NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH NAM KHÔNG có TINH TRÙNG

So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn .... So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà

DƯƠNG KHÁNH DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH NAM

KHÔNG CÓ TINH TRÙNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2013-2019

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG KHÁNH DUY

NGHIÊN CỨU ĐC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH NAM

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành khóa luận này, em nhận được sự giúp đỡ chân thành về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội và phòng đào tạo đại học, các thầy, cô trong bộ môn Di truyền cùng toàn thể các thầy, cô của trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập trên ghế nhà trường và tiến hành nghiên cứu

Tập thể cán bộ bác sĩ, kĩ thuật viên, nhân viên Trung tâm tư vấn Di truyền

và phòng khám Nam học bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ

em trong quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Hoài Bắc,

giảng viên bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội, bác sĩ bệnh viện Đại học

Y Hà Nội và ThS.BS Hoàng Thu Lan, bộ môn Di truyền, những người đã

tận tình hướng dẫn, quan tâm và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm khóa luận

đã cho em những góp ý quý giá để hoàn thiện khóa luận

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ em trong suốt thời gian qua

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 05 năm 2019

Tác giả

Dương Khánh Duy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, tháng 05 tháng 2019

Tác giả

Dương Khánh Duy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(không có tinh trùng không do tắc nghẽn)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 8

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm vô sinh và VSNKCTT 3

1.2 Dịch tễ học vô sinh nam không có tinh trùng 3

1.3 Các nguyên nhân vô sinh nam 4

1.3.1 Nhóm nguyên nhân trước tinh hoàn 4

1.3.2 Nhóm nguyên nhân tại tinh hoàn: 6

1.4 Các nguyên nhân gây ra vô sinh nam không có tinh trùng 9

1.4.1 Không có tinh trùng do tắc nghẽn 9

1.4.2 Không có tinh trùng không do tắc nghẽn 10

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 12

1.5.1 Những nghiên cứu ngoài nước 12

1.5.2 Những nghiên cứu trong nước 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 15

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu 16

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu 19

2.2.5 Quy trình thực hiện nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 20

2.4 Đạo đức nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 22

3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi 22

3.1.2 Đặc điểm phân loại BMI 22

3.1.3 Đặc điểm vô sinh và thời gian vô sinh 23

3.1.4 Đặc điểm hút thuốc lá 23

3.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh lí 24

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nhiên cứu 24

3.2.1 Đặc điểm dậy thì 24

3.2.2 Đặc điểm kích thước dương vật 25

3.2.3 Đặc điểm tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh 25

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nhiên cứu 26

3.3.1 Đặc điểm tinh dịch đồ 26

3.3.2 Đặc điểm nội tiết tố 27

3.3.3 Đặc điểm thể tích tinh hoàn 28

3.3.4 Đặc điểm di truyền 28

3.4 So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 30

4.1 Về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 30

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và thời gian vô sinh 30

4.1.2 Đặc điểm BMI 31

4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lí và phẫu thuật 32

4.1.4 Hút thuốc lá 32

4.2 Về các đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

4.2.1 Đặc điểm dậy thì theo phân loại Tanner 33

4.2.2 Các đặc điểm lâm sàng khác 33

4.3 Về đặc điểm cận lâm sàng 34

4.3.1 Thể tích tinh hoàn 34

4.3.2 Các nội tiết tố sinh dục 35

4.3.3 Đặc điểm tinh dịch đồ 36

4.3.4 Bất thường di truyền 36

4.4 So sánh sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm vô sinh không có tinh trùng do tắc và không do tắc nghẽn 37

KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 16

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 22

Bảng 3.2 Phân loại vô sinh và thời gian vô sinh 23

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lí của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.4 Đặc điểm dậy thì của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.5 Kích thước dương vật trung bình của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.6 Đặc điểm thể tích, độ pH, nồng độ Zn và Fructose trong tinh dịch của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.7 Đặc điểm nội tiết tố của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.8 Đặc điểm di truyền của đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.9 So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh

nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc và không do tắc nghẽn 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại BMI của đối tượng nghiên cứu 22 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm hút thuốc lá của các bệnh nhân trong nghiên cứu 23 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh của đối tượng

nghiên cứu 25 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thế tích tinh hoàn của đối tượng nghiên cứu 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một người nam giới không có khả năng làm cho người phụ nữ mang thai sau 12 tháng (trường hợp người phụ nữ dưới 35 tuổi) hoặc 6 tháng (trường hợp người phụ nữ trên 35 tuổi) quan hệ tình dục đều đặn không dùng biện pháp tránh thai, sau khi đã loại trừ các yếu tố liên quan đến người phụ nữ được coi là người nam giới vô sinh [1]

