TỶ lệ NHIỄM HPV và mối LIÊN QUAN GIỮA HPV với các tổn THƯƠNG cổ tử CUNG tại KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN k

BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNGĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: TỶ LỆ NHIỄM HPV VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA HPV VỚI CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề

BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

TỶ LỆ NHIỄM HPV VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA HPV

VỚI CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG

TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN K

Chủ nhiệm đề tài : Trần Thị Thanh Thúy Thành viên : Lê Thị Vân

HÀ NỘI - 2019

CTC Cổ tử cung

AGC Atypical Grandular Cells

Tế bào tuyến không điển hình

ASC- H Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL

Tế bào gai không điển hình không loại trừ HSIL

ASC-US Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance

Tế bào gai không điển hình có ý nghĩa không xác định AGUS Atypical Glandular Cells of Undertermined Significance

Tế bào tuyến không điển hình có ý nghĩa không xác định CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

CIS Carcinoma In Situ

Ung thư tại chỗ CTC Cổ tử cung

HSIL High- grade Squamous Intraepithelial Lesion

Tổn thương trong biểu mô mức độ cao

LSIL Low- grade Squamous Intraepithelial Lesion

Tổn thương trong biểu mô mức độ thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu- sinh lý cổ tử cung 3

1.2 Human papilloma virus 4

1.3 Các tổn thương cổ tử cung 7

1.3.1 Các tổn thương lành tính Bệnh lý lành tính CTC 7

1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung 9

1.4 Tế bào cổ tử cung 9

1.5 Tình hình nghiên cứu về human papilloma virus, điều trị tổn thương cổ tử cung trong và ngoài nước 11

1.5.1 Tình hình nghiên cứu về Human Papilloma virus trong nước Tại Việt Nam11 1.5.2 Tình hình nghiên cứu về Human Papilloma virus nước ngoài 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.3 Qui trình nghiên cứu 15

2.3.1 Dụng cụ, hóa chất sử dụng trong nghiên cứu 15

2.3.2 Dụng cụ, hóa chất sử dụng để làm tế bào cổ tử cung 15

2.3.3 Dụng cụ, hóa chất sử dụng để làm xét nghiệm HPV: Tăm bông vô trùng hoặc cytobrush, 15

2.3.4 Dụng cụ, hóa chất để sinh thiết cổ tử cung 15

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 19

KẾT LUẬN 20

DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ CỦA ĐỀ TÀI 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Kết quả xét nghiệm tế bào CTC 16

Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm HPV DNA 16

Bảng 3.3: Tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có CTC bất thường qua khám lâm sàng 16

Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ có tế bào CTC bất thường 17

Bảng 3.5: Tỷ lệ các typ HPV xác định được từ những phụ nữ có HPV-DNA 17

Bảng 3.6: Liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV tới nhóm tuổi 17

Bảng 3.7: Liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV tới nơi cư trú 18

Bảng 3.8: Liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với số bạn tình 18

Bảng 3.9: Liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với tuổi quan hệ tình dục 18

Mỹ chiếm 12,95%; Châu Âu và Châu Á khoảng 8%[20],[21] Việt Nam, tỷ lệnhiễm HPV dao động từ 2% đến 19,57% Tại Hà Nội tỷ lệ nhiễm từ 2% đến9,73% [3],[4], tại Thành phố Hồ Chí Minh từ 10,82% đến 12%,[6],[7] Có hơn

100 týp HPV được phát hiện, trong đó, týp16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 và 58 lànhững týp nguy cơ cao thường gặp ở CTC [20], [21] HPV xâm nhập vào biểu

mô CTC tạo nên các biến đổi của tế bào và quá trình biến đổi này có thể kéo dài

từ 10 đến 20 năm Từ những tế bào biểu mô CTC bình thường biến đổi thànhnhững tổn thương tân sinh trong biểu mô CTC, rồi có thể thành ung thư tại chỗ,ung thư xâm lấn Do đó, việc phát hiện sớm ung thư CTC bằng tế bào học, xétnghiệm HPV giúp tăng khả năng dự phòng, điều trị sớm tổn thương CTC nhằmgiảm tỷ lệ tử vong của bệnh Bệnh viện K là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành

về phòng chống ung thư Hàng ngày bệnh viện tiếp đón khám và chữa bệnh chohàng ngàn bệnh nhân, phát hiện và điều trị nhiều trường hợp mắc mới ung thư

cổ tử cung Tuy nhiên tình hình nhiễm HPV trên các bệnh nhận có tổn thương

cổ tử cung tại bệnh viện K vẫn chưa có nhiều nghiên cứu nên chúng tôi thựchiện đề tài: Tỷ lệ nhiễm HPV và mối liên quan giữa HPV với các tổn thương tại

cổ tử cung với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus ở những bệnh nhân có tổn thương cổ tử cung đến khám tại bệnh viện K.

