ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BIẾN CHỨNG VIêM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀNhững biến chứng của viêm ruột thừa được định nghĩa do ruột thừa vỡ có mủ khu trú trong phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm phúc mạctoàn thể, chiếm từ 20%-30% trong số

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Đơn vị thực hiện: Khoa ngoại tổng hợp Người thực hiện: PGS.TS Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2019

AXRT Áp xe ruột thừa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những biến chứng của viêm ruột thừa được định nghĩa do ruột thừa vỡ

có mủ khu trú trong phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm phúc mạctoàn thể, chiếm từ 20%-30% trong số những ca viêm ruột thừa

Biến chứng viêm ruột thừa thường gây nguy cơ biến chứng sau mổ,chính là nguyên nhân tranh cãi khi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị

Hiện nay dù có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Siêu âm, CTScanner phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ lệkhá cao các trường hợp bệnh đến muộn gây biến chứng của viêm phúc mạcruột thừa và áp xe ruột thừa [Nguyễn Thanh Bình (1995), Nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân dẫn tới viêm phúc mạc vàkết quả điều trị ngoại khoa 142 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnhviện tỉnh Hải Hưng, Luận văn chuyên khoa 2, Học viện Quân Y.],[NguyễnVăn Sách, Phan Văn Bé, Lâm Quốc Thắng, Hồ Nguyễn Hoàng (2008), “Kếtquả bước đầu cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện đa khoa trung tâm AnGiang”, Khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.],[KhaliliT.M., Hiatt J.R., Savar A., Lau C., Margulies D.R (1999), “Perforatedappendicitis is not a contraindication to laparoscopy”, Am Surg., Oct 65(10), p.965-7.]

Điều trị biến chứng của viêm ruột thừa: đối với viêm phúc mạc ruộtthừa là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và dẫn lưu ổ bụng còn

áp xe ruột thừa là cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ áp xe ,dẫn lưu ổbụng các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn du sau mổ, ròmanh tràng, tắc ruột sau mổ

Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đauđớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ Mặc dù vậy việc

ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chưađược chấp nhận rộng rãi Nhiều phẫu thuật viên cho rằng lau rửa ổ bụng quanội soi không triệt để, và việc bơm CO2 ổ bụng trong tình trạng viêm phúcmạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề.

Tại bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng viêmruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt, nhưng vẫnchưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi điềutrị viêm ruột thừa có biến chứng Để góp phần có một kết luận khoa họckhẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị

viêm phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị biến chứng viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng viêm ruột thừa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị biến chứng viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA 1.1.1 Lâm sàng

1.1.1.1 Các thể lâm sàng

Lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa rất đa dạng, phong phú Giai đoạnđầu là bệnh cảnh viêm ruột thừa cấp, giai đoạn sau là bệnh cảnh viêm phúcmạc Có nhiều cách phân chia các thể lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa

a Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:

- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hayquanh rốn, sau khu trú hố chậu phải, hoặc đau hố chậu phải ngay từ đầu Đau

âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên vàlan khắp ổ bụng Buồn nôn và nôn Bí trung đại tiện

+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡibẩn, thở hôi, sốt cao 390C – 400C Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc (vẻmặt viêm phúc mạc, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch)

+ Tại chỗ: lúc đầu chưa biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, ít

di động theo nhịp thở Sờ nắn đau khắp bụng, đau nhất ở hố chậu phải, cocứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+) Thăm trựctràng túi cùng Douglas phồng, đau Chọc dò ổ bụng có thể thấy dịch mủ đục,mùi thối

- Viêm phúc mạc ruột thừa thể không điển hình: khó chẩn đoán, đaubụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở hố chậu phải, dễ nhầm với một sốbệnh lý khác, có thể không sốt (người già, người gầy yếu hay đã dùng khángsinh)

b Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:

- Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiệnnhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, cocứng cơ thành bụng Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau.

Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành các hình thái [Nguyễn ĐìnhHối (1988), “Viêm ruột thừa”, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa, Đại học Ydược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 113-161.]:

+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnhnhân đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng củamột viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể

+ Viêm phúc mạc sau 24 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, độtnhiên bệnh nhân thấy đau trội lên Lúc này khám thấy có hội đủ triệu chứngcủa viêm phúc mạc

+ Viêm phúc mạc thì 2: ban đầu bệnh nhân có các triệu chứng của viêmruột thừa cấp Sau nhiều giờ, các triệu chứng giảm dần, bệnh nhân thấy dễchịu, có vẻ như đã khỏi Nhưng 4-5 ngày sau, cơn đau đột ngột xuất hiện trởlại Lúc này khám thấy có đầy đủ các triệu chứng của viêm phúc mạc

+ Viêm phúc mạc thì 3: ban đầu là viêm ruột thừa (thì một), viêm ruộtthừa không được xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thànhviêm phúc mạc (thì ba) Loại viêm phúc mạc này có các triệu chứng lâm sàngrầm rộ, có thể trạng xấu và có tiên lượng nặng

- Viêm phúc mạc khu trú: mủ chỉ có ở chung quanh ruột thừa Nếukhông được phẫu thuật có thể diễn biến thành áp xe hay viêm phúc mạc toànthể

c Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí:

- Viêm phúc mạc ruột thừa giữa các quai ruột: ruột thừa viêm thườngdính vào các quai cuối hồi tràng, biểu hiện tắc ruột, đau giữa ổ bụng, kèm sốt

- Viêm phúc mạc ruột thừa trong tiểu khung: hay gặp ở nữ, do ruột thừa

vỡ gây viêm phúc mạc tiểu khung Có thể gặp đái buốt, đái rắt, đại tiện phânlỏng, nhiều lần Cần phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

- Viêm phúc mạc ruột thừa dưới gan: thường nhầm với viêm phúc mạc

do thủng túi mật

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở hố chậu trái

d Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa:

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em:

Thường diễn biến nhanh, nặng nề, nguy cơ tử vong cao Hay gặp thểnhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụpnhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyếtdưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tạichỗ nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không

rõ Ở trẻ nhỏ một số bệnh dễ nhầm như: viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiếtniệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú: diễn biến rất nhanh, rất dễthủng gây viêm phúc mạc (chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ)

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già: dễ nhầm với tắc ruột do u đạitràng, tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém và thường có bệnh kết hợp

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý viêm phúc mạc doviêm phần phụ, đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí hư nhiều, tiền sử bệnhhoa liễu

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ có thai: Phản ứng thành bụng, cocứng cơ thành bụng không rõ do bụng mềm Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ítkhi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người béo phì chẩn đoán và điều trị khó + Viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân có dịch cổ trướng: cần phânbiệt với viêm phúc mạc nguyên phát do nhiễm khuẩn dịch cổ trướng

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người nghiện ma túy: đau ít, thành bụngmềm khó chẩn đoán, đề kháng kém, đôi khi kèm suy giảm miễn dịch, HIV(+).

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người dùng thuốc kháng sinh, giảm đaudài ngày: các triêu chứng bị lu mờ, khó chẩn đoán

+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người đang mắc các bệnh cấp tính kèmtheo: Rất khó chẩn đoán và đắn đo trong xử trí, thường nặng nề sau mổ

1.1.2 Cận lâm sàng

1.1.2.1 Xét nghiệm máu

Giá trị của xét nghiệm bạch cầu trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruộtthừa đã được nhiều tác giả đề cập [Nguyễn Đình Hối (1988), “Viêm ruộtthừa”, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa, Đại học Y dược Thành phố Hồ ChíMinh, tr 113-161.], [David A.G., Chantelle B.G., John S.M (1995), “Use ofneutrophil: lymphocyte ratio in the diagnosis of appendicitis”, The americansurgeon, Vol 61, p 257-259.] Sự tăng số lượng bạch cầu và tăng bạch cầu đanhân trung tính là một gợi ý có nhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìm thấycác nguyên nhân khác

Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong viêm ruộtthừa cấp chưa có biến chứng Nhưng với viêm ruột thừa thủng gây viêm phúcmạc, đám quánh ruột thừa và đặc biệt trong áp xe ruột thừa thì máu lắng tăngrất cao

1.1.2.2 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao (chính xác 80 - 90%) Hình ảnh viêmruột thừa cấp trên siêu âm: đường kính ruột thừa > 0,8 cm, hình ảnh bia bắn(ở mặt cắt ngang), hình ảnh ngón tay đeo găng (ở mặt cắt dọc), dịch quanhruột thừa, hố chậu phải, đè ép đầu dò siêu âm vào vùng hố chậu phải đau tăng[Nguyễn Văn Khoa (2010), “Viêm ruột thừa cấp”, Bệnh học ngoại khoa bụng,Học viện Quân Y, tr 23-35.]

Trong viêm ruột thừa muộn khi quá trình hoại tử bắt đầu từ niêm mạclan ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp của thành ruột thừa, ruột thừa trở nênmỏng lại và không đều, lòng chứa dịch mủ và hoại tử; trên siêu âm thể hiệnthành ruột thừa không đều, mất sự phân biệt cấu trúc lớp, thậm chí chỉ còn lớpmỏng và giảm hồi âm; khảo sát Doppler không thấy tín hiệu Doppler chứng tỏgiai đoạn sung huyết của thành ruột thừa đã qua đi.

Sau quá trình hoại tử thành ruột thừa trở nên mủn nát và mất liên tục ởnhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xung quanh,đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun Trên hìnhảnh siêu âm có thể thấy điểm gián đoạn trên thành ruột thừa (mất liên tục cáclớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm đọnghơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [NguyễnPhước Bảo Quân (2008), “Bệnh lý ruột thừa”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhàxuất bản Thuận Hóa, tr 465 – 497.]

Hình 1.1: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm có biến chứng

Hình A-mặt cắt dọc RT hoại tử mất cấu trúc lớp, hình B-khảo sát Doppler thấy giảm tín hiệu thảnh RT chỉ có tín hiệu của mạc treo, hình C-mặt cắt dọc RT thủng

ở nhiều điểm, hình D-mất liên tục các lớp thành RT.

* Nguồn: theo Nguyễn Phước Bảo Quân (2008) [Nguyễn Phước Bảo Quân

(2008), “Bệnh lý ruột thừa”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận

Hóa, tr 465 – 497.]

1.1.2.3 Chụp X quang

 Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh cácquai ruột giãn, hoặc hình ảnh tắc ruột Không thấy liềm hơi dưới hoành, giúpphân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày tá tràng

 Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner): Là phương pháp chẩn đoán hìnhảnh hiện đại có độ chính xác cao Malone A.J và cộng sự (1993) sử dụng CT

để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là87%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán

âm tính là 93% Balthazar và cs nghiên cứu trên 100 bệnh nhân viêm ruộtthừa cấp được chụp CT cho thấy độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu là 89%[Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J., Megibow A.J., Roshkow J.,Gray C.(1994) “Acute appendicitis: CT and US correlation in 100patients”,Radiology, 190, p 31-35.], [Malone A.J., Wolf C.R., Malmed A.S., MelliereB.F (1993), “Diagnogis of acute appendicitis: value of unenhanced CT”,AJR-Am-J-Roentgenol, 160(4), p 763-766.], [Wijesuriya L.I (2007),

“Imaging as an aid to the diagnosis of acute appendicitis”, Malaysian FamilyPhysician., 2(3), p 106-9.]