Người nam giới vô sinh có thể có tinh trùng bình thường, hoặc tinh trùng yếu, hoặc cũng có thể hoàn toàn không có tinh trùng Theo thống kê, tỉ

lệ nam giới không có tinh trùng chiếm khoảng 1% tổng số nam giới nói chung

và 10 - 15% số nam giới vô sinh [2]

Vô sinh nam không có tinh trùng đang trở thành vấn đề sức khỏe được cộng đồng quan tâm Tuy bệnh không gây ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất nhưng lại gây ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe tinh thần, mối quan hệ gia đình

và xã hội

Trên thế giới, vấn đề vô sinh không có tinh trùng đã được biết đến từ lâu Nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề này đã được công bố trong y văn Nghiên cứu gần đây của tác giả Tuttelmann và cộng sự nêu kinh nghiệm lâm sàng chẩn đoán và điều trị qua 1536 bệnh nhân vô sinh không có tinh trùng [3]

Ở Việt Nam, cho tới những năm gần đây vô sinh nam đã được chú ý đến nhiều Nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề vô sinh nam không có tinh trùng đã được xuất bản trong các tạp chí chuyên ngành trong nước của một số tác giả như: Trần Đức Phấn [4], Nguyễn Hoài Bắc [5], Hồ Sỹ Hùng [6]

Nguyên nhân không có tinh trùng thường được chia làm hai loại: nguyên nhân do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn Việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân không có tinh trùng có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong thực hành lâm sàng vì mỗi một nguyên nhân sẽ có một phương pháp điều trị

và cách tiếp cận khác nhau Tuy nhiên hiện tại những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những đối tượng này lại không nhiều Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Trung là một trong số ít các nghiên cứu phân tích ban đầu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân

này [7] Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng

2 So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc

nghẽn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm vô sinh và VSNKCTT

Một người nam giới không có khả năng làm cho người phụ nữ mang thai sau 12 tháng (trường hợp người phụ nữ dưới 35 tuổi) hoặc 6 tháng (trường hợp người phụ nữ trên 35 tuổi) quan hệ tình dục đều đặn không dùng biện pháp tránh thai, sau khi đã loại trừ các yếu tố liên quan đến người phụ nữ được coi là người nam giới vô sinh [8]

Không có tinh trùng trong tinh dịch được xác định sau 2 lần làm tinh dịch đồ khác nhau sau khi li tâm với tốc độ 1000 g trong 15 phút mà không tìm thấy tinh trùng [9]

Trong thực hành lâm sàng, không có tinh trùng thường được chia làm hai loại: Loại không có tinh trùng do tắc và loại không do tắc Loại do tắc (OA) ít phổ biến hơn loại không do tắc (NOA) và chiếm khoảng 15 - 20% các trường hợp không có tinh trùng Sinh thiết tinh hoàn tìm tinh trùng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phân biệt loại do tắc và loại không do tắc Tuy nhiên, trên lâm sàng giá trị FSH và kích thước tinh hoàn được sử dụng như các yếu tố phân biệt tắc hay không tắc với giá trị ngưỡng là 7,6 IU/l và chiều dài tinh hoàn là 4,6 cm [10]

1.2 Dịch tễ học vô sinh nam không có tinh trùng

Trên thế giới, VSNKCTT chiếm 1% tổng số nam giới và 10 - 15% số nam giới vô sinh Với 3 tỉ người trong độ tuổi sinh sản, theo ước tính thế giới

có khoảng 10 triệu nam giới không có tinh trùng [11]

Meuwissmen đánh giá 224 nam giới vô sinh ở Ghana đã phát hiện 8,9% trường hợp azoospermia [12]

Tỉ lệ tương tự 9,2% cũng được tìm thấy ở nghiên cứu trên 280 nam giới

từ các cặp vô sinh ở Nigeria [13]

Ở Iraq, nghiên cứu trên các bệnh nhân vô sinh nam cho thấy tỉ lệ này là 10% [14]

Ở Ấn Độ, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ azoospermia trong số nam giới vô sinh lên tới 30%, nguyên nhân chủ yếu là do tắc nghẽn, một hậu quả của bệnh đậu mùa [15]

