TỶ lệ mẫu tái cực sớm ở NGƯỜI KHỎE MẠNH TRONG độ TUỔI 30 – 49 đến KHÁM sức KHỎE ĐỊNH kì TẠIBỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

MTCS được đặc trưng bởi độ cao của điểm giaonhau giữa kết thúc của phức bộ QRS và đầu của đoạn ST điểm J trên đườngđẳng điện ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong nhóm chuyển đạod

PHẠM NGỌC HÀ

TỶ LỆ MẪU TÁI CỰC SỚM Ở NGƯỜI KHỎE MẠNH TRONG ĐỘ TUỔI 30 – 49 ĐẾN KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KÌ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2017 VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017

HÀ NỘI – 2017

PHẠM NGỌC HÀ

TỶ LỆ MẪU TÁI CỰC SỚM Ở NGƯỜI KHỎE MẠNH TRONG ĐỘ TUỔI 30 – 49 ĐẾN KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KÌ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2017 VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lê Đình Tùng

HÀ NỘI – 2017

nhận được rất nhiều nguồn quan tâm và động viên to lớn.

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới

TS Lê Đình Tùng – Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý học Trường Đại Học Y Hà

Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho em trongsuốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận này

Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đàotạo Đại học, Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện khóa luận

Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các đối tượng đã hợp tác, tạođiều kiện cho tôi được phép thu thập những thông tin cần thiết để hoàn thànhnghiên cứu

Đặc biệt, con xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, những người thân tronggia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tậpcũng như hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2017

Sinh viên

Phạm Ngọc Hà

liệu, kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ công trình khoa học nào khác.

Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2017

Sinh viên Phạm Ngọc Hà

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim 3

1.1.1.Nút xoang 3

1.1.2.Nút nhĩ thất 4

1.1.3.Bó His 4

1.1.4.Mạng lưới Purkinje 4

1.2 Nguyên lí của kĩ thuật ghi điện tim và cách mắc 12 chuyển đạo tiêu chuẩn 5

1.2.1.Nguyên lí 5

1.2.2.Cách mắc các chuyển đạo 5

1.3 Sự hình thành điện tâm đồ và những thành phần của nó 6

1.3.1.Sự hình thành điện tâm đồ 6

1.3.2.Các thành phần của điện tâm đồ 7

1.4 Sự hình thành sóng tái cực thất trên điện tâm đồ 8

1.4.1.Điện cơ đồ về tái cực 8

1.4.2.Tái cực thất trong điện tâm đồ 9

1.5 Lịch sử nghiên cứu và tình hình dịch tễ của Mẫu tái cực sớm 9

1.5.1.Lịch sử nghiên cứu 9

1.5.2.Dịch tễ Mẫu tái cực sớm 12

1.6 Cách xác định và chẩn đoán Mẫu tái cực sớm 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 14

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 15

2.3.2.Lấy mẫu 15

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 16

2.5 Phương tiện nghiên cứu 17

2.6 Xử lý số liệu 20

2.7 Đạo đức nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.1.Đặc điểm về giới tính 21

3.1.2.Đặc điểm về tuổi 22

3.1.3.Đặc điểm về tần số tim 23

3.1.4.Một số chỉ số trên điện tâm đồ 23

3.1.5.Kết quả về sự xuất hiện Mẫu tái cực sớm trên điện tâm đồ 24

3.1.6.Độ tuổi của hai giới 25

3.1.7.Nhịp tim theo giới tính 26

3.1.8.Nhịp tim theo độ tuổi 26

3.2 Mẫu tái cực sớm và một số yếu tố liên quan 27

3.2.1.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và giới tính 27

3.2.2.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và tuổi 27

3.2.3.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và nhịp tim 29

3.2.4.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và một số chỉ số điện tâm đồ 31

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

4.2 Tỷ lệ Mẫu tái cực sớm và phân bố Mẫu tái cực sớm ở các nhóm

chuyển đạo trên điện tâm đồ 34

4.2.1.Tỷ lệ Mẫu tái cực sớm 34

4.2.2.Phân bố Mẫu tái cực sớm ở các nhóm chuyển đạo trên điện tâm đồ 35

4.3 Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm với giới tính, tuổi, nhịp tim, thời gian phức bộ QRS và thời gian QTc 37

4.3.1.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và giới tính 37

4.3.2.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và tuổi 37

4.3.3.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và nhịp tim 38

4.3.4.Liên quan giữa Mẫu tái cực sớm và các chỉ số trên điện tâm đồ 39

KẾT LUẬN 41

KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.3 Tỷ lệ độ tuổi theo giới 25

Bảng 3.4 Tuổi trung bình hai giới 25

Bảng 3.5 Nhịp tim trung bình theo giới tính 26

Bảng 3.6 Nhịp tim trung bình theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.7 Tỷ lệ MTCS theo giới 27

Bảng 3.8 Tỷ Lệ MTCS theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.9 Độ tuổi trung bình theo đặc điểm về MTCS 28

Bảng 3.10 Tuổi trung bình theo đặc điểm về MTCS 29

Bảng 3.11 Nhịp tim trung bình theo phân bố MTCS 29

Bảng 3.12 Các chỉ số ĐTĐ trung bình theo đặc điểm về MTCS 31

Bảng 3.13 Thời gian phức bộ QRS trung bình theo phân bố MTCS 31

Bảng 3.14 Thời gian QTc trung bình theo phân bố MTCS 32

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm phân bố MTCS theo vùng chuyển đạo 36

