Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành

Tuy nhiên ảnh hưởng của dây thần kinh sinh dục-đùiGFN genitofemoral nerve sản xuất CGRP Calcitonin gene-related peptidekích thích sự co bóp của các sợi cơ trong từ cơ thắt lưng chậu và x

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tinh hoàn ẩn là một dị tật hay gặp của hệ tiết niệu sinh dục nam giớikhi sinh Thời kỳ bào thai, tinh hoàn được hình thành ở vị trí rất cao so với vịtrí vĩnh viễn của nó khi trưởng thành Do đó trong quá trình phát triển tinh hoàn

di chuyển rất xa, từ khoang bụng xuống bìu Quá trình di chuyển được chiathành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 và giai đoạnbẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2] Dị tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi có sự thất bạitrong quá trình di chuyển tự nhiên của tinh hoàn xuống bìu Tỷ lệ tinh hoàn ẩn từ2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng và 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3]

Tinh hoàn ẩn là yếu tố nguy cơ lâu dài gây ra các biến chứng như vôsinh, ung thư tinh hoàn, thay đổi hormone, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn haygây những tổn thương về tâm lý cho người bệnh [3]

Nghiên cứu của hầu hết các tác giả đều cho rằng tinh hoàn ẩn sẽ gây ranhững biến đổi cả về cấu trúc và chức năng Các tác giả cũng đồng thuận

“Bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [4],[5], [6] Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộngrãi, nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sựgiảm sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [7], [8],[9] Một số nghiên cứu về tinh hoàn ẩn một bên còn nói đến sự biến đổi củatinh hoàn còn lại bình thường trong bìu [9]

Tinh hoàn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy cơung thư của tinh hoàn ẩn cao hơn tinh hoàn trong bìu từ 4 - 40 lần ở cácnghiên cứu [10] Tinh hoàn ẩn càng cao, nguy cơ ung thư càng tăng Đặc biệttrường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bình thường trong ống bẹncũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với người bình thường [11]

Điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiềuyếu tố: Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên, có sờ thấy hay không, độ tuổi của

bệnh nhân cũng như các bệnh kèm theo Việc điều trị được đặt ra từ sau 6tháng đến 1 năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionicgonadotropin) hoặc LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), khi thấtbại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm là chìa khóa để điều trị [6], [12].

Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn có vai trò quan trọng trong việc hạnchế các biến chứng Nhiều nghiên cứu về tinh hoàn ẩn cũng như hướng dẫncủa các Hội tiết niệu đều đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm nhất là

18 tháng tuổi, tuy nhiên trên thực tế còn nhiều trường hợp mổ muộn mặc choviệc chẩn đoán tinh hoàn ẩn là tương đối dễ dàng [13], [14], [15] Trong hiệntrạng chung đó, ở Việt nam việc điều trị tinh hoàn ẩn còn rất muộn, thậm chíchỉ phẫu thuật khi có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy thì từ 30-40% [16]

Vì vậy rất nhiều nam giới ở độ tuổi trưởng thành vẫn có tinh hoàn ẩn

Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành còn phổbiến ở Việt Nam có thể làm gia tăng những ảnh hưởng về tâm lý, nội tiết,thiếu hụt khả năng sinh sản [17]… Ngoài ra, sẽ phải cân nhắc nếu đó là tinhhoàn ẩn hai bên, và nhất là những trường hợp đang hiếm muộn con hoặc tinhdịch đồ bất thường ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn Trong khi vấn đề vô sinh namgiới ngày càng được chú ý, các kỹ thuật thụ tinh ngày càng phát triển thì bất

kỳ sự cải thiện nào về tinh dịch đồ đều làm tăng thêm cơ hội có con cho ngườibệnh Vậy nếu vẫn hạ tinh hoàn ở người trưởng thành thì có tác dụng haykhông, tác dụng ở mức độ nào? Chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân tinhhoàn ẩn độ tuổi trưởng thành được hạ và giữ lại tinh hoàn, qua đó đánh giá sựcải thiện sau mổ, và thực hiện các mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành.

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI TINH HOÀN

1.1.1 Giai đoạn trung tính

Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hoá) của quá trình pháttriển các tuyến sinh dục bắt đầu từ tuần thứ 3 và kết thúc vào cuối tuần thứ 6 củađời sống trong bụng mẹ Mặc dù giới tính di truyền của phôi đã được xác định khitrứng thụ tinh, tuyến sinh dục không thể có được đặc điểm hình thái là nam hay

nữ cho tới tuần lễ thứ 7 [18], [19]

1.1.2 Phát triển của tinh hoàn

Bắt đầu từ tuần thứ 7, nếu là phôi nam, các tế bào mầm nguyên thuỷ mang

bộ nhiễm sắc thể giới tính XY Dưới ảnh hưởng của nhiễm sắc thể Y mang mật

mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) và gen SRY (sex determining region ofchromosome Y), các dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại và tạo nên hìnhdạng giống tinh hoàn, vùng này kết nối với trung thận đã thoái triển, dây sinh dụcnguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại và xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của màosinh dục) đề hình thành các dây tinh hoàn còn gọi là các dây tuỷ (nơi có chứcnăng sinh sản sau này) Vùng rốn của tuyến, các dây tuỷ hình thành lưới các sợinhỏ, sau đó chúng sinh ra các dây lưới tinh hoàn hay lưới Haller [2], [20]

Hình 1.1 Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn

* Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18]

Màng trắng gần như bọc toàn bộ tuyến sinh dục Từ màng trắng phátsinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới để giới hạn những tiểu thuỳ,khoảng 150 tiểu thuỳ Vào khoảng tháng thứ 4 trong bụng mẹ, tinh hoànkhông dài như trong giai đoạn phát triển trước, nó trở thành hình thoi, rồi hìnhtrứng, đặc và chắc [20]

- Phát triển của các ống sinh tinh

Ở tinh hoàn thai, mỗi dây tinh hoàn phân thành 3-4 dây nhỏ hơn nằmtrong một tiểu thuỳ Những dây ấy vẫn đặc đến tháng thứ 6 trong bụng mẹ.Lúc bấy giờ mỗi dây nhỏ sẽ tạo thành một ống sinh tinh

Hình 1.2 A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4.

B: Ống sinh tinh sau khi có sự di cư của tinh hoàn

*Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18]

Trong ống sinh tinh, một số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá rồibiến mất, không tham gia vào quá trình tạo tinh trùng Những tế bào sinh dụcnguyên thuỷ còn lại, do gián phân và biệt hoá, sẽ tạo ra những tinh nguyênbào Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục nguyên phát (đã trở

thành những dây tinh hoàn rồi ống sinh tinh), vốn có nguồn gốc trung mô, vâyquanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli Lòng ống sinhtinh chưa xuất hiện [19].

Những ống sinh tinh duy trì cấu tạo như vậy cho tới tuổi dậy thì Ở trẻ

em và thiếu niên, tinh hoàn lớn lên do sự tăng sinh tế bào nhưng cho tới tuổidậy thì, trong ống sinh tinh không có sự biệt hoá nào của tế bào dòng tinh.Chỉ từ tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh mới xuất hiện và mới có sự biệt hoá vàtiến triển của các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [18], [20]

- Sự phát triển của tuyến kẽ.

Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mô của mào sinh dục, nằmgiữa các dây tuỷ, phát triển ngay sau lúc các dây này biệt hoá, phát triển mạnhtrong khoảng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng của chúng giảmdần đi Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnhhưởng lên sự biệt hoá giới tính của các ống sinh dục và cơ quan sinh dục ngoàitheo hướng nam Insulin-like hormone 3 (INSL3) cũng được sản xuất bởi tếbào Leydig và là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của dây chằng màotinh hoàn cũng như sự di cư của tinh hoàn trong giai đoạn 1 (Giai đoạn trong

ổ bụng) [2], [20], [21]

1.1.3 Sự di chuyển của tinh hoàn

Quá trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong

ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hoàn và dichuyển trong ổ bụng) và giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồmgiai đoạn trong ống bẹn và trong bìu) Giữa 2 giai đoạn có một khoảng thờigian tạm dừng di chuyển [1], [2], [18], [22]

1.1.3.1 Giai đoạn trong ổ bụng

Tinh hoàn sau khi biệt hóa nằm cao trong ổ bụng ngang mức đốt sốngngực cuối Vào khoảng tuần thứ 5 của thai kỳ, trong khi tuyến sinh dục đangđược biệt hóa, phần cuối của trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu kết nối

với nhau gần lỗ bẹn trong Khi tinh hoàn hình thành, một dây treo ở mặt lưngkết nối với phần trên trung thận đến cơ hoành Hai dây treo này giữ cố định vịtrí tinh hoàn Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinhhoàn phía trên, trung thận thoái triển, tinh hoàn được giữ gần lỗ bẹn theođường đi mà trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu đã kết nối Cuối cùng,giai đoạn di chuyển trong ổ bụng thường kết thúc vào khoảng tuần thứ 10- 15thai kỳ, tinh hoàn được thấy ở vùng bẹn [23], [24].

