ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG LAO HẠCH NGOẠI BIÊN NGƯỜI lớn tại BỆNH VIỆN LAO và BỆNH PHỔI hải PHÒNG (2016 2018)

Đây là thể lao nhẹ xongnếu không chẩn đoán kịp thời và điều trị sớm đôi khi gây ra rất nhiều phiền toáicho người bệnh, thậm chí để lại sẹo răn rúm thâm tím làm mất tự tin cho nhiềungười

BÙI PHƯƠNG HUỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LAO HẠCH NGOẠI BIÊN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG

(2016 - 2018)

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2013-2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

BÙI PHƯƠNG HUỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LAO HẠCH NGOẠI BIÊN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI HẢI PHÒNG

Tên tôi là Bùi Phương Huệ, sinh viên lớp K35A, trường Đại học YDược Hải Phòng, tôi xin cam đoan:

Các nội dung và kết quả nghiên cứu trong đề tài này là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây, phân tích,

xử lý số liệu bằng phương pháp khoa học Khóa luận có sử dụng một số nhậnxét, đánh giá cũng như số liệu của các tác giả, cơ quan, tổ chức khác đã đượcnêu trong phần tài liệu tham khảo

Nếu phát hiện có bất ký sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm trước hội đồng, cũng như kết quả khóa luận của mình

Hải Phòng- Tháng 5/2019

Tác giả khóa luận

Bùi Phương Huệ

giúp đỡ, đóng góp quý báu của các thầy cô, gia đình, bạn bè cùng nhiều tập thể khác.

Trước hết, tôi xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo trường Đại Học Y Dược Hải Phòng cùng toàn thể các bộ môn trong toàn trường cũng như các thầy cô trong bộ môn Lao và Bệnh phổi đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và nghiên cứu.

Đặc biệt, với tấm lòng thành kính, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới

PGS.TS Nguyễn Huy Điện- Chủ nhiệm bộ môn Lao và Bệnh phổi, trường

Đại Học Y Dược Hải Phòng, là người thầy tận tụy đã dành nhiều tâm huyết

và thời gian quý báu của mình bồi dưỡng kiến thức cho tôi, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp cùng tập thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng cũng như cán bộ nhân viên thư viện trường Đại Học Y Dược Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.

Cuối cùng, tôi xin cám ơn gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh bên tôi, giúp

đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn vất vả, luôn động viên và khích lệ tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống.

AFB : Vi khuẩn kháng acid (Acid Fast Bacilli)

AIDS : Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

(Acquied Immuno Deficiency Sydrome)ATS : Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)

BK : Vi khuẩn lao (Bacillus de Koch)

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

HHCLQT : Hiệp hội chống lao quốc tế

HIV : Human Immunodeficiency Virus

L : Lymphocyte (Bạch cầu lympho)

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lao 5

1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao 6

1.4 Đặc điểm lao hạch ngoại biên 12

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Nội dung nghiên cứu 19

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 21

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 21

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 22

3.1 Phân bố theo tuổi, nghề nghiệp, giới, địa dư 22

3.2.Triệu chứng lâm sàng lao hạch ngoại biên 25

3.3.Cận lâm sàng lao hạch ngoại biên 29

Chương 4: Bàn luận 35

4.1 Phân bố theo tuổi, nghề nghiệp, giới, địa dư 35

4.2 Triệu chứng lâm sàng lao hạch ngoại biên 37

4.3 Cận lâm sàng lao hạch ngoại biên 39

Kết luận 42

Kiến nghị 43 Tài liệu tham khảo

Mẫu bệnh án

Danh sách bệnh nhân

Bảng 3.1 Kết quả phân bố tuổi của lao hạch 22

Bảng 3.2 Kết quả phân bố nghề nghiệp của lao hạch 23

Bảng 3.3 Kết quả phân bố địa dư của lao hạch ngoại biên .24

Bảng 3.4 Kết quả triệu chứng cơ năng kèm theo của lao hạch ngoại biên 25

Bảng 3.5 Kết quả triệu chứng toàn thân của lao hạch ngoại biên 25

Bảng 3.6 Kết quả triệu chứng thực thể khác kèm theo 26

Bảng 3.7 Kết quả vị trí hạch ngoại biên của lao hạch ngoại biên 26

Bảng 3.8 Kết quả đường kính hạch 27

Bảng 3.9 Kết quả tính chất hạch ngoại biên 28

Bảng 3.10 Các bệnh kèm theo ở bệnh nhân lao hạch ngoại biên 28

Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương cơ bản trên X-quang của lao hạch ngoại biên 30

Bảng 3.12 Phương pháp xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh 31

Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học 32

Bảng 3.14: Xét nghiệm hồng cầu máu ngoại vi bệnh nhân 32

Bảng 3.15: Kết quả xét nghiệm bạch cầu máu ngoại vi bệnh nhân 33

Bảng 3.16 Công thức bạch cầu ở máu ngoại vi 34

Biểu đồ 3.2 Kết quả số lượng hạch ngoại biên 27 Biểu đồ 3.3 Kết quả tổn thương phổi trên X-quang kèm theo 29 Biểu đồ 3.4 Vị trí tổn thương trên phim X-quang của lao hạch ngoại biên 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao gắn liền với sự xuất hiện của loài người, từng được xem là bệnh

di truyền và không chữa được Song mãi đến năm 1882, Robert Koch tìm ranguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn lao (Mycobacteria Tuberculosis), từ đó mở

ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh lao Nhữngtiến bộ của khoa học kĩ thuật đã giúp loài người tìm ra thuốc chữa bệnh, trong đó

có thuốc chống lao Nhưng phải sau hơn 50 năm, một số thuốc có tác dụng tiêudiệt vi khuẩn lao như Streptomycin (1944) mới được phát hiện Và khi các thuốcchống lao đặc hiệu khác lần lượt ra đời: Rimifon (1952), Rifampicin (1965), loàingười tưởng rằng có thể thanh toán bệnh lao một cách dễ dàng, nhưng thực tế đãtrả lời không phải như vậy Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới(TCYTTG) đã công bố: “Bệnh lao quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàncầu” Trong đó nguyên nhân chủ yếu là sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS và

sự kháng thuốc Theo số liệu ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới hiện nay 1/3dân số thế giới đã bị nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp lao mới

và 3 triệu người chết do lao Bệnh lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu trongcác bệnh nhiễm trùng Có thể nói không một bệnh nhiễm khuẩn nào do một loại

vi khuẩn gây nên mà nhân loại mắc nhiều như bệnh lao Không một châu lục,không một quốc gia nào là không có người mắc và chết vì lao Tỷ lệ tử vong dobệnh lao chiếm 25% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân Khoảng 95% số bệnhnhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75%

số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động [1], [5], [9]

Ở Việt nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có sốbệnh nhân lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đakháng và siêu kháng cao Mỗi năm ở Việt Nam có 145.000 người mới mắc bệnh,

trong đó chừng 65.000 ngưòi bị lao phổi khạc ra vi khuẩn lao, số người chết dolao ước chừng 20.000 người một năm, nguy cơ nhiễm lao hàng năm khoảng1,7%.

Lao hạch là một thể lao ngoài phổi còn gặp khá phổ biến ở nước ta Theothống kê tại phòng khám Viện Lao – Bệnh phổi trung ương năm 1985: lao hạch

ở người lớn chiếm 20% tổng số lao ngoài phổi, ở trẻ em lao hạch chiếm 13%trong các thể lao và đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm và lao màng não Theo số liệucủa trung tâm lao thành phố Hà Nội từ năm 1989 – 1990, lao hạch chiếm 83,58%

và đứng đầu trong các thể lao ngoài phổi Trước đây lao hạch chủ yếu gặp ở trẻ

em nhưng ngày nay lao hạch cũng hay gặp ở người lớn và gặp ở nữ nhiều gấp 2lần so với nam Lao hạch có thể gặp là các hạch ở ngoại biên như hạch cổ, hạchnách, hạch bẹn và các hạch ở nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo…Trong đó lao hạch ngoại biên là thể lao thường gặp nhất Đây là thể lao nhẹ xongnếu không chẩn đoán kịp thời và điều trị sớm đôi khi gây ra rất nhiều phiền toáicho người bệnh, thậm chí để lại sẹo răn rúm thâm tím làm mất tự tin cho nhiềungười bệnh.Vì vậy chúng em thực hiện đề tài này với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao hạch ngoại biên người lớn tại

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng trong ba năm từ 2016 đến 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LI ỆU

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay.

1.1.1 Trên thế giới

Vào những năm 1970 - 1980 của thế kỷ XX, WHO ước tính tỷ lệ mắc lao

là 300 người/100.000 dân và tuyên bố bệnh lao sẽ thanh toán ở cuối thế kỷ XX.Nhưng bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng rất cao không những

ở các nước đang phát triển mà ngay cả các nước phát triển trước đây có tỷ lệbệnh lao rất thấp

Năm 1993, WHO báo động “Bệnh lao – vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [44].Theo WHO năm 1997 toàn cầu có khoảng gần 2 tỷ người nhiễm lao và 1,62 triệungười bị mắc lao

Hàng năm có 7 – 8 triệu người mắc lao mới, riêng lao phổi AFB(+) là >3,5triệu người Trên 95% người mắc lao ở các nước có thu nhập thấp và 88% ở 22nước có tỷ lệ mắc lao cao trong đó 50% ở khu vực Tây Thái Bình Dương So vớinăm 1990 thì số bệnh nhân lao năm 1995 tăng lên 16,3%

Trong thập kỷ 90, khoảng 30 triệu người tử vong do lao [30] Bệnh laođứng thứ 5 về nguyên nhân gây tử vong (sau bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hôhấp cấp tính, ung thư và ỉa chảy) Theo WHO công bố năm 2007 về tình hìnhbệnh lao trên toàn cầu và ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao thì vấn đề dịch tễbệnh lao vẫn còn rất nghiêm trọng

Những nghiên cứu về lao hạch trên thế giới và Việt Nam Từ giữa nhữngnăm 1980 cho đến những năm gần đây, các nhà khoa học đã ghi nhận có sự giatăng số mới mắc lao ngoài phổi tại các nước phát triển cũng như đang phát triển