Biểu đồ 3.3 Kết quả về tỷ lệ MTCS 24

Biểu đồ 3.4 Phân bố vùng MTCS 24

Biểu đồ 3.5.Tỷ lệ MTCS theo tuổi 28

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa tỷ lệ MTCS và nhịp tim trung bình theo tuổi 30

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền điện tim 3

Hình 1.2 Cách mắc các chuyển đạo trước tim .6

Hình 1.3 Các dạng điện tâm đồ của MTCS 13

Hình 2.1 Hình ảnh QRS có khía trên điện tâm đồ của Lê Chí D 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điện tâm đồ (ĐTĐ) là đường đồ thị tuần hoàn ghi lại các biến thiên điệnlực do tim phát ra trong hoạt động co bóp ĐTĐ có thể coi là một đồ thị cóhoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng điện tim Tùy theo điệnthế cao hay thấp sẽ vạch lên giấy một làn sóng có biên độ cao hay thấp [5].ĐTĐ có thể giúp chẩn đoán về rối loạn nhịp tim, nguyên nhân đau ngực ởnhững bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nguyên nhân của chóng mặt, ngất và khóthở và trong một số trường hợp để theo dõi bệnh nhân [1]

Đoạn ST nằm giữa phức bộ QRS và sóng T được tính từ kết thúc củasóng S đến khời điểm của sóng T, đoạn ST bình thường đẳng điện tức là ở vịtrí ngang bằng với đoạn nằm giữa sóng T và sóng P kế tiếp Đoạn ST chênhlên là một chỉ điểm của tổn thương cơ tim cấp, thường là do nhồi máu cơ timhay là do viêm màng ngoài tim [1] Tuy nhiên gần đây có nhiều nghiên cứuchỉ ra rằng biến đổi Mẫu tái cực sớm (MTCS) đặc trưng bởi ST chênh lên cóthể xuất hiện trên những đối tượng khỏe mạnh không có tiền sử các bệnh lý

về tim mạch [2]

MTCS là một thuật ngữ bao hàm các biến đổi: ST chênh lên khi không

có đau ngực, QRS líu díu, QRS chẽ đôi Biến đổi này có tiên lượng lâu dài làlành tính và gặp phổ biến ở những người trẻ < 40 tuổi, nam giới, khỏe mạnh,thường xuyên tập thể thao MTCS được đặc trưng bởi độ cao của điểm giaonhau giữa kết thúc của phức bộ QRS và đầu của đoạn ST (điểm J) trên đườngđẳng điện ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong nhóm chuyển đạodưới (DII, DIII, aVF) và/hoặc nhóm chuyển đạo bên (DI, aVL, V4, V5, V6).Các nghiên cứu quan sát đã thực hiện cho thấy tỷ lệ hiện mắc của MTCS daođộng từ 1% đến 18% [11] MTCS đã từng được cho là lành tính trong nghiên

cứu của Klatsky AL [2] Gần đây, nghiên cứu ở Phần Lan năm 2010 trênnhóm đối tượng trong độ tuổi 35 – 54 đã chỉ ra ở những người có MTCS nguy

cơ tử vong tim mạch tăng lên 2 đến 4 lần đồng thời MTCS có liên quan đếnrung thất vô căn và ngừng tim đột ngột [8] Như vậy ta có thể xem xét MTCS

là một yếu tố tiên lượng cho sự xuất hiện của rung thất vô căn, ngừng tim độtngột dẫn đến tử vong tim mạch

Nhiều nghiên cứu tính đến nay đã chỉ ra một số yếu tố như tuổi, giới tính,nhịp tim cũng như thời gian QTc, QRS trên điện tâm đồ có liên quan tới sựxuất hiện MTCS Nghiên cứu của Klatsky AL các bệnh nhân có MTCSthường có tỷ lệ nam giới cao hơn, tỷ lệ < 40 tuổi cao hơn, nhịp tim trung bìnhcũng thấp hơn so với nhóm không có MTCS [2] Các đối tượng có MTCS ởnhóm chuyển đạo dưới thường là nam giới, nhịp tim nghỉ ngơi trung bìnhthấp hơn, có khoảng QTc ngắn hơn và thời gian QRS dài hơn so với nhómkhông có MTCS [15]

Trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào

về MTCS được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành Do vậy, chúng tôithực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ xuất hiện MTCS trên các đốitượng khỏe mạnh ở Việt Nam đi kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội cùng một số yếu tố liên quan, từ đó tạo cơ sở so sánh cho các nghiêncứu về MTCS sau này Do vậy, chúng tôi thực hiện:

1 Xác định tỷ lệ Mẫu tái cực sớm trên đối tượng khỏe mạnh trong độ tuổi 30 – 49 đến khám sức khỏe định kì tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2017.

2 Xác định mối tương quan giữa Mẫu tái cực sớm với các yếu tố: tuổi, giới, nhịp tim, thời gian phức bộ QRS, thời gian QTc (QT đã được hiệu chỉnh theo nhịp tim).

