TỶ lệ rối LOẠN GIẤC NGỦ ở BỆNH NHÂN VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP tại KHOA cơ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ THÁNG 7 năm 2019 đến THÁNG 6 năm 2020 và các yếu tố ẢNH HƯỞNG

đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tếASDAS : The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score Điểm hoạtđộng bệnh Viêm cột sống dính khớpBASDAI : The Bath Ankylosing Spondylitis Disea

VŨ THỊ NGỌC

Tû LÖ RèI LO¹N GIÊC NGñ ë BÖNH NH¢N

VI£M CéT SèNG DÝNH KHíP T¹I KHOA C¥ X¦¥NG KHíP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Phương Thuỷ

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR : American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa

đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế)ASDAS : The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (Điểm hoạt

động bệnh Viêm cột sống dính khớp)BASDAI : The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ

số hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (Chỉ số đánh giá

chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BASMI : Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index (Chỉ số đo lường

vận động cột sống ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BAS-G : The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (Chỉ số toàn

cầu ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)CLGN : Chất lượng giấc ngủ

CRPhs : High sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C siêu

nhạy)DMARDs : Disease Modifying Anti – Rheumatic Drugs (Nhóm thuốc

chống thấp khớp tác dụng chậm)EEG : Electroencephalogram (điện não đồ)

EOG : Electrooculographic (điện nhãn đồ)

EMG : Electromyographic (điện cơ đồ)

EULAR : European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp

khớp châu Âu)

GH : Growth hormone (hormon tăng trưởng)

HAS : Haute Autorité de santé (Cơ quan y tế cao cấp)

HLA-B27 : Human leukicyte antigen B27 (Kháng nguyên bạch cầu người

B27)

IL : Interleukin

MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NREM : Non-rapid eye movement (Vận động nhãn cầu chậm)

PSQI : The Pittsburgh Sleep Quality Index (Chỉ số chất lượng giấc ngủ

Pittsburgh)REM : Rapid eye movement (Vận động nhãn cầu nhanh)

RLGN : Rối loạn giấc ngủ

SAA : Spondylitis Association of America

SAIDs : Non Steroid Anti Inflammation Drugs (Thuốc chống viêm

không steriod)SPARTAN : Spondyloarthritis Research and Treatment Network

TGFb : Transforming growth factor beta (Yếu tố tăng trưởng chuyển

đổi beta)TNF-α : Tumor Necrosis factor Alpha (yếu tố hoại tử u alpha)

VAS : Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)

VCSDK : Viêm cột sống dính khớp

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP .3

1.1.1 Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .3

1.1.3 Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK .5

1.1.4 Vai trò của cytokin .6

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK .7

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán .10

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK .10

1.1.8 Điều trị .15

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ .18

1.2.1 Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ 18

1.2.2 Các rối loạn giấc ngủ thường gặp và bảng điểm chẩn đoán rối loạn giấc ngủ .22

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .26

1.3.1 Trên thế giới .26

1.3.2 Ở Việt Nam .27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28

2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .29

2.4 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU .29

2.5 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU .29

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .36

3.1.2 Đặc điểm trình độ học vấn, hôn nhân và việc làm của nhóm nghiên cứu 36

3.1.3 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu .37

3.2 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK 38

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK .38

3.2.2 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK .45

3.3 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN RLGN Ở BỆNH NHÂN VCSDK .48

3.3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu và RLGN .48

3.3.2 Mối quan hệ giữa đặc điểm lâm sàng VCSDK và RLGN .49

3.3.3 Mối quan hệ giữa đặc điểm cận lâm sàng VCSDK và RLGN .53

3.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng lên các đặc điểm của RLGN .55

3.3.5 Phân tích mối tương quan giữa mức độ hoạt động của bệnh VCSDK và RLGN .59

3.3.6 Phân tích hồi quy tuyến tính và hồi quy logistic .59

CHƯƠNG 4 .60

DỰ KIẾN BÀN LUẬN .60

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .60

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .60

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.3 Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK .5

1.1.4 Vai trò của cytokin .6

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK .7

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán .10

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK .10

1.1.8 Điều trị .15

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ .18

1.2.1 Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ 18

1.2.2 Các rối loạn giấc ngủ thường gặp và bảng điểm chẩn đoán rối loạn giấc ngủ .22

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .26

1.3.1 Trên thế giới .26

1.3.2 Ở Việt Nam .27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28

2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .28

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .28

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .28

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .29

2.4 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU .29

2.5 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU .29

2.7 CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN .33

2.8 XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .33

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .35

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36

nghiên cứu 36

3.1.3 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu .37

3.2 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN VCSDK 38 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK .38

3.2.2 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK .45

3.3 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN RLGN Ở BỆNH NHÂN VCSDK .48

3.3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu và RLGN .48

3.3.2 Mối quan hệ giữa đặc điểm lâm sàng VCSDK và RLGN .49

3.3.3 Mối quan hệ giữa đặc điểm cận lâm sàng VCSDK và RLGN .53

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .55

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .55

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP .3

1.1.1 Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .4

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK .4

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán .7

1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK .8

1.1.6 Điều trị .11

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ .13

1.2.1 Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ 13

1.2.2 Các rối loạn giấc ngủ thường gặp và nguyên nhân, các yếu tố ảnh hưởng .17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .21

2.4 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU .21

2.5 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU .22

2.6 KĨ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN 24

2.7 CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN .24

2.8 TỔ CHỨC THU THẬP SỐ LIỆU 24

2.9 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ .24

2.10 XỬ LÍ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .24

2.11 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .24

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .26

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .26

3.1.2 Phân bố theo các đặc điểm liên quan .27

3.1.3 Các đặc điểm về bệnh ở bệnh nhân VCSDK .28

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ TRONG CÁC BỆNH NHÂN VCSK .29

