ĐẶC điểm DỊCH tễ lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI NẶNGỞ TRẺ từ 2 12 THÁNG tại KHOA hô hấp BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

BÙI KIM KHÁNH TRÌNHĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ TỪ 2 - 12 THÁNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC S

BÙI KIM KHÁNH TRÌNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ TỪ 2 - 12 THÁNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2013 – 2019

HẢI PHÒNG 2019

BÙI KIM KHÁNH TRÌNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ TỪ 2 - 12 THÁNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

của cá nhân tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từngđược ai công bố trong bất kỳ công trình khác

Hải Phòng, ngày 6 tháng 6 năm 2019

Người làm luận văn

Bùi Kim Khánh Trình

thành tới:

Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, các cán bộ nhân viên Trường Đại học YDược Hải Phòng đã quan tâm, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập nhiềunăm qua

Các thành viên Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp, Hội đồng khoa họcnhà trường đã tạo điều kiện hoàn thành và bảo vệ khóa luận này

PGS TS Nguy n Ng c Sángễ ọ – Giảng viên bộ môn Nhi và Bs CKII HoàngNgọc Anh – Trưởng khoa hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, là nhữngngười đã giành nhiều thời gian quý báu, nhiệt tình giúp đỡ, tận tâm chỉ dạy,hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài này

Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đãtạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thu thập tài liệu

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn

bè đã luôn bên cạnh và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành khóa luận này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hải Phòng, tháng 6 năm2019

Sinh viên

BÙI KIM KHÁNH TRÌNH

BC Bạch cầu

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

CRP Protein C phản ứng ( C Reactive Protein)

CS Cộng sự

CTM Công thức máu

NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa viêm phổi 3

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em 3

1.3 Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp 5

1.4 Tình hình chung của bệnh viêm phổi 6

1.5 Nguyên nhân 10

1.6 Đặc điểm lâm sàng 10

1.7 Đặc điểm cận lâm sàng 12

1.8 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ bệnh 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu: 17

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2-12 tháng tuổi 18

3.2 Kết quả điều trị viêm phổi của các bệnh nhi trong nghiên cứu 30

Chương 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 36

4.2 Kết quả điều trị 42

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 21

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mùa vào viện 21

Bảng 3.4 Trọng lượng khi sinh 22

Bảng 3.5 Triệu chứng thở nhanh của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.6 Tiếng ran phổi 26

Bảng 3.7 Hình ảnh X quang của các đối tượng trong nghiên cứu 27

Bảng 3.8 Phương pháp điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em 30

Bảng 3.9 Thay đổi triệu chứng sốt trước và sau điều trị 33

Bảng 3.10.Thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân 33

Bảng 3.11.Biến chứng của bệnh 35

Hình 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 20

Hình 3.3 Tiền sử sản khoa 22

Hình 3.4 Tiền sử bệnh lý hô hấp 23

Hình 3.5 Triệu chứng nhập viện của đối tượng nghiên cứu 24

Hình 3.6 Triệu chứng rút lõm lồng ngực 26

Hình 3.7 Kết quả CRP 27

Hình 3.8 Sự thay đổi về số lượng bạch cầu ở các bệnh nhân nghiên cứu 28

Hình 3.9 Sự thay đổi của bạch cầu đa nhân trung tính 29

Hình 3.10 Phối hợp kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em 31

Hình 3.11 Liên quan giữa phối hợp KS và kết quả điều trị 32

Hình 3.12 Số lần đổi thuốc của các bệnh nhân 34

Hình 3.13 Kết quả điều trị 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT)đặc biệt là viêm phổi (VP) nặng đang là nguyên nhân gây bệnh và tử vong caonhất cho trẻ em đặc biệt là trẻ em dưới 1 tuổi chủ yếu ở các nước đang pháttriển[56][57] Trung bình có khoảng 10,8 triệu trẻ em chết mỗi năm, trong đó

tỷ lệ tử vong do viêm phổi nặng chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thếgiới[50] Các ước tính chỉ ra rằng trong năm 2000 có 1,9 triệu trẻ em chết vìviêm phổi nặng, 70% trong số đó ở châu Phi và Đông Nam Á[51]