CH ƯƠNG 1 NG 1 T NG QUAN TÀI LI U ỔNG QUAN TÀI LIỆU ỆU 1.1 Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim

Tim được cấu tạo bởi các sợi cơ tim đan chằng chịt, có thể co bóp đượckhi bị kích thích Bên cạnh đó, có các sợi biệt hóa đặc biệt có khả năng tựphát xung động và dẫn truyền xung động tạo nên hệ thống tạo nhịp và dẫntruyền giúp tim co bóp tự động nhịp nhàng và đồng nhất [3]

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền điện tim (Achilles J Pappano Withrow

Gil Wier, Cardiovascular Physiology, 2013)

Nhĩ trái

Bó His

Bó His trái

và phải Thất trái

Cột cơ Sợi Purkinje

Sợi Purkinje Thất Phải

Nút Nhĩ Thất Nhĩ phải Nút Xoang

1.1.2 Nút nhĩ thất

Nút nhĩ thất nằm ở phía dưới của nhĩ phải, gần lỗ xoang tĩnh mạch vành,

có vai trò dẫn truyền chậm khi đi qua nó Mặc dù bản thân nút nhĩ thất không

có tế bào tạo nhịp nhưng tổ chức xung quanh nó được gọi là bộ nối có chứacác tế bào tạo nhịp, có thể phát ra xung động 40 – 60 l/p Chức năng chínhcủa nút nhĩ thất là làm chậm dẫn truyền xung động 0,04 giây để tránh làm chotâm thất co bóp quá sớm Sự chậm trễ này giúp cho giai đoạn đổ đầy thấthoàn thành, các tế bào cơ tim của tâm thất giãn ra tới mức đầy đủ nhất để đạtđược cung lượng tim đỉnh Vòng van nhĩ thất là tổ chức xơ nên không dẫntruyền xung động, nó hoạt động giống như một lớp cách điện vì vậy nút nhĩthất là giao lộ duy nhất mà tất cả các xung động từ nhĩ phải đi qua trước khixuống tâm thất [3]

1.1.3 Bó His

Là một tổ chức đi vào tâm thất gần vách liên thất Bó His khôi phục sựdẫn truyền nhanh các xung động vào trong tâm thất Bó His được chia thành 2nhánh His phải và His trái: nhánh His phải đi xuống tâm thất phải theo phíabên phải của vách liên thất, nhánh His trái đi xuống phía bên trái của váchliên thất [3]

1.1.4 Mạng lưới Purkinje

Các sợi Purkinje xuất phát từ các nhánh của bó His đi vào tế bào nộimạc của tim, sâu bên trong tổ chức cơ tim Các sợi này dẫn truyền xung độngnhanh đến cơ tim để làm chúng khử cực và co bóp Các sợi Purkinje hoạtđộng như những máy tạo nhịp với tần số 20 – 40 l/p [3]

1.2 Nguyên lí của kĩ thuật ghi điện tim và cách mắc 12 chuyển đạo tiêu chuẩn

1.2.1 Nguyên lí

Bình thường, màng của sợi cơ tim có hiện tượng phân cực, khi nghỉ bêntrong màng điện tích âm hơn bên ngoài và có giá trị khoảng - 80 đến - 90 mV,gọi là điện thế nghỉ Khi hoạt động ở mỗi sợi cơ tim xuất hiện một điện thếhoạt động Tổng hợp những điện thế hoạt động của mỗi sợi cơ tim gọi là điệnthế hoạt động của tim Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện tươngđối đồng nhất, nên điện thế hoạt động do tim phát ra có thể truyền đi khắp cơthể, ra tới da Ta có thể đo được điện thế hoạt động của tim bằng cách nối haicực của máy ghi điện tim với 2 điểm khác nhau của cơ thể [4]

1.2.2 Cách mắc các chuyển đạo

1.2.2.1.Chuyển đạo song cực chi

- DI: điện cực thăm dò đặt ở cổ tay phải và cổ tay trái

- DII: điện cực thăm dò đặt ở cổ tay phải và cổ chân trái

- DIII: điện cực đặt ở cổ tay trái và cổ chân trái [4]

1.2.2.2.Chuyển đạo đơn cực chi

Có một điện cực trung tính được tạo ra bằng cách nối 2 trong 3 điểm(cổ tay phải, cổ tay trái, cổ chân trái) vào một điện trở 5000Ω, vì thế điện thế

ở cực này không đáng kể, biến đổi điện ghi được là biến đổi điện ở điện cựcthăm dò có vị trí ở [4]:

- aVR: cổ tay phải

- aVL: cổ tay trái

- aVF: cổ chân trái

1.2.2.3.Chuyển đạo đơn cực trước tim

Điện cực trung tính cũng như ở chuyển đạo đơn cực chi Các điện cựcthăm dò đặt ở:

- V1: khe liên sườn IV, sát bờ phải xương ức

- V2: khe liên sườn IV sát bờ trái xương ức

- V3: đặt ở giữa V2 và V4

- V4: giao điểm của khe liên sườn V với đường giữa đòn trái

- V5: giao điểm của khe liên sườn V với đường nách trước bên trái

- V6: giao điểm của khe liên sườn V với đường nách giữa bên trái [4]

Hình 1.2 Cách mắc các chuyển đạo trước tim (Trần Đỗ Trinh, Hướng

dẫn đọc điện tim, tái bản lần 11, 2011) 1.3 Sự hình thành điện tâm đồ và những thành phần của nó

1.3.1 Sự hình thành điện tâm đồ

Tim hoạt động nhờ xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự độngcủa tim Đầu tiên xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khửcực trước, nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất Sau đó, nút nhĩ thất tiếp nhậnxung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực Lúc này thất đãđầy máu, sẽ bóp mạnh đẩy máu ra ngoại biên Hiện tượng nhĩ và thất khử cực

lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bìnhthường của hệ thống tuần hoàn Đồng thời điều đó cũng làm cho điện tâm đồbao gồm 2 phần: một nhĩ đồ ghi lại dòng điện hoạt động của nhĩ đi trước vàmột thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau [5].