Tại Mỹ mặc dù tỷ lệ lao phổi tại Mỹ tiếp tục giảm nhưng tỷ lệ các thể lao ngoàiphổi trong đó có lao hạch lại tăng cao Một nghiên cứu khảo sát trên 12904 calao tại Mỹ vào năm 2008 cho thấy có 8,5 số trường hợp là lao hạch Còn tại Đứcthì tỷ lệ lao hạch trên tổng số ca lao ngoài phổi phổ biến nhất và chiếm đến 35%

số trường hợp lao ngoài phổi

1.1.2 Ở Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao

trên toàn cầu (WHO - 2007) Trong khu vực Tây Thái Bình Dương Việt Namđứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippine về số lượng bệnh nhân lao TheoCTCLQG cùng phối hợp với WHO phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm laohàng năm ở nước ta là 1,7% (miền Bắc là 1,2%; miền Nam là 2,2%)[4] Áp dụngtheo cách tính của Styblo thấy tình hình lao của Việt Nam như sau:

* Số mới mắc lao mọi thể trong một năm : 145.000

* Số lao phổi mới AFB(+) : 65.000

* Tổng số trường hợp lao : 221.000

* Tổng số trường hợp lao phổi có AFB(+) : 78.000

* Tử vong do lao mỗi năm : 20.000

1.1.3 Tại Hải Phòng

Theo điều tra nguy cơ nhiễm lao năm 2001 tại Hải phòng R=1,31% tươngđương với 65 lao phổi AFB(+) mới /100.000 dân Tỷ lệ mắc lao các thể hàngnăm trung bình 2301/100.000 dân Tại Hải Phòng, tỷ lệ mắc lao của Hải Phòngtrung bình cao trong khu vực Thành phố đồng bằng Bắc Bộ và Miền Trung HảiPhòng là thành phố hạng một cấp quốc gia có hơn 2 triệu dân theo báo cáo củachương trình chống lao Hải Phòng thì số bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới hàng

năm trong cộng đồng khoảng 1.300 bệnh nhân, theo đó có thêm khoảng 700bệnh nhân lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi.

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH LAO

Triệu chứng lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và không đặc hiệu, nó chỉ có

ý nghĩa gợi ý chẩn đoán và bao giờ cũng được khám đầu tiên khi bệnh nhân vàoviện Một số trường hợp có lao phổi mà không biểu hiện triệu chứng lâm sàng,hoặc biểu hiện không rõ ràng [24],[29],[40]

Theo Trần Văn Sáng (1999)[31], những triệu chứng lâm sàng hay gặp tronglao phổi là:

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao: mệt mỏi, giảm khả năng lao động,

ăn kém, gầy sút cân, sốt nhẹ về chiều nhiệt độ thường từ 37,50C – 38,00C

- Khám thực thể: giai đoạn đầu tổn thương còn nhỏ thì thường không pháthiện triệu chứng gì rõ rệt, một số có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùngliên bả cột sống, nếu ran nổ tại một vị trí cố định (thường ở vùng đỉnh phổi) làmột dấu hiệu có giá trị trong lao phổi Giai đoạn muộn, bệnh ngày càng nặng dầnnếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

Theo Crofton J và CS (2001) [41], những triệu chứng gợi ý đến lao phổilà: Triệu chứng hô hấp: Ho (+++), khạc đờm (+++), khái huyết (++), đau ngực(+), khó thở (+), ran rít khu trú (+), cảm cúm (+)

- Triệu chứng toàn thân: sút cân (++), sốt và ra mồ hôi đêm (++), mệt mỏi(+), kém ăn (+)

- Triệu chứng thực thể ít có giá trị, tuy nhiên có một số dấu hiệu bấtthường: ran ẩm, ran nổ ở nửa trên hai phổi, đôi khi có tiếng ran rít khu trú do tổnthương lao hoặc do hạch chèn vào phế quản Giai đoạn muộn có thể thấy xơ cokéo làm biến dạng lồng ngực, kéo tim sang một bên

Dấu "+" thể hiện giá trị của triệu chứng.

- Triệu chứng lâm sàng của lao ngoài phổi tuỳ thuộc vào thể lao mà có cáctriệu chứng chỉ điểm của bệnh

•Tràn dịch màng phổi có hội chứng của màng phổi như hội chứng 3 giảmkhi khám phổi

•Lao màng não có hội chứng màng não…

• Lao xương khớp có dấu hiệu chỉ điểm của đau và hạn chế vân động…

1.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LAO

1.3.1 Nghiên cứu về Xquang thường quy

X.Q phổi xác định khách quan vị trí, tính chất và mức độ của tổn thương.Giúp chẩn đoán, nghiên cứu khoa học, đánh giá kết quả điều trị lao [12]

* Tổn thương cơ bản trong lao phổi không nhiễm HIV [12]:

- Vị trí hay gặp là ở đỉnh phổi và phân thuỳ đỉnh của thùy dưới, một hoặchai bên phổi, có thể rộng hay hẹp tuỳ theo thời gian phát hiện bệnh hoặc thểtrạng của người bệnh

- Tổn thương cơ bản là: thâm nhiễm, nốt, hang, xơ, vôi hoá Trên mộtphim phổi có thể gặp nhiều dạng tổn thương cơ bản khác nhau

•Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (laokê), 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10mm.Đậm độ của nốt rất thay đổi: có thể độ tương phản rất ít so với mô phổi xungquanh hoặc gần bằng đậm độ của mạch máu, có khi đậm độ cao gần bằng đậm