Tại Việt Nam, tỉ lệ không có tinh trùng trong số nam giới vô sinh là 5,85% [7] Tuy nhiên, con số này đang có xu hướng tăng lên do những quan tâm và hiểu biết về bệnh đã được cải thiện đáng kể, đi cùng với đó là những tiến bộ trong xét nghiệm và chẩn đoán bệnh

1.3 Các nguyên nhân vô sinh nam

1.3.1 Nhóm nguyên nhân trước tinh hoàn

1.3.1.1 Suy vùng dưới đồi – tuyến yên

Xét nghiệm FSH, LH, testosterone đều thấp Suy vùng dưới đồi bẩm sinh thường gặp là hội chứng Kallmann do nguyên nhân đột biến gen Suy tuyến yên có thể suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thủy trước tuyến yên gây biểu hiện bệnh cảnh của suy sinh dục [16]

1.3.1.2 Tăng nồng độ prolactin

U tuyến yên bài tiết prolactin, tăng prolactin không rõ căn nguyên chiếm 11% các trường hợp vô sinh do ít tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp có rối loạn cương dương Cơ chế của tăng prolactin gây vô sinh là do khi prolactin tăng cao trong máu sẽ ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH, ức chế tinh hoàn tiết testosterone gây ức chế quá trình sinh tinh trùng Bệnh nhân giảm nhu cầu tình dục, rối loạn cương, vú to tiết sữa, đau đầu nhìn mờ do u chèn ép [17]

1.3.1.3 Bệnh lý tuyến giáp

Khoảng 0.5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp Cường giáp gây giảm mật độ và tỷ lệ tinh trùng di động do testosterone giảm, tăng Globulin gắn kết hormone sinh dục và tăng LH [18] Suy giáp dẫn đến giảm ham muốn tình dục, giảm khả năng cương dương, giảm mật độ tinh trùng

1.3.1.4 Bất thường di truyền, nhiễm sắc thể

Hội chứng Klinefelter hay gặp trên các bệnh nhân không có tinh trùng Người mắc chứng bệnh này thường có bộ NST 47XXY, như vậy xuất hiện thêm 1 NST X so với nam giới bình thường Hầu hết người bệnh có biểu hiện của hội chứng suy sinh dục bao gồm tinh hoàn nhỏ, lông mu không có hoặc thưa thớt, cơ bắp kém phát triển, vú to Hầu hết nam giới có hội chứng Klinefelter có rối loạn sản xuất tinh trùng nên vô sinh Người bị mất đoạn AZF trên NST Y thường vô sinh do bị mất yếu tố sản xuất tinh trùng Do chỉ mất đoạn nhỏ trên NST Y nên bệnh nhân không có bất thường khác đi kèm, bệnh chỉ được phát hiện sau khi làm tinh dịch đồ và xét nghiệm sinh học phân

tử Ngoài ra nhiều đột biến di truyền khác có liên quan đến vô sinh nam và VSNKCTT cũng đang được nghiên cứu [3]

1.3.1.5 Tăng nồng độ androgen nội sinh hoặc ngoại sinh

Tinh hoàn sản xuất testosterone nhờ sự kích thích từ LH của tuyến yên, khi nồng độ testosterone đủ cao sẽ gây ức chế ngược lại lên quá trình bài tiết GnRH của vùng dưới đồi và LH của tuyến yên Việc sử dụng hóc môn steroid ngoại sinh, rối loạn chuyển hóa, u bài tiết androgen gây tăng nồng độ androgen trong máu, ức chế ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên gây ra suy giảm nồng độ testosterone nội sinh Testosterone nội sinh rất cần thiết cho quá trình sinh tinh tại tinh hoàn Suy giảm testosterone nội sinh làm suy giảm quá trình sinh tinh [19]

1.3.1.6 Tăng nồng độ estrogen

Estrogen trong máu cao ức chế sự sản sinh androgen nội sinh Suy gan, u bài tiết estrogene, béo phì là các bệnh lí có thể gây nên tình trạng trên Bệnh nhân thường có biểu hiện nữ hóa như giảm khối lượng cơ, vú to