Trong giai đoạn sớm của 3 tháng giữa có sự tăng cao của testosterone

và INSL3 được sản xuất bởi tế bào Leydig tinh hoàn thai Điều này xảy ra saugiai đoạn di chuyển trong ổ bụng của tinh hoàn, kéo theo là sự ngắn đi và dầylên của dây chằng tinh hoàn bìu đưa tinh hoàn gần với lỗ bẹn trong và tạo mộtđường hầm trong ống bẹn chuẩn bị cho tinh hoàn đi qua [2], [22]

1 Dây chằng tinh hoàn – bìu 2.Dương vật 3.Ống bẹn

4.Tinh hoàn 5.Ổ bụng 6.Ống dẫn tinh

Hình 1.3 Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng

*Nguồn: Hutson J.M (2012) [24]

1.1.3.2 Giai đoạn bẹn bìu

Khoảng tuần 25-28, tinh hoàn di chuyển nhanh chóng qua ống bẹn mớiđược tạo thành, sau đó di chuyển ngang qua vùng mu và xuống bìu, đến nơivào khoảng tuần thứ 35-40 [23]

Trong giai đoạn này áp lực trong ổ bụng tăng cao được coi là yếu tố chínhđẩy tinh hoàn xuống dưới Tuy nhiên ảnh hưởng của dây thần kinh sinh dục-đùiGFN (genitofemoral nerve) sản xuất CGRP (Calcitonin gene-related peptide)kích thích sự co bóp của các sợi cơ trong từ cơ thắt lưng chậu và xung quanh dâychằng bìu – tinh hoàn thúc đẩy sự di chuyển của tinh hoàn [2], [21], [22], [25].

Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồiđược các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh Mạcngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạcbìu, cân cơ chéo ngoài thành mạc tinh ngoài [20]

Hình 1.4 Sự di cư của tinh hoàn ở thai người

A: 5 tháng B: 6 tháng C: 7 tháng D: 8 tháng

*Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18]

1.1.4 Yếu tố kiểm soát sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn

Còn chưa được biết đầy đủ, tuy nhiên có thể chia thành 2 nhóm: Giải phẫu và hormone.

Yếu tố

kiểm soát

Giai đoạn di chuyển trong bụng Giai đoạndi chuyển bẹn bìu

Giải phẫu 1 Thoái triển của dây treo tinh

hoàn.

2 Phì đại dây chằng bìu tinh hoàn

1 Dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu từ lỗ bẹn ngoài xuống bìu.

2 Ống phúc tinh mạc phát triển bên cạnh dây chằng bìu – tinh hoàn.

3 Tinh hoàn di chuyển bên trong ống phúc tinh mạc.

4 Ống phúc tinh mạc bịt lại sau khi tinh hoàn di chuyển

Hormone 1 Testosterone thúc đẩy thoái hóa

dây treo tinh hoàn.

2 Insl3 kích thích sự phì đại dây chằng bìu – tinh hoàn

Testosterone kiểm soát sự di

cư tinh hoàn gián tiếp qua GFN

và CGRP

*Nguồn: Theo Hutson J.M (2004)[26]

1.2 NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN

Các nghiên cứu về sự di chuyển của tinh hoàn đều cho rằng bản chấtcủa tinh hoàn ẩn là sự thất bại trong các pha di chuyển của tinh hoàn Thất bạitrong pha di chuyển thứ nhất dẫn đến tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, thất bại trongpha thứ hai thường gặp là những tinh hoàn ẩn sờ thấy

Nguyên nhân chính xác gây nên tinh hoàn ẩn vẫn chưa biết rõ, một sốgiả thuyết và yếu tố có liên quan như:

1.2.1 Yếu tố tuổi và cân nặng

- Trẻ sinh thiếu cân (<2500gr) có nguy cơ tinh hoàn ẩn cao hơn gấp 2 lầntrẻ bình thường Trẻ sinh non thiếu tháng < 37 tuần tỷ lệ tinh hoàn ẩn cao hơn 3lần trẻ bình thường [27], [28].

1.2.2 Yếu tố nội tiết

- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: Suy tuyến yên, làmthiếu gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ Thực nghiệmcắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn không xuống bìu

Sự di chuyển tự nhiên của tinh hoàn còn diễn ra sau khi sinh, do khi trẻ

3 tháng cho đến 6 tháng tuổi có một giai đoạn tăng đột ngột hormone sinhdục, còn gọi là giai đoạn dậy thì sơ khai Nhiều nghiên cứu nhận thấy ở giaiđoạn này LH và testosterone của trẻ tinh hoàn ẩn giảm so với trẻ có tinh hoàn

di chuyển bình thường xuống bìu Đó là lý do căn bản cho liệu pháp điều trị

bổ sung hormone trong điều trị tinh hoàn ẩn [28]

- Sai lệch tổng hợp testosterone: Do thiếu men 17α-hydroxylase, reductase, testosterone không chuyển được thành dihydrotestosterone.Testosterone ảnh hưởng đến pha di chuyển bẹn bìu của tinh hoàn, trong khidihydrotestosterone tác động đến sự biệt hóa cơ quan sinh dục ngoài, vì vậy

5α-sự thiếu hụt testosterone gây chứng tinh hoàn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của

cơ quan sinh dục ngoài [2]

- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen: Cácthụ thể Androgen trên dây chằng tinh hoàn bìu giảm khả năng cảm nhậnAndrogen, yếu tố chính dẫn đến sự dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu gâytinh hoàn ẩn [28]

- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: Mẹmang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen

1.2.3 Yếu tố cơ học

- Dây chằng tinh hoàn bìu: Được coi như chìa khóa về cấu trúc giảiphẫu trong sự di chuyển của tinh hoàn Phát triển bất thường của dây chằng tinh

hoàn – bìu gây ảnh hưởng lên cả 2 giai đoạn di chuyển của tinh hoàn Ở giaiđoạn trong ổ bụng sự phì đại của dây chằng giúp cố định tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu.Giai đoạn sau là sự di chuyển của dây chằng qua ống bẹn xuống bìu kéo theotinh hoàn di chuyển Dây chằng tinh hoàn bìu xuất hiện trước cả sự phát triển các

cơ thành bụng, thúc đẩy sự phát triển của ống bẹn Nếu không có sự phát triểncủa dây chằng tinh hoàn – bìu, tinh hoàn vẫn nằm cao trong ổ bụng [29]

- Bất thường mào tinh hoàn: Do vị trí đính của dây chằng tinh hoàn-bìu

là mào tinh nên bất thường mào tinh cũng ảnh hưởng đến sự di cư của tinhhoàn dẫn đến tinh hoàn ẩn [29]

- Giảm áp suất trong ổ bụng: Những BN bị hội chứng bụng quả mận(Prune-Belly syndrome), thoát vị rốn và những khiếm khuyết của cơ thànhbụng thường kèm tinh hoàn ẩn do không tạo được áp lực đẩy tinh hoàn xuốngbìu, đặc biệt trong pha bẹn – bìu [29]

- Ngoài ra các yếu tố cơ học khác làm cản trở sự di chuyển của tinh hoànnhư: các cuống mạch máu của tinh hoàn ngắn, xơ hóa vùng ống bẹn [29]

1.2.4 Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn

Lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hoàn nữ hóa, lưỡng giới giả nam… vàmột số bất thường khác liên quan đến sự di chuyển của tinh hoàn: Thoát vị bẹngián tiếp bẩm sinh, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh [27], [28]

1.3 GIẢI PHẪU TINH HOÀN VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN 1.3.1 Giải phẫu bình thường

- Tinh hoàn: Tinh hoàn ở người trưởng thành cân đối về kích thước

nhưng không cân đối về vị trí: Tinh hoàn trái có thừng tinh dài hơn và nằmthấp hơn bên phải Mỗi tinh hoàn có kích thước khoảng 4cm chiều dài, 3,5 cmchiều rộng, 3cm độ dày và thể tích tinh hoàn khoảng 30ml [30]

Tinh hoàn được bao bọc bởi lớp áo gồm 3 lớp bao phủ đến cả thừng tinh,hình thành bởi các lớp của thành bụng trước: lớp ngoài là cân ngoài thừng tinh(external spermatic fascia), lớp giữa là cân cơ bìu (cremasteric fascia) có khả

năng co giãn giảm nhiệt độ trong bìu, bảo vệ tinh hoàn khỏi những chấn thương,lớp trong là cân trong thừng tinh (internal spermatic fascia) [30].