độ xương hoặc kim loại Tập hợp của các nốt gọi là đám mờ

•Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm: Có hình “phế quản hơi’’ Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận Có thể mờ theo định khu: thùy/phân thùy hoặc mờ rải rác

•Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đườngkính ≥ 0,5cm Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang

đa dạng: trung bình từ 2 – 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm,tuy nhiên có thể rất lớn chiếm 1/2 phế trường, 1 thuỳ phổi hoặc rất nhỏ và tậptrung lại tạo hình “rỗ tổ ong” hoặc “ruột bánh mì” Thành hang: có độ dày ≥2mm phân biệt với những bóng giãn phế nang Trong lòng hang thường là hìnhsáng của khí, đôi khi có mức dịch còn gọi là hình liềm khí

• Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 – 1 mm, thườngtạo giống “hình lưới” hoặc hình “vân đá”

• Nốt vôi hoá: đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặcđậm hơn xương, là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở nhữngtrường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …

- Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, cóthể đơn độc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi Cần phânbiệt về kích thước, ranh giới của bóng mờ, có nốt vôi hoá không? (nếu có thìđồng tâm hay lệch tâm)

- Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): các nhómhạch thường gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi,nhóm dưới chỗ phân chia phế quản gốc phải và phế quản gốc trái (Subcarina)

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi : Mờ đồng đều không theo định khu thuỳ,phân thuỳ, góc giữa ranh giới trên của hình mờ với thành ngực là góc tù, có xuhướng đẩy các cơ quan – bộ phận lân cận sang bên đối diện, làm rộng cáckhoang liên sườn: nếu là tràn dịch màng phổi tự do, có xu hướng co kéo các cơquan bộ phận lân cận về bên tổn thương, kéo hẹp các khoang liên sườn: nếu làdày dính màng phổi hoặc vôi hóa màng phổi

- Hình ảnh tràn khí màng phổi : Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ởbên bị tràn khí, rất rõ ở vùng đỉnh Thấy hình màng phổi tạng dưới dạng một dảiviền, bao lấy nhu mô phổi bị co lại Không thấy hình mạch phổi ngoài giới hạncủa màng phổi tạng

* Tổn thương phổi ở những bệnh nhân lao phổi HIV(+)

- Trường hợp cơ thể chưa bị suy giảm miễn dịch nhiều thì tổn thương laotrên phim phổi giống với tổn thương kinh điển

- Trường hợp suy giảm miễn dịch nhiều thì hình ảnh XQ thường khôngđiển hình, hay gặp ở thuỳ giữa và thuỳ dưới hơn, có thể thấy hình ảnh hạch trungthất, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi, đám mờ phế nang, đa ổ, lao kê, nhưng

ít khi có hang

Hỷ Kỳ Phoóng (2002) [29] cho biết tổn thương lao ở bệnh nhân HIV(+)là: Thâm nhiễm 60,6%, nốt 90,9%, hang 30,3%, tổn thương 1/2 trên 1 phổi27,3%, 1/2 dưới 1 phổi 9,1%, còn 1/2 trên + 1/2 dưới là 63,6%

1.3.2 Phản ứng Mantoux (MT)

Theo Crofton J và CS (2001) phản ứng MT thường (+) ở bệnh nhân trẻ,đôi khi người già phản ứng MT (-), nhưng sẽ (+) sau một tháng thử lại, hoặc (-) ởngười nhiễm HIV, người suy dinh dưỡng [37]

Nhiễm HIV làm suy giảm đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào, vì vậybệnh nhân có HIV (+) phản ứng MT thường (-), âm tính tới 90% trường hợp lao/AIDS và 50% với lao/HIV (+) Tiêu chuẩn (+) là đường kính cục sẩn từ 5mm trởlên (ATS - 1990) Ở bệnh nhân AIDS thường vô dị ứng với phản ứng MT, vì vậygiữa số lượng TCD4 và phản ứng MT (-) diễn ra song song nên có thể coi phảnứng MT là dấu hiệu gián tiếp của AIDS

1.3.3 Xét nghiệm máu

Xét nghiệm TCD4, TCD8, là xét nghiệm đặc trưng để đánh giá tình trạng suygiảm miễn dịch, số lượng TCD4 bình thường chiếm 65% (từ 540 - 1248/mm2) ởmáu ngoại vi Có suy giảm miễn dịch khi TCD4< 400/ mm3, giảm miễn dịch nặngkhi TCD4< 200mm3, TDC4/TDC8 < 0,8 (bình thường 1,4 - 2,2) [3]

Vũ Đức Phan (2002) [17] nghiên cứu bệnh nhân lao HIV(+) tại QuảngNinh thấy số lượng huyết cầu và bạch cầu lymphocyte trong máu ngoại vi ở bệnhnhân lao HIV(+) thấp hơn so với bệnh nhân lao/HIV(-) Giá trị trung bình sốlượng bạch cầu Lymphocyte trong máu ngoại vi trong giới hạn bình thường; sốlượng bạch cầu tuyệt đối, bạch cầu đa nhân trung tính và máu lắng tăng

1.3.4 Nghiên cứu về xét nghiệm ELISA trong chẩn đoán lao

Kháng thể trong bệnh lao không phải là cơ chế căn bản của cơ thể chốnglại bệnh Tuy vậy có nhiều ý kiến cho rằng kháng thể chống lại yếu tố thừng(Cord-Factor) và các yếu tố biểu hiện độc tính của vi khuẩn cao có khả năng độcvới chính nó