1.3.2.2 Giãn TMT

Bệnh gây giảm số lượng tinh trùng và sự di động của tinh trùng, tăng tỷ

lệ bất thường hình thái Cơ chế gây vô sinh chưa được biết chính xác Theo WHO nghiên cứu trên 9.034 nam giới có 25,6% nam giới xét nghiệm tinh dịch đồ có giãn tĩnh mạch thừng tinh Sự không hoàn chỉnh của van tĩnh mạch trong cấu trúc của tĩnh mạch thừng tinh gây ra dòng máu tĩnh mạch phản hồi lại gây tăng áp lực thủy tĩnh cũng là nguyên nhân chủ yếu gây giãn tĩnh mạch thừng tinh Về mặt tế bào học, có sự mất liên kết giữa các tế bào trong ống sinh tinh, tinh trùng dừng lại ở các giai đoạn phát triển khác nhau Bệnh nhân giãn TMT có xét nghiệm testosterone thấp hơn bình thường, gây ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, gây giảm mật độ tinh trùng, độ di động cũng như tỷ lệ tinh trùng bình thường, khả năng bám của tinh trùng vào màng zona của trứng cũng kém hơn [22]

1.3.2.3 Suy tinh hoàn

Suy tinh hoàn được phân loại thành suy tinh hoàn tiên phát và suy tinh hoàn thứ phát Tinh hoàn bị suy nguyên phát do các nguyên nhân ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn như sau điều trị tia xạ, hóa chất hoặc phơi nhiễm các độc tố môi trường Suy tinh hoàn thứ phát xuất hiện sau thương tổn làm mất chức năng của vùng dưới đồi, gây suy giảm nội tiết tố LH, FSH dẫn đến giảm chức năng sản xuất testosterone và sinh tinh trùng của tinh hoàn Trên lâm sàng, hai loại suy tinh hoàn được phân biệt với nhau bởi xét nghiệm nội tiết tố sinh dục Ở nhóm suy tinh hoàn nguyên phát, tuyến yên tăng sản xuất LH và FSH nên nồng độ hai hóc môn này tăng cao Ở nhóm suy tinh hoàn thứ phát,

LH và FSH đều giảm thấp [2]

1.3.2.4 Viêm tinh hoàn

Trong các nguyên nhân gây viêm tinh hoàn vi rút quai bị là nguyên nhân thường gặp nhất Sau khi mắc quai bị, tinh hoàn đau, nhất là khi đi lại và to gấp 2 - 3 lần bình thường, sờ thấy chắc, da bìu có thể nề, căng đỏ Trong những trường hợp nặng có thể kèm thêm viêm thừng tinh, viêm mào tinh hoàn và tràn dịch màng tinh hoàn Viêm tinh hoàn 2 bên gặp khoảng 25% các trường hợp, gây tràn dịch màng tinh hoàn, phù nề và chèn ép gây thiếu máu nuôi dưỡng là cơ chế chính gây ảnh hưởng chức năng sinh sản về sau [23] Nếu bệnh nhân nam đã dậy thì thì quai bị có nguy cơ biến chứng teo tinh hoàn thì nên đi khám sớm để được tư vấn trữ tinh trùng nhằm áp dụng kĩ thuật hỗ trợ sinh sản về sau Ngoài ra các nguyên nhân khác có thể gây viêm tinh hoàn như lao, giang mai, lậu, phong

1.3.2.5 Xoắn tinh hoàn

Có thể làm mất hoàn toàn khả năng sinh sản nếu xoắn cả 2 bên tinh hoàn, do tinh hoàn bị cắt đứt nguồn máu nuôi dưỡng, mô sinh tinh bị thiếu máu, hoại tử Trên xét nghiệm tinh dịch đồ có giảm số lượng hoặc không

có tinh trùng Bệnh nhân đau nhiều vùng tinh hoàn, tinh hoàn có thể căng, xung huyết, siêu âm Doppler tinh hoàn biểu hiện giảm dòng máu đến nuôi dưỡng, Trong một số trường hợp xoắn sinh ra kháng thể kháng tinh trùng gây vô sinh [24]

1.3.2.6 Chấn thương tinh hoàn

Do sang chấn đỡ đẻ ngôi mông ở bé trai, do chấn thương vùng bẹn bìu gây phù nề, tụ máu làm tăng áp lực trong tinh hoàn, giảm dòng máu đến nuôi dưỡng gây tổn thương biểu mô sinh tinh Đôi khi chấn thương gây đứt ống dẫn tinh biểu hiện không có tinh trùng trên xét nghiệm tinh dịch đồ Sang chấn tinh hoàn có thể khiến tinh trùng tiếp xúc với hệ miễn dịch của cơ thể do phá vỡ hàng rào máu – tinh hoàn, làm xuất hiện kháng thể kháng tinh trùng [25]

