UNG THƯ vòm mũi HỌNG

Hình 1: sơ đồ virus Epstein-Barr trong phase tiềm ẩn, dưới dạng thể episomeEBNA-1, bộc lộ trong 100% các tế bào u trên các sinh thiết của UTVMH,đóng vai trò quan trọng trong sự phát triể

UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

I ĐẠI CƯƠNG

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH), trong đó gặp chủ yếu loại ung thư biểu

mô không biệt hóa type vòm mũi họng (phân loại type 3 theo WHO hay UCNT:undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type) là một trong những loại UTphổ biến và mang tính khu vực Bệnh có mối liên quan rõ ràng với virus Epstein-Barr (EBV), đặc biệt tại những vùng dịch tễ của bệnh, dựa trên sự gia tăng tỷ lệ cácglobuline miễn dịch (Ig) A type kháng nguyên sớm (EA: early antigen) và khángnguyên vỏ của virus (VCA: viral capsid antigen)

1. Giải phẫu vòm mũi họng

Cấu tạo: là một khoang ảo dạng khối lập phương tạo nên phần trên của hầu

họng, nằm dưới nền sọ, phía sau hốc mũi, thông với họng miệng ở dưới, khó quansát trực tiếp bằng thăm khám thông thường Thành trên hay trần vòm gồm một lớpniêm mạc phủ trên dốc nền Thành sau liên tiếp trần vòm, nằm ngang mức 2 đốtsống cổ đầu tiên, mở rộng 2 bên tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuller Cácthành bên tạo bởi cân cơ, có lỗ vòi Eustachi và gờ vòi, phía sau là hố Rosenmuller(là vị trí xuất phát thường gặp nhất của các khối u vòm mũi họng)

Liên quan: vòm mũi họng có liên quan như sau:

- Phía trước: với hốc mũi (phần sau các cuốn mũi thứ 2 và 3) và các cửa mũi sau;các xoang hàm trên, xoang sàng và nền ổ mắt

- Phía sau trên: với thân xương bướm, dốc nền và thân 2 đốt sống cổ đầu tiên; quanền sọ liên quan với tầng sọ giữa, xoang hang và các thần kinh sọ (V và VII), hốtiểu não, thân não và các đôi thần kinh X và XI (hố tĩnh mạch cảnh), thần kinh XII(ống lồi cầu trước)

- Hai bên: với vòi Eustache và hố Rosenmuller; với khoảng cạnh hầu, nơi có tĩnh mạch cảnh chạy qua, cùng các thần kinh hỗn hợp và giao cảm cổ

động-Hình 2: Lớp cắt đứng dọc bên qua vòm mũi họng trên chuỗi xung T1 sau khi tiêm Gadolinium Giới hạn trên của vòm là đường thẳng liên tục, giới hạn dưới là

đường chấm đứt đoạn

Dẫn lưu bạch huyết: vòm mũi họng có mạng lưới mạch máu và bạch huyết

dày đặc, các vị trí dẫn lưu bạch huyết thường gặp là các hạch sau hầu, các hạchcảnh cao, phần cao của các hạch sống Nhóm hạch cổ ngang và nhóm hạch thượngđòn ít bị di căn hơn và khi bị xâm lấn là một biểu hiện tiên lượng xấu, với nguy cơcao di căn xa Đáng chú ý có hạch Kuttner thuộc nhóm hạch nằm giữa cơ nhị thân

và thân giáp lưỡi mắt, là chặng hạch di căn đầu tiên từ các khối u nằm quanh vòiEustache

Hình 3: Hệ thống hạch cổ (Redrawn)

2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh: sự phân bố UTVMH có đặc thù theo địa dư với tỷ lệ mắc

bệnh thấp (<1/100.000 dân) tại Châu Âu và các nước phương Tây, trung bình 7/100.000 dân) tại các nước xung quanh vùng Địa Trung Hải và cao nhất (10-30/100.000 dân) ở vùng Đông-Nam Trung Quốc và Hồng Kông Tại Việt Nam, sốliệu năm 2010, ở Nam đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là7,5/100.000 dân và đứng hàng thứ 10 ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là3,2/100.000 dân

