ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là tình trạng cọ sát về mặt cơhọc giữa các tổ chức phần mềm là gân chóp xoay, túi hoạt dịch dưới mỏmcùng vai với mấu động lớn xương cánh
Trang 1-*** -VŨ MẠNH TOÀN
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ HéI CHøNG
HÑP KHOANG D¦íI MáM CïNG VAI B»NG PH¦¥NG
PH¸P PHÉU THUËT NéI SOI T¹I KHOA CHI TR£N Vµ Y HäC
THÓ THAO BÖNH VIÖN VIÖT §øC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Mạnh Khánh
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là tình trạng cọ sát về mặt cơhọc giữa các tổ chức phần mềm là gân chóp xoay, túi hoạt dịch dưới mỏmcùng vai với mấu động lớn xương cánh tay và mặt dưới của mỏm cùng vai vàdây chằng cùng quạ [1] Triệu chứng điển hình là người bệnh đau vị trí quanhmỏm cùng vai và có thể lan dọc xuống cơ delta Thương tổn hội chứng hẹpkhoang dưới mỏm cùng vai có nhiều mức độ khác nhau Neer đã mô tả 3 giaiđoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng vai [2],[3]
Trên thế giới có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các cấu trúc, hình tháihọc của xương bả vai và mối liên quan giữa mỏ cùng vai ổ chảo và xươngcánh tay để tìm hiểu về nguyên nhân và các yếu tố làm ảnh hưởng đến tìnhtrạng của bệnh
Điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai có nhiều phươngpháp như điều trị nội khoa, phục hồi chức năng ở giai đoạn đầu của bệnh Nếuđiều trị nội khoa một cách bài bản trong vòng 6 tháng đến 1 năm mà khôngđạt kế quả phương pháp điều trị ngoại khoa được đặt ra Từ những năm 1964
đã có một số tác giả đề xuất điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằngphẫu thuật mổ mở cắt toàn bộ mỏm cùng vai [4] Sau này có McLaughlin vàAsherman đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ một phần bên của mỏm cùng vai [5].Tuy nhiên các phương pháp trên đề chưa thu được kết quả tốt
Lần đầu tiên vào năm 1991 kỹ thuật “cutting-block” cho chỉnh hình mỏmcùng vai được mô tả Kỹ thuật này đã cho thấy sự ưu việt của mổ nội soi so với
mổ mở trong điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai Với mổ nội soi phẫu thuậtviên có thể quan kỹ để đánh giá các bệnh lý trong khớp, giảm tỷ lệ các biếnchứng bệnh của cơ delta và tĩnh thẩm mỹ cao cho người bệnh Điều này đã làm
Trang 4cho phẫu thuật nội soi trong điều hẹp khoang dưới mỏm cùng vai ngày càng phổbiến hơn và đem lại chất lượng điều trị cho bệnh nhân tốt hơn [6].
Tại nước ta, bệnh lý hẹp khoang dưới mỏm cùng vai mới bắt đầu đượcquan tâm đến từ những năm đầu của thế kỷ 21 Trong vài năm gần đây đờisống kinh tế của đất nước phát triển hơn, phẫu thuật nội soi cũng được pháttriển và áp dụng rộng rãi ở nhiều bệnh viện đặt biệt là bệnh viện tuyến trungương như bệnh viện Việt Đức Tuy nhiên hiện tại cũng chưa có nghiên cứunào ở bệnh viện Việt Đức đánh giá kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm
cùng vai bằng phẫu thuật nội soi Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Phẫu thuật chi trên và Y học thể thao bệnh viện Việt Đức”.