1.3.2 Các thành phần của điện tâm đồ

1.3.2.1.Nhĩ đồ:

Xung động từ nút xoang ở nhĩ phải sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ nhưhình các đợt sóng với hướng chung là từ trên xuống dưới và từ phải sang trái,làm với đường ngang một góc + 49 độ và còn gọi là trục điện nhĩ Sự khử cựcnhĩ này tạo trên điện tâm đồ một sóng P Khi nhĩ tái cực, nó phát ra một dòngđiện ghi trên máy điện tâm đồ bằng một sóng nhỏ gọi là sóng Ta (aricular T),nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS với điện thế mạnh hơnnhiều nên trên điện tâm đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta).Rút cục, nhĩ đồ có nghĩa là sự hoạt động của nhĩ chỉ thể hiện trên điện tâm đồbằng 1 sóng đơn độc: sóng P [5]

1.3.2.2.Thất đồ

Ngay khi nhĩ còn đang khử cực thì xung động đã bắt đầu vào nút nhĩthất rồi truyền qua thân và nhánh bó His xuống khử cực thất Việc khử cựcnày bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải váchliên thất, tạo ra vector khử cực đầu tiên hướng từ trái sang phải, máy sec ghiđược một làn sóng âm nhỏ, nhọn gọi là sóng Q Sau đó xung động truyềnxuống và tiến hành khử cực đồng thời cả 2 tâm thất theo hướng xuyên qua bềdày cơ tim, từ lớp dưới nội tâm mạc ra lớp dưới thượng tâm mạc Lúc nàykhử cực hướng nhiều về bên trái hơn vì thất trái dày hơn và tim nằm nghiênghướng trục giải phẫu về bên trái Do đó, vector khử cực hướng từ phải sangtrái, máy ghi được một làn sóng dương cao nhọn gọi là sóng R Sau cùng, khửcực nốt vùng đáy thất, lại hướng từ trái sang phải: máy ghi được một làn sóng

âm nhỏ, nhọn gọi là sóng S Tóm lại, khử cực thất bao gồm ba làn sóng caonhọn Q, R, S biến thiên phức tạp nên được gọi là phức bộ QRS [5].

1.3.2.3.Tái cực thất

Thất khử cực xong, sẽ qua một thời kì tái cực chậm, không thể hiệntrên điện tâm đồ bằng một sóng nào hết mà chỉ là một đoạn thẳng đẳng điệngọi là đoạn ST Sau đó đến thời kì tái cực nhanh – sóng T Tái cực nói chung

có hướng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dưới thượng tâm mạc vào lớp dưới nộitâm mạc Sở dĩ tái cực đi ngược chiều với khử cực như vậy là vì nó tiến hànhđúng vào lúc tim bóp lại với cường độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim dướinội tâm mạc bị lớp ngoài nén vào quá mạnh nên tái cực muộn đi Trái với khửcực, tái cực tiến hành từ vùng điện dương tới vùng điện âm Do đó, tuy nótiến hành ngược chiều với khử cực nhưng nó vẫn có vector tái cực từ trênxuống dưới và từ phải sang trái làm phát sinh một làn sóng dương thấp, tầyđầu gọi là sóng T Liền ngay sau khi T kết thúc, có thể còn thấy một sóngchậm nhỏ gọi là sóng U – giai đoạn muộn của sóng tái cực [5]

1.4 Sự hình thành sóng tái cực thất trên điện tâm đồ

1.4.1 Điện cơ đồ về tái cực

Nếu ta đặt hai điện cực lên hai đầu một sợi cơ và nối hai điện cực vàohai đầu của một điện kế, ta sẽ ghi được một được chênh lệch điện thế giữa haiđầu sợi cơ Khi điện thế ở hai đầu sợi cơ khác nhau thì đường ghi điện thế sẽuốn lên hoặc uốn xuống thành những làn sóng Ta gọi hai đầu của sợi cơ là A

và B Khi ta kích thích vào đầu A của cơ, vùng này sẽ bắt đầu hoạt động vàkhử cực trước Quá trình khử cực sẽ tiếp diễn lan dần đến đầu B Khi đầu Abắt đầu khử cực nghĩa là mặt ngoài màng cơ vùng đó mang điện tích (-) tạo ramột hiệu điện thế với đầu B còn mang điện tích (+), lúc này đầu A có điện

tích âm tương đối so với đầu B làm phát sinh một dòng điện đi qua điện kếlàm nó ghi lên băng giấy một làn sóng dương gọi là sóng khử cực [6].