Ở Việt Nam một số tác giả cũng sử dụng xét nghiệm ELISA vào việc chẩnđoán và theo dõi điều trị bệnh nhân lao Bùi Đại Lịch và CS (1992) đã sử dụngxét nghiệm ELISA với 3 loại kháng nguyên để phát hiện kháng thể kháng laotrong dịch não tuỷ chẩn đoán lao màng não trẻ em Kết quả thấy độ nhậy từ 56 -74%, độ đặc hiệu 63%-100% [21]

1.3.5 Nghiên cứu về PCR trong chẩn đoán lao

Những năm gần đây cùng với sự phát triển không ngừng của công nghệsinh học, các nhà khoa học trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật khuếch đại Acidnucleic (ADN hoặc ARN) để xác định và định danh Mycobacteria trực tiếp từ

bệnh phẩm trong một thời gian ngắn Để ghi nhận đóng góp của kỹ thuật nàyKary Mullis đã được nhận giải thưởng Nobel năm 1993.

Kỹ thuật tiêu biểu là phản ứng chuỗi polymease PCR Kỹ thuật dựa trên nguyên lý vi khuẩn lao vào cơ thể bị tiêu diệt bởi các loại kháng sinh chống lao, nhưng các đoạn DNA, ARN vẫn còn Đoạn DNA được sử dụng nhiều nhất trong PCR là trình tự IS 6110, trình tự này chỉ có ở nhóm M tuberculosis complex

Kỹ thuật nhằm tạo ra hàng triệu bản copy của một trình tự DNA đã được biết Đoạn DNA được tách triết từ một bệnh phẩm, được nhân lên theo quy trình sinh tổng hợp DNA

Kỹ thuật PCR cho kết quả nhanh gần như nhuộm soi trực tiếp tìm vikhuẩn lao (sau 24 - 48 giờ) Độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn soi kính và nuôicấy, chỉ cần một số lượng nhỏ vi khuẩn (từ 1- 3 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm) đã chokết quả dương tính Độ nhậy thay đổi từ 74 - 91% và độ đặc hiệu từ 95 - 100%

Ở nước ta kỹ thuật PCR đã được áp dụng để chẩn đoán một số thể laongoài phổi Hoàng Thị Phượng (1999) trong 30 bệnh nhân được chẩn đoán tràndịch màng phổi thanh tơ do lao đã được chẩn đoán xác định bằng soi lồng ngực

có sự hỗ trợ của video và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học thì 22 bệnh nhân cóPCR (+) chiếm tỷ lệ 73,3% [28] Nguyễn Huy Điện, Lê Huy Chính, Trần QuangPhục (2007) nghiên cứu PCR trong chẩn đoán TDMP do lao ở bệnh nhânHIV(+) tại Hải Phòng cho độ nhậy là 46,67% [10]

Một tiến bộ mới của kỹ thuật PCR là phát hiện vi khuẩn lao kháng thuốcdựa vào hiện tượng đột biến gen làm thay đổi cấu trúc AND [32]

1.3.6 Nghiên cứu kỹ thuật cấy MGIT (Mycobacteria-Growth Indicator Tuber)

MGIT là loại môi trường lỏng, được dùng để phát hiện nhanh vi khuẩn laocũng như kết quả khám sau đó Thời gian trung bình để vi khuẩn lao tăng trưởngtrong kỹ thuật này thay đổi từ 16,6 ngày theo Ichiyama, đến 20,8 ngày theoContield Kết quả kháng sinh đồ trong kỹ thuật MGIT cũng chỉ mất khoảng 3 - 7ngày

Theo Rusch-Gerdes S và cộng sự (2006), đây là kỹ thuật nuôi cấy cónhiều ưu điểm vì thao tác đơn giản, không đòi hỏi hệ thống máy kèm theo, nhậnđịnh kết quả dễ dàng, có độ nhậy cao và cho biết vi khuẩn còn sống [42]

Nghiên cứu của nhóm tác giả Gutierrez J., Vaquero M., Lasal M (1999)cho biết phương pháp cấy MGIT 960 trên 1947 bệnh phẩm cho độ nhậy 95,4%thời gian nuôi cấy 7 - 31 ngày, tỷ lệ nhiễm trùng 6,7% [39]

1.3.7 Soi đờm trực tiếp

Soi đờm trực tiếp tìm AFB trong lao phổi là phương pháp đơn giản, kinh

tế, hiệu quả cao, nhưng có nhược điểm là độ nhậy thấp, ngưỡng phát hiện yêucầu ≥ 103 vi khuẩn trong 1ml đờm Nếu 1ml đờm chứa 104- 105 trực khuẩn lao thì

tỷ lệ soi đờm dương tính đạt trên 90% Độ nhạy của soi trực tiếp theo Lê AnhTuấn (1986) là 44%, Nguyễn Thản là 52,7%

Làm thuần nhất đờm bằng quay ly tâm, lắng cặn rồi nhuộm ziehl - Neelsen

sẽ tăng tỷ lệ dương tính lên 20% khi soi trực tiếp âm tính

1.3.8 Cấy cổ điển trong môi trường Lowenstein - Jensen

Đây là phương pháp có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, cho phép phân loạiđược vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ Nhược điểm của phương pháp này là vikhuẩn chỉ mọc sau hơn 3 tuần, nên ít có giá trị cho chẩn đoán bệnh lao sớm