Trang 5Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu khớp vai
Khớp vai là một khớp lồi cầu- ổ chảo, chỏm xương cánh tay gắn vào ổchảo xương bả vai Cánh tay gắn kết với ổ chảo nhờ vào chop xoay và baokhớp Tầm vận động của khớp vai bình thường là: Gấp-duỗi 180o -45o Khép-dạng 0-180o Xoay trong-xoay ngoài 70-90o
+ Nhìn mặt trước phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có củ bé ở trongcho cơ dưới vai bám, củ lớn ở ngoài cho các gân cơ trên gai, dưới gai và cơtròn bé bám
+ Giữa 2 củ là rãnh nhị đầu, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trongrãnh này và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay
+ Trục của đầu trên hợp với trục thân xương một góc 130o
Trang 6Hình 1.1: Cấu trúc xương của vai 1.1.2 Xương bả vai
Xương bả vai dẹt và có hình tam giác, tiếp khớp với chỏm xương cánhtay và được bảo vệ bởi 17 cơ bám vào Có ba mốc xương quan trọng là gaivai, mỏm quạ và mỏm cùng vai Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực gópphần tạo nên các động tác của khớp vai
1.1.2.1 Mỏm cùng vai
Mỏm cùng vai bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của cơthang ở trên, cơ Delta ở dưới và tiếp khớp với xương đòn, mặt dưới mỏmcùng vai tiếp giáp với túi hoạt dịch Các cơ chóp xoay nằm ở phía dưới của túihoạt dịch
Hình dạng mỏm cùng vai được chia làm 3 dạng: dạng 1 là loại mỏm cùngphẳng, dạng 2 là loại có hình cong và dạng 3 là có hình móc Các tổn thương chóp
Trang 7xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng vai có liên quan đến mỏm cùngdạng 2 và 2 Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội chúng chèn ép khoangdưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước
Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986
* Nguồn: Theo V Pandey, W Jaap Willems (2015) [10]
1.1.2.2 Mỏm quạ
Mỏm quạ có hình móc câu cong ra trước, hướng lên trên và ra ngoài.Đỉnh của mỏm quạ là nguyên ủy của cơ quạ cánh tay, đầu ngắn cơ nhị đầu,gân cơ tròn nhỏ, cơ ngực bé và dây chằng quạ đòn Nền của mỏm quạ là nơibám của dây chằng cùng quạ, đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dướimỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước Mỏm quạ là 1 mốc giải phẫu quantrọng, phía bên trên mỏm quạ là vùng có nhiều mạch máu lớn và đám rối thầnkinh cánh tay chạy qua
1.1.2.3 Gai vai
Trang 8Gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hốdưới gai, gai vai còn là nơi bám tận của cơ thang và là nguyên ủy của bó sau
- Cơ trên gai: xuất phát từ bờ vách vai và 2/3 trong của hố trên gai, chạy
ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ thoát ra tạo thành một gân
bám vào mấu động lớn của xương cánh tay Cơ trên gai tham gia vào động
Trang 9tác dang vai Ngoài ra cơ trên gai còn có tác dụng như một miếng đệm hạn
chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và vòm cùng-quạ
- Cơ dưới gai: xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai chạy đến bám vào
mấu động lớn ngay chỗ bám của cơ trên gai, có những thớ gân hòa lẫn vào
với bao khớp vai Cơ dưới gai tham gia vào động tác xoay ngoài cánh tay.
- Cơ dưới vai: xuất phát từ hố duới vai ngay mặt trước của xương bả vai thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động bé và bao khớp vai Cơ này có vai trò quan trọng trong động tác xoay trong cánh tay.
- Cơ tròn bé: có nguyên ủy là 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai, là thành
phần bám thấp nhất vào mấu động lớn Cơ tròn bé có tác dụng xoay ngoài trước tiên và dang tay chủ động.
Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũcánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùngngực Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằmkhoảng 1,5cm cách chỗ bám vào mấu động lớn xương cánh tay của gân trêngai và dưới gai Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là “vùng nguy kịch”,
là nơi xảy ra bệnh lý của gân, canxi hóa gân và vùng rách của chóp xoay.Rathbun [12] chỉ ra rằng sự thiểu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi vàtheo sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơdưới gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai Ông kết luậntuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tượng hoại tử thiếu máunuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong Như vậy tổnthương rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi
Trang 10Hình 1.4 Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [13]
Gân cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảongăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước Ngoài ra, cơ dưới gai và
cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vàomỏm cùng vai khi cánh tay dang
Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [9]
Trang 111.1.4 Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai [14]
Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là bao hoạt dịch nằm ngay dướimỏm cùng vai, và hầu hết các trường hợp đều thông với với túi hoạt dịchdưới cơ Delta tạo thành túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ Delta.Túi hoạt dịch này nằm sâu vào trong cơ delta và vòm cùng-quạ và mở rộngsang hai bên, phía bên ngoài bao phủ lên điểm bám của cơ chóp xoay vàomấu động lớn xương cánh tay, ở phía trước bao phủ rãnh gian mấu động, ởgiữa để bao trùm khớp cùng vai-đòn, và phía sau bao phủ lên gân chópxoay Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai có tác dụng làm giảm ma sát và chophép chuyển động tương đối tự do của gân chóp xoay so với vòm cùng-quạ
và cơ Delta
Hình 1.5: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
1.1.5 Khoang dưới mỏm cùng vai [15],[16],[17]
Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏmcùng vai và chỏm xương cánh tay Ranh giới phía trên (nóc) của không gian
Cơ tròn bé
Cơ nhị đầu cánh tay (đầu ngắn)
Củ lớn xương cánh tay
Dây chằng mỏm cùng vai Túi hoạt dịch dưới
quạ-mỏm cùng vai Túi hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai
Cơ dưới gai
Xương cánh tay Cơ nhị đầu cánh
tay (đầu dài)
Mỏm quạ
Mỏm cùng vai Mỏm quạ
Dây chằng cùng-đòn Dây chằng quạ-mỏm
cùng vai
Mỏm cùng vai
Trang 12là vòm cùng-quạ, trong đó bao gồm các mỏm cùng vai, khớp cùng vai-đòn,dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ Các ranh giới phía dưới(sàn) bao gồmmấu động lớn và bề mặt phía trên của đầu xương cánh tay.
Chiều cao trung bình của không gian giữa mỏm cùng vai và đầu cánh tay
là 1.1 cm Xen giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu là cácgân cơ trên gai), đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bôi trơnkhi gân cơ chóp xoay di chuyển Do đó chiều cao thực sự của không gian này
là ít hơn đáng kể
Hình 1.6: Khoang duới mỏm cùng vai
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)
Trang 131.2 Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.
1.2.1 Giải phẫu động học của hội chứng khoang dưới mỏm cùng [17]
Các đặc điểm giải phẫu động học của không gian dưới mỏm cùng là rấtcần thiết để giúp ta có thiểu được bệnh căn của hội chứng chèn ép khoangdưới mỏm cùng Trong không gian dưới mỏm cùng này một số cấu trúc mômềm (gân cơ chóp xoay và túi hoạt dịch dưới cơ Delta) nằm giữa hai cấu trúccứng Khi vận động vai các cấu trúc phía dưới bao gồm củ lớn và bề mặt phíatrên của đầu xương cánh tay trượt so với các cấu trúc phía trên bao gồm mỏmcùng vai, khớp cùng vai-đòn, dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ (hình 1.7)
Hình 1.7: Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng
* Nguồn: Theo Oxford Shouder & Elbow Clinic (2004) [18]
1.2.2 Căn bệnh học của hội chứng chèn ép
Nhiều nguyên nhân đã được đề xuất cho hội chứng chèn ép khoang dướimỏm cùng Những yếu tố này có thể được phân loại như:
Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nộitại về nguồn gốc của sự chèn ép [17]
Các yếu tố bên ngoài gân cơ, có liên quan đến các lý thuyết cơ học.Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972,
Xương cánh tay
Túi hoạt dịch
Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa lên cao Mỏm cùng vai
Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay để dọc theo thân mình
Vai phải nhìn từ phía trước
Cơ trên gai
Trang 141983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy trongkhoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới khớpcùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân Người tathấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn [2],[3].