(3-Tuổi và giới: ở vùng dịch tễ, UTVMH hay gặp ở những bệnh nhân trẻ hơn

(trong đó có 5-10% trẻ em dưới 18 tuổi), thường có mối liên quan đặc biệt vớivirus Epstein-Barr (EBV) Ở các nước Đông-Nam Châu Á, UTVMH được quan sátthấy từ lứa tuổi 20 tuổi với đỉnh cao mắc bệnh xung quanh độ tuổi 50 Tại các vùngnguy cơ trung bình như các nước Ả Rập, tỷ lệ mắc bệnh được phân bố thành 2 đỉnhcao, một ở khoảng 10-24 tuổi và đỉnh cao thứ 2 là 50 tuổi Tại Hoa Kỳ, tuổi trungbình mắc bệnh cao hơn, thường sau 50 tuổi, được giải thích do tỷ lệ type ung thư

biểu mô vảy biệt hóa cao, đặc trưng cho nhóm tuổi này Nam giới mắc bệnh nhiều

hơn nữ giới, với tỷ lệ nam/nữ vào khoảng 2-3/1

3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

3.1 Virus Epstein-Barr (EBV): EBV thuộc họ virus Herpesviridae, có bộ gene

ADN chuỗi kép Dựa trên sự tăng cao của kháng huyết thanh anti-EBV và sự cómặt của ADN virus trong nhân các tế bào u cùng với vai trò sinh u của protein tiềm

ẩn màng type 1 hay LMP-1 (LMP: latent membrance protein)

EBV tồn tại trong 2 phase: tiềm ẩn và phân chia Trong phase tiềm ẩn, EBV

bộ lộ 6 protein nhân hay kháng nguyên nhân của Epstein-Barr virus (EBNA: EBVnuclear antigen) và 3 protein màng hay protein màng tiềm ẩn (LMP) Sự đa hìnhkiểu gene mã hóa cho EBNA 2 và 3 cho phép phân biệt giữa các EBV 1 và 2.Trong phase phân chia, người ta quan sát thấy sự bộc lộ tuần tự của các gene tức

Hình 1: sơ đồ virus Epstein-Barr trong phase tiềm ẩn, dưới dạng thể episome

EBNA-1, bộc lộ trong 100% các tế bào u trên các sinh thiết của UTVMH,đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UT bằng việc duy trì bộ gene virusdưới dạng thể episome (là thể không hoạt động phân bào) trong các bản sao chép.LMP-1, được bộc lộ trong các tế bào biểu mô cũng như trong các lympho bào thâmnhiễm của UTVMH, có tác động gây chuyển dạng trên các tế bào bị lây nhiễm,xuất hiện trong 50-65% các trường hợp trên các sinh thiết u Thông qua tín hiệucủa chuỗi C-tận cùng, LMP-1 tác động vào giai đoạn sớm hướng tới hoạt hóacaspase-2 của quá trình chết theo chương trình (apoptosis) Các protein màng khác

là 2A và 2B cũng được tìm thấy tong 75% trường hợp UTVMH, 2A đóng vai trò quan trọng trong phòng hoạt hóa sao chép của EBV trong các tếbào B bị lây nhiễm Các RNA mã hóa cho Epstein-Barr (EBER) 1 và 2, các RNAnhỏ ko chứa nhiều thông tin di truyền được phiên mã trong các hạt ribonucleic,nằm trong nhân các tb biểu mô bị lây nhiễm, và có thể tác động tới điều hòa dịch

LMP-mã và đóng chuỗi xoắn kép Tần suất phát hiện các protein khác nhu và các phiên

mã phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật phát hiện Ghi nhậntrong thời điểm hiện tại, bộ gene virus không phát hiện được trên các sinh thiếtbiểu mô vòm mũi họng bình thường mà chỉ tìm thấy trên những bệnh phẩm loạnsản và UT

