CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán HÌNH ẢNH TRONG BỆNH lý VIÊM LAO THẬN

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BỘ MÔN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHUYÊN ĐỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH LÝ VIÊM LAO THẬN HỌC VIÊN : NGUYỄN CÔNG TÂM LỚP BSNT NGOẠI KHO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ MÔN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHUYÊN ĐỀ

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

TRONG BỆNH LÝ VIÊM LAO THẬN

HỌC VIÊN : NGUYỄN CÔNG TÂM LỚP BSNT NGOẠI KHOA K10

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ MÔN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHUYÊN ĐỀ

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

TRONG BỆNH LÝ VIÊM LAO THẬN

HỌC VIÊN : NGUYỄN CÔNG TÂM

LỚP BSNT NGOẠI KHOA K10

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

XQuang niệu đồ tĩnh mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 2

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 4

Chụp X-Quang 4

Chụp CT Scanner 9

Siêu âm 11

Chẩn đoán phân biệt 12

KẾT LUẬN 13

TÀI LIỆU THAM KHẢO 14

ĐẶT VẤN ĐỀ Lao thận - tiết niệu là một bệnh thường gặp, bệnh thứ phát sau khi cơ thể nhiễm trực khuẩn lao (Mucobacterium Tuberculosis) ở phổi.· Trên thế giới nhiều tác giả cho rằng: Lao Thận - tiết niệu hay gặp ở thể tiềm tàng, khó phát hiện, thường điều trị muộn và tỉ lệ mắc bệnh còn cao, đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi

Chẩn đoán bằng nhiều phương pháp kết hợp như: Cấy nước tiểu tìm BK, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học, kháng thể kháng lao, PCR nước tiểu Trong

đó không thể thiếu các chân đoán hình ảnh như siêu âm, xquang, CT scanner

Ngoài việc chẩn đoán xác định bệnh, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh còn giúp phân biệt bệnh lý viêm lao thận với các trường hợp bệnh lý khác, qua đó giúp các bác sĩ đưa ra các chỉ định điều trị phù hợp cho bệnh nhân Từ vai trò trên của chẩn đoán hình ảnh, em thực hiện chuyên đề: “ Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý viêm lao thận” với 2 mục tiêu :

1 Mô tả được các hình ảnh đặc trưng của bệnh lý lao thận trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

2 Trình bày các chẩn đoán phân biệt của bệnh lý lao thận với các bệnh lý khác.

ĐẠI CƯƠNG Lao thận - tiết niệu thường kết hợp với lao sinh dục được gọi là lao niệu – sinh dục, chiếm tỷ lệ 15% - 20% của lao ngoài phổi

Việt Nam, lao thận - tiết niệu đang có chiều hướng gia tăng Viện Lao và bệnh Phổi 1989: Lao niệu – sinh dục chiếm 0.7% trong các trường hợp lao nói chung.· Tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện E hàng năm chỉ gặp một số trường hợp lao thận - tiết niệu Phần lớn bệnh nhân thường có hội chứng bàng quang: Tiểu buốt, tiểu dắt, đau tức bàng quang, có thể có tiểu máu… nhiều đợt tái phát, điều trị bằng nhiều loại kháng sinh thông thường không khỏi

Nguyên nhân: Do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis, một trong gần

30 loại thuộc chủng Mycobacteria

Cơ chế bệnh sinh: Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể, chủ yếu qua đường hô hấp Ở phế nang, trực khuẩn lao bị thực bào Đại thực bào mang vi khuẩn đến hạch lympho, sản sinh ở đấy rồi bị đẩy vào mạch ra của hạch, đi vào ống bạch mạch ngực rồi vào máu Từ đó sẽ gây nhiễm lao ở các cơ quan ngoài phổi, đặc biệt là lao xương, lao sinh dục tiết niệu

Trực khuẩn lao xâm nhập vào thận theo đường máu và thường khu trú ở

vỏ thận Do đáp ứng miễn dịch tế bào, các củ lao được tạo thành ở cạnh cầu thận (ống lượn gần) Trực khuẩn lao tiếp tục sinh sản, các tế bào đơn nhân và tổ chức bào tăng lên làm vỡ các củ lao Trực khuẩn lao sau đó sẽ xâm nhập vào các ống thận và tạo thành củ lao ở tủy thận Dần dần, các củ lao này bị phá hủy, hoại tử, bã đậu hóa vỡ vào đài bể thận hoặc gây hoại tử núm thận Trực khuẩn theo bạch mạch niệu quản và nước tiểu, xuống bàng quang, túi tinh và mào tinh hoàn

Diễn biến bệnh có các thời kỳ sau:

- Thời kỳ ủ bệnh, nung bệnh

2

- Thời kỳ sơ nhiễm.