2 Mối liên quan giữa HPV, một số yếu tố liên quan với các tổn thương cổ

tử cung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

- Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư phổ biến nhất, ảnhhưởng đến cơ quan sinh sản của người phụ nữ Nhiễm một hoặc nhiều typeHuman Papillomavirus (HPV) nguy cơ cao đã được khẳng định là nguyên nhântiên phát của Ung thư cổ tử cung, là tác nhân lây truyền qua đường tình dục vàđóng vai trò chính trong việc gây ra ung thư cổ tử cung

1.1 Giải phẫu- sinh lý cổ tử cung

Cổ ngoài: Phủ biểu mô lát tầng, từ 15-20 lớp, gồm: Tế bào đáy, tế bào cậnđáy, tế bào trung gian, lớp sừng hoá nội của Dierks, lớp bề mặt

Cổ trong: Phủ lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cựcdưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có

tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương [14], [16]

Vùng chuyển tiếp: có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiềuhơn biểu mô trụ tuyến

Các tổn thương tiền ung thư và ung thư: Để phát hiện tổn thương CTC cầndựa vào phương pháp sàng lọc và chẩn đoán qua tế bào CTC, VIA, soi CTC,sinh thiết Nguy cơ nhiễm HPV ít nhất 1 lần trong đời của người phụ nữ làkhoảng 80%, với tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy ra trong độ tuổi 20-30, có thể lên đến20-25% trong quần thể Sau lần nhiễm HPV đầu tiên, khoảng 5-10% các trườnghợp có thể hình thành các biến đổi ở cổ tử cung do HPV Đại đa số các trườnghợp nhiễm HPV sẽ tự khỏi Nếu người phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao dai dẳng

và phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại vàtiến triển trong khoảng 10 - 20 năm qua các giai đoạn tân sản nội biểu mô đểhình thành ung thư cổ tử cung tại chỗ và xâm lấn [14],[16]

CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia ~ Tân sinh trong biểu mô cổ tửcung ~ Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung

1.2 Human papilloma virus

* Cấu tạo virus HPV:

HPV là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung (99,7%) Trong đó HPV 16 và

18 gây nên 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung (1)

HPV là virus thuộc họ Papillomavirus, gồm các virus lây lan qua conđường tiếp xúc trực tiếp, đặc biệt qua quan hệ tình dục Papillomavirus có cácvật chủ khác nhau như chim (Avianpapillomavirus-APV), bò(Bovinpapillomavirus-BPV) Human papilloma virus (HPV) là loại Papillomavirus gây tổn thương biểu mô da và niêm mạc đường sinh dục, hậu môn – trựctràng, hầu họng…của người Cũng như các Papilloma virus khác, HPV có cấutrúc là chuỗi xoắn kép ADN, dài khoảng 8000bp, có vỏ capsid đối xứng xoắn,không có vỏ bao ngoài Hạt virion có đường kính 52-55nm, vỏ capsid gồm 72

đơn vị capsomer Mỗi capsomer là một pentamer được cấu tạo bởi 2 protein,proteinchính L1 và protein phụ L2, được mã hóa bởi 2 gen muộn L1, L2 ProteinL1 chiếm 80%, L2 chiếm 20% tổng protein của HPV Protein L1 có vai trò gắnkết capsid với capsomer, tương tác với liên kết trên màng của tế bào chủ giúpvirus dễ dàng xâm nhập, đồng thời chúng đóng vai trò như một kháng nguyêncủa virus [1], [16];[18]

Chuỗi xoắn kép ADN có 10 khung đọc mở ORF, sự sao chép, phiên mã xảy ratrên một mạch và theo một chiều duy nhất Bộ gen được phân làm 3 vùng:

+ Vùng điều khiển dài LCR (Long Control Region) hay còn gọi là vùngđiều hòa thượng nguồn URR (Upstream Regulatory Region), chiếm khoảng10% chiều dài bộ gene, không có gene mã hóa, có chức năng điều hòa sao chép

và sự nhân lên của virus Vùng này có chứa promoter p97, là tiểu phần khởiđộng các tiểu phần kích hoạt và một số vùng gene câm Đây cũng là vùng biếnđộng nhất trong bộ gene HPV

+ Vùng gene sớm: gồm 6 gene, ký hiệu là E1, E2, E4, E5, E6, E7, mã hóacho các protein thúc đẩy sự nhân lên của virus Gene E1 mã hóa protein nhậndiện vùng bắt đầu nhân lên, protein E2 liên quan quá trình sao mã gene E6, E7của virus Protein E4 liên quan đến giai đoạn cuối, E5 có lien quan đến cả giaiđoạn sớm và muộn của chu kỳ tế bào E6 và E7 can thiệp vào chu trình chết của

và niêm mạc HPV nhóm nguy cơ cao gây tổn thương da và niêm mạc ác tínhnhư ung thư CTC, âm hộ, âm đạo, dương vật, hậu môn, hầu họng