1.3.2.7 U tế bào Leydig

Rất hiếm gặp nhưng cũng được mô tả chi tiết về nguyên nhân của suy tuyến yên có nồng độ androgen bình thường và tăng nồng độ estrogen Bệnh nhân biểu hiện giảm sinh tinh, cương đau vú do tăng chuyển hóa testosterone thành estradiol Điều trị bằng cách cắt bỏ tinh hoàn hoặc nếu u lành tính thì cắt bỏ khối u có thể phục hồi chức năng sinh sản [26]

1.3.3 Nhóm nguyên nhân sau tinh hoàn:

1.3.3.1 Tắc ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh đường kính 3mm nằm trong thừng tinh Không có ống dẫn tinh bẩm sinh 2 bên (CBAVD), triệt sản nam, dính do bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc chấn thương đứt ống dẫn tinh Chấn đoán dựa vào khám lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện giảm thể tích tinh dịch, giảm fructose và pH tinh dịch [27]

1.3.3.2 Tắc ống phóng tinh

Có thẻ tắc đoạn xa hoặc tắc toàn bộ ống phòng tinh, biểu hiện bằng thể tích tinh dịch ít, nồng độ Fructose thấp, FSH huyết thanh bình thường, tinh

dịch đồ ít hoặc không có tinh trùng Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1 - 5% các trường hợp vô sinh không có tinh trùng [28]

1.3.3.3 Xuất tinh ngược dòng

Là một dạng rối loạn xuất tinh thường gặp chiếm khoảng 0,3 đến 2% các trường hợp vô sinh nam, có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn Tinh trùng chảy ngược dòng vào bàng quang do cổ bàng quang không đóng hoàn toàn lúc xuất tinh Biểu hiện bằng việc tinh dịch ít, tinh dịch đồ thể hiện ít hoặc không có tinh trùng, xét nghiệm nước tiểu có tinh trùng [29]

1.3.3.4 Không xuất tinh

Do chấn thương tủy, tiểu đường, rối loạn cương dương trong đó rối loạn cương dương là nguyên nhân hay gặp, dương vật không có khả năng cương cứng để sinh hoạt tình dục, gặp ở 5% nam giới trên 40 tuổi, 25 - 30% nhóm trên 65 tuổi, nhóm trên 75 tuổi thì tỷ lệ này là 50% [30] Nguyên nhân của việc không xuất tinh có thể do tổn thương thực thể hoặc do nguyên nhân tâm lý

1.3.3.5 Lỗ đái thấp

Lỗ niệu đạo đổ ra ở vị trí bất thường, vị trí bất kì từ đầu đến tầng sinh môn, làm tinh trùng được xuất ra không đi vào được trong âm đạo Phẫu thuật tạo hình lỗ niệu đạo là hướng điều trị tốt cho bệnh nhân để phục hồi khả năng sinh sản [31]

1.4 Các nguyên nhân gây ra vô sinh nam không có tinh trùng

1.4.1 Không có tinh trùng do tắc nghẽn

1.4.1.1 Tắc nghẽn trong tinh hoàn

Tắc nghẽn trong tinh hoàn chiếm khoảng 15% các trường hợp Thường gặp do viêm nhiễm và chấn thương và thường kèm theo tắc nghẽn ở mào tinh

và đường dẫn tinh [27]

1.4.1.2 Tắc nghẽn mào tinh

Tắc nghẽn mào tinh chiếm đa số các trường hợp từ 30% đến 67% các trường hợp không có tinh trùng có nồng độ FSH trong giới hạn bình thường Tắc nghẽn bẩm sinh có thể gặp bất thường không có ống dẫn tinh hai bên, trong bệnh lý nhiễm trùng phổi xoang mãn tính cũng có thể bị tắc ống mào tinh đoạn xa Tắc nghẽn mắc phải có thể do các nhiễm khuẩn lậu cầu hay do nhiễm Chlamydia, khi viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục thì mào tinh là vị trí hay bị tổn thương nhất, sau đó là viêm tuyến tiền liệt, viêm túi tinh và viêm niệu đạo cấp Ngoài ra các chấn thương cấp hoặc mạn tính cũng có thể làm tắc ống dẫn tính [32]

1.4.1.3 Tắc ống dẫn tinh

Tắc ống dẫn tinh có thể do bất thường bẩm sinh hoặc do mắc phải Bất sản ODT bẩm sinh thường liên quan đến đột biến gen CFTR gây ra bệnh lí xơ nang hệ thống Bệnh nhân có thể bất sản chỉ một bên hoặc cả hai bên và có thể kèm theo triệu chứng khác của bệnh xơ nang Tắc ống dẫn tinh mắc phải thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn tiết niệu, sau chấn thương và các phẫu thuật vùng bẹn bìu [33]