Năm 2005, Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) ước tính có gần 2 triệu trẻ

em dưới 1 tuổi bị viêm phổi mỗi năm [40] Tỷ lệ viêm phổi mới mắc đượcchẩn đoán dựa vào lâm sàng của trẻ dưới 1 tuổi vào năm 2000 là 0,28đợt/trẻ/năm [36], trong đó Đông Nam Á là khu vực có số trẻ mắc cao nhất với

tỷ lệ 0,36 đợt/trẻ/năm, nơi trẻ mắc viêm phổi thấp nhất là Châu Âu với tỉ lệtương ứng là 0,06 đợt/trẻ/năm Trẻ mắc viêm phổi tại các nước đang phát triểncao gấp 5 lần so với trẻ sống tại các nước phát triển[39]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Chương trình NKHHCT trung bìnhmỗi năm một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3 – 5 lần, trong đó có 1 – 2 lầnviêm phổi nặng [6] Việt Nam đứng thứ 9 trong tổng số 15 nước có số trẻ mắcviêm phổi cao nhất với 2,9 triệu trẻ mỗi năm [37] Nghiên cứu mô hình bệnhtật tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương trong giai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy,bệnh lý hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất (28,3%) và có xu hướng tăng dần [6], [7],[9] Cùng với tỉ lệ mắc cao, tỉ lệ tử vong do viêm phổi nặng cũng rất lớn Tỉ lệ

tử vong do viêm phổi nặng tại Việt Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp(75%), chiếm 1/3 so với tổng số tử vong chung ở trẻ em [6]

Hàng năm có khoảng 3 triệu trẻ em dưới 1 tuổi mắc bệnh và khoảng

4000 trẻ tử vong do viêm phổi, nước ta nằm trong danh sách 15 nước chiếmtới 3/4 số ca viêm phổi trên thế giới [39] ,tỉ lệ tử vong do viêm phổi đứng đầutrong các bệnh lí về hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong chung ở trẻ em[38].Theo thống kê của chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, trong tổng

số 13873 trẻ dưới 5 tuổi mắc các thể viêm phổi nặng vào điều trị tại các bệnhviện thuộc 23 tỉnh phía bắc, có 310 trường hợp tử vong trong đó có 251 trẻdưới 1 tuổi( 81%) và 145 trẻ dưới 2 tháng tuổi( 46%) [54]

Tại các cơ sở y tế hiện nay việc chẩn đoán bệnh VP nặng ở trẻ em chủyếu dựa vào dịch tễ, khám lâm sàng, nghe phổi và kết quả chụp X-quang ngựcthẳng Các xét nghiệm giúp xác định tác nhân gây bệnh như cấy vi khuẩn,phân lập vi rút, ELISA, PCR chưa thể tiến hành rộng rãi, kết quả chậm,không hữu ích cho việc sử dụng kháng sinh sớm và hợp lí ngay lúc vào viện

Vậy viêm phổi ở trẻ từ 2 – 12 tháng tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Trẻ

em Hải Phòng có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như thế nào, kết quả điềutrị ra sao ? Đó là những câu hỏi rất cần lời giải đáp Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu “ Đ c đi m d ch t , lâm sàng, c n lâm sàng và k t quặ ể ị ễ ậ ế ả

đi u tr viêm ph i n ng tr t 2 tháng đ n 12 tháng tu i t i khoa hôề ị ổ ặ ở ẻ ừ ế ổ ạ

h p b nh vi n tr em h i phòng ấ ệ ệ ẻ ả ” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng ở trẻ 2 - 12 tháng tuổi vào điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ 01/01/2018 đến 31/12/2018.

2 Nhận xét kết quả điều trị ở những bệnh nhân trên.

Hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần vào việc chẩn đoán và điều trịviêm phổi – một bệnh rất phổ biến ở trẻ em

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa viêm phổi.

Theo hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế [4], viêm phổi

là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổi hoặc tậptrung ở một thùy phổi [4]

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu:

Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ về kích thước và có những đặc điểm riêngbiệt về giải phẫu và sinh lí do các tổ chức, tế bào của bộ phận hô hấp nóichung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn pháttriển [21]

Mũi là bộ phận đầu tiên của đường dẫn khí Ở trẻ nhỏ mũi và khoanghầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi

bị hạn chế và dễ bị bít tắc Chức năng hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi ởtrẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ dễ bịviêm nhiễm mũi họng [21]

Họng hầu trẻ trực tiếp nối với khoang mũi, có đặc điểm tương đối hẹp

và ngắn, có hướng thẳng đứng Thanh, khí, phế quản có đặc điểm là lòngtương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng,tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng

dễ co thắt, biến dạng [21]

Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 50- 60gam, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tháng tuổi tăng gấp 10 lần và người lớntăng gấp 20 lần Thể tích phổi trẻ em trong quá trình phát triển tăng lên rấtnhanh ( trẻ sơ sinh là 65-67 ml, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần) Các cơ quan ởlồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bịxẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà [21]

Trung tâm hô hấp của trẻ nhỏ cũng chưa phát triển hoàn chỉnh, nênchưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhauhơn ở người lớn và trẻ lớn.

