NGHIÊN cứu GIá TRị của CộNG HƯởNG từ TRONG ĐáNH GIá PHÂN LOạI GIAI đoạn t của UNG THƯ BàNG QUANG

Đánh giá giá trị của các chuỗi xung CHT trong chẩn đoán giai đoạn T T1 hoặc thấp hơn với T2 hoặc cao hơn của ung thư bàng quang... quang ngày nay chỉ đóng vai trò đánh giá chức năng thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TOÀN

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA CéNG H¦ëNG

Tõ TRONG §¸NH GI¸ PH¢N LO¹I GIAI §O¹N T

CñA UNG TH¦ BµNG QUANG

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS VŨ ĐĂNG LƯU

HÀ NỘI – 2017

PET – CT : Positron emission tomography

T1W : Chuỗi xung T1 - weighted spin echo

T1W xóa mỡ - DCE (Dynamic Contrast Enhencement)

: Chuỗi xung T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc đối quang từ T2W : Chuỗi xung T2 - weighted spin echo

TUR (Transutheral resection)

: Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quangUBQ : U bàng quang

UTBQ : Ung thư bàng quang

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang (UTBQ) là một ung thư phổ biến nhất của hệ thốngtiết niệu Theo thống kê có khoảng 70,530 ca mới mắc và 14,680 người chếttrên một năm ở Mỹ vào năm 2010 UTBQ thường gặp đứng hàng thứ 4 ở namgiới và thứ 10 ở nữ giới trong các loại ung thư, nam giới nhiều gấp 3-4 lần ở

nữ giới UTBQ có đặc điểm bệnh phức tạp với sự khác nhau với đặc điểm giảiphẫu bệnh, tế bào học và lịch sử tự nhiên [1-3]

UTBQ có tỷ lệ tái phát cao, bệnh nhân UTBQ có thời gian sống kéo dàihơn sau điều trị ban đầu so với hầu hết các ung thư khác Phát hiện sớm vàđiều trị có thể giảm đến 47% tỷ lệ tử vong [4]

Khoảng 90% các khối u bàng quang là tế bào biểu mô chuyển tiếp, ungthư biểu mô vảy chiếm 6-8%, ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và đặctrưng cho nó là ung thư niệu rốn Chiếm khoảng 25% ung thư biểu mô đườngniệu có hỗn hợp tế bào bao gồm tế bào biểu mô nội tiết nhỏ, vi nhú (tương tự

u nhày nhú ở buồng trứng), sarcomatoid, hỗn hợp tương bào Những thể hỗnhợp có tiên lượng xấu hơn những thể đơn dòng tế bào

Phân độ mô học tế bào đánh giá dựa vào sự liên quan giữa gia tăng tếbào, nhân chia, mất phân cực tế bào, sự khác nhau chất nền bề mặt, đa hìnhhay mất cân bằng kích thước tế bào, khác nhau về hình thái, chất nhiễm sắccủa nhân, sự phân bào bất thường hay tế bào khổng lồ U được phân làm 3

độ : G1, ít khác biệt tế bào nhất; G2 độ dị thường tế bào mức độ trung bình;G3, biến đổi tế bào nghiêm trọng[5]

Trước đây, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) chỉ đóng vaitrò chính xác vừa phải trong việc đánh giá giai đoạn UTBQ, cùng với vai tròchính của giải phẫu bệnh và tế bào học Tuy nhiên, sự phát triển không ngừngcủa công nghệ các chuỗi xung MRI mới như cộng hưởng từ khuếch tán(DWI) đã mở ra một hướng mới trong chẩn đoán chính xác giai đoạn của

UTBQ để có quá trình điều trị toàn diện Điều trị UTBQ được quyết định bởi

sự phân loại cơ bản của giai đoạn u bề mặt không xâm lấn (giai đoạn T1 hoặcthấp hơn) và u xâm lấn (giai đoạn T2 hoặc cao hơn) bởi vì liệu trình điều trịrất khác nhau ở hai giai đoạn u này Những khối u bề mặt không xâm lấnđược điều trị với nội soi cắt u (Transutheral resection - TUR) và bổ sung bơmhóa chất trong lòng bàng quang hay photodynamic[6] Những khối u xâm lấnđược điều trị với cắt bàng quang toàn bộ, xạ trị và hóa chất bổ trợ[7] Theo

đó, vai trò của chẩn đoán hình ảnh trước khi phẫu thuật rất quan trọng nếuphân lập được hai giai đoạn u này

