất hiếm, biểu hiện đi ngoài nhiều, phân nhầy mủ, có khi toànmáu, bệnh nhân có thể chết trong vài ngày đầu trong hôn mê, trụy tim mạch

1.3.2.7 Lỵ kéo dài, mạn tính

Thể này ít gặp, nếu có thường thấy ở trẻ em (chiếm tỷ lệ từ 2-5% tổng

số trường hợp lỵ) Lỵ mạn tính có thời kỳ bột phát và thuyên giảm nối tiếpnhau Khi bột phát, biểu hiện lâm sàng như lỵ cấp nhẹ hoặc vừa Ở giai đoạnthuyên giảm các triệu chứng giảm dần nhưng vẫn rối loạn tiêu hóa [1]

1.3.3 Biến chứng

1.3.3.1 Biến chứng sớm

Trong thời kỳ diễn biến của bệnh ở thể điển hình có thể gặp các biếnchứng như sau :

+ Biến chứng tại ruột: thủng đại tràng, có thể xảy ra trên cơ địa suy kiệt

hoặc do phình dãn đại tràng nhiễm độc (thường do độc tố shiga), chảy máu

ruột, hoại tử ruột, viêm phúc mạc, lồng ruột, sa hậu môn trực tràng [16], [33]

+ Bội nhiễm: Viêm túi mật, viêm đường tiết niệu, viêm phổi, nhiễm

nấm Candida ruột, nhiễm khuẩn huyết gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV hoặc

suy dinh dưỡng nặng [16], [24]

+ Biến chứng toàn thân: co giật, nhiễm độc thần kinh, viêm tắc độngtĩnh mạch, sốc do mất nước và mất điện giải, có thể gặp ở các trường hợp tiêuchảy phân toàn nước ngay trong những ngày đầu của bệnh [16], [24]

+ Hội chứng tan máu ure huyết cao: dễ dẫn đến suy thận, thường do

S.dysenteriae typ 1 Đây là biến chứng không phổ biến nhưng trầm trọng của

bệnh lỵ, ảnh hưởng đến hệ thống đông máu và thận Thường có 3 triệu chứng:thiếu máu do tan máu, giảm tiểu cầu và suy thận Nếu nặng có thể gây thiếu máunặng, rối lọan đông máu gây ra tình trạng xuất huyết dưới da, niêm mạc và gâysuy thận yêu cầu cần lọc máu ngoài thận [16], [20], [22], [25], [27], [29]

chứng hay gặp bởi S.flexneri [24], [27].

1.3.4 Tiên lượng

Ngày nay, tiên lượng trong bệnh lỵ trực khuẩn là tốt, tùy thể bệnh, cơđịa, tuổi bệnh nhân Bệnh chỉ nặng với trẻ nhỏ (mắc thể tối độc) hoặc ngườigià cao tuổi, mắc nhiều bệnh cùng một lúc Tử vong là dưới 1% gặp ở các thểtối cấp, thường do biến chứng nặng [1], [7]

1.4 Cận lâm sàng của lỵ trực khuẩn

1.4.1 Xét nghiệm máu

- Các xét nghiệm máu thường không đặc hiệu Số lượng bạch cầu vàbạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi thường tăng (đôi khi bìnhthường hoặc giảm)

- Trong trường hợp có hội chứng tan máu urê huyết cao, có biểu hiệnthiếu máu: hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giảm, tiểu cầu giảm, ure vàcreatinin máu tăng

- Rối loạn điện giải: Natri, Kali, HCO3 trong trường hợp mất nước

- Cấy máu được đặt ra với bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảmmiến dịch.

- Phương pháp chẩn đoán huyết thanh: ngưng kết hồng cầu rất nhạycảm và mang tính đặc hiệu có giá trị trong chẩn đoán hồi cứu và lỵ trực khuẩnmạn kính [1], [24]

1.4.3 Xét nghiệm phân

+ Soi phân thấy nhiều hồng cầu và bạch cầu [24]

+ Nuôi cấy phân phân lập vi khuẩn

Là tiêu chuẩn quyết định chẩn đoán lỵ trực khuẩn do Shigella, độ đặc

hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, tỷ lệ mọc sớm ở giai đoạn đầu của bệnh [24]

+ Phương pháp ELISA được sử dụng để chẩn đoán nhóm và týp huyếtthanh Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [24]

+ Phương pháp lai tạo gen và phản ứng chuỗi PCR (polymerase chain

reaction) có độ nhạy cao, phát hiện được Shigella gấp 2 lần [1].

