NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, và XQUANG TRONG BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại KHOA nội hô hấp BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT TIỆP hải PHÒNG

Biểu hiện lâm sàng chính của COPD là ho, khạc đờm, khó thở, nặngngực…các triệu chứng diễn biến âm thầm, kéo dài và nặng dần, không hồiphục hoàn toàn do sự tắc nghẽn đường hô hấp.. Theo G

PHẠM ĐỨC MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ XQUANG TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ

HẤP- BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP-HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP Y HỌC Chuyên ngành : NỘI KHOA

Mã số:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM ĐỨC MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ XQUANG TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI HÔ

HẤP- BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP-HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP Y HỌC

Chuyên ngành : NỘI KHOA

Mã số:

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ THỊ DIỆU HIỀN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định Nghĩa-Dịch Tễ Học Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính 3

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BPTNMT 4

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT 6

1.4 LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN BPTNMT 7

Hình 1.1 Kiểu hình phù tím (trái) và hồng phị (phải) 11

Hình 1.2: Sơ đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý phổi tắc nghẽn 12

Bảng 1.3 Mức độ tắc nghẽn đường thở (theo GOLD 2015) 13

1.5 Chẩn đoán BPTNMT 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.2.1 Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang .15

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu: 16

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 16

2.4 Phương pháp thu thập chỉ tiêu nghiên cứu 17

2.4.1 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu cơ năng 17

2.4.2 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu cận lâm sàng 18

2.5 Xử lý số liệu 21

2.6 Đạo đức nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 25

Biểu đồ: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng (N=32) 25

3.3 Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Nhóm Bệnh Nhân Nghiên Cứu Biểu đồ : Đặc điểm hình ảnh trên X- quang ngực (N=32) 27

Bảng: Phân loại giai đoạn bệnh theo chức năng hô hấp .28

3.4 Đặc điểm các kiểu hình COPD 29

3.5 Đặc điểm X-quang ngực với mức độ nặng COPD 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

4.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

4.3 Đặc Điểm Cận Lâm Sàng Nhóm Bệnh Nhân Nghiên Cứu 4.3.1 Xét nghiệm công thức bạch cầu 35

36

4.4 Đặc điểm các kiểu hình copd của đối tượng nghiên cứu 4.4.1 Phân bố các kiểu hình COPD 37

Bảng: Phân loại giai đoạn bệnh theo chức năng hô hấp .28

Hình 1.1 Kiểu hình phù tím (trái) và hồng phị (phải) 11

Hình 1.2: Sơ đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý phổi tắc nghẽn 12

Biểu đồ: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng (N=32) 25

Biểu đồ : Đặc điểm hình ảnh trên X- quang ngực (N=32) 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic ObstructivePulmonary Disease) là tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn đường thởkhông hồi phục hoàn toàn Đây là bệnh phổ biến với tỉ lệ tử vong cao trongcác bệnh hô hấp hiện nay (29,33,67 yhp)

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1990 tỉ lệ mắc COPD củanam và nữ tương ứng trong 1000 dân là 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ (83, yhp).Tỷ

lệ gây tử vong do COPD năm 1990 đứng hàng thứ 6, dự kiến đến năm 2020đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử bong trên toàn thế giới Hàng năm cókhoảng 3 triệu người chết do COPD (71,yhp)

Biểu hiện lâm sàng chính của COPD là ho, khạc đờm, khó thở, nặngngực…các triệu chứng diễn biến âm thầm, kéo dài và nặng dần, không hồiphục hoàn toàn do sự tắc nghẽn đường hô hấp Đo chức năng thông khí làphương pháp quan trọng nhất để xác định chẩn đoán COPD Trong diễn biến

tự nhiên của COPD sẽ có những đợt cấp Các đợt cấp này có thể có nhiễmtrùng siêu vi, hoặc ô nhiễm khí thở làm nặng thêm các triệu chứng của bệnh

Cùng với sự gia tăng tần suất của COPD trên toàn thế giới cũng nhưtại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân COPD vào đợt cấp và nhập viên ngày càngnhiều hơn làm tăng chi phí điều trị cũng như giảm chất lượng cuộc sống.Bệnh là một gánh nặng rất lớn cho ngành y tế, gia đình và cá nhân bệnh nhân.COPD thực sự đã trở thành vấn nạn về sức khỏe cho toàn nhân loại