3.2.1 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân VCSDK .29

3.2.3 RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI .29

Bảng 3.2 Bảng phân bố trình độ học vấn .36

Bảng 3.3 Bảng phân bố tình trạng việc làm .37

Bảng 3.4 Bảng phân bố theo tình trạng hôn nhân .37

Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu .37

Bảng 3.6 Thời gian khởi phát bệnh .38

Bảng 3.7 Thời gian trì hoãn chẩn đoán .38

Bảng 3.8 Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu .39

Bảng 3.9 Tiền sử của nhóm nghiên cứu .39

Bảng 3.10 Thể bệnh VCSDK .40

Bảng 3.11 Triệu chứng ngoài khớp .40

Bảng 3.12 Mức độ cứng khớp buổi sáng .40

Bảng 3.13 Thời gian cứng khớp buổi sáng .41

Bảng 3.14 Các mức độ đau theo VAS .41

Bảng 3.15 Đặc điểm về vận động cột sống ở nhóm nghiên cứu .42

Bảng 3.16 Số khớp ngoại vi sưng đau và biến dạng .42

Bảng 3.17 Điểm BASDAI .42

Bảng 3.18 Điểm BASFI và BASMI .43

Bảng 3.19 Điểm ASDAS .43

Bảng 3.20 Chỉ số CRPhs .43

Bảng 3.21 Chỉ số tốc độ máu lắng giờ đầu .44

Bảng 3.22 Xét nghiệm HLA –B27 .44

Bảng 3.23 Xquang khớp cùng chậu .44

Bảng 3.24 Thuốc đang điều trị .45

Bảng 3.25 Điểm SPQI .45

Bảng 3.28 Thời gian ngủ .46

Bảng 3.29 Hiệu quả giấc ngủ .46

Bảng 3.30 Số lần trung bình tỉnh giấc giữa đêm trong tuần .47

Bảng 3.31 Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày .47

Bảng 3.32 Mức độ hài lòng về giấc ngủ .47

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với RLGN .48

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và RLGN .48

Bảng 3.35 Mối quan hệ giữa tình trạng việc làm và RLGN .48

Bảng 3.36 Mối quan hệ giữa tình trạng hôn nhân và RLGN .49

Bảng 3.37 Mối quan hệ giữa Chỉ số BMI trung bình và RLGN .49

Bảng 3.38 Mối quan hệ giữa tuổi khởi phát bệnh, thời gian trì hoãn chẩn đoán, thời gian mắc bệnh và RLGN .49

Bảng 3.39 Mối quan hệ giữa tiền sử và RLGN .50

Bảng 3.40 Mối quan hệ giữa thể bệnh và RLGN .50

Bảng 3.41 Mối quan hệ giữa triệu chứng ngoài khớp và RLGN .51

Bảng 3.42 Mối quan hệ giữa mức độ, thời gian cứng khớp buổi sáng và RLGN .51

Bảng 3.43 Mối quan hệ giữa điểm đau trung bình với RLGN .52

Bảng 3.44 Mối quan hệ giữa đặc điểm vận động cột sống với RLGN .52

Bảng 3.45 Mối quan hệ giữa số khớp ngoại vi sưng đau và biến dạng với RLGN .52

Bảng 3.46 Mối quan hệ giữa điểm BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS trung bình và RLGN .53

Bảng 3.47 Mối quan hệ giữa nồng độ CRPhs trung bình, tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình với RLGN .53

Bảng 3.50 Mối quan hệ giữa thuốc đang điều trị và RLGN .54

Bảng 3.51 Mối liên quan giữa mức độ hoạt động với các đặc điểm RLGN .55

Bảng 3.52.Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và các đặc điểm của RLGN .56

Bảng 3.53 Mối liên quan giữa triệu chứng thực thể của bệnh VCSDK với các đặc điểm RLGN .57

Bảng 3.54 Mối quan hệ giữa điều trị và các đặc điểm của RLGN .58

Bảng 3.55 Tương quan giữa điểm BASDAI, BASFI, BASMI, ASDAS, CRPhs, tốc độ máu lằng giờ đầu và điểm PSQI .59

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu .36

Bảng 3.2 Bảng phân bố trình độ học vấn .36

Bảng 3.3 Bảng phân bố tình trạng việc làm .36

Bảng 3.4 Bảng phân bố theo tình trạng hôn nhân .37

Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm nghiên cứu .37

Bảng 3.6 Thời gian khởi phát bệnh .38

Bảng 3.7 Thời gian trì hoãn chẩn đoán .38

Bảng 3.8 Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu .38

Bảng 3.9 Tiền sử của nhóm nghiên cứu .39

Bảng 3.10 Thể bệnh VCSDK .39

Bảng 3.11 Triệu chứng ngoài khớp .40

Bảng 3.12 Mức độ cứng khớp buổi sáng .40

Bảng 3.13 Thời gian cứng khớp buổi sáng .40

Bảng 3.14 Các mức độ đau theo VAS .41

Bảng 3.15 Đặc điểm về vận động cột sống ở nhóm nghiên cứu .41

Bảng 3.16 Số khớp ngoại vi sưng đau và biến dạng .42

Bảng 3.17 Thang điểm BASDAI .42

Bảng 3.21 Chỉ số tốc độ máu lắng giờ đầu .44

Bảng 3.22 Xét nghiệm HLA –B27 .44

Bảng 3.23 Xquang khớp cùng chậu .44

Bảng 3.24 Thuốc đang điều trị .45

Bảng 3.25 Điểm SPQI .45

Bảng 3.26 Số lần phải sử dụng thuốc ngủ .45

Bảng 3.27 Mức độ khó ngủ .46

Bảng 3.28 Thời gian ngủ .46

Bảng 3.29 Hiệu quả giấc ngủ .46

Bảng 3.30 Số lần trung bình tỉnh giấc giữa đêm trong tuần .47

Bảng 3.31 Mức độ ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày .47

Bảng 3.32 Mức độ hài lòng về giấc ngủ .47

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với RLGN .48

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và RLGN .48

Bảng 3.35 Mối quan hệ giữa tình trạng việc làm và RLGN .49

Bảng 3.36 Mối quan hệ giữa tình trạng hôn nhân và RLGN .49

Bảng 3.37 Mối quan hệ giữa Chỉ số BMI trung bình và RLGN .50

Bảng 3.38 Mối quan hệ giữa tuổi khởi phát bệnh, thời gian trì hoãn chẩn đoán, thời gian mắc bệnh và RLGN .50

Bảng 3.39 Mối quan hệ giữa tiền sử và RLGN .51

Bảng 3.40 Mối quan hệ giữa thể bệnh và RLGN .53

Bảng 3.41 Mối quan hệ giữa triệu chứng ngoài khớp và RLGN .53

Bảng 3.42 Mối quan hệ giữa mức độ, thời gian cứng khớp buổi sáng và RLGN .54

Bảng 3.43 Mối quan hệ giữa điểm đau trung bình với RLGN .54

Bảng 3.44 Mối quan hệ giữa đặc điểm vận động cột sống với RLGN .55

bình và RLGN .56

Bảng 3.47 Mối quan hệ giữa nồng độ CRPhs trung bình, tốc độ máu lắng giờ đầu trung bình với RLGN .56