Hình 1.5 Giải phẫu tinh hoàn bình thường

*Nguồn: Theo MacLennan G.T (2012) [30]

- Thừng tinh: Thừng tinh đi từ lỗ bẹn trong, kết thúc tại tinh hoàn và

mào tinh, gồm có 3 lớp cân ngoài thừng tinh, cân cơ bìu và cân trong thừngtinh tạo thành lớp áo bao bọc các thành phần: ống dẫn tinh, động mạch tinhhoàn, động mạch mào tinh, đám rối tĩnh mạch tinh [30]

- Mào tinh hoàn: Các ống sinh tinh gộp lại thành 12-15 ống ra nhỏ

xuyên qua bao trắng đến vùng đầu của mào tinh, sau đó phì đại chập lại tạothành các tiểu thùy mào tinh Các tiểu thùy mào tinh tạo nên đầu của mào tinhhoàn Hệ thống ống của tiểu thùy mào tinh xoắn lại tạo thành ống mào tinhhoàn có chiều dài 5-6m, đi đến đuôi mào tinh hoàn nơi ống này phì đại vàxoắn lại lần cuối rồi trở thành ống dẫn tinh [30]

- Ống dẫn tinh: Chạy xuyên qua lỗ bẹn trong cùng với thừng tinh,

bắt ngang phía trước niệu quản đi về phía sau bàng quang, giãn rộng tạothành túi tinh [30]

Động mạch, tĩnh mạch thừng tinh

Ống dẫn tinh

Tinh hoàn Bao phúc tinh mạc

Khoảng trống

Mào tinh

Hình 1.6 Tinh hoàn bình thường và mào tinh, ống dẫn tinh

*Nguồn: Theo MacLennan G.T (2012) [30]

- Mạch máu tinh hoàn: Tinh hoàn được cấp máu bởi 3 động mạch có

nguyên ủy và đường đi khác nhau: Động mạch tinh hoàn (Testicular TA) xuất phát từ động mạch chủ bụng Động mạch ống dẫn tinh(Deferential artery – DA) xuất phát từ phía trước động mạch túi tinh Độngmạch cơ bìu (Cremasteric artery – CA) là một nhánh của động mạchthượng vị nông Có sự lưu thông nối giữa động mạch tinh hoàn, động mạchống dẫn tinh và động mạch cơ bìu Đây là cơ sở của nguyên lý cắt độngtĩnh mạch tinh hoàn trong việc hạ tinh hoàn thể cao xuống bìu mà Fowler

artery-và Stephen đã áp dụng [30]

1.3.2 Giải phẫu tinh hoàn ẩn

- Tinh hoàn ẩn thường có kích thước nhỏ hơn tinh hoàn bình thường,

NC của Yalcin B và CS kích thước trung bình của tinh hoàn bình thường vàtinh hoàn ẩn là 36,3±9,2mm x 21,2±4,3mm x 14,3±5,4mm và 19 x 16 x 9mm.Tinh hoàn ẩn và mào tinh cũng có hình dạng bất thường: Tinh hoàn tròn hơn,mào tinh có hình bán nguyệt phía trên tinh hoàn [31]

- Mạch máu tinh hoàn bình thường có nhiều nhánh nhỏ nối thông giữađộng mạch tinh hoàn và động mạch ống dẫn tinh Nhiều nhánh nhỏ nối thông

từ nhu mô tinh hoàn đến động mạch ống dẫn tinh [31]

Hình 1.7 Phân bố động mạch ở tinh hoàn bình thường

*Nguồn: Theo Yalcin B và CS (2005) [31]

Trong tinh hoàn ẩn các động mạch thường có kích thước nhỏ hơn Độngmạch tinh hoàn được tách thành 2 nhánh lớn, 2 nhánh đơn độc này không cóvòng nối chạy thẳng một nhánh xuống tinh hoàn và một nhánh xuống mào tinh

Nhánh xuống mào tinh cuối cùng kết nối với một thân động mạch đượchình thành bởi động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu

Nhánh xuống tinh hoàn trên đường đi không có nhánh nối với độngmạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu Khi đi đến mặt lưng của tinh hoànchia hai nhánh nhỏ, từ đó tạo ra nhiều nhánh nhỏ hơn xoắn lại và đi vào mặtlưng của tinh hoàn Không có vòng nối giữa động mạch ở nhu mô tinh hoàn

và động mạch ống dẫn tinh hay động mạch cơ bìu [31]

Hình 1.8 Phân bố động mạch ở tinh hoàn ẩn

Quá trình hình thành tinh trùng trong tinh hoàn ức chế tiết FSH vàngược lại, khi sự hình thành tinh trùng suy yếu, quá trình tiết FSH sẽ tăng[32], [35]

Sự tác động của FSH và LH thông qua 2 receptor đặc biệt là FSH-R vàLH-R Trong khi FSH-R tác động chủ yếu lên tế bào Sertoni nằm ở thành ốngsinh tinh đồng thời bài tiết các chất tham gia vào quá trình sinh tinh, thì LH-Rtác động đến tế bào Leydig sản xuất testosterone Cả hai hormone FSH (trực

tiếp), LH (gián tiếp bằng thụ thể AR- Testosterone androgel receptor) tácđộng lên quá trình sinh tinh [32].

Sự chế tiết FSH và LH được điều hòa theo xung nhịp của GnRH vùngdưới đồi Sự chế tiết GnRH theo xung là thích hợp cho hoạt động của tuyếnyên Nếu GnRH được chế tiết liên tục sẽ dẫn đến hiện tượng trơ hóa và giảmthụ thể ở tuyến yên làm giảm chế tiết FSH và LH [33]

Sự chế tiết FSH và LH còn chịu sự điều hòa của các yếu tố nội tại tinhhoàn, đó là activin và inhibin do tế bào Sertoni tiết ra Activin làm tăng chếtiết FSH, Inhibin làm giảm chế tiết FSH của tuyến yên [33]

Như vậy để đánh giá hoạt động nội tiết của tinh hoàn và trục hạ đồi –tuyến yên – tinh hoàn, thường dựa vào định lượng LH, FSH và testosteronetrong máu [33]

Nghiên cứu của Ramaswamy S và CS kết luận: LH/testosterone vàFSH là những hormone cần thiết đảm bảo cho một quá trình sinh tinh bìnhthường [34]

Babu S.R và CS cho rằng các hormone hướng sinh dục (LH, FSH) vàtestosterone là yếu tố căn bản điều chỉnh quá trình sinh tinh Quá trình sinhtinh không bình thường luôn gắn liền với sự thay đổi của các hormone sinhdục Nghiên cứu trên 96 trường hợp vô sinh, trong đó có 35 trường hợp vôtinh và 35 ca thiểu năng tinh trùng, tác giả nhận thấy sự tăng lên bất thườngcủa mức LH, FSH trung bình khi so sánh với nhóm nam giới có con, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê [33]

Theo Meeker J.D và CS, FSH, LH có mối liên hệ tỷ lệ nghịch với mật

độ, độ di động và hình thái tinh trùng Khi FSH tăng có thể dự báo sự giảm đi

về chất lượng tinh trùng [35]

1.5 PHÂN TÍCH TINH DỊCH ĐỒ BỆNH NHÂN TINH HOÀN ẨN

Sự thiếu hụt khả năng sinh sản thể hiện qua tinh dịch đồ xảy ra ở cả hainhóm tinh hoàn ẩn một bên và hai bên [13], [36], [37], [38]

1.5.1 BN tinh hoàn ẩn hai bên

- Theo Goel P và CS: Nếu không được điều trị tỷ lệ vô tinh lên đến 90%

so với 0,4-0,5% tỷ lệ vô tinh chung trong cộng đồng, nếu được phẫu thuật hạtinh hoàn từ nhỏ tỷ lệ vô tinh từ 32 đến 46% tùy theo lứa tuổi mổ [37]