Chẩn đoán xác định COPD dựa vào đo thông khí phổi ( rối loạn chứcnăng thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoặc hồi phục ít- test phục hồi (-).Các triệu chứng lâm sàng, X-quang lồng ngực chỉ có giá trị định hướng, gợi

ý Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT) có giá trị trong chẩn đoán khí thũng phổi

Chẩn đoán COPD hay bị nhầm với bệnh lí có tính chất khó thở : henphế quản, suy tim trái mạn tính (suy tim ứ huyết) Tuy nhiên tại tuyến y tế cơ

sở ( thậm chí cao hơn) , chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng (tiền sử hútthuốc là thuốc lào mạn tính và triệu chứng ho, khó thở, khạc đờm mạn tính)

và X-quang lồng ngực Do đó, hiện nay mặc dù có rất nhiều phương tiện hiệnđại như đo chức năng hô hấp bằng hô hấp kế điện tử, CT,… vẫn có nhữngcông trình nghiên cứu về vai trò X-quang lồng ngực trong chẩn đoán COPD.Những nghiên cứu này xác định hình ảnh phim X-quang lồng ngực có giá trịtrong chẩn đoán COPD

Vì vậy chúng em tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Mổ tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ số về hình ảnh trên X-quang lồng ngực có giá trị trong bệnh COPD

2 Đánh giá sự liên quan giữa các chỉ số trên phim X-quang lồng ngực đối với mức độ nặng và các kiểu hình của bệnh COPD.

Chương 1TỔNG QUAN1.1 Định Nghĩa-Dịch Tễ Học Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

1.1.1 Định nghĩa

Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 1995 định nghĩa: Bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lí đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưulượng thở Sự tắc nghẽn này có tính tiến triển và không hồi phục hoàn toànhoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng thở doviêm phế quản hoặc khí phế thũng gây ra (41,yhp)

Theo GOLD (2016): COPD là một bệnh lí thường gặp có thể dự phòngđược và điều trị được, đăc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồiphục, tiến triển nặng dần theo thời gian, liên quan đến phản ứng viêm bấtthường của phổi với các phân tử và khí độc hại Đợt cấp và bệnh đồng mắcgóp phần vào mức độ năng của mỗi bệnh nhân (gold,2016)

1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tỷ lệ mắc COPD trên toàn thế giới ước tính thay đổi trong khoảng 7-19

% Một nghiên cứu của Ủy ban gánh nặng của bệnh nghẽn phổi (BOLD) thấy

tỷ lệ BPTNMT 10,1%(3, thu hà) Trong đó nam giới là 11,8 % và nữ giới8,5% Các tỷ lệ này khác nhau ở các vùng khác nhau của thế giới Hannover,Đức, có tỷ lệ thấp nhất, 8,6% đối với nam và 3,7% đối với phụ nữ Sự khácbiệt có thể được giải thích do sự khác biệt trong tỷ lệ hút thuốc ở các vùngkhác nhau và các giới khác nhau Mặc dù hiện tại tỷ lệ COPD ở nam giới caohơn so với tỷ lệ ở phụ nữ, song tỷ lệ ở phụ nữ đã tăng lên, xảy ra chủ yếu ởnhững người lớn hơn tuổi 40

Ở Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắcBPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trungbình cho cả 2 giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 6.7%, nữ là 3,3%(7,thu

hà) Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổitháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ COPD trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ

40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% Nếu chia theokhu vực thì nông thôn là 4,7%, thành thị là 3,3% và miền núi là 3,6%(8, thuhà) Một số nghiên cứu tiến hành tại khoa hô hấp Bạch Mai từ 1996 – 2000cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 25,1%, đứng đầu trong số các bệnh lý hôhấp(9, thu hà)

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BPTNMT 1.2.1 Hút Thuốc

Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT Khoảng 15 – 20%những người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạntính và có khoảng 80 – 90% các bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc Tuổi bắtđầu hút thuốc lá, tổng bao- năm , và tình trạng hút thuốc hiện tại có thể dựđoán tỷ lệ tử vong COPD

Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô

hô hấp, ức chế chức năng của các đại thực bào phế nang và tăng sinh cáctuyến chế nhầy Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tínhAntiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protease

Khói thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp , làm tăng cáctriệu chứng hen suyễn, và gây ra giảm các số đo chức năng hô hấp