Theo dịch tễ học HPV lại được chia thành 3 nhóm như sau:

Nhóm type HPV: - Nhóm nguy cơ cao: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52,56, 58, 59, 68, 73, 82

- Có khả năng gây ung thư: 26, 53, 66

- Nguy cơ thấp: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81[22],[23]

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HPV:

HPV là virus được lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm HPV không

có triệu chứng lâm sàng rõ, diễn tiến âm thầm Ở nữ, cơ quan sinh dục thường bịnhiễm HPV là cổ tử cung Các trường hợp ung thư cổ tử cung (99,7%) có liênquan trực tiếp đến nhiễm 1 hoặc nhiều typ Trong số hơn 50 typ HPV gây viêmnhững đường sinh dục khác khoảng 15 typ có liên quan đến ung thư cổ tử cung,thường gặp là typ HPV 16, 18,31,33, 35, 45, 52, 58

Cơ chế gây bệnh của virus HPV: Quá trình xâm nhập và nhân lên của virusđược mô tả như sau: protein L1 tương tác với liên kết màng tế bào chủ, giúp sợiADN của virus dễ dàng xâm nhập Các gen sớm E biểu hiện ngay sau khi virusxâm nhập vào tế bào đáy của da hoặc niêm mạc tế bào chủ Đoạn gen E6, E7tích hợp vào nhiễm sắc thể như thể bổ sung, thoát khỏi sự điều hòa của gen E2,chúng được sao mã, tổng hợp protein E6, E7 Thoạt tiên, protein E6 và E7 đượcbiểu hiện, tế bào phân chia mạnh mẽ mang theo ADN của virus Sau đó, proteinE1 và E2 đóng vai trò duy trì ADN của virus như thể bổ sung (episome), tạothuận lợi cho sự phân chia của hệ gene trong suốt quá trình phân bào ProteinE1, E2, E6, E7 được biểu hiện sớm trong quá trình virus nhân lên để đảm bảoduy trì thể bổ sung với số bản copy bộ gen ít Khi tế bào mang virus phát triểnđến lớp thượng bì, protein L1 được biểu hiện cùng với L2 hình thành capsid củavirus và tại thời điểm đó, tế bào biểu mô bong sẽ mang theo virus bắt đầu quátrình lây nhiễm Hơn nữa, cơ chế phân tử của gene gây ung thư bởi HPV 16

được Ishiji T mô tả và nhấn mạnh đến vai trò biến nạp của gen E6 và E7 E6 vàE7 được sao chép từ promoter P97 P97 lại được điều hòa bởi sự tương tác phứchợp giữa yếu tố đa chiều và sản phẩm E2 của tế bào virus Phá vỡ cấu trúc E2dẫn đến biểu hiện quá mức E6 và E7 Protein p53 đóng vai trò như protein điềuhòa phát triển tế bào, có nghĩa sau khoảng 30- 50 lần phân bào, thể mút telomerengắn đi, làm cho nhiễm sắc thể co dúm lại, tế bào đi vào chu trình chết có lậptrình (opoprosis) Khi protein E6 gắn vào và giáng hóa protein p53, tế bào thoátkhỏi quá trình opoprosis, liên tục phân chia, đó là cơ sở hình thành u Protein Rb(riboblastoma) tham gia quá trình sửa chữa ADN trong giai đoạn nghỉ G1 và G2của quá trình phân bào Nhưng, protein E7 làm thay đổi hình thái và ức chếprotein Rb, khiến cho ADN bị tổn thương không được sửa chữa tiếp tục nhânlên không ngừng mà không có sự kiểm soát của protein p53 Đột biến gene p53

và Rb ở những bệnh nhân HPV âm tính và không có dòng tế bào ung thư cổ tửcung do HPV Như vậy vai trò bất hoạt pRb và p53 của E6 và E7 rất quan trọngtrong gene ung thư cổ tử cung Chính quá trình vô hiệu hóa protein ức chế khối

u, protein E6 và E7 đã đưa tế bào thoát khỏi chu trình chết có chương trình(optoprosis), tiếp tục phân chia không kiểm soát Đó là cơ sở của quá trình hìnhthành u.[18]

Phương pháp phát hiện HPV dựa vào công nghệ sinh học phân tử

Tổn thương viêm: Biểu hiện cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính Lâmsàng phụ thuộc nồng độ pH của môi trường âm đạo và nguyên nhân gây bệnh.Viêm cấp tính có đặc điểm là viêm đỏ, chạm vào đau hoặc chảy máu, biểu môphù nề, xung huyết… Đối viêm mạn tính, biểu hiện là sự xâm nhập vào phíatrong lỗ CTC nhưng chủ yếu là biểu mô trụ tràn ra bên ngoài lỗ CTC, phá hủyphía ngoài của CTC do sự hủy hoại của biểu mô không đều [14], [16]