Bảng 3.48 Mối quan hệ giữa xét nghiệm HLA-B27 với RLGN .56

Bảng 3.49 Mối quan hệ giữa Xquang khớp cùng chậu và RLGN .57

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu .26

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh VCSDK .28

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu .28

Bảng 3.4 Yếu tố viêm .28

Bảng 3.5 Yếu tố HLA-27 .29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo trình độ học vấn 27

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tình trạng việc làm 27

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân RLGN 29

Kỳ)ASAS : The Assessment of Spondyloathritis international Society (Hội

đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế)ASDAS : The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (Điểm hoạt

động bệnh Viêm cột sống dính khớp)BASDAI : The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ

số hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (Chỉ số đánh giá

chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BASMI : Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index (Chỉ số đo lường

vận động cột sống ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)BAS-G : The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (Chỉ số toàn

cầu ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)CLGN : Chất lượng giấc ngủ

CRPhs : High sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C siêu

nhạy)DMARDs : Disease Modifying Anti – Rheumatic Drugs (Nhóm thuốc

chống thấp khớp tác dụng chậm)EEG : Electroencephalogram (điện não đồ)

EOG : Electrooculographic (điện nhãn đồ)

EMG : Electromyographic (điện cơ đồ)

EULAR : European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp

khớp châu Âu)

GH : Growth hormone (hormon tăng trưởng)

HAS : Haute Autorité de santé (Cơ quan y tế cao cấp)

ICSD : The International Classification of Sleep Disorders (phân loại

quốc tế rối loạn giấc ngủ)

MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NREM : Non-rapid eye movement (Vận động nhãn cầu chậm)

PSQI : The Pittsburgh Sleep Quality Index (Chỉ số chất lượng giấc ngủ

Pittsburgh)REM : Rapid eye movement (Vận động nhãn cầu nhanh)

RLGN : Rối loạn giấc ngủ

SAA : Spondylitis Association of America

SAIDs : Non Steroid Anti Inflammation Drugs (Thuốc chống viêm

không steriod)SPARTAN : Spondyloarthritis Research and Treatment Network

TGFb : Transforming growth factor beta (Yếu tố tăng trưởng chuyển

đổi beta)TNF-α : Tumor Necrosis factor Alpha (yếu tố hoại tử u alpha)

VAS : Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)

VCSDK : Viêm cột sống dính khớp

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêmmạn tính, chưa rõ nguyên nhân, thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyếtthanh âm tính Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ teo, sau đó là

của bệnh là đau các khớp cột sống và ngoại vi dai dẳng, tăng dần, kèmtheo hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng Các tổn thương thườngsớm, dễ gây tàn phế do dính khớp, biến dạng khớp, teo cơ, gây ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VCSDK Hiện nay, điềutrị VCSDK bên cạnh điều trị nội khoa, vật lí trị liệu, phục hồi chức năng,chế độ tập luyện và bảo vệ các tư thế của khớp và cột sống, thay đổi lốisống đóng vai trò quan trọng

Rối loạn giấc ngủ là một vấn đề thường gặp ở các bệnh nhân viêmkhớp mạn tính nói chung và bệnh nhân VCSDK nói Trong các nghiêncứu gần đây tỉ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK lên tới 58-68%

giấc ngủ chủ quan, thời gian ngủ, rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân VCSDK

so với người khoẻ mạnh và ở bệnh nhân VCSDK hoạt động so với bệnhnhân VCSDK không hoạt động [5] Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằngngủ kém hoặc ngủ không hiệu quả ở bệnh nhân VCSDK có thể làm nặngthêm mức độ hoạt động của bệnh, mệt mỏi, trầm cảm, và ảnh hưởng chấtlượng cuộc sống [6] Mặt khác rối loạn giấc ngủ còn liên quan đến hoạtđộng tình dục ở nam giới mắc bệnh VCSDK, gây rối loạn cương dương

hoãn chẩn đoán lâu hơn, BASDAI, BASFI cao hơn và điểm BAS-G,mức độ đau cao [2,8] và nhiều nguyên nhân khác

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về rối loạn giấc ngủ ở bệnhnhân VCSDK và các yếu tố liên quan nhằm cải thiện giấc ngủ cho bệnh

nhân.Vì thế tôi tiến hành “Mô tả tỉ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân

Viêm cột sống dính khớp tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7 năm 2019 đến hết tháng 6 năm 2020 và các yếu tố ảnh hưởng” với 2 mục tiêu chính sau:

1 Mô tả tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.

nhân Viêm cột sống dính khớp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1.1.1 Đại cương về bệnh Viêm cột sống dính khớp.

Nhóm bệnh lí cột sống huyết thanh âm tính gồm một số bệnh được đặctrưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu – cột sống, hội chứng bám tận,

và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau Tổn thương cơ bản củanhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hoá tại gân và dây chằng trênxương Có một số tổn thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, van độngmạch chủ.[9]

Các bệnh thuộc nhóm này gồm có:

Viêm cột sống dính khớp

Viêm khớp tự phát thiếu niên thể VCSDK

Viêm khớp phản ứng – Hội chứng Reiter

Thấp khớp vảy nến

Bệnh lý viêm ruột mạn tính (Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnhCrohn…)

Trong đó bệnh VCSDK là bệnh thường hay gặp nhất trong nhóm

Trên thế giới, tỉ lệ bệnh VCSDK thường là từ 0,1 – 1,4% Tuy nhiên tỉ lệmắc của từng vùng trên thế giới rất khác nhau: VCSDK phổ biến hơn ở Bắc

Mỹ với tỉ lệ 0,319%, châu Âu với tỉ lệ 0,238%, và châu Á với tỉ lệ 0,167% sovới châu Mỹ Latinh 0,102%, châu Phi 0,074 Tỷ lệ giới tính trung bình là nam: nữ là 3,4:1 [10]

Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh lí cột sống ở miền Bắc là 0,28% [11], bệnh gặpnhiều ở nam giới (90%), trẻ dưới 30 tuổi (90%) [9]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnhVCSDK Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,Yersina hoặc Salmonella ) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của khángnguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnhtrong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnhVCSDK [9].