+ Phương pháp miễn dịch huỳnh quang phát hiện được vi khuẩn tronggiai đoạn cấp

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: Gồm hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và hội chứng lỵ

biểu hiện rõ rệt

- Cận lâm sàng: Soi phân thấy nhiều hồng cầu và bạch cầu, tiêu chuẩn

vàng là cấy phân phân lập được Shigella.

- Dịch tễ: trong cùng thời điểm và cùng môi trường gia đình, tập thể có

nhiều người mắc bệnh tương tự nhau

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Soi cấy phân: có nhiều bạch cầu đơn nhân, có thể amip ăn hồng cầuSoi trực tràng: thấy các ổ loét nhỏ, sâu, bờ nham nhở, trên nền niêmmạc gần như bình thường, tổn thương thưa, rải rác [1], [16].

1.5.2.2 Với nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella

Thời gian nung bệnh ngắn Sốt cao 39- 40oC và có rét run Hội chứngviêm dạ dày ruột nổi bật ngay từ đầu với nôn nhiều, đau bụng vùng thượng vị

và quanh rốn, đi ngoài dễ dàng ít khi có mót rặn Phân lỏng, khối lượng nhiều

lẫn thức ăn chưa tiêu Cấy phân thấy Salmonella.

1.5.2.3 Với ỉa chảy xuất huyết do E coli xâm nhập

Lỵ trực khuẩn và EIEC có bệnh cảnh lâm sàng khá tương đồng, cũng

sốt, ỉa máu [15] Hiện nay, người ta coi cả 2 vi khuẩn đều là trực khuẩn lỵ.Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào cấy phân

1.6 Điều trị

-Kháng sinh: là điều trị đặc hiệu, tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyếncáo sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp có nghi ngờ lỵ trực khuẩntrên lâm sàng

Hiện nay vi khuẩn lỵ đã kháng lại với hầu hết các kháng sinh thôngdụng nên việc điều trị trở lên khó khăn hơn Tốt nhất nên điều trị theo khángsinh đồ nếu có thể Các thuốc kháng sinh thuộc nhóm quinolon có tác dụngrất tốt trong điều trị lỵ trực khuẩn [19] Kháng sinh không hiệu quả trong điềutrị là : Metrodidazole, Steptomycin, Tetracycline, Cloramphenicol,Sulfonamide, Amoxcicilin, Nitrofuran, Aminoglycoside, Cephalosporin thế

1.7 Phòng bệnh

1.7.1 Nuôi con bằng sữa mẹ

Trong 6 tháng đầu đời, trẻ cần được bú mẹ hoàn toàn Nên cho trẻ bútới khi trẻ được 2 tuổi Cho trẻ bú càng sớm càng tốt ngay sau sinh

1.7.2 Cải thiện nuôi dưỡng bằng thức ăn bổ sung

Cho trẻ ăn bổ sung khi trẻ 6 tháng tuổi, hoặc bất cứ thời gian nào sau 4tháng tuổi nếu trẻ phát triển kém Lựa chọn chế độ ăn sam giầu dinh dưỡng vàchế biến hợp vệ sinh

1.7.3 Sử dụng nước sạch

Chọn nguồn nước sử dụng sạch nhất có thể, sử dụng nước đã đun sôicho trẻ uống và chế biến thức ăn

1.7.3 Rửa tay thường quy

Nguy cơ tiêu chảy giảm khi thực hiện rửa tay thường quy Tất cả cácthành viên trong gia đình cần phải rửa tay thật kỹ sau khi đi ngoài, sau khi vệsinh cho trẻ đi ngoài, sau khi dọn phân cho trẻ, trước khi chuẩn bị thức ăn vàtrước khi ăn Rửa tay đòi hỏi phải có xà phòng, có đủ nước để rửa tay thật kỹ