- Thời kỳ lan toả

Một số trường hợp bị áp xe, bã đậu hóa, không đổ vào đài bể thận mà chỉ khu trú ở thận sau đó vôi hóa

Ở giai đoạn muộn, lao thận có thể gây xơ hóa làm hẹp bể thận, hẹp tắc niệu quản, xơ teo bàng quang Nặng hơn sẽ bị hủy hoại nhu mô thận, thận mất chức năng

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

X Quang

Chụp X quang thận

Chụp X quang thận không chuẩn bị với 1 phim thẳng và 1 phim nghiêng,

có thể thấy hình ảnh hơi mờ cản quang tương ứng với vùng lao thận bã đậu hóa thành hang hoặc vôi hóa Hình ảnh này được Rumpel (1903) nêu lên và được gọi là thận mastic

Các tổn thương do lao rất phức tạp và có nhiều thể

Thể gặm đường bờ, chít hẹp đài, bể thận

Thể loét mủ bã đậu

Thể ứ nước các đài thận, bể thận

Thể thận ứ mủ

Thể giả nang giả u

Có nhiều thay đổi về hình ảnh Xquang trong các thể lao, chủ yếu ở các hốc thận

Chụp X quang có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch (UIV)

Được coi là ưu thế trong các biện pháp chẩn đoán lao thận Tùy theo bệnh nhân có suy thận hay không để chỉ định chụp UIV Phải chụp đủ phim để có thể nhận định được những thay đổi hình dáng của đài bể thận, nơi nối bể thận - niệu quản, niệu quản và bàng quang, đồng thời đánh giá chức năng bài tiết của từng bên thận

Do mức độ nhẹ hay nặng của tổn thương lao, chúng ta có thể thấy những thay đổi:

Đài bể thận hẹp, bị gặm, bị cắt cụt và co kéo

4

Có các hình gai hoặc hình tròn như chùm nho, cánh hoa do giãn đài bể thận hoặc hang lao chứa thuốc cản quang

Niệu quản cũng có hình ảnh nơi chít hẹp, nơi phình to, thường thấy xẹp khu trú nơi nối bể thận - niệu quản hay đoạn niệu quản tiểu khung sát bàng quang

Niệu quản ngấm thuốc không đều, lượn khúc hoặc hình ảnh như chiếc gậy

Tùy theo giai đoạn bệnh, có các hình ảnh ở bàng quang: giảm thể tích, thành dày có bờ nham nhở, nhiều vòng cung, kích thước bàng quang nhỏ nhiều

so với bình thường

 HÌNH ẢNH XQUANG

 Các thay đổi hình Xquang bên ngoài thận

Hình thận có thể to ra trong một số thể giả u, thể ứ nước, ứ mủ hoặc teo nhỏ khi tổn thương lao đã làm mất chức năng của thận đó Bờ của thận bị lao có thể gồ lên từng vòng

 Các thay đổi hình Xquang bên trong thận

Hình chít hẹp

Là hình chính trong lao thận

Hình hẹp các hốc thận được tạo nên bởi các quá trình kết xơ và mỡ của các tổn thương ở xung quanh các đài thận trên các phim chụp UIV

Có thể thấy được chít hẹp ở tất cat các thành phần của thận ( đài con, đài lớn,

bể thận, bàng quang )

Hiện tượng hẹp một phần hoặc toàn bộ hốc thận dẫn đến những hậu quả sau đây

- Hẹp khu trú ở một đài nhỏ : Thời kì đầu ở trên chỗ hẹp giãn to, nhưng đường

bờ của hốc còn đều Hình của đài giống như một cốc rượu sâm banh, còn cuống của đài thận là chân của cốc Về sau bờ của đài trở lên nham nhở và hình không

đen nữa, đài thận trở thành một hang lao Qua một thời kì đài nhỏ bị cắt dời khỏi đài lớn, dần biến mất, dấu tích của nó chỉ còn là hình một cái gai trên bờ đài lớn Đôi khi đài con còn ít chấm đen do những bệnh phẩm đã đóng vôi hoặc một ít thuốc cản quang còn ngấm được vào đó