- Nghiên cứu của Radmayr C và CS: Nếu không điều trị tỷ lệ thiểu năngtinh trùng và vô tinh là 100%, trong đó có 75% vô tinh, nếu điều trị sớm tỷ lệ nàygiảm xuống còn 75% và 42% (Nhóm bệnh nhân mổ trước 18 tháng tuổi) [13]

- Theo Park J.K và CS, vô tinh là 90% nếu không được điều trị [38]

- Nghiên cứu của Chiba K và CS (2009) về vô sinh nam, đánh giá kết quảcủa 22 trường hợp vô sinh nam do tinh hoàn ẩn 2 bên sau khi được hạ và cố địnhtinh hoàn xuống bìu.Tác giả thấy mật độ tinh trùng không thay đổi đáng kểnhưng đặc biệt độ di động tinh trùng tăng có bằng chứng rõ ràng là (Trước mổ:15,34±1,87, sau mổ: 31,00±9,85, p<0,001) [39]

1.5.2 Nhóm tinh hoàn ẩn một bên

- Theo Goel P và CS: Nếu không được điều trị tỷ lệ vô tinh là 13%,khoảng 10% vô tinh ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ vô tinh từ nhỏ [37]

- Theo Ortiz J.C và CS, khoảng 50-70% BN tinh hoàn ẩn một bên khôngđược điều trị có tinh trùng yếu hoặc vô tinh, Tỷ lệ không có tinh trùng trongnhóm BN tinh hoàn ẩn một bên khoảng 13% bất chấp việc có được điều trị haykhông [40]

1.6 MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN

1.6.1 Cơ chế biến đổi mô học

Tinh hoàn trong bìu bình thường ở trẻ sơ sinh bao gồm các tế bào sinhdục nguyên thủy (gonocytes) và tinh nguyên bào (spermatogonia), tổng số tếbào sinh dục nguyên thủy tăng lên trong 3 tháng đầu, sau đó giảm dần chođến khi 3 tuổi Sự biến đổi tinh nguyên bào thành tinh bào cấp 1 (primaryspermatocyte) thường bắt đầu khi trẻ khoảng 3 tuổi, tinh hoàn của hầu hết trẻ

4 tuổi chứa đựng các tinh bào cấp 1

Trẻ nam với tinh hoàn ẩn khi sinh ra đã ít các tế bào sinh dục nguyênthủy và tinh nguyên bào hơn bình thường, quá trình biến đổi từ tế bào sinhdục nguyên thủy thành tinh nguyên bào cũng ít hiệu quả dẫn đến sau 1 nămtinh nguyên bào giảm, xa hơn, sự hình thành tinh bào cấp 1 cũng bị thiếu hụt.Đây là dấu hiệu của vấn đề vô sinh sau này [41]

Nhiệt độ cao của tinh hoàn ẩn được nhiều tác giả thừa nhận là nguyênnhân dẫn đến sự phát triển bất thường của tế bào sinh dục nguyên thủy Nhiệt độtrong bìu sau sinh khoảng 33 C là nơi thích hợp đề các tế bào sinh dục nguyênthủy của tinh hoàn phát triển Trong khi nhiệt độ của tinh hoàn trong ống bẹnhoặc trong ổ bụng được giữ mức 34-37 C cao hơn nhiệt độ trong bìu làm cho tếbào sinh dục nguyên thủy do nhạy cảm với nhiệt độ, không chịu được nhiệt độquá 34C nên thoái hoá nhanh chóng Tuy nhiên cơ chế phân tử đằng sau nguyênnhân nhiệt độ chưa được sáng tỏ một cách đầy đủ [22], [42], [43]

Nhiệt độ cao không chỉ tác động giới hạn lên các tế bào mầm mà cònảnh hưởng đến các tế bào không sinh tinh khác như tế bào Sertoli làm thayđổi cả về hình thái và chức năng Các tế bào Leydig chịu đựng tốt hơn vớithay đổi nhiệt độ nên ít biến đổi, vì vậy chức năng nội tiết của tinh hoàn vẫnđược duy trì và tạo nên nam tính, tuy nhiên về lâu dài chức năng nội tiết củatinh hoàn cũng bị tác động [42], [43]

Nguyên tắc chung, tinh hoàn ẩn càng cao thì số lượng tế bào sinh dụcnguyên thủy càng ít Trên lâm sàng tinh hoàn ẩn không sờ thấy giảm nhiều tếbào sinh dục nguyên thủy hơn tinh hoàn ẩn sờ thấy

1.6.2 Biến đổi mô học theo lứa tuổi

Tỷ lệ thay đổi mô học tinh hoàn ẩn tăng dần theo tuổi BN càng lớn,thay đổi mô học càng xấu, nguy cơ giảm tế bào sinh dục nguyên thủy tăng 2%theo mỗi tháng tuổi [44]

Từ năm thứ 2, 38% tinh hoàn ẩn một bên hoặc 2 bên đã hoàn toàn mất

tế bào sinh dục nguyên thủy của chúng do hậu quả của sự thất bại từ sựchuyển dạng thành tinh nguyên bào Sự phát triển các tế bào mầm trong tinhhoàn ẩn từ năm thứ 2 nói chung vẫn ở trong tình trạng ức chế trầm trọng [45]

Khi sinh thiết và nghiên cứu số lượng tinh nguyên bào những trẻ cótinh hoàn ẩn [46]:

- Trước 2 tuổi số lượng tinh nguyên bào và cấu trúc tinh hoàn ẩn giốngnhư tinh hoàn đã xuống bìu

- Sau 2 tuổi số lượng tinh nguyên bào ở những tinh hoàn ẩn giảm hơntinh hoàn đã xuống bìu có ý nghĩa thống kê Sự xơ hóa tổ chức kẽ ở tinh hoàn

ẩn đã phát triển khác biệt với tinh hoàn xuống bìu

Từ năm thứ 2 thấy xơ hoá quanh các ống sinh tinh, các tế bào xơ làmảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng bằng việc gây xơ hoá quanh ống vàgây lắng đọng mucopolysaccharide làm ngăn cản nuôi dưỡng các ống sinhtinh, theo dõi và sinh thiết tinh hoàn sau mổ 18 tháng thấy ống sinh tinh vẫnnhỏ, sự sinh tinh vẫn bất thường và hiện tượng xơ hoá quanh ống sinh tinhvẫn gia tăng [16], [42]

Những biến đổi về mô học của tinh hoàn còn thay đổi theo tuổi mổ,tuổi mổ càng cao thì sự thay đổi về lượng tế bào mầm, ống sinh tinh và mức

độ xơ hoá càng nhiều [16], [36], [47], [48]

1.6.3 Biến đổi ác tính tế bào mầm

Rối loạn sự chuyển đổi tế bào sinh dục nguyên thủy thành tinh nguyênbào loại A dẫn đến sự tồn tại với số lượng lớn của tế bào sinh dục nguyênthủy ở trung tâm các ống sinh tinh muộn hơn thời điểm 6 tháng tuổi và sựgiảm sút tinh nguyên bào loại A Sau một năm những tế bào sinh dục nguyênthủy còn lại có sự biến đổi cấu trúc nhân tế bào Sau 3-4 năm tuổi, sự bấtthường trở lên rõ ràng hơn, với tổn thương ở cả các tinh bào cấp 1 [45]

Nhiệt độ cao của tinh hoàn ẩn được cho là nguyên nhân của sự biến đổibất thường tế bào mầm Nghiên cứu trên nhiều loài động vật cho thấy nhiệt cótác dụng cả trực tiếp và gián tiếp lên tế bào mầm, gây rối loạn chuyển đổi vàtrưởng thành của các tế bào sinh dục, các phản ứng oxy hóa và shock nhiệtgây tổn thương tế bào [45]

Nguy cơ phát triển ung thư tinh hoàn ở BN tinh hoàn ẩn khác nhau ởmỗi NC nhưng đều đồng thuận sẽ tăng cao ở những BN được phẫu thuật sautuổi trưởng thành so với nhóm phẫu thuật trước tuổi trưởng thành Carcinoma

in situ (CIS) là khởi đầu của các loại ung thư tế bào mầm tinh hoàn, sinh thiếttinh hoàn trong mổ có thể phát hiện được giai đoạn này Tuy nhiên nhữngbiến đổi mang tính chất ác tính về mô học của tinh hoàn ẩn không xuất hiệntrước khi trưởng thành, sinh thiết tinh hoàn một cách thường quy trong lúc mổ

hạ tinh hoàn ở trẻ em không có giá trị trong tầm soát ung thư tinh hoàn Cáctác giả đề nghị áp dụng sinh thiết tinh hoàn cho các BN tinh hoàn ẩn ở độ tuổithanh thiếu niên để phát hiện CIS của tinh hoàn [49]