Tuy nhiên chụp CT trong viêm phúc mạc ruột thừa có thể không cầnthiết vì nó không làm thay đổi thái độ điều trị (mổ cấp cứu) khi lâm sàng đã

rõ, trừ khi cần phân biệt với ổ áp xe hoặc viêm phúc mạc do các nguyên nhânkhác

1.1.2.4 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm protein C (CRP): Chung L.L và cộng sự (1996) cho rằngmức protein C tăng cao (≥ 50mg/l) có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm ruột thừathủng ở trẻ em [Chung L.L., Kong M.S., Lin S.l., Lin T.Y., Huang C.S., Lou

C.C., Lin J.N (1996), “Diagnosis value of C-protein in children withperforated appendicitis”, Eur.J.Pediatr, 155(7), p 529-531.] Các tác giảMeucci D (1996) và Oosterhuis W.P (1993) nhận thấy tăng CRP liên quantới viêm ruột thừa thủng, viêm ruột thừa muộn, do vậy CRP rất có ý nghĩatrong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa [Meucci D., Messina M., Garzi A.,

Di Maggio G., Magi B (1996), “Acute phrase protens in appendicitis inchildhood: new finding”, Pediatr-Med-Chir, 18(6), p 601-606.]

Xét nghiệm vi khuẩn: Nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươidịch ổ bụng, dịch đọng hố chậu phải… để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm.Nuôi cấy dịch ổ bụng, bệnh phẩm ruột thừa và phân lập các chủng vi khuẩn,làm kháng sinh đồ nhằm giúp điều trị sau mổ

1.1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa

* Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: môi khô lưỡi bẩn, sốt, bạch cầutăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng

* Hội chứng viêm phúc mạc: đau bụng hố chậu phải lan khắp ổ bụng,phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (dấu hiệuBlumberg) (+)

* Siêu âm ổ bụng có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm

* CT ổ bụng: có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm

* Tổn thương giải phẫu bệnh:

- Đại thể: Ổ bụng có dịch mủ, giả mạc, có thể ở hố chậu phải, Douglas,lan tỏa giữa các quai ruột, hoặc lan lên cả mặt trên gan, hố lách Phúc mạc,mạc nối lớn cương tụ, phù nề sung huyết Ruột thừa: viêm mủ, hoại tử đã vỡ

- Vi thể: ruột thừa viêm mủ, hoại tử, viêm phúc mạc ruột thừa

1.1.3 Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

- Khi đã chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, cần mổ cấp cứu càng sớmcàng tốt

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng.

- Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng, cần phối hợp với metronidazonechống nhiễm khuẩn kỵ khí Tốt nhất là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồkhi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

1.1.3.1 Phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Năm 1996, Fabiani P và cộng sự (Pháp) nghiên cứu phẫu thuật cắt ruộtthừa nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã nhận xét đây là phẫuthuật an toàn, hiệu quả: phương pháp tỏ rõ ưu việt hơn so với cắt ruột thừa mởnhờ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, khả năng quan sát, rửa ổ bụng tốt hơn,người bệnh cảm thấy nhẹ nhàng sau mổ [Fabiani P., Bartels A.M., Cursio R.,Crafa F., Gugenheim J., Mouiel J (1996), “Traitement par voiecoelioscopique des peritonites appendicularies chez l `adulte”, Ann Chirr, 50N010, p 892-895.]

Năm 2001, Navez và cộng sự nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điềutrị viêm phúc mạc ruột thừa qua thống kê 96 trường hợp Kết quả chẩn đoánchính xác qua nội soi là 98%, phẫu thuật nội soi đạt kết quả tốt 79%, biếnchứng chung là 13%, áp xe tồn dư 2%, nhiễm trùng vết mổ 1% Tác giả cũngđánh giá cao những ưu việt của phương pháp này [Navez B., Delgadillo X.,Cambier E., Richir C., Guiot P (2001), “Laparoscopic aproach for acuteappendicular peritonitis : Efficacy and Safety: a report of 96 consecutivecases”, Surg laparosc Endosc Percutan Tech, vol 11(5), p 313-316.]

Năm 2004, Ball C.G và cs so sánh phẫu thuật nội soi điều trị viêmruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng, tác giả kết luận: giữa hai nhómkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện, thời gian trởlại hoạt động bình thường, tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên ở những bệnh nhânviêm ruột thừa có biến chứng thì nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơnđáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn Tác giả kết luận: phẫu thuật nội soi an toàn

và hiệu quả, nên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn viêm ruột thừa có biếnchứng [Ball C.G., Kortbeek J.G., et al (2004), “Laparoscopic appendectomyfor complicated appendicitis an evaluation of postoperative factors”, SurgEndosc 18, p 969-973.].