Sau khi khử cực, cơ bước vào thời kì tái cực chậm: lúc này điện đồ nằmtrùng với đường đồng điện Sau đó, cơ bước sang thời kì tái cực nhanh Hiệntượng tái cực đòi hỏi phải có đủ một thời gian nhất định để hoàn thành dù làđiểm nào của cơ Do đó, đầu A đã khử cực trước sẽ tái cực trước, như vậy táicực sẽ tiến dần từ đầu A  B theo đúng đường đi của khử cực Tuy nhiên, lầnnày ở đầu A màng ngoài tế bào mang điện tích (+), còn ở đầu B là điện tích(-), như vậy ở đầu dây A có điện thế dương tương đối so với đầu B, trái vớihiện tượng khử cực, nên điện kế ghi được một sóng âm là sóng tái cực [6]

1.4.2 Tái cực thất trong điện tâm đồ

Thất khử cực xong cũng qua một thời kì tái cực chậm, không thể hiệntrên ĐTĐ bằng một làn sóng nào mà chỉ là một đoạn thẳng đồng điện gọi làđoạn ST, sau đó đến thời kì tái cực nhanh (sóng T) [5] Tái cực cũng đi theođúng hướng đi của khử cực, nghĩa là từ lớp trong cơ tim ra lớp ngoài cơ timnhư trong điện cơ đồ, đáng nhẽ phải là sóng âm Tuy nhiên, khi một tổ chứcnào đó bị một áp lực lớn nén lên thì hiện tượng tái cực của nó sẽ bị chậm lại(do hiện tượng hóa học ở đó bị chậm đi) Quá trình tái cực của thất lại bắt đầuđúng vào thời kì tâm thu, lúc đó lớp trong của cơ tim bị lớp ngoài nén vào rấtmạnh nên tái cực muộn đi, do đó lớp ngoài không bị nén sẽ vượt lên tái cựctrước, tái cực bị đảo ngược chiều đi từ ngoài vào trong [6]

1.5 Lịch sử nghiên cứu và tình hình dịch tễ của Mẫu tái cực sớm

1.5.1 Lịch sử nghiên cứu

Sự mô tả đầu tiên về tái cực sớm xuất hiện chỉ 34 năm sau khi các nhàsinh lý học người Hà Lan Willem Einthoven phát minh ra điện tâm đồ (ECG)năm 1902, "tái cực sớm" cũng đã được gọi là "đoạn ST chênh bất thường" và

"RST chênh lên lành tính" [2]

Năm 2003, Klatsky AL và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu lớn vừahồi cứu vừa tiến cứu, các điện tâm đồ nghiên cứu là của 73.088 người trưởngthành tình nguyện kiểm tra sức khỏe ở Oakland, California vào năm 1983 đếnnăm 1985 Việc kiểm tra bao gồm các câu hỏi về đặc điểm nhân khẩu (baogồm cả chủng tộc), thĩi quen và tiền sử bệnh tật, các số đo sức khỏe, bao gồmđiện tâm đồ, sự kiện y tế sau đĩ bao gồm cả nhập viện và chẩn đốn chứng tử.Tất cả ECG là từ các phịng khám ngoại trú và gồm chín chuyển đạo: I, II, III,aVR, aVL, aVF, V1, V3, V5 và chúng được diễn giải năm 1983 – 1985 bởinăm bác sĩ tim mạch Hầu hết ECG (78,5%) được gọi là "bình thường" Do

đĩ, ĐTĐ Mẫu tái cực sớm vẫn chưa được xác định đáng tin cậy từ các bài đọcĐTĐ gốc Vì mong muốn nghiên cứu tái cực sớm, năm 1982 – 1984 cácchuyên gia tim mạch sao lại những bản ĐTĐ mà cĩ thể là tái cực sớm Vàonăm 2003, cuối cùng Klatsky AL, Oehm R, Cooper RA và cộng sự thu thậpđược bản sao của 2234 ĐTĐ được lựa chọn từ 73.088 bệnh nhân trải quakiểm tra sức khỏe trong chương trình, loại trừ 153 ĐTĐ với dữ liệu bị mấthoặc bị đánh giá là bất thường và kết luận MTCS đặc biệt phổ biến ở namgiới (87% quần thể xuất hiện MTCS), người trẻ tuổi với 66% dưới 40 tuổi,khỏe mạnh Theo nghiên cứu này chỉ ra tiên lượng lâu dài của tái cực sớm làlành tính [2]

Trên thực tế lâm sàng đã cho thấy cĩ nhiều ca tử vong do rung thất vơcăn mà trước đĩ hồn tồn khỏe mạnh, một tỷ lệ cao những người này trong

hồ sơ bệnh án cĩ xuất hiện MTCS Năm 2008, nghiên cứu bệnh chứng củaMichel Hạssaguerre và cộng sự về mối liên quan giữa nghừng tim đột ngột

và MTCS, theo đĩ ngừng tim đột ngột do rối loạn nhịp tim cĩ thể xảy ra ởnhững người khơng cĩ bệnh tim cấu trúc hoặc các bất thường điện tâm đồ, đốitượng này đã cĩ một tỷ lệ cao hơn đáng kể của tái cực sớm so với nhĩmchứng, trong gần một phần ba nhĩm bệnh, điện tâm đồ thu được trước khi tim

ngừng đập đã có sẵn có xuất hiện MTCS, trong đó chỉ ra rằng sự bất thườngnày không thể là kết quả của những chấn thương ngừng tim đột ngột, những

nỗ lực hồi sức, hoặc các loại thuốc được sử dụng để hồi sức [9]