Chúng có thể được đặc trưng hơn nữa như tiên phát hoặc thứ phát.Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài)
sẽ gây ra quá trình chèn ép bằng cách làm giảm không gian dưới mỏm cùngvai hoặc bằng cách gây ra một quá trình thoái hóa của gân cơ chóp xoay.Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trình khác, chẳng hạn như sựbất ổn định, tổn thương thần kinh, chật bao sau của khớp ổ chảo cánh tay vàrối loạn chức năng cơ Ảnh hưởng cuối cùng của nguyên nhân thứ hai thường
là chuyển dịch phía trước trên của đầu xương cánh tay, gây ra sự tác động củagân chóp xoay đối với vòm cùng-quạ [17], [19]
Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên bịhẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt dịchđều bị chèn ép Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch, viêmkhớp Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay [21]
1.2.3 Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng [3], [17], [21], [22]
Neer đã mô tả ba giai đoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng:
Giai đoạn I: Với phù, xuất huyết của túi hoạt dịch và chóp xoay là điểnhình ở những người dưới hai mươi năm tuổi
Giai đoạn II: Liên quan đến những thay đổi không thể đảo ngược, như
xơ và viêm gân của chóp xoay, và thường xảy ra ở những bệnh nhân25-40 tuổi
Giai đoạn III: Được đánh dấu bằng rách một phần hoặc toàn bộ chópxoay và thường thấy ở những bệnh nhân hơn bốn mươi tuổi
Trang 15Sau này, Neer chia hẹp khoang dưới mỏm cùng vào tổn thương chỗthoát (outlet) và không tổn thương chỗ thoát (non-outlet) Tổn thương chỗthoát của gân trên gai trong hẹp khoang dưới mỏm cùng xảy ra khi vòm cùngvai- quạ chèn vào chỗ thoát ra của gân cơ trên gai dẫn đến dày lên hoặc phìđại túi hoạt dịch hoặc gân chóp xoay Sau đó, Ellman mô tả một phân loại mớidựa trên độ sâu của tổn thương ở gân chóp xoay Một sự thay đổi về phân giaiđoạn của Neer được trình bày bởi một số tác giả khác, liên hệ nhiều hơn vớicác lựa chọn điều trị Hệ thống này phân loại viêm gân, xơ hóa với phù vàxuất huyết là giai đoạn I, rách một phần là giai đoạn II và rách toàn bộ chiềudày là giai đoạn III.
1.2.4 Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng [3], [17], [21]
Hầu hết các triệu chứng của hẹp khoang dưới mỏm cùng bắt đầu âmthầm và có một yếu tố mạn tính mà tiến triển dần trong một khoảng thời gianvài tháng Những chấn thương cấp tính viêm bao hoạt dịch có thể không hoàntoàn giải quyết được và có thể phát triển thành một tổn thương chèn ép Đau,yếu cơ, hạn chế tầm vận động và tiếng mô mềm lạo xạo thường là những triệuchứng khi khám
1.2.4.1 Đau
Đau là triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng hẹp khoang dướimỏm cùng Đau về đêm là điển hình, và đau ban ngày có liên quan đến các cửđộng trên đầu Đau phát sinh từ bệnh lý ở vùng dưới mỏm cùng và có vẻ khó
để xác định đúng vị trí đau, thường cảm thấy đau ở vùng cơ delta và thườnglan tỏa đến vùng xa của cánh tay như khuỷu tay Nó thường diễn ra khi giạngcánh tay từ 70° đến 120° Khu vực này được gọi là "cung đau”
1.2.4.2 Yếu vai và cứng vai
Suy yếu vai và cứng vai cũng có thể xuất hiện, nhưng những triệuchứng này thường thứ phát sau đau Đau gây ra bởi hẹp khoang cũng có thể
Trang 16dẫn đến sự yếu cơ bằng cách ức chế phản xạ và teo dần cơ theo cùng một kiểunhư cơ tứ đầu trở nên yếu kém và teo như là kết quả của đau khớp gối Trênthực tế, nó đã được kiểm nghiệm bởi máy đo sức mạnh cơ khi kéo dài hộichứng hẹp khoang dưới mỏm cùng dẫn đến sự suy giảm sức mạnh ở các cơvùng vai.