Trong những năm gần đây ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về cắtruột thừa nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tại Hội nghị ngoại khoatoàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cs thực hiện phẫu thuật nội soitại bệnh viện Hoàn Mỹ từ 6/2000 đến 8/2004 cho kết quả: nội soi chẩn đoánchính xác 100% và xử lý thành công bằng nội soi 96%, nhiễm trùng vết mổ2,3%, áp xe tồn dư là 3,1%, không có tử vong Tác giả kết luận: phẫu thuậtnội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều lợiích cho BN và có thể thực hiện ở cơ sở có phẫu thuật viên mổ nội soi kinhnghiệm [Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường (2003),

“Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Tạp chí Y học Thànhphố Hồ Chí Minh, tập 7 phụ bản số 1, tr 95-99.]

Năm 2005, Nguyễn Cường Thịnh và cs nghiên cứu phẫu thuật nội soiđiều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại viện TWQĐ 108 từ tháng 3/2004 đến7/2005 với 81 trường hợp Kết quả xử lý nội soi thành công đạt 96,3%, kếtquả tốt 95,6%, thời gian nằm viện trung bình 7,01 ± 4,12 ngày

Năm 2006, Nguyễn Mạnh Dũng và cs so sánh giữa mổ nội soi và mổ

mở điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Bình Dân thành phố HồChí Minh từ tháng 1/2005 đến 12/2006 đã nhận xét: mổ nội soi tuy thời giankéo dài hơn mổ hở nhưng làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thờigian hồi phục nhanh, ra viện sớm hơn, có tính thẩm mỹ hơn và an toàn như

mổ mở [Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy (2007), “ Phẫuthuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa”, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bình Dân, Thành phố Hồ Chí Minh ]

Năm 2009, Dương Mạnh Hùng ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trịviêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả thànhcông là 97,1%, không có tử vong phẫu thuật; thời gian mổ 66,4 ± 19,2 phút,thời gian nằm viện 5,4 ± 2,2 ngày, biến chứng sau mổ chung là 5,9% (trong

đó nhiễm khuẩn vết mổ 1,8%, áp xe tồn dư 2,3%, tắc ruột sớm sau mổ 0,6%)[Dương Mạnh Hùng (2009), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trongđiều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học y Huế.]

1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ÁP XE RUỘT THỪA

1.2.1.Triệu chứng lâm sàng

* Đối với ổ áp xe ruột thừa hố chậu phải: khối u hơi lồi, ranh giới rõrệt, liền với gai chậu trước trên, mặt nhẵn, mềm, gõ đục và ấn đau Có khithấy thành bụng ở vùng u bị phù nề, dấu hiệu này nếu có là rất có giá trị

* Đối với ổ áp xe trong phúc mạc: khối u cạnh rốn bên phải cách xathành bụng, ranh giới rõ, ấn đau, không di động

* Đối với ổ áp xe ruột thừa trong tiểu khung: đau vùng hạ vị, chủ yếuvùng trên xương mu, đái rắt, đái buốt, đau quặn, mót rặn, phân lầy nhầy lẫn máu

1.2.2 Cận lâm sàng

* Bạch cầu tăng rõ trong phần lớn áp xe ruột thừa

* Siêu âm: hình ảnh ổ dịch giảm âm, hoặc lợn cợn hồi âm bên trongdịch, đôi khi có những bọt hơi đọng ở phần cao của áp xe Đa số trường hợpđều tìm thấy phần còn lại của ruột thừa định vị ở một góc nào đó của áp xe

* Chọc hút để xác định mủ của áp xe: mủ thường có màu trắng đục,cókhi vàng xanh, mùi đặc biệt rất thối khắm

* Cấu trúc ruột thừa trong áp xe: phần còn lại của ruột thừa viêm chưa

bị hoại tử mủn nát thường nằm ở một vị trí nào đó trên thành của áp xe, trênmặt cắt áp xe ngang qua vị trí này cho hình ảnh dễ hình tượng như hạt cà phê