1.1.2.1 Vai trò của HLA-B27

HLA-B27 là một trong những phân tử bề mặt lớp I của HLA được mãhoá trong locus B của phức hợp hoà hợp mô (MHC) trên nhánh ngắn củanhiễm sắc thể 6 [12] Ở Việt Nam, tỉ lệ HLA-B27 ở bệnh nhân VCSDK là 87

% trong khi tỉ lệ này ở người thường là 4% [13]

Cơ chế bệnh sinh của VCSDK liên quan đến HLA – B27 chưa được biết

rõ Tuy nhiên ở bệnh nhân VCSDK, tuổi khởi phát, giới tính và lịch sử giađình, mức độ hoạt động của bệnh bị ảnh hưởng bởi HLA – B27 Thực tếnhững bệnh nhân VCSDK với HLA – B27 phổ biến hơn ở nam giới trẻ tuổi,

có tiền sử gia đình bị VCSDK [14] Ở những người dương tính với HLA –B27 có người thân mắc bệnh, nguy cơ mắc bệnh VCSDK là 12%, gấp 6 lần sovới những người có họ hàng không bị VCSDK [15]

Vai trò chính xác của HLA-B27 trong sinh bệnh học của VCSDK vẫnchưa rõ ràng Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích vấn đề này, baogồm [14, 16, 17, 18]:

- Giả thuyết các peptid gây viêm khớp

- Sự gấp nếp bất thường của chuỗi nặng HLA-B27 tạo các homodimerstrên bề mặt tế bào

- Sai sót trong gấp nếp của HLA-B27 dẫn đến sự tích luỹ các HLA-B27bất thường trong mạng lưới nội chất, tạo phản ứng viêm

- Giả thuyết về sự sống sót của vi khuẩn nội bào do sự suy giảm khả năngloại bỏ tác nhân gây bệnh nội bào ở các cá nhân có HLA-B27 dương tính

Mặc dù có mối liên hệ chặt chẽ giữa HLA-B27 với bệnh VCSDKnhưng không phải tất cả người mang HLA-B27 đều bị VCSDK Gen HLA –B27 chỉ xuất hiện để làm tăng xu hướng phát triển VCSDK, trong khi một sốyếu tố bổ sung, có lẽ là yếu tố môi trường, là cần thiết để bệnh xuất hiện.Chẳng hạn trong khi 7% dân số Hoa Kì có gen HLA- B27 thì chỉ có 1% dân

số thực sự mắc bệnh VCSDK Ở phía Bắc Âu, 1,8% dân số bị VCSDK trongkhi 24% dân số nói chung có gen HLA – B27 [15]

1.1.3 Vai trò của nhiễm khuẩn trong bệnh sinh VCSDK

Như đã đề cập ở trên, khi nghiên cứu về sinh lí bệnh VCSDK, nhiễmkhuẩn được nhắc đến như là một yếu tố thúc đẩy khởi phát bệnh, đặc biệt trênnhững bệnh nhân dương tính với HLA-B27 Bằng chứng về vai trò của nhiễmkhuẩn được thể hiện qua các nghiên cứu trên động vật: chuột biến đổi genHLA-B27 không khởi phát bệnh VCSDK khi được nuôi cấy trong môi trườngkhông có mầm bệnh, tuy nhiên viêm khớp sẽ phát triển khi đưa các vi khuẩnvào môi trường này [19] Một nghiên cứu về bệnh VCSDK cũng cho thấynhiễm trùng có liên quan chặt chẽ với bệnh VCSDK: 56% bệnh nhân bịnhiễm trùng, gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng tiết niệu,nhiễm trùng đường tiêu hoá Hơn nữa, bệnh nhân dương tính với HLA-B27

có tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn và viêm ruột là nhiễm trùng phổ biến nhất [20].Một số loại vi khuẩn đã được nghiên cứu là có vai trò trong bệnh

VCSDK là: Klebsiella pneumonia [21, 22], Bacteroides vulgatus [23], vi

khuẩn đường ruột như Shigella, Salmonella, Campylobacter

Nghiên cứu về vai trò của Klebsiella chỉ ra rằng nồng độ kháng thể IgAtrong huyết thanh bệnh nhân VCSDK tăng đáng kể [21, 22], các bằng chứng

về mối liên hệ giữa nhiễm khuẩn Klebsiella và sự phát sinh bệnh học củabệnh VCSDK cũng đã được công bố [21]

Gần đây, người ta đã chứng minh được rằng sự xuất hiện của VCSDK bịảnh hưởng bởi hệ vi sinh vật đường ruột [24, 25, 26, 27] Trong giai đoạnhoạt động của bệnh, hầu hết các bệnh nhân có nồng độ IgA trong huyết thanhtăng cao, cho thấy vai trò của vi khuẩn và sự thất bại của hàng rào ruột [28].Tuy nhiên cho đến nay chưa có câu trả lời chính xác và cụ thể về cơ chế gâybệnh của hệ vi sinh vật đường ruột trong khởi phát và tiến triển của bệnhVCSDK.

1.1.4 Vai trò của cytokin

IL-17 do tế bào Th17 tiết ra, ngoài ra còn là sản phầm của tế bào diệt tựnhiên (NK), tế bào mast, bạch cầu trung tính IL-17 tham gia vào phản ứngviêm qua việc là trung gian giải phóng IL-6, IL-8, TNF [16] Trong VCSDK,nồng độ tế bào Th17 và nồng độ IL-17 trong huyết thanh tăng cao đáng kể sovới nhóm khoẻ mạnh [30, 31, 32, 33] và khi được điều trị bằng liệu phápchống TNFα thì IL-17 giảm đáng kể ở người đáp ứng điều trị, tăng đáng kể ởngười không đáp ứng điều trị [34]

TNF –α

Yếu tố hoại tử u alpha là một cytokin đóng vai trò quan trọng của hệthống miễn dịch tự nhiên TNF-α được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch hoặckhông có chức năng miễn dịch (đại thực bào, tế bào diệt NK, lympho T) hoạthoá đáp ứng với vi khuẩn, đặc biệt là lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram

âm Đây là chất trung gian có vai trò quan trọng trong viêm cấp tính, tham gia

vào quá trình sinh sản và trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết chươngtrình của tế bào diễn ra bình thường, điều hoà một số phản ứng bảo vệ của cơthể đối với một số loại vi khuẩn.