Lộn tuyến cổ tử cung: Là tình trạng các tuyến bị lộn ra mặt ngoài CTC,thường gặp ở người đẻ nhiều, sang chấn do thủ thuật, dùng thuốc tránh thai Khámthấy vùng đỏ quanh lỗ CTC và soi thấy hình chùm nho quanh CTC [14], [17]

Lộ tuyến cổ tử cung: Biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần cổngoài, nơi chỉ có biểu mô lát, chiếm 60% các tổn thương tại CTC Chia thành lộtuyến bẩm sinh (từ sơ sinh do cường estrogen); lộ tuyến mắc phải (do viêmnhiễm, sang chấn, thai nghén tăng estrogen) Lâm sàng: ra khí hư nhầy, đặc,quánh bám vào vùng tổn thương CTC, vệ sinh có thể gây chảy máu, nhìn bằngmắt thường thấy mất lớp biểu mô vảy nhiều nụ nhỏ, không đều nhau, màu đỏsậm Soi CTC sau khi bôi acid acetic 3% thấy các tuyến như "chùm nho" vàkhông bắt màu lugol Sinh thiết: mất lớp biểu mô lát, chủ yếu tế bào trụ tiếtnhầy nếu viêm nhiễm có nhiều bạch cầu đa nhân và lympho bào [14], [17].Vùng tái tạo của lộ tuyến: Là vùng lộ tuyến cũ, biểu mô lát cổ ngoài chốnglại sự lan vào biểu mô trụ nhằm để mặt ngoài CTC trở về bình thường Sự hồiphục này diễn ra theo quá trình tái tạo biểu mô lát phát triển lan dần vào vùngtổn thương cũng như tế bào dự trữ nằm trong lớp biểu mô trụ tại CTC phát triển.Quá trình tái tạo xảy ra nhanh chóng, thuận lợi nếu được chống viêm, đốt diệttuyến, sau đó biểu mô lát lấn át hoàn toàn biểu mô trụ Ngược lại, quá trình táitạo diễn ra chậm với điều kiện không thuận lợi, biểu mô lát không lấn át đượcbiểu mô trụ nên để lại vùng tái tạo di chứng lành tính như cửa tuyến, đảo tuyến,nang Naboth [14] [17]

Cửa tuyến và đảo tuyến: Là các tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô láttiếp tục chế tiết chất nhầy Nhiều cửa tuyến kết hợp lại với một số tuyến còn sótlại trong vùng biểu mô lát mới phục hồi tạo thành đảo tuyến

Nang Naboth là biểu mô lát che phủ cửa tuyến, nhưng chưa diệt đượctuyến ở dưới nên tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy tạo thành nang Các dichứng này đều lành tính [14], [17]

Các tổn thương khác: Đây là những tổn thương ít gặp nhưng cần điều trịnhư polype CTC, u xơ CTC, lạc nội mạc tử cung, sùi mào gà

1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung

* Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung:

Tổn thương tiền ung thư CTC là bất thường biểu mô vùng chuyển tiếp, docác rối loạn quá trình tái tạo của CTC –

Tế bào học cổ tử cung: Theo Bethesda năm 2001 chia thành ASC-US vàASC-H, AGUS, LSIL, HSIL

- Soi cổ tử cung: Kết quả ghi nhận là biểu mô trắng với acid acetic: Bạchsản, lát đá, chấm đáy, dạng khảm, dày sừng, cửa tuyến bị đóng, condylomephẳng, condyloma lồi, mảng trắng, mạch máu tân sinh bất thường, lộ tuyến

Mô bệnh học: Có các biểu hiện như

- CIN I: Tế bào bất thường chiếm 1/3 dưới bề dày biểu mô lát

- CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 dưới bề dày biểu mô lát

- CIN III: Tế bào bất thường, loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu

mô bao gồm cả carcinoma in situ (CIS): Toàn bộ bề dày biểu mô lát có hình ảnhtổn thương ung thư như bất điển hình về cấu trúc, hình thái CTC nhưng chưa có

sự phá vỡ màng đáy để xâm lấn vào lớp đệm CTC [14],[16],[17]

1.4 Tế bào cổ tử cung (Pap’s)

Tế bào CTC là phương pháp sàng lọc CTC được áp dụng từ năm 1941 doPapanicolaou Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào sự thay đổi niêm mạc

âm đạo, CTC bong ra liên tục, nhất là khối u ác tính Các trường hợp tân sinh