1.4 ĐẶC ĐIỂM LAO HẠCH NGOẠI BIÊN

1.4.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Nguyên nhân gây bệnh: Vi khuẩn lao gây bệnh lao hạch làM.tuberculois, M.bovis, M.africannum, trong đó chủ yếu do M tuberculois.Các trực khuẩn không điển hình ngày càng được nêu lên là nguyên nhân gâylao hạch, nhất là ở bệnh nhân HIV/AIDS Các trực khuẩn không điển hình gâylao hạch thường gặp là M scrofulaceum, M.avium - intracellulare và M.kansasii…[33]

- Đường gây bệnh: Trước đây theo chu kỳ 3 giai đoạn của Ranke thì laohạch xuất hiện ở giai đoạn 2 Ngày nay theo chu kỳ 2 giai đoạn thì lao hạch ởgiai đoạn 2 - giai đoạn sau sơ nhiễm Vi khuẩn lao từ tổn thương tiên phát(thường là ở phổi) lan theo đường máu và bạch huyết tới hạch vùng kế cận gâylao hạch

1.4.2 Giải phẫu bệnh lý

* Đại thể : Hay gặp tổn thương từng nhóm hạch Tổn thương thường là

nhiều hạch, to nhỏ không đều nhau, đường kính trung bình 1 - 2cm Cũng có thểgặp một hạch lao đơn độc, đường kính 2- 3cm Giai đoạn đầu các hạch thườngrắn chắc, ranh giới rõ và di động dễ Giai đoạn sau các hạch có thể dính vào nhauthành một mảng hoặc dính vào da và các tổ chức xung quanh làm hạn chế diđộng Ỏ giai đoạn muộn hạch bị nhuyễn hoá, mật độ mềm dần và có thể rò chất

bã đậu ra ngoài Vết rò lâu liền để lại sẹo nhăn nhúm, bờ không đều

* Vi thể: Điển hình là nang lao với các thành phần sau: ở giữa là vùng

hoại tử bã đậu, bao quanh là các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ (Langhans) và

tế bào lympho, ngoài cùng là lớp tế bào xơ

1.4.3 Lâm sàng

* Toàn thân : Trong lao hạch bệnh nhân thường ít khi có sốt, chỉ có

khoảng 25 - 30% bệnh nhân sốt nhẹ về chiều hoặc gai gai rét, sốt không rõ cănnguyên, điều trị bằng kháng sinh thông thường không thấy hết sốt, kèm theongười mệt mỏi, gầy sút cân, ra mồ hôi ban đêm

và lao hạch ở một bên cổ gặp nhiều gấp 4 lần so với hai bên cổ, tuy vậy cũng cóthể gặp lao hạch ở cả hai bên cổ

• Nhóm hạch ở cổ hay bị lao là do có sự liên quan đến việc phân bố giữa

hệ thống bạch mạch trong cơ thể và bạch mạch ở phổi Các hệ thống bạch mạch

ở trong cơ thể đổ vào hai ống bạch mạch lớn nhất của cơ thể là ống ngực và ốngbạch huyết lớn Ống ngực nhận bạch huyết của 3/4 cơ thể (trừ nửa phải của đầu,

cổ, ngực và chi trên ở bên phải) sau đó đổ vào hội lưu tĩnh mạch ở bên trái ốngbạch huyết lớn nhận bạch huyết phần còn lại và đổ vào hội lưu tĩnh mạch ở bênphải Điều này cũng giải thích vì sao lao hạch cổ hay gặp ở nhóm hạch cổ bênphải

*Tại chỗ

- Thường là một nhóm hạch bị sưng to Hạch xuất hiện tự nhiên, ngườibệnh không rõ hạch to từ lúc nào Hạch sưng to dần, không đau, mật độ hơi chắc,mặt nhẵn, không nóng, da vùng hạch sưng to không tấy đỏ Thường có nhiềuhạch cùng bị sưng, cái to cái nhỏ không đều nhau tập hợp thành một chuỗi, nếu

nhiều nhóm hạch ở cổ bị sưng, sau đó loét rò để lại sẹo nhăn nhúm, trước đâyđược gọi là bệnh tràng nhạc Cũng có khi chỉ gặp một hạch đơn độc vùng cổsưng to, không đau, không nóng, không đỏ.

- Hạch lao có thể phát triển qua các giai đoạn sau:

• Giai đoạn đầu hạch bắt đầu sưng to, các hạch to nhỏ không đều nhau, chưadính vào nhau và chưa dính vào da nên còn dễ di động

• Giai đoạn sau các hạch có thể dính vào với nhau thành mảng, hoặc dínhvào da và các tổ chức xung quanh làm hạn chế di động

• Giai đoạn nhuyễn hoá: các hạch mềm dần, da vùng hạch sưng tấy đỏ,không nóng và không đau Hạch đã hoá mủ thì dễ vỡ và nếu đểtự vỡ gây những

lỗ rò lâu liền, miệng lỗ rò tím ngắt và tạo thành sẹo nhăn nhúm ở những ngườinhiễm HIV/AIDS, nếu bị lao hạch thì sẽcó bệnh cảnh lâm sàng hạch to toàn thânkèm theo với các triệu chứng của nhiễm HIV như tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng,nhiễm nấm Candida ở miệng, mụn giộp zona, sarcom Kaposi ở da

- Thể viêm nhiều hạch: Hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS với bệnhcảnh viêm nhiều nhóm hạch ở toàn thân, cơ thể gầy sút nhanh, phản ứngMantoux thường âm

- Thể phối hợp lao nhiều bộ phận khác: Lao hạch có thể phối hợp với lao

sơ nhiễm, lao phổi, lao các màng Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân cònbiểu hiện các triệu chứng kèm theo ở những bộ phận khác trong cơ thể bị lao

1.4.5 Xét nghiệm

*Chọc hút hạch để chẩn đoán tế bào học

Được coi là xét nghiệm đầu tiên trong chẩn đoán lao hạch ngoại biên Tất

cả những trường hợp hạch ngoại biên to cần phải chọc hút hạch bằng kim nhỏ đểlàm xét nghiệm tế bào học Trong các trường hợp lao hạch điển hình, trên tế bào

đồ bao giờ cũng gặp các thành phần sau: chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ(Langhans) và tế bào bán liên Chẩn đoán tế bào học lao hạch ngoại biên quachọc hút kim nhỏ cho kết quả chẩn đoán xác định cao từ 70 - 90% Ngoài ra cóthể tìm vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằng phương pháp soi trựctiếp hoặc nuôi cấy Tỷ lệ tìm thấy BK trong bệnh phẩm chọc hút hạch bằngphương pháp soi trực tiếp thường thấp (17%), nhưng tỷ lệ tìm thấy BK trongbệnh phẩm chọc hút hạch bằng phương pháp nuôi cấy lại cao (tới 40%) Tìmthấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch có ý nghĩa quyết định chẩnđoán lao hạch [19]

*Sinh thiết hạch để chẩn đoán mô bệnh học

- Đây là một xét nghiệm có giá trị quan trọng trong chẩn đoán lao hạchngoại biên Xét nghiệm mô bệnh học mảnh sinh thiết hạch có hình ảnh nang laođiển hình (như đã mô tả ở phần giải phẫu bệnh) Qua mảnh sinh thiết có thể tìm

BK bằng phương pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy

- Tuy nhiên sinh thiết hạch là một kỹ thuật phức tạp chỉ thực hiện được ởmột số bệnh viện, nên kỹ thuật này chỉ nên làm khi chọc hút hạch không cho kếtquả chẩn đoán

*Phản ứng Mantoux

- Trong lao hạch phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh (> 80%),thậm chí có cả phồng nước nơi tiêm Đây là một dấu hiệu quan trọng trong chẩnđoán lao hạch và là cơ sở để chẩn đoán phân biệt với các bệnh Hodgkin, bệnhsarcoid và ung thư hạch

- Tuy nhiên có những trường hợp lao hạch nhưng phản ứng Mantoux âmtính, thường gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt, và hiện nay hay gặp

ở những trường hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV (+)

*Hạch đồ

- Tìm thấy nang lao

- Tỷ lệ tìm BK trong hút hạch bằng phương pháp soi trực tiếp là 17%

- Tìm thấy VK trong bệnh phẩm chọc hút bằng phương pháp nuôi cấy là40% có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán lao hạch

- Xét nghiệm đờm tìm AFB

- Trường hợp không có điều kiện chẩn đoán tế bào học hoặc mô bệnh học,thì cần kết hợp các yếu tố khác như: phản ứng Mantoux, X quang phổi, cùng cácyếu tố thuận lợi như: có tiếp xúc với nguồn lây, trẻ chưa được tiêm phòng laobằng vaccin BCG, đang bị lao ở một bộ phận khác trong cơ thể.

*Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt hạch lao với các trường hợp hạch to do các bệnh

lý khác gây nên:

- Phản ứng hạch do nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: Cần kiểm tra các ổnhiễm khuẩn vùng tai mũi họng và phải điều trị kháng sinh để giải quyết nhanhcác ổ nhiễm khuẩn Trường hợp này hạch sẽ thu nhỏ lại rất nhanh khi các nhiễmkhuẩn đã được loại bỏ

- Viêm hạch do tạp khuẩn: Bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèmtheo hạch sưng to, đỏ, nóng, đau Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao và

tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng Chọc dò hạch có nhiều mủ và đem nuôi cấy mủ cóthể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Bệnh đáp ứng tốt với điều trị bằng kháng sinh

- Viêm hạch do virus: Thường do Adenovirus Bệnh thường diễn biếnthành dịch với các biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ,

có nhiều hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, không cần điều trị hạch cũng mất

Chọc dò hạch chỉ thấy có tổn thương viêm không đặc hiệu, không thấy có tổnthương lao.