Cytokin này có mặt với nồng độ cao hơn ở những bệnh nhân VCSDK,viêm khớp dạng thấp Vai trò quan trọng của TNF-α trong bệnh VCSDK đãđược chứng minh qua sự thành công trong điều trị thuốc chống TNF-α [35,36] Một số nghiên cứu cho thấy các thuốc chống TNF-α như infliximab,etanercept và adalimumad có hiệu quả cao trong kiểm soát viêm và cải thiệntriệu chứng lâm sàng trong VCSDK [37, 38, 39]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCSDK

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống

Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mãn tính.Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có

cả dây thần kinh hông to Tuy nhiên các triệu chứng sớm ở bệnh nhân ngườiViệt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối [40]

Triệu chứng ở cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó

là cột sống ngực, cuối cùng là cột sống cổ

Dấu hiệu cơ năng chính là đau kiểu viêm, đau nửa đêm về sáng kèmtriệu chứng cứng khớp buổi sáng Đau dai dẳng, âm ỉ, thường kéo dài trên 3tháng, cải thiện sau khi cho bệnh nhân luyện tập và dùng thuốc chống viêmkhông steroid

Về triệu chứng thực thể, bệnh nhân hạn chế vận động mọi động tác củacột sống, trong đó rõ và sớm nhất là động tác cúi Chỉ số Schober giảm, tăngkhoảng cách tay đất, tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩmtường, giảm độ giãn lồng ngực Giai đoạn cuối bệnh nhân hạn chế vận độngmọi động tác, biến dạng toàn bộ cột sống

Dù có tên là viêm cột sống dính khớp nhưng các bệnh nhân Việt Namthường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi Vị trí tổn thương thường là cáckhớp ở chi dưới Biểu hiện là viêm cả 2 bên, sung đau, ít nóng đỏ, kèm theotràn dịch Cuối cùng các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp.

Triệu chứng ngoài khớp

Theo thời gian mắc bệnh, các triệu chứng ngoài khớp càng ngày càngtăng lên Ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 10 năm, 70% bệnhnhân không gặp triệu chứng ngoài khớp nào lúc ban đầu, trong khi chỉ có39% số bệnh nhân vẫn không mắc triệu chứng ngoài khớp sau 20 năm bị bênh[41] Các triệu chứng ngoài khớp hay gặp ở bệnh nhân VCSDK là:

Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): thường gặp viêmđiểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân gây triệu chứng đau gót

Tổn thương mắt: khoảng 25% ( 5-33% trường hợp tuỳ nghiên cứu).Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù cómắc bệnh VCSDK hay không [42]

Tổn thương tim: gồm rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn

co bóp cơ tim thì tâm thu, suy tim, viêm màng ngoài tim…

Ngoài ra còn có các tổn thương vảy nến, viêm ruột, bệnh lý phổi, rốiloạn chức năng thận…

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

 Chẩn đoán hình ảnh

- Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:

X-quang quy ước khớp cùng chậu

Phân loại tổn thương khớp cùng chậu thường được sử dụng trên lâmsàng là phân loại của Forestier với 4 giai đoạn như sau [42]:

Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnhkhớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu)

Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả haidiện khớp ("hình ảnh tem thư").

Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần

Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu

Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trị chẩnđoán VCSDK

Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu: Phù tuỷ xương dưới tại khớpcùng chậu, hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu

MRI đã được chứng minh là tình trạng viêm hoạt động thực ra đã xuấthiện ở khớp cùng chậu và/hoặc khớp cột sống trước khi có những thay đổi cóthể phát hiện trên X quang Như vậy khi bệnh nhân có biểu hiện trên X quangthì đã là giai đoạn muộn, và ASAS khuyến cáo chụp MRI khung chậu hoặccột sống để chẩn đoán sớm VCSDK

- Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống

Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre Ởgiai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tầu hỏa do xơ hóa dâychằng liên gai Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phíatrước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng

- X-quang khớp tổn thương

Khớp tổn thương thường là khớp hang, gối, cổ chân… Các khớp này cóthể có: hẹp khe khớp, hiếm khi có hình ảnh bào mòn xương Tại khớp hángđôi khi có hình ảnh xơ hoá bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt

- Đo mật độ xương: phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ởbệnh nhân VCSDK, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi

Xét nghiệm máu

- Xét nghiệm máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh Tuy nhiêntrong một số trường hợp bình thường, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh.

- Xét nghiệm đánh giá sự có mặt của HLA-B27 trong huyết thanh: 90%

số bệnh nhân dương tính Theo khuyến cáo của HAS (Haute Autorité desanté) năm 2009 và ASAS (Assessment in Ankylosing SpondylitisInternational Society – Hội đánh giá VCSDK quốc tế) năm 2011 thì HLA-B27 được xem là xét nghiệm quan trọng thứ 2 sau viêm khớp cùng chậu trongchẩn đoán VCSDK và nó rất có ý nghĩa trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ

- Khảo sát các cytokin trong máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ACR - American College ofRheumatology (tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [43]

- Tiêu chuẩn lâm sàng:

 Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảmkhi nghỉ

 Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng

 Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm)

- Tiêu chuẩn X-quang:

Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên (hai bên), hoặc giai đoạn 3-4một bên)

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn X-quang và ít nhất một tiêu chuẩnlâm sàng

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK

Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK gồm:BASDAI, BASFI, BASMI

 Chỉ số BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease ActivityIndex)

Chỉ số BASDAI được sử dụng rộng rãi trên thế giới để đánh giá mức độ hoạtđộng bệnh [44] Điểm của chỉ số BASDAI từ 0 đến 10 điểm, khi BASDAI ≥ 4điểm, bệnh được gọi là đang trong giai đoạn hoạt động.

Cách tính điểm chỉ số BASDAI như sau:

Bệnh nhân tự trả lời 6 câu hỏi, đối với 5 câu hỏi đầu tiên mỗi câu chođiểm từ 0-10 tương ứng với mức độ từ không cho đến rất trầm trọng

Thời gian cứng khớp kéo dài 30 phút: 2,5 điểm

Thời gian cứng khớp kéo dài 60 phút: 5 điểm

Thời gian cứng khớp kéo dài 90 phút: 7,5 điểm

Thời gian cứng khớp kéo dài 120 phút: 10 điểm

Trong đó hai câu hỏi cuối nhằm mục đích đánh giá về tình trạng cứngkhớp buổi sáng (thời gian và mức độ) được tính chung thành một điểm (cộngtổng điểm của hai câu chia cho 2) Kết quả điểm của 5 câu chia cho 5 ta đượcđiểm số BASDAI

Chỉ số BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

Chỉ số BASFI dùng để đánh giá khả năng vận động chức năng ở bệnhnhân VCSDK

Cách tính điểm chỉ số BASFI như sau:

Bệnh nhân tự trả lời 10 câu hỏi Mỗi câu cho điểm từ 0 đến 10, điểmBASFI của bệnh nhân được tính bằng tổng điểm của 10 câu hỏi sau đó chiacho 10 Như vậy, điểm của chỉ số BASFI dao động từ 0 đến 10 điểm ĐiểmBASFI càng lớn thì khả năng vận động chức năng của bệnh nhân càng kém vàngược lại

1 Đi tất hoặc vớ không cần giúp đỡ?

Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể

Chỉ số BASMI (Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index)

Đây là chỉ số đo lường vận động cột sống ở bệnh nhân VCSDK, sử dụng

5 số đo qua thăm khám lâm sang nên phụ thuộc vào sự đánh giá khách quancủa người khám

5 số đo lâm sàng trong chỉ số BASMI là:

1. Độ quay cột sống cổ (độ)

2. Khoảng cách từ gờ loa tai đến tường (centimet)

3. Độ gập nghiêng cột sống thắt lưng (centimet)

4. Độ cúi cột sống thắt lung – Chỉ số Schober (centimet)

5. Khoảng cách 2 mắt cá trong khi dạng chân tối đa (centimet)

Như vậy điểm BASMI là tổng điểm của 5 số đo, dao động từ 0 đến 10điểm Điểm BASMI càng cao thì mức độ hạn chế vận động cột sống củabệnh nhân VCSDK càng nghiêm trọng

 Thang điểm ASDAS (The Ankylosing Spondylitis Disease ActivityScore)

Thang điểm ASDAS là một chỉ số tổng hợp để đánh giá mức độ hoạtđộng trong bệnh VCSDK So với thang điểm BASDAI truyền thống thìASDAS phản ánh cả quan điểm của bệnh nhân và bác sĩ cũng như các chỉđiểm khách quan về viêm, có điểm cắt để xác nhận và cải thiện tình trạng Vìvậy có thể thích hợp hơn trong thực hành lâm sàng

Thời gian cứng khớp kéo dài 30 phút: 2,5 điểm

Thời gian cứng khớp kéo dài 60 phút: 5 điểm

Thời gian cứng khớp kéo dài 90 phút: 7,5 điểm

Thời gian cứng khớp kéo dài 120 phút: 10 điểm

4 Toàn trạng bệnh nhân do bệnh nhân tự đánh giá?

ASDAS- ESR = 0,08 x mức độ đau cột sống + 0,07 x mức độ cứng khớpbuổi sáng + 0,11 x mức độ đau bệnh nhân tự đánh giá + 0,09 x số khớpngoại vi sưng hoặc đau + 0,29 √ESR

Có thể tính trực tiếp điểm ASDAS thông qua phần mềm của ASAS trêntrang web https://www.asas-group.org/clinical-instruments/asdas-calculator/

Đánh giá điểm ASDAS:

ASDAS <1,3: Bệnh không hoạt động

1.3≤ ASDAS < 2.1: Mức độ hoạt động bệnh vừa

2,1≤ ASDAS <3,5: Mức độ hoạt động bệnh cao

ASDAS ≥ 3,5: Mức độ hoạt động bệnh rất cao

1.1.8 Điều trị

1.1.8.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị lâu dài, kiểm soát quá trình viêm và đau khớp

- Kết hợp vật lí trị liệu, phục hồi chức năng, chế độ luyện tập và bảo vệ

tư thế các khớp và cột sống, thay đổi lối sống

1.1.8.2 Điều trị nội khoa

 Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Theo khuyến cáo của ASAS-EULAR 2016 [45], những bệnh nhân đau

và cứng khớp nên lựa chọn NSAIDs như thuốc đầu tiên với liều tối đa, chấpnhận rủi ro và lợi ích có thể đem lại NSAIDs có tác dụng giảm nhanh triệuchứng đau cho bệnh nhân

Mọi NSAIDs đều có chỉ định, không có bằng chứng cho thấy có một loạithuốc nào có hiệu quả hơn thuốc khác [46] Song để giảm tác dụng phụ nênchọn nhóm ức chế chọn lọc COX -2 và thuốc có thời gian bán thải kéo dài đểtránh đau vào ban đêm Tuy nhiên cho đến nay NSAIDs vẫn được coi lànhóm thuốc điều trị triệu chứng vì chưa có bằng chứng khẳng định NSAIDs

có thể làm thay đổi tiến triển tự nhiên của bệnh, tổn thương cấu trúc vẫn cóthể tiếp tục xảy ra mặc dù đã cải thiện về mặt triệu chứng [45] hơn nữa saukhi ngừng thuốc các triệu chứng viêm khớp có thể nhanh chóng quay trở lại

Về thời gian dùng thuốc, hiện tại chưa có khuyến cáo cụ thể nào về thờigian dùng thuốc trong điều trị bệnh Theo ASAS – EULAR 2016, nếu bệnhnhân có đáp ứng tốt và có các triệu chứng khác thì việc sử dụng NSAIDs liêntục cũng được ưu tiên Nếu các triệu chứng tái phát sau khi ngừng hoặc giảmliều NSAIDs thì cũng nên sử dụng liên tục Tuy nhiên khuyến nghị cũng chỉ

ra rằng không nên sử dụng NSAIDs ở bệnh nhân không có triệu chứng [45]

Thuốc gây tác dụng không mong muốn trên nhiều cơ quan, hay gặp nhất

là hệ tiêu hóa (viêm, loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa), ngoài ra còngây viêm thận kẽ, làm nặng thêm các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, thiếumáu cơ tim Hiệu quả điều trị của thuốc thường đạt được tối đa sau 2 tuầnđiều trị vì vậy sau 2 tuần dấu hiệu và triệu chứng bệnh không giảm thì nênthay đổi sang một thuốc khác cùng nhóm Khi thất bại điều trị với hai loạithuốc NSAIDs nên tìm một chiến lược điều trị khác

Thuốc giảm đau

Chỉ định nhóm này khi nhóm NSAIDs không đủ để kiểm soát triệuchứng đau Việc sử dụng phải tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân và tuântheo phác đồ bậc thang của WHO Đối với VCSDK thường sử dụng thuốcgiảm đau bậc 1 hoặc bậc 2

 Các thuốc điều trị cơ bản

Thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARDs)

Các thuốc DMARDs được sử dụng trong VCSDK thể ngoại vi đơnthuần Có nhiều bằng chứng cho thấy các thuốc DMARDs không có hiệu quảđối với các triệu chứng trục [47, 48, 49].Vì thế DMARDs không phải là lựachọn đầu tay với các trường hợp VCSDK thể trục hoặc thể hỗn hợp

