Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và hiệu quả điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm bằng phư¬ơng pháp đốt nhiệt nội đĩa (IDET) tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2015 – 2019

Do tính chất phức tạp và sự thườnggặp của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây khó khăn rất lớn đến chấtlượng cuộc sống, khả năng sản xuất của bệnh nhân.. Đốt nhiệt nội đĩa có thể là

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng thấp rất thường gặp với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quensinh hoạt trong cuộc sống hiện đại Chỉ riêng tại Mỹ, bệnh lý cột sống ảnhhưởng đến khoảng 10 triệu người với chi phí điều trị lên đến khoảng 20 tỷ đô

la hàng năm [Carey1995]

Các nghiên cứu cho thấy khoảng 63-73% các trờng hợp đau thắt lưng và72% các trường hợp đau thần kinh tọa là do bệnh lý đĩa đệm cột sống thắtlưng Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có thể gặp ở nhiều vị trí trong đóchiếm hơn 90% xảy ra ở L4-L5 và L5-S1 Do tính chất phức tạp và sự thườnggặp của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây khó khăn rất lớn đến chấtlượng cuộc sống, khả năng sản xuất của bệnh nhân ở Mỹ ước tính tổn thấtkinh tế do đau cột sống nói chung khoảng trên 21 tỷ USD mỗi năm

Về điều trị đau thắt lưng thấp, điều trị nội khoa, đã được đề cập từ lâu.Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã được áp dụng rộng rãi và bướcđầu mang lại kết quả khả quan Nhưng trong một nghiên cứu của Carragee vàcộng sự (2001) với những trường hợp kích thước của thoát vị nhỏ hơn 6mm(tính từ bờ sau của thân đốt sống), mổ lấy thoát vị cho kết quả tốt chỉ đạt 24%

so với 98% của những BN có kích thước thoát vị lớn hơn 9mm Như vậy, cần

có phương án điều trị phù hợp với những trường hợp đau lưng do bệnh lý đĩađệm giai đoạn sớm, nhỏ, chưa vỡ (thoát vị còn bao) chưa có dấu hiệu chèn éptuỷ, điều trị nội khoa thất bại Đốt nhiệt nội đĩa có thể là một giải pháp chonhững trường hợp này, được áp dụng vào điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh

lý đĩa đệm từ năm 2000

Với tác dụng làm phân hủy, bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, giảm

áp lực nội đĩa, từ đó giúp phần thoát vị tự co nhỏ lại (khi đĩa đệm cha ráchbao xơ), giảm chèn ép cho những trường hợp thoát vị nhỏ Mặt khác, đốt

nhiệt nội đĩa giúp cân bằng các rối loạn vật lý, hóa học tại vị trí thoát vị chèn

ép, góp phần làm giảm triệu chứng kích thích rễ cũng như đau cột sống

Từ năm 2007 Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng các kỹ thuật cao trên thếgiới vào điều trị bệnh lý đĩa đệm, trong đó có kỹ thuật tạo hình bao xơ điều trịđau thắt lưng thấp bằng đốt nhiệt nội đĩa, nhưng chưa có công trình nghiêncứu, đánh giá nào về kỹ thuật này và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách

có hệ thống

Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cộng hưởng từ và hiệu quả điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm bằng phương pháp đốt nhiệt nội đĩa (IDET) tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ của nhóm bệnh nhân có chỉ định điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm bằng phương pháp đốt nhiệt nội đĩa tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.

2 Đánh giá kết quả điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm bằng đốt nhiệt nội đĩa tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN

Về chẩn đoán, năm 1934 Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm sàng,

giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm Saporta khi nghiên cứu đặc điểm lâmsàng của thoát vị đĩa đệm, tác giả đã nêu ra 6 triệu chứng để chẩn đoán thoát

vị đĩa đệm Việc ra đời phim chụp XQ cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp phầngiải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trên phim Nhưngngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “Các hình ảnh XQ rõ ràng về thoáihoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm” [30;29;48]

Năm 1919, lần đầu tiên Dandy đã tiến hành chụp ống tuỷ bơm khí Vàtới năm 1922 Sicard và Forestier J chụp ống tuỷ bằng chất cản quang bằngLipiodol Năm 1972 Henz và Goldman đề xuất chụp ống tuỷ cổ bằng kỹ thuậtchọc giữa C1–C2 đường bên [7;4;13]

Junghans (1931), Lindbom (1948) tiến hành chụp cản quang đĩa đệm cộtsống bằng cách tiêm chất cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm Đây là phươngpháp chẩn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu trúc bên trong của đĩađệm [7;61]

Năm 1971 Housfield người Anh đã cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính(Computerized Tomography) ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quantrọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnh

kèm theo của ống sống Di Chiro và Chellinger (1976) đề xuất phương phápphối hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổn thương để chẩn đoánthoát vị đĩa đệm [16;3].