1.2.5 Các nghiệm pháp đánh giá
1.2.5.1 Dấu hiệu chèn ép
- Neer test: Người thầy thuốc đúng bên cạnh người bệnh, đặt một taylên xương bả vai của người bệnh đang được kiểm tra và cánh tay được nânglên một cách thụ động và uốn cong hết cỡ bằng bàn tay khác của người khám.Nếu xuất hiện đau là dấu hiệu dương tính [3] Độ nhạy trung bình (và độlệch chuẩn) của dấu hiệu Neer là 76 ± 11%, trong khi độ đặc hiệu trung bình
là 36 ± 22%
Hình 1.8: Minh họa dấu hiệu Neer
Trang 17- Hawkins test: Người khám đứng ở phía trước của bệnh nhân, gấp thụđộng của cả khuỷu tay và vai đến 90o, sau đó người khám xoay khớp vai vàophía trong cho tới khi cơn đau được ghi nhận là dương tính Các giá trị tươngứng cho các dấu hiệu Hawkins là 80 ± 11% và 41 ± 19% [24].
Hình 1.9: Minh họa dấu hiệu Hawkins)
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)
Ngoài ra còn các test để khám tổn thương chóp xoãy như: nghiệm phápSpeed, nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp Patte và nghiệm pháp Gerber
1.3 Chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai
1.3.1 Chụp X quang (XQ) đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng dưới mỏm cùng vai
1.3.1.1 X-quang thẳng
Chụp XQ khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính: Khuỷu gấp 90˚.
Phim cho thấy củ lớn xương cánh tay, khoang dưới mỏm cùng cánh tay Cóthể giúp xác định các bất thường, chẳng hạn như thoái hóa của khớp cùngvai-đòn, viêm vôi hóa gân, dấu hiệu của sự không ổn định ổ chảo cánh tay,các khối u và thoái hóa của khớp ổ chảo cánh tay Khi đưa ra các chẩn đoán
Trang 18của hẹp khoang dưới mỏm cùng, chụp phim XQ trước sau có thể phát hiệncác nang sụn khớp hoặc xơ cứng của củ lớn xương cánh tay với các khuvực tương ứng của xơ cứng hoặc thúc đẩy hình thành trên cạnh trước củamỏm cùng vai [25], [26].
Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)
XQ tư thế nghiêng có thể cần thiết để chẩn đoán không liên tục đầu
khớp của xương cùng vai (Os acromiale) [21]
XQ khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được Lamy mô tả từ năm 1949.
Trên phim, xương bả vai và các thành phần của nó tạo thành hình chữ Y vànằm ngoài lồng ngực [27] XQ tư thế này cho phép thấy hố trên gai và dướigai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xương cánh tay,cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, phân tích được hìnhdạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai Dựa trên phimnày, Bigliani và Morrisonchia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng,cong và móc [27], [28]
Trang 19Hình 1.11: Minh họa XQ khớp vai tư thế Lamy
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Trang 20Hình 1.12: Minh họa khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay
(Acromiohumeral interval)
* Nguồn: Theo nguồn Guishan Gu and Ming Yang Yu (2013) [29]
Khái niệm về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle) [26], [27]: Góc bên mỏm cùng vai (LAA) được đo trên phim XQ chuẩn trước sau
theo cách của Banas và các cộng sự Có một sự tương quan đáng kể rõ rệt vềmặt thống kê giữa giảm góc bên mỏm cùng vai và tăng nguy cơ bệnh củachóp xoay Những bệnh nhân bị rách chóp xoay đã có góc bên mỏm cùng vainhỏ hơn hoặc bằng 70 °
Hình 1.13: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)
* Nguồn: Theo nguồn Miller RJ Banas MP, Totterman S (1995) [30]