1.4.1.4 Tắc ống phóng tinh

Ống phóng tinh là đoạn cuối của đường dẫn tinh Đây là ống đổ của túi tinh vào đường niệu đạo Nguyên nhân có thể do bẩm sinh không có hoặc teo ống phóng tinh hoặc là hậu quả sau viêm nhiễm niệu đạo tuyến tiền liệt [28]

1.4.2 Không có tinh trùng không do tắc nghẽn

1.4.2.1 Hội chứng Kallmann

Rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm ảnh hưởng đến quá trình sản xuất

và bài tiết hormone hướng sinh dục Bệnh biểu hiện thiểu năng sinh dục có kèm theo rối loạn khứu giác Điều trị các trường hợp này có thể dùng GnRH theo dạng xung hay dùng các hormon FSH và LH [26]

1.4.2.2 Hội chứng Prader - Will

Hội chứng Prader – Will là hội chứng có tính chất gia đình do thiếu hụt GnRH dấn đến thiếu hụt FSH và LH Ngoài dấu hiệu suy sinh dục, bệnh nhân còn có những biểu hiện khác như béo phì, giảm trương lực cơ, tinh thần chậm chạp, thân hình nhỏ [34]

1.4.2.3 Hội chứng Laurence - Moon - Bardet - Biedl

Hôi chứng Laurence – Moon – Bardet – Biedl gây ra suy sinh dục do thiếu năng hormon hướng sinh dục Đây là một hội chứng hiếm với tỉ lệ mắc vào khoảng 1/100000 trẻ sinh ra Các biểu hiện khác của bệnh gồm có viêm võng mạc sắc tố, dị tật bàn tay, bàn chân và chậm phát triển tinh thần trí tuệ [35]

1.4.2.4 Không có tinh hoàn bẩm sinh

Không có tinh hoàn hai bên (tỷ lệ khoảng 0,005%) hoặc một bên ( tỉ lệ khoảng 0,02%) Nếu không có tinh hoàn hai bên biểu hiện không có các đặc tính sinh dục phụ như hệ lông tóc không phát triển, giọng nói giống nữ giới,

bộ phận sinh dục không phát triển Không có tinh hoàn một bên thì tinh hoàn bên kia sẽ phát triển bù trừ do vậy vẫn có các đặc tinh sinh dục phụ và không

vô sinh Cần thực hiện thăm dò xem tinh hoàn có lạc chỗ hay không ở bệnh nhân khám không sờ thấy tinh hoàn [36]

1.4.2.5 Tinh hoàn lạc chỗ

Vào ba tháng cuối thai kì tinh hoàn sẽ di chuyển từ ổ bụng xuống bìu, nơi có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể để quá trình sinh tinh được tối ưu Tinh hoàn lạc chỗ là tinh hoàn không sờ thấy được trong bìu Các vị trí khác

có thể phát hiện thấy tinh hoàn là ở trong ổ bụng hoặc trong ống bẹn Bệnh nhân phát hiện tinh hoàn lạc chỗ nên được điều trị phẩu thuật hạ tinh hoàn trước 2 tuổi nhằm tránh biến chứng vô sinh hoặc ung thư tinh hoàn [37]

1.4.2.6 Viêm tinh hoàn

Quá trình viêm tại tinh hoàn làm ảnh hưởng đến sự sản sinh tinh trùng Quai bị biến chứng có thể gây viêm teo tinh hoàn hai bên, bệnh dễ gây biến chứng trong và sau tuổi dậy thì Lao, giang mai, lậu nếu không được điều trị đúng cũng có thể gây viêm tinh hoàn, gây không có tinh trùng

trong tinh dịch [38]

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Những nghiên cứu ngoài nước

Lần đầu tiên tinh trùng được nhìn thấy qua kính hiển vi vào thế kỉ thứ

17 Từ sau đó, thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm của tinh trùng, tinh dịch và liên quan của các đặc điểm này với khả năng sinh sản của nam giới [39]

Năm 1902, Martin và cộng sự nghiên cứu các nam giới không có tinh trùng do tắc nghẽn, và lần đầu tiên, tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghiên cứu tinh dịch ở bệnh nhân nam vô sinh [40]