Sulfasalizine có thể được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có tổn thương khớpngoại vi Sulfasalazine được chỉ định với liều 2-3 g/ngày trong 4 đến 6 tháng.Sulfasalizine còn được dùng để phòng ngừa các đợt viêm cấp của viêm màng

bồ đào trước kết hợp với các bệnh lý cột sống Tác dụng phụ thường gặp làrối loạn tiêu hoá, tăng men gan

Hiệu quả điều trị của Methotrexat trong VCSDK vẫn chưa được chứngminh Các nghiên cứ về tác dụng điều trị của Methotrexat trên bệnh nhânVCSDK còn hạn chế ở số lượng bệnh nhân và thời gian dùng thuốc ngắn vớiliều 7,5 – 15 mg/tuần Kết quả nghiên cứu cũng rất khác nhau Trong tương

lai cần các nghiên cứu với số mẫu lớn hơn, thời gian và liều lượng cao hơntrước khi quyết định đưa vào điều trị Trong thực hành lâm sàng Methotrexatliều nhỏ 7,5 – 15 mg/tuần có chỉ định với thể tổn thương khớp ngoại vi khikhông dung nạp với sulfasalazine.

Thuốc sinh học

Dựa trên bằng chứng về vai trò của TNF-α trong quá trình viêm của nhiềubệnh trong đó có bệnh VCSDK, thuốc ức chế TNF-α đã được ra đời và tạo rabước tiến bộ vượt bậc trong điều trị VCSDK từ những năm đầu thế kỷ XXI

Các tác dụng của thuốc ức chế TNF-α đã được chứng minh trên bệnhnhân VCSDK là:

- Làm chậm sự tiến triển của bệnh

- Làm giảm nhanh các triệu chứng đau ở cả khớp ngoại vi và cột sống.Theo khuyến cáo của ACR/ SAA/ SPARTAN 2015, thuốc ức chế TNF-αnên được sử dụng như là lựa chọn thứ hai, ở bệnh nhân không đáp ứng vớiđiều trị NSAID [50]

Các thuốc ức chế TNF-α đã được phê duyệt sử dụng cho bệnh nhânVCSDK gồm: Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, vàCertolizumab

Điều trị tại chỗ

Corticoid:

Tiêm corticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân Chỉ định vớicác vị trí: viêm khớp cùng – chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn – cột sống,

ức – đòn, sườn - ức, khớp ngoại biên, gót

Không có chỉ định dùng corticoid đường toàn thân trong bệnh VCSDKtrừ trường hợp có viêm mống mắt Ngoài ra, trong một số trường hợp đaunhiều, kháng với các điều trị giảm đau thông thường có thể chỉ định corticoidliều thấp, ngắn ngày: 20mg/ngày, trong 1 – 2 tuần

1.1.8.3 Điều trị ngoại khoa

Thay khớp nhân tạo: ở nước ta chủ yếu chỉ định cho khớp háng Hiệnnay phẫu thuật thay khớp nhân tạo được chỉ định rộng rãi hơn nhằm phục hồichức năng vận động khớp cho bệnh nhân

1.1.8.4 Các phương pháp không dùng thuốc.

- Lối sống:

- Hoạt động thể lực:

- Chế độ thể dục thể thao:

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

1.2.1 Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ.

Từ quan điểm nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hiện đại định nghĩa giấcngủ trên cơ sở của cả hai hành vi của người trong khi ngủ và liên quan thayđổi sinh lý xẩy ra trên điện não lúc ngủ

Các tiêu chí hành vi bao gồm thiếu khả năng vận động hoặc di chuyểnnhẹ, nhắm mắt, tư thế ngủ đặc trưng của loài, giảm đáp ứng vứi kích thích bênngoài, yên tĩnh, tăng thời gian phản ứng, ngưỡng kích thích cao, chức năngnhận thức suy giảm, trạng thái bất tỉnh có thể đảo ngược [52, 53]

Các tiêu chí sinh lý dựa trên những phát hiện từ điện não đồ, điệnquang đồ và điện cơ [52].

1.2.1.2 Các giai đoạn sinh lí của giấc ngủ

Dựa trên các phép đo sinh lý EEG, EOG, EMG, giấc ngủ được chiathành 2 trạng thái: NREM và REM Mỗi trạng thái có chức năng và sự điềukhiển độc lập với nhau Các tiêu chuẩn sinh lý của giấc ngủ NREM và REMtrong bảng sau [52]:

Di động nhãn cầunhanh

hoặc biến mất

Về lý tưởng, NREM và REM sẽ lặp lại theo chu kỳ, mỗi chu kỳ kéo dài90-110 phút NREM chiếm 75-80% thời gian ngủ, REM chiếm 25-30% thờigian ngủ

Hình 1.1 Các giai đoạn của giấc ngủ

- NREM:

Thường đi trước giấc ngủ REM, được chia thành 3 giai đoạn: N1, N2,N3 [51,54]

+ Giai đoạn N1:

 Kéo dài 1-7 phút, chiếm 2-5%

 Điện não đồ: đặc trưng bởi mất hoạt động sóng α, xuất hiện các sóngđiện não với điện áp thấp, hỗn hợp với hoạt động sóng θ nổi bật và thỉnhthoảng có sóng đỉnh nhọn trên các vùng trung tâm [51]

 Về chủ quan, giai đoạn N1 không được coi là ngủ mặc dù có sự giảmnhận thức các giác quan, đặc biệt là thị giác và tinh thần trở nên mơ mộng hơn.+ Giai đoạn N2:

 Kéo dài 10-25 phút, 45-55%

 Điện não đồ: đặc trưng bởi sự xuất hiện phức hợp K và trục giấc ngủ.+ Giai đoạn N3:

 Kéo dài vài phút

 Điện não đồ: đặc trưng bởi sự xuất hiện của các sóng chậm, điện thếcao Vì thế giai đoạn N3 còn được gọi là giấc ngủ sóng chậm hay giấc ngủsâu Ngưỡng kích thích tăng dần từ giai đoạn N1 đến N3

- REM:

+ Kéo dài 1-5 phút, tăng lên theo độ dài của giấc ngủ

+ Điện não đồ: sóng não tần số hỗn hợp, điện thế thấp Sóng dạng răngcưa, sóng theta và sóng alpha chậm