1.2.2 Yếu tố môi trường

Ô nhiễm không khí: COPD có thể xảy ra ở những người chưa bao giờhút thuốc Mặc dù vai trò của ô nhiễm không khí trong bệnh căn của COPD làkhông rõ ràng, tác động là nhỏ khi so sánh với khói thuốc lá Ở các nước pháttriển, việc sử dụng nhiên liệu sinh học trong nấu ăn và sưởi ấm trong nhà cóthể sẽ đóng vai trò lớn cho sự phổ biến trên toàn thế giới của COPD.Bụi và hóa chất nghề nghiệp- ô nhiễm nghề nghiệp: làm gia tăng tần suất mắc

bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn.Bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khiphơi nhiễm mạnh và kéo dài Các tác nhân bụi và hóa chất khi xâm nhậpđường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gâyviêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thựcbào, giải phóng các chất trung gian hóa học gây nên tình trạng phù nề, tăngtiết và co thắt cơ trơn phế quản Tiến trình này lặp đi lặp lại gây phù nề, phìđại cơ trơn và thắt hẹp đường thở.Tỷ lệ VPQMT cao hơn ở những công nhânlàm việc trong môi trường có nhiều bụi và chất kích thích hóa học ngay cả khi

họ không bao giờ hút thuốc

1.2.3 Nhiễm trùng đường hô hấp

Bệnh nhân bị VPQMT dễ mắc các đợt nhiễm trùng đường hô hấp cấphơn so với người bình thường Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhâncũng như tiến triển của BPTNMT.Những người hút thuốc có thể bị viêm tắcđường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ Nhiều nghiên cứu đãlàm rõ quan hệ giữa các bênh đường hô hấp với nhiễm nấm, virus, vi khuẩn.Tiền sử có nhiễm trùng đường hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đếngiảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành Viêmphổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mạn tínhcác đường thở sau này Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khácnhư là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy

cơ của BPTNMT

1.2.4 Các yếu tố cá thể

Tăng tính phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ phát triểnBPTNMT Tình trạng nhiễm trùng và tăng tính phản ứng của đường thởkhông đặc hiệu có thể làm những người hút thuốc lá xuất hiện tắc nghẽn

đường thở Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng đáp ứng đường thở tỷ

lệ nghịch với FEV1 và có thể dự đoán một sự suy giảm chức năng phổi

Thiếu hụt Alpha-1 antitrypsin (AAT) là yếu tố nguy cơ di truyền duynhất được biết đến trong phát triển BPTNMT.Mặc dù thiếu hụt AAT là yếu tốnguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số mắc bệnh này

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT

Đặc điểm nổi bật của COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn

bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T(đặc biệt TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng Các tế bào viêm giảiphóng ra rất nhiều chất trung gian hóa học gồm: Leucotrien B4 (LTB4),interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u (TNF- alpha) và các chất khác- có khảnăng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầutrung tính

Hầu hết các trường hợp COPD là kết quả của việc tiếp xúc với tác nhânkích thích độc hại, nhất là khói thuốc lá.Phản ứng viêm thường được khuếchđại trong những người dễ bị phát triển COPD Các cơ chế gây bệnh không rõràng nhưng rất đa dạng Tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và kíchhoạt đại thực bào giải phóng elastase – một enzyme tiêu protein không bị ứcchế bởi antiprotease, kết quả là phổi bị phá hủy

Thủ phạm chính đã được tìm thấy là các enzyme phá hủy của bạchcầu, với vai trò hiệp đồng cho proteinase-3 và metalloproteinase có nguồngốc từ matrix của đại thực bào (MMP), proteinases cysteine và chất kíchhoạt plasminogen Ngoài ra, tăng stress oxy hóa gây ra bởi các gốc tự dotrong khói thuốc lá, các chất oxy hóa được giải phóng bởi đại thực bào,bạch cầu đa nhân trung tính và tất cả có thể dẫn đến quá trình chết theochương trình hoặc hoại tử của các tế bào tiếp xúc Tăng tốc độ lão hóa phổi

và cơ chế tự miễn dịch cũng đã được đề xuất như là có vai trò trong cơ chếbệnh sinh của bệnh COPD

Khói thuốc lá gây tăng số lượng bạch cầu trung tính, đó là cần thiết cho

sự bài tiết của MMP; điều này cho thấy, do đó, rằng bạch cầu trung tính vàđại thực bào là cần thiết cho sự phát triển của bệnh khí thũng

Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng ngoài các đại thực bào, tế bàolympho T, đặc biệt là CD8 +, cũng đóng một vai trò quan trọng trong sinhbệnh học của việc giới hạn luồng không khí do khói thuốc gây ra Để hỗ trợcho giả thuyết viêm hơn nữa,các giai đoạn trong quá trình viêm phế nang đãđược tìm thấy trong các mẫu phẫu thuật từ bệnh nhân không có bệnh COPD

so với khí phế thũng nhẹ hay nặng

1.4 LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG – CHẨN ĐOÁN BPTNMT

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT

1.4.1.1 Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, trong tiền sửhay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao độnggiảm sút dần, ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối loạngiấc ngủ, trầm uất, khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi sáng,ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở bệnh nhânBPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ Bệnh nhân có thể bịrối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy máu Rối loạnchức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản Nói chungchất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt

1.4.1.2 Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho(thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức Ho thường không được

bệnh nhân chú ý tới Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là lý do để họtìm đến bác sỹ.

Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên

Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiệnngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc Ho khạc đờm mạn tính thường vàobuổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên Ho thường nặng lên trongnhững tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp Lúc đầu là

ho ngắt quãng sau là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày

Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn vàchứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên Khó thở tiến triển từ từ và bệnh nhân

cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức, biến đổikiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện bị chậm trễ Mức độkhó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạt độngcủa bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộtrên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngựchình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi thở,hai tay chống về phía trước

Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản

co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này hay gặp

ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thông khí rõ rệt

Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm tương tự với FEVı giảm; dấuhiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng.Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường

độ tăng lên và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị KPT chiếm ưu

thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe thấy khibệnh nhân thở ra mạnh.

Triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng thường gặp

ở bệnh nhân BPTNMT :

 Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn

 T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm trương ở ổ van độngmạch phổi

 Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương ức tăng lên

ở thì hít vào

 Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi làm việc gắng sức.Đau hạ sườn phải lan ra sau lưng Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dươngtính

 Phù chân và cổ chướng

1.4.1.4 Kiểu hình COPD

* Định nghĩa:

- Theo MeiLan K Han, Alvar Agusti và cộng sự định nghĩa: “Kiểu hình

là một thuộc tính đơn lẻ hoặc kết hợp các thuộc tính mô tả bệnh, sự khác biệtgiữa các cá nhân COPD mà liên quan đến kết quả có ý nghĩa lâm sàng (các triệuchứng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị, tiến triển bệnh, hoặc tử vong)'' [10 Thu hà]

- Theo tác giả Nguyễn Minh Sang và J-L Corhay [11, thu hà ]

Kiểu hình được định nghĩa là sự tồn tại cùng lúc của các đặc điểm vềthể chất và sinh lý của một cá thể, đó là kết quả của sự tương tác giữa kiểugen của cá thể với môi trường

Hiện nay có một số định nghĩa về kiểu hình ít thiên về mô tả các đặcđiểm về cấu trúc và chức năng quan sát được mà thiên về xem xét các thôngtin để tiên lượng và điều trị [12, thu hà] Những tác giả này định nghĩa kiểu

hình, đặc biệt trong COPD như sau: ‘‘Kiểu hình là một đặc điểm hoặc kết hợpcủa nhiều đặc điểm về bệnh, mô tả sự khác nhau giữa các cá thể mắc COPD

và mối liên quan của các đặc điểm này cho kết quả có ý nghĩa về mặt y học(triệu chứng, đợt cấp, đáp ứng với điều trị, tiến triển, và tử vong)”

Kiểu hình được xác định bởi các triệu chứng, chẩn đoán hình ảnh, sinh

lý học, dấu ấn sinh học.Nói cách khác, các kiểu hình COPD có ý nghĩa cả vềđiều trị và tiên lượng bệnh

* Các kiểu hình COPD:

 Kiểu hình viêm phế quản mạn và khí phế thũng:

Theo Fishman A.P (1998), Monahan FD and Neighbors M (1998),Macnee W.(1994), có 2 kiểu hình:

- Thể “phù tím”: VPQMT chiếm ưu thế (Blue bloater – thể BB)

- Thể “hồng phị”: KPT chiếm ưu thế (Pink puffer – thể PP)