EBV xâm nhập vùng hầu họng và gắn đặc hiệu với một số tế bào biểu mô,phân chia và phá hủy các tế bào bị lây nhiễm, có thể tìm thấy số lượng cao cácvirion trong nước bọt người bị lây nhiễm Các virus phá hủy các tế bào biểu môsau đó thâm nhập vào các tế bào lympho B của các cấu trúc dạng lympho vùng hầuhọng và được cố định một cách đặc hiệu trên bề mặt các lympho này nhờ một phảnứng giữa gp350/220 của vỏ ngoài virus với phân tử CD21 của màng nguyên sinh.Nhiễm EBV làm tăng nồng độ toàn thể các globuline miễn dịch trong huyết thanhIgM, IgG và IgA Đặc điểm huyết thanh học điển hình kháng EBV của mộtUTVMH gồm tăng IgG và IgA/EA, VCA, cũng như các IgG kháng nhân (EBNA).

Các kỹ thuật phát hiện EBV: Các kháng thể kháng EBV xuất hiện ngay từ

khi bị sơ nhiễm theo một động học xác định Các IgG kháng VCA, xuất hiện sớmnhất ngay khi có các dấu hiệu lâm sàng, trên 100% các trường hợp lây nhiễm, sau

đó thuyên giảm và có thể tồn tại suốt cuộc đời Các IgM kháng VCA, bằng chứngcho một nhiễm trùng gần đây, cũng xuất hiện trong các sơ nhiễm cấp và biến mấttrong vòng 4-8 tuần Các kháng thể kháng EBNA1 được tìm thấy sau phần lớn các

sơ nhiễm, nhưng muộn hơn, thường không phát hiện được từ trước 1-3 tháng, vàtồn tại suốt cuộc đời (Bảng 1) Các kháng thể kháng EA xuất hiện sớm và biến mấtsau vài tháng Gia tăng tỷ lệ trong huyết thanh của các IgG/EA, IgG/VCA vàIgA/VCA có vai trò lớn tong chẩn đoán UTVMH

Trong một nghiên cứu sàng lọc trên những đối tượng nguy cơ cao (các thànhviên trong gia đình có người mắc UTVMH), định lượng các IgA/VCA bằng nhuộmmiễn dịch huỳnh quang và định lượng các IgG/TBNA, IgG/VCA với phương phápELISA, kết hợp thăm khám lâm sàng và nội soi, đã cho phép phát hiện 12 người mắcUTVMH trong số 929 người được sàng lọc Tải lượng virus trong huyết thanh (bằngphương pháp PCR real-time) tỷ lệ thuận với thể tích u Số lượng ADN virus và hàmlượng các kháng thể kháng EBV trong huyết thanh được xem là các chất chỉ điểm có

Bảng 1: các chất chỉ điểm chính cho EBV được sử dụng trong chẩn đoán UTVMH

Bộ gen virus (định lượng) Các tb lym máu ngoại vi PCR real-time

3.2 Yếu tố môi trường: các số liệu dịch tễ học gợi ý vai trò của chế độ ăn trong

bệnh sinh UTVMH Thức ăn truyền thống ở miền nam Trung Quốc (cá khô muối,ướp muối kiểu Quảng Châu) giàu các chất nitrosamine dễ bay hơi là một tác nhânsinh ung thư đã được biết tới, gây ung thư biểu mô mũi, xoang trên thực nghiệm.Trong khi đó, tỷ lệ mắc bệnh UTVMH ở người Trung Quốc di cư tới Mỹ với chế độ

ăn khác thấp hơn hẳn so với người dân sống tại Trung Quốc

3.3 Bất thường nhiễm sắc thể: nhiều trường hợp bệnh trong cùng gia đình đã

được báo cáo ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao gợi ý bệnh có tính di truyền.Các nghiên cứu về biến đổi di truyền ở những bệnh nhân UTVMH đã phát hiệnnhững tổn thương trên các NST 3p, 9p, 11q, 13a, 14q và 16q có ảnh hưởng tớivùng chứa các gene ức chế hình thành u Mô hình ung thư hóa nhiều giai đoạn đã

được đề xuất, gây chuyển dạng các tế bào bình thường của biểu mô vòm mũi họngthành các tổn thương tiền xâm lấn rồi xâm lấn.