Năm 2010, nghiên cứu của Moritz F Sinner, Wibke Reinhard, MartinaMüller và cộng sự đã chỉ ra rằng ở những người có MTCS nguy cơ tử vong

do tim mạch tăng 2 đến 4 lần so với nhóm không có MTCS ở những ngườitrong độ tuổi 35 – 54 Trong đó sự xuất hiện MTCS ở nhóm chuyển đạo dưới

đã được cho là một nguy cơ đặc biệt, làm tăng tỷ kệ tử vong do nguyên nhântim mạch [8]

Năm 2013, tuyên bố đồng thuận chuyên gia HRS/EHRA/APHRS đã đưa

ra chẩn đoán về Hội chứng tái cực sớm (HCTCS) cũng như MTCS [10]:

1 HCTCS được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên trên ECG 12 chuyểnđạo ở một bệnh nhân được cứu sống do rung thất/nhịp nhanh thất đa hìnhkhông giải thích được do các nguyên nhân khác

2 HCTCS có thể được chẩn đoán ở người đột tử tim khi khám nghiệm

tử thiết âm tính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥ 1 mm ở ít nhất 2chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) liên tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên (DI,aVL, V4, V5, V6) của ECG 12 chuyển đạo chuẩn

3 MTCS được chẩn đoán khi có điểm J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2chuyển đạo dưới và/hoặc chuyển đạo bên liên tiếp trên ECG 12 chuyển đạochuẩn

4 Chẩn đoán phân biệt MTCS với HCTCS: HCTCS được chẩn đoánkhi có điểm J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặccác chuyển đạo bên trên ĐTĐ 12 chuyển đạo ở một bệnh nhân được cứu sống

do rung thất hoặc cơn tim nhanh đa hình không giải thích được do các nguyênnhân khác hoặc HCTCS có thể được chẩn đoán ở người đột tử tim khi khám

nghiệm tử thiết âm tính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥ 1 mm ở ít nhất

2 chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên của ĐTĐ 12 chuyểnđạo chuẩn

Sau đó có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu lớn ở nhiềuquốc gia trên thế giới đã khẳng định MTCS có liên quan tới việc tăng nguy cơ

tử vong tim mạch đồng thời MTCS có liên quan đến rung thất vô căn vàngừng tim đột ngột Nghiên cứu của nhóm tác giả Daisuke Haruta và cộng sự

ở Nhật Bản năm 2011 là nghiên cứu đầu tiên thực hiện trên một quần thểngười châu Á [13]

Năm 2016, Kristen K Patton và cộng sự đã tổng kết các nghiên cứu vềMTCS và HCTCS để đưa ra định nghĩa về MTCS chi tiết cũng như địnhnghĩa về các hình thái của nó trên ĐTĐ: ST chênh lên, QRS líu díu, QRS cókhía, đồng thời tổng kết MTCS làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch, ngừngtim đột ngột, rung thất vô căn và những yếu tố nhân trắc học cũng như y họcảnh hưởng đến sự xuất hiện của MTCS [11]

1.5.2 Dịch tễ Mẫu tái cực sớm

Khoảng 1% đến 13% người trưởng thành có xuất hiện MTCS, và đượccho là phổ biến hơn ở nam giới trẻ, đặc biệt là những người chơi thể thao[11] Theo nghiên cứu của Moritz F Sinner và cộng sự năm 2010 thì tỷ lệMTCS xuất hiện ở nam giới là 14,5% cao hơn nữ giới là 13%, chủ yếu xuấthiện ở các chuyển đạo dưới tim (7,4%) [8] Theo nghiên cứu của Klatsky AL

và cộng sự năm 2003 trong nhóm có xuất hiện MTCS thì độ tuổi trung bìnhxuất hiện MTCS là 37 ± 13, 66% ở độ tuổi dưới 40 [2]

1.6 Cách xác định và chẩn đoán Mẫu tái cực sớm

MTCS thể hiện trên điện tâm đồ qua: ST chênh lên mà không kèm theođau ngực hoặc biên độ của độ cao điểm J ≥ 1mm (0,1 mV) trên đường đồngđiện ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong các chuyển đạo dưới (II, III, aVF),chuyển đạo trước bên (I, aVL, và V4 đến V6), hoặc cả hai trên ECG 12

chuyển đạo chuẩn với một trong hai hình thái: QRS líu díu hoặc QRS có khía.Các đạo trình trước tim trước (V1 đến V3) được loại trừ khỏi việc phân tích

để tránh sự bao gồm các bệnh nhân loạn sản thất phải hoặc hội chứngBrugada [11] Trong đó [5],[11]:

- Điểm J chênh lên: điểm J chênh lên ≥ 1mm (1mV) trên đường đẳngđiện Điểm J được đo bằng các đỉnh thể hiện điểm cao nhất của sóng J (QRS

có khía) hoặc khởi đầu đoạn thay đổi độ dốc ở cuối QRS líu díu hoặc điểmcuối phức bộ QRS và đầu đoạn ST