Theo nghiên cứu đánh giá giá trị của chụp MRI trong UTBQ củaMitsuru Takeuchi et all cho thấy độ chính xác đánh giá giai đoạn T là 67% khi

sử dụng chuỗi xung T2W, 79% khi sử dụng chuỗi xung T1W xóa mỡ có tiêmđối quang từ, 88% trên chuỗi xung DWI, và khi phối hợp cả 3 chuỗi xungđánh giá chính xác phân lập hai nhóm này lên đến 92% Ngoài ra, giá trị trungbình hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) của phân loại G3 tế bào u thấp hơn G1

va G2 Điều này cho thấy vai trò rất quan trọng của MRI trong đánh giá giaiđoạn T của UTBQ

Ở Việt Nam, hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy

đủ của vai trò của chụp MRI trong đánh giá giai đoạn T của UTBQ Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và

đánh giá vai trò của CHT trong chẩn đoán giai đoạn T của ung thư bàng quang” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung CHT của ung thư bàng quang.

2. Đánh giá giá trị của các chuỗi xung CHT trong chẩn đoán giai đoạn

T (T1 hoặc thấp hơn với T2 hoặc cao hơn) của ung thư bàng quang.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học bàng quang

 Bàng quang là một khối cơ đàn hồi, thể tích không hằng định, từ 250 –300ml (dạng hình tháp)

 Nằm ngay sau và trên khớp mu, tạng gần da nhất

 Tạng nằm dưới phúc mạc, được phúc mạc phủ mặt trên

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

- Bàng quang có dạng tứ diện tam giác:

+ 1 mặt trên : phúc mạc che phủ toàn bộ

+ 1 mặt đáy : phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản

 Ở nữ, phía sau trên là tử cung, phía sau dưới là âm đạo Phúc mạc tạothành túi cùng bàng quang – tử cung

 Ở nam, phía sau trên là bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phíadưới là tiền liệt tuyến Phúc mạc tạo thành túi cùng bàng quang – trựctràng (túi cùng Douglas)

+ 2 mặt dưới bên : Phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao nhau của 2 mặt liênquan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ và đám rối TM bàng quang

+ 1 đỉnh: Nơi giao của mặt trên và 2 mặt dưới bên, có dây chằng rốn giữa(ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn

+ 1 cổ bàng quang : có lỗ niệu đạo trong

1.1.2 Hình thể trong

- Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng và mất đikhi bàng quang căng nước tiểu

- Tam giác bàng quang:

+ Giới hạn bở 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong

+ Nằm ở phía sau dưới bàng quang

+ Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp.

Là vùng không di động khi bàng quang co rút hoặc giãn nở

+ Có cơ thắt niệu đạo trong

Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang ở nữ (a) và nam (b)[8]

1.1.3.Cấu tạo mô học

Bàng quang cũng được tạo thành từ 3 lớp:

+ Lớp trong cùng là lớp niệu mạc (mucosa), gồm phần tế bào chuyểntiếp (transitional epithelium) và phần dưới niêm mạc( lamina propria)

+ Lớp cơ giữa gồm có 3 lớp sợi cơ trơn: lớp cơ dài trong (innerlongitudinal), lớp cơ giữa (middle circula), lớp cơ dài ngoài cùng (outerlongitudinal)

+ Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc (serosa) [8, 9]

Hình 1.2 Mô học của thành bàng quang bình thường (Nguồn internet http://antranik.org/the-urinary-system-ureter-and-urinary-bladder)

1.2 Đặc điểm mô học và giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang

1.2.1.Đặc điểm giải phẫu học của ung thư bàng quang

 Khoảng 90% u bàng quang là u tế bào chuyển tiếp, ung thư biểu môvảy chỉ chiếm khoảng 6-8% trong tất cả các loại ung thư bàng quang.Ung thư biểu mô tuyến rất hiếm gặp và typ điển hình là ung thư xoangniệu rốn Khoảng 25% u tế bào chuyển tiếp là có hỗn hợp mô học củacác tế bào thần kinh nội tiết nhỏ, thể vi nhú, sarcomatoid và hỗn hợptương bào Những thể khác thực sự có tiên lượng xấu hơn những thểung thư chuyển tiếp căn bản

 Yếu tố tác động phổ biến nhất là cho ung thư tế bào niệu dục là hútthuốc là và tiếp xúc với hóa chất ung thư giống như là thuốc nhuộm.Hút thuốc lá là yếu tố nguyên nhân ở 50-60% nam giới và một phần ba

nữ giới sẽ phát triển thành ung thư

 Ung thư niệu dục bàng quang được phân loại thành hai loại: loại xâmlấn lớp cơ (không phải u nhú) hoặc không xâm nhập lớp cơ (u bề mặthoặc u nhú) Xấp xỉ 80-85% u bàng quang là thể không xâm lấn.Những khối u có giai đoạn thấp có thể có nhiều khối u và tăng lền từ

lớp tăng sinh nội mạc, nói chung chúng thường có tiên lượng tốt vàhiếm khi phát triển thành xâm lấn, dù tỷ lệ tái phát là 50%[2, 10] Xấp

xỉ 20-25% ung thư bàng quang là xâm lấn, phát triển lên từ loạn sảnnặng hoặc carcinoma in situ, và có độ mô học cao[11] Ung thư thểkhông xâm lấn lớp cơ thường tái phát hơn thể không xâm lấn lớp cơ