- Hạch cổ: gặp ở trên 50% trường hợp bệnh, vị trí hay gặp là hạch cổ cao (đáng chú

ý có hạch Kuttner), hoặc xuất hiện nhiều hạch ở 1 hay 2 bên cổ

- Các triệu chứng tai: 40-60% trường hơp, thường biểu hiện 1 bên như điếc dẫn

truyền phối hợp với một viêm tai giữa thanh dịch do u làm tắc vòi Eustache, ù taihoặc hiếm gặp gặp hơn là đau tai hay chảy dịch ở tai

- Các triệu chứng mũi: ngạt tắc mũi một hoặc 2 bên hoặc chảy nhầy máu mũi dai

dẳng điều trị nội khoa không cải thiện

- Các triệu chứng thần kinh: gặp khoảng 10-15% trường hợp và là bằng chứng của

một tổn thương xâm lấn nền sọ, có giá trị định khu, xuất hiện đơn lẻ hoặc tổnthương nhiều dây thần kinh tạo nên các hội chứng thần kinh, theo tần suất xuấthiện có thể gặp: nhìn đôi và lác trong do xâm lấn dây VI (thẳng ngoài), đau nửamặt hoặc đau họng do xâm lấn dây V hoặc dây IX, đau đầu hoặc đau nửa đầu khi u

xâm lấn nội sọ

- Các triệu chứng mắt: xấm lấn ổ mắt hiếm gặp (5% trường hợp), chủ yếu gặp lồi

mắt hoặc liệt vận nhãn

1.2 Thăm khám lâm sàng

Soi mũi: mọi hạch cổ cao đều phải tập trung thăm khám vùng vòm mũi họng.

Soi mũi sau bằng gương là động tác khó, đặc biệt ở trẻ nhỏ, bệnh nhân có phản xạ nônmạnh hoặc bị khít hàm vì vậy việc quan sát tổn thương khó khăn Nội soi mũi họngống mềm cho phép quan sát rõ tổn thương, đánh giá vị trí tổn thương, hình dạng, kíchthước, mức độ lan rộng của bệnh và sinh thiết giúp chẩn đoán mô bệnh học

Khám tai: cần được tiến hành một cách hệ thống, dù có thể bình thường khi

u khú trú trần vòm Thính đồ cho thấy hình ảnh điếc dẫn truyền, tuy nhiên khôngphải là thăm khám thường quy

Khám họng miệng: tìm kiếm tổn thương xâm lấn thành sau họng hoặc các

dấu hiệu xâm lấn thần kinh (dấu hiệu rủ màn hầu và mất phản xạ nôn)

Thăm khám hạch cổ: là động tác không thể thiếu, có thể phát hiện hạch di

căn trong hơn 75% trường hợp UTVMH Cần đánh giá chính xác và chỉ rõ trên sơ

đồ hạch về vị trí, kích thước, số lượng, tính chất để giúp cho đánh giá phân loại Ntheo hệ thống phân loại TNM

Thăm khám các dây thần kinh sọ: tổn thương các dây thần kinh sọ gặp

10-15% trường hợp Nhiều hội chứng, triệu chứng thần kinh quan sát được có thể giúpđịnh khu vị trí tổn thương

Bảng 2: các hội chứng thần kinh chính do xâm lấn của UTVMH

Các dấu hiệu lâm sàng Dây thần kinh bị tổn thương Vị trí u xâm lấn

HC khe ổ mắt trên (khe bướm)

HC đá bướm (Jacob) III, IV,V1, VIIII, IV,V1, VI và II

Trước trên

HC thành ngoài xoang hang III, IV, V1, VI, thường gặp lồi mắt

HC đỉnh xương đá (Gradenigo- Cả 3 dây V (đau), VI

IX, X, XI, XII

HC Villaret (sau mỏm trâm hay

sau dưới tuyến mang tai) IX, X, XI, XII và giao cảm cổ Hạch chèn épxoang cảnh (hạch

Kuttner)

HC: hội chứng, TM: tĩnh mạch, TK: thần kinh.