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân < 15 tuổi được chẩn đoán là lỵ trực khuẩn

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Lâm sàng: Hội chứng nhiễm khuẩn

Hội chứng lỵ

+ Cận lâm sàng:

XN máu: Công thức máu, CRP

XN phân: Cấy phân có Shigella.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân bị lỵ trực khuẩn mắc các bệnh phối hợp

Cấy phân (-)

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Trẻ em HảiPhòng, trong thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 1 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và mô tả 1 loạt ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu

Gồm 60 bệnh nhân được chọn theo phương pháp mẫu thuận tiện,đủ tiêuchuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất được xây dựng theomục tiêu nghiên cứu

2.2.4 Nội dung mẫu nghiên cứu.

Mục tiêu Biến số nghiên cứu Định nghĩa biến

Địa dư Nơi ở hiện tại của trẻ: thành thị hay

nông thônThời gian mắc bệnh

Lý do chính khiến trẻ vào viện:

- Đi ngoài phân lỏng có thể có nhày máu

- Sốt

- Co giật do sốt cao

- Nôn

- Đau bụngThời gian từ khi bị

bệnh đến khi đến viện

Thời gian từ khi bị bệnh đến khi đến viện (tính bằng ngày)

Triệu chứng nôn Thức ăn từ dạ dày bị đẩy ra ngoài

Số lần đi ngoài/ngày Số lần đi ngoài/ngàyTính chất phân Chia thành các loại:

- Phân nhày máu: phân có nhày và

có máu

- Phân nhày: phân chỉ có nhày,

không có máu

- Phân không nhày máu: phân không có nhày, máu

Triệu chứng đau bụng Đau dọc khung đại tràng thành conTriệu chứng mót rặn Trẻ đi ngoài phải rặn, đi ít một không

- Tỷ lệ BC đa nhân trung tính: tăng khi > giá trị bình thường theo từng lứa tuổi

- CRP: tăng khi gá trị CRP > 10mg/l

- Na+: Bình thường:135-145mmol/

l, tăng khi >145mmol/l, giảm khi

<135mmol/l

- K+: Bình thường:3-5mmol/l, tăngkhi > 5mmol/l, giảm khi <

3,5mmol/l

Kết quả điều

trị

Thuốc kháng sinh Các thuốc kháng sinh đã dùng

Bù nước điện giải Bù bằng đường uống hay truyền mạchThời gian điều trị

kháng sinh Số ngày dùng kháng sinh

2.2.5 Xử lý số liệu

- Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0 for windows.

- Biến điịnh tính: tần số, tỉ lệ phần trăm

- Biến định lượng: trung bình, độ lệch chuẩn

- Kiểm định sự khác biệt bằng test χ2 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.6 Sai số và khống chế sai số

- Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Thống kê chẩn đoán

2.3 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

- Thực hiện đề tài này nhằm nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận

lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lỵ trực khuẩn do Shigella, từ đó rút ra kinh

nghiệm chuẩn đoán và điều trị

- Thông tin được bảo mật

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lỵ do Shigella ở trẻ em 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ

> 5 tuổi

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 3 đến 5 tuổi Tuổi

nhỏ nhất mắc bệnh là 2 tháng tuổi, Độ tuổi lớn nhất mắc bệnh là 9 tuổi Sốtuổi trung bình mắc bệnh là 3,78 tuổi

Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư (n=60)

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ ở nông thôn mắc bệnh nhiều hơn trẻ ở thành thị.

Bảng 3.1 Lý do vào viện của bệnh nhân

Lý do chính vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến viện

Nhận xét: Số trẻ được đưa đến viện sớm trong vòng 1 ngày từ khi mắc

bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất Hầu như các trẻ được đưa đến viện trong khoảngthời gian trước 3 ngày

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhiệt độ vào viện

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đều có sốt Phần lớn các bệnh nhân là sốt

vừa và sốt cao Tỷ lệ BN có sốt chiếm 80% các trường hợp