1.2.2 Đặc điểm sinh lí

Nhu cầu chuyển hóa của trẻ em mạnh hơn của người lớn để phục vụcho quá trình tăng trưởng và phát triển, nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao.Đồng thời sự sản sinh CO2 cũng có xu hướng tăng nên cân bằng nội môi có

xu hướng toan hóa Do đó để đáp ứng nhu cầu oxy rất cao và đào thải CO2

nhanh thì trẻ phải thở nhanh hơn

Tần số thở giảm dần theo tuổi: [7]

- Hô hấp ở trẻ nhỏ khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi caohơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím khi bệnh lý.

- Hơn nữa chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiềumạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi Mặt khác khi có một tổnthương tại phổi, dễ dẫn đến rối loạn tuần hoàn phổi và quá trình traođổi khí ở phổi

1.3 Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp

1.3.1 Hàng rào bảo vệ của hệ hô hấp đề kháng bẩm sinh

Hàng rào bảo vệ bẩm sinh của hệ hô hấp rất phức tạp, bao gồm các cơ chế cơhọc, tế bào, vi sinh vật Chúng ngăn cản các phần tử lạ và vi sinh vật xâmnhập vào phổi Hệ thống bảo vệ này bắt đầu từ mũi, mũi có chức năng lọc cácphần tử lạ có kích thước lớn nhờ hệ thống lông đan xen nhau Các phần tửnhỏ hơn không bị giữ lại ở mũi, lọt xuống phía dưới, tại đây dịch nhày của hệthống nhung mao tiết nhày trên bề mặt đường thở giữ chúng lại và sau đó đẩy

ra ngoài nhờ sự chuyển động của các nhung mao [52], [15]

Các chất hoặc vi sinh vật nếu vượt qua hàng rào này sẽ tiếp xúc với một

loạt các chất có khả năng hòa tan có trong dịch nhầy hô hấp như lysozyme,lactoferrin, collectin và defensins, các chất này có thể trực tiếp làm ly giải cáctác nhân gây bệnh hoặc phá hủy thông qua hiện tượng opsonin hóa, hoặcthông qua sự tham gia của các tế bào viêm [32]

Thêm vào đó một cơ chế quan trọng khác của hàng rào là sự tiêu hóa

các vi sinh vật bởi các tế bào thực bào như đại thực bào, tế bào đuôi gai Nhưvậy, hoạt động thực bào và tiêu diệt vi sinh vật của các tế bào này là cần thiết

để giữ cho phổi không viêm nhiễm

1.3.2 Hàng rào bảo vệ của hệ hô hấp: đề kháng đặc hiệu

Sự khởi động đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với kháng nguyên xảy ra tạimột “cửa ngõ” đặc biệt nơi chứa nhiều tế bào M, nằm trên biểu mô phủ cácnang của tổ chức MALT ( mucosal-associated lymphoid tissue: màng nhàychứa mô lympho) Các nang này chứa các tế bào miễn dịch có thẩm quyềnnhư tế bào B, tế bào T, tế bào nhận diện kháng nguyên và có khả năng tạo racác tế bào nhớ cho một đáp ứng miễn nào đó [33] Tế bào M thu hút, bắt giữ

và vận chuyển kháng nguyên Thông tin về kháng nguyên được trình diệntrước tế bào T, giúp hoạt hóa tế bào T

Tế bào nhận diện kháng nguyên ở phổi được các tế bào dưới niêm mạc,

tế bào ở mô kẽ và đại thực bào phế nang trình diện Các đại thực bào chiếmtới 85% các tế bào trong lòng phế nang, trong khi đó các tế bào đuôi gaichiếm chưa tới 1%, ở người bình thường đại thực bào có khả năng trình diệnkháng nguyên kém hơn tế bào đuôi gai nhưng vì đại thực bào chiếm số lượnglớn trong lòng phế nang nên nó có khả năng bảo vệ tốt đường thở khỏi các tácnhân viêm nhiễm [47]

Tuy nhiên, khi có sự xâm nhập của phần tử lạ hoặc vi sinh vật các đạithực bào phế nang có thể làm ảnh hưởng tới hoạt động của các tế bào đuôi gaithông qua sự giải phóng các cytokine [33], [44] Các tế bào đuôi gai nằm tạiranh giới biểu mô được coi là những tế bào nhận diện kháng nguyên mạnhnhất, thúc đẩy sự hình thành các tế bào T và liên quan mật thiết với sự khởiđầu và tăng cường đáp ứng miễn dịch [49] Các tế bào đuôi gai bắt giữ khángnguyên, vận chuyển chúng đến các hạch lympho vùng, trình diện khángnguyên với các tế bào lympho và bắt đầu đáp ứng miễn dịch đặc hiệu [34]

1.4.Tình hình chung của bệnh viêm phổi.