Trang 21Hình 1.14: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai (hình trái) hình ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai (hình phải)
Canxi hóa gân trên gai
* Nguồn: Theo nguồn Tzvetanka Petranova et al (2012) [34] 1.3.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá [27], [31], [32], [33]
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp chi tiết về khả năng các vị trí củahẹp khoang dưới mỏm cùng thông qua chỗ thoát gân cơ trên gai Trên các mặtphẳng cắt ta có thể thấy và xác định được sự cốt hóa của dây chằng cùng vai-quạ hoặc sự hiện diện của một chồi xương dưới mỏm cùng vai Tuy nhiên, sự
Mỏm cùng vai
Mấu động lớn Gân trên gai
Trang 22khác biệt của một chồi xương bệnh lý và dây chằng cùng vai-quạ bình thường
có thể khó khăn
Trên phim MRI cũng có thể làm thấy rõ những dấu hiệu của viêm túihoạt dịch dưới cơ denta Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng này baogồm túi hoạt dịch độ dày > 3 mm, sự hiện diện của dịch ở giữa khớp cùng-đòn, và sự hiện diện của dịch ở phía trước của túi hoạt dịch
Hình 1.15: Minh họa về viêm túi hoạt dịch dưới cơ Denta và dịch ở khớp
cùng-đòn
*Nguồn: ảnh chụp từ bệnh nhân
Thông thường, MRI được thực hiện với khép cánh tay tuy nhiên tưthế này không tái hiện được hết các vị trí chèn ép Cách thức chẩn đoánhình ảnh này có thể được hữu ích trong việc xác định nguyên nhân có thểcủa chèn ép cơ học
Trang 23Hình 1.16: Minh họa về chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai
*Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
Phim cộng hưởng từ cũng cho thấy các hình ảnh bệnh lý của chóp xoay,
nó có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tươngphản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt hoạt dịch, mặtkhớp hay trong gân
Trên phim cộng hưởng từ chếch ngang (coronal) [1,5 tesla hoặc 3,0tesla] được sử dụng để đo góc bên mỏm cùng vai Banas và các cộng sự trongnghiên cứu của mình trên phim chụp cộng hưởng từ của 10 khớp ổ chảo cánhtay cho thấy một mối tương quan đáng kể giữa góc bên của mỏm cùng vai vànhững thay đổi chóp xoay cơ bản như xác định bằng cộng hưởng từ Góc bêncủa mỏm cùng vai trung bình được đo ở 80 ° Có một sự tương quan đáng kể
về mặt thống kê rõ rệt giữa giảm góc bên mỏm cùng vai và tăng nguy cơ bệnhcủa chóp xoay Góc bên mỏm cùng vai là một giá trị tuyệt đối, nó không phải
là một giá trị tương đối, giá trị của nó phụ thuộc vào hình thái của các mỏmcùng vai và ổ chảo xương bả vai
Trang 24Hình 1.17: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)
* Nguồn: Theo nguồn Guishan Gu and Ming Yang Yu (2013) [29]
1.4 Chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng
Khi nghi ngờ hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, cần phải hỏi kỹ vềbệnh sử, nghề nghiệp, các hoạt động nhằm tìm hiểu tính chất của cơn đau vàkhám lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh phù hợp Các động tác thămkhám nhằm tìm ra dấu hiệu của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai:Nghiệm pháp Neer hoặc nghiệm pháp Hawkins dương tính
Nghiệm pháp thăm khám để phát hiện tình trạng viêm gân, viêm túi hoạtdịch, viêm khớp hay rách chóp xoay đi kèm