+ Thể “phù tím”: VPQMT chiếm ưu thế (týp BB): Tuổi trẻ hơn, từ 40

đến 50 Thường có biểu hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trongnhiều năm Toàn trạng bệnh nhân béo phì Triệu chứng nổi bật là ho, tím tái,

ho nhiều hơn khó thở, đờm nhiều Gõ phổi đa số bình thường Trên phimphổi: Hình ảnh vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóngtim hơi to ra Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổităng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi (hiệntượng tái phân bố mạch máu) Trên CT- scanner thường gặp KPT trung tâmtiểu thùy.Hay có biến chứng tâm phế mạn

+ Thể “hồng phị”: KPT chiếm ưu thế (týp PP): Tuổi từ 50 đến 75, gầy,

môi hồng Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khigắng sức, tiến đến khó thở thường xuyên Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm

cả hai bên Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và

nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại vi,bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước Trên CT- scanner thường gặp KPT toàn bộtiểu thùy Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối của bệnh.

Hình 1.1 Kiểu hình phù tím (trái) và hồng phị (phải)

* Nguồn: Theo Dornhorst AC và CS (1955)

Hai kiểu hình này ngày nay hiếm gặp trong thực hành lâm sàng do tác độngcủa điều trị Petty TL cho rằng kiểu hình phù tím không luôn đồng nghĩa với viêmphế quản mạn đi kèm mặc dù viêm phế quản mạn có thể ưu thế Tương tự, kiểuhình hồng phị cũng không luôn đồng nghĩa với khí phế thũng [13, Thu hà]

- Phân loại của GOLD không phản ánh hết được sự phong phú trongbiểu hiện lâm sàng trong cùng một giai đoạn tắc nghẽn phế quản Điều nàyđược thể hiện ở sơ đồ Venn do Hội lồng ngực Mỹ đưa ra (hình 1), chúng tathấy bệnh nhân COPD có thể có hoặc không có VPQM, KPT, kết hợp với henphế quản Nhóm bệnh COPD bao gồm nhóm có VPQM, nhóm có KPT, hoặcthậm chí có thể kết hợp cả VPQM, KPT và hen phế quản trên cùng 1 ngườibệnh (nhóm số 8 trên sơ đồ) Bệnh nhân có VPQM có thể không có triệuchứng của tắc nghẽn đường thở (vùng 1 và 11), cũng như vậy một số khác lại

có tình trạng KPT mà cũng không hề có tắc nghẽn (vùng 2 và 11), và một sốbệnh nhân hen phế quản có thể biểu hiện hội chứng tắc nghẽn không hồi phục

(vùng 6, 7, 8) Chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy một bệnh nhân có cùng mộtmức độ tắc nghẽn (dựa vào chức năng hô hấp) có thể có biểu hiện lâm sàngkhác nhau và vì vậy COPD tồn tại nhiều kiểu hình khác nhau và cũng có thểcác kiểu hình cùng tồn tại trên một bệnh nhân (overlaps).

Hình 1.2: Sơ đồ Venn về sự giao thoa của các bệnh lý phổi tắc nghẽn

* Nguồn: American Thoracic Society (1995)

1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng của BPTNMT

1.4.2.1 Đo chức năng hô hấp

Đo chức năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, nhất làchẩn đoán sớm, xác định mức độ nặng nhẹ và theo dõi tiến triển của bệnh.Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệmpháp giãn phế quản (400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium hoặc 400 µgsalbutamol và 80 µg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): Chỉ

số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%

FEV1 dùng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của BPTNMT và để theo dõitiến triển lâm sàng cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh

nhân BPTNMT Khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% sốbệnh nhân sống được trên 5 năm Khi có đợt cấp tiến triển thì FEV1 giảm rõ rệt.GOLD – 2015 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

đã dựa vào chỉ số FEV1 để chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở củaBPTNMT ( GOLD 15)

Bảng 1.3 Mức độ tắc nghẽn đường thở (theo GOLD 2015)

Giai đoạn I (nhẹ) FEV1/ FVC < 70%

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyếtGiai đoạn II (trung bình) FEV1/FVC < 70%

50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyếtGiai đoạn III (nặng) FEV1/FVC < 70%

30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyếtGiai đoạn IV (rất nặng) FEV1/FVC < 70%

FEV1< 30% trị số lý thuyết

1.4.2.2 X quang ngực thẳng

Nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá bệnh nhân nhằmphát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho những can thiệpđiều trị Trên phim chụp X-quang lồng ngực phát hiện các tổn thương: +) Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sanghình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray.Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn, có tương quan về tổchức học với viêm mạn tính và xơ hóa nhẹ

+) Hội chứng phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, giảm tuần hoàn phổi,hình ảnh bóng khí