1.4.1 Trên thế giới

Từ những năm 60 của thế kỉ XX, NKHHCT đã được ghi nhận là mộttrong ba vấn đề quan trọng của sức khỏe trẻ em, và dần trở thành thách thứcvới hầu hết các nước đang phát triển Hiện nay tỉ lệ mắc NKHHCT là nhưnhau trên toàn thế giới, tuy nhiên có sự khác biệt rõ rệt về tần suất mắc viêmphổi cũng như tỉ lệ tử vong [43]

Theo một báo cáo của TCYTTG năm 2008 [56], mỗi năm có khoảng

156 triệu ca trẻ dưới 5 tuổi mới mắc viêm phổi, trong đó có gần 152 triệu caxảy ra tại các nước đang phát triển với gần 8,7% trong số đó là viêm phổi

nặng yêu cầu phải nhập viện Tỉ lệ mới mắc của bệnh là 0,29 đợt/trẻ/năm tạicác nước đang phát triển và 0,05 đợt/trẻ/năm tại các nước phát triển Khu vựcđông nam châu Á có tỉ lệ mắc cao nhất là 0,36 đợt bệnh /trẻ/năm (với 60,95triệu ca), theo ngay sau là khu vực châu Phi với 0,33 đợt bệnh/trẻ/năm (với35,13 triệu ca mắc), châu Mỹ có tỉ lệ là 0,1 đợt bệnh/trẻ/năm và thấp nhất làchâu Âu với 0,06 đợt bệnh/trẻ/năm ( số ca mắc là 3,03 triệu ca).

Thống kê của quỹ nhi đồng Liên Hiệp quốc năm 2015 [55] cho thấy,viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi

Số trẻ tử vong do viêm phổi lên đến 1.8 triệu trẻ, chiếm 17,4% tính chung trêntoàn thế giới, tỉ lệ này cao nhất ở các nước thuộc khu vực Nam Á (19,4%),thấp nhất ở các nước phát triển thuộc Tây âu, Bắc Mỹ với chỉ 5,1%

Nghiên cứu của Neumann và CS [48] theo dõi dọc trên 2352 bệnh nhânviêm phổi vào khoa cấp cứu Nhi ở một bệnh viện thuộc bang Massachusettcho thấy:

- Bệnh nhi dưới 1 tuổi chiếm phần lớn (62,9%)

- Bệnh nhân nam chiếm 53,7%

- Tần suất xuất hiện các triệu chứng là: ho (91,2%),sốt (73%), khó thởtheo lời kể của bố mẹ (47%), thở nhanh tại thời điểm khám (52%), khò khè(15%), độ bão hòa oxy máu < 96% (30%), số lượng bạch cầu trung bình là13,1 G/l, 46,4% có biểu hiện viêm phổi trên phim X-quang

- Thăm khám lâm sàng có thể xác định mức độ nặng của bệnh Ran khutrú, sốt, đau ngực, độ bão hòa oxy máu giảm là những triệu chứng có giá trịchẩn đoán viêm phổi, trong đó độ bão hòa oxy máu giảm dưới 92% là dấuhiệu có giá trị nhất trong định hướng viêm phổi

Nghiên cứu của Mahabee - Gittens và CS [45] năm 2005 trên 510 trẻtrong độ tuổi từ 2 – 59 tháng tuổi có triệu chứng viêm đường hô hấp dướiđược chẩn đoán là viêm phổi cho thấy:

+ Trong 510 trẻ, có 367 (71,9%) trẻ nhập viện vào mùa thu- đông, 143(28,9%) trẻ nhập viện vào mùa xuân - hè

+ Có 44 trẻ có bằng chứng viêm phổi trên phim X-quang (8,6%) và 466 trẻkhông có biểu hiện viêm phổi trên X-quang (91,4%)

+ Tần suất xuất hiện các triệu chứng là: ho(100%), sốt (71,6%), thở nhanh(45,5%), rút lõm lồng ngực (30%), thở khò khè (20%)