- QRS có khía: sự chênh lên với biên độ thấp tại kết thúc của phức bộtạo thành một sóng ở cuối phức bộ QRS, khởi đầu đoạn ST gọi là sóng J

- QRS líu díu: Một sự giảm đột ngột độ dốc của đoạn sóng đi xuống cuốicùng của phức bộ QRS

- ST chênh lên: điểm J chênh lên so với đường đồng điện mà không phải

là QRS líu díu hay QRS có khía

- Chẩn đoán phân biệt với HCTCS: HCTCS được chẩn đoán khi có điểm

J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặc các chuyển đạobên trên ĐTĐ 12 chuyển đạo ở một bệnh nhân được cứu sống do rung thất hoặccơn tim nhanh đa hình không giải thích được do các nguyên nhân khác hoặcHCTCS có thể được chẩn đoán ở người đột tử tim khi khám nghiệm tử thiết âmtính và hồ sơ y tế chứng minh có điểm J ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dưới liêntiếp và/hoặc các chuyển đạo bên của ĐTĐ 12 chuyển đạo chuẩn

Hình 1.3 Các dạng điện tâm đồ của MTCS

CH ƯƠNG 1 NG 2 Đ I T ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NG VÀ PH ƯƠNG 1 NG PHÁP NGHIÊN C U ỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những người khỏe mạnh trong độ tuổi 30 – 49 khám sức khỏe định kìtại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Độ tuổi: 30 – 49.

- Khám sức khỏe định kì tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã được kiểm

tra điện tâm đồ tại Phòng Thăm dò chức năng – Phòng khám số 1, TônThất Tùng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ những bệnh nhân sau:

Đã từng có cơn ngừng tim trong tiền sử

Đã từng được chẩn đoán xác định bởi bác sĩ trong tiền sử hoặc lúc đến khám sức khỏe tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2017 những bệnh sau:

 Rung thất

 Cơn tim nhanh

 Nhồi máu cơ tim

 Rối loạn mỡ máu

 Đái tháo đường

Thời điểm kiểm tra ĐTĐ không có biểu hiện của nhồi máu cơ tim: đau ngực, khó thở

Trong ngày làm kiểm tra không có sốt

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 02/2017 đến tháng 05/2017

- Địa điểm: Phòng Thăm dò chức năng – Phòng khám số 1, Tôn ThấtTùng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Lấy mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện

Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho xác định ước lượng một tỷ lệ (cỡquần thể không xác định):

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn lấy d = 0,05

p: ước tính phần trăm trong tập hợp Ta lấy p = 13%, theo nghiên cứucủa Moritz F Sinner và cộng sự năm 2010

Chúng tôi dự tính lấy cỡ mẫu là:

n = 1,962*0,13*(1-0,13)/0,052 = 174

 Thực tế chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 180 đối tượng

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu:

Loại những đối tượngkhông thỏa mãn tiêuchuẩn lựa chọn và lạo trừ

Lựa chọn đốitượng nghiêncứu

Mỗi đối tượng nghiên cứu được làm một mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhất Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu như sau: thu thập số liệu củađối tượng qua hỏi bằng công cụ là bệnh án nghiên cứu và kết quả các xétnghiệm trong hệ thống dữ liệu của bệnh viện ở thời điểm khi đến khám sức

khỏe định kì:

Các dữ liệu thu thập bao gồm:

Tiến hành ghiĐTĐ 12 chuyển

đạo

Đọc và nhậnđịnh sự xuất hiệnMTCS

Được tính = 2017 – nămsinh (thu thập qua bệnh

án nghiên cứu)

Địnhlượng Hỏi đối tượng

Giới tính Nam, nữ Địnhtính Hỏi đối tượng

QRS Thời gian của phức bộQRS trên điện tâm đồ Địnhlượng Dữ liệu hệ thống

QTc

Thời gian của khoảng QT

đã hiệu chỉnh theo nhiptim

Địnhlượng Dữ liệu hệ thống

Mẫu tái

cực sớm

Nhóm chuyển đạo dưới Địnhtính Dữ liệu hệ thống

Nhóm chuyển đạo bên Địnhtính Dữ liệu hệ thống

Không có Địnhtính Dữ liệu hệ thống

2.5 Phương tiện nghiên cứu

Máy ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo:

- Địa điểm:Phòng 404 (421) và 405 (422) Phòng thăm dò chức năng –

Phòng khám số 1, Tôn Thất Tùng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Điều kiện phòng ghi: Phòng ghi yên tình, đầy đủ ánh sáng, trong phòng

không có thiết bị thu phát sóng có thể làm nhiễu tín hiệu ghi được, đốitượng nằm trong tư thế thoải mái, duỗi 2 chân, hai tay xuôi dọc thânmình, trên người không mang các thiết bị phát tín hiệu hay các vật bằngkim loại

- Phương tiện: Sử dụng máy điện tim Nihon Kohden của khoa thăm dò

chức năng viện Đại học Y Hà Nội

- Cách tiến hành: Hướng dẫn đối tượng nằm đúng tư thế, bôc lộ thích

hợp các vị trí đặt điện cực, vệ sinh vùng da cần dán điện cực, dán điệncực theo vị trí quy định, đặt các điện cực ngoại biên và các điện cựctrước tim theo quy định như sau:

+ Các điện cực ngoại biên:

 Tay phải: điện cực màu đỏ, ở cổ tay phải

 Tay trái: điện cực màu vàng, ở cổ tay trái

 Chân trái: điện cực màu xanh, ở cổ chân trái

 Chân phải: điện cực màu đen, ở cổ chân phải

+ Các điện cực trước tim:

 V1: Khoang liên sườn IV đường cạnh ức phải, điện cực màu đỏ

 V2: Khoang liên sườn IV đường canh ức trái, điện cực màu vàng

 V3: giữa V2 và V4, điện cực màu xanh

 V4: Khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, điện cựcmàu nâu

 V5: Khoang liên sườn V đường nách trước trái, điện cựcmàu đen

 V6: Khoang liên sườn V đường nách giữa trái, điện cực màutím

- Tiến hành ghi điện tim: đối tượng nằm hai tay xuôi dọc thân mình, mắtnhắm, toàn thân thả lỏng, không di chuyển trong quá trình ghi Dữ liệuđược truyền về hệ thống lưu trữ của Phòng Thăm dò chức năng

- Nhận định kết quả: Đọc điện tâm đồ trên hai bộ chuyển đạo sau: cácchuyển đạo dưới (II, III, aVF), chuyển đạo trước bên (I, aVL, và V4đến V6) Nhận định có MTCS khi xuất hiện các biến đổi sau ở ít nhất 2chuyển đạo liên tiếp trên một trong hai bộ chuyển đạo trên hoặc cả hai:

+ Xác định đường đồng điện: là đường ngang mà trong đó có chứađoạn TP (bắt đầu từ cuối sóng T của nhịp tim này đến đầu sóng Pcủa nhịp tim ngay sau đó).

+ Xác định các mô hình của MTCS:

 Điểm J chênh lên: điểm J chênh lên ≥ 1mm (1mV) trên đườngđẳng điện Điểm J được đo bằng các đỉnh thể hiện điểm caonhất của sóng J ở QRS có khía hoặc khởi đầu đoạn thay đổi

độ dốc ở cuối QRS líu díu hoặc điểm cuối phức bộ QRS vàđầu đoạn ST

 QRS có khía: sự chênh lên với biên độ thấp tại kết thúc củaphức bộ tạo thành một sóng ở cuối phức bộ QRS, khởi đầuđoạn ST

 QRS líu díu: Một sự giảm đột ngột độ dốc của đoạn sóng đixuống cuối cùng của phức bộ QRS

 ST chênh lên: điểm J chênh lên so với đường đồng điện màkhông phải là QRS líu díu hay có khía

 Chẩn đoán phân biệt với HCTCS: HCTCS được chẩn đoánkhi có điểm J chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dướiliên tiếp và/hoặc các chuyển đạo bên trên ĐTĐ 12 chuyển đạo

ở một bệnh nhân được cứu sống do rung thất hoặc cơn timnhanh đa hình không giải thích được do các nguyên nhânkhác hoặc HCTCS có thể được chẩn đoán ở người đột tử timkhi khám nghiệm tử thiết âm tính và hồ sơ y tế chứng minh cóđiểm J ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo dưới liên tiếp và/hoặccác chuyển đạo bên của ĐTĐ 12 chuyển đạo chuẩn

- Đọc điện tâm đồ có tham khảo ý kiến của Tiến sĩ Lê Đình Tùng.

Hình 2.1 Hình ảnh QRS có khía trên điện tâm đồ của Lê Chí D 2.6 Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềmthống kê y học SPSS 16.0 (Chicago, IL)

Sử dụng thật toán thống kê: chúng tôi tiến hành tính tỷ lệ, sử dụng thuậttoán so sánh χ2 để kiểm định tính độc lập, sự khác nhau về tỷ lệ

Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng bằng hệ số tươngquan r (Spearman) Hệ số tương quan có giá trị từ - 1 tới + 1 Khi r > 0 đượcgọi là tương quan đồng biến Khi r < 0 được gọi là tương quan nghịch biến

Hệ số tương quan càng gần + 1 hoặc – 1 tương quan càng chặt chẽ

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu được thực hiện tuân thủ các quy định về đạo đức

nghiên cứu y sinh học của Hội đồng đạo đức nghiên cứu Trường Đại học Y

Hà Nội, sau khi thông qua Hội đồng đề cương của Bộ môn Sinh lý học

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật.

- Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ khoa học, góp phần bảo vệ

nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân không nhằm mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 2/2017 đến tháng 5/2017 tại PhòngThăm dò chức năng – Phòng khám số 1 – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúngtôi đã thu thập được dữ liệu của180 đối tượng trong độ tuổi 30 – 49 Đây lànhững đối tượng đến khám sức khỏe định kì tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nộiđáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của đề tài nghiên cứu và đồng ýtham gia nghiên cứu

Sau quá trình thu thập và xử lý số liệu chúng tôi đã thu được các kếtquả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới tính

40.56%

59.44%

nam nữ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính

Nhận xét:

Trong 180 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm 59% (n =107) cao hơn so với nam giới chiếm 41% (n = 73)

17 16

12 18

Trong tổng số 180 đối tượng tham gia nghiên cứu, nhóm tuổi chiếm

tỷ lệ cao nhất là 30 tuổi (n = 22), nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 45tuổi và 49 tuổi (n = 1)