- Hẹp một đài lớn : Cuống đài lớn bị hẹp làm các đài nhỏ phía ngoài giãn to, sắp xếp vòng quanh chỗ hẹp như các cánh hoa xung quanh một đài hoa Sau này hình đó trở lên một hệ thống hang với những đường nham nhở, đậm nhạt không đều do chứa mủ Hình dạng mất dần và cuối cùng chỉ còn một hình như cái gai

ở chỗ nối với bể thận Cũng có một số vết đen như trường hợp hẹp đài con

- Hẹp bể thận : Hiện tượng xơ mỡ làm hẹp bể thận, giống như quả trám Khi hẹp nhiều thì bể thận chỉ còn là một ống như sợi dây làm cho các đài phía trên và niệu quản phía dưới giãn to Đó là tam chứng cổ điển ( đài thận, bể thận mất, niệu quản giãn )

- Hẹp niệu quản : Trong trường hợp tổn thương đi quá nhanh, các hốc thận ở phía trên ít bị thay đổi Ngược lại, niệu quản có nhiều chỗ hẹp và giãn Nếu hẹp nhiều thì niệu quản phía trên , bể thận và các đài thận đều giãn to ( hình thận ứ nước ) do các hốc thận cùng bị ứ căng nên hình gặm đường bờ cũng biến mất, khó phân biệt đươc thận ứ nước do nguyên nhân gì Chứng ứ nước sẽ tiến triển thành chứng ứ mủ với hình ảnh cổ điển : các hốc bờ thận nham nhở, màu đậm nhạt không đều

- Hẹp bàng quang : Khi bàng quang bị thâm nhiễm xơ teo thể tích của nó chỉ còn 20 - 30 ml ( bàng quang bé )

Hình gặm nhấm đường bờ

Hình ổ lao mới phải có đường bờ trơn Chỉ lúc nào tiến triển mới thấy hình răng cưa nham nhở ở đường bờ Có khi chứng ứ mủ bể thận thể hiện bằng hình giống như một cây hương lan

Đường bờ của tất cả các đài nham nhở, công thêm hình hẹp của nhiều đài và

bể thận, có khi tất cả các hốc đều bị teo lại

Hình giãn không phải do hẹp

Cũng như các trường hợp niệu quản bị giãn do nhiễm trùng trong chứng lao, các hốc thận đôi khi bị phình to mà nguyên nhân không phải do chít hẹp phía

6

dưới Hình ảnh của các đài bị giãn giống như các lọ lộc bình hoặc cành hoa Niệu quản cũng có những hình giãn và hẹp, tạo nên hình tràng hạt hoặc hình răng cưa

Hình màu sắc không đều

Hốc thận chứa những sản phẩm bệnh ( mủ, bã đậu ) nên ngấm thuốc ít và không đều, do đó có những hình lốm đốm độ đậm nhạt khác nhau

Dấu hiệu chèn ép

Một hang lao cũng cho những hinh chèn ép các hốc thận như thể trong U thận Hang lao có thể in một dấu cong như lưỡi liềm trên đài, bể thận, hoặc kéo dài một đài thận, ép mỏng đài thận, hoặc làm lệch hướng đài thận

Hình ảnh vết cản quang trên phim chụp không chuẩn bị

Những vết đó là những hình vôi hóa của các thể lao đã tự nhiên khỏi hoặc đang đi đến ổn định Sản phẩm bệnh trong các hốc lao dần dần chứa nhiều các chất muối vôi, tạo nên những đám mờ hơi tròn

Hình ảnh cắt dời đài trên thận phải

*nguồn Internet*

Hình ảnh Hẹp niệu quản, giãn nhẹ đài bể thận

*nguồn Internet*

8

CT Scanner

Chụp cắt lớp vi tính có một vị trí quan trọng trong số các kỹ thuật thăm khám hệ tiết niệu

Các lớp cắt theo trục cơ thể có thể tái tạo hình ảnh theo mọi mặt phẳng khác hoặc tái tạo hình ảnh 3 chiều, cho phép xem xét nhu mô, các đường bài xuất, đài bể thận, niệu quản, bàng quang

Cắt lớp vi tính đo được tỉ trọng (đơn vị HU: Hounsfield unit) nên phân biệt được máu, mỡ, vôi hóa, hoại tử, dịch

Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy các dấu hiệu không điển hình, giãn đài thận, các ổ giảm tỉ trọng trong thận, hình vôi hoá

Chụp cắt lớp vi tính là công cụ hiệu quả giúp chẩn đoán phân biệt bệnh

lý lao thận trong các trường hợp khó với các bệnh lý khác như : U thận, apxe thận

 HÌNH ẢNH

Thận : Giãn khu trú, không đối xứng các đài thận do chít hẹp cổ đài, chủ yếu nhóm đài trên

Nang lao : Hình ổ ứ đọng thuốc cản quang nằm sâu trong nhu mô, ngoài các đài thận

Hình ảnh dày , có thể vôi hóa thành bể thận - niệu quản - bàng quang Bàng quang nhỏ

Niệu quản : Hẹp không đều, rải rác ( hình mở nút chai )

Giai đoạn mãn tính có các hình ảnh : Nhu mô thận bị phá hủy , thay thế bằng vôi hóa toàn bộ

Hình ảnh hang lao trong thận trái

*nguồn Internet*

10

Siêu âm : Mang tính chất định hướng

Có thể phát hiện các hình ảnh

 Củ lao ở nhu mô thận

 Hang lao ở nhu mô thận

 Hiện tượng ứ trệ nước tiểu, tắc nghẽn

 Bàng quang bé, thành dày

- Ở giai đoạn sớm của lao thận hình thể thận bình thường trên siêu âm mặc dù trên Xquang UIV chức năng thận đã có biến đổi

- Ở giai đoạn muộn hơn, các u lao lan toả se gây ra hiện tượng các đài thận dãn,

bể thận co rút không thấy được rõ hình bể thận Có thể thấy hình ảnh thận to ứ

mủ, hoại tử toàn bộ nhu mô thận tạo thành khối áp xe hư mủ thận



Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt lao thận với các bệnh lý sau:

- Viêm thận thông thường: không có hình hẹp một phần hoặc toàn bộ các hốc thận

- Di chứng chấn thương thận : cũng có hình hẹp, biến dạng các hốc thận

- U thận: hình lệch hướng các đài thận không có trật tự Các hình gặm nhấm trong u thận gồ ghề và thô, ngược lại trong lao thận thì hình răng cưa

- Sỏi thận: một hòn sỏi có thể làm cho hốc thận teo nhỏ, do đó phía trên sẽ bị giãn to Chụp phim xquang không chuẩn bị sẽ loại trừ dễ dàng

12

KẾT LUẬN

Lao thận là một bênh khá phổ biến, biểu hiện lâm sàng kín đáo dễ nhầm với các bệnh lý khác Bệnh nhân thường được chẩn đoán muộn khi đã tiến triển lâu dài, gây những biến chứng không hồi phhục cho hệ tiết niệu

Chẩn đoán hình ảnh là công cụ hiệu quả giúp chẩn đoán chính xác bệnh, giúp đánh giá được tình trạng bệnh lý và giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh

lý khác

Chụp UIV có vai trò quan trọng khi hình ảnh đặc trưng cho bệnh lý lao thận Đánh giá được tình trạng hiện tại của bệnh, chức năng của thận hay những bất thường trên hệ tiết niệu, từ đó bác sĩ lâm sàng có được căn cứ để điều trị và tiên lượng bệnh Tuy nhiên trong các trường hợp tổn thương khó xác định, nhiều tổn thương phối hợp thì cần có những phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác hỗ trợ như CT Scanner, siêu âm ( mang tính chất định hướng ).Việc kết hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác tổn thương , giảm thiểu trường hợp chẩn đoán sai hay thiếu sót tồn thương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bài Giảng Chẩn đoán hình ảnh, NXB Y học , 2010

2 Bệnh học Ngoại tiết niệu (Giáo trình giảnng dạy đại học) - HVQY 2007

3 Bài Giảng Giải phẫu X Quang, NXB Y học, 2007

4 http://www.benhhoc.com/bai/2197-Lao-than-tiet-nieu.html

5 Nguyễn Thị Ánh Hường (Bệnh viện 103), Bài giảng LAO HỆ TIẾT NIỆU VÀ

CƠ QUAN SINH DỤC, 2015

6 S Lezar, A Adil, R KadiriService ; Central de Radiologie, CHU IbnRochd, Casablanca, Maroc : Tuberculose Urinaire

14