Vì vậy người ta chưa biết rõ về mối liên quan giữa nhiễm EBV với tổn thươngtrên lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học trong u lympho khônghodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ.Chính vì vậy chúng tôi
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho là một nhóm bệnh lý tăng sinh ác tính của tổchức liên võng, bao gồm 2 nhóm bệnh chính: u lymphoHodgkin (Hodgkin lymphomas) và u lympho không Hodgkin(Non - Hodgkin lymphomas) U lympho ác tính chiếm khoảng4% trong tổng số các ung thư của Mỹ, trong đó, u lymphokhông Hodgkin thường gặp hơn u lympho Hodgkin [1]
Năm 2015, trên thế giới có 666.000 trường hợp mới mắc,chiếm 2,7% và 231.000 trường hợp tử vong, chiếm 2,4% Ulympho không Hodgkin (ULKH) là nguyên nhân gây tử vongphổ biến thứ 2 trong các bệnh ung thư ở độ tuổi 0 - 14 [2] TạiViệt Nam, ULKH đứng hàng thứ 13 trong các loại ung thưthường gặp Tỷ lệ mắc bệnh là 5,2/100.000 dân Bệnh gặp ởnam nhiều hơn nữ, tuổi trung bình 50 - 60 [3] ULKH có thểbiểu hiện ở hạch hoặc ngoài hạch, trong đó ULHK ngoài hạchchiếm 25 - 40% [4], ULKH vùng đầu cổ chiếm 50% u lymphongoài hạch [5] U lympho không hodgkin ngoài hạch vùng đầu
cổ có thể gặp ở bất cứ vị trí nào, tuy nhiên vị trí hay gặp nhất
là amidan khẩu cái, vùng mũi xoang, các vị trí khác gặp với tỷ
lệ thấp hơn [6]
Biểu hiện lâm sàng của ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ đadạng, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác vùng đầu cổ Chẩnđoán xác định dựa vào mô bệnh học
ULKH có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ như nhiễmvirus, suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, đặc biệt vai trò
Trang 2sinh bệnh học của Epstein - Barr virus (EBV) được cho là mộttrong những nguyên nhân chính gây ra ULKH [1], [7] Nhiềunghiên cứu đối với bệnh Burkitt ở bệnh nhân trẻ em Châu Phi cho thấy rằng
ở trẻ em có hàm lượng kháng thể kháng EBV cao thì nguy cơ mắc bệnhULKH cũng cao hơn so với nhóm chứng 97% bệnh nhân ULKH có tỷ lệdương tính với kháng thể EBV đánh dấu Ngược lại chỉ có 15% dương tínhvới EBV ở các ULKH khác không có tính dịch tễ địa dư[4]
Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về mối liên quangiữa EBV với ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ Ở Việt Nam, chưa
có báo cáo nào về tỷ lệ cũng như định lượng EBV ở bệnh nhân
u lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ Vì vậy người
ta chưa biết rõ về mối liên quan giữa nhiễm EBV với tổn thươngtrên lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học trong u lympho khônghodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ.Chính vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và tỷ lệ nhiễm EBV của bệnh nhân u lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ” với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ
2 Xác định tỷ lệ nhiễm EBV, nồng độ EBV, đối chiếu với tổn thương lâm sàng và mô bệnh học của u lympho không Hodgkin vùng đầu cổ
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 U lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh ULKH
1.1.1.1 Trên thế giới
Năm 1832, Thomas Hodgkin lần đầu tiên mô tả 7 trườnghợp có hạch và lách to Sau đó Samuel Wilkes mô tả thêmmột số trường hợp và gọi là bệnh Hodgkin
Năm 1898, 1902, Sternberg và Dorothy Reed đã lần lượt
mô tả tế bào đặc trưng để chẩn đoán bệnh Hodgkin, sau nàyngười ta gọi là tế bào Reed - Sternberg Năm 1871, Billroth đãđưa ra thuật ngữ "u lympho ác tính" (malignant lymphoma),thuật ngữ này hiện vẫn đang được sử dụng
Về phân loại, Rappaport (1956) đã sắp xếp các ULKHtrước hết dựa vào cấu trúc u tạo thành nốt hoặc lan toả; sau
đó chia thành các nhóm nhỏ theo loại tế bào (lympho bào, môbào và hỗn hợp lympho - mô bào) với các mức độ biệt hóa của
tế bào Lukes và Collins phân chia các típ nhỏ theo 2 dòng tếbào T và tế bào B [8] Năm 1975, các nhà bệnh học châu Âu
đã thảo luận và thống nhất đưa ra phân loại Kiel
Viện Ung thư quốc gia Mỹ (1982) đã đưa ra bảng côngthức thực hành dành cho lâm sàng Bảng này chia u lymphokhông Hodgkin thành 3 nhóm lớn (nhóm có độ ác tính thấp,trung bình và cao), phân loại này được sử dụng đến ngày nay
và có giá trị trong tiên lượng bệnh
Trang 4Năm 1994, dựa trên các nghiên cứu về hình thái học,miễn dịch học, di truyền tế bào, sinh học phân tử và lâm sàngnhóm quốc tế nghiên cứu u lympho đã đưa ra phân loại REAL(Revised European American Lymphoma)
Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một bảng phânloại mới về các u của cơ quan tạo máu và lympho.Với nhữngthành tựu về HMMD, sinh học tế bào và sinh học phân tử, năm
2008, 2016, bảng phân loại này được cập nhật, bổ sung nhữngthể mô bệnh học mới trước đây không phân loại được [9]
1.1.1.2 Tại Việt Nam
Ở nước ta đã có một số công trình nghiên cứu về ULKH Nguyễn Bá Đức (1995) đã nghiên cứu chẩn đoán và điềutrị u lympho không Hodgkin tại Bệnh viện K Hà Nội
Lê Đình Hòe (1996) đã nghiên cứu áp dụng phân loại môbệnh học u lympho không Hodgkin trong chẩn đoán và phânloại bệnh
Lê Đình Roanh (2004) đã nghiên cứu phát triển kỹ thuậtHMMD trong chẩn đoán một số bệnh ung thư, trong đó cóULKH [10]
Trần Thị Mai (2005) đã có bước đầu nghiên cứu về lâmsàng và các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán đối với ULKHnguyên phát ngoài hạch vùng đầu cổ Từ đó kiến nghị cầnphải nhuộm HMMD để chẩn đoán và phân loại bệnh đã đượcđưa ra và đang được thực hiện tại bệnh viện [11]
Trang 5Nguyễn Trần Lâm (2007) đã nghiên cứu về đặc điểm lâmsàng, HMMD và bước đầu đánh giá kết quả điều trị của ULKHnguyên phát ngoài hạch vùng đầu cổ [12].
Nguyễn Đình Phúc (2009) đã nghiên cứu đối chiếu đặc điểmlâm sàng với mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của ULKHngoài hạch vùng đầu cổ [13]
Lê Minh Kỳ (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, môbệnh học của ULAKH ngoài hạch vùng đầu cổ [14]
Nguyễn Xuân Quang (2012) đã nghiên cứu về đặc điểm lâmsàng và một số đặc điểm cận lâm sàng của u lympho ác tínhkhông Hodgkin vùng mũi xoang [15]
1.1.2 Cơ sở tế bào học
1.1.2.1 Lympho bào và quá trình biệt hóa
Về mặt chức năng, lympho bào được chia làm hai dòng làlympho bào B và lympho bào T Ngoài ra còn có tế bào không
B, không T (tế bào NK)
Lympho bào T
Tế bào T có cùng nguồn gốc với mọi tế bào miễn dịch huyết học khác, đó là tủy xương Tế bào nguyên thủy của tủyxương sau một số lần biệt hóa đã tách ra nhánh Lympho, sau
-đó tách ra 2 nhánh T và B Tế bào lympho T nhanh chóngđược giữ lại ở tuyến ức Ở đây, tế bào Lympho T được biệt hóathành các tế bào có chức năng miễn dịch nên còn được gọi làlympho bào phụ thuộc tuyến ức Các lympho bào T trưởngthành thường xuyên di chuyển theo các mạch lympho đến các
mô lympho, chúng cũng theo dòng máu và thoát mạch ở
Trang 6những tĩnh mạch hậu mao quản để vào vòng tuần hoàn vàcác tổ chức bạch huyết ngoại vi: hạch, lách, amiđan, môlympho ở đường hô hấp, đường tiêu hóa đảm nhiệm chứcnăng miễn dịch qua trung gian tế bào Trong máu, tỷ lệ tế bào
T cao hơn hẳn tế bào B (60 - 70%), phù hợp với chức năng sănlùng và nhận biết những kháng nguyên mới xâm nhập Khitiếp xúc với kháng nguyên, lympho bào T phù hợp với khángnguyên đó tăng sản và từ đó dẫn đến việc hình thành cáctuýp lympho bào khác nhau theo dòng máu, thoát mạch quacác mao mạch nhỏ để hoạt động trong các mô
Lympho bào T có nhiều dạng hoạt động:
- Lympho bào T hỗ trợ (T help - Th ) có vai trò hỗ trợ tếbào B: Khi tiếp xúc với kháng nguyên tế bào Th hoạt hóa tiệt
ra các interleukin như IL4, IL5…, các IL này có vai trò hoạt hóa
tế bào B thành tương bào, sinh ra kháng thể đặc hiệu vớikháng nguyên mà Th đã nhận biết trước đó Ngoài ra, Th còntác động lên chính Th, Tc, hoạt hóa những tế bào này
- Lympho bào T gây độc (Tc) tiết ra chất tiết gây độc cho
tế bào: TNF, Peforin (Chất gây thủng)
- Lympho bào T quá mẫn muộn (T Delayed TypeHypersentivity - Tdth ) tham gia vào phản ứng quá mẫn muộn,
có vai trò tạo ra ổ viêm Dưới tác động của các phân tử hóaứng động, các tế bào viêm sẽ tập trung đến ổ viêm nhằm khutrú kháng nguyên lại và tiêu diệt tại chỗ Tdht cũng có vai trònhận biết kháng nguyên ngoại lai
Các tế bào lympho T còn có khả năng ghi nhớ miễn dịch.Khi tế bào T ở hạch gần nhất gặp kháng nguyên lần đầu sẽ
Trang 7tăng sinh rất mạnh và trên bề mặt sẽ hình thành các thụ thểđặc hiệu với nhóm quyết định kháng sinh tương ứng Sau 6ngày các tế bào này có thể nhận biết kháng nguyên, đồngthời tạo nên những tế bào lympho có trí nhớ, có tên là Th nhớ[16].
Mô lympho đường hô hấp và tiêu hóa chế tiết IgA và IgE,các mô lympho khác chế tiết IgG và IgM Đơn vị căn bản của
Ig gọi là đơn phân (Monomer) bao gồm 4 chuỗi peptid (haichuỗi nặng - chuỗi H và hai chuỗi nhẹ - chuỗi L).Có 5 loạichuỗi nặng là alpha, gamma, delta, mega, và epsilon; haichuỗi nhẹ là lamda và kappa
Mỗi phân tử Ig có 2 chuỗi nhẹ giống nhau (hoặc lambdahoặc kappa) và một chuỗi nặng alpha (IgA), gamma (IgG),delta (IgD), muy (IgM) và epsilon (IgE) Các tế bào B ác tính
Trang 8chỉ sản xuất ra các Ig với một chuỗi nặng và chỉ một loạichuỗi nhẹ hoặc lambda hoặc kappa, trong khi các tế bào phảnứng sản xuất ra Ig với chuỗi nhẹ kappa, một số khác với chuỗinhẹ lambda Đây là một đặc tính để phân biệt u lympho áctính với quá sản hạch [17]
Tế bào NK (Natural Killer Cell)
Tế bào NK có khả năng tiêu hủy một số tế bào đích khôngcần có miễn dịch ban đầu: tế bào u, tế bào vât chủ bị nhiễmvirus Tế bào NK có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn
sự di cư của tế bào u qua máu, bảo vệ cơ thể chống lại virus
Nguyên bào miễn dịch
Các lympho bào B và T khi bị kích thích bởi KN và cácchất phân bào sẽ chuyển dạng thành các tế bào non kíchthước lớn có khả năng phân chia tiếp đó là các nguyên bàomiễn dịch Các nguyên bào miễn dịch B sẽ hoạt hóa thành cáctương bào, còn các nguyên bào miễn dịch T là nguồn gốc củacác lympho T độc tế bào và lympho T tác động
Các tế bào tâm nang
Được gọi là nguyên tâm bào và tâm bào Các tế bào khác
có ở tâm mầm là tế bào lưới có đuôi và tế bào lưới mô bào tứcđại thực bào
Tế bào lưới chia nhánh
Chỉ thấy ở vùng cận vỏ hạch, nhân đa hình thái, thường
Trang 91.1.2.2 Các kháng nguyên hữu ích trong bệnh học của các bệnh hệ tạo máu
Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các
các kháng nguyên hiện diện ở trên màng tế bào và qua đó
dòng nào Trên màng tế bào lympho có các đám biệt hóa (viết
là các kháng nguyên màng và được đánh số từ 1 đến 400[18]
Bảng 1.1 Một số kháng nguyên hữu ích để chẩn đoán
9
CD2 0
CD10 CD
7
CD 3
CD 5
CD1a TdT
B-CLL với
T- CLL
+ -
+ -
KCG T KCG T
+/-
+
-+ -/+
KCG T KCG T
KCG T KCG T
B-DMSL với
T-DMSL
+ -
+ -
-/+
+/-
+/-
/+
+/ -
-
-1.1.3 Bệnh sinh
Trang 10U lympho ác tính có thể xuất phát từ tế bào T hoặc tế bào
B, đa số trường hợp thuộc dòng tế bào B [19] Nguyên nhân sinhbệnh của ULKH chưa được chứng minh một cách rõ ràng, tuynhiên cho đến nay, dựa trên những quan sát dịch tễ học người tanhận thấy bệnh có sự liên quan đến các yếu tố sau:
- Những người bị suy giảm miễn dịch:
Tỷ lệ mắc bệnh tăng ở những người nhiễm HIV, AIDS,những bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.Đại đa số các trường hợp này là loại ULKH tế bào B, độ ác tínhcao [1]
- Virus Epstein-Barr (EBV): Có sự liên quan chặt chẽ giữaEBV và u lympho T/NK (trên 95%) [20]
- Retro virus gây Leukemia tế bào T ở người (Human T cellleukemia retro virus - HTLV): Những nghiên cứu của Gallo vàcộng sự đã xác lập được HTLV Người ta cũng đã phân lậpđược dưới nhóm của HTLV là HTLV-1 gây bệnh bạch cầu cấp
và cũng là tác nhân liên quan đến u lympho tế bào T của da[7]
- Yếu tố di truyền: Nghiên cứu về nhiễm sắc thể cho thấynhững gen nằm trên các đoạn nhiễm sắc thể sau đóng vai tròquan trọng trong sinh bệnh học bao gồm: 6q22-23; 17p22-23;13q14-34; 1p32-pter; Xp; và 8p2 [21]
- Các thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ như 2-4D, photphathữu cơ, thuốc diệt cỏ làm tăng cao nguy cơ mắc u lympho áctính
- Hóa chất: Các nhóm ngành nghề như nghề hóa, in ấn,tẩy rửa là các nghề có tiếp xúc nhiều với hóa chất như axit
Trang 11phenoxyacetic chlorophenol, benzene có tỷ lệ mắc bệnhtương đối cao.
- Tia phóng xạ: Người ta thấy rằng sau vụ ném bom nguyên
tử ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản), tỷ lệ bệnh bạch cầu cấp
và u lympho tăng lên [22]
- Lối sống và chế độ dinh dưỡng: Nguy cơ mắc u lympho
ác tính tăng ở những người ăn chế độ dinh dưỡng nhiềuprotein, mỡ và ít vitamin
1.1.4 Phân loại mô bệnh học
Thuật ngữ ULKH bao gồm tất cả các tổn thương ác tính có nguồn gốc từ
hệ thống lympho ngoại trừ u lympho Hodgkin ULKH thường gặp hơn bệnhHodgkin và là những u ác tính hơn bệnh Hodgkin Phần lớn ULKH là những
u dòng tế bào B, ít gặp hơn là dòng tế bào T, hiếm gặp những trường hợpkhông biểu hiện dấu ấn của dòng B hoặc dòng T và những dòng mô bào làcực kỳ hiếm gặp Việc phân tuýp thích hợp với lâm sàng cho đến nay chủ yếuvẫn dựa vào các đặc điểm về hình thái mô bệnh học
Phân loại ULKH được xem xét và đánh giá trong hơn 40 năm qua Phânloại đầu tiên của Rappaport được giới thiệu năm 1956 đã chia các ULKH theocấu trúc (hoặc nốt hoặc lan tỏa), sau đó theo loại tế bào dựa vào mức độ các tếbào u (về hình thái) giống với hoặc lympho bào bình thường hoặc mô bào.Vào những năm 1970, những tiến bộ về miễn dịch học đã được ápdụng để nghiên cứu các ULKH, phát hiện các dấu ấn miễn dịch của các tế bào
u Người ta nhận thấy rằng, những tế bào được gọi là mô bào hầu hết là nhữnglympho bào chuyển dạng Hơn nữa, sự ghi nhận các tế bào T, tế bào B vànhững dưới nhóm khác nhau cho thấy việc xem xét các ULKH theo chứcnăng tế bào là hợp lý dựa trên cơ sở hiểu biết về hình thái học bằng nhữngtiêu bản nhuộm thông thường Dựa trên cơ sở đó xuất hiện bảng phân loạiKiel (1975) sắp xếp các ULKH thành hai nhóm lớn có độ ác tính thấp và ác
Trang 12tính cao, và phân loại Lukes-Collins (1974) phân chia các typ nhỏ theo haidòng tế bào B và T Cho đến những năm 1970, sáu phân loại khác nhau đãđược đưa ra và ít nhất 4 phân loại đã được sử dụng rỗng rãi: phân loạiRappaport, Luckes-Collins, Kiel và phân loại của những nhà nghiên cứu ulympho Anh quốc.
Phân loại Công thức thực hành
Vì sự đa dạng và phức tạp của ULKH vùng đầu cổ, nhiềutác giả đã đưa ra nhiều bảng phân loại mô bệnh học khácnhau.Tuy nhiên, với giá trị định hướng cho điều trị và tiênlượng, Bảng Công thức thực hành - Working Formulation (Việnung thư quốc gia Mỹ, 1984) nhanh chóng trở nên phổ biếnvới các nhà lâm sàng và được sử dụng trong nhiều trung tâm
ở Mỹ trong các thử nghiệm lâm sàng
Bảng phân loại này như sau [19]:
a) Độ ác tính thấp:
WF1: U lympho ác tính, lympho bào nhỏ
WF2: U lympho ác tính, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía
WF3: U lympho ác tính, nang, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ nhân khía
b) Độ ác tính trung gian:
WF4: U lympho ác tính, nang, ưu thế tế bào lớn
WF5: U lympho ác tính, lan toả, tế bào nhỏ nhân khía
WF6: U lympho ác tính, lan toả, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ
WF7: U lympho ác tính, lan toả, tế bào lớn
c) Độ ác tính cao:
WF8: U lympho ác tính, tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch
WF9: U lympho ác tính, nguyên bào lympho
WF10: U lympho ác tính, tế bào nhỏ nhân không khía
Trang 13d) Các loại khác:
Loại mô bào thực sự
U lympho da, tế bào T
Các loại khác
Theo phân loại này: nhóm độ ác tính thấp có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 50
- 60 %, nhóm có độ ác tính trung bình có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 30 - 45%
và nhóm có độ ác tính cao có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 20 - 30%
Hạn chế của bảng phân loại này là một số thể bệnh mới được tìm ra saunày không được đưa vào Năm 1994, nhóm quốc tế nghiên cứu u lympho đãđưa ra phân loại REAL(Revised European American Lymphoma)dựa trên các nghiên cứu về hình thái học, miễn dịch học, ditruyền tế bào, sinh học phân tử và lâm sàng
Phân loại các u lympho theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016
Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một bảng phân loại mới vềcác u của cơ quan tạo máu và lympho, sau đó được cập nhật vào năm 2008,
2016 Hiện nay bảng phân loại về các u của cơ quan tạo máu và lympho 2016
là bảng phân loại mới nhất và đầy đủ nhất Bảng phân loại như sau: [23]
Tế bào B:
• Bạch cầu mạn tính dòng lympho/lympho loại tế bào nhỏ
• Tăng sinh tế bào lympho B đơn dòng
• Bạch cầu tiền lympho B
• U lympho vùng rìa của lách
• Bạch cầu tế bào tóc
• Lơ xê mi/u lympho tại lách, không phân loại
• U Lympho tế bào B lan tỏa vùng tủy đỏ của lách
• U Lympho - tương bào
Trang 14• Bệnh liên quan Ig chuỗi nặng
• Bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định, IgM
• U tương bào
• U tuỷ tương bào
• Bệnh lắng đọng Ig đơn dòng
• U tương bào ngoài tuỷ
• U Lympho tế bào B vùng rìa kiểu MALT
• U Lympho tế bào B vùng rìa của hạch
• U Lympho tế bào B lớn với sự sắp xếp lại IRF4
• U Lympho tế bào B lớn lan toả
Loại tế bào B tâm mầmLoại tế bào T hoạt động
• U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô bào
• U Lympho tế bào B lớn nguyên phát ở hệ thần kinh trung ương
• U Lympho tế bào B lớn nguyên phát ở da, thể chân
• U lympho tế bào B lớn lan tỏa EBV dương tính
• Loét niêm mạc da, EBV dương tính
• U lympho tế bào B lớn liên quan đến viêm mãn tính
• Bệnh bạch cầu hạt dạng lympho
• U Lympho tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất
Trang 15• U Lympho tế bào B lớn nội mạch
• U Lympho tế bào B lớn ALK +
• U Lympho nguyên bào bào tương
• U Lympho tế bào B liên quan đến bệnh HHV8 + Castleman
• U Lympho tràn dich nguyên phát
• Lymphom Burkitt
• U lympho giống Burkitt liên quan đến đột biến gen 16q
• U lympho tế bào B không phân loại
U tế bào T và NK
• Bạch cầu tiền lympho B
• Bạch cầu hạt tế bào T lớn
• Rối loạn tăng sinh tế bào lympho mạn tính dòng tế bào NK
• U lympho tế bào T EBV + ở trẻ nhỏ
• Rối loạn tăng sinh tế bào lympho dạng vaccine Hydroa
• Lơ xê mi/ U lympho tế bào T người lớn
• U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, thể mũi
• U lympho tế bào T liên quan đến bệnh lý đường ruột
• U lympho tế bào T thể gan lách
• U lympho tế bào T dạng panniculitis dưới da
• Hội chứng Sezary
• Mycosis fungoides
• U lympho tế bào T gamma/delta ở da tiên phát
• Rối loạn tăng sinh lympho T CD30+, da tiên phát
• Rối loạn tăng sinh lympho T nhỏ/trung bình CD4+, da tiên phát
• U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu
• U lympho lympho T nguyên bào miễn dịch mạch
Trang 16• U lympho thể nang tế bào T
• U lympho tế bào lớn kém biệt hóa,
ALK-• U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK+
Triệu chứng toàn thân
Bệnh biểu hiện toàn thân chủ yếu với các triệu chứngnhư:
- Sốt: Thường sốt trên 380C, sốt không có quy luật, kéo dàidai dẳng, không rõ nguyên nhân nhiễm trùng cụ thể
- Đổ mồ hôi về đêm, đổ mồ hôi không liên quan đến gắngsức
- Gày sút cân: Thường gầy sút >10% trọng lượng cơ thểtrong vòng 6 tháng trước khi phát hiện bệnh
Khi có cả 3 triệu chứng trên ta có hội chứng B, một biểuhiện gợi ý sự nặng lên của bệnh [24]
Giai đoạn muộn biểu hiện suy kiệt, nhiễm trùng nhiễmđộc toàn thân
Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có cảm giác đau tại vị trí xuất hiện u
Các rối loạn chức năng sinh lý tại chỗ
• Vùng mũi xoang: ngạt mũi và kèm theo chảy máu mũi, giảm mất ngửi, đaunhức vùng mũi [25]
Trang 17• Vùng hầu họng: nuốt vướng và đau, cảm giác có dị vật, khít hàm, thay đổigiọng nói [26].
- Vùng thanh quản: khàn tiếng và khó thở
- Mắt: sưng, giảm thị lực, nhìn đôi
Theo Assanasen và Hart, hơn 50% các trường hợp u lympho khôngHodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ xuất phát ở vòng Waldayer trong đó Amiđankhẩu cái là vị trí hay gặp nhất với tỷ lệ dao động từ 34 - 54,55%,vùng mũixoang đứng ở vị trí thứ 2 với tỷ lệ tương ứng là 24,67% Các vị trí khác gặpvới tỷ lệ ít hơn [6]
• U lympho ở khoang miệng: bệnh nhân có khối sưng tại chỗ, đau và loét
• Vùng thanh quản: khàn tiếng và khó thở là các triệu chứng thường gặp
• U lympho tuyến nước bọt: phổ biến nhất là u lympho của tuyến mang tai, sau
đó là tuyến dưới hàm Khoảng 15% các trường hợp có hội chứng Sjogren Khithâm nhiễm thần kinh VII sẽ gây liệt mặt, tuy nhiên hiếm gặp Thường kèmtheo hạch cổ
• U lympho tuyến giáp: Bệnh nhân thường xuất hiện một khối ở tuyến giáp tonhanh hoặc có triệu chứng khàn tiếng hoặc nuốt vướng Hay gặp ở bệnh nhân
nữ và thường có hạch dưới hàm
- U lympho ổ mắt: thường biểu hiện là khối u hậu nhãn cầu, gây chèn ép
và đẩy lồi nhãn cầu ra trước Bệnh nhân có lồi mắt, nhìn đôi Thị lực và thị
Trang 18trường thường ít bị ảnh hưởng Khoảng 15% tổng số bệnh nhân có kèm sưnghạch vùng.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor
Đối với u lympho không Hodgkin việc phân giai đoạn bệnh, ngoài giá trịtiên lượng nó còn cần thiết để so sánh các phương thức điều trị khác nhau chocùng một loại mô học [27]
Giai đoạn I: tổn thương một vùng hạch (I) hoặc tổn thương khu trú ở một
vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch (IE)
Giai đoạn II: tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía so với cơhoành (II) hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hay một cơ quan ngoài hạch vàhạch lympho vùng của nó, kèm theo hoặc không tổn thương vùng lymphokhác ở một phía cơ hoành (IIE)
Giai đoạn III: tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơhoành (III), có thể kèm theo tổn thương khu trú ở vị trí hoặc cơ quan ngoàihạch (IIIE), hoặc kèm tổn thương lách (IIIS) hoặc cả 2 (IIIES)
Giai đoạn IV: tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoàihạch kèm theo hoặc không hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơquan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa
Ngoài ra còn dựa vào 2 triệu chứng:
A: Không có triệu chứng toàn thân
B: Có ít nhất một trong các triệu chứng toàn thân kèm theo: sốt, sụt cân,
đổ mồ hôi
Thực tế lâm sàng, người ta đánh giá bệnh ở giai đoạn khu trú (giai đoạn
I, IE, II, IIE), không có u đường kính lớn hơn 10cm và bệnh nhân không cótriệu chứng B
Cận lâm sàng
• Xét nghiệm máu
Trang 19Đây là các xét nghiệm không đặc hiệu trong chẩn đoán.Kết quả thường cho thấy một tình trạng viêm, thiếu máu, đôikhi có tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP.
• Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ULKH ngoài hạchvùng đầu cổ
Bảng phân loại mô bệnh học được dùng hiện nay là BảngCông thức thực hành (WF) Theo Phạm Đình Roanh, ULATKHtiên phát ngoài hạch ở vùng đầu và cổ phổ biến là tuýp lan tỏa, tế bào lớn(52,4%), sau đó là typ lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ (22,3%) Các túypkhác chiếm tỷ lệ thấp [19]
Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các
tế bào B, T hay T/NK Muốn phân biệt, người ta phải dùng cácphương pháp hóa miễn dịch tế bào hay hóa mô miễn dịch(HMMD) Nghiên cứu HMMD trên các lớp cắt mô bệnh giúpchúng ta chẩn đoán rõ ràng về kiểu loại tế bào lympho là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán xác định Các dấu ấn miễn dịch chủyếu của tế bào u là CD2, CD3 bào tương, CD56 Ngoài ra còn
có thể thấy biểu lộ các kháng nguyên CD7, CD30, CD43,CD45ro, HLA-DR, IL-2 receptor, Fas (CD95), Fas ligant [10]
• Huyết tủy đồ
Đây là xét nghiệm cần thiết nhằm kiểm tra chức năng tạohuyết của tủy xương, giúp các nhà lâm sàng có phương hướngtrong việc điều trị bệnh Hơn nữa nó còn đánh giá tình trạngthâm nhập của tế bào lympho non vào máu ngoại vi và vàotuỷ
• Định lượng men LDH (Lactate dehydrogenase)
Trang 20LDH là một enzym của quá trình đường phân yếm khí và
có ở rất nhiều mô, xúc tác phản ứng khử hydro của axit lactic
LDH có trong hầu hết các tế bào đang chuyển hóa, trong bệnh
lý khối u, quá trình đường phân yếm khí diễn ra mạnh hơn ở
mô bình thường Đây không phải là đặc điểm đặc trưng củaULKH nhưng là một yếu tố giúp theo dõi kếtquả điều trị cũng như diễn biến bệnh Tiên lượng nặng lên khiLDH tăng cao hơn mức giới hạn, chứng tỏ bệnh đang tronggiai đoạn tiến triển [28]
• Xquang tim phổi thẳng
Đánh giá một cách sơ bộ các tổn thương của trung thất vàphổi
1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt
Trang 21còn có các triệu chứng ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể nhưtriệu chứng ở phổi, ở thận, và các cơ quan khác.
Chẩn đoán xác định bệnh Wegener cũng dựa trên kết quả
Nguyên nhân do u
Xét nghiệm mô bệnh học giúp phân biệt các nguyên nhânkhối u ở vùng đầu cổ như ung thư biểu mô, adenocarcinome,tuyến nước bọt phụ, rhabdomyosarcome, chondrosarcome,melanome, adenocarcinome,
1.1.6 Điều trị
1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc chung trong điều trị ULKH là dựa vào typ môbệnh học và giai đoạn bệnh, trong đó typ mô bệnh học đóngvai trò quan trọng Xu hướng chung đang được áp dụng là kếthợp nhiều phương pháp, chủ yếu là tia xạ và hóa chất [30].Các phương pháp điều trị hiện nay:
- Các ULKH độ ác tính thấp:
Trang 22+ Giai đoạn I - II tổn thương gần nhau (khoảng 15% cáctrường hợp):
Xạ trị liều trung bình 3000 - 3500cGy vào vị trí vùng hoặc
mở rộng trường chiếu quanh hạch Kết quả 70 - 80% lui bệnhkéo dài
Hóa trị hỗ trợ với chlorambucil hoặc phác đồ códoxorubicin sau xạ trị làm giảm tỷ lệ tái phát Hóa trị chonhững bệnh nhân không thể xạ trị
+ Giai đoạn II tổn thương không gần nhau và giai đoạn III,IV: Bệnh nhân lymphoma độ ác tính thấp giai đoạn muộnkhông điều trị khỏi với các phương thức điều trị hiện tại, dovậy phương thức điều trị vẫn còn tranh cãi Chỉ tiến hành điềutrị khi có triệu chứng toàn thân, bệnh phát triển nhanh, gâybiến chứng
Sử dụng đơn hóa trị chlorambucil/cyclophosphamide cóhay không có prednisolon hoặc đa hóa trị với CYP, CHOP.Kháng thể đơn dòng kháng CD20 (Rituximab) có thể đượcxem xét như điều trị đầu tiên hoặc đơn lẻ hay kết hợp hóa trị + Tái phát: Nếu tái phát chuyển dạng từ thấp lên cao thìđiều trị như LPKH độ ác tính cao; nếu vẫn độ ác tính thấp thìđiều trị như giai đoạn II tổn thương không gần
- Các ULKH độ ác tính trung bình và cao
+ Giai đoạn I-II tổn thương gần nhau: Điều trị tiêu chuẩnCHOP kết hợp xạ trị
+ Giai đoạn II tổn thương không gần nhau và giai đoạn IV:
Trang 23III-Các lựa chọn điều trị:
• CHOP 6 - 8 đợt kết hợp hoặc không kết hợp xạ trị
• CHOP kết hợp rituximab (CHOP-R): kết quả tốt hơn sovới CHOP
• Ghép tủy tự thân, tế bào gốc ngoại vi hay ngoại thân+ Phòng ngừa hệ thần kinh trung ương bằng bơm hóa chấtMTX tủy sống
+ Tái phát: Hiếm khi điều trị khỏi cho bệnh nhận nhómULKH độ ác tính cao tái phát với các phác đồ điều trị chuẩnhiện nay Ghép tủy là giải pháp tốt cho những bệnh nhân này
- Điều trị các ULKH ngoài hạch rất đa dạng: Phẫu trị, xạtrị, đơn hóa trị, đa hóa trị, kháng vi trùng, kháng siêu vi trùng,miễn dịch, kháng thể đơn dòng, ghép tủy Lựa chọn phươngpháp nào phụ thuộc vào vị trí nguyên phát, típ mô bệnh học
và diễn tiến tự nhiên của bệnh
- Phác đồ CHOP: [15]
+ Cyclophosphamide 750mg/m2 da tiêm tĩnh mạch ngày
1
+ Doxorubicin 50mg/m2 da tiêm tĩnh mạch ngày 1
+Vincristin 1,4mg/m2 da tiêm tĩnh mạch ngày 1
+ Prednisolon 100mg/m2 da uống ngày 1 – 5
Chu kỳ 21 ngày
1.1.6.2 Phẫu thuật
Đối với ULKH nguyên phát ngoài hạch vùng đầu cổ, chỉđịnh phẫu thuật để cắt bỏ khối u khi:
Trang 24- Khối u khu trú
- Nguy cơ tái phát tại chỗ cao
- Thể trạng bệnh nhân tốt, chịu đựng được phẫu thuật Đối với những trường hợp khối u khu trú của mô lymphongoài hạch không kèm tổn thương hạch và các cơ quan ngoàihạch khác, thì việc lấy bỏ toàn bộ khối u là một phương phápđiều trị đặc biệt có giá trị trong việc loại bỏ hoàn toàn nguồngốc các tế bào u
1.1.7 Tiên lượng
Việc tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giaiđoạn bệnh, phân độ ác tính của chẩn đoán mô bệnh học, cácyếu tố nguy cơ và sự đáp ứng với điều trị của bệnh nhân
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
- Trên 60 tuổi
- Có ≥ 2 vị trí tổn thương ngoài hạch
- LDH trên mức bình thường
- Giai đoạn bệnh III, IV
- Có triệu chứng toàn thân
Nguy cơ thấp: Có 0 hoặc 1 yếu tố
Nguy cơ trung bình: Có 2 hoặc 3 yếu tố
Nguy cơ cao: Có 4 hoặc cả 5 yếu tố
Đại đa số các bệnh nhân ở giai đoạn I có thể chữa khỏibệnh bằng tia xạ Những bệnh nhân ở giai đoạn III và IV vớithể chẩn đoán mô bệnh học thuận lợi (độ ác tính thấp) sẽ có sựlui bệnh rất tốt nhưng cuối cùng cũng chỉ có 30 - 40% bệnh nhânđạt thời gian sống thêm toàn bộ trên 5 năm Có 30% bệnh nhân
ở giai đoạn II, III hay IV với thể chẩn đoán mô bệnh học không
Trang 25thuận lợi (độ ác tính cao) có thể chữa khỏi nếu điều trị hóa chấtmạnh có kết hợp tia [31]
1.2 Virus Epstein – Barr và phương pháp Real – time PCR
1.2.1 Virus Epstein-Barr (EBV)
1.2.2 Lịch sử
EBV lần đầu tiên được mô tả bởi Denis Burkit khi ông nghiên cứu vềmột khối u xương hàm xảy ra ở trẻ em châu Phi Ngày nay người ta gọi là uLympho Burkit Sau đó, loại virus này được phân lập từ mẫu bệnh phẩm khối
u Lympho Burkit bằng kính hiển vi điện tử Các nghiên cứu sau này dần dầnhoàn thiện cấu trúc EBV Năm 1980 đã biết được các nhóm gen cơ bản, năm
1984 đã biết toàn bộ chuỗi gen của EBV
EBV được chứng minh liên quan đến nhiều loại ung thư biểu mô và ulympho
1.2.3 Cấu trúc:
Hình 1.1: Cấu trúc virus EBV [33]
- EBV là loại virus DNA xoắn kép, được chứa đựng trong một
vỏ Capsid
Vỏ Protein màng
CapsidDNA
Trang 26- Capsid: Đối xứng hình khối, có vai trò bảo vệ DNA củavirus và mang tính kháng nguyên đặc trưng cho virus.+ Bao gồm 162 capsome, là những cấu trúc trên 5 đỉnhhay 6 đỉnh.
+ Capsid được bao quanh bởi một vỏ bao ngoài khác làglycoprotein
Chiều dài bộ gen của EBV khoảng 172 kb, G - C chiếm60% tổng số nucleotid EBV hình thành phân tử DNA dạngvòng ở tế bào bị nhiễm
EBV có thể tồn tại dạng không hoạt động trong các tế bào
bị nhiễm Ở thể này, EBV biểu lộ 12 gen, nhưng chỉ có 10 gentrong số này được dịch mã để tổng hợp Protein, bao gồm 6loại protein kháng nguyên nhân, ký hiệu là EBNA: 1,2,3A,3B3C và EBNA – LP và 3 loại protein màng tiềm ẩn, ký hiệu làLMP: 1, 2A, 2B Các protein kháng nguyên nhân có liên quanđến vai trò xâm nhập và nhân lên của virus trong tế bàolympho giai đoạn đầu, các loại protein màng tiềm ẩn liênquan đến chu kỳ quan đến chu kỳ EBV trong tế bào lympho B
+ Cấu trúc cơ bản của EBNA1 được chia làm 4 phần:
Vùng cơ bản đầu N gồm 89 acid amin
Vùng lặp lại Gly – Ala gồm 239 acid min
Vùng cơ bản ngắn
Vùng gắn DNA ở đầu C có chiều dài từ 64 - 459 acid amin
Trang 27EBNA 1 là protein biểu lộ hầu như tất cả các tế bào nhiễmEBV và đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì episom củaEBV dạng vòng trong nhân tế bào chủ, cũng như chức năngphiên mã của tế bào chủ.
- EBNA 2
Protein EBNA 2 có trọng lượng phân tử 75 – 105 kDa Do
có trình tự gen khác nhau ở các chủng EBV mà người ta xếpthành ENBA 2A và EBNA 2B, là dấu ấn quan trọng để xếp loạiEBV typ I và EBV typ II Các protein EBNA 2A và EBNA 2B chứa
484 và 443 acid amin một cách tương ứng giống nhau vềtrình tự khoảng 57%
EBNA 2 là một trong những protein virus đầu tiên đượcbiểu lộ ở các tế bào lympho B bị nhiễm EBV (sau 24 - 48h).Protein này đóng vai trò là chất kích hoạt phiên mã một sốgen của virus và tế bào, bao gồm cả những gen như CD21,CD23, Bcl -2 và c-myc, và là chất cần thiết cho sự bất tử của
tế bào B trong in vitro
- Gia đình EBNA 3
Gồm 3 protein là EBNA 3A, 3B và 3C, trọng lượng phân tử
140 - 180 kDa Các protein này có chức năng phiên mã vàcũng có thể tương tác với các protein RBP - JK
- EBNA - LP
Các protein EBNA LP có kích thước khác nhau từ 20
-130 kDa, là kết quả của hoạt động promoter Wp Cùng vớiEBNA2, EBNA - LP là một trong những protein đầu tiên biểu lộsau nhiễm EBV vào tế bào lympho B in vitro
- LMP1
LMP1 là một protein màng, xấp xỉ 60 - 66 kDa
LMP1 tham gia ba chức năng chính là chuyển dạng, di căn
và chống lại chết theo chương trình
Trang 28- LMP 2A/2B
LMP 2A và LMP 2B có cấu trúc giống nhau, chỉ khác nhau
là LMP 2A có thêm đoạn 119 acid amin ở đầu tận N còn LMP2B thì không
Mặc dù chưa biết được chức năng cụ thể của LMP 2Bnhưng người ta cho rằng nó đóng vai trò quan trọng trongsinh học EBV [34], [35]
1.2.5 Khả năng lây truyền
EBV là loại virus truyền nhiễm gây bệnh trên người và lâytruyền qua đường tiêu hóa, được phát hiện trong nước bọt,niêm dịch vùng họng EBV gây nhiễm trùng tiềm ẩn ở hơn90% người trưởng thành trên thế giới và tồn tại lâu dài trong
cơ thể Việc lây nhiễm EBV chủ yếu thông qua nước bọt và ởlứa tuổi rất sớm của đời sống con người mà thường không cótriệu chứng Ngoài ra, EBV có thể lây tryền qua máu, tổ chức,qua sữa mẹ truyền sang con thậm chí là thông qua quan hệtình dục. [36].
1.2.6 Cơ chế gây ác tính
Trang 29Nhiều công trình nghiên cứu về EBV đã nhận định rằngEBV là loại virus ái tế bào biểu mô và lympho bào B EBV lâytruyền chủ yếu qua nước bọt, sau đó xâm nhập vào các tếbào lympho B, tế bào biểu mô vòm họng, liên bào tuyến nướcbọt trực tiếp qua thụ thể CD21 và gián tiếp qua IgA nhờ cácphân tử gp350/250 của EBV Tại các tế bào, virus được lưu trữ,sao chép đồng thời thiết lập một quá trình nhiễm tiềm ẩn.Nhiễm EBV gây ra 2 thể trong tế bào chủ:
+ Thể dung giải (nguyên phát) : tạo ra một chu kỳ saochép virus hoàn chỉnh bao gồm việc tạo thành những hạtvirus con và giải phóng chúng ra ngoài sau khi phá vỡ tế bàochủ Tiếp theo, virus con lại nhiễm vào tế bào mới nhờrecepter CD21
+ Thể tiềm ẩn: Sau khi virus con xâm nhập vào tế bàolành (tế bào mới) khác thì có một lượng nhất định gen virusđược biểu lộ nhưng không sản xuất hạt virus hoàn chỉnh vàkhông li giải tế bào đó được
Kiểu hình của nhiễm EBV ở thể tiềm ẩn được chia làm 3typ (I, II, III) tùy theo sự biểu lộ của 10 gen tiềm ẩn
Theo nhiều tác giả, LMP1 đóng vai trò then chốt trongviệc biến đổi ác tính của lympho B invitro Theo Gregory và
CS, LMP1 hoạt hóa gen gây ung thư của tế bào là bcl-2, có tácdụng chống lại hiện tượng chết theo chương trình trong tế bào
B của người Vì vậy, sự cảm ứng của bcl - 2 thông qua LMP1
có thể góp phần cho sự sống sót của virus trong quần thểnhững tế bào B trí nhớ sống dài ngày
Trang 30Virus gây dung giải tế bào, giải phóng ra hàng loạt vàthâm nhiễm vào các tế bào Lympho khác Nhờ sự trợ giúp củamột số sản phẩm protein sớm (EBNA - 1) và muộn (LMP1), tếbào lympho B bị biến đổi, non hóa và biệt hóa chúng tăngsinh và tiến triển ung thư [20].