Căng giãn phổi: Trên phim có hình ảnh phổi tăng sang, đỉnh phổi tròn,các khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, dẹt hay hạ thấp vòm

Giảm tuần hoàn phổi: Giảm số lượng các mạch máu ở các đoạn xa Các dấuhiệu khác như mạch máu bị đẩy ép, cắt cụt… gián tiếp cho ta biết sự hiện diệncủa các khoang khí thũng không nhìn thấy được

Hình ảnh các bóng khí: là các khoang khí thũng, dạng nang khí, cóđường kính trên 1 cm Tùy vào vị trí của bóng khí, thành của nó được hìnhthành do nhu mô phổi bị ép hoặc màng phổi Các bóng khí có thể có kíchthước từ 1cm đến rất lớn, chiếm toàn bộ phổi, đơn độc hay nhiều bóng khí.Thành bóng khí thường mỏng nhẵn

- Hội chứng mạch máu: có 2 hình ảnh X-quang lồng ngực về biến đổituần hoàn phổi đó là: Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảmđộng mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi Hình ảnh động mạch phổităng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định mà dược gọi

là phổi bẩn Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra,trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt

- Các tổn thương khác: Đường kính ngang: kẻ một đường thẳng đi ngangqua xương ức, sau đó từ điểm lồi nhất hai cung dưới phải và trái, kẻ cácđường thẳng góc với đường kể trên ta được các đoạn d và d’ Đường kínhngang D= d + d’ Bình thường đường kính ngang của tim không vượt quá nửa

bề ngang lồng ngực đo ở vị trí rộng nhất (dưới 50%)

1.5 Chẩn đoán BPTNMT

Chẩn đoán xác định theo GOLD 2017 ( gold 2017)

- Có yếu tố nguy cơ: yếu tố chủ thể, hút thuốc, nghề nghiệp, ô nhiễm trong

hoặc ngoài nhà

- Triệu chứng: khó thở, ho mạn tính, khạc đờm.

- Đo chức năng thông khí: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT, điều trị tại khoa Nội 2 bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 8/2018 đến tháng 4/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chuẩn đoán xác định COPD

Bệnh nhân được chụp X-quang lồng ngực

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (GOLD 2017)

- Có yếu tố nguy cơ: yếu tố chủ thể, hút thuốc, nghề nghiệp, ô nhiễm trong

hoặc ngoài nhà

- Triệu chứng: khó thở, ho mạn tính, khạc đờm mạn tính.

- Đo chức năng thông khí: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:

 Bệnh nhân kèm theo lao phổi, viêm phổi, chấn thương vùng ngực

 Bệnh nhân suy hô hấp nguy kịch

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa hô hấp - bệnh viện Hữu NghịViệt Tiệp Hải Phòng từ tháng 8/2018 đến tháng 4/2019

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu:

Lấy mẫu thuận tiện không xác suất trong thời gian nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu chúng em thu thập được n = 33 bệnh nhân

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: họ và tên, nghề nghiệp, tuổi, giới,

nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện

- Lý do vào viện: Ho, khạc đờm tăng và thay đổi màu, sốt, khó thởtăng

- Tiền sử: Dùng thuốc trước khi vào viện (kháng sinh, giãn phế quản,các thuốc khác), hút thuốc, bệnh đã mắc (COPD, bệnh đồng mắc (tim mạch,ung thư, đái tháo đường, tai biến mạch não, loãng xương…)

- Triệu chứng lâm sàng

+) Triệu chứng cơ năng: ho, khạc đờm, khó thở, tức ngực.+) Triệu chứng toàn thân: ý thức, tím môi đầu chi, vã mồ hôi, môikhô lưỡi bẩn, phù, sốt

+) Triệu chứng thực thể: co kéo cơ hô hấp, lồng ngực hình thùng, gõlồng ngực vang, rì rào phế nang giảm, rale rít, rale ngáy, rale nổ,rale ẩm, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dươngtính

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+) X-quang ngực: đỉnh phổi tròn, lồng ngực giãn, khoang liên sườngiãn rộng, xương sườn nằm ngang, hai trường phổi tăng sáng, chỉ sốtim ngực lớn hơn 50%, cung động mạch phổi nổi, hình phổi bẩn,hình phổi bình thường

+) Điện tâm đồ: có dày thất phải không

+) Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu

+) Đo chức năng hô hấp: các chỉ số FEV1, FVC, FEV1/FVC