Hạch to trong một số bệnh khác:

- Ung thư hạch tiên phát: Rất ít khi gặp

- Hạch di căn ung thư: Ung thư ở phần nào trong cơ thể thì hạch dẫn lưuvùng đó bị di căn trước Hạch di căn ung thư thường rắn chắc, mặt gồ ghề Kèmtheo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở các bộ phận bị ung thư Chẩn đoán xácđịnh bằng sinh thiết hạch tìm tế bào ung thư

- Hạch to trong bệnh Hodgkin: Hạch to là triệu chứng thường gặp đầu tiên,hay gặp hạch to ở cổ và hố thượng đòn Có thể có nhiều hạch sưng to nhưngkhông đau, kèm theo bệnh nhân có sốt, lách to và ngứa ngoài da Phản ứngMantoux âm tính Chẩn đoán xác định bệnh Hodgkin bằng sinh thiết hạch tìmthấy tế bào Sternberg

- Hạch to trong bệnh bạch cầu cấp: Bệnh nhân sốt cao, hạch to ở nhiềunơi, kèm theo triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, lở loét ở miệng Chẩn đoán xácđịnh bằng huyết đồ và tuỷ đồ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Gồm 184 bệnh nhân lao hạch ngoại biên trên 15 tuổi vào điều trị tại Bệnhviện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng từ 1/2016 đến hết tháng 12/2018

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng

Thời gian nghiên cứu: từ 12/2018- 5/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chẩn đoán xác định lao hạch theo tiêu chuẩn TCYTTG và CTCLQG [4],[44]

- Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng: nổi hạch ở cổ, dọc cơ ứcđòn chũm, thượng đòn, dưới hàm

- Cận lâm sàng: hạch đồ tìm thấy nang lao điển hình, phản ứng Mantouxdương tính mạnh và những yếu tố khác hỗ trợ chẩn đoán

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu Chọn mẫu không xác xuất với mẫuthuận tiện

2.3 Nội dung nghiên cứu.

1 Đặc điểm chung : tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới lao hạch ngoại biên như: Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp…

2 Nghiên cứu về lâm sàng của lao hạch ngoại biên:

- Triệu chứng cơ năng kèm theo của lao hạch ngoại biên như : đau vùnghạch, ho khan, ho có đờm ho ra máu, tức ngưc…

- Triệu chứng toàn thân của lao hạch ngoại biên: sốt về chiều, sốt thấtthường, mệt mỏi gầy sút cân

- Triệu chứng thực thể khác kèm theo: khó thở, tức ngực, hội chứng 3giảm, ran ở phổi

- Vị trí hạch ngoại biên của lao hạch ngoại biên: góc hàm+ dưới cằm, dọc

cơ ức đòn chũm, hố thượng đòn, hố nách, các vị trí khác

- Số lượng hạch ngoại biên : một hạch, hai hạch, ba hạch hoặc lớn hơn bahạch

- Đường kính hạch ngoại biên: <1cm;1-<2cm;2-<3cm;≥3cm

- Tính chất hạch ngoại biên: hạch dò mủ, hạch dính thành khối+không diđộng, hạch di động

- Các bệnh kèm theo ở bệnh nhân lao hạch ngoại biên: lao phổi, HIV đangđiều trị ARV, viêm dạ dày, suy thận mạn, các bệnh khác kèm theo

3.Nghiên cứu về cận lâm sàng:

- Thăm dò chẩn đoán hình ảnh: tất cả các film phổi thẳng, nghiêng củabệnh nhân lao hạch ngoại biên được học viên cùng (PGS.TS Nguyễn Huy Điện)thầy hướng dẫn đọc và phân tích mức độ tổn thương nhu mô, các tổn thươngkhác kèm theo

- Hạch đồ là một xét nghiệm tế bào học cần thiết trong phần lớn cáctrường hợp hạch to, nhất là đối với các trường hợp nghi ngờ ác tính hoặc viêmđặc hiệu Thông qua việc chọc hút và làm tiêu bản, có thể đánh giá được thànhphần và tỷ lệ tế bào trong hạch Là xét nghiệm thăm dò trực tiếp, hạch đồ rất cógiá trị cho chẩn đoán xác định

- Sinh thiết hạch sử dụng dụng cụ đặc biệt để lấy một mảnh tổ chức hoặcmảnh sinh thiết hạch làm xét nghiệm Qua mảnh sinh thiết có thể tìm BK bằngphương pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy.

- Công thức máu và các xét nghiệm khác có liên quan đến chẩn đoán vàđiều trị

2.4 Phương pháp xử lý số liệu.

Kết quả nghiên cứu được tính tỷ lệ %, giá trị trung bình của nhóm nghiêncứu Số liệu thu được được xử lý trên máy tính theo chương trình SPSS 22.0

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các thông tin về bệnh nhân nghiên cứu đều được giữ bí mật khôngtiết lộ hồ sơ bệnh án

Thông tin trong hồ sơ bệnh án được nhà trường và bệnh viện đồng ý sửdụng

Hồ sơ bệnh án được tác giả thu thập tỉ mỉ, chính xác, trung thực về thôngtin và xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố theo tuổi, nghề nghiệp, giới, địa dư.

Bảng 3.1 Kết quả phân bố tuổi của lao hạch.

Bảng 3.2 Kết quả phân bố nghề nghiệp của lao hạch.

Biểu đồ 3.1 Kết quả phân bố giới của lao hạch ngoại biên

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới mắc bệnh là 41,8%, tỷ lệ nữ giới mắc bệnh là

58,2%

Bảng 3.3 Kết quả phân bố địa dư của lao hạch ngoại biên.

Nhận xét : Tỷ lệ nông thôn mắc bệnh là 58,2%, tỷ lệ thành thị là 41,8%