1.7 BIẾN CHỨNG CỦA TINH HOÀN ẨN

1.7.1 Vô sinh

1.7.1.1 Vô sinh do tinh hoàn ẩn 2 bên

+ Tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị:

Đa số các tác giả đều đồng thuận: “BN tinh hoàn ẩn 2 bên không đượcđiều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [3], [5], [6], [50], [51]

+ Tinh hoàn ẩn hai bên được điều trị trước tuổi trưởng thành:

Nghiên cứu của Chung E., tinh hoàn ẩn hai bên dù được phẫu thuật sớm vẫn

có tỷ lệ vô sinh cao hơn nhóm tinh hoàn ẩn một bên sau phẫu thuật [44]

+ Tinh hoàn ẩn hai bên điều trị sau tuổi trưởng thành: Một số nghiên

cứu thấy có sự cải thiện độ di động tinh trùng sau mổ [52], [53]

1.7.1.2 Vô sinh do tinh hoàn ẩn một bên

Trước đây những nghiên cứu trên tinh hoàn ẩn một bên đều cho thấy sựthay đổi mô học của tinh hoàn ẩn nhưng thường không để ý hoặc ít để ý đến

mô học của tinh hoàn còn lại được gọi là bình thường trong bìu Nhữngnghiên cứu mới về mô học của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn bên đối diện với tinhhoàn ẩn đã chỉ ra rằng có những tổn thương ở tinh hoàn đối bên Kết quả sinhthiết các tinh hoàn đối bên thấy có những tổn thương, một tỷ lệ lớn không đầy

đủ khả năng sinh tinh, tuy nhiên trên lâm sàng hầu hết những tinh hoàn nàyđều bình thường về kích thước, mật độ và vị trí [38], [47], [54]

Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng rãi,nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự giảmsút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [38], [52], [54]

1.7.1.3 Nguy cơ vô sinh và thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn

Phần lớn các tác giả khi nghiên cứu về tinh hoàn ẩn đều nhất trí 2 vấn đề:a- Tinh hoàn ẩn sẽ gây biến đổi cấu trúc và thay đổi chức năng tinh hoàn.b- Nguy cơ vô sinh tỷ lệ thuận với tuổi của BN khi được phẫu thuật hạtinh hoàn [3], [55]

Từ đó, quan điểm của các tác giả là nguy cơ vô sinh do tinh hoàn ẩn cóthể kiểm soát được nếu phẫu thuật hạ tinh hoàn được thực hiện cho BN trước

18 tháng tuổi [13], [14], [15]

1.7.2 Ung thư tinh hoàn

1.7.2.1 Đặc điểm của ung thư tinh hoàn ẩn

Ung thư tinh hoàn chiếm 1% trong các loại ung thư ở nam giới, hầu hếtgặp ở lứa tuổi từ 15-34 Nguy cơ ung thư tinh hoàn ở BN tinh hoàn ẩn giatăng 5-10 lần [43] Nghiên cứu của Green R và CS, nguy cơ ung thư là 35 lần

so với tinh hoàn trong bìu [10]

Nguy cơ cao hơn cho tinh hoàn trong ổ bụng và thấp hơn một chút chotinh hoàn trong ống bẹn Theo Green R và CS, tinh hoàn nằm cao trong ổ bụng

có nguy cơ ung thư cao gấp 4 lần trong ống bẹn, 1 trong 80 tinh hoàn trong ốngbẹn phát triển thành ung thư so với 1 trong 20 tinh hoàn trong ổ bụng [10]

Đặc biệt trường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bìnhthường trong ống bẹn cũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với ngườibình thường Efthimiou I và CS (2009) báo cáo trường hợp ung thư tinh hoàn

ở BN 72 tuổi có tiền sử mổ tinh hoàn ẩn bên đối diện [11]

Tinh hoàn ẩn hai bên có nguy cơ ung thư cao hơn so với tinh hoàn ẩnmột bên [56]

U tinh (seminoma) là loại phổ biến nhất trong ung thư tinh hoàn ẩn, đa

số các tác giả cho rằng phát triển từ các tế bào mầm Ở người trưởng thành40% ung thư tinh hoàn là seminoma, các loại khác như carcinoma (20%),choriocarcinoma (1%), teratoma (7%), u tế bào leydig và u tế bào sertoli (6%)[43], [10]

1.7.2.2 Ung thư tinh hoàn ẩn và độ tuổi phẫu thuật cố định tinh hoàn.

Nhìn chung độ tuổi phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu ngày càng sớmhơn Theo tác giả Myrup C và CS, nghiên cứu tại Thụy Điển, tỷ lệ phẫu thuậttinh hoàn ẩn sau 12 tuổi những năm 1980 là 45,1%, nhưng đến cuối nhữngnăm 1990 tỷ lệ này chỉ còn 10,1% và nguy cơ ung thư tinh hoàn thay đổi theolứa tuổi phẫu thuật [57]

Tuy nhiên tại Việt Nam tỷ lệ BN được điều trị sớm còn thấp, tỷ lệ mổsau tuổi dậy thì cao, thậm chí chỉ khi có biến chứng [25] Theo Thái MinhSâm (2007) thống kê tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh tuổi mổtrung bình là 13,5 [42] Tại khoa Nhi của Bệnh viện phụ sản Trung ương(2008) tuổi mổ trung bình là 10,6, tỷ lệ mổ trước 2 tuổi chỉ có 7,5% [46].

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ ung thư tinh hoàn theo độ tuổi phẫu thuật

*Nguồn: Theo Pettesson A (2007) [49]

Một trong những lý lẽ mạnh mẽ nhất là cố định tinh hoàn xuống bìu cótác dụng phòng ngừa ung thư tinh hoàn Ban đầu, quan điểm hạ tinh hoàn cốđịnh xuống bìu là để có thể dễ dàng theo dõi, phát hiện ung thư tinh hoàn,nhưng không hạ thấp được tỷ lệ ung thư Tuy nhiên, những nghiên cứu gầnđây cho thấy một sự thay đổi, các tác giả cho rằng việc cố định tinh hoànxuống bìu trước tuổi dậy thì giảm đáng kể nguy cơ ung thư so với việc hạ tinhhoàn sau tuổi dậy thì [49], [53]

Để tránh ung thư tinh hoàn, nhiều tác giả chủ trương phẫu thuật cắt tinhhoàn đặc biệt với những trường hợp tinh hoàn nằm trong ổ bụng ở BN trưởngthành Tuy nhiên với trường hợp tinh hoàn ẩn 2 bên, hoặc những trường hợptinh hoàn ẩn kèm theo hiếm muộn, việc cắt tinh hoàn sẽ rất cân nhắc, thậm

chí dẫn đến thiếu hụt hormone sinh dục nam, vì vậy gần đây một số tác giảvẫn áp dụng phẫu thuật hạ tinh hoàn cố định xuống bìu sau khi đã làm sinhthiết cả 2 tinh hoàn kể cả ở độ tuổi trưởng thành [43], [49].

1.7.3 Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn là hiện tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục của nó làmtắc nghẽn mạch máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến phù nề, xung huyết và hoại tửtinh hoàn

Xoắn tinh hoàn ở một tinh hoàn ẩn không phải là tình trạng phổbiến, tuy nhiên xoắn tinh hoàn ẩn xảy ra nhiều hơn so với xoắn tinh hoàn

Tuy nguyên nhân còn chưa rõ nhưng xoắn tinh hoàn ẩn hay gặp ở bêntrái [59]

Tinh hoàn ẩn thường gặp nhiều hơn trong ống bẹn, tuy nhiên xoắn tinhhoàn ẩn trong ống bẹn ít gặp hơn ở các vị trí khác, nguyên nhân được cho làthường có thoát vị bẹn kèm theo và thừng tinh ngắn, xoắn tinh hoàn khó xảy

ra hơn [60], [61]

Hình 1.9 Xoắn tinh hoàn ẩn bên trái

*Nguồn: Theo Hajji F và CS (2012) [58]

Hai cơ chế xoắn tinh hoàn được biết đến là xoắn tinh hoàn trong màngtinh hoàn và xoắn tinh hoàn ngoài màng tinh hoàn

Cơ chế xoắn tinh hoàn trong màng tinh hoàn liên quan đến dị dạng kiểu

“quả lắc chuông” Màng tinh hoàn bao phủ không chỉ tinh hoàn và mào tinhhoàn, trong trường hợp màng tinh hoàn bao phủ thừa ra cả thừng tinh làm chotinh hoàn trở lên tự do trong bao, không bị cố định, dẫn đến tinh hoàn xoayquanh trục của thừng tinh Xoắn tinh hoàn trong màng tinh hoàn thường gặp ở

BN là trẻ lớn hoặc ở độ tuổi trưởng thành [61]

Cơ chế xoắn ngoài màng tinh hoàn xảy ra mà không có dị dạng kiểu

“quả lắc chuông”, xoắn tinh hoàn bao gồm cả màng tinh hoàn Cơ chế xoắnngoài màng tinh hoàn thường gặp ở BN là trẻ nhỏ [62], [63]

Chẩn đoán thoát vị bẹn đi kèm tinh hoàn ẩn trên lâm sàng thườngkhông rõ ràng do ống phúc tinh mạc không đi xuống bìu, nội dung thoát vị do

đó chỉ sa qua lỗ bẹn sâu và ở vùng bẹn không xuống bìu [64]

Trong phẫu thuật tinh hoàn ẩn theo phương pháp mổ mở truyền thống,sau khi mở cân chéo lớn có thể thấy rõ thoát vị bẹn đi kèm tinh hoàn ẩn Đốivới tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, kéo nhẹ vào túi thoát vị thường có thể giúp kéotinh hoàn ra ngoài ổ bụng ngay từ đầu

Bóc tách, cắt bỏ bao thoát vị hoặc không nhưng việc đóng lại phúcmạc là nguyên tắc chung cần thực hiện trong những trường hợp phẫu thuậttinh hoàn ẩn có thoát vị bẹn kèm theo [65]

Hình 1.10 A: Vỏ bao thoát vị B: Tinh hoàn hợp thành vỏ bao thoát vị

*Nguồn: Theo Arslan Y và CS (2014) [66]

1.7.5 Sang chấn tâm lý

Tinh hoàn là một cơ quan đặc trưng của nam giới, chức năng tinh hoàn

là tiết ra testosterone giúp duy trì các đặc tính sinh dục nam và sản xuất ratinh trùng để duy trì chức năng sinh sản

Theo quan niệm của nhiều nước trên thế giới “sự hiện diện của tinhhoàn trong bìu” là biểu hiện của người đàn ông can đảm và mạnh mẽ Ở

những BN không có tinh hoàn trong bìu do tinh hoàn ẩn gây ra mối mặc cảmcủa bản thân trong giao tiếp xã hội [67].

Những biến đổi tâm sinh lý thường xảy ra vào giai đoạn dậy thì cho đến

độ tuổi trưởng thành BN thường mặc cảm, thiếu tự tin trong giao tiếp, sinh hoạthàng ngày hoặc khi quan hệ tình dục, trầm cảm, lo âu khi chậm có con [42]

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

1.8.1 Liệu pháp hormone

Luteinizing hormone releasing hormone (LHRH) và human chorionicgonadotropin (HCG) được dùng như những liệu pháp hormone trong nhiềunăm qua, nhưng hiệu quả của liệu pháp này vẫn là một câu hỏi đang tranhluận, cơ sở sử dụng liệu pháp cho rằng hormone sinh dục có thể kích thích sự

di chuyển của tinh hoàn, kích thích sự trưởng thành của tế bào mầm, điều trị

bổ trợ trong những trường hợp tinh hoàn ẩn trong ổ bụng [14], [68], [69]

Theo Patricia D.Z và CS, LHRH và HCG có thể giúp tinh hoàn dichuyển xuống bìu nếu như không có những nguyên nhân cơ học ngăn cản sự

di chuyển của tinh hoàn Tuy nhiên tỷ lệ thành công tương đối thấp và thayđổi theo từng nghiên cứu (từ 9 đến 62%) [70]

Theo Radmayr C và CS, tỷ lệ thành công của liệu pháp hormone là20% tuy nhiên hầu hết những tinh hoàn đều có thể di chuyển ngược lên và ẩntrở lại Tinh hoàn ẩn càng cao, tỷ lệ thành công càng thấp [13]

Theo Kolon T.F và CS [14], tác dụng phụ của liệu pháp hormone cònchưa được nghiên cứu đầy đủ như:

- Liều lượng hormone kích thích sinh dục cao có thể sinh ra phát triểntính dục quá sớm hoặc phát triển tình dục quá mạnh

- Tác động của hormone gây tổn hại đến tế bào sinh dục

1.8.2 Các kỹ thuật mổ mở hạ tinh hoàn

Các tác giả nghiên cứu về tinh hoàn ẩn, cũng như các Hội niệu khoa

Mỹ, Hội niệu khoa Châu Âu đều thống nhất quan điểm, tinh hoàn ẩn cần đượcphẫu thuật sớm, sau 6 tháng tuổi cần phải đặt vấn đề phẫu thuật và muộn nhất

là 18 tháng tuổi [12], [13], [14]

1.8.2.1 Kỹ thuật Firor

Hạ tinh hoàn xuống bìu bằng hai giai đoạn được Firor mô tả năm 1971

và Coekery năm 1975 thực hiện Mặc dù kỹ thuật này có thể có kế hoạchtrước nhưng thường thì thụ động do trong lúc mổ bóc tách thấy cuống mạchmáu tinh hoàn không đủ dài để đưa tinh hoàn xuống bìu, nên tinh hoàn đượcđính vào nơi thấp nhất có thể được - thường là ở lỗ bẹn nông hay ở gốc bìu,vài tháng sau BN được mổ lại lần 2 để hạ tinh hoàn xuống bìu [71]

Một số tác giả dùng miếng plastic bao quanh tinh hoàn và thừng tinh đểgiảm hiện tượng dính khi mổ lại

Hình 1.11 Hạ tinh hoàn nhiều giai đoạn với màng plastic

*Nguồn: Theo Dessanti A.và CS (2009) [71]

1.8.2.2 Kỹ thuật Prentiss

Kỹ thuật được Prentiss R.J và CS mô tả năm 1959

Nguyên tắc của kỹ thuật là bóc tách cuống mạch tinh hoàn khỏi phúcmạc thành sau có thể đến bờ dưới thận nếu cần thiết, làm thẳng cuống mạch,

có thể cắt bó mạch thượng vị dưới và sàn ống bẹn

Theo Prentiss R.J và CS, có thể làm tăng chiều dài của thừng tinh lên12cm (trung bình 5,5 đến 6,5cm) [72]

Hình 1.12 Kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc của Prentiss R.J.

*Nguồn: Theo Prentiss R.J và CS (1962) [72]

Hình 1.13 Đường mổ theo kỹ thuật Jones

*Nguồn: Theo Gheiler E.L (1997) [73]

Mào tinh hoàn

Thừng tinh trong lỗ bẹn sâu

Bó mạch thượng

vị sâu Cân ngang

Bó mạch chậu ngoài

Bó mạch thượng vị sâu Cân ngang

- Tách các lớp cơ thành bụng trước, bộc lộ đến phúc mạc, nhận diện vỏbao thoát vị.

Hình 1.14 Bộc lộ bao thoát vị theo kỹ thuật Jones

*Nguồn: Theo Gheiler E.L (1997) [73]

- Mở vỏ bao thoát vị, nhìn thấy tinh hoàn từ bên trong đẩy ra Khâu lạiphúc mạc Di động tinh hoàn bằng cách rạch cân thừng tinh hai bên lên caođến sát phúc mạc

Hình 1.15 Bộc lỗ tinh hoàn và di động tinh hoàn

*Nguồn: Theo Gheiler E.L (1997) [73]

- Bóc tách tổ chức dưới da từ vùng mổ xuống củ mu, đưa tinh hoàn quabên trong cân chéo ngoài xuống ngang mức củ mu

Đường mở bao thoát vị

Phúc mạc đã đóng lại

Hình 1.16 Đưa tinh hoàn xuống dưới cân chéo ngoài

*Nguồn: Theo Gheiler E.L (1997) [73]

- Cố định tinh hoàn ngoài cân Dartos: Tác giả Ghnnam W.M cho rằng

cố định tinh hoàn ngoài cân Dartos dễ làm và ít biến chứng hơn so với cố địnhdưới cân Dartos [74]

Hình 1.17 Cố định ngoài cân Dartos

*Nguồn: Theo Gheiler E.L (1997) [73]

1.8.2.4 Kỹ thuật Bianchi và Squire

- Được Bianchi và Squire giới thiệu năm 1989 Áp dụng với các tinhhoàn ẩn trong ống bẹn, có thể kéo ra ngang mức lỗ bẹn nông

Các kỹ thuật khác hạ tinh hoàn trong ống bẹn khác đòi hỏi phải rạch haiđường: Đường vùng bẹn để giải phóng tinh hoàn, đường vùng bìu để cố địnhtinh hoàn Kỹ thuật sử dụng một đường ở vùng bìu, đường ngang mức thấpnhất của bìu cho tinh hoàn ẩn một bên, đường dọc giữa 2 bìu cho tinh hoàn ẩnhai bên [75]

Đường hầm bóc tách

Đường hầm bóc tách

Đường mổ khâu lại

- Kỹ thuật: Phẫu thuật viên dùng ngón cái và ngó trỏ, kéo, giữ tinh hoànngang mức lỗ bẹn nông, rạch một đường vùng bìu, qua đường rạch giải phóng, diđộng tinh hoàn và thừng tinh khỏi cơ bìu, bóc tách lên cao đóng lại ống bẹn ngangmức lỗ bẹn sâu Cố định tinh hoàn bằng cách tạo khoang ngoài cân Dartos.