Hình 1.3(a) mô học của thành bàng quang bình thường, mũi tên là nội mạc, lớp dưới niêm đầu mũi tên và lớp cơ(*), (b) hình mô tả cấu trúc và các giai

đoạn u xâm lấn các lớp thành bàng quang[12].

1.2.2 Đặc điểm Gen của Ung thư bàng quang

 Thể u không xâm lấn và thể xâm lấn lớp cơ có sự khác biệt về gen bởichúng ẩn chứa và tăng sinh dọc theo hai hai con đường tách rời

 U không xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi hoạt hoá đột biến dướiHRAS gen và yếu tố phát triển xơ nguyên bào Những gen này đóng

vai trò trong điều chết RTK (receptor tyrosine kinase)/ RAS báo hiệuquá trình Hoạt hóa RTK/RAS dẫn đến sự phát triển ác tính

 U xâm lấn lớp cơ được đặc trưng bởi sự phát hiện cấu trúc và chứcnăng gen P53 và con đường giảm u nguyên bào niệu Cả hai proteinnày đóng vai trò tiêu chuẩn trong vòng kiểm soát tế bào Những khối u

có phân độ cao thường có xu hướng di căn dù có phẫu thuật toàn bộ,nhưng ảnh hưởng đến bệnh nhân có thể ưu thế từ thay thế phương phápđiều trị từ việc phục hồi các protein này[12]

Hình 1.4 Bảng minh họa sinh học phân tử của UBQ không xâm lấn và xâm

lấn [5]

1.3 Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang

 Hầu hết các triệu chứng mà bệnh nhân đến viện là đi tiểu ra máu nhưngkhông đau, nó xảy ra ở khoảng 85% các bệnh nhân Khi lấy đủ mẫunước tiểu ở tất cả các bệnh nhân mà soi có u bàng quang thì ít nhất làthấy tiểu máu vi thể[13]

 Tiểu máu đại thể là dấu hiệu rất gợi ý cần phải phối hợp với nội soi đểxác định loại trừ ung thư bàng quang, bệnh nhân mà đi tiểu ra máu sốlượng nhiều mà bệnh nhân không đau là dấu hiệu rất gợi ý điển hình

của ung thư bàng quang, theo Kretschmer nghiên cứu 860 bệnh nhân cótiểu máu thì tìm thấy 28% có ung thư bàng quang, cho thấy rằng tiểumáu là một dấu hiệu rất quan trọng để hướng tới có khối u bàng quang.

 Sàng lọc định kỳ tiểu máu vi thể có thể chỉ xác định những đối tượng

có nguy cơ cao như có gen ung thư hoặc hút thuốc lá nặng

 Một số triệu chứng khác phối hợp là rối loạn đi tiểu và khó chịu là triệuchứng hay gặp thứ hai của ung thư bàng quang Các triệu chứng khácthường ở giai đoạn muộn đau vùng bụng dưới, sờ thấy khối u vùng hạvị[14]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dùng chẩn đoán ung thư

bàng quang

1.4.1.Siêu âm

1.4.1.1 Siêu âm qua đường bụng

 Giá trị phát hiện UBQ của siêu âm qua đường bụng rất hạn chế Nhữngkhối UBQ mà kích thước < 0,5 cm, đặc biệt là những khối u khu trú ở

vị trí cổ hay vùng cổ của bàng quang là rất khó phát hiện Nhưng nhữngkhối U mà kích thước > 0,5 cm ở vị trí thành trước, thành sau hay thànhbên của thành bàng quang thì siêu âm đường bụng có độ chẩn đoánchính xác khoảng 95%, do đó siêu âm cơ bản đóng vai trò sàng lọcbệnh nhân ung thư bàng quang khá tốt, sẽ định hướng làm các xétnghiệm đánh giá tiếp theo cho bệnh nhân

 Siêu âm nội soi qua đường bụng không chính xác khi đánh giá độ xâmlấn của khối u cũng như di căn hạch vùng Siêu âm khó đánh giá hơn

do vướng hơi của các quai ruột vì vậy khi khảo sát việc bàng quangcăng nước tiểu là cần thiết

 Các khối UBQ thấy được trên siêu âm là các khối giảm âm, thành bàngquang giảm âm hơn các khối u, điều này giúp phân loại một phầnkhông chính xác hoàn toàn các khối u bề mặt hay các khối u xâm lấn

lớp sâu của thành bàng quang Siêu âm có giá trị đánh giá tổn thươngkhối u dạng dày thành hay dạng polype, và có khả năng đánh giá khốikhu trú hay phát hiện ở giai đoạn xâm lấn cơ quan, tuy nhiên ranh giớigiữa giai đoạn T1 và T2 thì khó có khả năng phân biệt được [3].