Jarow và cộng sự (1989) nghiên cứu thấy tỉ lệ không có tinh trùng chiếm 1% tổng số nam giới và chiếm 10 - 15% tổng số nam giới vô sinh [41] Trong số 133 bệnh nhân không có tinh trùng của nghiên cứu có 16 người (12%) vô sinh thứ phát, 117 người (88%) vô sinh nguyên phát Teo tinh hoàn hai bên phát hiện ở 26 bệnh nhân, 10 bệnh nhân có teo tinh hoàn một bên 16 bệnh nhân được phát hiện bất sản ống dẫn tinh hai bên, siêu âm qua trực tràng cho thấy 13 trong số 16 người này có bất thường túi tinh (thiểu sản hoặc bất sản)

Tuttelmannvà cộng sự (2011) nghiên cứu 1583 bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng Theo đó, tỉ lệ không có tinh trùng là 9,8% trong tổng số nam giới vô sinh Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ phần trăm các nguyên nhân gây bệnh, trong đó các nguyên nhân do di truyền chiếm tới 21%, 31% là tổng

phần trăm các nguyên nhân tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch tinh và nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu, 15% do nguyên nhân ác tính, 11% do tắc nghẽn, 7% do nguyên nhân nội tiết và 12% vô căn [3]

Nghiên cứu của Jarvi và cộng sự (2015) cho thấy vô sinh và giảm khả năng sinh sản ảnh hưởng đến khoảng 15% cặp đôi ở Canada, nguyên nhân từ phía người chồng chiếm tới 50% Vô sinh nam không có tinh trùng chiếm 20% tổng số các nguyên nhân gây vô sinh nam, trong đó phần trăm nguyên nhân trước tinh hoàn là 2%, 7 - 51% do các nguyên nhân sau tinh hoàn và 49-93% là do nguyên nhân tại tinh hoàn [24]

1.5.2 Những nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Quý ở những bệnh nhân vô sinh nam theo hướng dẫn của WHO (1999) cho thấy tỉ lệ không có tinh trùng là 10,10% Tác giả Trần Đức Phấn nghiên cứu 420 mẫu tinh dịch của người chồng từ các cặp vợ chồng vô sinh cho thấy tỉ lệ không có tinh trùng là 10,24% [4] Tác giả Lê Hoàng Anh (2012) khảo sát tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 cho thấy tỉ lệ vô sinh nam không có tinh trùng là 6% [42]

Lê Vương Văn Vệ và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2150 cặp vợ chồng phát hiện 415 trường hợp người chồng không có tinh trùng, chiếm 19,30% Không có tinh trùng do đường dẫn chiếm 37,49% và không do đường dẫn chiếm 62,51% FSH, LH và testosterone bình thường ở nhóm vô sinh do đường dẫn, trong khi nhóm không do đường dẫn có sự tăng nồng độ

chọc hút Thể tích tinh hoàn trung bình là 12 ± 2,5 ml, nhóm có tinh trùng là 12,8 ± 2,5ml và nhóm không có tinh trùng là 10,5 ± 1,9 ml, sự khác biệt này giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Các trường hợp thể tích tinh hoàn dưới 8ml đều không tìm thấy tinh trùng

Theo nghiên cứu của Lê Thế Vũ (2013), tỉ lệ không có tinh trùng chiếm tới 50% Những người nam có tiền sử quai bị sẽ có mật độ, tỉ lệ sống của tinh trùng giảm và không có tinh trùng Cũng theo nghiên cứu này, người

có tiền sử quai bị có nguy cơ giảm mật độ tinh trùng 2,4 lần, nguy cơ không có tinh trùng tăng 2,09 lần và nguy cơ giảm tỉ lệ tinh trùng sống tăng gấp 2,11 lần [45]

Hồ Sỹ Hùng (2014) nghiên cứu trên 249 bệnh nhân nam xét nghiệm tinh dịch đồ không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch được chọc hút mào tinh chẩn đoán Kết quả cho thấy 68,27% bệnh nhân có tinh trùng trong mẫu chọc hút, 31,73% bệnh nhân còn lại không có tinh trùng trong mẫu [6] Tác giả đã kết luận rằng ngưỡng tiên đoán chọc hút thấy tinh trùng của thể tích tinh hoàn trung bình hai bên là trên 13,75 ml và của nồng độ FSH là dưới 12,4 IU/l