Hình 1.18 Hạ tinh hoàn một bên qua đường bìu

*Nguồn: Theo Novaes H.F.F.và CS (2013) [75]

1.8.2.5 Kỹ thuật Walther-Ombredane

Trường hợp tinh hoàn nằm trong ống bẹn: Dùng kéo đầu tù giải

phóng nó dễ dàng khỏi các điểm bám với tổ chức xung quanh Ở cực dưới tinhhoàn có một số dải xơ, là dây chằng bìu - tinh hoàn quá dài làm kéo bìu về phíarốn Dùng 2 kìm kẹp rồi cắt Ở vị trí này ống dẫn tinh thường lượn một góc, dovậy cần xác định chính xác ống dẫn tinh trước khi cắt dây chằng bìu-tinh hoàn

Cắt các sợi cơ bìu, đi vào bao xơ của thừng tinh, tìm túi hoặc ống phúctinh mạc vẫn còn lại ở phần lớn các trường hợp

Bóc tách riêng các thành phần của thừng tinh, buộc và cắt ống phúctinh mạc ở đầu gần Khi mở đầu xa ra, đi vào khoang màng tinh hoàn baoquanh tinh hoàn còn rất rộng Chính nhờ cắt ống phúc tinh mạc là đã có thểkéo dài thừng tinh, các mạch máu và ống dẫn tinh thường là ở trạng thái khúckhuỷu được trải ra không còn gấp khúc [65]

Hình 1.19 Kỹ thuật Walther-Ombredane

*Nguồn: Theo Trần Đức Hòe (2003)[65]

 Trường hợp mở ống bẹn không thấy tinh hoàn: Có thể tinh hoàn

nằm trong ống bẹn sâu, trong ổ bụng Theo Trần Đức Hòe phải cắt bỏ tinhhoàn một bên, vì nó không còn khả năng sinh sản, kể cả cân bằng nội tiết, màlại còn nguy cơ khi để lại ác tính hóa [65]

1.8.2.6 Kỹ thuật Fowler – Stephens

- Dựa vào đặc điểm giải phẫu cho thấy ở rất nhiều trường hợp, việccung cấp máu để nuôi dưỡng tinh hoàn là từ các mạch máu ống dẫn tinh, cơ bìu

và dây treo tinh hoàn (Gubernaculum), cũng nhờ vậy có thể cắt động mạch tinhhoàn mà không nguy hiểm, đưa tinh hoàn xuống dưới dễ dàng, nhưng đòi hỏiviệc bóc tách phải hết sức tỉ mỉ để bảo toàn các nhánh ngang [65]

Kỹ thuật FS 1 thì

- Áp dụng cho các tinh hoàn ẩn thể cao, cuống mạch ngắn, bóc táchkhông đủ để đưa tinh hoàn xuống bìu, các trường hợp này cần bàn đến việccắt đoạn cuống mạch tinh

- Kỹ Thuật:

Rạch da: Đường phân giác cung đùi và bờ ngoài cơ thẳng bụng

Rạch cân chéo lớn, bộc lộ ống bẹn Rạch cơ chéo bé đến lỗ bẹn sâu.Vào phúc mạc tìm tinh hoàn, mạch máu tinh hoàn và ống dẫn tinh Rạchphúc mạc hình chữ U lộn ngược, đáy chữ U vòng quanh đỉnh tinh hoàn, 2cạnh chữ U vòng quanh ống dẫn tinh và mạch máu của nó sao cho khoảngcách từ ống dẫn tinh đến các cạnh chữ U một khoảng ít nhất 3 cm

Bóc tách phúc mạc phía trên mạch máu tinh hoàn rời khỏi mạch máutinh hoàn từ ngang vị trí tinh hoàn dọc lên cao, khâu lại cổ bao thoát vị nếu

có, không cần bóc tách rộng quanh ống dẫn tinh Tránh đốt điện trong quátrình bóc tách

Kẹp thử mạch máu tinh hoàn trong vài phút, đánh giá tình trạng cungcấp máu cho tinh hoàn của động mạch kèm theo ống dẫn tinh và các vòng nối

Nếu tinh hoàn còn hồng, kẹp cắt mạch máu tinh hoàn tại vị trí xa tinhhoàn nhất Cố định tinh hoàn xuống bìu

- Biến chứng của kỹ thuật là teo tinh hoàn sau mổ

Kỹ thuật FS 2 thì

- Một số tác giả cải biên bằng cách dùng kỹ thuật FS 2 thì, áp dụng chocác tinh hoàn ẩn thể cao trong ổ bụng

- Kỹ thuật:

Đường rạch tương tự kỹ thuật FS 1 thì

Thì 1: Buộc thắt cuống mạch tinh nhưng không cắt ngay, chờ đợi sựphát triển của các vòng nối mạch tinh và cơ bìu nuôi dưỡng quanh tinh hoàn

Thì 2: Mổ lại sau 3 đến 6 tháng, cắt cuống mạch tinh, vị trí cắt độngmạch tinh hoàn vẫn còn bàn cãi, theo FS nên cột ở vị trí xa tinh hoàn nhất cóthể nhằm tận dụng các tuần hoàn bàng hệ, hạn chế bóc tách quanh tinh hoàn,

hạ tinh hoàn xuống bìu [76]

Nếu như các kỹ thuật ở thì 1 FS được thừa nhận rộng rãi, thì các kỹthuật ở thì 2 còn chưa được coi là tiêu chuẩn mà thường phụ thuộc vào kinhnghiệm của phẫu thuật viên.

1.8.2.7 Ghép tinh hoàn tự thân

Kỹ thuật vi phẫu ghép tinh hoàn tự thân trên chó được thực hiện năm

1964, đến năm 1976 trường hợp đầu tiên ghép tinh hoàn tự thân trên ngườibằng kỹ thuật vi phẫu được báo cáo [77]

Động tĩnh mạch tinh hoàn được cắt rời gần nguyên ủy, sau đó được nốivới động tĩnh mạch thượng vị dưới cùng bên Gần đây một số tác giả báo cáo

tỉ lệ thành công của kỹ thuật này là 84%, tinh hoàn có thể tích to tương đối.Bukowski T.P và CS (1995) báo cáo kinh nghiêm trong 17 năm về 23 BN(27 tinh hoàn trong ổ bụng) được ghép tinh hoàn tự thân cho kết quả thànhcông là 96% Thời gian trung bình của phẫu thuật là 4,25 giờ [77]

Bukowski T.P và CS cho rằng, những bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bênthể cao, phải có tối thiểu một tinh hoàn được ghép mạch để đảm bảo chứcnăng sinh dục sau này [77]

1.8.3 Các kỹ thuật nội soi hạ tinh hoàn

Đối với tinh hoàn ẩn sờ thấy hầu hết sử dụng đường mổ mở vùng bẹn

để hạ tinh hoàn, phẫu thuật nội soi qua ổ bụng thường áp dụng cho tinh hoàn

ẩn không sờ thấy, tỷ lệ thành công có thể cao hơn khi sử dụng các đường mổ

mở truyền thống [40], [78], [79]

1.8.3.1 Kỹ thuật nội soi hạ tinh hoàn theo các phương pháp tiêu chuẩn

- Áp dụng cho các trường hợp tinh hoàn ẩn trong ổ bụng có cuốngmạch tinh sau khi bóc tách đủ dài để đưa tinh hoàn xuống bìu

- Kỹ thuật:

Bóc tách rộng phúc mạc rời khỏi cuống mạch tinh lên cao đến gầncuống thận Bóc tách phúc mạc quanh tinh hoàn, di động tinh hoàn Khôngthắt hoặc cắt đốt cuống mạch tinh

Hình 1.20 Hạ tinh hoàn theo phương pháp tiêu chuẩn

*Nguồn: Theo Smaldone M.C (2008) [80]

Qua nội soi ổ bụng đưa một troca 5mm qua lỗ bẹn sâu, bóc tách dầnhướng xuống bìu Một số tác giả đưa troca từ bìu lên lỗ bẹn sâu

Kẹp ở vị trí dây chằng bìu- tinh hoàn để đưa dần tinh hoàn xuống bìu.Rạch ở bìu, tạo khoang ngoài cân Dartos để cố định tinh hoàn

1.8.3.2 Kỹ thuật nội soi hạ tinh hoàn theo Fowler Stephens

Kỹ thuật nội soi hạ tinh hoàn một thì hay hai thì theo FS được áp dụnggiống như trong mổ mở nhằm mục đích kéo dài mạch máu tinh hoàn để hạtinh hoàn xuống bìu [79]

Tách rời động mạch tinh hoàn ra khỏi phúc mạc về phía sau phúc mạc,không cần bóc tách rộng quanh ống dẫn tinh Tránh đốt điện trong quá trìnhbóc tách

Sau khi làm di động mạch máu thừng tinh bằng cách bóc tách rời khỏiphúc mạc, lúc này tinh hoàn đã có thể kéo xuống.Kẹp thử cuống mạch tinhtrong vài phút, kiểm tra nếu tinh hoàn còn hồng, cắt cuống mạch tinh ở vị trí

Kẹp clip titan động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn ở vị trí cao nhấtnhưng không cắt Một số tác giả có thể buộc thắt hoặc đốt

Hình 1.21 Tinh hoàn ẩn cao trong ổ bụng >2cm từ lỗ bẹn trong được kẹp

clip trong phẫu thuật nội soi Fowler Stephen 2 thì (thì 1)

*Nguồn: Theo Smaldone M.C (2008) [80]

- Thì 2: Được thực hiện sau thì 1 từ 3 đến 6 tháng:

Đặt lại các troca qua nội soi ổ bụng, cắt mạch máu tinh hoàn tại vị trí

đã kẹp clip Bóc tách phúc mạc rời khỏi mạch máu tinh hoàn, bóc tách đếnphía trên tinh hoàn, nhưng không bóc tách quanh ống dẫn tinh

Cắt cuống mạch tinh tại vị trí xa tinh hoàn nhất Sau khi đã làm di độngtinh hoàn và mạch máu tinh hoàn, sử dụng trocar 5mm trực tiếp từ ổ bụng qua

lỗ bẹn sâu hoặc từ bìu lên lỗ bẹn sâu tương tự kỹ thuật FS 1 thì

1.8.3.3 Nội soi hạ tinh hoàn bằng robot

Phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn được thừa nhận là một kỹ thuật an toàn

và hiệu quả trong việc điều trị tinh hoàn ẩn trong ổ bụng Việc sử dụng robottrong phẫu thuật nội soi hạ tinh hoàn vẫn còn là một phương pháp mới đangđược theo dõi và đánh giá hiệu quả Ưu điểm chính của hệ thống robot là dễdàng hơn trong các thao tác vào tổ chức thay cho những thao tác khó bằng taydưới sự phóng đại của ống kính quang học Nhược điểm là hệ thống robot phảiđồng bộ và đắt tiền, do vậy còn được thực hiện một cách rất giới hạn [82]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 112 bệnh nhân tinh hoàn ẩn ở độ tuổi trưởng thành được phẫuthuật hạ tinh hoàn tại Trung tâm nam học – Khoa phẫu thuật tiết niệu, Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức, Hà nội trong 2 năm 2013 - 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chọn những bệnh nhân tinh hoàn ẩn nhập viện với các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành về mặt sinh học, đã có dấu hiệuxuất tinh

- Bệnh nhân được phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn

- Có các xét nghiệm về nội tiết và/hoặc tinh dịch đồ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hạ tinh hoàn thất bại

- Bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn

- Bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bên chỉ đồng ý phẫu thuật một bên, hoặcmột bên phẫu thuật hạ tinh hoàn ở bệnh viện khác không có hồ sơ, bệnh án

- Bệnh nhân tinh hoàn ẩn được phẫu thuật cắt tinh hoàn

- Tinh hoàn ẩn ở BN rối loạn biệt hóa giới tính, BN mắc hội chứng tăngsản tuyến thượng thận bẩm sinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, thu thập các thông tin theo mẫu nghiên cứu

có sẵn, thông qua khám lâm sàng và các xét nghiệm trước, trong và theo dõisau mổ

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm nam học - Khoa phẫu thuậttiết niệu- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội

Các xét nghiệm được thực hiện tại các khoa cận lâm sàng Bệnh việnHữu nghị Việt Đức, Bệnh viện đại học Y hà Nội

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành

- Tuổi bệnh nhân: Chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân tinh hoàn ẩn

ở độ tuổi trưởng thành về mặt sinh học (đã có các dấu hiệu sinh dục nam:cương dương, xuất tinh…) Chia ra các nhóm tuổi <20, 20-29, 30-39, ≥40

- Lý do vào viện: Đơn thuần chỉ vì không thấy tinh hoàn trong bìu hay

nhập viện vì các biến chứng của tinh hoàn ẩn như suy giảm khả năng sinhsản, rối loạn cương dương, chậm con Các nguyên nhân khác có thể gặp nhưđau vùng bẹn, thấy khối bất thường vùng bẹn, hoặc bệnh nhân có tiền sử mổ

hạ tinh hoàn thất bại

- Tiền sử quan hệ tình dục, hôn nhân và sinh con: Khảo sát tiền sử quan

hệ tình dục bình thường hay không bình thường,đã lập gia đình hay chưa, cóchậm con hay không thông qua đó đánh giá khả năng sinh sản của bệnh nhântinh hoàn ẩn Chẩn đoán vô sinh theo định nghĩa của WHO: Một cặp vợchồng mới cưới, có sức khỏe bình thường, sau 12 tháng chung sống, trong

sinh hoạt tình dục không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào mà không cócon, hoặc người vợ không lần nào có thai rồi bị xảy thai, được xếp loại vàonhóm bị mắc vô sinh.

- Đánh giá sự phát triển thể chất: Bệnh nhân phát triển thể chất bình

thường hay có các hiện tượng như thể trạng chậm phát triển, có hiện tượngbéo phì khi chỉ số BMI (body mass index) >30 theo tiêu chuẩn của Tổ chức y

tế thế giới (BMI bằng trọng lượng cơ thể/ chiều cao x chiều cao), chậm pháttriển tâm thần (dễ quên, học kém), thiểu năng tuyến sinh dục (dương vật nhỏ,

ít lông mu, giọng nói kiểu nữ…)

- Khám phát hiện những bệnh lý phối hợp của BN, đặc biệt là những

bệnh lý có thể là nguyên nhân dẫn đến tinh hoàn ẩn hoặc bệnh lý hay đi kèmtinh hoàn ẩn như: Thoát vị bẹn, nang nước thừng tinh, nang mào tinh hoàn, lỗtiểu lệch thấp, tràn dịch màng tinh hoàn

- Khám lâm sàng:

+ Mật độ tinh hoàn mềm (tinh hoàn mềm nhũn, mất độ đàn hồi), chắc(mật độ tinh hoàn căng, có độ đàn hồi) hay cứng (mật độ cứng chắc như gỗ,không có sự đàn hồi)

+ Vị trí tinh hoàn trên lâm sàng phân loại tinh hoàn ẩn sờ thấy haykhông sờ thấy

+ Thể tích tinh hoàn ẩn sờ thấy và thể tích tinh hoàn bình thường trongbìu bên đối diện trong trường hợp tinh hoàn ẩn một bên bằng thước đo tinhhoàn Prader từ đó nhận xét đặc điểm tinh hoàn, liên hệ với khả năng sinh sảncủa BN tinh hoàn ẩn

Thước đo tinh hoàn Prader được sáng chế năm 1966 và cho đến nay

vẫn còn được sử dụng Thước là một chuỗi bao gồm 12 hạt được đánh số từ