Thăm khám toàn trạng

- Đánh giá thể trạng chung: theo chỉ số toàn trạng của Karnofsky hoặc theo thang

điểm của WHO

- Tìm kiếm các triệu chứng gợi ý di căn xa: dưới 10% trường hợp di căn xa tại thời

điểm chẩn đoán ban đầu, đặc biệt là đau hoặc gãy xương bệnh lý, hiếm hơn có thểgặp di căn gan hoặc di căn phổi

- Hội chứng cận u: hội chứng cận u gặp dưới 5% các trường hợp.

1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

1. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan): cho phép đánh giá thể tích u, mức độ xâm lấn tại

vùng, qua đó giúp đánh giá phân loại T và N Dựa trên các lớp cắt ngang và đứngngang, đi từ đỉnh sọ đến hết hố thượng đòn, trên cả cửa sổ xương và mô mềm.Chụp đa dãy với các lớp cắt siêu mỏng cho phép tái dựng các cấu trúc trong khônggian 3 chiều, có giá trị trong phân tích vỏ xương cũng như phát hiện sớm các xâmlấn xương nền sọ

2. Cộng hưởng từ (MRI): do có độ phân giải tương phản cao hơn, MRI cho phép

đánh giá xâm lấn u tốt hơn CT-scan trong những trường hợp tổn thương sớm giaiđoạn T1 và T2a, các trường hợp xâm lấn thần kinh, xâm lấn nền sọ, nội sọ và hốsau, cũng như nhạy hơn trong phát hiện hạch cổ Trong theo dõi sau xạ trị, MRIcũng có giá trị hơn CT-scan giúp phân biệt giữa một tổn thương xơ thứ phát và mộttái phát tại chỗ

3. Các xét nghiệm đánh giá di căn xa: chụp X-quang ngực, siêu âm bụng và xạ hình

xương là các xét nghiệm cần thiết trong tìm kiếm di căn xa đặc biệt ở những giaiđoạn T và N tiến triển PET/CT-scan là phương pháp hiện đại có giá trị cao trongtìm kiếm các di căn xa với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu đạt trên 90%

1.3.2 Xét nghiệm máu

1. Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu giúp đánh giá tình trạng toàn than vàchức năng gan, thận,

2. Huyết thanh học virus: Tăng cao đặc hiệu các kháng thể kháng EBV, type IgA/EA

và IgA/VCA xuất hiện trong huyết thanh người bệnh từ tháng thứ 6 đến 1 năm với

độ nhạy đạt 84%

3. Chất chỉ điểm u: Cyfra 21 là một trong những chất chỉ điểm u được hứa hẹn nhất

với độ nhạy đạt hơn 80%

Định liều tải lượng virus huyết thanh: Được xác định với kỹ thuật PCR trên

vùng Bam H1-W, có mối tương quan với tiến triển lâm sàng, xác định ADN virus

tự do trong huyết thanh hiện là chất chỉ điểm nhạy cảm nhất (96%) và đặc hiệunhất (93%) trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị ở những bệnh nhân UTVMH

1.3.3 Mô bệnh học

Phân loại mô bệnh học của WHO là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất, dựatrên mức độ biệt hóa hình thái của các tế bào biểu mô và sự có mặt của các cầu nốiliên bào và của chất sừng

- Các UTBM biệt hóa cao (type 1 theo phân loại của WHO): type này hiếmgặp ở các vùng dịch tễ của bệnh (< 5-10%) nhưng lại hay gặp ở các nước có tỷ lệmắc bệnh thấp (chiếm 30-40% trường hợp)

- Các UTBM không sừng hóa (type 2 theo phân loại của WHO): chiếm 15-20%trường hợp, với mức độ biệt hóa vảy không rõ nét, các tế bào u xếp dạng lát tầng

- Các UTBM không biệt hóa hay (type 3 theo phân loại của WHO hay UCNT):

là dạng phổ biến nhất ở các vùng dịch tễ của bệnh (80-90%), mối liên quan với EBV

có thể nhận định trên nhuộm hóa mô miễn dịch với bằng chứng của LMP

2 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Phân loại giai đoạn được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phân loại TNMcủa AJCC/UICC, phiên bản mới nhất năm 2018

T - Khối u nguyên phát

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát nhưng EBV dương tính tạihạch cổ

Tis: UTBM tại chỗ

T1: U giới hạn tại vòm và/hoặc xâm lấn họng miệng, hốc mũi nhưng chưaxâm lấn khoang cạnh hầu

T2: U xâm lấn khoang cạnh hầu và/ hoặc xâm lấn các cấu trúc phần mềmxung quanh: cơ châm bướm trong, cơ châm bườm ngoài, cơ trước cột sống.