1.2.3 Phân loại áp xe ruột thừa

- Áp xe ruột thừa ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát thành bụng bên

hoặc sau bên hoặc sau như: RT sau manh tràng khi bị vỡ mủ có các tạng lâncận cùng mạc nối lớn bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng còn lại ởtrong ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng

- Áp xe RT trong phúc mạc: Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủđược rễ mạc treo cùng quai ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại, hoặc RTnằm sau dưới tiểu khung khi vỡ mủ được các tạng xung quanh quây lại thành

áp xe trong tiểu khung

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt với áp xe ruột thừa

Gồm có: viêm phúc mạc khu trú; đám quánh ruột thừa; u nhầy ruộtthừa; ung thư biểu mô ruột thừa ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một sốphân biệt khác: bệnh lý viêm nhiễm hoặc khối u vùng góc hồi manh tràng,viêm túi thừa kết tràng, áp xe hạch mạc treo, áp xe vòi buồng trứng, áp xe cơthắt lưng chậu, ung thư manh tràng

1.2.5 Biến chứng của áp xe ruột thừa

Áp xe có thể vỡ ra sau vào khối cơ thắt lưng chậu và gây áp xe cơ nàygây khó khăn cho điều trị, vỡ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc, hoặc vỡ rangoài da, hiếm hơn là vỡ vào khoang sau phúc mạc, có khi vỡ vào các tạngrỗng lân cận như kết tràng, ruột non, bàng quang, hoặc hạn hữu vỡ vào vòi tửcung

1.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe ruột thừa

* Thời gian đau từ 2 ngày trở lên.

* Triệu chứng toàn thân: sốt cao 390C-400C, dao động, mạch nhanh

* Thăm khám bụng: có một khối đau ở hố chậu phải, bờ trong tương đối

rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụng vùng hố chậu, cácvùng còn lại mềm và không đau

* Thăm trực tràng: có thể sờ thấy cực dưới của khối và rất đau

* Siêu âm: thấy khối dịch không đồng nhất ở hố chậu phải.

* Tổn thương giải phẫu bệnh: về đại thể ổ áp xe có dịch mủ, mùi thối,giả mạc có thể ở hố chậu phải, Douglas, được mạc nối bao bọc lại thành mộtkhối, về vi thể ruột thừa viêm mủ, hoại tử, viêm phúc mạc khu trú

1.3.7 Điều trị áp xe ruột thừa

* Với các ổ áp xe mà thành của ổ áp xe đã dính vào thành bụng thì dẫn

lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, dẫn lưu qua thành trước trực tràng nếu áp xe ởtúi cùng Douglas Ruột thừa sẽ được mổ được mổ cắt sau 3-6 tháng sau

* Đối với các ổ áp xe nằm ở giữa mạc treo ruột, không dính với thànhbụng thì mổ vào ổ bụng để dẫn lưu áp xe và cắt ruột thừa một thì

* Phẫu thuật được thực hiện theo phương pháp nội soi hoặc mổ mở tùy

cơ sở điều trị và kinh nghiệm phẫu thuật viên

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng được điều trịbằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2016 tớitháng 5 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể

và áp xe ruột thừa trong ổ bụng (áp xe ruột thừa ở rễ mạc treo và áp xe ruộtthừa ở tiểu khung) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi

- Bệnh nhân được áp dụng qui trình mổ hoàn toàn bằng phẫu thuật nộisoi do một nhóm các phẫu thuật viên có trình độ tương đương thực hiện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là đám quánh ruột thừa

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ để nghiên cứu

-Chẩn đoán trước mổ là biến chứng viêm ruột thừa nhưng sau mổ là cácbệnh lý khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian: Từ 01/01/2018 đến hết ngày 31/12/2018

2.2.2 Địa điểm: Khoa ngoại tổng hợp, bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu

- Thời gian đau: Tính từ lúc khởi đầu đến lúc nhập viện, đơn vị là ngày.

- Dùng kháng sinh trước nhập viện: Lấy 1 trong 2 gia trị có hay không.