Chụp cộng hưởng từ (MRI) được tiến hành trên người từ đầu những năm

80, là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt là bệnh

lý cột sống cổ Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian

3 chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩađệm và mức độ chèn ép, đây là phương pháp an toàn

Riêng phương pháp IDET được giới thiệu để điều trị đau lưng thấp dobệnh lý đĩa đệm bởi Saal et al vào năm 1997

Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (minimal invasive discectomy)

- Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để tiêu nhân nhầy đĩa đệm

- Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)

- Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi hỗ trợ (Microendoscopicdiscectomy, MED)

- Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthroscopic discectomy or endoscopicdiscectomy)

- Phương pháp sử dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sửdụng công nghệ cobalation (Nucleoplasty) [12]

Với sự phát triển không ngừng của y học trên thế giới các phương phápđiều trị hiện đại cũng dần đựợc nghiên cứu và ứng dụng

1.2 Giải phẫu sinh lý đoạn cột sống thắt lưng-cùng

1.2.1 Định nghĩa đau lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm: (Discogenic low back pain)

Là đau do nguyên nhân từ đĩa đệm bị tổn thương, đặc biệt hay gặp do

thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm xảy ra tự nhiên theo tuổi tác.

Khi một đĩa đệm thoái hóa hoàn toàn thường sẽ không gây đau do khôngcòn protein gây viêm, do đó đau lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm thường ít gặp ởtuổi lớn hơn 60

1.2.2 Cấu trúc cột sống thắt lưng- cùng:

Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (làngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng), chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổđến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệmL4- L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tâm hoạtđộng rộng theo mọi hướng

1.2.3 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: thân đốt ở phíatrước, cung đốt ở phía sau

Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao

và chiều dày (chiều trước- sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn

Cung sống: có hình móng ngựa, liên quan 2 bờ là mỏm khớp liên cuống.

Mỏm khớp chia cung sống thành hai phần, phần trước là cung sống, phần sau

là lá cung Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm ngang ở hai

bờ gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung sống là ốngtủy Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng

+ Dây chằng: có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây

chằng dọc sau, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và dây chằng vàng.Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ

- Dây chằng dọc trước: chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống và

phần trước của vòng sợi

- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt sống từ C2 tới xương cùng.

Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàntoàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm, nên phần sau bên của đĩa đệm được tự do,

nên mặt sau bên thân đốt sống là nơi xẩy ra TVĐĐ nhiều nhất.

- Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính chất đàn hồi cao, khi

cột sống cử động nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí Sự phì đạidây chằng vàng vùng thắt lưng cũng gây nên đau rễ thần kinh thắt lưng -cùng, dễ nhầm với TVĐĐ

- Dây chằng liên gai, trên gai: góp phần gia cố phần sau thân đốt sống

khi đứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa

1.2.4 Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng:

Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, cótác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới Kích thước của đĩa đệm

to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ởphía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứngthẳng dọc

Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có

độ cong sinh lý ưỡn ra trước Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sốngcòn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn độngtrọng tải theo dọc trục cột sống Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:

* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục:

- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài

của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang.

- Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu làmucopýolysaccarite, không có mạch máu và thần kinh

- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch

về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trongnhững cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau

- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nênđoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diệntích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sốngkhông nằm trên trục sinh lý của nó

* Vòng sợi:

- Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm - Được cấu tạo bằngnhững sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạyxiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa cáclớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Cấu trúc này làm tăng sứcbền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệmnghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi Do đó, đĩađệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán

- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợimảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác Đây là điểm yếu

nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên.