T3: U xâm lấn các cấu trúc xương và/hoặc các xoang cạnh mũi: hộp sọ,cột sống cổ, xương bướm và/ hoặc xoang cạnh mũi

T4: U xâm lấn nội sọ, xâm lấn các dây thần kinh sọ, hạ họng, hốc mắt,tuyến mang tai và/hoặc xâm lấn hố dưới thái dương/khoang cơ nhai

N2: Hạch cổ 2 bên đường kính ≤ 6 cm nằm phía trên sụn nhẫn

N3: Di căn hạch 1 hoặc 2 bên có đường kính trên 6 cm và/hoặc xâm lấn hạchdưới sụn nhẫn

M – Di căn xa

M0: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

Phân nhóm giai đoạn

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

Giai đoạn I: T1 N0 M0

Giai đoạn II:T1T0N1M0, T2 N0 M0, T2 N1 M0

Giai đoạn III: T0-1-2 N2 M0, T3 N0-2 M0

Giai đoạn IVA: T4 N0-2 M0

Giai đoạn IVB: T bất kỳ N3 M0

Giai đoạn IVC: T bất kỳ N bất kỳ M1

3 CÁC THỂ LÂM SÀNG

3.1 Thể lâm sàng theo tuổi

UTVMH ở trẻ em: chiếm khoảng 10% ở vùng Địa Trung Hải, giải thích cho

sự phân bố theo tuổi thành 2 đỉnh cao tại các nước này với đỉnh cao thứ nhất nằmkhoảng giữa 15-25 tuổi Ở những bệnh nhân dưới 15 tuổi, UTVMH tiến triểnnhanh với các hạch cổ lớn và tỷ lệ cao xuất hiện các hội chứng cận u Tuổi mắcbệnh cũng gây nhiều vấn đề về các biến chứng lâu dài sau hóa xạ trị

UTVMH ở người cao tuổi: hay gặp tại các nước phương Tây với tuổi mắc

bệnh trung bình 55 tuổi Thể giải phẫu bệnh hay gặp nhất là WHO type 1 biệt hóa

cao 3.2 Thể lâm sàng theo tiến triển bệnh

Thể khu trú: Các khối u T1-2 N0 hiện chỉ gặp dưới 10% các UTVMH nhưng

có thể gặp thường xuyên hơn nếu có chương trình sàng lọc phát hiện sớm tạinhững vùng dịch tễ Các thể này có tiên lượng tốt hơn và có thể điều trị với xạ đơnthuần Tuy nhiên, các thể dưới niêm mạc đôi khi cũng gây nhiều rắc rối cho chẩnđoán, có thể cần sinh thiết vòm lặp lại nhiều lần

Thể di căn: Thường ít gặp tại thời điểm chẩn đoán ban đầu (dưới 5-10%), chủ

yếu di căn xương và gan, điều trị ưu tiên hóa chất kéo dài cùng với xạ trị trườngchiếu thu hẹp Tiên lượng có vẻ khá hơn ở những bệnh nhân di căn xương đơn độc,với sống thêm toàn bộ có thể đạt hơn 5 năm Các tái phát di căn xa hiện vẫn là trởngại lớn cho điều trị ngay cả khi đạt kiểm soát tốt tại chỗ tại vùng sau hóa-xạ trị

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các u lympho: Là các khối u không biểu mô thường gặp nhất, chủ yếu ở trẻ

em, nhìn chung có độ ác tính cao Nhuộm HMMD giúp chẩn đoán xác định vàphân biệt type tế bào B hay T

Các khối u phần mềm: Các u xơ mạch gây chảy máu cam tái phát hay ngủ

ngáy, là bệnh lành tính hay gặp ở nam thiếu niên Ở trẻ nhỏ, vòm là vị trí đứng thứ