- Thời gian mổ: Được tính từ lúc vào trocar đầu tiên đến khi khâu mũichỉ cuối cùng, đơn vị tính bằng phút

- Thời gian có trung tiện lại sau mổ: Tính từ khi kết thúc mổ đến khi cótrung tiện lần đầu, đơn vị là ngày

- Thời gian ngồi dậy được: Tính từ khi mổ xong đến khi ngồi dậy được,đơn vị là ngày

- Thời gian rút dẫn lưu: là: Tính từ khi mổ xong đến khi rút dẫn lưu,đơn vị là ngày

- Số lượng dịch rửa: Tính từ khi bắt đầu rửa đến khi không rửa nữa,đơn vị là ml

- Biến chứng sớm sau mổ: gồm nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch ổ bụng, tắc

ruột sớm,…là biến định tính, lấy một trong 2 giá trị có hay không.

- Thời gian nằm viện: Được tính từ ngày mổ đến ngày ra viện, đơn vị là ngày

2.2.6 Các bước tiến hành trong phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa có biến chứng

* Chuẩn bị:

- Chuẩn bị bệnh nhân như một trường hợp mổ cấp cứu bụng khác: đượckhám xét lâm sàng, cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định; được khám tiềnmê; được giải thích về bệnh và phương pháp phẫu thuật; được đặt sonde dạdày, bàng quang, vệ sinh vùng mổ

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn mổ, chân và tay duỗi thẳng, các

tư thế nghiêng, dốc được thay đổi qua từng thì phẫu thuật

- Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật viên và 1 người phụ đứng bên tráibệnh nhân, phụ dụng cụ đứng bên phải, bàn dụng cụ ở chân bệnh nhân Mànhình ở bên phải bệnh nhân đối diện phẫu thuật viên chính

Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên

- Vô cảm: gây mê nội khí quản

* Qui trình phẫu thuật:

- Đặt Trocar, bơm CO2:

Thường đặt 3 trocar, có thể 4 trocar khi cần thiết:

+ Trocar thứ nhất (10 mm) đặt tại rốn hoặc cạnh rốn theo kỹ thuật mởcủa Hasson Khí bơm là CO2 với áp lực 12 – 14 mmHg, tốc độ bơm lúc đầukhoảng 2,5l/phút sau đưa tốc độ bơm lên tối đa 30 l/phút Có thể thay đổi áplực bơm từ 8-14mmHg tùy thuộc từng người bệnh (trẻ em, người già, có bệnh

lý toàn thân hô hấp, tim mạch)

+ Trocar thứ hai (10mm) thường được đặt ở vùng mạn sườn trái (có thểđặt cao hơn để rửa hố lách, mặt trên gan)

+ Trocar thứ ba (5mm) đặt ở hố chậu trái hoặc hạ vị tùy theo thói quenphẫu thuật viên

+ Có thể đặt thêm trocar thứ tư (5mm) ở hố chậu phải hoặc mạn sườnphải khi cần vén manh tràng để bộc lộ ruột thừa

Hình 2.8: Vị trí và số lượng các trocar

- Kiểm tra, đánh giá thương tổn: đưa ống soi qua trocar rốn quan sáttoàn bộ ổ bụng (tình trạng dịch ổ bụng, tình trạng tổn thương tạng, tổn thươngphúc mạc) Tìm ruột thừa, xác định hình thái tổn thương ruột thừa qua nội soi(vị trí, kích thước ruột thừa, thanh mạc, vị trí thủng, hoại tử thành ruột thừa).Trước khi cắt ruột thừa nên hút tối đa dịch mủ trong ổ bụng, có thể lấy dịchlàm xét nghiệm, cấy khuẩn làm kháng sinh đồ

- Cắt ruột thừa: ruột thừa được cắt trong ổ bụng qua nội soi Cầm máumạc treo ruột thừa bằng clip hoặc bằng dao đốt điện lưỡng cực, cắt mạc treoruột thừa