1.4.1.2 Siêu âm nội soi

 Siêu âm nội soi với đầu dò (5,5 Mhz) cho phép quan sát đánh giá tốthơn so với âm qua đường bụng do không bị vướng thành bụng và hơicủa các quai ruột và sự thâm nhiễm của khối u cũng có thể được đánhgiá Nó có giá trị nhất trong việc đánh giá giai đoạn của những khối uhạn chế đánh giá và rất hữu ích trong việc theo dõi sau phẫu thuật Hạnchế chính của siêu âm nội soi là phân định giai đoạn T1a và T1 Ngoài

ra, quy trình đánh giá xâm lấn của siêu âm nội soi cũng cần một chuyêngia[3]

1.4.2.Chụp niệu đồ tĩnh mạch

 Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân vớitriệu chứng và hội chứng gợi ý u bàng quang Nó không phải là phươngtiện nhạy để phát hiện u bàng quang, nhất là những u nhỏ có thể bỏ sót,

nó có giá trị phát hiện khoảng 60% các trường hợp UBQ Chụp niệu đồtĩnh mạch hữu ích sàng lọc các u đường niệu phía trên, nhưng tỷ lệđồng bộ trong chẩn đoán các khối u chỉ trong 2/3 các trường hợp

 Nếu như khối u khu trú ở gần lỗ niệu quản, có thể gây tắc nghẽn mộtphần hay hoàn toàn niệu quản gây giãn và giảm chức năng bài tiết củathận cùng bên, sự tắc nghẽn niệu quản thường được đánh giá là giaiđoạn xâm nhập lớp cơ

 Theo dõi tiến triển của u đường tiết niệu ở những bệnh nhân u bề mặtbàng quang là rất hiếm, vì vậy chụp niệu đồ tĩnh mạch không mang giátrị đánh giá chu kỳ Chụp niệu đồ tĩnh mạch đối với ung thư bàng

quang ngày nay chỉ đóng vai trò đánh giá chức năng thận đồng thờikhảo sát ung thư biểu mô đường niệu phía trên [3].

1.4.3.Nội soi

 Đánh giá sự xuất hiện của khối u:

+ Đánh giá sự xuất hiện khối u trong nội soi rất quan trọng để chẩn đoán

và điều trị bao gồm các thông tin như số lượng, kích thước, hình dáng và vị tríkhu trú khối u ở thành bàng quang có thể dễ dàng quang sát được Kinhnghiệm của những nhà nội soi tiết niệu có có thể quyết định được độ khó hay

dễ để phẫu thuật cắt u nội soi (TUR) nếu có thể

+ Nội soi đánh giá u bàng quang có thể phân biệt được tính chất bề mặt

và nền của khối u

Hình 1.5 (a) Chuỗi xung T1W tiêm thuốc đối quang từ và (b)hình ảnh nội

soi của khối u ở vùng tam giác bàng quang giai đoạn T1 hoặc thấp hơn.

 TUR :

Cung cấp những thông tin chẩn đoán và phương hướng điều trị Mục

tiêu của TUR là phẫu thuật nội soi đánh giá quyết định giai đoạn, mức độ củakhối u đối với các tổn thương khu trú thành bàng quang, đồng thời TUR đượccoi là phương pháp đầu tay điều trị đối với những khối u đánh giá xâm lấn làgiai đoạn T1 hoặc thấp hơn Ngoài ra, để phẫu thuật hoặc cầm máu nhữngkhối u khi có chỉ định điều trị [3]

1.4.4 Cắt lớp vi tính

 CLVT giữ vai trò đánh giá giai đoạn hơn là phát hiện khối u, ít giá trịkhi đánh giá sự xuất hiện của khối u không đặc hiệu Đánh giá giảm độchính xác ở những khối u giai đoạn thấp, và tăng giá trị ở những giaiđoạn cao hơn của bệnh Trên hình ảnh CLVT khối u xuất hiện khối mômềm có cuống hoặc không cuống đồng tỷ trọng với thành bàng quang

và có thể có vôi hóa ở lớp bề mặt, tuy nhiên cần phải tiêm thuốc cảnquang để đánh giá