+ Thường xảy ra giấc mơ trong giai đoạn này 80% các giấc mơ hoặc hồi

ức sống động xảy ra trong giai đoạn này

+ Giấc ngủ REM cũng có vai trò quan trọng trong tăng cường củng cố trí nhớ

1.2.1.3 Các thay đổi sinh lý diễn ra trong giấc ngủ

Một loạt các thay đổi sinh lý trong khi thức, giấc ngủ REM và NREM đãđược ghi nhận lại để hiểu tác động của giấc ngủ bình thường và rối loạn giấcngủ [51, 55]:

- Trên hệ thần kinh thực vật: Thay đổi cơ bản trong giấc ngủ là có sự giatăng hoạt động của hệ phó giao cảm so với hệ giao cảm Tình trạng này đạt ổnđịnh nhất ở giai đoạn N3 của giấc ngủ NREM

- Hệ tim mạch: Nhịp tim, huyết áp, cung lượng tim giảm trong giấc ngủNREM, đạt giá trị thấp nhất và ít biến động nhất trong giai đoạn N3, tăng dầntrong giấc ngủ REM

- Hệ hô hấp: Giảm thông khí, tăng sức cản đường thở, giảm phản xạthích nghi, giảm phản xạ ho

- Lưu lượng máu não: giảm đáng kể trong giấc ngủ NREM Ở giấc ngủREM tăng đáng kể theo từng khu vực trong não

- Hệ tiết niệu: Giảm bài tiết các ion do đó lượng nước tiểu giảm và côđặc hơn

- Nội tiết: Sự tiết các hormone GH, hormone tuyến giáp và melatonin cóliên quan đến giấc ngủ

1.2.1.4 Chức năng của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ vẫn còn là điều bí ẩn Tuy nhiên có thể khẳngđịnh rằng giấc ngủ là cần thiết và thiếu ngủ có thể đưa đến nhiều hậu quảtrước mắt và lâu dài

Một số chức năng của giấc ngủ đã được đề cập đến là:

- Phục hồi một số chức năng trao đổi chất của hệ thần kinh

- Tham gia vào chức năng củng cố bộ nhớ, chuyển trí nhớ ngắn hạnthành dài hạn

- Vai trò trong điều hoà nhiệt độ cơ thể

- Tổ chức lại luồng xung động thần kinh bị rối loạn trong giấc ngủ

NREM, là giai đoạn chuyển tiếp sang thức - tỉnh, chuẩn bị tiếp nhậnthông tin mới.

- Vai trò trong miễn dịch và nội tiết

1.2.2 Các rối loạn giấc ngủ thường gặp và bảng điểm chẩn đoán rối loạn giấc ngủ

1.2.2.1 Các rối loạn giấc ngủ thường gặp

Phân loại rối loạn giấc ngủ đầu tiên được đưa ra vào năm 1979, chia rốiloạn giấc ngủ thành các loại triệu chứng là cơ sở để hình thành hệ thống phânloại hiện tại [56] Năm 1990, phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ (ICSD) đãđược xuất bản và nhanh chóng được sử dụng rộng rãi bởi các nhà lâm sàng vànghiên cứu trên thế giới Năm 2005, phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủphiên bản 2 (ICSD -2) đã được cập nhật và sửa đổi và được dùng cho đếnhiện nay

Phân loại ICSD -2 liệt kê 81 rối loạn giấc ngủ chính trong 8 nhóm, mỗinhóm được trình bày chi tiết với các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể 8 nhóm rốiloạn giấc ngủ là [57]:

1 Mất ngủ

2 Các rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ

3 Chứng buồn ngủ quá mức nguồn gốc trung ương

4 Các rối loạn nhịp sinh học giấc ngủ

5 Các rối loạn hành vi trong giấc ngủ

6 Các rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ

7 Các triệu chứng đơn độc, các biến thể bình thường và các vấn đề chưagiải quyết

8 Các rối loạn giấc ngủ khác

1.2.2.2 Bảng điểm chẩn đoán rối loạn giấc ngủ

Hiện nay, bảng điểm Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) được ápdụng rộng rãi vì là một công cụ đánh giá chất lượng giấc ngủ hữu hiệu Nhiềunghiên cứu đã chứng minh PSQI có độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá rốiloạn giấc ngủ và tâm thần của bệnh nhân.Tại Việt Nam , đánh giá CLGNbằng “Thang PSQI” theo bản dịch tiếng Việt được sử dụng tại Viện sức khỏeTâm thần Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai

Bảng điểm PSQI

Các câu hỏi sau đây chỉ liên quan đến thói quen đi ngủ thường ngày củaanh (chị) trong tháng vừa qua Anh (chị) hãy trả lời về tình trạng giấc ngủ củamình gần đúng nhất với tình trạng giấc ngủ của mình gần đúng nhất với tìnhtrạng của anh (chị) trong đa số ngày và đêm của tháng vừa qua Xin hãy trảlời các câu hỏi

1 Trong tháng vừa qua, anh (chị) thường lên giường đi ngủ lúc mấy giờ?

2 Trong tháng vừa qua, mỗi đêm anh (chị) thường mất bao nhiêu phútmới chợp mắt được?

3 Trong tháng vừa qua, anh (chị) thường thức giấc ngủ buổi sáng lúcmấy giờ?

4 Trong tháng vừa qua, mỗi đêm anh (chị) thường ngủ được mấy tiếngđồng hồ?

Trong tháng vừa qua, anh (chị) có thường gặp

các vấn đề sau gây mất ngủ cho anh (chị)

không?

Không

có trong tháng qua (0)

Ít hơn

1 lần

1 tuần (1)

1 hoặc

2 lần 1 tuần (2)

3 hoặc hơn 3 lần 1 tuần (3)

a Không thể ngủ được trong vòng 30 phút

b Tỉnh dậy lúc nửa đêm hoặc quá sớm vào

Trong tháng qua, vấn đề này có thường gây

mất ngủ cho anh (chị) không?

Trong tháng qua, anh (chị) có thường phải sử

dụng thuốc ngủ không? (sử dụng theo đơn hoặc

tự mua về dùng)?

Trong tháng qua, anh (chị) có hay gặp khó

khăn để giữ đầu óc tỉnh táo lúc lái xe, lúc ăn

hay lúc tham gia vào hoạt động xả hơi hay

không?

Trong tháng qua, anh (chị) có gặp khó khăn để

duy trì hứng thú hoàn thành các công việc

không?

Rất tốt (0)

Tươn

g đối tốt (1)

Tương đối kém (2)

Rất kém (3)

Trong tháng qua, nhìn chung anh (chị) đánh giá về