Nguyễn Thành Trung (2018) nghiên cứu nam giới khám vô sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỉ lệ vô sinh nam không có tinh trùng chiếm tỉ lệ 5,85%, tuổi trung bình của các bệnh nhân nam không có tinh trùng

là 30,29 ± 5,07 Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc loại vô sinh nguyên phát, chiếm 87,7%; 12,3% còn lại là vô sinh thứ phát Kích thước tinh hoàn trung bình 11,46 ± 4,16 ml, tỉ lệ suy sinh dục chiếm 14,5%, suy tinh hoàn chiếm 16,2%, tăng prolactin máu chiếm 23,4% [7]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân VSNKCTT đến khám và điều trị tại bệnh viện Đại

học Y Hà Nội từ 2014 - 2018

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán không có tinh trùng do tất cả các nguyên nhân đến khám vì chậm con

 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân sau sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu

- Thiếu xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán vô sinh nam không có tinh trùng:

tinh dịch đồ và nội tiết tố

- Các xét nghiệm không được làm tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại phòng khám Nam học – Tiết niệu, Trung tâm Tư vấn di truyền, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 7/2018 – 5/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau:

n = Z2(1 – α/2)

p(1- p) (p)² Trong đó:

n: Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu

α: Mức ý nghĩa thống kê (Chọn  = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%, thay vào bảng ta được Z(1 – α/2) = 1,96)

p = 0,15 Đây là tỉ lệ VSNKCTT trong tổng số nam giới vô sinh được lấy từ nghiên cứu của Wosnitzer (2014) [7]

 là khoảng sai lệch tương đối cho phép, dao động từ 0,1 đến 0,4 Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy  = 0,3

Kết quả cỡ mẫu tính được tối thiểu là 242 Như vậy số bệnh nhân 405 đủ để thực hiện nghiên cứu

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu

STT Tên biến/

chỉ số

Định nghĩa/ Nội dung/

Phương pháp thu thập

Thông tin chung

Định lượng Rời rạc Phỏng vấn

Chỉ số khối cơ thể BMI=

Cân nặng

kg/m2 Chiều cao2

Định lượng Liên tục

Khám lâm sàng

3 Thời gian

vô sinh

Khoảng thời gian vô sinh mà một cặp đôi quan hệ tình dục đều và không dùng biện pháp tránh thai nào Tính bằng tháng

Định lượng Rời rạc

Phỏng vấn

4 Phân loại

vô sinh

Nguyên phát: Là những trường hợp chậm có con mà người vợ chưa từng mang thai lần nào

Thứ phát: Là những trường hợp chậm có con mà người vợ đã từng

có thai trước đó

Định tính Danh mục

Phỏng vấn

bệnh

Các bệnh lý mà bệnh nhân đã từng mắc trước đó, gồm:

- Nhóm có bệnh:

+ Tiền sử viêm tinh hoàn do quai

bị và các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục

+ Tiền sử phẫu thuật vùng bẹn bìu

và thắt ODT

- Nhóm không có tiền sử bệnh lí liên quan

Định tính Danh mục Phỏng vấn

Khám lâm sàng

2 Dương vật

-Nhóm bình thường: kích thước bình thường, không lún, không dài hẹp bao quy đầu

-Nhóm bất thường: kích thước giới hạn thấp, bị lún, dài hoặc hẹp bao quy đầu

Định tính Nhị phân

Khám lâm sàng

3 Tinh hoàn

-Nhóm bình thường: nằm trong bìu, kích thước bình thường, mềm -Nhóm bất thường: không sờ thấy hoặc sờ thấy trong thừng tinh, kích thước teo nhỏ hoặc sưng to, chắc

Định tính Nhị phân

Khám lâm sàng

4 Mào tinh

-Nhóm bình thường: sờ rõ mào tinh hoàn, không căng, mềm, sờ thấy đuôi mào tinh

-Nhóm bất thường: không sờ rõ mào tinh, mào tinh căng, cứng chăc, lổn nhổn hoặc có nang, đuôi mào tinh thiểu sản

Định tính Nhị phân

Khám lâm sàng

5

Ống dẫn

tinh

-Nhóm bình thường: sờ rõ ống dẫn tinh 2 bên, đều nhau

-Nhóm bất thường: không sờ rõ ống dẫn tinh, 2 bên không đều nhau

Định tính Nhị phân

Khám lâm sàng

6 Tĩnh mạch

tinh

-Nhóm bình thường: tĩnh mạch tinh 2 bên không giãn

-Nhóm bất thường: giãn tĩnh mạch tinh

Định tính Nhị phân

Khám lâm sàng