 Khối u bàng quang được tập trung chú ý bởi sự dày hay co lại củathành bàng quang nhưng CLVT thực sự không thể đánh giá xâm lấn củacác lớp thành bàng quang phân loại giai đoạn T1 hoặc thấp hơn với T2.Hơn nữa, việc đánh giá sự co lại và dày của thành bàng quang sau phẫuthuật với u tái phát là rất khó khăn

 Các khối u ở vùng dome hay vùng tam giác bàng quang rất khó đánhgiá do CLVT thường sử dụng lát cắt axial

 CT rất hữu ích cho việc phát hiện xâm lấn lớp mỡ xung quanh thànhbàng quang giai đoạn T3 và ở giai đoạn xâm lấn rộng T4 thì thấy mấtlớp mỡ bao quanh với thành trực tràng, tử cung, tiền liệt tuyến, âm đạo.Xâm lấn túi tinh nghi ngờ nếu khối u xóa bỏ góc mỡ của túi tinh

 Ngoài ra, CLVT đánh giá các hạch vùng tiểu khung tuy nhiên chỉ đánhgiá được hạch nghi ngờ khi kích thước hạch > 1 cm

 Ngày nay, công nghệ chụp CT đường niệu đã được cải tiến, có thể nhìnthấy thành và độ dày bàng quang ở CLVT thì muộn Nội soi ảo đã đượcthực hiện với việc bơm 300- 500 ml khí hoặc CO2 vào trong lòng bàngquang qua 1 catheter Nội soi ảo CLVT có độ nhạy quá 90% đánh giácác khối u thay đổi nội mạc thành bàng quang tuy nhiên các khối uphẳng bề mặt vẫn rất khó để nhận ra [3]

1.4.5 PET- CT

 Positron emission tomography (PET - CT) là một phương pháp khôngxâm lấn ghi lại chuyển hóa của hoạt chất phóng xạ Dược chất phóng

xạ được sử dụng rộng rãi nhất trong ung bướu để ghi nhận sự thay đổichuyển hóa là Glucose analogue 2- deoxy-2-[F] fluoro – D- Glucose(FDG) Sau khi tiêm tĩnh mạch, FDG được vận chuyển vào trong tế bào

và phosphoryl bởi hexokinase thành FDG - 6 - phosphate và khi quátrình chuyển hóa này bị chặn lại dẫn đến tích lũy bên trong tế bào kíchhoạt phản ứng hạt nhân ở cùng này và trải qua những phản ứng hủydiệt, phản ứng hai photon mà tránh khỏi đối pha trực tiếp Những cặpphoton này được phát hiện bằng PET camera mà có chứa coils hìnhnhẫn bao xung quanh bệnh nhân Khi mà các tế bào ác tính phát triển,bản thân chúng cần glycosis vì vậy có thể phát hiện bởi PET, ở các khối

u bàng quang bị hạn chế bởi FDG có tốc độ bài tiết trong nước tiểu, dohoạt động bài tiết ở bàng quang nên sự quan sát các khối u hay các khốihạch di căn sẽ khó khăn hơn

 Nói chung, PET có thể có giá trị để chẩn đoán trong giai đoạn hạch ởvùng tiểu khung trong ung thư bàng quang và hữu ích trong việc xácđịnh di căn xaxa hay không Nó có thể có vai trò khi đánh giá sự táiphát ở bệnh nhân xạ trị hoặc hoại tử và có vai trò đánh giá hiệu quảđiều trị hóa chất [3],[15]

1.5 Kỹ thuật và đặc điểm CHT của Ung thư bàng quang

1.5.1 Kỹ thuật chụp tối ưu hóa CHT u bàng quang

 Một vài yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả chụp CHT phải được tối

ưu hóa giảm nhiễu ảnh bao gồm cả yếu tố bệnh nhân và kỹ thuật Tất cảcác bệnh nhân phải được nhịn tiểu vừa phải ít nhất 1 giờ trước khi chụp

để đảm bảo bàng quang có nước tiểu Để giảm nhu động ruột có thểdùng 1mg Glucagon (Glucagon G Novo, Novo Nordisk Pharma) hoặc20mg Scopolanine butylbromide (Buscopan) tiêm tĩnh mạch trước khi

chụp Giảm chuyển động của nhịp thở bằng cách bao quanh bụng chophù hợp.