1.3 Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đau lưng thấp

- Đau cột sống thắt lưng: Đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi

tiến triển thành mạn tính Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùngchi phối Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khiđứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêmgần sàng

- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng

là thường gặp nhất

- Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau

của các rễ thần kinh tương ứng

- Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối

- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh

- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đauthắt lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa

các vùng của chân và giữa các bệnh nhân Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, dokhối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ốngsống kèm theo Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đauvượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị

- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cáchcột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng

- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi củadây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thầnkinh chi phối Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữanếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳngchân [18]

+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da

theo khu vực rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước

ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân Khi ép rễ S1 lâu làmyếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân

+ Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu

tổn thương rễ S1

+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi

ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh

Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang:

- Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ

- Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với kheliên đốt trên

thắt lưng, hiện nay ít dùng

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính

Năm 1971 Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính

CT (Computer Tomorgraphy) là bước tiến lớn trong chẩn đoán các bệnh lý sọnão và cột sống Có 2 phương pháp chụp CT là: không tiêm thuốc cản quang

và có tiêm thuốc cản quang [4;13]

* Phương pháp chụp CT không tiêm thuốc cản quang: trên các ảnh cắtngang thấy đĩa đệm thoát vị có tỷ trọng từ 60-100 đơn vị Housfield (UH).Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệm thoát vị với cốt hoá dâychằng dọc sau, và hay bị nhiễu do vai bệnh nhân [4;29]

* Phương pháp chụp CT có tiêm thuốc cản quang Cho thấy các hình tháikhác nhau của TVĐĐ, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, haythoát vị bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là hìnhgiảm tỷ trọng tại lát cắt ở khe liên đốt Phương pháp này còn cho phép thấy đượchình ảnh tĩnh mạch, hình ảnh gai xương hay thoái hoá khớp móc (Khớp Luschka)

* Chụp CT phối hợp tiêm thuốc cản quang ống tuỷ (CTM) được DiChiro và Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độthoát vị, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống, các biến đổi của đốtsống hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ Phương pháp này được chỉ địnhkhi không chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết rõ hơn về xương, hiệnrất ít dùng

1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonence Imaging) là kỹ thuậtchẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80của thế kỷ XX Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lývật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,được thử nghiệm đầu tiên vào người năm 1980 do một nhóm các nhà nghiên

cứu người Anh tiến hành tạo ảnh não người.

Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử cótrong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tố Hydro là cơ sở, đây là nguyên tốtham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể (cơ thể có 70% là nước) và cómoment từ hạt nhân tương đối mạnh [21] Khi đặt trong một từ trường lớn thìcác proton H sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đólại dùng các chuỗi sung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần

số đó và vận chuyển các vectơ từ hoá, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển độngdần trở lại như cũ và nhả năng lượng nhận được Chính tín hiệu năng lượngnày là cơ sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ

Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lýtưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm [16] Đĩa đệm là tổ chức đồngnhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướngtăng dần cân đối từ trên xuống Trên ảnh T1 là tổ chức giảm tín hiệu và tăngtín hiệu trên ảnh T2 do có chứa nhiều nước, nước có hình ảnh giảm tín hiệu(màu đen) trên ảnh T1 và tăng tín hiệu (màu trắng) trên T2 Bình thường đĩađệm có ranh giới rõ và mềm mại, được giới hạn phía sau và trước bởi dâychằng dọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề Khi có thoát vị cácranh giới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường

và lồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống, trong đó thoát

vị ra sau là hay gặp nhất

Hình ảnh thoát vị trên lát cắt ngang gồm hình thoát vị trung tâm, thoát vịcạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định chính xác vị trícủa phần đĩa đệm thoát vị so với ống tuỷ và các chèn ép Trên lớp cắt dọc chophép đánh giá các vị trí thoát vị Ngoài ra còn phát hiện các thương tổn phầnmềm khác: cốt hoá dây chằng vàng, cốt hoá dây chằng dọc sau…Đặc biệt trongnghiên cứu này cộng hưởng từ có giá trị trong phân độ thoái hóa đĩa đệm (theo

phân độ thoái hóa của Pfirrmann năm 2001) với 5 mức độ thoái hóa:

- Độ I: tín hiệu đĩa đệm sáng đồng nhất và chiều cao đĩa đệm bình thường

- Độ II: tín hiệu đĩa đệm sáng không đồng nhất, ranh giới giữa nhânnhầy và bao xơ còn rõ và chiều cao đĩa đệm bình thường, có hoặc không cógiải xám nằm ngang

- Độ III: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, giải xám nằm ngang tươngđối rõ, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao của đĩa đệm cònduy trì hoặc có giảm nhẹ

Hình ảnh thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann

- Độ IV: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màutối xám) mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao của đĩa đệm giảmnhẹ hoặc trung bình

- Độ V: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màuđen) mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao liên thân đốt thu hẹp

Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm như: về hình ảnh đôikhi khó phân biệt xương với phần mềm, kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhânkhông hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ Chống chỉđịnh với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, van timnhân tạo) tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh.