Chụp X quang khớp vai là cần thiết để tìm các dấu hiệu bất thường củacấu trúc xương hay viêm khớp Một số người có tình trạng mỏm cùng vai hạthấp hơn so với bình thường làm hẹp khoang dưới mỏm cùng có thể được xácđịnh trên X quang Gai xương nếu có cũng sẽ thấy rõ trên X quang
Chụp MRI được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương rách chóp xoay,viêm gân Đôi khi siêu âm vùng vai cũng cho thấy được các hình ảnh giántiếp của hẹp khoang dưới mỏm cùng, rách chóp xoay
Trang 251.5 Điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng
1.5.1 Điều trị không phẫu thuật [35], [36], [37], [18]
Trong giai đoạn đầu điều trị giảm đau, kháng viêm Các phương phápthường sử dụng là nghỉ ngơi, chườm đá phối hợp với thuốc kháng viêm nhưNSAID, naproxen, diclofenac Trong một số trường hợp có thể sử dụng cácphương pháp như siêu âm, chiếu tia hồng ngoại để tăng cường lượng máu tớicác mô ở khớp vai
Khi bệnh nhân đỡ đau sẽ tiến hành các bài tập vật lý trị liệu phục hồichức năng
Nếu các biện pháp trên không mang lại hiệu quả, có thể tiêm steroid trựctiếp vào khoang dưới mỏm cùng Tuy nhiên steroid có thể gây đứt gân cũngnhư các tác dụng phụ về lâu dài nên nó không phải là phương pháp điều trịlâu dài cho hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cũng như các bệnh lýkhác ở vùng vai
1.5.2 Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa một cách bài bản màkhông có cải thiện nào sau 6 tháng đến 1 năm [30], [36] Có hai phương pháphiện đang được sử dụng là mổ mở và mổ nội soi, cả hai phương pháp đều cóthể sửa chữa các tổn thương và làm giảm áp lực đè ép lên túi hoạt dịch và chópxoay Ngày nay, phẫu thuật với kỹ thuật nội soi phổ biến hơn do những ưu việttrong việc cải thiện các triệu chứng đau và tính thẩm mỹ [37] Mục tiêu của phẫuthuật là nhằm làm tăng khoảng cách giữa mỏm cùng và gân chóp xoay bằngcách làm sạch các tổn thương thoái hoá, các chồi xương và một phần của mỏmcùng vai Nếu có tổn thương rách chóp xoay có thể sẽ được phục hồi đồngthời [18]
Trang 261.5.2.1 Phẫu thuật mổ mở
Năm 1972 Neer đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ phần góc trước của mỏmcùng vai (chỉnh hình mỏm cùng vai), trong đó bao gồm cắt chỉnh hình phẫuthuật khớp khi có chỉ định, để điều trị chèn ép bởi giải nén vùng dưới mỏmcùng vai Phương pháp này đã trở thành "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị hẹpkhoang dưới mỏm cùng và đã cho tỷ lệ cao các kết quả đạt yêu cầu làm giảmcơn đau chèn ép [2]
1.5.2.2 Phẫu thuật mổ nội soi
Nội soi khớp để giải ép khoang dưới mỏm cùng được thực hiện lần đầuvào năm 1983 bởi Ellman Kỹ thuật nội soi khớp để giải ép khoang dưới mỏmcùng vai được giới thiệu và mô tả lần đầu tiên bởi Johnson [37] vào năm
1986 Vào năm 1987 Ellman [38] đã lần đầu tiên báo cáo kết quả phẫu thuậtnội soi giải ép khoang dưới mỏm cùng cho bệnh nhân sau một thời gian theodõi và ông đã mô tả chi tiết các kỹ thuật phẫu thuật Esch và cộng sự [39] đãđánh giá kết quả nội soi giả ép khoang dưới mỏm cùng vai và tìm mối liênquan của bệnh với mức độ, tình trạng của rách chóp xoay
Sampson và cộng sự [40] lần đầu tiên mô tả kỹ thuật "cutting block" đểtạo hình mỏm cùng vai vào năm 1991 Kỹ thuật này sử dụng cổng vào phíabên để tiến hành nội soi quan sát, các dụng cụ phẫu thuật và đầu mài xươngđược đưa vào từ cổng sau, mặt phẳng của nửa sau của mỏm cùng vai được sửdụng như là chỉ dẫn cho việc mài bớt xương ở phần trước của mỏm cùng vai