 CHT được thực hiện sử dụng máy 1.5 Tesla (Hitachi Q1E-BM6530-1ECHELON) với biên độ hoạt động chênh từ tối đa 33mT/m và tốc độvòng xoay 180 T/m/ giây và sử dụng coi bề mặt

 Chuỗi xung T2 - weighted spin echo(thời gian tiếp nhận msec/giây

4390 -5424/120; matrix 256x189; độ dày lát cắt 4mm; gap 0,4 mm; sốlát cắt, 19- 24; thời gian thu được 91 – 117 giây; vùng quan sát, 23 cm;yếu tố nhạy mã hóa, 1.5) T2W được chụp theo hai hướng axial vàcoronal hoặc sagital tùy theo vị trí của nền khối u tiếp tuyến với thànhbàng quang

 Chuỗi xung Diffusion (DW) được sử dụng với sigle short spin echo với

chemical shift và xóa mỡ (b0 và b1000 sec/ [DW chênh từ theo ba

hướng trực giao] 2790-4560/88; matrix, 128x109; độ dày lát cắt, 4mm;gap 0,4 mm, vùng quan sát 25-33cm; số lát cắt 19-24; số tín hiệu thuđược, 14; yếu tố nhạy mã hóa, 2; thời gian yêu cầu, 146-196 giây), DWđược sử dụng với lát cắt axial

 Chuỗi xung T1- weighted xóa mỡ theo 3 hướng (T1W FS -3D) độnghọc tiêm thuốc đối quang từ với công nghệ kích thích các phân tử nước(9.8-10,4/ 4,9-5,2; góc lật ; matrix 224x214; độ dày lát cắt 3mm; vùngquan sát 35cm, số lát cắt, 24-27; yếu tố nhạy mã hóa, 2; thời gian yêucầu, 26- 30 giây) được tiến hành trước và sau khi tiêm tĩnh mạch 0,2ml/ kg cân nặng cơ thể gadopentate dimegliune (Magnevist; BayerYakuhin, Osaka, Japan) hoặc gadodiamide (Omniscan; Daichi Sankyo,Tokyo, Japan) Chụp chuỗi xung T1W xóa mỡ đối quang từ động họcvuông góc với trục của khối u theo 3 hướng, hình ảnh được ghi lại ởthời điểm 30, 60, 90 và 120 giây sau khi tiêm đối quang từ[5]

1.5.2 Giải phẫu CHT của bàng quang

 Trên hình ảnh T2W : nước tiểu tăng tín hiệu cao và đồng nhất, thànhbàng quang giảm tín hiệu Độ dày của thành bàng quang thay đổi theomức độ nước tiểu trong bàng quang, bình thường 3 – 8 mm, trung bình

là 5 mm, Khi bàng quang căng tiểu thành bàng quang dày không quá 5

mm Lớp mỡ xung quanh bàng quang tăng tín hiệu hơn trên T1W vàT2W, trên hình ảnh T2W bão hòa mỡ thì lớp mỡ xung quanh tín hiệuthấp hơn thành bàng quang Trong một số trường hợp thành bàng quangchỉ được miêu tả khi nó tín hiệu cao hơn tổ chức mạch máu – thần kinhhay túi tinh liền kề

 Cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật hình ảnh chức năng dựa vào sựcân bằng của màng tế bào với các phân tử nước (hay còn gọi là chuyểnđộng Brown), để tạo ra hình ảnh sáng tối bằng sử dụng kỹ thuật cân

bằng hai loại đối khuếch tán lập nhạy chênh từ mà đặc trưng là giá trị b.

Trên hình ảnh chụp DW, bình thường không có sự hạn chế khếch tán

bất thường thành bàng quang ở cả giá trị b0 và b1000 Giá trị ADC

thành bàng quang bình thường cũng tương đương 2,27 0,24 x/s[16]

 Trên hình ảnh T1W xóa mỡ động học tiêm thuốc cản quang, thàng bàngquang có sự ngấm thuốc khác nhau giữa các lớp, đầu tiên là lớp niêmmạc và lớp dưới cơ niêm, sau đến lớp cơ, và thanh mạc ngấm ở thìmuộn sau 2 phút Sự phát triển của các khối u bàng quang đi kèm sựtăng sinh mạch mạnh mẽ, chính vì vậy sau khi tiêm thuốc đối quang từkhối u bàng quang sẽ ngấm thuốc mạnh hơn thành bàng quang bìnhthường và các khối u lành tính khác Các khối U bàng quang bắt đầungấm thuốc từ giây thứ 7 của thì động mạch, sớm hơn ít nhất 4 giây sovới cấu trúc thông thường Sự ngấm thuốc sớm này rất có lợi cải thiệncho việc phát hiện các khối u nhỏ, đặc biệt là các khối có kích thước <1cm có thể bỏ sót trên chuỗi xung T2W do tăng tín hiệu của nước tiểu.Hơn nữa, nó còn cải thiện sự phân biệt các khối u bàng quang với các

cục máu đông, phát hiện sự xâm nhập lớp cơ hay lớp mỡ xung quanhthành bàng quang Ở thì sớm thì sự phân biệt giữa khối u bàng quang

và tổ chức xơ thàng bàng quang được phân định tốt nhất[3]