Khâu buộc gốc ruột thừa hoặc thắt gốc ruột thừa bằng mối chỉ Roeder(có thể tăng cường kẹp clip hoặc hemolock) Kẹp một clip về phía thân ruộtthừa cách mối chỉ gốc 0,5-1cm, cắt ruột thừa Nếu ruột thừa nhỏ có thể lấyluôn qua trocar, nếu không vừa thì cho vào túi bệnh phẩm rồi lấy ra sau

Tùy tình trạng gốc ruột thừa và tổ chức manh tràng sát gốc ruột thừa

mà có thể khâu vùi gốc ruột thừa bằng chỉ Safil 2/0

- Làm sạch ổ bụng: Lau rửa ổ bụng bằng Natri Clorua 0,9% tới khi dịchtrong, lấy giả mạc Có thể pha Bethadin vào nước rửa cuối để tăng hiệu quảlàm sạch ổ bụng.

Trong thì này tư thế bệnh nhân được thay đổi phù hợp vị trí lau rửa(đầu thấp, đầu cao, nghiêng phải, nghiêng trái) Ví dụ khi lau rửa các hố chậu

và Douglas phải cho tư thế đầu thấp, khi rửa hố lách, dưới gan, mặt trên ganphải cho đầu cao; nghiêng tùy thao tác bên phải hay trái

- Dẫn lưu: có thể một, hai hay ba tùy tình trạng ổ bụng bẩn hay sạch.Thường đặt một dẫn lưu Douglas qua hố chậu phải, có thể đặt thêm dẫn lưudưới gan, hố lách khi ổ bụng bẩn, nhiều giả mạc tầng trên mạc treo đại tràngngang mà không thể lấy hết được

- Kiểm tra lại ổ bụng, lấy bệnh phẩm, xả khí, khâu chân trocar

2.2.7 Xử lý số liệu

Trên phần mềm thống kê SPSS 16.0

So sánh tỷ lệ các biến số định tính bằng test χ2, xét mối liên quan giữa 2

biến định tính bằng bài toán kiểm định khi bình phương (Chi-square), kiểm định Fisher và kiểm định Phi and Cramer’s…

Các test thống kê kiểm định với mức khác biệt được coi là có ý nghĩathống kê khi p<0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 74 bệnh nhân (56 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa và

18 bệnh nhân áp xe ruột thừa) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoaNgoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017 kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của viêm phúc mạc ruột thừa là 37,79± 17,55, của áp xe ruột thừa là 44,89 ± 14,48

3.1.2.1 Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ

Bảng 3.3: Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ

3.1.2.2 Tiền sử dùng thuốc kháng sinh

Bảng 3.5: Tiền sử dùng thuốc kháng sinh

3.1.2.3 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng VFMRT (n=57)n % AXRT (n=21)n %

Nhận xét: ở nhóm VFMRT thường đau nửa bụng phải chiếm 71,5% trong khi

đó ở nhóm AXRT thường đau ở vị trí HCP chiếm 94,4%

3.1.2.4 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân

Dấu hiệu Blumberg(+) 21/56 37,5 0 0

Nhận xét: Phản ứng thành bụng thường gặp ở nhóm VFMRT, ít gặp ở nhómAXRT

Bảng 3.12 Siêu âm áp xe ruột thừa

Nhận xét: hầu hết các trường hợp ở 2 nhóm đều được mổ với 3 trocar

3.2.2.2 Số lượng nước rửa

Bảng 3.22 Số lượng nước rửa

(1000ml-3.2.2.3 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.23 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu

3.2.2.4 Phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở

Bảng 3.24 Phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở

3.2.3 Theo dõi và điều trị sau mổ

3.2.3.1 Thời gian trung tiện được

Bảng 3.25 Thời gian trung tiện được

3.2.3.2 Thời gian rút dẫn lưu

Bảng 3.26 Thời gian rút dẫn lưu

Thời gian rút dl VFMRT (n=57)n % AXRT (n=21)n %

3.2.3.4 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3.28 Kết quả giải phẫu bệnh

Nhận xét: ruột thừa hoại tử gặp nhiều hơn thủng ruột thừa

3.2.3.5 Thời gian nằm viện sau mổ

Bảng 3.29 Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện

Bảng 3.30: Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi