Gây tê tủy sống chọn lọc một bên đã được nghiên cứu khá nhiều vớiBupivacain, một thuốc gây tê tủy sống được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam.Các thử nghiêm trên Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao
Trang 1-*** -PHÍ THỊ HOÀNG YẾN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG CHỌN LỌC MỘT BÊN BẰNG ROPIVACAIN 0,5% TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHI DƯỚI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội – 2017
Trang 2-*** -PHÍ THỊ HOÀNG YẾN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG CHỌN LỌC MỘT BÊN BẰNG ROPIVACAIN 0,5% TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHI DƯỚI
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS Nguyễn Hữu Tú
Hà Nội – 2017
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê tủy sống là một kỹ thuật gây tê trục thần kinh được ứng dụngrộng rãi trong các phẫu thuật chi dưới, bụng dưới và vùng chậu hông Phươngpháp này ngày càng trở nên phổ biến trong phẫu thuật chi dưới do giá thànhthấp, giảm thời gian phẫu thuật cũng như các tai biến trong hậu phẫu thườnggặp như huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi [1], [2].Trong gây tê tủy sống, gây tê tủy sống chọn lọc một bên (unilateralspinal anesthesia) là một kỹ thuật đơn giản và hiệu quả giúp giảm thiểu biếnchứng, thời gian nằm viện, nhanh chóng phục hồi vận động so với gây tê tủysống cả hai bên [3], [4] Các yếu tố quyết định thành công của kỹ thuật nàybao gồm: liều lượng và tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc, cấu trúc kimgây tê tủy sống và tư thế bệnh nhân sau khi gây tê [3], [5], [6]
Gây tê tủy sống chọn lọc một bên đã được nghiên cứu khá nhiều vớiBupivacain, một thuốc gây tê tủy sống được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam.Các thử nghiêm trên Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao đều cho thấy tư thếnghiêng về bên phẫu thuật trong 15-20 phút cho phép gây tê chọn lọc chi cầnphẫu thuật, đồng thời làm giảm các tác dụng phụ của thuốc và ổn định huyếtđộng [7], [8], [9]
Bên cạnh Bupivacain, Ropivacain cũng là một thuốc gây tê vùng được
sử dụng trong gây tê tủy sống So với Bupivacain, Ropivacain có ưu thế làmức độ ức chế vận động ít hơn, cho phép bệnh nhân vận động trở lại và phụchồi chức năng sớm, trong khi mức độ phong bế cảm giác tương đương [10].Mặt khác, Ropivacain được điều chế ở dạng tinh khiết, ít độc tính về tim [11],[12] và ít triệu chứng trên thần kinh trung ương hơn [13] so với Bupivacain.Trong một số nghiên cứu về gây tê tủy sống chọn lọc một bên, Ropivacain
Trang 6thậm chí còn cho thấy tác dụng chọn lọc cao hơn và tốc độ phục hồi ngắn hơn
“Đánh giá hiệu quả gây tê tủy sống chọn lọc một bên bằng Ropivacain 0,5% trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới” với mục tiêu:
1 Đánh giá hiệu quả vô cảm của Ropivacain 0,5% khi gây tê tủy sống chọn lọc một bên trong phẫu thuật chi dưới.
2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của Ropivacain trong gây tê tủy sống chọn lọc một bên.
Trang 7là nơi chịu sự tác động của thuốc tê.
Ngày 16 tháng 8 năm 1898, bác sĩ phẫu thuật người Đức August Bier đãthực hiện gây tê tủy sống bằng cocain để phẫu thuật vùng chi dưới cho 6 bệnhnhân ở Kiel và đạt kết quả tốt [17] Từ đó, August Bier trở thành người tiênphong trong việc đưa gây tê tủy sống vào thực tiễn lâm sàng [18]
Nhằm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc, năm 1877,Brown đã thêm adrenalin vào dung dịch cocain để gây tê tủy sống
Năm 1900, Alfred Barker đã thấy rằng trọng lượng của thuốc tê và chiềucong sinh lý của cột sống có ảnh hưởng tới kỹ thuật gây tê tủy sống và sự lantỏa của dung dịch thuốc tê trong khoang dưới nhện Năm 1907, ông đã gây têtủy sống bằng dung dịch tăng tỉ trọng storacain dextrose Năm 1927, George
P Pitkin đã dùng dung dịch procain giảm tỉ trọng để gây tê tủy sống Từ đó,việc phối hợp giữa tỉ trọng thuốc tê và tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức độphong bế bắt đầu được quan tâm
Năm 1921, gây tê tủy sống trở nên phổ biến hơn và kỹ thuật ngày càngđược hoàn thiện
Năm 1923, Chen và Smith đã giới thiệu tác dụng gián tiếp của ephedrinlên các thụ thể beta-adrenergic Đến năm 1927, thuốc này đã được sử dụng đểduy trì huyết áp động mạch trong gây tê tủy sống [19]
Trang 8Năm 1938, cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê tủy sống đã được nhàxuất bản Luis Maxon cho ra đời, tạo nền tảng cơ sở lý thuyết cho phươngpháp vô cảm này Từ đó, kỹ thuật gây tê tủy sống cũng như các biên phápphòng và điều trị các biến chứng trong gây tê tủy sống ngày càng được hoànthiện Cùng với đó, các thuốc tê mới tinh khiết và ít độc tính hơn cũng lầnlượt ra đời và được ứng dụng trên lâm sàng: storacain (1904) procain (1905),tetracain (1930), lidocain (1947), mepivacain (1957), bupivacain (1957),ropivacain (1900).
Năm 1970, các thụ thể của Opioid trên tủy sống được phát hiện khi tiêmthuốc nhóm này vào khoang dưới nhện đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giáctheo khoanh tủy chi phối [20] Năm 1977, Yaksh báo cáo về tác dụng giảmđau bằng morphin khi gây tê tủy sống cho chuột Từ đó, việc sử dụng kết hợpmorphin và thuốc tê được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng
Song song với việc phát triển kỹ thuật cũng như thuốc sử dụng trong gây
tê tủy sống, kim gây tê cũng ngày càng được hoàn thiện Kim có kích thướcnhỏ hơn, mặt vát của kim đi song song với cột sống, cùng với sự ra đời củakim đầu bút chì giúp hạn chế tổn thương màng cứng, do vậy ít làm mất dịchnão tủy giúp giảm biến chứng đau đầu sau gây tê tủy sống [21], [22], [23].Thông thường kim gây tê tủy sống thường là 24-27G có đường kính rất nhỏ
và dễ bị uốn cong khi đi xuyên các các mô hơn các kim có đường kính to hơn
Ở bệnh nhân già, dây chằng vôi hóa và cột sống khó uốn cong khiến việcchọc kim tủy sống có thể khó khăn hơn hoặc không thể Mặt khác, nguy cơ bịPDPH ở bệnh nhân già là thấp hơn ở BN trẻ và không liên quan đến kích cỡkim tê tủy sống [24] Vì vậy, kim to và cứng hơn (22G) có thể được sử dụng
Trang 9Hình 1.1 Đầu kim gây tê tủy sống`
1.1.2 Tại Việt Nam
Năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng Bupivacain đểgây tê tủy sống cho 46 bệnh nhân và đạt kết quả tốt
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng đã nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sốngbằng Bupivacain 0,5% cho phẫu thuật hai chi dưới với kết quả tốt
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng của gây
tê tủy sống bằng Bupivacain 0.5% đồng tỷ trọng và Bupivacain 0.5% tăng tỷtrọng trong phẫu thuật hai chi dưới Kết quả là dung dịch có tỷ trọng cao cótác dụng ức chế cảm giác, vận động nhanh và mạnh hơn, phù hợp với phẫuthuật từ 60-120 phút
Năm 2005, Cao Thị Bích Hạnh đã gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5%tăng tỷ trọng để phẫu thuật chi dưới cho 2 nhóm bệnh nhân Nhóm 1, bệnhnhân được nằm ngửa ngay sau khi gây tê, nhóm 2 bệnh nhân nằm nghiêng vềphía bên chi phẫu thuật 5 phút sau gây tê Kết quả cho thấy, ở nhóm 1, hai bênchi không khác nhau về ức chế cảm giác và vận động Nhóm 2, bên chi phẫuthuật có mức ức chế cảm giác và vận động cao hơn bên không phẫu thuật
Trang 101.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.2.1 Cột sống
Cột sống cong hình chữ S bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng, gồm32-33 đốt sống hợp lại, trong đó có: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốtsống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt Các đốt sống xếp lại tạothành ống sống bảo vệ tủy sống bên trong khỏi sự chèn ép và xô đẩy Cộtsống người trưởng thành dài từ 60-70 cm Khi nằm ngửa, đốt sống thấp nhất
là T4-T5 và cao nhất là L3 Độ cong của cột sống cũng ảnh hướng lớn đến sựlan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy
Khe liên đốt nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống liền kề, rộng nhất ởđoạn thắt lưng Mặt khác, các đốt sống thắt lưng có các gai sau gần như nằmngang, do đó việc xác định mốc và chọc kim vào khoang tủy sống tại vùngnày thuận lợi hơn các vùng khác
Hình 1.2 Giải phẫu cột sống [25]
Nhìn sauNhìn bên
Nhìn trước
Trang 111.2.2 Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da vào khoang dưới nhện lần lượt là:
- Da và tổ chức dưới da
- Dây chằng trên gai: khá chắc, phủ lên gai sau của các đốt sống
- Dây chằng liên gai: liên kết các dốt sống với nhau, phía trước nốidây chằng vàng, phía sau nối liền giữa các dây chằng xương sống Dâychằng này nếu xơ hóa sẽ gây khó khăn cho việc chọc kim vào khoangdưới nhện
- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợ chun nên là thành phần chắcnhất, tạo nên vách sau của khoang ngoài màng cứng, ngăn cánh với tổchức liên gai Ở người già, dây chằng vàng có thể bị xơ hóa làm khókhăn cho việc chọc kim tủy sống
- Màng cứng: là một màng mỏng tiếp nối màng não chạy từ lỗchẩm tới đốt xương cùng 2, tạo thành một túi kín bọc phía ngoàikhoang dưới nhện và kéo dài theo các đôi dây thần kinh tới tận các lỗchia Các thớ sợi của màng chạy dọc theo cột sống, do đó khi gây tê tủysống nếu chọc đứt ngang hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương các sợinày sẽ gây thoát dịch não tủy, kích thích màng cứng và gây đau đầu(PDPH)
- Màng nhện: là một màng rất mỏng áp sát phía trong màng cứng
và không có mạch máu Màng này trượt trên màng cứng và bịt lỗ thủngmàng cứng do đó hạn chế được thoát dịch não tủy ra khoang ngoàimàng cứng
- Màng nuôi: Là màng trong cùng nằm sát tủy sống
Trang 12Hình 1.3 Giải phẫu qua các lớp vào khoang dưới nhện [26]
1.2.3 Các khoang
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giơới hạn sau là dây chằngvàng, phía trước là màng cứng Khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ vàcác rễ thần kinh sống Khoang có áp lực âm và phụ thuộc vào áp lực âm lồngngực Ở người trưởng thành, khoang tận cùng ngang mức đốt sống cùng 2.Khoang dưới nhện: nằm giữa màng nuôi và màng nhện chứa dịch não tủy,dây thần kinh sống và mạng mạch, phía trên thông với các bể não thất Khoangnày có áp lực dương tromg khi khoang ngoài màng cứng áp lực âm, do đó nếudùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tủy qua lỗ chọc
Trang 13kim tê tủy sống thường ở mức L3-L4 hoặc L4-L5 để tránh làm tổn thương tủysống [27] Đường liên mào chậu được làm mốc xác định để gây tê tủy sống Ởhầu hết bệnh nhân, đường này đi qua thân L4 nhưng có thể cao hơn ở phụ nữ
có thai [28], [29]
Các rễ thần kinh thoát ra từ tủy sống bao gồm rễ trước là rễ vận động và
rễ sau là rễ cảm giác, chúng hợp với nhau thành dây thần kinh tủy sống trướckhi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài Ở phần đuôi tủy sống, các rễ thần kinh thắtlưng, cùng, cụt chạy dài qua nón cụt tạo thành chùm đuôi ngựa và thoát rakhỏi ống sống giữa khe các đốt sống thắt lưng và cùng
1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống
Động mạch cấp máu là động mạch rễ tủy chia làm động mạch gai trước
và động mạch gai sau bên Tủy sống được cấp máu bởi mạng mạch bó khítquanh tủy nối giữa các động mạch bai sau bên và động mạch gai trước Cácnhánh động mạch nằm ở phía trước tủy sống do đó ít gặp biến chứng khi gây
tê tủy sống Ở vùng tủy cổ có 4-8 đôi động mạch chi phối tủy sống trong khivùng thắt lưng chỉ có 1 động mạch do đó nguy cơ bị thiếu máu tủy cao hơn.Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng rồi đổ vàotĩnh mạch Azygos cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ Nếu huyết áp tụt kéo dài
có thể gây thiếu máu nuôi dưỡng tủy để lại di chứng thần kinh
1.2.6 Dịch não tủy
Là dịch không màu, trong suốt được sản xuất từ đám rối màng mạch củanão thất bên qua lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cốngSylvius, xuống tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka Dịch não tủy được hấpthu vào mạch máu bởi các nhung mao của màng nhện Tuần hoàn dịch nãotủy rất chậm (khoảng 20ml/giờ) do vậy, phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơchế khuếch tán Sự thay đổi tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi các
Trang 14yếu tố: mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số thay đổi áp lực rong
Thành phần dịch não tủy: glucose 40-80mg/dl, protein 15-45mg/dl, Na+
140-150mEq/l, K+ 2,8mEq/l
Ở tư thế nằm nghiêng, áp lực dịch não tủy khoảng 60-150 mmH2O vàđồng đều từ não xuống tủy sống Khi ngồi, do tác động của trọng lực, áp lựcdịch não tủy tăng dần (200-250 mmH2O) làm ảnh hưởng đến sự lan tỏa củathuốc tê trong khoang dưới nhện
1.2.7 Hệ thần kinh thực vật
Các sợi thần kinh giao cảm tiền hạch thoát ra từ cột trung gian tủy sống
từ C8-L2 Các sợi trục thoát ra từ tủy sống theo nhánh trước thần kinh sốngtới synap với các sợi hậu hạch ở chuỗi hạch giao cảm cạnh tủy hoặc hạchtrước sống Một số sợi có thể đi lên hoặc xuống synap với hạch khác rồi mới
về nhánh trước thần kinh sống qua nhánh thông xám Do đó, mức phong bếthần kinh thực vật có thể cao hơn phong bế cảm giác làm xuất hiện các tácdụng không mong muốn trên hệ thần kinh thực vật Các sợi thần kinh giaocảm tim mạch xuất phát từ đốt tủy T1-T4 khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụthuyết áp, mạch chậm
Các sợi thần kinh phó giao cảm của tủy sống xuất phát từ sừng bên S4 qua rễ trước thần kinh sống đến chi phối đại tràng xuống, trực tràng, bàngquang và phần thấp niệu quản lẫn cơ quan sinh dục Do đó, khi gây tê tủy
Trang 15S2-sống sẽ phong bế được tất cả các dây thần kinh phó giao cảm của tủy S2-sống vàchỉ một số dây thần kinh giao cảm tùy thuộc mức phong bế.
1.2.8 Mức chi phối cảm giác
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụthuộc vào mức đốt sống tủy tương ứng từ đó có khái niệm khoanh tủy chiphối Chi phối cảm giác da là vùng da được chi phối bởi một rễ thần kinhsống Khoanh tủy chi phối (Spinal level) là mức phong bế cảm giác da caonhất đạt được của tê tủy sống Chi phối cảm giác da và chi phối tạng là khácnhau Ví dụ, mức phong bế cảm giác da bao phủ được vết rạch da vùng bụngdưới cho mổ lấy thai là T11, T12 nhưng để ngăn ngừa cảm giác đau do tácđộng vào màng bụng mức phong bế cần đến T4
Vì điểm chọc kim nên ở mức L3-L4 hoặc L4-L5 để tránh tổn thương tủysống [27] trong khi khoanh tủy chi phối cần cho phẫu thuật có thể cao hơn
Do đó cần kết hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc têtốc độ bơm thuốc… để đảm bảo thành công
Bảng 1.1 Các điểm mốc tương ứng khoanh tủy chi phối
Trang 16Bảng 1.2 Mức phong bế cảm giác tạng cần thiết cho phẫu thuật [31].
Hình 1.4 Sơ đồ phân bố cảm giác da
Trang 171.3 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.3.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
Hầu hết các thuốc gây tê gắn vào tiểu đơn vị alpha bên trong kênh Na+
làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào khôngthể khử cực dẫn đến ức chế dẫn truyền cảm giác đau từ tế bào thần kinh tới vỏnão do đó làm giảm đau và gây tê Các thuốc tê khác nhau còn có các tácđộng khác nhau bao gồm phong bế kênh K và Ca, tương tác với các thụ thểcholinergic hoặc NMDA (N-methyl-D-aspartate), can thiệp vào quá trình traođổi chất tế bào…Các tác động này giải thích cơ chế gây tê, giảm đau, một sốkhía cạnh của độc tính tim mạch và liên quan đến cơ chế đảo ngược LASTvới nhũ tương lipid
Tác dụng vô cảm phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch nãotủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống Các sợi thần kinh nhỏ,
có và không có bao myelin đều bị ức chế rất nhanh Sự ức chế dẫn truyền củacác thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống là cơ chế chủ yếu của gây tê tủysống bằng các thuốc tê [32] Ngoài ra tùy theo kích thước và mức độ myelinhóa của sợi thần kinh mà tác dụng phong bế của thuốc tê sẽ xuất hiện lần lượt
ở các sợi: B -> C, Aδ -> Aγ -> Aβ -> Aα Khi hồi phục cũng lần lượt theo thứ
tự Aα -> Aβ -> Aγ -> C, Aδ -> B Như vậy, trên lâm sàng, tác dụng vô cảmsau gây tê tủy sống xuất hiện theo trình tự: thần kinh thực vật, đau, nhiệt, sờ,cuối cùng là ức chế vận động và hồi phục theo trình tự ngược lại
Trang 18Bảng 1.3 Chức năng các sợi thần kinh liên quan với tác dụng phong bế
của thuốc tê
Loại
sợi
kính(µm)
Myelinhóa
Tốc độ dẫn truyền (m/s)
Không 0,5 – 2,3
0,7 – 2,3
++++++++
1.3.2 Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động
Tác dụng của thuốc gây tê lên thần kinh thực vật so với thần kinh cảmgiác đau, nhiệt xuất hiện trước và hồi phục sau Mặt khác, các sợi thần kinhgiao cảm có thể đi lên hoặc xuống vài đốt tủy rồi mới trở về nhánh trước dâythần kinh sống qua nhánh thông xám Do đó, mức phong bế thần kinh thựcvật có thể cao hơn phong bế cảm giác Khi các sợi thần kinh giao cảm timmạch xuất phát từ đốt tủy T1-T4 bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp,mạch chậm thậm chí ngừng tim Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnhmạch, vì vậy tụt huyết áp càng dễ xảy ra hơn trên những bệnh nhân có thiếukhối lượng tuần hoàn
Khi thuốc tê vào hệ tuần hoàn, thuốc tê cũng phong bế các kệnh Na tim[33]làm xuất hiện các độc tính trên tim mạch
1.3.3 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hô hấp
Gây tê tủy sống ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của ngườibệnh Ức chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy
cổ làm ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn
Trang 191.3.4 Tác dụng của gây tê tủy sống lên nội tiết
Gây tê tủy sống cũng như gây tê ngoài màng cứng làm giảm đáp ứngstress với phẫu thuật Gây tê tủy sống ức chế sự tăng cortisol, cathecolamin vàđường máu cao hơn so với gây mê toàn thân
1.3.5 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa
Khi gây tê tủy sống làm ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 - L1,trong khi hoạt động của dây X không bị ảnh hưởng, vì vậy nhu động ruột vẫnbình thưởng, chỉ có các cơ thắt giãn ra Một số tạng nhận các dây thần kinhchi phối từ trên cao nên khi mở vào các tạng này hoặc tầng bụng trên, bệnhnhân vẫn có cảm giác đau tức của tạng
1.3.6 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiết niệu sinh dục
Gây tê làm giảm lưu lượng tưới máu thận do giảm huyết áp và gây giảmmức lọc cầu thận ( 5-10% khi gây tê tủy sống ở mức cao)
Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí tiểu sau mổ Liệt thầnkinh phó giao cảm S2-S4 làm dương vật bị ứ máu, phồng to lên và mềm,không còn cảm giác đau Đây cũng là dấu hiệu để nhận biết phong bế đã đạtyêu cầu chưa
1.4 THUỐC DÙNG TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG
- Nhóm ester: cocain, procaine, chloroprocaine, tetracaine
- Nhóm amid: Lidocaine, prilocaine, mepivacaine, etidocaine,bupivacaine, ropivacaine, levobupivacaine
Trang 20Tính chất lý hóa của các thuốc tê ảnh hưởng đến sự khác biệt về dượcđộng học giữa chúng trên lâm sàng Ở nghiên cứu này, chúng tôi sử dụngRopivacain 0,5% Theo một số nghiên cứu, thời gian khởi tê và gây liệt tối đacủa Ropivacain xấp xỉ Bupivacain hoặc chậm hơn nhưng hồi phục vận động
và ổn định huyết động tốt hơn [10], [34]
1.4.1.1 Tính chất lý hóa của Ropivacain
Là thuốc tê nhóm amino amid, tên hóa học: (S) – N – (2,6 –dimethylphenyl) – 1 – propylpieridin – 2 –carboxamid
Thuốc tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước
là 141 (ở 25*C, n – octanol/ đệm phosphat với pH 7,4) Tất cả các chấtchuyển hóa của nó đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng hoạt tính và thời giankém hơn ropivacaine [35]
Hình 1.5 Hình công thức hóa học của Ropivacain [35]
Biệt dược là Anaropin, gồm các dạng dung dịch tiêm Anaropin 0,2%,0,5% và 0,75% (ropivacain hydrochlorid) là dung dịch vô khuẩn, đẳngtrương, đẳng áp, không chứa chất bảo quản và pH của dung dịch được điềuchỉnh đến 4,0 - 6,0 bằng natri hydroxide hoặc acid hydrochloric Ở dạng 0,5%anaropin là thuốc đồng tỷ trọng
Khác với bupivacain tồn tại ở dạng hỗn hơn racemic trong khiRopivacain là chất đồng phân tinh khiết, điều này tạo nên một số khác biệt vềhiệu quả lâm sàng [36]
Trang 211.4.1.2 Dược động học của Ropivacain
*Hấp thu
Nồng độ tối đa của ropivacain trong huyết tương tỉ lệ với liều ropivacainhấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng cứng với thời gianbán thải của hai thứ tự là 14 phút và 4 giờ Pha hấp thu chậm làm ảnh hưởngđến tốc độ thải trừ ropivacain Vì vậy, tiêm ngoài màng cứng có thời gian bánthải pha cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch
*Phân bố
Trong huyết tương ropivacaine liên kết chủ yếu với α1-acid glycoprotein,dạng tự do chiếm khoảng 6% Thể tích phân bố là 47 lít Thuốc có thể đi quanhau thai nhưng lượng protein liên kết trong máu thai nhi thấp hơn mẹ do đónồng độ ropivacai toàn phần của thai thấp hơn mẹ
*Chuyển hóa
Thuốc được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi CYP1A2 và CYP3A4 tạoPPX là chất chuyển hóa hoạt động, ít quan trọng khi dùng một liều nhưng rấtquan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục
*Thải trừ
Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chuyển hóa, chỉ khoảng 1% ở dạngchưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thải huyết tương toàn phần trungbình là 440ml/phút, dạng tự do là 8 L/phút và độ thanh thải ở thận là 1ml/phút
1.4.1.3 Dược lực học của Ropivacain.
Ropivacain ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh do
đó làm ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh ở liều thấp ropivacain
có gây ức chế cảm giác bằng cách giới hạn và phong bế hệ vận động, ở liềucao có tác dụng gây tê phẫu thuật Việc thêm adrenalin không cải thiện đượcthời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra
Trang 22*Tác dụng trên tim mạch:
Ropivacain khi vào hệ tuần hoàn cũng gắn vào kênh Na trên tế bào cơtim làm ức chế dẫn truyền và xuất hiện các độc tính tim mạch [33].Ropivacain ít độc tính trên tim mạch hơn [12] so với bupivacain Độc tính chủyếu trên tim mạch của Ropivacain là làm tăng loạn nhịp, trong khi lidocain vàmepivacain có ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim [37]
*Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Độc tính lên hệ thần kinh trung ương diễn ra từ từ với các triệu chứngtăng dần Biểu hiện ban đầu thường là xây xẩm mặt mày, mất cảm giác quanhmiệng, tê lưỡi, tăng thính lực, ù tai và rối loạn thị giác Nặng hơn là loạnngôn, giật cơ và sau đó là co giật toàn thân Tuy nhiên, Ropivacain gây ít triệuchứng thần kinh trung ương so với Bupivacain [13]
1.4.1.4 Sử dụng trên lâm sàng
*Chỉ định:
Gây tê trong phẫu thuật: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây têđám rối thần kinh cánh tay, phong bế dây thần kinh lớn, phong bế thần kinhngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc
Giảm đau cấp: truyền liên tục ngoài màng cứng, phong bế thần kinhngoại biên liên tục hay ngắt quãng, tiêm một hay nhiều lần để giảm đau sauphẫu thuật, giảm đau trong đẻ hoặc giảm đau mạn tính
*Chống chỉ định
- Ropivacain tuyệt đối không sử dụng để gây tê tĩnh mạch
- Thận trọng với bệnh nhân có nguy cơ hoặc đang trong tình trạngsốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc có bệnh lý tim mạch
- Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid
* Liều khuyến cáo
Bảng 1.4 Liều ropivacain đơn thuần để gây tê trong phẫu thuật
Trang 23Chỉ định độ (%)Nồng Thể tích(mL) Liều dùng(mg)
Thời giankhởi phát(phút)
1.4.1.5 Tác dụng không mong muốn
Khi gây tê tủy sống thường dùng liều thấp nên độc tính toàn thần thườngkhông xuất hiện Tuy nhiên, khi gây tê tủy sống liều quá cao có thể gây phong
bế toàn bộ tủy sống
Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn củaropivacain có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay thải trừthuốc quá chậm dẫn đến nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương
Các tác dụng không mong muốn có thể gặp là
- Tim mạch: hạ hoặc tăng huyết áp, chậm hay tăng nhịp tim,ngừng tim, loạn nhịp tim
- Thần kinh trung ương và ngoại vi: xây xẩm, mất cảm giác quanhlưỡi, tê lưỡi, tăng thính lực, ù tai, rối loạn thị giác, loạn ngôn, giật cơ,rùng mình, giảm xúc giác
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn
- Hô hấp: khó thở
Trang 241.4.2 Thuốc opioid
1.4.2.1 Dược lý của các opioids
Có 5 loại thụ thể của opioid là µ, κ, δ, β và ε trong đó các thụ thể κ và δnằm chủ yếu ở tủy sống Các tác dụng của opioid trên tủy sống gồm:
- Cảm giác: ức chế các kích thích có cường độ cao, đặc biệt cảmgiác đau và nhiệt
- Xung động thần kinh tự động của các mạch máu không bị ảnhhưởng
- Ức chế phản xạ đi tiểu thông qua các receptor ε và δ ở vùng cùngcụt
Tác dụng ngoài tủy sống: ức chế hô hấp do ức chế các neuron ở hànhtủy, gây ngứa do tác dụng lên nhân dây tam thoa và hành não
Các dẫn chất của morphin như fentanyl, sufentanyl, meperidine có tínhtan trong mỡ cao hơn morphin sulfat nên thời gian onset ngắn hơn với đậm độthuốc trong dịch não tủy thấp, đồng thời thuốc ít đi lên não và các trung tâm ởhành tủy do đó ít gây ức chế hô hấp
Opioid được thêm vào dung dịch thuốc tê nhằm cải thiện hiệu quả giảmđau trong và sau mổ, giúp giảm khó chịu do các thao tác trong ổ bụng (thaotác ở vùng tử cung khi mổ đẻ…) Một phân tích gộp trên hơn 800 bệnh nhân
tê tủy sống trong mổ đẻ cho thấy bổ sung thuốc giảm đau trong mổ giảm từ24-4% khi có opioid trong hỗn hợp gây tê [38], [39]
1.4.2.2 Lịch sử sử dụng opioids
Năm 1979, Wang JK và cộng sự nghiên cứu tiêm morphin vào tủy sốngcho bệnh nhân ung thư Cùng năm đó Behar và Mathew cũng tiêm morphinvào tủy sống và khoang ngoài màng cứng Kết quả cho thấy giảm đau tốt, tỉ lệtụt huyết áp ít nhưng xuất hiện suy hô hấp muộn [40]
Năm 2003, Rathmell JP và cộng sự tiến hành tiêm morphin vào tủy sốngvới các liều 100 – 300mcg Kết quả cho thấy có tác dụng giảm đau sau phẫu
Trang 25thuật thay khớp háng và khớp gối trong 24h, giảm nhu cầu morphin PCA vàkhông thấy khác biệt về tác dụng phụ [41].
Nghiên cứu của Murphy PM và cộng sự cho thấy liều 100mcg và200mcg morphin tiêm tủy sống có tác dụng giảm đau sau mổ cho bệnh nhânthay khớp háng còn liều 50mcg thì không [42]
Một nghiên cứu phân tích gộp trên hơn 800 bệnh nhân tê tủy sống trong
mổ đẻ có hoặc không có opioid cho thấy việc cần bổ sung thuốc giảm đautrong mổ đã giảm từ 24% xuống 4% khi có opioid [38], [39]
Ở Việt Nam, từ những năm 1980, giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đãnghiên cứu gây tê ngoài màng cứng bằng morphin kết hợp với xylocain đểgiảm đau trong phẫu thuật và nhận thấy morphin kéo dài tác dụng giảm đausau mổ
Năm 2002, Cao Thị Anh Đào đã gây tê liên tục ngoài màng cứng ngực bằnghỗn hợp bupivacain và morphin để giảm đau sau phẫu thuật bụng trên [43]
Năm 2005, Công Quyết Thắng kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màngcứng với hỗn hợp Bupivacain và các thuốc họ morphin để phẫu thuật và giảmđau sau phẫu thuật
Năm 2014, Tiêu Tiến Quân đã nghiên cứu tác dụng giảm đau sau phẫuthuật bằng bupivacin kết hợp với morphin liều 100mcg và 200mcg Kết quả là
cả hai liều đều có tác dụng giảm đau tốt tuy nhiên liều 100mcg ít tác dụng phụnhư nôn, buồn nôn, ngứa, bí tiểu hơn liều 200mcg
1.4.2.3 Thuốc sử dụng trên lâm sàng
Morphin là một loại opioid ưa nước được thêm vào dung dịch thuốc tê
để giảm đau sau mổ và cho mổ lấy thai Liều từ 75 - 200mcg được Thời giankhởi phát 30-60 phút, kéo dài 12-36h [38] Tác dụng phụ thường gặp là nôn,buồn nôn và ngứa Thời gian tác dụng và tỉ lệ ngứa xuật hiện cùng nhau theo
Trang 26hiệu ứng trần Tác dụng không mong muốn khác ít gặp nhưng nặng hơn là suy
hô hấp muộn (6-18h sau tiêm)
Fentaynyl và sufentanyl là các opioid tan trong lipid do đó thời gian hoạtđộng ngắn và ít liên quan đến suy hô hấp muộn Liều fentanyl (10-25mcg,khuyến cáo là 20mcg) và sufentanyl (2,5 – 10 mcg) thường được sử dụng kếthợp với thuốc tê nhằm cải thiện giảm đau trong mổ [44] Tác dụng phụthường gặp là ngứa và thường không liên quan đến liều của fentanyl vàsufentanyl [45]
1.5 CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
Trong gây tê tủy sống, thuốc tê và các thuốc phối hợp phải được lựachọn phù hợp để đạt được mức và thời gian phong bế cần thiết Yếu tố quantrọng nhất của mức phong bế cảm giác là liều và tỷ trọng của dung dịch thuốc
tê (có liên quan đến tư thế bệnh nhân) Yếu tố ít quan trọng hơn bao gồm:tuổi, BMI, hướng mũi vát của kim và góc kim so với trục thần kinh [6] Ngoài
ra các yếu tố về dịch não tủy như thành phần, tuần hoàn, thể tích, áp lực, trọnglượng cũng ảnh hướng đến chất lượng gây tê tủy sống
1.5.1 Khái niệm về tỉ trọng của dung dịch thuốc tê
Đậm độ của một dung dịch là trọng lượng của 1 ml dung dịch đó tínhbằng gam ở một nhiệt độ nhất định Tỷ trọng của thuốc tê được tính bằng tỷ lệđậm độ của dung dịch thuốc tê trên đậm độ của dịch não tủy trong cùng mộtnhiệt độ
Ở 37*C, dịch não tủy người là 1,003-1,009 Dung dịch thuốc tê có tỷtrọng < 1,003 được coi là tỷ trọng thấp, từ 1,003 – 1,009 là đồng tỷ trọng và
> 1,009 là tỷ trọng cao
Bảng 1.5 Tỉ trọng các thuốc tê thường sd trên LS.
Trang 27Thuốc tê Tỉ trọng Nồng độ Liều (mg)
Thời giantác dụng(phút)
LidocainΔ[5,6] Đồng tỉ trọng 2 40-80 45-75MepivacainΔ[7,8] Đồng tỉ trọng 1; 1,5; 2 50-70 45-75Bupivacain[2,9,10] Ti trọng cao 0,75 6-15 90-150BupivacainΔ[11] Đồng tỉ trọng 0,5 6-15 90-150RopivacainΔ[12-14] Đồng tỉ trọng 0,5; 0,75; 1 15-20 75 - 120
Tỷ trọng ảnh hưởng tới phân bố dung dịch thuốc tê trong khoang dướinhện Dung dịch tỷ trọng cao có xu hướng chìm xuống trong dịch não tủydưới vị trí tiêm và dung dịch tỉ trọng thấp thường đi lên Đối với thuốc têđồng tỉ trọng, trọng lượng ít ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong dịch nãotủy Kết hợp giữa tỷ trọng thuốc tê và tư thế bệnh nhân để tăng mức độ và thờigian phong bế tại vị trí cần phẫu thuật
Nhìn chung dung dịch tỉ trọng cao có thời gian onset nhanh, diện phong
bế rộng và thời gian tác dụng ngắn hơn so với dung dịch đồng tỉ trọng hoặc tỉtrọng thấp Thực tế thường sử dụng dung dịch tỉ trọng cao khi mức độ yêu cầuphong bế cao hơn T10 (mổ lấy thai, thắt ống dẫn trứng sau sinh…) và sử dụngdung dịch đồng tỉ trọng khi phong bế cần cho phẫu thuật đến T10 là đủ (phẫuthuật khớp gối, thay khớp háng [46], [47]
1.6 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ XỬ TRÍ
1.6.1 Cơ chế, nguyên nhân
Tất cả các thuốc tê đều có khả năng gây ngộ độc Độc tính của thuốc têxảy ra khi thuốc gây tê ảnh hưởng đến các kênh Na tim [33] hoặc các tế bàothần kinh trong não [48] Ngoài phong bế lên các kênh Na, các thuốc tê còn
có ảnh hưởng khác nhau lên kênh K, Ca, tương tác với các thụ thể cholinergichoặc NMDA (N-methyl-D-aspartate), can thiệp vào quá trình trao đổi chất tếbào Các tác động này có thể giải thích một số khía cạnh của độc tính timmạch và có thể liên quan đến cơ chế đảo ngược LAST với nhũ tương lipid