1.5.3 Hình ảnh CHT của ung thư bàng quang

Bình thường những tổn thương có kích thước đến 2mm có thể nhậnthấy được trên CHT Với các hướng cắt khác nhau cả hình dáng và kíchthước tổn thương đều có thể đánh giá

 Hình ảnh ung thư bàng quang trên chuỗi xung T2W

Trên ảnh T2W với các hướng cắt, nước tiểu có tín hiệu cao và thànhbàng quang có tín hiệu thấp Trên các hướng cắt của chuỗi xung khối ởthành bàng quang được quan sát và mô tả mối liên quan của phía ngoàikhối u với lớp cơ bàng quang Khối UBQ có tín hiệu thấp vừa phải hơn

so với thành bàng quang, sự xâm lấn lớp cơ xuất hiện khi một đườnggiảm tín hiệu trên T2W từ đáy khối u vào lớp cơ thành bàng quang Ởcác bệnh nhân với tổn thương bề mặt hoặc dạng u nhú thường lớp cơkhông bị gián đoạn, ở những bệnh nhân gián đoạn là do xâm lấn lớp

cơ của thành bàng quang Giai đoạn T3b với sự mất ranh giới rõ ràngcủa tổ chức mỡ bao quanh thàng bàng quang và giai đoạn T4 thì Uxâm lấn các cơ quan lân cận[12] Việc đánh giá khối UBQ trên chuỗixung T2W phụ thuộc vào vị trí của khối u ở thành bàng quang để cócác hướng cắt phù hợp, ví dụ khối ở thành phải hay thành trái thì lựachọn hướng axial hoặc coronal hay khối u ở vùng sát cổ bàng quang sẽđánh giá chuỗi xung coronal hoặc sagital nhằm mục đích bộc lộ khối u

rõ nhất

 Hình ảnh động học tiêm thuốc đối quang từ T1W xóa mỡ của ung thư bàng quang.

+ Sử dụng động học tiêm thuốc đối quang từ đang được trang cãi vớimột số nghiên cứu cho thấy sự hữu ích của nó và một số nghiên cứu thìchưa cho thấy giá trị của chuỗi xung này.

+ Với 3 hướng cắt đánh giá trước và sau tiêm thuốc đối quang từ, thànhbàng quang bình thường thì lớp cơ và nội mạcmạc sẽ không ngấmthuốc nhanh ở những giây đầu tiên, đây là một yếu tố rất quan trọng đểđánh giá khối u Ở những phase sớm (20 giây sau tiêm thuốc), các khốiUTBQ có xu hướng ngấm thuốc mạnh hơn với thành bàng quang xungquanh UTBQ, lớp nội mạc, lớp dưới nội mạc là ngấm thuốc sớm,nhưng lớp cơ thì lại giảm tín hiệu và ngấm muộn (60 giây sau tiêmthuốc) Ở trong pha sớm này có thể giúp phân loại các khối UBQ donước tiểu có tín hiệu thấp trên chuỗi T1W nên việc phân định các cấutrúc sẽ dễ dàng hơn Ở thì muộn (>5 phút sau tiêm), nước tiểu có tínhiệu cao và phần nội mạc bàng quang được mô tả rõ ràng, dù nhữngkhối u nhỏ bàng quang bị che khuất

Hình 1.6 BN 76T, 3 khối u nhú biểu mô đường niệu pT1 (a) CLVT có tiêm thuốc cản quang khó xác định khối u, (b) chuỗi xung T2W xác định 3 khối u ở

thành bàng quang, (c) Dynamic thì sớm 20 giây và (d) thì muộn 60 giây trên

chuỗi xung T1W 3D tiêm thuốc đối quang từ, đầu mũi tên khối u, mũi tên

thành bàng quang[12].

+ Trên các chuỗi xung tiêm thuốc thì lớp nội mạc và lớp dưới niêm mạc

sẽ ngấm thuốc ngay lập tức sau khi tiêm chất tương phản và tín hiệu lớp cơ thìgiảm do chưa ngấm thuốc Theo đó, nếu lớp niêm mạc và dưới niêm cònnguyên vẹn có thể đánh giá được khối u thuộc giai đoạn T1W hoặc thấp hơn.Khi lớp niêm mạc và dưới niêm này bị gián đoạn bởi một khối u thì đượcđánh giá giai đoạn T2 trở lên[13]