1.2.7 Phát hiện EBV bằng kỹ thuật Real - time PCR
Năm 1983, Karry Mullis và cộng sự đã phát minh ra PCR làmột phương pháp tổng hợp DNA in vitro, không cần sự hiệndiện của tế bào [33]
PCR là một phản ứng sinh hoá phụ thuộc nhiệt độ, sử dụng đặc điểmcủa quá trình sao chép DNA với sự tham gia của enzym DNA - polymerasechịu nhiệt, có 2 đoạn ngắn DNA, một sợi làm mồi và dùng các đoạn DNAmạch đơn làm khuôn tổng hợp sợi mới bổ sung với nó
PCR là kỹ thuật nhằm tạo ra một số lượng lớn bản saoDNA mục tiêu trong ống nghiệm dựa vào những chu kỳnhiệt.Nguyên lý kỹ thuật PCR hoàn toàn dựa vào quy trình saochép DNA trong tế bào, trong đó DNA được nhân lên theo cơchế bán bảo tồn Mỗi chu kỳ nhiệt gồm 3 giai đoạn: [36]
- Giai đoạn 1: Bẻ gãy liên kết Hydro của mạch đôi DNA ởnhiệt độ 940 C , DNA sợi kép biến thành các mạch đơn
- Giai đoạn 2: Bắt cặp: Nhiệt độ 55 - 65 0C, các đoạn mồiđến bắt cặp bổ sung vào DNA đích
- Giai đoạn 3: Nhiệt độ 720C, thích hợp cho hoạt động củaenzym Taq polymerase, kéo dài đoạn mồi
Như vậy, sau 1 chu kỳ nhiệt, 1 DNA tạo ra được 2 DNAmới
Cứ như vậy, sau n chu kỳ, số bản sao DNA được tạo ra là 2n
Trang 31Trong kỹ thuật PCR cổ điển, sau khi hoàn tất khuếch đạiDNA đích, người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bướcthí nghiệm để đọc kết quả xác định, người ta gọi là giai đoạnthí nghiệm sau PCR.
Ngày nay người sử dụng kỹ thuật Real - time PCR là kỹ thuật mà kết quảkhuếch đại hiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ của phản ứng nhiệt Có thể nóiReal - time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA đích trong ống nghiệm thành hàng
tỷ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết quả khuếch đại trong ống phản ứngđược hiển thị cùng lúc với phản ứng khuếch đại xảy ra để người làm thínghiệm có thể thấy được [18],[20]
Các vấn đề kỹ thuật cơ bản của Real time PCR
1.2.7.1 Máy Real time PCR
Máy Real time PCR gồm 2 thành phần:
- Buồng ủ nhiệt chạy được chương trình luân nhiệt
- Thiết bị Real – time
Đây là thiết bị quang học gồm 2 chức năng:
+ Phát ra các tia sáng kích thích có bước sóng xác định lên các tube phảnứng real – time PCR
+ Ghi nhận được các ánh sáng huỳnh quang phát ra từ các tube phản ứngreal - time PCR khi các tube này được chiếu bằng các tia sáng kích thích
1.2.7.2 Biểu đồ khuếch đại của Real – time PCR
Kết quả khuếch đại được biểu diễn bởi 1 biểu đồ gọi là biểu đồ khuếch đại.Biểu đồ này gồm có trục tung là cường độ huỳnh quang phát ra từ cácống phản ứng khi nhận ánh sáng kích thích, trục hoành là các chu kỳ nhiệt.Đường biểu diễn khuếch đại gồm 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Giai đoạn ủ
Trong giai đoạn này, số lượng DNA đã được sao bản chưa đủ lớn để giúpchất phát huỳnh quang nhận được ánh sáng kích thích phát ra ánh sáng huỳnhquang đủ cường độ để máy ghi nhận
Trang 32Giai đoạn 2: Giai đoạn lũy thừa
Khi số lượng bản sao của DNA đích tăng lên đến ngưỡng thì ánh sánghuỳnh quang sẽ phát ra đủ cường độ để máy ghi nhận được Từ đây, cường độhuỳnh quang trong ống phản ứng sẽ tăng gấp đôi sau mỗi chu kỳ nhiệt
Giai đoạn 3: Giai đoạn Bình nguyên
Cường độ huỳnh quang trong ống phản ứng sẽ tăng lên đến một giai đoạnnào đó thì tốc độ tăng trưởng sẽ chậm dần và đạt bình nguyên Nguyên nhân docạn kiệt dần dNTP và enzym Tab Polymerase không hoạt động hiệu quả nữa,dẫn đến các bản sao DNA không còn tăng lên theo cấp số nhân nữa [37]
Hình 1.2 Biểu đồ khuếch đại real-time PCR [37]
Trang 33Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Số lượng bệnh nhân
Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ULKHnguyên phát ngoài hạch vùng đầu cổ bằng mô bệnh học, được theo dõi vàđiều trị ở khoa Ung bướu bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương từ tháng 1 năm
2016 đến hết tháng 8 năm 2018, được chia thành 2 nhóm:
Nhóm nghiên cứu hồi cứu: Các bệnh nhân được khám và chẩn đoán
từ tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 7 năm 2017
Nhóm nghiên cứu tiến cứu: Tất cả các bệnh nhân được khám và chẩn
đoán từ tháng 8 năm 2017 đến hết tháng 8 năm 2018
Tất cả các bệnh nhân có tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừnhư sau:
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám lâm sàng, nội soi, chụp CLVT,sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học (nhuộm HE, nhuộmHMMD),bệnh nhân được làm PCR tìm EBV, định lượng EBVhuyết thanh
- Có kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch chẩnđoán xác định là u lympho ác tính không Hodgkin ngoài hạchvùng đầu cổ
- Có hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phầntrong bệnh án
Trang 34- Có các xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán giai đoạnbệnh và đánh giá theo dõi, tiên lượng bệnh
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không được làm hóa mô miễn dịch
- Hồ sơ bệnh án bị thất lạc hoặc thông tin không đầy đủ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tảcắt nganghồi cứu – tiến cứu :
- Nghiên cứu hồi cứu: Tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 7năm 2017
- Nghiên cứu tiến cứu: Từ tháng 8 năm 2017 đến hếttháng 8 năm 2018
2.2.2 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3 Các thông số nghiên cứu