Tóm lại chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giátrị cao cho việc đánh giá và chẩn đoán đau cột sống do nguyên nhân đĩa đệm,gần như là tiêu chuẩn chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như

rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vị khi không có

+ Yếu tố chấn thương, vi chấn thương.

+ Đau rễ thần kinh có tính chất cơ học

+ Có tư thế chống đau

+ Có dấu hiệu bấm chuông

+ Dấu hiệu Lassègue dương tính

+ Có dấu hiệu vẹo cột sống thắt lưng

- Cận lâm sàng: dựa vào chụp cộng hưởng từ

1.4.2 Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm

Dựa theo tiêu chẩn phân loại mức độ TVĐĐ của Nguyễn Văn Thông (1993)

* Mức độ nhẹ:

- Đau thắt lưng lan xuống mông

- Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống

- Khoảng cách tay đất từ 10 - 20 cm, Schober > 13/10 - 14/10 cm,Lassègue 60 - 800, Valleix (+) ở mông

- Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ

- Teo cơ chi dưới: bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành

- Đi bộ trên 500 - 1000 m mới xuất hiện đau

* Mức độ vừa:

- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông

- Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, lệch vẹo hai bên, lệchvẹo cột sống khi cúi hoặc khi đứng

- Khoảng cách tay đất 21 - 30 cm, Schober trên 12/10 - 13/10 cm,

Lassègue 31 - 590, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân.

- Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau

- Teo cơ chi dưới: trên 1 - 2cm

- Đi bộ trên 200 - 500 m mới đau

* Mức độ nặng:

- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên

- Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng

- Khoảng cách tay đất trên 30 cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10 cm,Lassègue dưới 300; Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng - bàn chân

- Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất

- Teo cơ > 2cm

- Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau

1.4.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm

1.4.3.1 Phân loại đĩa đệm liên quan với dây chằng dọc sau:

Theo Wegener chia TVĐĐ ra hai loại:

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyênvẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khốithoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

Wood chia TVĐĐ ra làm 4 loại, theo sự tương quan giữa khối thoát vịcủa nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

- Phình đĩa đệm (Bulge): là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưngvẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc, thường phìnhcân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

- Lồi đĩa đệm (Protrusion): là sự phá vỡ của vòng xơ, nhân nhầy chui rangoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc nhưng vẫn liên tụcvới tổ chức đĩa đệm gốc

- Thoát vị đĩa đệm thực sự (Extrusion): là khối thoát vị đã chui qua dâychằng dọc sau, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dâychằng dọc sau.

- Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (Sequestration): là có một phần khốithoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể ditrú đến mặt sau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng,nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ tới điều trị Vì tỷ lệ bệnh nhân cóphồng, lồi đĩa đệm rất cao, đây là chỉ định của điều trị bằng sóng cao tần

1.4.3.2 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống:

Rothman và Marve đã chia thoát vị đĩa đệm ra làm ba loại:

- TVĐĐ giữa (Thoát vị trung tâm): chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnhcảnh lâm sàng chèn ép tủy

- TVĐĐ cạnh bên (Thoát vị cạnh trung tâm) chèn ép cả tủy sống và rễthần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp

- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gâybệnh cảnh chèn ép rễ Đây là thể nằm trong chỉ định của điều trị bằng sóngcao tần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bao gồm các Bệnh nhân được chẩn đoán và điều đau thắt lưng thấp

bằng phương pháp đốt nhiệt nội đĩa tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh việnViệt Đức trong thời gian từ 05/2015- 12/ 2019

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân khám tại Bệnh viện Việt Đức được khám lâm sàng và cậnlâm sàng được chẩn đoán đau thắt lưng thấp do nguyên nhân đĩa đệm (có chỉđịnh điều trị bằng IDET) được mổ, được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ

* Chỉ định phẫu thuật ( theo Pain Physician 2008, David S Kloth )

1 Đau dọc thắt lưng có hay không lan xuống chân điều trị nội khoatrong vòng 6 tuần không cải thiện, đau lưng nhiều hơn chân

2 Tiền sử có triệu chứng đau lưng thấp với đặc điểm đau khi có cácđộng tác làm tăng áp lực nội đĩa ( ngồi, đứng, cúi )

3 Hình ảnh MRI: Có hình ảnh rách bao xơ đĩa đệm ở phía bên hay trungtâm nhưng chưa có dấu hiệu thoát vị trên T2, chiều cao đĩa đệm còn ít nhất 50%

4 Chụp đĩa đệm trong mổ thấy triệu chứng bệnh nhân đau (do tăng áplực nội đĩa )

* Tiêu chuẩn loại trừ:

Chống chỉ định tuyệt đối:

1 Thoái hóa đĩa đệm nặng biểu hiện bằng giảm chiều cao đĩa trên 50%trên phim chụp XQ, CT hoặc MRI

2 Thoát vị đĩa đệm thể lồi hay đã rách vòng xơ kèm thoát vị

3 Tiền sử đã can thiệp phẫu thuật trước đó tại tầng tổn thương

4 Tiền sử đã tiến hành IDET trong vòng 6 tháng tại tầng tổn thương haytầng liền kề

Chấn thương rễ thần kinh hoặc tổn thương rễ mãn tính.

5 Hẹp ống sống nặng hoặc phì đại dây chằng vàng nặng biểu hiện trênphim MRI

6 Thoái hóa đốt sống nặng ở tầng tổn thương

7 Trượt đốt sống độ 1 ở tầng bị tổn thương hay có trượt từ độ II trở lêncủa đốt sống

8 Có thai

9 Có bệnh về tâm thần

Chống chỉ định tương đối:

1 Hẹp ống sống vừa phải, phình đĩa đệm

2 Đã từng phẫu thuật vào đĩa đệm trước đây

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, các trườnghợp đau thắt lưng thấp do nguyên nhân đĩa đệm được điều trị bằng phươngpháp IDET

2.2.2 Các bước tiến hành

2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất:

+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ

+ Quan sát và đánh giá các hình ảnh cận lâm sàng qua phim chụp

+ Tham khảo hồ sơ bệnh án (triệu chứng, cách thức phẫu thuật…)

+ Kiến tập và tham gia phụ mổ

+ Trực tiếp đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ: dựa vào triệu chứng lâmsàng

+ Trực tiếp khám lại bệnh nhân sau mổ bằng cách gửi thư mời bệnh nhânđến khám laị tại Khoa Phẫu thuật cột sống, có kèm theo bộ câu hỏi chỉ dẫnđánh giá và yêu cầu bệnh nhân gửi lại

+ Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại sẽ liên hệ qua điệnthoại, Email, để hỏi bệnh và đánh giá, hoặc bệnh nhân được khám tại nhànếu có điều kiện

2.2.2.2 Nội dung nghiên cứu

* Các thông tin chung của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật:

- Họ và tên

- Tuổi: để tìm hiểu lứa tuổi hay gặp nhất, tuổi trung bình

- Giới: tìm tỷ lệ giữa Nam / Nữ

- Nghề nghiệp: mô tả các nhóm có nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng - cùng và nhóm ít nguy cơ trong nghiên cứu này

- Tiền sử bệnh tật để ghi nhận các bệnh phối hợp có thể ảnh hưởng đếnkết quả điều trị

- Lí do vào viện: xem hoàn cảnh khởi phát…

* Triệu chứng lâm sàng: Như đã trình bày phần tổng quan

- Các triệu chứng cột sống:

+ Đau cột sống thắt lưng: Đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp

rồi tiến triển thành mạn tính Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng cùng chi phối Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi,khi đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửađêm gần sàng

-+ Dấu hiệu kích thích rễ thần kinh:

- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ

nâng gót chân lên khỏi mặt giường Bình thường có thể nâng lên một góc 90

độ so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến mộtgóc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại(Lassègue dương tính) Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng

- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cáchcột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng

- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dâythần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chiphối Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằnmông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân

* Triệu chứng cận lâm sàng

+ Chụp XQ qui ước:

- XQ thẳng nghiêng: Xác định trượt đốt sống, thoái hóa, gai xương,không phải để chẩn đoán bệnh lý đĩa đệm

- XQ chếch 3/4: Nếu nghi ngờ có gãy eo

- XQ cúi ưỡn: Để đánh giá CSTL có mất vững không

và các chèn ép Đặc biệt để xác định có rách bao xơ, vị trí rách bao xơ

Ngoài ra còn phát hiện các tổn thương khác như: dây chằng vàng, dâychằng dọc sau, hẹp ống sống cổ, bệnh lý thoái hoá

* Phương pháp điều trị bằng đốt nhiệt nội đĩa :

- Phương pháp ứng dụng đốt nhiệt nội đĩa để tạo hình nhân nhầy và bao

xơ trong điều trị đau thắt lưng thấp do bệnh lý đĩa đệm

* Phương tiện phẫu thuật

- Màn hình tăng sáng (C-arm)

- Máy tạo sóng cao tần

- Kim đốt- đầu que đốt

* Các bước tiến hành:

+ Bệnh nhân nằm ở tư thế sấp

+ Khảo sát cột sống của bệnh nhân dưới màn huỳnh quang ở hai tư thếtrước sau và tư thế bên Hoặc quan sát ở góc chếch 45 để hình dung ra hìnhảnh “con chó (small dog)”: quan sát diện khớp trên và dưới, cung sau và cácthành phần gian khớp

+ Dùng kim thăm dò để xác định đường vào đĩa đệm Điểm vào ngoài

da cách 8-10cm so với đường giữa, đường vào sẽ là hình chiếu của vùng trên

da tới gốc tai của hình ảnh “con chó”, phía vào ở bên bao xơ lành

+ Gây tê tại chỗ ở ngoài da và sâu trong mô mềm bằng xylocain

+ Sử dụng kim thăm dò 17G để dẫn đường vào đĩa đệm, cảm nhận khikim chọc vào bao xơ thấy đàn hồi

+ Kiểm tra trên bình diện trước sau, đầu kim phải qua đường bờ trongcuống, tức là qua bao xơ vào trong nhân nhầy

(Hình ảnh được thực hiện bởi Ts Đinh Ngọc Sơn và cộng sự)

+ Bơm thuốc cản quang để kiểm tra tính nguyên vẹn của bao xơ, quansát trên bình diện thẳng nghiêng thấy hình ảnh của đĩa đệm Lúc này bệnhnhân sẽ bị kích thích đau giống như triệu chứng lâm sàng.

+ Kim đốt được đặt vào trong lòng kim thăm sao cho đầu kim ở sâu hơn

so với đầu kim thăm 5mm (khoảng cách tối thiểu để quá trình phân chia hoạtđộng bên trong nhân nhầy)

+ Kim đốt được luồn đến bên đối diện Giới hạn đốt (khoảng cách giữa 2chấm trên hình C-arm) sẽ bao trùm điểm tổn thương rách của bao xơ

+ Kim đốt được nối với máy phát sóng cao tần và năng lượng được đặt

ở mức 2 (125V-52 C) Đốt nhiệt ở nhiệt độ 80oC trong vòng 2 phút

+ Rút kim đốt và kim thăm dò

+ Sát khuẩn vùng chọc kim bằng cồn hoặc betadin

* Đánh giá kết quả sau can thiệp:

Lâm sàng

Khám và đánh giá cải thiện các triệu chứng, hội chứng cột sống và hộichứng chèn ép rễ Có so sánh trước mổ và sau mổ

o Dựa vào thang điểm VAS.

Thang điểm đánh giá đau hoặc tê được chia từ 0 đến 10 điểm Trong đó

0 điểm là không đau/tê, 10 điểm là mức độ đau/tê nhiều nhất mà bệnh nhân cóthể nghĩ tới Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau/tê tại thời điểm khám bệnhbằng khoanh tròn vào mức mà bệnh nhân thấy đúng nhất

1 Bạn đau lưng thế nào?

o Thang điểm Owestry

Bảng cầu hỏi về giảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry

Phần hướng dẫn: Bảng câu hỏi này giúp chúng tôi đánh giá được ảnhhưởng của đau cột sống cổ đến cuộc sống hàng ngày của BN Đề nghị trả lời

tất cả các phần, mỗi phần chỉ đánh dấu (khoanh tròn) vào ô duy nhất phù hợp

nhất Có thể có nhiều hơn một phương án phù hợp với tình trạng của bạn,

nhưng xin đánh dấu (khoanh tròn) vào ô thích hợp nhất ở mỗi phần.