 Hình ảnh CHT khuếch tán của ung thư bàng quang

+ Công nghệ khếch tán cộng hưởng từ đã được phát hiện bởi Stejskal vàTanner vào năm 1965 Từ năm 1985 cộng hưởng từ khếch tán đã được sửdụng chính cho chẩn đoán hình ảnh thần kinh, đặc biệt là chẩn đoán nhồi máu

và các khối u trong sọ Với những cải tiến về mặt công nghệ, độ phân giải,coils chụp cộng hưởng từ khuếch tán đang được sử dụng nhiều trong đánh giáung thư của các bộ phận khác nhau trên cơ thể và nó cho thấy những giá trịhứa hẹn trong phát hiện và những hình ảnh đặc trưng của cơ quan có tổn thương

ác tính Vai trò của CHT khuếch tán trong UTBQ đang mở ra và vẫn chưa đượcđánh giá đầy đủ, CHT khuếch tán cung cấp cả về chất lượng và số lượngthông tin mà phản ánh sự thay đổi nhân lên của các tế bào và màng tế bào + Hầu hết các khối UTBQ biểu hiện sự tăng mật độ tế bào và hình ảnhtương ứng là tăng tín hiệu trên DWI và giảm tín hiệu trên ADC DWI được sửdụng theo 2 hướng khác nhau nhưng thông thường dùng hướng cắt axial, vàthường đánh giá kèm với chuỗi xung T2W để so sánh tương ứng vùng tổnthương và cấu trúc cơ quan bình thường

+ Ngoài việc đánh giá giai đoạn xâm lấn của khối u bàng quang, cộnghưởng từ khuếch tán còn có ưu thế trong việc phát hiện các tổn thương di cănhạch vùng và di căn xa, những hạch và tổn thương di căn x này sẽ có tín hiệu

cao tương tự khối u bàng quang do tăng mật độ tế bào ở giá trị b1000

Hình1.7 BN nam 70T chẩn đoán pT1;(a) chuỗi xung T2Wcho thấy khối u nhú thành trái bàng quang;(b) chuỗi xung DWI khối dạng chữ C tăng tín hiệu, cuống giảm tín hiệu;(c) mô học u (T) khối u, SM mô đệm;(d) khối tương tự sâu đo trên

Hình 1.7: BN 49T, CHT chẩn đoán pT1, (a) chuỗi xung T2,( b) chuỗi xung

T1W tiêm thuốc, (c) chuỗi xung DWI [5]

 Đánh giá hạch di căn vùng

- Đánh giá tình trạng hạch vùng di căn cũng là đánh giá mang tính chất quyếtđịnh trong đánh giá giai đoạn điều trị liên quan đến sự sống của bện nhân.Những nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 33% bệnh nhân có vi di căn hạchvùng sau khi phẫu thuật cắt bỏ u bàng quang và nạo vét hạch Do vậy, đánhgiá trước phẫu thuật tình trạng hạch vùng là rất quan trọng

- Chẩn đoán hạch vùng hay hạch di căn dựa và các phương pháp CLVT hayCHT trên nền kích thước, cấu trúc hay khả năng ngấm thuốc của hạch Thôngthường hạch vùng tiểu khung lớn hơn 8 mm khi đo chiều ngắn nhất được cho

là hạch có khả năng di căn, tuy nhiên nó không đặc hiệu vì một số hạch nhỏcũng có khả năng di căn, CHT cho thấy khả năng phát hiện và đánh giá hạch

di căn tốt hơn với CLVT Chuỗi xung CHT khuếch tán đã cho thấy khả năngcải thiện giá trị khi phát hiện các khối hạch di căn đối với các ung thư vùngchậu nói chung và bàng quang nói riêng, hạch được coi là di căn khi nó tăng

tín hiệu trên chuỗi xung DWI (b1000) Ngoài ra, giá trị ADC của hạch di căn

vùng chậu u bàng quang thấp hơn với hạch thông thường[13]

1.6 Phân độ T.N.M của ung thư bàng quang

Năm 2010, Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế UICC đã đưa ra một

số tiêu chuẩn phân chia giai đoạn bệnh của UTBQ theo TNM - gồm 3 tiêu

chuẩn về khối u (Tumor) – hạch (Node) – Di căn xa (Metastasis).

Bảng 1.1 Phân độ TNM theo UICC năm 2015 [18]

Khối u xâm lấn lớp mô dưới nội mạc (lớp bề mặt)Khối u xâm lấn lớp cơ

Xâm lấn lớp cơ nông (phía trong)Xân lấn lớp cơ sâu (phía ngoài)Khối u thâm nhiễm lớp mỡ bao quanh bàng quangKhối u xâm nhập vi thể lớp mỡ phía ngoài

Khối u xâm lấn ngoài thanh mạc và quan sát thấyđại thể

Khối u xâm lấn tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo,thành tiểu khung và thành bụng

< 5cm, hoặc nhiều hạch kích thước < 5cmHạch di căn kích thước > 5cm

M ( Metastasis)

Mx Không thể đánh giá di ăn xa