Như vậy, viêm phổi vẫn đang là thách thức lớn trong công tác chăm sóc

và bảo vệ sức khỏe trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển

1.4.2 Tại Việt Nam

Việt Nam nằm trong nhóm nước đang phát triển, tuy hệ thống và cácdịch vụ y tế đã có nhiều tiến bộ, song NKHHCT trong đó có viêm phổi vẫn lànguyên nhân gây mắc bệnh và tử vong hàng đầu ở trẻ em, đặc biệt là nhóm trẻnhỏ dưới 1 tuổi [12]

Các số liệu thống kê tại các cơ sở khám chữa bệnh từ Trung Ương chotới các tuyến đều cho thấy NKHHCT là nguyên nhân thường gặp nhất đếnkhám chữa bệnh và điều trị tại các cơ sở y tế, chiếm từ 30-40% [1], [12], [25].Trong đó, viêm phổi chiếm một tỉ lệ rất cao Hàng năm có khoảng 3 triệu trẻ dưới

5 tuổi mắc bệnh, nước ta nằm trong danh sách 15 nước chứa tới 3/4 số ca viêmphổi trên toàn thế giới [43] Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2004, viêm phổichiếm 45% trong tổng số các các ca nằm viện vì bệnh lí hô hấp [1] Tại bệnh việnNhi Đồng 2, từ 01/03/2001-28/02/2002 có 3221 trẻ dưới 1 tuổi nhập khoa hô hấp

vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp, trong đó viêm phổi chiếm tỷ lệ 35% [18]

Không chỉ có tỉ lệ mắc cao, viêm phổi cũng chính là một trong nhữngnguyên nhân gây tử vong hàng đầu đối với trẻ em Việt Nam, hàng năm cókhoảng 4000 trẻ tử vong do viêm phổi, chiếm khoảng 2% số trẻ mắc bệnh, vàchiếm khoảng 33% tử vong trẻ em do mọi nguyên nhân [16]

Năm 1984, Việt Nam đã trở thành một trong những nước đầu tiên triểnkhai chương trình NKHHCT tại khu vực châu Á Thái Bình Dương với mụctiêu chính là làm giảm tỉ lệ trẻ em tử vong do viêm phổi, tiếp theo là giảm tỉ

lệ mắc NKHHCT ở trẻ em đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi Kể từ đó đã đạt đượcnhiều thành tựu Đến năm 2000 chương trình NKHHCT ở trẻ em đã triển khai97,9 % số xã phường thuộc 61 tỉnh, thành trong cả nước bảo vệ khoảng 97,6%trẻ em dưới 1 tuổi Sau 20 năm thực hiện chương trình, hiệu quả của hoạt độngrất cao, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đã giảm xuống rất thấp, trong 2 năm 1999-

2000 tổng số trẻ tử vong do viêm phổi chỉ còn dưới 1% Hiện nay, chương trình

đã phủ khắp từ xã đến huyện của 64 tỉnh thành trong cả nước [2]

Theo báo cáo “ Đánh giá hoạt động y té cơ sở” năm 2004 của dự ánNKHHCT trẻ em, hiện nay viêm phổi vẫn là nguyên nhân tử vong caonhất( 31.3%) trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong trẻ em, cao gấp 6 lần

so với tử vong do tiêu chảy ( 5.1%) [3]

Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [12] trên 151 trẻ từ 2 tháng đến 12tháng tuổi được chẩn đoán Viêm phổi tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhànthấy tần suất xuất hiện các triệu chứng ho (99,34%), sốt (87,42%), khó thở(80,13%), tím (74,83%), rối loạn tiêu hóa (35,76%), ran ẩm nhỏ hạt (99,34%),Xquang có mờ rải rác nhu mô phổi (86,67%), thiếu máu (64,9%), tăng bạchcầu (75,5%), tăng bạch cầu đa nhân trung tính (76,82%)

Nghiên cứu của Vương Thị Huyền Trang [32] trên 393 trẻ dưới 1tuổi được chẩn đoán là viêm phổi tại bệnh viện Nhi trung ương cho thấy:tần suất xuất hiện các triệu chứng: ho (96,9%), sốt (59%), thở nhanh(48,6%), tím (17%), thiếu máu (65,9%), tăng bạch cầu (41,7%), tuổi càngnhỏ bệnh xu hướng càng nặng, tình trạng dinh dưỡng có tương quan chặtchẽ với mức độ bệnh

 Mycoplasma: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi.

 Kí sinh trùng: Pneumocystis carinii

 Nấm: Candidas albicans [22]

1.5.2 Các yếu tố thuận lợi

 Trẻ < 1 tuổi

 Trẻ đẻ thiếu cân < 2500 gram

 Nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, suy dinh dưỡng, còi xương

 Mắc các bệnh hô hấp mạn tính như: viêm phế quản, VA, hen phế quản vàmắc các bệnh như sởi, ho gà, cúm, thủy đậu

 Khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao

 Môi trường ô nhiễm: nhà ở ẩm thấp, chật chội, khói bếp, khói thuốc lá…[22]

1.6 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em thường chịu chi phối từ cácyếu tố như tác nhân gây bệnh, chủ thể và mức độ nặng của viêm phổi

1.6.1 Giai đoạn khởi phát

- Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu Trẻmệt mỏi, ăn kém, khó chịu, quấy khóc

- Có thể có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nướcmũi, ho…

- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy…

Thăm khám trong giai đoạn này chưa thấy biểu hiện rõ rệt về triệu chứng thựcthể [22]

1.6.2 Giai đoạn toàn phát.

- Trẻ có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn: sốt dao động từ 39ºC Sốt là biểu hiện thường gặp của cơ thể khi bị nhiễm khuẩn Trong

38-trường hợp nhiễm trùng nặng trẻ có thể sốt cao rét run Ở trẻ đẻ non, trẻ suydinh dưỡng, trẻ nhỏ dưới hai tháng tuổi có thể không sốt mà ngược lại cótrường hợp còn hạ nhiệt độ Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn…

- Triệu chứng hô hấp:

Ho khan hoặc xuất tiết nhiều đờm rãi: ho là biểu hiện sớm và thườnggặp, là phản xạ của đường hô hấp để tống dờm rãi, dị vật ra ngoài khi bộ phận

hô hấp bị viêm nhiễm Ho thường dai dẳng, dùng thuốc giảm ho ít hiệu quả

Khò khè là triệu chứng thường gặp Ở trẻ nhỏ dưới hai tháng tuổi, khòkhè là một trong những dấu hiệu nặng của bệnh

Khó thở: biểu hiện bằng nhịp thở nhanh, rút lõm hõm ức, rút lõm lồngngực:

+ Nhịp thở nhanh, được gọi là thở nhanh khi:

Từ 60 lần/phút trở lên với trẻ nhỏ dưới hai tháng tuổi

Từ 50 lần/phút trở lên với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi

Từ 40 lần/phút trở lên với trẻ từ 1 đến 5 tuổi

+ Rút lõm lồng ngực là phần dưới lồng ngực lõm vào khi bệnh nhân hít vào,triệu chứng này chứng tỏ phổi bị tổn thương khá nặng, các cơ hô hấp phải

tăng cường hoạt động làm rút lõm lồng ngực Đối với trẻ nhỏ duới 2 tháng,dấu hiệu rút lõm lồng ngực phải mạnh mới có giá trị.

Trường hợp nặng hơn trẻ có thể có biểu hiện suy hô hấp với các dấu hiệu thởnhanh, tím, giảm oxy máu, rối loạn nhịp thở

- Khám phổi: Khám phổi có thể giúp cung cấp bằng chứng để chẩn đoánviêm phổi và/hoặc các biến chứng tiềm ẩn

Nghe phổi là một công đoạn quan trọng trong thăm khám Nghe phổithấy ran ẩm nhỏ hạt một hoặc hai bên là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán

Có thể có ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy.Tuy nhiên, trong những trường hợpviêm phổi nặng, trẻ có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng hoặc trên X quang

có tổn thương tại phổi nhưng không nghe thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và

co thắt phế quản làm giảm thông khí phế nang [22]

1.7 Đặc điểm cận lâm sàng.

1.7.1 X-quang phổi.

X-quang phổi có giá trị chẩn đoán xác định viêm phổi Nó có thể khẳngđịnh sự tồn tại, vị trí, mức độ lan rộng của tổn thương phổi một cách kháchquan Hình ảnh tổn thương điển hình của là những nốt mờ to nhỏ không đều,rải rác hoặc tập trung chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim Có thể có hình ảnhcủa biến chứng như ứ khí , xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi Tuy nhiêntheo khuyến cáo của TCYTTG không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh X-

quang phổi bình thường vì ở giai đoạn đàu tổn thương có thể chưa phát hiệnđược trên phim X-quang [22].

1.7.2 Xét nghiệm máu

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (> 15G/l) hoặc giảm (< 4 G/l), trong

đó chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tăng là dấu hiệu chủ yếu chỉ điểm nguyênnhân gây bệnh là vi khuẩn, tuy nhiên bạch cầu không tăng cũng không loại trừđược khả năng viêm phổi do vi khuẩn Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố cóthể giảm ở trẻ có thiếu máu, đây là chỉ số cần được quan tâm vì ở trẻ có biểuhiện thiếu máu thì tình trạng suy hô hấp trở lên nặng hơn (do hồng cầu cóchức năng vận chuyển O2 và CO2) và khó khăn hơn trong việc nhận định triệuchứng tím trên lâm sàng [22]

CRP(C Reactive Protein): CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trìnhviêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết tìnhtrạng viêm, mức đọ tăng của CRP tương ứng với mức độ nặng của nhiễmkhuẩn trên lâm sàng Hiện nay CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trìnhviêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng khángsinh hay không Trong viêm phổi CRP thường tăng [22]

Khí máu động mạch cần làm khi có tình trạng suy hô hấp, cần đo PaO2,PaCO2, dự trữ kiềm, pH máu… để có chỉ định liệu pháp oxy thích hợp [22] Ngoài ra có thể làm các xét nghiệm như điện giải đồ, protid máu, đườngmáu nếu trẻ có kèm theo các bệnh như tiêu chảy, suy dinh dưỡng…[22]

1.7.3 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

Soi cấy các bệnh phẩm như dịch tỵ hầu, dịch phế quản, giúp xác địnhtác nhân gây bệnh là vi khuẩn, giúp làm kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinhchính xác Tuy nhiên, các xét nghiệm này không phải là thường quy ở nhiềubệnh viện mà thường được chỉ định trong trường hợp viêm phổi nặng, diễnbiến kéo dài [22]

1.8 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ bệnh

1.8.1 Chẩn đoán xác định

Theo hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế [4], gồm:

- Ho, xuất tiết đờm rãi, sốt

- Nhịp thở nhanh: <2 tháng: ≥ 60 lần/phút

2 tháng – 12 tháng: ≥ 50 lần/phút

1 tuổi – 5 tuổi : ≥ 40 lần/ phút

- Rút lõm lồng ngực khi có tổn thương phổi nặng

- Nghe phổi: Ran ẩm to, nhỏ hạt hoặc kèm theo ran rít, ran ngáy

- Có các nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác hai bên phổi hoặc tập trung ởrốn phổi.

1.8.2 Phân loại mức độ nặng của viêm phổi theo tổ chức y tế thế giới

Theo hướng dẫn của TCYTTG về quản lí các bệnh thường gặp ở trẻ em năm

+ Viêm phổi : thở nhanh, không có dấu hiệu nguy kịch

+ Không viêm phổi: không rút lõm lồng ngực mạnh, không thở nhanh, không

có dấu hiệu nguy kịch

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 244 bệnh nhi từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi được chẩn đoánviêm phổi nặng vào điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòngnăm 2018

Chẩn đoán viêm phổi nặng dựa vào các tiêu chuẩn sau ( theo hướngdẫn của Bộ Y tế) [4]:

+ Ho, xuất tiết đờm rãi

+ Nhịp thở nhanh: ≥ 50 lần/ phút

+ Rút lõm lồng ngực, trường hợp nặng có thể có rối loạn nhịp thở, cơnngừng thở, suy hô hấp

+ Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, có thể có ran rít kèm ran ngáy

+ X quang phổi có đám mờ to, nhỏ không đều tập trung rải rác hai bên nhu

mô phổi hoặc rốn phổi

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Viêm phổi rất nặng, viêm tiểu phế quản, hen phế quản, lao phổi, dị vật

đường thở, viêm thanh khí phế quản, ho gà, bạch hầu…

- Bệnh nhi viêm phổi nặng nhưng kèm theo các bệnh lý cơ quan khác:

viêm tai giữa, tiêu chảy cấp, suy tim, sốt rét, thiếu máu nặng…

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/01/2018 đến 31/12/2018.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hô hấp - Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ 2 - 12tháng tuổi vào điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ tháng01/2018 đến 12/2018 và nhận xét về kết quả điều trị ở những bệnh nhân trongnghiên cứu, nội dung gồm:

- Thông tin chung: họ và tên bệnh nhi, tuổi, giới tính, khu vực nông thônhay thành thị, mùa vào viện

+ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

* Lâm sàng:

• Lí do vào viện: gồm ho; sốt, khó thở; ho và sốt; ho và khó thở; ho, sốt vàkhó thở; lí do khác

• Khám toàn thân: nhận định tình trạng thiếu máu, tím, suy dinh dưỡng…

• Rút lõm lồng ngực: là phần dưới của lồng ngực lõm vào khi bệnh nhânhít vào

• Sốt: khi thân nhiệt cơ thể ≥ 37,5 oC

• Khò khè: là tiếng thở êm dịu hơn thở rít, nghe được khi trẻ thở ra

• Thở nhanh: thở nhanh khi tần số thở của trẻ ≥ 50 lần/ phút

• Nghe phổi: có thể nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt , ran ẩm kèm ran rít, ranngáy hoặc không nghe thấy ran Ran ẩm là tiếng không khí làm chuyểnđộng dịch xuất tiết, nhày trong phế quản và phế nang

* Cận lâm sàng:

• Công thức máu: đánh giá số lượng hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tỉ lệbạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi

• X quang phổi

• Định lượng CRP huyết thanh

• Soi cấy dịch tị hầu và kháng sinh đồ

* Điều trị :

• Kháng sinh đã dùng trong quá trình nằm viện

• Thời gian điều trị

• Số lần đổi thuốc kháng sinh

• Biến chứng: tình trạng bệnh lí gây ra do hậu quả của viêm phổi

*Kết quả điều trị: khỏi, chuyển tuyến trên, tử vong.

2.2.4 Thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn

2.2.5 Phương pháp xử lí số liệu

Nhập và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0

Sử dụng các test thống kê Y học : Chi Square test để tìm sự liên quan,

T – test để so sánh hai giá trị trung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi

p < 0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng y đức của trường đại học YDược Hải Phòng và Bệnh Viện Trẻ Em Hải Phòng

Các số liệu thu thập được chỉ phục vụ nghiên cứu khoa học và không

sử dụng cho bất kì ai nếu không có sự đồng ý của đối tượng

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2-12 tháng tuổi

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi

Nhận xét : Từ bảng 3.1 và hình 3.1 chúng tôi nhận thấy, độ tuổi trẻ hay mắc

viêm phổi nhất là 2 tháng sau đó đến các độ tuổi 3 tháng và 4 tháng , độ tuổi ítgặp nhất là 12 tháng tuổi chiểm tỷ lệ rất thấp Độ tuổi trung bình trong nghiêncứu là 4,12 ± 2,23 tháng tuổi trong đó tuổi nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, tuổi lớnnhất là 12 tháng tuổi

3.1.2.Giới tính

56

44

Nam Nữ

Hình 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét: Số trẻ trai tham gia nghiên cứu nhiều hơn số trẻ gái Tỷ lệ trai/gái

là= 1.3/1, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05

3.1.3.Địa dư

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư

Địa dư Số bệnh nhân

(n)

Tỷ lệ (%)

p < 0.05

Thành thị 62 25,6

Nhận xét: Trẻ em ở nông thôn mắc bệnh nhiều hơn thành thị Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.4 Mùa vào viện.

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mùa vào viện

Nhận xét: Trẻ nhập viện đông nhất vào các tháng mùa đông và mùa xuân.

Còn các tháng mùa hè trẻ nhập viện rất ít Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Hình 3.3 Tiền sử sản khoa

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi nặng trong nghiên cứu có tiền sử

sinh đủ tháng chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ có tiền sử sinh thiếu tháng Chỉ có 1 trẻtiền sử sinh già tháng chiếm tỷ lệ rất thấp

Bảng 3.4 Trọng lượng khi sinh

Max = 4100g

Nhận xét: Trong nghiên cứu tỷ lệ trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi mắc

viêm phổi nặng có cân nặng sơ sinh < 2500 gram thấp hơn trẻ có cân nặng sơ

sinh ≥ 2500g Có 2 trẻ có cân nặng sơ sinh > 4000g chiếm tỷ lệ rất thấp.Trong đó trẻ có cân nặng sơ sinh nhỏ nhất là 1400 gram, trẻ có cân nặng sơsinh lớn nhất là 4100 gram, cân nặng trung bình của 244 trẻ trong nghiên cứu

3.1.

6 Tiền sử bệnh lý hô hấp.

Hình 3.4 Tiền sử bệnh lý hô hấp

Nhận xét: Trẻ mắc viêm phổi nặng trong nghiên cứu có tiền sử về bệnh lý hô

hấp chiếm tỷ lệ thấp hơn trẻ không ghi nhận có tiền sử bệnh lý hô hấp trước

đó p <0.05, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê